Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Анализ биометрических изменений верхней челюсти при двухэтапной уранопластике

На правах^рукрписи

ТАТАРИНЦЕВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

АНАЛИЗ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕИЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ УРАНОПЛАСТИКЕ

14. 00. 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицине*"'™

□03164086

Воронеж - 2008

003164086

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Губина Лидия Константиновна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Мамедов Адиль Аскерович

профессор Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, Гисак Станислав Николаевич

профессор Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^

Защита состоится « » февраля 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «<&£>

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Врожденные пороки развития являются одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем Это обусловлено высокой частотой встречаемости патологии и тяжестью сформированных анатомических и функциональных нарушений Распространенность пороков развития среди родившихся детей, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, составляет 4-6 %, причем в половине случаев они представляют крайне тяжелые поражения, нередко приводящие к смерти новорожденного В России число рождающихся с аномалиями развития составляет более 40 тысяч в год, третью часть которых составляют дети с врожденной патологией челюстно-лицевой области, из них 90 % приходится на врожденные расщелины верхней губы и/или неба (Кобахидзе К А , 1996, Козин И А , 1996, Дьякова С В , 2003, Яковлев С В , 2000, Magdalemc-Mestrovic М , 2005, Wong F К , Hagg U, 2004) В отечественной и зарубежной литературе имеются ряд работ, касающихся результатов лечения пациентов с расщелинами губы и неба, оперированных в разные возрастные периоды с использованием различных методик уранопластики, однако нет исследований, характеризующих взаимосвязь биометрических параметров верхней челюсти и методики проведения уранопластики (Персии JIС, Елизарова В М, Дьякова С В, 2003, Верапатвелян А Ф , 2004, Han By, Suzuki А , Tashiro Н , 1995) Сравнительный анализ результатов лечения в подавляющем большинстве случаев проводится с акцентом на каком-либо одном диагностическом критерии Однако проведение сравнительного анализа результатов оперативного вмешательства у пациентов с расщелиной верхней губы и неба возможно только при использовании комплексного алгоритма диагностики, включающего методы биометрического анализа, графической регистрации параметров верхней челюсти, рентгенологических методов обследования Неоправданно мало внимания уделяется вопросам графического реконструкционного анализа

формы и размеров верхней части полости рта у пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области Недостаточность информативной базы, касающейся особенностей изменения биометрических параметров верхней челюсти при различных методиках проведения уранопластики, а также дополнительных методов диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов с врожденными пороками развития аргументирует проведение дальнейших исследований в данной области

Цель исследования.

Дать оценку степени выраженности зубочелюстных аномалий у пациентов с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в зависимости от сроков и методов проведения уранопластики

Задачи исследования.

1 Используя биометрический метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени выраженности зубоальвеолярных изменений у пациентов с ВРГН, оперированных различными методами

2 Изучить влияние двухэтапной уранопластики на формирование верхнечелюстной дуги

3 На основании данных графического исследования провести сравнительный анализ изменения формы верхней части полости рта в обследованных группах

4 Изучить эффективность использования этапа психологического тестирования в процессе планирования ортодонтической помощи детям с ВРГН

5 Оценить продолжительность ортодонтического лечения у больных оперированных различными методами уранопластики, в периоде временного прикуса

Научная новизна исследования.

На основании комплекса биометрических и графических исследований впервые проводится сравнительный ситуационный анализ степени выраженности деформаций верхней челюсти возникающих после проведения двухэтапной уранопластики

Предложенный модифицированный графический анализ параметров верхней челюсти позволяет визуализировать размеры небных фрагментов и расщелины в сагиттальной и трансверсальной плоскости

Изучена эффективность проведения раннего ортодонтического лечения у пациентов с ВРГН

Приведены данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных по различным методикам уранопластики

Положения, выносимые на защиту.

1 Комплексный сравнительный анализ клинических и антропобиометрических параметров верхне-челюстного комплекса у больных, оперированных по поводу расщелины губы, альвеолярного отростка и неба различными методами уранопластики

2 Графическая регистрация формы и величины верхней части полости рта у пациентов оперированных методом радикальной и двухэтапной уранопластики

3 Целесообразность использования этапа психологического тестирования в процессе планирования ортодонтического лечения у данной категории пациентов

4 Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области

5 Изучение длительности ортодонтического лечения в периоде временного прикуса у пациентов с расщелиной верхней губы и неба, оперированных различными методами уранопластики

Практическая значимость работы.

Данные исследования позволяют оптимизировать подходы к определению методов и сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество оказываемой ортодонтической помощи в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ВРГН В работе приведены унифицированные методы обследования зубочелюстной системы, доступные широкому кругу клиницистов Результаты научной работы могут найти применение в учебном процессе, в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ОКДБ №2, врачей - ортодонтов МУЗ ДКСП № 2, Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им Н Н Бурденко Материалы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу ортодонтии со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре

стоматологии детского возраста, кафедре ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ИПМО

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены на конференции детских стоматологов Воронежской области (Воронеж, 2001 г), конференциях молодых ученых ВГМА (Воронеж, 2002, 2004, 2005, 2006 гг ), конференции детских стоматологов города Воронежа (Воронеж, 2007 г) Работа

апробирована на совместной заседании коллективов кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии с кусом ортодонтии ИПМО, стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н Н Бурденко 21 ноября 2007 года

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, из них 5 в центральной печати, одна из которых в издании, включенном в перечень ВАК РФ, внедрено 1 рационализаторское предложение

Структура и объем диссертации.

Текст диссертационной работы изложен на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 141 источник, в том числе 66 - иностранных авторов Материал диссертации проиллюстрирован 12 таблицами, 31 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены данные комплексной диагностики и ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов 68 пациентов, имевших в анамнезе врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в возрасте от рождения до 7 лет Распределение обследованных пациентов в соответствии с возрастом, полом и стороной поражения представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба по полу, возрасту и стороне порока развития верхней челюсти

Возраст Пол, локализация расщелины Всего

Мальчики Девочки

Односго ронние Двусторонние Односторонние Двусторонние

Левосторонние Правосторонние Левосторонние Правосторонние

1-3 10 5 3 6 4 1 29

4-7 17 7 2 7 5 1 39

Согласно методу проведения уранопластики пациенты с ВРГН были распределены на две группы 1-я группа, состояла из 25 человек - которым проводилось одномоментное закрытие дефекта неба, 2-я группа, включающая 43 индивидуума, где уранопластика выполнялась двухэтапным методом

Отбор в исследуемую группу осуществлялся с учетом следующих критериев 1 Возраст пациентов от 1 до 7 лет вне зависимости от половой принадлежности

2 Специалисты, осуществлявшие комплексную реабилитацию пациентов использовали идентичные методы терапии для каждого субъекта группы, восстановление губы в обеих группах осуществлялось с применением модифицированной техники Millard, в процессе пластики неба у пациентов с одномоментным закрытием дефекта неба операция проводилась по стандартной методике Лимберга, в группе обследуемых с двухэтапной методикой уранопластики вначале проводилась задняя палатопластика в последующем, преимущественно до двух лет жизни, закрывался дефект твердого неба

3 У обследованных пациентов не выявлялось выраженных нарушений физического и интеллектуального развития

4 У всех пациентов присутствовали выписки из историй болезни, позволявшие достоверно оценить сроки и объем проведенной терапии

В контрольную группу было включено 20 индивидуумов идентичной возрастной группы с физиологической окклюзией не имевших указанного порока развития Все пациенты, входящие в контрольную группу проходили обследование на кафедре стоматологии детского возраста ВГМА им Н Н Бурденко

В процессе комплексной ортодонтической диагностики были использованы

- Клинический метод обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1985) и Т Ф Виноградовой (1988)

- Биометрический анализ диагностических моделей челюстей по методу

3 И Долгополовой, J Н Sillman, Г Б Оспановой, Д Н Поповой, О И Поповой

- Графический тригонометрический анализ верхней части полости рта по Oblak, геометрически - графический метод репродукции индивидуальной формы зубной дуги по С В Дмитриенко

- Рентгенологический анализ прицельных внутриротовых рентгенограмм и ортопантомограмм челюстей,

Психологический метод исследования статуса и восприимчивости к ортодонтическому лечению пациентов с помощью методики диагностики самооценки Ч Д Спилбергера, Ю Л Ханина, теста Люшера, методики диагностики самооценки психических состояний по Г Айзенку - Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6 0 фирмы StatSoft Inc При исследовании данных проводилась оценка изучаемых признаков в группах, сравнение групп, изучалась взаимосвязь признаков с помощью параметрических и непараметрических методов в зависимости от вида распределения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Биометрический анализ размеров зубных рядов. Исследование архитектоники небного свода. Классическим общепринятым методом закрытия дефекта при врожденной расщелине верхней губы и неба является радикальная уранопластика, заключающаяся в одномоментном проведении пластики на всем протяжении твердого и мягкого неба предложенная А А Лимбергом в 1948 году Другим подходом в оперативном лечении пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области является современная методика уранопластики разделенная на два этапа (I этап - пластика в области мягкого неба) носит название задняя палатопластика, II этап пластика в пределах твердого неба (R Millard, 1964)

В каждой группе обследованных пациентов нами были изучены поперечные и продольные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей, проведено исследование небного свода с измерением угла А (таблица 2)

Таблица 2

Поперечные и продольные размеры зубных рядов у пациентов, оперированных различными методами уранопластики по поводу ВРГН

Размеры зубных рядов, в мм Контрольная группа(р>0,05) Первая группа (р>0,05) Вторая группа (р>0,05)

Ср значе ние Доверит интервал Ср значе ние Доверит интервал Ср значе ние Доверит интервал

-95,00 % +95,00 % -95,00 % +95,00 % 95,00 % +95,00 %

Верхняя челюсть

5 3-63 трансверсальный 26,80 26,05 27,65 20,89 16,16 25,62 24,73 20,95 28,51

54-64 трансверсальный 34,60 34,10 35,10 29,37 28,86 29,88 32,10 31,00 33,20

5 5-65 (1 6-2 6) трансверсальный 39,91 39,11 40,71 35,83 34,93 36,73 38,46 37,53 39,39

5 1|6 1 -5 3|6 3 сагитальный 10,59 10,41 10,77 6,48 3,73 9,23 8,09 6,57 9,61

5 1|6 1 - 5 5|6 5 сагитальный 30,47 30,24 30,70 25,41 23,55 27,27 28,43 26,54 30,32

Нижняя челюсть

73-83 трансверсальный 23,64 22,73 24,55 21,43 20,94 22,02 22,59 21,83 23,35

7 4 — 84 трансверсальный 34,71 34,07 35,35 31,89 30,81 32,97 32,70 31,89 33,51

7 5-85 (3 6-46) трансверсальный 36,62 35,91 37,33 33,87 33,25 34,49 34,32 33,79 34,85

7 1|8 1 - 7 3|8 3 сагитальный 7,92 7,27 8,57 7,54 6,68 7,02 7,02 6,49 7,55

7 1|8 1 -7 5|8 5 сагитальный 27,56 26,82 28,30 27,01 26,38 27,64 26,89 25,98 27,80

Результаты исследования показали, что во всех клинических группах после проведения оперативного лечения сагиттальные и трансверсальные параметры зубного ряда верхней челюсти были меньше аналогичных показателей контрольной группы Причем в большей степени сужение дентоальвеолярной дуги было выражено в области клыков у пациентов после радикальной уранопластики Компрессия верхнечелюстной зубной дуги на уровне первых временных моляров была максимальной у пациентов после проведения радикальной уранопластики и составляла в среднем 5 мм, в клинической

группе больных с двухэтапной методикой проведения уранопластики наблюдалось незначительное уменьшение ширины зубного ряда в этой области в пределах 1,5 мм На уровне вторых временных моляров или первых постоянных моляров выявлялось незначительное уменьшение трансверсальных параметров зубного ряда в клинических группах, в некоторых случаях в группе пациентов после двухэтапной уранопластики ширина приближалась к нормальным показателям Уменьшение величин средних значений длины верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у детей в группе, где закрытие дефекта неба проводилось в один этап и в меньшей степени у пациентов с двухэтапной уранопластикой Дентоальвеолярная дуга нижней челюсти у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба развивалась более гармонично, методика проведения уранопластики практически не влияла на ее биометрические параметры

Сравнение параметров небного свода у пациентов с ВРГН показало, что ширина неба в группе после радикальной уранопластики в среднем на 12 % меньше чем у детей после проведения двухэтапной уранопластики и на 16 % чем у индивидуумов из контрольной группы Наибольшая регрессия показателей высоты неба наблюдалась у пациентов, где закрытие дефекта неба осуществлялось одномоментно, что выражалось клинически при интраоральном осмотре, кроме того, наблюдалось уплощении небного свода Сагиттальные параметры небного купола были уменьшены в обеих клинических группах, при этом длина неба была в среднем на 3 мм больше у субъектов из группы после проведения двухэтапной уранопластики

Графическая характеристика гнатических и дентоальвеолярных параметров. Графический анализ формы и величины верхней челюсти, обследованных пациентов включал в себя относительно новые методы тригонометрической реконструкции по ОЫак и геометрическо-графической репродукции по Дмитриенко С В

При тригонометрическом пространственном анализе по ОЫак у новорожденных с ВРГН было выявлено увеличение большинства параметров верхней части полости рта относительно контрольной группы, это визуально определяется как увеличением размеров верхней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (Рис. 1). Интересно отметить, что увеличение сагиттального размера тела верхней челюсти у новорожденных с расщелиной верхней губы и неба статистически достоверно связано с увеличением длины в дистальном отделе.

70 п

Рис. 1. Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у новорожденных в обследованных группах (черный цвет - контрольная группа; белый цвет — клиническая группа). Определялись следующие параметры: с! - это расстояние между геометрическим центром полусферы в и плоскостью проведенной через точки Тг и Т1 (дистальные отделы небной поверхности). Расстояние г + с1 определяет глубину альвеолярной дуги, г - радиус окружности проведенной через точки Тг, Т1, М. Показатель в — указывает на участок окружности ограниченной левой и правой стороной сферы от Тг (через точку М) до Т1 и представляет величину (длину) альвеолярной дуги. Расстояние Я -идентифицируется как радиус окружности на которой находятся точки М и Р допуская, что точка Р является связанной с точками Тг, М, Т1 и представляет радиус изгиба неба. Параметр И - показывает высоту небного свода от самой глубокой точки неба до плоскости проходящей через точки Тг, Т1, М. При помощи показателя ТгТ1 определяется ширина верхней челюсти в дистальном отделе.

Последующий сравнительный анализ параметров верхней части ротовой полости пациентов в 3-12 месячном возрасте после первого этапа уранопластики и контрольной группы детей не выявил статистически достоверных различий Данные этого исследования свидетельствует об отсутствии ингибирующего влияния первого этапа уранопластики на ростовой потенциал верхнечелюстного комплекса у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба в этой возрастной группе (Рис 2)

г а э и тгп

Рис 2 Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 3-12 месячного возраста с ВРГН после первого этапа уранопластики и контрольной группы (черный цвет - контрольная группа, белый цвет - клиническая группа)

Статистический анализ величин средних значений показателей верхней челюсти у пациентов 2,5-3 летнего возраста после проведения двухэтапной уранопластики и контрольной группы детей не выявил различий (р>0,05) Тригонометрическое исследование диагностических моделей детей в данной возрастной группе после проведения радикальной уранопластики выявило незначительное увеличение параметров характеризующих суммарную длину верхней челюсти, что по нашему мнению связанно с появлением и последующим нарастанием сужения на уровне временных

клыков При этом в большей степени увеличение длины происходит за счет переднего участка верхней челюсти, в дистальных отделах наблюдаются обратные явления, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на формирование и дальнейшее развитие речи у пациента с врожденной патологией челюстно-лицевой области

В группе больных с двухэтапной методикой закрытия дефекта неба в 56,5 лет размеры верхней челюсти были сопоставимы с аналогичными параметрами у детей без указанной патологии (Рис 3)

Дальнейший контроль биометрических параметров верхней челюсти по ОЫак у пациентов в идентичный возрастной период с врожденной расщелиной верхней губы и неба после проведения радикальной уранопластики выявил тенденцию к уменьшению размеров верхней части полости рта относительно контрольной группы (Рис 4)

Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии негативного влияние методики двухэтапной уранопластики на формирование ростовой модели верхнечелюстного комплекса у пациентов с данным пороком развития

120-1 10 М110,3

100-

80 I

60

40: 27,9 28,2 Ж м

200- ' /1, М'. 1ж ИЛ,.

Рис 3 Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 5-6,5 летнего возраста с ВРГН после двухэтапной уранопластики и контрольной группы (черный цвет -контрольная группа, белый цвет - клиническая группа)

Рис 4 Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 5-6,5 летнего возраста с ВРГН после радикальной уранопластики и контрольной группы (черный цвет -контрольная группа, белый цвет - клиническая группа)

Сравнительный анализ величины средних значений фронтально-ретромолярного расстояния на стороне поражения не выявил статистически достоверных различий в клинических группах Данная особенность свидетельствует об отсутствии закономерности между ростом и развитием малого фрагмента верхней челюсти и методикой проведения уранопластики Интересно отметить, что данное расстояние, измеренное на здоровой стороне, было статистически достоверно больше в группе пациентов, где проводилось двухэтапное закрытие дефекта неба В процессе симметрографического исследования трансверсальных параметров наблюдалась выраженная компрессия в области временных клыков и достаточно ярко проявляющаяся мезиальной ротацией малого фрагмента верхней челюсти у пациентов после проведения радикальной уранопластики (Рис 5) Основываясь на вышеизложенных данных можно сделать вывод о негативном влиянии методики радикальной уранопластики на формирование и дальнейшее развитие дентоальвеолярного участка верхней челюсти (таблица 3)

Рис. 5. Геомстрически-графическая диаграмма и симметрографический анализ зубной дуги верхней челюсти.

1. Расстояние от точки на вестибулярной поверхности клыка на стороне расщелины (К") до точки на шаблоне зубной дуги, соответствующей нормальному положению клыка (К1) показывает выраженность деформации зубной дуги на стороне поражения.

2. Величина расстояния между точками X и X' указывает на степень выраженности ротации малого фрагмента верхней челюсти.

3. Фронтально-ретромолярное расстояние - сагиттальная характеристика зубного ряда (длина зубного ряда).

Таблица 3.

Значения параметров симметрографического анализа верхней челюсти.

Параметры Первая группа (р>0,05) Вторая группа (р>0,05)

Среднее значение мм Доверительный интервал Среднее значение мм Доверительный интервал

-95,00% +95,00% -95,00% +95,00%

Расстояние К'-К' 7,63 6,74 8,52 3,78 3,14 4,42

Расстояние х-х' 5,41 4,82 6,00 2,84 1,87 3,81

Фронтально- ретромолярное расстояние 28,76 28,42 29,10 28,01 26,91 29,11

Анализ данных рентгенографического исследования зубов, альвеолярного отростка и челюстей. Анализ рентгенологических снимков выявил большое количество отклонений по отношению к контрольной

группе у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба Сверхкомплектные зубы у пациентов с ВРГН чаще всего встречались в области расщелины альвеолярного отростка В 35 % случаев у детей в клинических группах наблюдалось прогрессирующее снижение высоты прикуса связанное с декомпенсированной формой кариеса, что отрицательно влияло на окклюзионное соотношение челюстей

При односторонней расщелине верхней губы и неба у 80,5 % средняя линия между центральными резцами была смещена в сторону поражения В процессе анализа осевого наклона зубов прилежащих к области расщелины было выявлено в 73,7 % конвергенция коронковой и дивергенция корневой частей зуба проявляющейся клинически в образовании трем и диастемы

При сравнительном анализе клинических групп дефицит места для прорезывания постоянных зубов в начальном периоде сменного прикуса статистически достоверно наблюдался у пациентов после радикальной уранопластики в 59,9 % и у пациентов после двухэтапной уранопластики в 43,4 % случаев, в контрольной группе детей аналогичный показатель составлял 38,4 %

Оценка качества ортодонтнческой коррекции в зависимости от психоэмоционального состояния и восприимчивости к лечению у пациентов в обследованных группах. Анализ качества оказания ортодонтнческой помощи выявил преобладание показателей характеризующих результаты лечения в группе больных, в которой выбор аппарата и последующих манипуляций зависел от психоэмоционального состояния и восприимчивости пациентов к лечебным мероприятиям Результаты, полученные в процессе этого исследования, указывают на необходимость внедрения в планирование ортодонтического лечения этапа психологического тестирования (Рис 6)

12 3 4

категории успешности лечения

Рис. 6. Распределение пациентов в обследованных группах с учетом оценки качества оказанной ортодонтической помощи (белый цвет — первая клиническая группа, в которой проводился этап психологического тестирование пациентов; черный цвет - вторая клиническая группа).

Особенности ортодонтического лечения пациентов с расщелиной

верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба на этапе временного и начальном периоде сменного прикуса. Особенности ортодонтического лечения пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба зависят от периода формирования прикуса ребенка. В периоде временного прикуса на первый план выходит нормализация миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области, что в свою очередь приводит к установлению физиологического смыкания зубных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Основной целью ортодонтической коррекции в этом периоде является подготовка зубочелюстной системы к физиологической смене зубов. Эти задачи возможно решить, используя следующие функциональные аппараты - группа трейлеров, вестибулярные пластинки профессора Хинца, регулятор функций Френкеля, съемные пластиночные аппараты с пелотами для верхней губы.

В периоде сменного прикуса наступает необходимость использования несъемной аппаратуры. Борьбу с компрессией верхней челюсти в трансверсальном направлении целесообразно производить с одновременным удлинением или после активной нормализации сагиттального

взаимоотношения челюстей В процессе работы нами был предложен и внедрен в клиническую практику мультипетельный модифицированный экспандер для расширения верхней челюсти Активным элементом данной конструкции является мультипетельный транспалатинарный бюгель изготовленный из современного сплава группы бета-титана Использование мультипетельного бюгеля как активного элемента конструкции позволило уменьшить период адаптации пациента к аппарату, тем самым, был достигнут эффект снижения времени клинического приема и общей продолжительности лечения при сохранении качественного показателя оказываемой помощи

В среднем, этап ортодонтического лечения больного с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба составил в период временного прикуса (4-6 лет) 13-21 месяц Сроки активной терапии в зависимости от метода проведения оперативного вмешательства на небе представлены в таблице 4

Таблица 4

Сроки активной терапии в зависимости от метода проведения оперативного вмешательства на небе

Группы пациентов Степень тяжести по 81еЬегЙ1-Малыгину Продолжительность лечения (мес)

Первая группа 42,3±6,1 18-24

Вторая группа 28,1±6,1 8-18

Таким образом, длительность ортодонтического лечения у пациентов после проведения радикальной уранопластики была в среднем на 8 месяцев больше чем у пациентов после двухэтапной уранопластики

ВЫВОДЫ

1 Максимальная редукция трансверсальных на 22% и сагиттальных на 37 % размеров верхней челюсти наблюдалась в группе обследованных пациентов после радикальной уранопластики Ширина небного свода у больных после радикальной уранопластики была в среднем на 12 % меньше чем у детей после двухэтапной уранопластики

2 Сужение верхнечелюстной зубной дуги у пациентов после двухэтапной уранопластики выражалось в виде незначительного уменьшения параметров, в некоторых случаях ширина приближалась к нормальным показателям

3 Сравнительный графический анализ параметров верхней части полости рта в обследованных группах выявил отсутствие негативного влияния методики двухэтапной уранопластики на рост верхнечелюстного комплекса, в группе пациентов оперированных методом радикальной уранопластики наблюдалась тенденция к уменьшению размеров верхней части полости рта

4 В процессе исследования качества оказания ортодонтнческой помощи превалирование показателей характеризующих результаты лечения отмечались в группе пациентов, в которой выбор аппарата и последующих манипуляций зависел от психоэмоционального состояния и восприимчивости больного к лечебным мероприятиям

5 В среднем активное ортодонтическое лечение пациентов с расщелиной верхней губы, твердого и мягкого неба составляло в периоде временного прикуса (4-6 лет) при двухэтапной уранопластике - 8-18 месяцев, при радикальной уранопластике - 18-24 месяцев

Практические рекомендации

1 Применение двухэтапной уранопластики показано при расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

2 В процессе диагностики биометрических изменений у пациентов с врожденной патологией необходимо использовать графические методы реконструкции, выявляя, таким образом, нарушения формы и размеров верхней челюсти

3 Внедрение в процесс планирования лечебных мероприятий этапа психологического тестирования позволяет качественно повысить уровень оказания ортодонтической помощи пациентам с врожденной патологией

4 Введение промежуточной фазы расширения с помощью модифицированного мультипетельного экспандера, позволяет избежать перегрузки пародонта опорных зубов в процессе активного формирования архитектоники верхнего зубного ряда в трансверсальном направлении

5 Устранение сужения верхней челюсти целесообразно осуществлять с одновременным удлинением или непосредственно после восстановления сагиттального взаимоотношения челюстей в переднем отделе

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Коваленко М Э Сравнительный анализ биометрических параметров

диагностических моделей челюстей пациентов, оперированных по поводу расщелины альвеолярного отростка и твердого неба в различные возрастные периоды /М Э Коваленко, М М Татаринцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2002 -Т 1, №2 -С 206-207

2 Губина Л К Первичное сотрудничество врача - ортодонта с пациентами детского возраста /Л К Губина, М М Татаринцев, Е Ю Золотарева// Вторые тульские педиатрические чтения сб науч тр - Тула, 2003 - С 30

3 Татаринцев М М Роль первичной гиподентии в развитии зубочелюстных деформаций у детей /ММ Татаринцев, Е Ю Золотарева// II Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине сб науч тр - Тула, 2003 - С 140

4 Татаринцев М М Использование несъемных расширяющих конструкций в процессе лечения врожденных аномалий челюстно-лицевой области в

периоде раннего детского возраста /ММ Татаринцев, Е Ю Золотарева, М Э Коваленко // Новые технологии в биологии и медицине сб науч тр -Воронеж, 2004 - С 200-203

5 Золотарева Е Ю Нарушение инклинации первых постоянных моляров как фактор риска в формировании краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной аномалией окклюзии / ЕЮ Золотарева, М Э Коваленко, ММ Татаринцев // Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых сб науч тр - Воронеж, 2004 - С 204-207

6 Губина Л К Ортодонтическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в раннем детском возрасте / Л К Губина, М М Татаринцев // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии сб науч тр - СПб, 2004 - С 66

7 Золотарева Е Ю Нарушение сроков прорезывания постоянных зубов фронтального отдела верхней челюсти при врожденной расщелине верхней губы и неба / ЕЮ Золотарева, М М Татаринцев, Е А Алферова // Современные направления теоретической и практической медицины сб науч тр - Воронеж, 2005 - С 204-207

8 Татаринцев М М Использование модифицированного мультипетельного экспандера для расширения верхнего зубного ряда в комплексном лечении у пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области / М М Татаринцев, Д Г Корж // Современное состояние и перспективы развития медицины сб науч тр - Воронеж, 2006 - С 114-117

9 Губина Л К Адгезия губы как первый этап хейлопластики / Л К Губина, М М Татаринцев, Е А Алферова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей сб науч тр - М , 2006 - С 110-117

Изобретения и рационализаторские предложения. 1 Татаринцев М М Модифицированный экспандер для расширения верхней челюсти рационализаторское предложение № 6032, от 30 04 2006 Выдано ВГМА им Н Н Бурденко

Подписано в печать 18 01 08 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ 80

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета 394000, Воронеж, ул Пушкинская, 3

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является разработка и совершенствование методов ранней реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, так как врожденная аномалия развития приводит к деформации средней трети лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушает функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияет на формирование психоэмоциального статуса ребенка (Honghik han at. al. 2005). В большинстве случаев эта патология приводит к инвалидизации детей, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России.

Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакториальным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (Кобахидзе К.А., 1996; Козин И.А., 1996; Дьякова С.В., 2003; Яковлев С.В., 2000; Magdalenic-Mestrovic М., 2005; Wong F. К.; Hagg U., 2004). Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевания матери в первый триместр беременности, могут вызывать врожденные расщелины лица.

Частота появления расщелин губы с дефектом неба или без него, составляет приблизительно 1:500-1:1000 живых рожденных детей (Виссарионов В.А., 1995; Вадачкория З.О., 1997; Красникова О.П., 2002). В числе общих врожденных аномалий, расщелины лица занимают второе место после, такой патологии как косолапость.

Анатомия деформационных нарушений челюстно-лицевой области при расщелине верхней губы и неба отражает не только различную протяженность и величину дефекта, возникшего в процессе эмбрионального развития, но и отдаленные последствия нарушения ростовой модели развития при отсутствия интактной губной мускулатуры и структурной поддержки костной дугой, наличием сообщения между полостью рта и носа (Lionda Y., Suzuki A., Ohishi М., Tashiro Н., 1995). Носовая перегородка является доминантной морфологической структурой роста в области лицевого скелета и в норме имеется равномерная тяга перегородки на обе стороны верхнечелюстного комплекса. При возникновении односторонней расщелины один фрагмент верхней челюсти свободен от силового воздействия, а противоположный находится под влиянием антериально направленного силового вектора тяги носовой перегородки через неповрежденную септопремаксиллярную связку. Девиация перегородки носа вызывает ингибирование вертикального ростового потенциала в премаксиллярной зоне. Во вторую половину пренатального периода развития и после рождения ребенка деформированная перегородка носа действует как препятствие, замедляющее рост одной половины верхней челюсти в вертикальном направлении вниз. Таким образом, перегородка носа вызывает ретенцию роста премаксиллярной области вначале в нижнем отделе, а позже и в верхнем (Millard R., 1977).

Все это- объясняет сложные анатомические нарушения и клинические проявления при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

В пределах одной группы расщелин возможно возникновение множества вариаций взаиморасположения морфоструктурных элементов и поэтому нецелесообразно формулировать стандартный алгоритм лечения (ортодонтического, хирургического и т. п.) всех видов расщелин. На сроки оперативного вмешательства может влиять протяженность расщелины, степень ее девиации, ширина и т.д. Небные сегменты почти во всех случаях смещаются медиально в результате чего происходит сужение расщелины на всем ее протяжении. Ширина твердого неба в дистальных отделах, измеряемая у основания альвеолярных гребней уменьшается еще до восстановления целостности мягкого неба. Проведение велопластики оказывает влияние на уменьшение ширины расщелины, также в этом процессе большую роль будет играть аппозиционный костный рост по медиальному краю палатинальных сегментов. Следствием восстановления целостности анатомических структур при полной расщелине верхней губы и неба является три возможных варианта формирования верхнечелюстной зубной дуги (Виссарионов В.А., 1993; Krogman W.M., 1982; Osuji О.О., 1994). Первый вариант характеризуется торцевым сближением альвеолярных сегментов, в результате чего формируется относительно симметричная форма зубной дуги. При втором варианте частичное наложение сегментов друг на друга приводит к коллапсу зубной дуги. Третий вариант встречается относительно редко и обычно носит транзиторный характер. В этом случае альвеолярные сегменты сближаются, но не контактируют друг с другом. Такая ситуация может разрешиться частичным перекрытием сегментов или торцевым сближением.

По мнению Berkowitz у больных с полной расщелиной губы и неба боковые сегменты в большинстве случаев оказываются переразвитыми, а не коллапсированными.

Развитие палатинальных отростков происходит спонтанно, в непредсказуемые сроки и с непредсказуемой скоростью. Berkowitz указывает, что процессы роста в области неба характеризуются естественным потенциалом к увеличению тканевой массы, однако невозможно искусственно стимулировать эти процессы в большем объеме чем это определено генетически. Следовательно, аргумент в пользу проведения уранопластики в поздние сроки «нарушение роста вследствие хирургической травмы остеогенной зоны» может быть опровергнут контраргументами «непредсказуемость сроков и скорости роста, а также возможный генетически детерминированный дефицит остеогенной ткани» (Dahl Е., 2001; Mareusson А., 2001).

Т. Graber (1954) отмечает, что трехмерное нарушение роста обусловлено в основном рано выполненной одномоментной уранопластикой, а также является результатом неоднократных хирургических вмешательств. Однако существует много факторов, указывающих, что закрытие расщелины неба нужно производить в возрасте до двух лет с использованием двухэтапной методики. Основным фактором, относительно которого следует определять сроки проведения уранопластики, является правильная функция речи в последующие возрастные периоды (Гаврилова О.А., 2000; Махкамов М.Э., 2001; Piffko J., 2002).

Исследуя интенсивность роста небных отростков, а также общий объем тканевых структур в' области пораженного неба, Berkowitz с соавторами отрицают необходимость откладывать закрытие дефекта неба до пятилетнего возраста. По мнению авторов, наилучшим временем для проведения двухэтапной уранопластики является период, когда площадь расщелины составляет 10% от общей площади поверхности неба, латерально ограниченного альвеолярными гребнями. В большинстве случаев указанная пропорция реализуется в возрастном интервале от 18 до 24 месяцев.

Важно в процессе диагностики и проведения лечебных мероприятий контролировать индивидуальные биометрические показатели верхнечелюстной дентоальвеолярной дуги для унификации ортодонтического и хирургического этапов коррекции у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба (Азимов М.И., 2001; Вансовская Л.И., 1999; Герасименко М.Ю., 1996; Зернов А. В., 1992; Perault М.С., 2000). Однако, отсутствие единого алгоритма планирования методов обследования у пациентов данной группы затрудняет проведения-биометрического анализа в клинических условиях. При графическом пространственном анализе отмечают характерные изменения верхнечелюстного комплекса при врожденной расщелине губы и неба — смещение малого нёбного фрагмента к средней линии сагитальное несоответствие фрагментов (Бессонов С.Н., 2000; Рубежова И.С., 1995; Шатина Л.А., 1990; Kozelj V., 1999). Совершенствование методов диагностики, способствует детализации анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы у детей с врождённой патологией.

В. отечественной и зарубежной литературе встречаются разрозненные сведения, касающиеся результатов лечения пациентов с различными видами расщелин оперированных по разным методикам, однако не обнаруживается работ, характеризующих результаты терапии применительно к одному виду расщелин, когда оперативное вмешательство проводилось бы различными методами.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимают рациональные ортодонтические и ортопедические методы лечения деформаций зубных рядов, направленные на восстановление нарушенных функций жевания, дыхания, речи, улучшения внешнего вида больного (Волосовец Т.В., 2001; Гоппе В.И., 2000; Jones М.С., 1993; Kirschner R.E., 2000). Анализ результатов ортодонтического устранения зубочелюстпых деформаций у больных с врожденными расщелинами по литературным данным показывает, что необходим особый подход в их лечении; индивидуальное планирование поэтапной ортодонтической терапии, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода хейло и уранопластики, состояния- зубов, вида расщелины, выраженности зубо-челюстных деформаций.

Особенно сложно исправлять аномалии положения зубов прилежащих к расщелине и деформации переднего отдела верхней челюсти (Камышева Л. И., 2001; Ковалев В:Г. 1997; Никитин А.А., 1998; Luther F., 1994). Трудность лечения обусловлена тем, что расширение верхней челюсти у больных со сквозными расщелинами происходит в неблагоприятных условиях, когда в области небного шва, нет костной основы, способной удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти и, кроме того, рубцов ая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение, что съемные ортодонтические аппараты неэффективны, быстро^ приходят в негодность, и ортодонтическое лечение сопровождается рецидивами.

В последние годы в России для коррекции зубочелюстных аномалий и деформаций при врожденной патологии в раннем детском возрасте используются ортодонтические аппараты различных конструкций. Поэтому появились большие возможности для-успешного лечения пациентов данной категории. Однако, в отечественной литературе недостаточно данных по использованию этих. конструкций у больных с врожденными расщелинами губы, альволярного отростка и неба (Арсенина О.И. 2003; Гущина Н.В., 1999; TaherA.A., 2002).

Учитывая; мультифакторность патологии при расщелинах лица,-необходима диспансеризация детей до 18 лет и образование территориальных центровг диспансеризации детей с, врожденной' патологией; (Лаврентьев А.А., 2000; Юрьева Л И., 2000; Яковлев С.В., 2000; Bille С., . 2005).

Цель исследования;

Дать оценку степени- выраженности зубочелюстных аномалий у пациентов с расщелиной верхней губы; альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в зависимости от сроков и методов проведения ураногшастики:

Задачи исследования.

1. Изучить влияние двухэтагшой уранопластики на формирование верхнечелюстной дуги.

2. Используя биометрический метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени, выраженности зубоальвеолярных изменений у пациентов с ВРГН, оперированных различными методами.

3. На основании дашшх графического исследования;провести:сравнительный? анализ изменения формы дентоальвеолярных дуг в обследованных группах.

4. Изучить эффективность использования этапа психологического тестирования' в процессе планирования ортодонтической помощи; детям с ВРГН.

5. Оценить продолжительность ортодонтического лечения' у больных оперированных различными методами уранопластики, в периоде временного прикуса.

Научная новизна.

На основании комплекса биометрических и графических исследований впервые проводится1 сравнительный ситуационный, анализ степени выраженности деформаций верхней челюсти возникающих после проведения уранопластики различными методами.

Предложенный модифицированный графический анализ параметров верхней челюсти позволяет визуализировать размеры небных фрагментов и расщелины в сагиттальной и трансверсальной плоскости.

Изучена эффективность проведения раннего ортонтического лечения у пациентов с ВРГН.

Приведены данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных по различным методикам уранопластики.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексный сравнительный анализ клинических и антропобиометрических параметров верхне-челюстного комплекса у больных, оперированных по поводу расщелины губы, альвеолярного отростка и неба1 различными методами уранопластики.

2. Графическая регистрация формы и величины верхней части полости рта у пациентов оперированных методом радикальной и двухэтапной уранопластики.

3. Целесообразность использования этапа психологического тестирования в процессе планирования ортодонтического лечения у данной категории пациентов.

4. Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

5. Изучение длительности ортодонтического лечения в периоде временного прикуса у пациентов с расщелиной верхней губы и неба, оперированных различными методами уранопластики.

Практическая значимость работы.

Данные исследования позволяют оптимизировать подходы к определению методов и сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество оказываемой ортодонтической помощи в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ВРГН. В работе приведены унифицированные методы обследования зубочелюстной системы, доступные широкому кругу клиницистов. Результаты научной работы могут найти применение в учебном процессе, в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ОКДБ №2, врачей - ортодонтов МУЗ ДКСП № 2, Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу ортодонтии со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста, кафедре ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ИГТМО.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на конференции детских стоматологов Воронежской области (Воронеж, 2001 г.), конференциях молодых ученых ВГМА (Воронеж, 2002, 2004, 2005, 2006 гг.), конференции детских стоматологов города Воронежа (Воронеж, 2007 г.).

Работа апробирована на совместной заседании коллективов кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии с кусом ортодонтии ИПМО, стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко 21 ноября 2007 года.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, из них 5 в центральной печати, одна из которых в издании, включенном в перечень ВАК РФ, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертационной работы изложен на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 141 источник, в том числе 66 - иностранных авторов. Материал диссертации проиллюстрирован 12 таблицами, 31 рисунком.

102 Выводы.

1. Максимальная редукция трансверсальных и сагиттальных размеров верхней челюсти наблюдалась в группе обследованных пациентов после радикальной уранопластики. Ширина небного свода у больных после радикальной уранопластики была в среднем на 12 % меньше чем у детей после двухэтапной уранопластики.

2. Сужение верхнечелюстной зубной дуги у пациентов после двухэтапной уранопластики выражалось в виде незначительного уменьшения параметров, в некоторых случаях ширина приближалась к нормальным показателям. Отмечалось укорочение длины верхнего зубного ряда в среднем на 20 % относительно аналогичных параметров контрольной группы.

3. Сравнительный графический анализ параметров верхней части полости рта в обследованных группах выявил отсутствие негативного влияния методики двухэтапной уранопластики на формирование ростовой модели верхнечелюстного комплекса, в группе пациентов оперированных методом радикальной уранопластики наблюдалась тенденция к уменьшению размеров, верхней части полости рта.

4. В процессе исследования качества оказания ортодонтической помощи превалирование показателей характеризующих результаты лечения отмечались в группе пациентов, в которой выбор аппарата и последующих манипуляций зависел от психоэмоционального состояния и восприимчивости больного к лечебным мероприятиям.

5. В среднем активное ортодонтическое лечение пациентов с расщелиной верхней губы, твердого и мягкого неба составляло в периоде временного прикуса (4-6 лет) при двухэтапной уранопластике — 8-18 месяцев, при радикальной -18-24 месяцев

Практические рекомендации.

1. Применение двухэтапной уранопластики показано при полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

2. В процессе диагностики биометрических изменений у пациентов с врожденной патологией необходимо использовать графические методы реконструкции, выявляя, таким образом, нарушения формы и размеров верхней челюсти.

3. Внедрение в процесс планирования лечебных мероприятий этапа психологического тестирования позволяет качественно повысить уровень оказания ортодонтической помощи пациентам с врожденной патологией.

4. Введение промежуточной фазы расширения с помощью модифицированного мультипетельного экспандера, позволяет избежать перегрузки пародонта опорных зубов в процессе активного формирования архитектоники верхней челюсти в трансверсальном направлении.

5. Устранение сужения верхней челюсти целесообразно осуществлять с одновременным удлинением или непосредственно после восстановления сагиттального взаимоотношения челюстей в переднем отделе.

104