Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Восстановление функции небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики с помощью метода программного многоканального биоэлектрического управления

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

Г- САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ О"!

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

<3

На правах рукописи

I

ДАВЛЕТШИН НАИЛЬ АИРАТОВИЧ

УДК 616.315:616.321-053.2-089.844.168.1-06:57:621.38

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО ЗАТВОРА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ НЕБА ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ С

ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ПРОГРАММНОГО МНОГОКАНАЛЬНОГО БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург - 1997г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, з.д.н. России, член-корр. РАМН, профессор В.А. Козлов.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Л.П. Герасимова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Хацкевич;

доктор медицинских наук, профессор И.С. Рубежова.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военно-Медицинская академия.

Защита диссертации состоится " -Я. 1997г. в "_" часов на

заседании диссертационного Совета Д 074.16.05. при Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К. Пригожина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Врожденные расщелины неба относятся к одним из самых распространенных пороков развития человека ( Абрамова О.И.,1985; Бириляк И.Р.,1989; Губина Л.К., 1990; Schonweiler R., 1995).

В последние десятилетия отмечена тенденция к возрастанию частоты этого заболевания, как и в целом врожденных пороков развития ( Каламкаров Х.А., Рабухина H.A., Безруков В.М., 1981;Падрон П.А., Прытков А.Н.,1982, Abyholm F.Е.,1978)

Проблема реабилитации детей с врожденной расщелиной неба многогранна и сложна. Конечной целью реабилитационных мероприятий является восстановление функции артикуляционного аппарата и формирование правильной речи у детей.

Основным способом лечения таких детей является хирургическое устранение дефекта неба - уранопластика (Лимберг A.A.,1962; Дубов М.О.,1960; Давыдов Б.Н., 1981; Вернадский Ю.И., 1985; Фролова Л.Е., 1986; Харьков Л.В., 1991, 1992; Козлов В.А.,Ярчук H.H., 1995; Schweckendiek W.,1979).

Однако в большинстве случаев оперативное лечение, восстанавливая целостность небно-глоточного затвора, не всегда обеспечивает достаточного его функционирования, что обуславливает различные дефекты речи (АрифджановА.А., 1972г.; Грасманис Н.Б.,1983; Герасименко М.Ю.,1994)

С целью восстановления функции небно-глоточного затвора и формирования правильной речи применяются логопедические, ортодонтические и физиотерапевтические методы лечения, среди них - миогимнастика и массаж (Соколов A.A., Заусаев В.В.,1970; Грасманис Н.Б.,1983; Койков П.Т.,1989 ),

рефлексотерапия (Герасимова А.С.,1996), электростимуляция мышц мягкого неба (Ефимова Т.В. и др.,1991,1995; Герасимова Л.П.,1991; Герасименко М.Ю.,1993,1994).

Наиболее эффективным методом в реабилитации больных с врожденной расщелиной неба после уранопластики, по нашему мнению, является электростимуляция. Действие данного вида физиотерапевтического лечения проявляется в изменении характеристик собственных колебаний биоструктур, стимуляции различных биологических процессов в тканях за счет различных механизмов.

В этой связи особенно перспективным представляется применение программного многоканального биоэлектрического управления (ПМБУ) использования мышечной активности здорового донора с помощью биоэлектрического управления (Алеев Л.С.,1980 ).

В литературе мы не встретили данных о применении ПМБУ у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Тяжесть данной патологии у детей, не всегда удовлетворительные результаты лечения обосновывают необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов реабилитации детей, с врояоденной расщелиной неба с применением современных достижений медицинской техники.

Цель исследования. Совершенствование методов исследования функции небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и способов лечения небно-глоточной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Разработать способ количественной оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики, основанный на измерении давления воздушной струи в полости носа при фонации и глотании; определить параметры нормы при этом виде исследования.

2. Разработать способ диагностики небно-глоточной недостаточности с' помощью метода компьютерной томографии; определить параметры нормы при этом виде исследования.

3. Классифицировать характер небно-глоточного замыкания у детей с врояоденной расщелиной неба после уранопластики с помощью метода назофарингоэндо-

скопии.

4. Изучить функцию небно-глоточного затвора у детей с врожденными расщелинами неба после уранопластики методами назальной аэроманометрии, назо-фарингоэндоскопии, компьютерной томографии.

5. Изучить электрофизиологические параметры работы мышц мягкого неба и языка у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики с помощью метода эпектромиографии.

6. Применить в лечении детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики метод программного биоэлектрического управления; разработать программу биоэлектрического управления от донора с мышц мягкого неба и языка для лечения этих детей.

7. Оценить эффективность применения программного биоэлектрического управления в восстановлении функции небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики методами назальной

б

аэроманометрии, назофарикгоэкдосколии, электромиографии и компьютерной томографии.

Научная новизна.

На основе разработанных нами устройств, предложен и обоснован метод программного многоканального миоэлектрического управления в лечении детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и определена его роль в комплексной реабилитации.

Впервые разработана программа для осуществления ПМБУ у детей с врожденной расщелиной неба.

Разработан способ количественной оценки состояния НГЗ - назальная аэро-манометрия.

Разработана назофарингоэндоскопическая функциональная классификация небно-глоточного смыкания.

Разработан способ оценки функции небно-глоточного затвора с помощью компьютерной томографии.

Практическая значимость :

Представленные объективные критерии нарушений биодинамического равновесия НГЗ у больных с врожденной расщелиной неба, данные назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, компьютерно-томографическая картина небно-глоточного смыкания позволили дать обоснованные рекомендации к применению ПМБУ в реабилитации таких детей.

Применение программного многоканального биоэлектрического управления дает возможность получить оптимальные результаты при восстановлении функции речи у больных с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Внедрение в практику.

Разработанный метод программного многоканального биоэлектрического управления у больных с врожденное! расщелиной неба внедрен в' практику стоматологического центра по диспансеризации и лечению детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области Республиканской детской клинической больницы, г.Уфа.

Положения, выносимые на защиту:

1.Разработанные методы назальной аэроманометрии и компьютерной томографии небно-глоточного затвора позволяют получить дополнительную информацию о состоянии НГЗ и оценить степень небно-глоточной недостаточности.

2. Разработанная на основании назофарингоэндоскопического исследования классификация конкретизирует причины небно-глоточной недостаточности и впервые учитывает нескоординированность смыкания небно-глоточного затвора с артикуляцией, обусловленную нарушениями функциональных взаимоотношений мышц мягкого неба и глотки.

3. Программное многоканальное биоэлектрическое управление является эффективным методом лечения функциональной небно-глоточной недостаточности и способствует восстановлению функции речи и глотания у детей с врожденными расщелинами неба после уранопластики.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" в 1994г. в г. Уфе; на II съезде ортодонтов России в г. Москве, 1996 год; на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа-Кумертау,1996 год.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи. Подано в печать 3 научные статьи. Поданы заявки на изобретения. Получены 4 приоритетные справки.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста,

иллюстрирована 42 рисунками, 17 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследований, двух глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 230 наименований источников, из которых 143 отечественных и 87 иностранных.авторов.

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования МАПО г. Санкт-Петербурга (зав.- проф. В.А. Козлов) и отделении .челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы, г. Уфа (гл. врач Р.Ш. Хасанов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 80 детей и подростков с врожденной расщелиной неба в возрасте от 4 до 15 лет, которым после уранопластики с целью реабилитации функции небно-глоточного затвора было применено программное многоканальное биоэлектрическое управление (ПМБУ).

Контрольную группу составили 50 здоровых детей, которые были обследованы для уточнения функциональных параметров нормы при различных методах исследования.

Дети обследованной группы с врожденной расщелиной неба находились на диспансерном учете в специализированном стоматологическом центре при Республиканской детской клинической больнице (г. Уфа).

По возрасту дети наблюдаемой группы были распределены следующим образом: 4-6 лет - 8 больных; 7- 9 лет - 25; 10-12 лет - 28; 13-15 лет -19 больных.

36 детей имели одностороннюю полную расщелину верхней губы и неба, причем у мальчиков она встречалась в 1,4 раза чаще, чем у девочек. Двусторонняя полная расщелина неба была у 19 детей, не полная расщелина неба у 25 детей; зарегистрированы практически одинаково часто как у мальчиков, так у девочек.

Данные клинического обследования больных заносились в карту-вкладыш.

При сборе анамнеза уделялось внимание физическому развитию ребенка, общему состоянию, перенесенным заболеваниям в раннем детском возрасте. Выясняли вредные факторы антенатального периода, вредные привычки родителей, их профессиональные вредности, наследственность: особенности

фенотипа отца, матери, сибсов и других родственников. Также в карту вносили данные о том, в каком возрасте проведена хейлопластика и уранопластика, методику операции, характер заживления раны (первичным натяжением или имело место расхождение швов), с какого возраста проводились занятия с логопедом, регулярность занятий.

Методы обследования больных.

С целью исследования функции небно-глоточного затвора (НГЗ) у данной категории больных были применены следующие методы:

1.Назальная аэроманометрия - количественная оценка состояния НГЗ посредством измерения утечки воздуха через нос при фонации и при глотании с помощью манометрического устройства.

2.Назофарингоэндоскопия.

3.Электромиография (ЭМГ) с целью изучения электрофизиологических характеристик мышц мягкого неба и языка.

4.Компьютерная томография НГЗ.

Дополнительное обследование детей с врожденной расщелиной неба с целью изучения состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной систем проводилось специалистами, входящими в состав стоматологического центра. По показаниям назначали пара клинические методы обследования.

. Всего было проведено 2763 исследований у 130 детей, в том числе 561 у здоровых детей, составивших контрольную группу, и 2204 у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики

Назальная аэроманометрия. Оценку состояния НГЗ у детей с BPH после уранопластики производили с помощью предложенного нами способа -назальной аэроманометрии (приоритетная справка №95106234 от 19.04,95 г.) -способа количественного измерения утечки воздуха через нос при фонации и глотании посредством измерения давления воздушной струи в полости носа. Принцип данного метода состоит в следующем: в норме плотное прилегание мягкого неба к задней фарингеальной стенке при фонации обеспечивает прохождение воздушной струи исключительно через полость рта и далее через ротовое отверстие наружу, при этом в полость носа поступает минимальное количество воздуха. При глотании мягкое небо в норме также должно плотно смыкаться с задней стенкой глотки для предотвращения проникновения воздуха и пищевых масс в полость носа. Глотка в этот момент поднимается и воронкообразно расширяется. Если ноздри в этот момент плотно зажаты, в полости носоглотки возникает отрицательное давление, что может быть зафиксировано показаниями манометра.

При отсутствии небно-глоточного смыкания в момент фонации происходит прорыв значительной части воздушной струи в полость носа с последующим выходом воздуха через ноздри, из-за чего речь приобретает более или менее назальный оттенок в зависимости от размеров дефекта.

При глотании вместе с расширением и подъемом глотки происходит подъем и толчкообразное движение языка кзади. При небно-глоточной недостаточности через оставшийся дефект в этот момент в полость носа прорывается воздух, что также может быть зарегистрировано показаниями манометра.

Назофарингоэндоскопию выполняли с помощью фиброгастроскопа Olympus

GIF-N30 (диаметр поперечного сечения 5 мм) с видео мониторингом Olympus OTV-F3, Sony, с наружным микрофоном. Исследование проводили под контролем зрения через окуляр инструмента или ' экран видеомонитора; предлагали произнести звуки "а","е","и","с" и проглотить слюну.

Электромиографию проводили для оценки состояния биоэлектрической активности (БЭА) мышц мягкого, неба и языка. ЭМГ записывали с помощью двухканального электромиографа "Медикор" (ВНР) на фотопленку и оценивали показатели БЭА. Запись производили в постоянном режиме работы электромиографа при скорости движения пленки 40 мм/сек, с усилением 50 мкВ с калибровочным сигналом 200 мкВ. Для электромиографии мышц языка мы применяли электродное устройство нашей конструкции (приоритетная справка № 95106182 от 19.04.95 г.) Активность мышц мягкого неба регистрировали в состоянии относительного физиологического покоя и при выполнении функциональных проб: при умеренном напряжении мягкого.неба (произношение звука "а") и при максимальном напряжении (глотание).

Компьютерная томография небно-глоточного затвора. С целью визуализации пространственного расположения анатомических структур НГЗ в покое и во время фонации нами применялась компьютерная томография (KT), а именно боковая компьютерная топограмма черепа (приоритетная справка № 96111625, от 11.06.96 г.).

■ Боковые компьютерные топограммы НГЗ выполнялись на компьютерном томографе Siemens Somatom ART. Исследование проводили в состоянии покоя и при фонации звуков "а" и "и".

По данным компьютерной томографии мы выбрали наиболее показательные цефалометрические параметры для оценки функции НГЗ: дефект смыкания, высота смыкания и переднее смещение задней стенки глотки.

Программное многоканальное биоэлектрическое управление осуществляли на приборе "Миотон-ЗМ", разработанном в институте кибернетики АН Украины. Прибор представляет собой биоэлектрическое многоканальное устройство, позволяющее вести программное биоэлектрическое управление и стимуляцию заинтересованных мышц, движениями которых управляют в такой последовательности, в какой они сокращаются в естественных условиях.

С целью проведения программного многоканального биоэлектрического управления мышцами мягкого неба и языка нами была разработана и записана

программа, в дальнейшем использованная при лечении детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Для осуществления ПМБУ мягкого неба и языка нами разработано устройство (приоритетная справка N2 96111758 от 11.06.96 г), состоящее из верхнечелюстной пластинки и двух пар электродов с системами фиксаторов.

Использование данного устройства позволило обеспечить одновременное биоэлектрическое управление мышцами мягкого неба и языка, поскольку электроды фиксируются независимо друг от друга.

ПМБУ мышц мягкого неба и языка проводили под контролем электромиографии. ЭМГ записывали до и после завершения курса лечения на электромиографе "Медикор". Усиление стандартное - 50 мкВ. Эффективность данного вида физиотерапевтического лечения оценивали по показателям биоэлектрической активности мышц мягкого неба и языка, полученных в покое и с помощью физиологических проб.

Результаты исследования.

Функциональная характеристика небно-глоточного затвора и языка здоровых детей.

Обследованы 50 здоровых детей для выработки функциональных параметров НГЗ в норме с помощью методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии.

По данным аэроманометрии при проведении функциональных проб в младшей возрастной группе детей (4-6 лет) при фонации звуков несколько больше, а при глотании создаваемое отрицательное давление несколько меньше, чем у детей старшей возрастной группы (10-15 лет), что связано с менее развитой мускулатурой НГЗ детей младшей возрастной группы.

При проведении назофарингоэндоскопии установлено, что смыкание НГЗ здоровых детей происходило как по клапанному, так и по сфинктерному типу. У всех детей с нормальной речью при фонации небно-глоточный затвор смыкался полностью, скоординировано с артикуляцией.

По данным электромиографии мышц языка у здоровых детей без патологии прикуса, в покое биоэлектрическая активность исследуемых мышц не выявлялась.

При проведении функциональных проб у детей 4-6 лет наблюдался подъем показателей элетроактивности мышц языка, и к возрасту 10-12 лет - некоторый спад ее амплитуды, а в возрасте 13-15 лет - новый подъем БЭА, что свидетельствовало о неравномерном развитии нервно-мышечного аппарата языка у здоровых детей.

Компьютерная томография с цефалометрическими измерениями проведена у 25 детей без расщелины неба в возрастных группах от 7 до 15 лет, которым с целью обследования по тем или иным причинам производилась боковая

компьютерная топограмма черепа. Данными компьютерной томографии подтверждено, что у здоровых детей при фонации НГЗ смыкается полностью. Выявлена амплитуда подъема мягкого неба (высота смыкания НГЗ) и переднего смещения задней стенки глотки в цифровом соотношении у здоровых детей в возрастном аспекте. Показатели высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки увеличивались с возрастом.

Полученные параметры нормы для приведенных выше исследований мы применяли в дальнейшем для сравнения при обследовании детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Данные обследования детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и результаты применения у них программного многоканального биоэлектрического управления в восстановлении функции небно-глоточного затвора.

Были обследованы 80 детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики. В группу обследования не включались дети с наличием вторичных послеоперационных дефектов, так как это требовало дополнительного хирургического лечения.

Уранопластика детям этой группы была произведена в различные сроки: в возрасте 3-4 лет - 19 больным, 5-6 лет - 37 больным, 7-8 лет - 16 больным, 9-10 лет - 5 больным, 11-13 лет - 3 больным. Из них у 28 детей мягкое небо было достаточной длины и с нежным послеоперационным рубцом, без вторичных Рубцовых деформаций. У 37 детей мягкое небо было незначительно укорочено, с заметным послеоперационным рубцом, без грубых деформаций. У 15 детей мягкое небо было значительно укорочено, деформировано послеоперационным рубцом.

По методике выполненной операции обследованная группа детей разделялась следующим образом: у 8 детей была выполнена радикальная уранопластика по Лимбергу, у 68 детей - щадящая уранопластика и у 4 детей -различные модификации двухэтапных операций (велопластика с последующим закрытием дефекта твердого неба).

По данным назальной аэроманометрии показатели давления воздуха в полости носа при фонации и при глотании у детей с ВРН после уранопластики значительно отличались от показателей у здоровых детей во всех возрастных группах. Так, в группе детей с ВРН после уранопластики в возрасте 13-15 лет при проведении функциональных проб давление в полости носа было выше, чем у здоровых: при произношении звука "а" в среднем на 9,5 мм рт. ст.; при произношении звука "е" - на 9,5 мм рт.ст.; при звуке "и" - на 10,5 мм рт. ст.; при звуке "с" - на 14,5 мм рт. ст. и при глотании на - 35,5 мм рт. ст. Эти данные свидетельствовали о небно-глоточной недостаточности у детей с ВРН после уранопластики, то есть указывали на наличие дефекта смыкания НГЗ.

По результатам проведенного обследования нами выявлено, что из 80 детей с ВРН после уранопластики, у 36 детей смыкание НГЗ было по клапанному типу, у 44 - по сфинктерному типу. У 21 больного было полное смыкание НГЗ, не скоординированное с артикуляцией, из них у 12 детей- смыкание по клапанному типу и у 9 - по сфинктерному. Неполное смыкание выявлено у 59 больных, их них у 26 детей был клапанный тип смыкания, и у 33 - сфинктерный тип.

Среди 59 больных с неполным смыканием у 22 выявлена нескоор-динированность смыкания с артикуляцией. Из низ у 10 больных - смыкание нескоординированно с артикуляцией по клапанному типу, и у 12 больных -смыкание не скоординированное с артикуляцией по сфинктерному типу. Неполное,

несимметричное, право- или левостороннее смыкание НГЗ выявлено у 31 -больного, из них клапанный тип - у 20 детей, сфинктёрный тип - у 11 детей.

Проведенный анализ данных назофарингоэндоскопии 36 здоровых детей и 80 детей с ВРН после уранопластики позволил нам классифицировать функцию небно-глоточного затвора следующим образом: СМЫКАНИЕ НГЗ :

А. По степени

Б.По типу

В. По симметричности

Г. По скоординирован-ности с артикуляцией

1. Полное 2. Неполное

1. Клапанное

2. Сфинктерное

1. Симметричное

2.Несимметричное (правостороннее, левостороннее)

1. Скоординированное

2. Не скоординированное

По данным назофарингоэндоскопии выявлено, что у всех 80 детей с ВРН после уранопластики имелись нарушения функции НГЗ, выраженные в той или иной степени; они требовали дополнительного лечения. Исследования, проведенные с помощью метода назофарингоэндоскопии, позволили не только оценить характер небно-глоточного смыкания, но и визуализировать нескоор-динированность работы НГЗ с органами артикуляции при фонации.

При обследовании методом ЭМГ мы распределили детей на 2 подгруппы. I подгруппа - дети, которым первичное обследование было проведено в ранние сроки после уранопластики и II подгруппа - дети, которым это обследование

проведено в поздние сроки. К ранним срокам мы отнесли начало первичного обследования от 14 дней до 6 месяцев после уранопластики. К поздним срокам -начало обследования - через 6 месяцев и больше после уранопластики. Амплитудные характеристики мышц мягкого неба были достоверно снижены во всех возрастных группах при выполнении обеих функциональных проб, причем исходные данные у детей, которым обследование было проведено в поздние сроки после уранопластики были выше, чем у детей, которым обследование проведено вскоре после снятия швов. У детей с ВРН после уранопластики БЭА мышц языка была значительно снижена по сравнению с нормой в обеих подгруппах и во всех возрастных группах. Так, в возрасте 4-6 лет БЭА мышц языка у детей с ВРН при максимальном его напряжении была снижена в 1,6 раз по сравнению с такими же данными здоровых детей и в 1,3 раза - в возрасте 7-9 и 10-12 лет.

С помощью метода компьютерной томографии выявлено, что состояние НГЗ у детей обследуемой группы отличалось от состояния НГЗ здоровых детей тем, что у больных детей был визуально обнаружен дефект смыкания при произношении звука "а", в среднем, он составил в возрастной группе 7-9 лет - 0,4 см; в возрастной группе 10-12 лет - 0,5 см, и 0,7 см - в возрастной группе 13-15 лет. При произношении звука "и", в среднем, он составил в возрастной группе 7-9 лет - 0,45 см; в возрастной группе 10-12 лет - 0,6 см и в возрастной группе 13-15 лет - 0,65 см. Приведенные данные свидетельствовали о том, что дефект смыкания у детей обследуемой группы при произношении звуков "а" и "и" был примерно одинаковым.

Переднее смещение задней стенки глотки у здоровых детей при произношении звука "а" было больше, чем при произношении звука "и", а у больных детей показатели этого параметра были примерно одинаковы при произношении обоих звуков.

Приведенные данные цефалометрических измерений свидетельствовали о наличии у обследованных детей с ВРН после уранопластики небно-глоточной недостаточности.

Результаты лечения детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики методом программного многоканального биоэлектрического управления.

С целью восстановления функции небно-глоточного затвора у детей с ВРН после уранопластики мы применили метод программного многоканального биоэлектрического управления мышцами мягкого неба и языка. ПМБУ проводили двумя курсами по 10 сеансов с перерывом в 2-3 недели. После этого было проведено повторное обследование больных с помощью описанных выше методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии.

По данным исследований, положительная динамика была отмечена у 76 детей, из них у 43 больных функция небно-глоточного затвора восстановилась полностью. У 4 детей динамики не наблюдалось, результаты лечения оказались неудовлетворительными.

Данные исследования свидетельствовали о том, что во всех возрастных группах детей с ВРН после уранопластики под влиянием ПМБУ произошли изменения в показателях давления воздуха в полости носа при проведении всех функциональных проб. Так, в возрастной группе 4-6 лет давление в полости носа при проведении функциональных проб после лечения стало ниже, чем до лечения: при произношении звука "а" - на 4,8 мм рт. ст., при произношении звука "е" - на 5,7 мм рт. ст., при звуке "и" - на 6,0 мм рт.ст., при звуке "с" - на 5, мм рт. ст., и при глотании на 6,4 мм рт.ст. Под влиянием лечения у детей с ВРН после

уранопластики показатели давления воздуха в полости носа приблизились к показателям возрастной нормы при фонации и при глотании, что косвенно свидетельствовало об улучшении функции НГЗ.

По данным назофарингоэндоскопии после проведенного лечения выявлено полное смыкание НГЗ у 43 детей, из них у 19 детей был клапанный тип смыкания и у 24 - сфинктерный. Из 31 ребенка с несимметричным, право- или левосторонним смыканием, симметричность восстановилась у 17 детей (у 11 детей - с клапанным типом, и у 6 - со сфинктерным типом). У 21 больного с полным смыканием НГЗ, не скоординированным с артикуляцией, скоординированность восстановилась у всех, то есть, смыкание стало полным с координированным с артикуляцией. У 22 больных с неполным смыканием НГЗ, не скоординированным с артикуляцией, восстановление скоординированное™ произошло у 18 больных, из них 7 детей с клапанным типом и 11 - со сфинктерным. Заметное уменьшение дефекта и улучшение функции мышц произошло у 33 детей. У 4 детей положительная динамика отсутствовала или была незначительной.

Биоэлектрическая активность мышц мягкого неба под влиянием ПМБУ значительно возрастала и приближалась в своих значениях к показателям нормы. Так, даже после однократного воздействия сеанса ПМБУ на мышцы мягкого неба амплитуда его БЭА у детей в возрасте 4-6 лет повысилась при максимальном напряжении (глотание), в среднем, на 9,1 мкВ во II подгруппе и на 19,9 мкВ в I подгруппе- в 1,4 раза по сравнению с исходными данными. Наиболее выраженный прирост электроактивности был при выполнении всех функциональных проб у детей I подгруппы. Так, у детей с ВРН в возрасте 4-6 лет, в среднем, он составил 46,3 мкВ в I подгруппе и 27,7 мкВ во II подгруппе при максимальном напряжении мышц мягкого неба; у детей 7-9 лет он составил соответственно 55,4 мкВ и 10,4

мкВ; у детей 10-12 лет он составил соответственно 56,6 мкВ и 25,8 мкВ. Наиболее эффективным данный вид лечения оказался в младшей возрастной группе, где отличия амплитудных характеристик мышц мягкого неба у детей с ВРН после лечения и здоровых детей минимальны. Амплитуда ЭМГ мышц языка под влиянием лечения прогрессивно нарастала и приближалась в своих значениях к показателям возрастной нормы, что свидетельствовало о высокой эффективности ПМБУ как в первой, так и во второй подгруппах. Причем в более раннем возрасте (4-6 лет) восстановление БЭА исследуемого органа происходило эффективнее, чем в более старшем возрасте. В возрасте 4-6 лет прирост БЭА мышц языка под влиянием ПМБУ составил в I подгруппе 98,1 мкВ, во второй подгруппе 78,3 мкВ.

С помощью компьютерной томографии выявлено, что у детей обследуемой группы под действием ПМБУ уменьшился дефект смыкания при произношении звука "а", в среднем: у детей 7-9 лет -на 0,1 см; 10-12 лет - на 0,2 см; 13-15 лет - на 0,1 см. Высота смыкания, в среднем, увеличилась у детей 7-9 лет на 0,2 см; 10-12 -на 0,2 см; 13-15 - на 0,3 см. Переднее смещение задней стенки глотки у больных детей во всех возрастных группах, в среднем, увеличилось на 0,1 см.

При произношении звука "и" дефект смыкания уменьшился, в среднем, у детей 7-9 лет на 0,2 см; 10-12 лет - на 0,25 см; 13-15 лет - на 0,15 см. Высота смыкания, в среднем, увеличилась у детей 7-9 лет на 0,25 см; 7-9 лет - на 0,3 см; 13-15 лет - на 0,4 см. Переднее смещение задней стенки глотки, в среднем, увеличилось у детей 7-9 лет на 0,06 см; а у детей 10-12 и 13-15 лет - на 0,1 см.

Уменьшение показателей дефекта смыкания, увеличение высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки свидетельствовали о том, что в группе обследуемых детей под влиянием ПМБУ произошло улучшение функции мышц небно-глоточного затвора.

Нами были выделены две подгруппы детей с ВРН после уранопластики по принципу характера недостаточности НГЗ. Функциональная недостаточность мышц НГЗ выявлена нами у 25 детей (86%), которая характеризовалась большой разницей в показателях высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки с аналогичными показателями здоровых детей (разница показателей высоты смыкания больных и здоровых более, чем на 0,5 см и показателей переднего смещение задней стенки глотки более, чем на 0,2 см). После проведенного лечения все показатели цефалометрических измерений НГЗ, включая дефект смыкания, в среднем, приблизились к возрастной норме. Это свидетельствовало не только о хорошем эффекте лечения, но и явилось доказательством того, что небно-глоточная недостаточность была связана с нарушением работы мышц и носила функциональный характер.

Анатомическая небно-глоточная недостаточность выявлена нами у 4 (14%) детей с ВРН после уранопластики, у которых была одна из самых тяжелых форм врожденной патологии челюстно-лицевой области - полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба с широкими дефектами до операции. Компьютерные топограммы этих детей характеризовались тем, что показатели высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки находились в пределах возрастной нормы (разница не превышала по первому признаку 0,2 см и по второму признаку была около 0). Несмотря на это имелся значительный дефект смыкания (более 0,5 см ).

После проведенного лечения дефект смыкания существенно не уменьшился ( разница размеров дефекта до и после лечения в среднем была менее 0,1 см). Это показывало, что небно-глоточная недостаточность у этих детей не была связана с функцией мышц и носила анатомический характер в виде значительно

укороченного мягкого неба, что требовало повторного хирургического вмешательства. ________ _______________ ------------------------- ------ -------------------------

Суммируя полученные данные можно отметить, что сочетание методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии явилось обоснованным. Это сочетание позволило получить наиболее полную информацию о состоянии небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и выбрать оптимальный метод лечения для каждого больного.

Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного методом программного многоканального биоэлектрического управления, свидетельствовали о том, что программное многоканальное биоэлектрическое управление явилось эффективным методом лечения функциональной небно-глоточной недостаточности, что способствовало восстановлению функции речи и глотания у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики.

Выводы.

1. Предложенный нами способ назальной аэроманометрии, использованный при обследовании 80 детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики позволяет достоверно определить небно-глоточную недостаточность и определить ее количественно. К недостатку можно отнести невозможность определения механизма небно-глоточной недостаточности, что требует сопоставления данных назальной аэроманометрии с другими методами исследования.

2. Результаты обследования 80 детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики и 50 здоровых детей методом назофарингоэндоскопии позволили

разработать функциональную назофарингоэндоскопическую классификацию небно-глоточного смыкания . Разработанная нами классификация конкретизирует причины небно-глоточной недостаточности и впервые учитывает нескоординированность смыкания небно-глоточного затвора с артикуляцией, обусловленную нарушениями функциональных взаимоотношений мышц мягкого неба и глотки.

3. Методом электромиографии у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики выявлено снижение биоэлектрической активности не только мышц мягкого неба, но и мышц языка, что свидетельствует о нарушении миодинамического равновесия артикуляционного аппарата, которое обуславливает у них небно-глоточную недостаточность.

4. Компьютерная томография позволила с большой точностью произвести цефалометрические измерения в покое и при проведении функциональных проб (при фонации звуков). Метод позволил определить показания к выбору методов лечения, то есть дифференцировать функциональную небно-глоточную недостаточность, поддающуюся консервативному лечению от анатомической небно-глоточной недостаточности, требующей дополнительного хирургического лечения. Недостатком этого метода является отсутствие информации о функциональном взаимоотношении анатомических структур мягкого неба и боковых стенок глотки, так как томографический срез представлен только в сагиттальной плоскости. Это обуславливает необходимость применения дополнительных методов исследования.

5. Проведенными исследованиями доказано, что комплексное применение методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии небно-глоточного затвора обеспечивает возможность исчерпывающей диагностики небно-глоточной недостаточности у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики. Сопоставление показателей

этих методов исследования способствуют правильному выбору метода реабилитации для каждого больного. - -------------- ------- --------- —

6. На основании проведенных исследований доказано, что программное многоканальное биоэлектрическое управление является эффективным методом лечения функциональной небно-глоточной недостаточности, то есть способствует восстановлению функции речи и глотания у данной категории больных.

7. Восстановление биоэлектрической активности мышц мягкого неба и языка было более эффективным у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики, которым лечение было начато вскоре после снятия швов и в более раннем возрасте.

Практические рекомендации.

Для определения степени небно-глоточной недостаточности у больных с ВРН после уранопластики рекомендуется проведение назальной аэроманометрии, которая позволяет предварительно определить у больного наличие дефекта смыкания НГЗ, через который происходит утечка воздуха в полость носа.

С целью конкретизации причин небно-глоточной недостаточности; учета скоординированности смыкания НГЗ с артикуляцией для выбора наиболее эффективного метода реабилитации рекомендовано использование классификации функционального состояния небно-глоточного затвора у детей с ВРН после уранопластики на основе метода назофарингоэндоскопии.

Для определения небно-глоточной недостаточности целесообразно проводить электромиографию не только мышц мягкого неба, но и мышц языка; предложенное для этой цели устройство позволяет качественно обеспечить запись электромиограмм этого органа у детей, вследствие плотного прилегания электродов

к слизистой оболочке языка, коррекции их положения во всех плоскостях и стабильного укрепления их вместе с фиксатором в нижнечелюстной пластинке.

При определении показаний к выбору лечения детей с ВРН после уранопластики необходимо проведение компьютерной томографии на основе боковых компьютерных томограмм черепа, так как она позволяет с большой точностью произвести цефалометрические измерения в покое и при проведении функциональных проб (при фонации звуков) и дает возможность дифференцировать небно-глоточную недостаточность, поддающуюся консервативному лечению от патологии НГЗ, требующей дополнительного хирургического лечения.

Сочетание методов назальной аэроманометрии, назофарингоэндоскопии, электромиографии и компьютерной томографии у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии небно-глоточного затвора и выбрать метод лечения и реабилитации для каждого больного.

С целью эффективного лечения функциональной небно-глоточной недостаточности и восстановления функции речи и глотания у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики рекомендовано применения программного многоканального биоэлектрического управления по разработанной нами методике.

При проведении ПМБУ мышц мягкого неба и языка у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики рекомендовано использовать предложенное нами устройство, конструктивные особенности которого позволяют осуществить воздействие на мышцы мягкого неба и языка одновременно, за счет независимой фиксации электродов на одной пластинке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1: Реабилитация функции речи у детей врожденной расщелиной губы и неба после уранопластики И Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: Тезисы республиканской научно-практической конференции детских стоматологов.-Уфа,1992г.-С.95-97 (в соавт. с Герасимовой Л.П.)

2. Назофарингоэндоскопия как объективный метод оценки эффективности хирургического лечения и электростимуляции неба у детей с врожденными расщелинами // Новые технологии в хирургии: Тезисы докладов международного симпозиума. Уфа, 1994г.-С.139-140 (в соавт. Герасимовой Л.П., Фархутдиновой Л.В., Мамлеевым И.А., Сатаевым В.У., Пережогиным Ю.Д., Каюмовым Ф.И., Тимошенко A.B.)

3. Применение программной многоканальной биоэлектрической стимуляции в реабилитации врожденных и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области у детей // Здравоохранение Башкортостана -N2-3.- г.Уфа, 1995г.(в соавт. с Герасимовой Л.П., Фархутдиновой Л.В.).

4. Опыт лечения небно-глоточной недостаточности у детей с расщелинами неба с применением программного многоканального биоэлектрического управления // Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов -Уфа - Кумертау,1996.-С. 276-278. ( в соавт. с Герасимовой Л.П., Мамлеевым И.А., Сатаевым В.У.)

Тип. СП6МАПО. Зак. Тир.