Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности строения носо- и ротоглотки у детей с врожденными расщелинами неба и их клиническое значение

j ту V 'n' ~

шшистегстбо здравоохранения рф

tbepckoü ордена друкы народов государственный медицинский

институт

На пралах рукописи

останин андрей валерьевич

особенности строения hoco- и ротоглотки у детей с врожденными расщелинами неба ii их клиническое значение

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссергаири на соискание ученой степени кандидата" медицинских наук

Твась - 1992

Работа выполнена в Тверском ордена Дружбы Народов государственной медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Б.Н.Давыдов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

В.В.РогинскиЙ

с кандидат медицинских наук, доцент К.К.Замятин

Ведущее учреядение,

дающее отзыв о работе - Московский ордена Трудового Краоно-

го Знамени медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится " ?? " ^т..»^- 1992г. в часов на заседании специализированного Ученого Совета Тверского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института (К 084.38.01), г.Тверь, ул. Советская,

С диссертацией иокно ознакомиться в библиотеке ТОДНГШ.

Автореферат разослан "_11_1992г.

Ученый секретарь специализированного

совета, доцент Г.В.Ствреньков£

, . общая.характеристика работы

Актуальность проблемы.Врожденные расщелины неба составляют категорию наиболее сложных пороков развития лица. Многие авторы отмечают увеличение частоты этой аномалии (С.И.Блохи-на, 19«2; Б.Г.Бабанина, 1989 и др.).

Проблемами исследования и лечения врожденных расщелин неба занимались многие отечественные и зарубежные ученые: А.А.Лимберг, 1925, 1952, 1957; М.ПДаков, 1953; М.Д.Дубов, I960; Р.Д.Новоселов, 1966; В.М.Месина, 1971; Л.Е.Фролова, 1976; Г.И.Семенченко, 1977; В.И.Вакуленко, 1982; А.Э.Гуцан, 1982; Ю.И.Вернадский", 1985; Б.Н.Давыдов, I985;M.Fju1¿ , 1970; R.MilUcd , 1980; DH.D¡tkw>n 1975; D.P.Kuehn 1982; (Ш«епь 1991.

Несмотря на большое количество оперативных методик лечения врожденных расщелин неба, по-прежнему высок процент осложнений и неудовлетворительных результатов - от 40 до 67,7% от общего количества больных (Р.Н.Чеховский, 1966; Л.П.Герасимова, I99I;M.Sliimizu 1989).

Многообразие и сложность данн")го заболевания, отрицательная динамика состояния прилежащих тканей и органов о возрас-. том пациента требуют от хирурга всесторонней оценки небно-гло-точного комплекса. В современной литература подробно описаны изменения верхней челюсти и основания черепа при врожденных расщелинах неба. Hoco- и ротоглотка изучены меннпе. Большинство исследователей утверждают, что у больных с расщелинами неба глотка значительно расширена (В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо, 1968; Э.У.Махкамов с соавт., 1989; W.M¿ue-D»ckson , 1976; XKomi-tsu , 1982). В то же время необходимость сужения глотки при пластике неба ставится под сомнение (Р.Н.Чеховский, 1982). Мало исследована динамика ширины носо- и ротоглотки о возрастом, не выявлена связь о конкретными формами аномалии.

Существуют разногласия в вопроса о сагиттальных размерах глотки. Ряд авторов считает, что в норме глубина носоглотки больше, чем при расщелине неба (R.M.ÜUketb , 195^;S.Horao»tz 1976), но с этим выводом не согласуются данные других исследований (At&íVLder , 1957).

Остается в центре внимания вопрос о сроках оперативного

- ч -

лечения. Рано проведенная операция позволяет выработать нормальную речь даже без дополнительных занятий о логопедом, но позднее часто приводит к развитию зубочелюотных деформаций. Хирургическое вмешательство в более маршем возрасте позволяет избежать скелетных деформаций, но восстановление речи ста-иосиюя более сложным из-за порочного динамического стереотипа и пациент дольше страдает от врожденного порока. К тому же состояние тканей расщепленной верхней челюсти с возрастом значительно ухудшается. Первой точки зрения придерживаются Л.Е, Фролова, 1977; Э.У.Махкамов, 1981; Л.В.Харьков, 1987; С.В.Кузнецова, В.И.Филиппенко, 1991 и другие. Второй взгляд также имеет своих сторонников - В.С.Дмитриеву, Р.Л.Ландо, 1968; Д.Н. Демнер с соавт., 1991).

Разработанные ранее способы пластики врожденных расщелин неба не решают одномоментно всех задач по созданию небно-гло-точного клапана, близкого к нормальному. Одни из них травматичны (радикальная уранопластика по А.А.Лимбергу), другие не производят "ретротранспозицию мягкого неба" (пластика по Э.Н. Самару, по Л.Б.Фроловой) отрицаю® необходимость сужения глотки (пластика по Р.Н.Чеховскому).

Таким образом, увеличение частоты заболевания, высокий процент послеоперационных осложнений, недостаточная изученность изменений носо- и ротоглотки, противоречия в вопросе о сроках лечения требуют дальнейших исследований и разработки новых щадящих способов оперативного лечения пациентов с расщелинами неба.

Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с врожденными расщелинами неба путем оперативной коррекции носо-и ротоглотки.

Задачи исследования: I. Изучить антропометрические и рентгенологические характеристики носо- и ротоглотки у нормально-говорящих детей в вобрастном аспекте.

2. Изучить антропометрические и рентгенологи"еские особенности носо- и ротоглотки больных с врожденными расщелинами неба в возрастном аспекте и в зависимости от конкретной формы расщелины.

3. Изучить топографическую анатомию мышц мягкого неба, крыловидных отростков клиновидной кости, обосновать возмок-

ность перемещения сухожилий мышц, напрягающих нсбнув занавеску, на искусственную опору.

4. Разработать новый метод уранопластики, предусматривающий щадящую коррекцию носо- и ротоглотки.

5. Изучить в клинике эффективность вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, с помощью тональной пороговой аудпомегрии и аппаратурного анализа нахальности речи.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных традиционными и оригинальным методами, разработать практические рекомендации по обследованию я реабилитации детей с врожденными расщелинами небо.

Научная новизна. Впервые детально изучены особенности строения носо- и ротоглотки болышх с врожденными расщелинами неба, выявлена связь с возрастом и конкретным типом патологии. На основе клинического материала обоснована возможность и эффективность вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, без отрицательной динамики на слух пациента.

Разработаны и внедрены в практику новый щадящий способ пластики врожденных расщелин неба (Заявка на изобротенио te 4909728, положительное решение от 26.03.92), способ планирования местнопластических операций в переднем отделе твердого неба (рацпредложение БРИЗ ТОДНГШ 1й 1597 от 16.04.92), способ пластики переднего отдела при врожденных сквозных односторонних расщелинах неба (рацпредложение БРИЗ ТОДНШИ II? 1558 от 30.12.91).

Практическая значимость. Разработанный способ щадящей пластики врожденных расщелин неба позволяет одномоментно создать достаточно длинную и активную небную занавеску и сузить носо- и ротоглотну. Предлагаемая методика применима в раннем возрасте и при любом типе аномалии, позволяет получить стойкие результаты и не требует повторных вмешательств. Способ щадящеП пластики врожденных расщелин неба внедрен в I хирургическом отделении Областной детской больницы г.Твори и стоматологическом отделении Городской детской хирургической больницы I,'! 5 г.Красноярска.

Разработаны рекомендации по обследованию и лечению больных с врожденными расщспинамп :-еба с использованием токаль-

ной пороговой аудиоиетрии и аппаратурного анализа назальнос-ти речи.

Основные полокения. выносимые на защиту: I. Новые сведения о строении носо- и ротоглотки детей с врожденными расщелинами неба.

2. Оригинальный cnocoS пластики врожденных расщелин неба с коррекцией носо- и ротоглотки.

3. Возможность и эффективность вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску, без отрицательного влияния на слух пациента.

Апробашл работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества стоматологов (Тверь, апрель 1991), Международном семинаре "Комплексное лечение детей и подростков с врожденной патологией лица и шеи" (.Москва, май I99IJ, УШ зональной.конференции молодых учсних и специалистов медиков "Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера" (Архангельск, июнь 1992).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии йетского возраста, хирургической, ортопедической и терапевтической стоматологии Тверского медицинского института (июнь 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано Ч печатные работы, получено положительное решение по заявке "Способ щадящей пластики врожденных расщелин неба", оформлены три рационализаторских предлоиения.

Работа выполнена в-соответствии с планом НИР Тверского медицинского института, номер государственной регистрации 01920000850.

Объем и структура диссертации.Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения,- пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы состоит из 215 источников, из которых отечественных - 95, зарубежных - 120. Работа иллюстрирована 16 рисунка! м, 5 номограммами и 8 таблицами.

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста ТОДНГМИ под руководством профессора Б.Н.Давыдова. Морфоло-

• л

гические исследования выполнены на кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Т0ДНП.Ш (зав. - доцент В.Э. . Лашкевич).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Клинический материал составили 122 больных в возрасте 4-13 лет. Проведен анализ 90 боковых телерентгенограмм из историй болезни детей с врожденными расщелинами неба 4-13 лет. Контрольную группу составили 161 ребенок, не имеющий патологии небно-глоточной области и 55 рентгенограмм детей без патологии черепа, обследованных по неврологическим показаниям.'

Морфологический материал включал фиксированные трупы - 2 взроолых и 2 плодов 24-25 недель внутриутробного развития.

Методом антропометрии изучали поперечные размеры носоглотки - по расстоянию между крючками крыловидных отростков клиновидной кости, поперечные размеры ротоглотки - по наибольшему расстоянию между передними небными дужками при широко открытом рте, ширину расщелины на границе твердого и мягкого неба. Определяли отношение ширины расщелины к ширине носоглотки и ширине ротоглотки в каждой возрастной группе и при каждом типе расщелины.

Рентгеноцефалометрическое исследование проводили по модифицированной методике С.Г.Аншшна с соавт., 1990. Изучали линейные и угловые размеры сагиттального сечения носо- и ротоглотки: глубину носоглотки -Hm-Pp\)ш■t глубину ротоглотки -У'-РрЬ« , высоту свода глотки -Р^-Р , расстояние от турецкого седла до первого шейного позвонка,-Бе-А1 , величину нижней границы ротоглотки -Е-Ррк# , передней высоты средней зоны лица , задней высоты средней зоны лица -

Р¿т-5е , длину передней черепной ямки , длину основа-

ния верхней челюсти угол меяду передней высотой

средней зоны лица и передней чорепной ямкой, угол между задней высотой средней зоны лица и расстоянием между турецким седлом и первым шейным позвонком, толщину мягких тканей задней стенки глотки на уровне первого и третьего яейных позвон-

ков (рис. I). Описанные параметры изучали в возрастных группах 4-6, 7-9, 10-13 лет при каждом типе расиелииы неба.

Методом тональной пороговой аудиометрии с помощью аудиометра МА-31 обследовали детей с врожденными расщелинами неба до и после оперативного лечокия с целью определения влияния оперативного лечения на слух пациента.

Методом анализа назалыюсти речи аппаратом АЯР 2.763.009 ПС оценивали функциональные результаты лечения. С этой же целью проводили экспертную сценку качества речи,

Иорфо логические исследования включали ара парирование и изучение кишц мягкого неба и крыловидных отростков клиновидной кости с целью разработки щадяцйх приемов коррекции носо-и ротоглотки при проведении уранопластики.

глотни.' Объяснение в тексте.

Разулътаты клинических исследований.

Ширина носо- и ротоглотки в норме достоверно меньше,-чем при врожденной расщелине неба в каждой возрастной группе (P<¿ .¿0,001). Ширина носо- и ротоглотки больных дегчй и ширина расщелины на границе твердого и мягкого неба с различными типами аномалии достоверно не различаются.

Поперечный размер ротоглотки больных о возрастом не изменяется. Ширина носоглотки больных с несквозными расщелинами

еба увеличивается с Ь-6 до 7-9 лет (Р <0,05), изменения 'Того показателя в группе больных со сквозными односторонний расщелинами неба находятся на границе достоверности, в 'руппе больных со сквозными двусторонними расщелинами неба шрина носоглотки с возрастом не изменяется. Ширина дефекта

Тзклпил I- Плгиттлльимп и ГЮГ-Т11КЛ/1';Ни" ПЛПЛМГ-ТГЫ ГЛОТКИ <ЮТРЙ

его пггу*примой патологии.

РП"ГЛСТ j -1 ■■■ ,'> лпт I П - 1Г 7-7 лот п ~ Ю 10 - 17 лет п - 75

Пзгаиптр | М т 1 М ] т И !П

П ■ Со М, 1?1 0,7Т.П ¿1,105 | 0,7П7 757 <1,572

И - Спэ j 37,0,51 0,75 17,5Г:С | 0,617 11, 0,467.

( По - П+.т | ГТС! ,<"!,'; 11,-772 | 1,ГС 1-1,7(17 0, 611

Гпп Г{.т <к',,а~о | о,п51 17,105 1, ГС7 0,560

ГЧт • ГрЬч 15, .777- | 1,175 10, V? 1,477 71,ОПО 0,П'?1

гч-т г 17,77"' [ 1 77 .11 0,775

ЛЬ г: Г? | "51 .Г | 1,511 1 . 1 ОТ! | 0,7-7. I

■-■■-■■ I ..........I ■■ г,1- Гр!-,и | Г", Г' I 'I, I г

Г'рЬи 7.'., 711 1,77 ?! , ПС4 о, гт а, лнг

■' г'.п 16, 166 1,717 11,.7-7 о, nz¿, 1?, 7.'., 0, 70

' и I 0, Я71 | 70,ГГ! .1,771 ( 70,76 | 0, 773

увеличивается с возрастом у больных со сквозными односторонними расщелинами неба (Р <0,05) и не изменяется в других группах больных.

Длина передней черепной ямки приблизительно равно во всех анализируемых группах.

Передняя высота средней зоны лица достоверно больше при сквозных двусторонних расщелинах, чем в норме, при несквозных расщелинах (Р с0,001), и сквозных односторонних расщелинах (Р <0,01) в возрасте 4-6 лет. В более старших группах эти различия недостоверны.

- 10 -

Задняя высота средней гоны лица в норме достоверно больше, чем при несквозных расщелинах в возрасте 4-6 лет (Р 0,05), при несквовных и сквозных односторонних расщелинах в 7-9 и

Тдблииа 2. • Сагиттальные и вертикальные параметры глотки яетеС с врожденнмнп (.'рскеозньи 1И расщелинами неба.

Возраст 1-й ЛРТ • п ' 20 7-9 пет п *■ 10 10 - 13 пет П " 6

Параметр И га М т И ш

К - Во 61,20 о, 543 60, 22 о.а^б 61,54 0,775

М ^ Зпа 37,52 0,«Э6 42,21 0,Й5й 46,40 0,728

£с - РГ.т- 34,505 0,{ЛЭ5 35,40 1, 140 37, ЬО 1, 442

Бпа - Р1:т 46,53 0,61 45,50 1,046 47,15 0,74

- Ро!™ 11,1 ¿,0 1, 120 0,30 0,773 12,666 2,07

Р1:т - Р 14.07Я 0, 4й7 13,71 0,312 17, 103 1,530

- Ее 4Л.733 1,005 47,623 1,417 50, за 3,257

- РрЬм 7, 305 0, 422 0,09 0, 577 Э, 316 0, 27

РрЬи - У 30,743 0,927 1В, 40 1, 452 22, 55 1,52

5е 45,714 0,957 44, 15В о, 7г.з 42,00 1,05

(I 87,420 1, 094 08,71.3 1, 137 а?, ¿0 1, 723

VI: - РрПи 3, 90 О, 222 0, 47', 4,033 0, 43Ь

С - РрЬи 7,255 | 0,77 | 7,775- 0, 733 Г!, О 1 0,67

10-13 лет(Р <0,001). Во всех возрастных группах этот показатель не отличается от такового при сквозных двусторонних расщелинах неба.

Длина базиса верхней челюсти в норме и при патологии приблизительно равна и только в 4-6 лет меньше, чем при врожденных сквозных двусторонних расщелинах неба (Р< 0,01). Это объясняется выстоянием межчелгстной кости.

Глубина носоглотки в 4-6 лет во всех группах приблизительно одинакова, достоверно меньше нормы при несквозных расщелинах в 7-9 лет (Р < 0,001), сквозных односторонних в 7-9 лет (Р <0,01), несквозных и сквоэных односторонних расщелинах

- II -

неба в 10-13 лет (Р С 0,001).

Высота носоглотки больше в нормо, чем при несквозных и , сквозных односторонних расщелинах во всех возрастных группах (Р 0,001). В абсолютных цифрах данный показатель больше в норме, чем при сквозных двусторонних расщелинах, но в нашей

гяблийа Оягиттапьтл/'?-г/" юГ'плк^лихмЬ плг-л!ютгы ГПОПШ потей с иротеиимии сквозными опнрсггогонмтт гасиилммлми

НГ!60.

Воорзст 1 - 6 ЛОТ п 11 7-7 пет п -» 11 10 - 13 пет г» - 1?

Плгомвтр М т Г1 (Л •И га

И • Со 62,1=5 0,702 62,70? 0,770 63,1!; 13 0,611

N - Сп а 11,325 0, 762 43,072 1, 103 15,700 1,270

Зо - Pt.ll» " -/71 0, 733 35,070 0, 710 37,030 1,014

Спэ - Г4т 10, 107 1,076 40,070 1,213 17,210 0, 725

rt.fi> РрЬч 10,П07 0,706 10,300 0,7?5 15,?36 1,062

rt.ni • Р 14,605 0,670 11,027 0,710 17,150 0,054

Л*. • ^о 1П,572 1, 17Я 1П,167 1,050 50,500 2,012

М ■ РрЬч .7,564 0,505 7, и.З 0, 26 6 а; и& 0,570

ГрИи У 22,7О0 0,"712 22, 1ГЙ 0,027 2л,625 0,734

1 По и., 707 1,236 ■15, 730 1,501 15,030 1, 410

м 71,070 2, 165 со,зло 1,276 • 05,144 1, 174

'Я ■ ГрЬч 1,503 0, 370 3, П50, 0,273 3,637 0,317

С ГрНи 7, 001 0, 76? 0,0 0,710 7,373 0,000

выборке зга разница статистически недостоверна.

Глубина ротоглотки в норме больше, чем при несквозных (Р с 0,001), сквозных односторонних (Р <0,05), сквозных двусторонних (Р <0,01) расщелинах неба в 4-6 лет, несквозных (Р <0,001), сквозных односторонних (Р <.0,01) и сквозных двусторонних (Р <0,05) расщелинах неба в 7-9 лет, несквозных и сквозных односторонних расщелинах в 10-13 лат (Р<.0,01).

Нижняя граница- ротоглотки в группах детой с расщелинами неба не различается и не измзчлется с возрастом. Толщина мяг-

ких тканей задней станки глотки также приблизительно равна во всех- исследуемых группах.

Расстояние от турецкого седла до первого шейного позвонка в норме больше, чем при лесквозных расщелинах в 4-6 лет

Тайлпид 4- Еэгиттольпио и сортиклльныо пзра>мг;тги глотки лото;) с г гр * сюннепи-? ;м

ЯОУСТОГОНИИПМ РЛСЩОЛИ! 1ДМИ 'НРП.К.

Осэогпст Т 1 £ лпт |' 7-9 лггт | п - 7 | п " 7-

П'АГЛПОТР I И | п. 1 »1 1

|! ■ ^Г; «,Г!71 ■ 1,571 1.ГПП

II 2па 17,271 1,302 1, 140

Со - ГЪи 31, 212 1,317 -•С', 100 0,772

Сла - 52,500 1,.',С!3 г>с., поо

Г+,п> Гг>Пи 1С0

Р+-П) - Г | 15,0-1? 1, 105 10, 433 0,362

| Л1: ■ 0.-з | -10,7.11 1, 471 51 ,730 2,31 1

г-рь.) ^ ГС! 5 1, 270 .--О 1,41.7

ГрЬ.) У 1Р,51 1 1 ~ 1 7-, ! X. 1, ?■:>•->

"".Г; 1Г., 7 1? 7,071"!

< н 1,7.10 | П7,7Г.Г; 1,7.21

'.г • РрЬи Я, 550 1,01?- | ~,7С С 0,700

С - ГрПч 7, I 0,077 | 11,07-3 -, . > >-

(Р < 0,01), несквозных и сквозных односторонних расщелинах в 7-9 лет (Р < 0,05), сквозных Ьдносторонних расщелинах неба в 10-13 лет (Р -<0,05) (табл. 1-4).

Таким образом, при врожденных расщелинах неба глотка достоверно шире, но меньше по высоте и глубине, чем в норме. С возрастом глотка больных имеет те же тенденции роста, что и в норма, но остается отличной от нее по ряду показателей.

Анализ полученных данных показывает, что при любом способе пластики врожденных расщелин неба в любом возрасте не-

обходимо достигать стойкого сужения глотки. Результатов пластики должен быть небно-глоточпый клапан, максимально близкий к нормальному и решете этой задачи необходимо проводить как можно менее травматично.

Разработанные способы уранопластики предусматривают коррекцию глотки, но эти приемы имеют серьезныо недостатки, Так, радикальная уранопластика rio А.А.Линборгу со дернит травматичные этапы - интерлашшарную остеотомию и мезофаркнгоконстрик-цию по Ф.Эрнсту. Результаты сужения- глотки по этой методике нестойки, образующие р.убды расширяет глотку и укорачивают небную занавеску, Пластигса по Ю.И.Вернадскому приводит к стойкому сужению глотки, но в целом этот метод травматичен. Методом Л.Е.Фроловой достигается сужение глоточного кольца, но но производится ретрогрансгозиция создаваемого ."зба и в результате пластики создается парадоксальный иебно-глоточный затвор. Метод Л.В.Харькова предусматривает сужение глотки отслаиванием надкостницы с боковых поверхностей крыловидных отростков клиновидной кости, но этим нарушается функция прикрепляющихся к отросткам мышц. Последующее рубцевание возвращает ткани на преянее место и ухудшает розультат.

С целью решения вопроса о возможности малотрагматичного вмешательства на сухожилиях мышц, напрягающих небную занавеску,' для обеспечения мобильности лоскутов и последующего сужения носо- и ротоглотки, на кафедре оперативной хирургии проведено препарирование костных и мышечных структур на границе твердого и мягкого неба. Выявлено, что поднадкостничное отделение сухожилия мышцы, напрягающей небную занавеску, от крючка крыловидного отростка клиновидной кости и перенос на искусственную опору вверх-медиально-назад позволяет снять натяжение лоскутов. Этот прием малотравматичен и не ведет к травмированию тканей и сосудов.

На основе собственных исследований на кафедре стоматологии детского возраста ТОДНШИ разработан способ щадящей пластики врожденных расщелин неба (заявка на изобретение № 4-909728/14, положительное решение от 26.03.92).

Операция осуществляется под эндограхеальным наркозом. Проводят освежение краев расщелины на ротовой и носовой листки, разрез проводят по ротовой поверхности с отступлением от края 1-1,5 мм с тем, чтобы полоска слизистой оболочки опрокинулась

- и -

Рисунок 2. Способ щадящей пластики врожденных расщелин неба.• Объяснение в тексте.

в оторону полости носа. Это создает лучшие условия при ушивании носовой высаилки. Из разреза по край мягкого неба выпре-паровывага мышцы на набольшую глубину. Далее выкраивают и отслаивают слигисто-надкостничные лоокуты по Лангенбеку-Льво-ву (рис. 2.1). Из толщи лоскутов тупо выделяют сосудисто-нервные пучки на протяжении 1-1,5 си для обоспочения мобильности перемещаемых тканей. От кости отслаивая® носовую слизистую оболочку, пересекают ее в .переднем отделе для ретротранспоэи-ции создаваемого неба. Отслойку проводят с таким расчетом,, чтобы ушивание носовой выстилки вести без натлиешя. От костных краев расщелины отделяют волокна поднинателей небной занавески и небноглоточлых мышц с целью их дальнейшей коррекции, от заднего края костного неба отделяют апоневроз. Разрезы, проведенные вдоль десневого края, продлевают в ретромо-лярнне области на 1-1,5 см. Из них тупо выделяют крючки медиа-

ьных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости. Под-здкоотнично с крючков снимают сухожилия мышц, напрягающих збную занавеску. На медиальной поверхности отростков отделя-р надкостницу. В образованные карманы вводят аллогениие рансплантаты из деминерализованной кости, выполненные в фор-з треугольной призмы с шириной основания, равной полуширине эсщелины на границе твердого и мягкого неба на уровно крюча крыловидного отростка. Сухожилия мышц, напрягающих небные анавески, снятые с крючков, укладывают на трансплантаты рис. 2.2; 2.3). Таким образом, точку опоры сухожилий не уст-аняют полностью, а переносят вверх-медиально-назад. Введе-ив трансплантатов сужает носоглотку в области хоан и созда-т опору отслоенным с медиальных пластинок мышцам. Сухожилия ышц, напрягающих небную занавеску, дополнительно фиксируют вом, проведенным дугообразно с выпуклостью кпереди в толще ышечного слоя небной занавески. Бри завязывании шва небо сменится назад и сужается ротоглотка (рис; 2.4). Носовую слизис-ую оболочку ушивают отдельными узловыми швами на всем протя-ении. Выделенные культи поднимателей небной занавески смеща-т назад и сшивают "конец в конец11. Мышечный слой небной за-авески ушивают лавсаном узловыми швами. Ротовую слизистую болочку ушивают узловыми и П-образными швами. Раны в ретро-олярных областях ушивают с помощью лоскутов на ножке со ще-и (рис. 2.5).

Серьезную проблему представляет закрытие расщелины перед-его отдела твердого неба и альвеолярного отростка. С целью типизации пластики мы разработали способ планирования та-:их этапов операции.. На модель верхней челюсти больного в редоперационном периоде наносят слой оттискной массы "Дента-шекс", которая имитирует слизистую оболочку. После полимери-шции масса обладает достаточной прочностью и упругостью, что [озволяет наносить и отпрепаровывать и перемещать планируемые лоскуты. Таким образом, в дооперационгом периоде хирург реша-1Т вопрос плана операции, загаса тканей и т.п.

При сквозных односторонних расщелинах передний отдел мы (акрываем следующим образом: края расщелины освежают, отступая >т края на половину ширины дефекта в этом отделе. Слизисто-[адкостничные лоскуты опрокидывают в дефект и ушивают узловы-ш швами. Далее проводят уранопластику по обычной методике.

На слизисто-надкостшчном лоскуте с большого фрагмента вшсраи вают лоскут на передней ножке, 'достаточный по длине, чтобы закрыть дофскт. Лоскут выкраивают с медиальной'стороны, питаю щие сосуди при этом сохраняется. Выяроешшв ткани скольжением поворачивают на 180 градусов и фиксируются над созданной носо вой выстилкой. Увивание основных лоскутов проводя? с таким расчетом, чтобы вершина лоскута с меньшей стороны легла под основаьие лоскута, перемещенного на передний отдел.

При двусторонней сквозной расщелине на боковых фрагментах выкраивают лоскуты для носовой выстилки, как предложено Б.Д. Кабаковым. В среднем отделе для носовой выстилки используют ткани сошника. Для ротоьой выстилки на боковых поверхностях резцовой кости, обращенных в сторону дефекта альвеолярного отростка, выкраивают широкие слизисто-надкостиичние лоскуты с питающей ножкой в области резцового отверстия. Лоскуты с обеих сторон отслаивают от кости и укладывают поверх созданной носовой выстилки. Таким образок, создаются двойное перекрытие расщелины и оптимальные условия для эпителизации раны, что позволяет рекомендовать их как методы выбора при лечении врожденных расщелин неба.

После операции рану закрывают ЙодоформноЙ марлей и назуб-ной защитной пластинкой. Перевязки, медикаментозная терапия и массаж неба проводят традиционно.

Методом щ дящей уранопластики оперированы 40 детей: в возрасте 3 лет - 12, 4 лет - 8, 5 лет -19, 7 лет - I. С несквозными расщелинами оперированы 23, сквозными односторонними - 13, сквозными двусторонними - 4 больных.

Результаты тональной пороговой аудиометрии показывают улучшение слуха нопих пациентов. До операции слух в пределах нормы показали 34% пациентов, снижение слуха I степени - 54%, снижение П степени - 12%. Через две недели после операции нормальный слух показали 53$ пациентов, снижение слуха I степени - 47% пациентов, снижение слуха П степени не выявлено ни у кого. Через 1-2 года после пластики 66% пациентов показали слух в пределах-нормы, у остальных неблюдали снижение слуха I степени, в основном это были дети, оперированные после 5-летнего возраста. Порог слышимости пациентов до операции составлял 25,43 ¿ 0,70 дБ, через две недели порог понизился на 22% и составил 19,78 + 0,86 дБ (Р <0,001).

- 17 -

Функциональную оценку результатов лечения проводили с помощью анализатора назальности АЯР 2.763.009 ПС (В.Ф.Останин с соавг., 1980). Исследование показало, что до операции только треть воздушной струи проходит через ротовую полость, остальная часть создает носовой ток и, соответственно, выраженный гнусавый оттенок речи, и о'лииаСыие сроки после операции уровень ротового воздушного тока при речеобраооваияи увеличивается до 70-80JS, а в отдаленные сроки - до 80-90^ от уровня нормы. У всех больных в послеоперационном периоде отмечается достаточное активное, пассивное и рефлекторное замыкание небно-глоточного затвора, носо- и ротоглотка сужены и с точением времени не изменяется, что позволяет прогнозировать нормальное речеобразование у этих больных. Сравнение блияапяшх и отдаленных результатов лечения оригинальный к традиционными способами оперативного по данным нашей кафедры показало, что разработанная методика имеет ряд преимуществ: она менее травматична, обеспечивает етабпкьное сужение носоглотки трансплантатами, ротоглотки - перемещением сухожилий мышц, напрягающих небную занавеску, на искусственные опоры и наложением дугообразного ива, обеспечивает стабильную ретротранспозш/ию создаваемого неба.

Это позволяет рекомендовать описанный способ кап метод выбора при лечении детей с врожденными расщелинами неба.

выводи

1. Врожденные расщелины неба сопровождаются изменениями строения глотки. Неуравновешенная тяга групп мышц, прикрепляющихся.к крыловидным отросткам клиновидной кости, давление спинки языка на фрагменты расщепленной челюсти и влияние хей-лопластики приводят к расширению носо- и ротоглотки. Поперечные размеры не зависят от типа расщелины и не изменяются с возрастом. Это делает необходимым хирургическую коррекцию отделов глотки при всех способах пластики и в любом возрасте.

2. Нарушение формирования и роста основания черепа и верхней челюсти вызывает изменения сагиттальных раыеров глоткл.

У больных с врожденными расщелинами меньше, чем в норме, глубина носо- и ротоглотки, высота свода глотки, расстояние от

турецкого седла до первого шейного позвонка. С возрастом указанные параметры увеличиваются, но не приближаются к нормальным. Уменьшение сагиттальных параметров не влияет отрицательно на функцию небно-глоточного затвора, поэтому коррекцию этих изменений целесообразно проводить ортодоктическим, а не хирургическим способом.

3. Хирургическая коррекция носоглотки у детей с врожденными расщелинами неба осуществляется отслойкой надкостницы с медиальной поверхности крыловидных отростков клиновидной кости и введением в образованные ниши аллогешшх костных трансплантатов, выполненных в форме треугольной призмы с шириной основания, равной полуширине расщелины на границе твердого и мягкого неба.

4. Хирургическая коррекция ротоглотки у детей с врожденными расщелинами неба достигается перемещением сухожилий мышц, напрягающих небную занавеску, с крючков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости на искусственные опоры и дополнительной фиксацией швом, проведенным дугообразно с выпуклостью кпереди в толще мышечного слоя небной занавески.

5. Отделение сухожилия мышцы, напрягающей небную занавеску, от крючка крыловидного отростка клиновидной кости выполняется через небольшой разрез в ретромолярной области верхней челюсти и не ведет к значительной травме тканей, сосудов и нервов, может быть использовано у детей младшей возрастной группы.

6. Перемещение сухожилий мышц, напрягающих небную занавеску,, на искусственную опору улучшает функцию слуховых труб и снижает порог слышимости больных с врожденными расщелинами неба.

7. Анализ назальности речи аппаратом АЯР 2.763.009 ПС у больных в до- и послеоперационном периоде позволяет оценить результат пластики неба и осуществить контроль логопедического лечения.

- 19 -

практические рекомендации

Проведенные морфологические и клинические исследования и анализ результатов лечения врожденных расщелин неба позволяет предложить ряд практических рекомендаций:

1. Оперативное лечение врожденных пороков развития лица должно опираться на принцип пластической хирургии, направленный на рапнее восстановление анатомической формы и функции, близких к нормальным. Уранопластика, независимо от сроков ее проведения, долина одномоментно решать несколько взаимодополняющих задач: закрыть дефект, создать длинную и активную небную занавеску, сузить носо- и ротоглотку.

2. Оптимальным сроком проведения пластики неба при врожденной расщелине мы считаем возраст 3-5 лет, соответствующий гретьему периоду формирования речи. К трем годам зананчивает-зя прорезывание молочных зубов и до пятилетнего возраста верхняя челюсть относительно стабильна.

3. Пластику неба следует проводить одномоментно, в один этап, чтобы избежать дополнительной оперативной и психической травмы у больного.

4. При всех типах врожденной аномалии неба предлагаем как /етод выбора использовать разработанный нами способ щадящей иастики расщелин неба (A.c. по заявке № 4909728).

5. При пластике переднего отдела твердого неба и альвео-шрного отростка необходимо добиваться двойного перекрытия дефекта с целью создания оптимальных условий для заживления операционной раны. Предлагаем использовать разработанные нами зпособы планирования и пластики переднего отдела при сквозных эасщелинах неба.

6. Медицинская реабилитация детей с врожденными расщелина-т неба должна предусматривать правильное развитие речи и злуха больных. С целью контроля за развитием этих функций счи-саем целесообразным использовать тональную пороговую аудиомет-зию и анализ назальности речи аппаратом АЯР 2.763.009 ПС в гаде диспансерного наблюдения.

- 20 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности яосо- и ротоглотки детей с расщелинами неба по данныу антропометрии// Актуальные вопросы стоматологии.-Полтава, 1991.- T. I.- С. 156.

2. Способ рентгепсконтрастного исследования ротоглотки//' II съезд стоматолов Туркменистана,- Ашхабад, 1991.- С. 94.

3. Влияние уранопластики на функцию слуховой трубы// Мэди-ко-биологическио и экологические проблещи развития Севера.-Архангельск, I9S2.- С. I0I-I02 (в соавт. с ъ.П.Сеипноп).

4. Пластика переднего отдела при врожденных расщелинах неба// Ученые института - практическому здравоохранению (Медико-биологические проблемы, стоматология).- Тверь, 1992.- T.I.-С. W.

Заявка на изобретение

Способ щадящей пластики вроаденных расщелин неба// 1й 4209728, положительное решение от 26.03.92 (в соовт. с Б.Н. Давыдовым)-

Рационализаторские предложения

1. Способ контрастирования небно-глоточного затвора// ïs 1440 БРИЗ КГШ, 1990.

2. Способ пластики переднего отдела при врожденных расщелинах неба// I,. 1558, БРИЗ ТПЛЛ, 1991.

3. Способ моделирования пластики переднего отдела твердого неба местными тканями// te 1597 БРИЗ ТШИ, 1992.