Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Моделирование ложной кисты поджелудочной железы: разработка концепции патогенеза и способа инструментального лечения

0

1 \

дчЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КОСТИРНОЙ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

МОДЕЛИРОВАНИЕ ЛОКНОЙ КИСТЬ! ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА И СПОСОБА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992 г.

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины, ,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.М.Даценко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.Д.Тоскин доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Велигоцкий

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии

Защита диссертации состоится ¿601992 года на заседании специализированного совета К?75.25,01 при Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины /г. Харьков, Корчагинцев, 58/. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "3 " г.

Ученый секретарь *

специализированного совета, кандидат медицинских няук,

доцент З.А.Ткачук

УДДРС ;•£);.;;:.А/< БИБЛИОТЕКА 0ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

вая шм!

Актуальность теми. Ломы в кисты поджелудочной железы /ЛК ПИ/ тшйвтся чаща всего специфическим осложнением острого деструктивт мого панкреатита /Г.Д.Вилявкн с соавт., 1977j 0.Б.Милонов, З.С.За-.венян, 1979: А.А.Шатамов. 1979; Б.А.Мизаушев, 1980s В.Т.Зайцев с соавт., 1962; S.ii.iilechi et al., 1979; J.Kjarard et al., 19B0; A.Bod-kar, 1901; e.Colhoum et al., 1985 /. реже - травма поджелудочной железы /ГШ/ /В.И.Филин с соавт., 1982; Ю.М.Лубенский с соавт., 1983; С.Ф.Рафиев, 1986; S.A.San Heerden et al., 1975; C.P.Prey, 197B; G.v.'.imrie et al., 198S /. Результаты эпидемиологических исследований, проведенные в последние десятилетия в нашей стране и за рубежом /М.М.Богер, 1984; J.Kjargard et al., 1900; S.H.Thomson et al., 1987; A.Cigga et al., 1983 /. свидетельствуют о продолжающемся повсеместно росте заболеваемости острым панкреатитом. По данным Г.Б.Воробьевой /1980/ в одном из регионов Сибири /Красноярский край/ за последние 25 лет заболеваемооть острым панкреатитом увеличилась в 40 раз.

Частота развития Ж ПЖ при панкреатите различна и колеблется от 1-4,5? /О.Б.Милонов. З.С.ЗавеняИ, 1979; A.Bodker et.al., 1981; J.T.Shetty ot.al., 1981; W.Jamas et'al., 1985 / ДО ll-lBi /Г.Д.Вй-лявин о соавт.j 1977; E.Colhoum etal., 1985 /. Еще более высокие пифры этого осложнения приводятся П.Бэиксом /1984/, который на основании сводных данных указывает, что ЛКСПЖ развиваются у каждого третьего больного острым панкреатитом.

Травма ПЖ составляет от 1 до 4i от общего числа повреждений органов брюшной полости /А.С.Раренко, 1980; И.З.Козлова о соавт., 1988/ и в 33-5Ш» может осложниться развитием ЛК ПН, как при открытых /В.И.Филин С соавт., 1982; П.БзНкс, 1984: V/. Torrance, 1979 так и при закрытых /А.А.Шалимов с соавт., 1979; О.Б.Милонов с соавт., 1985; и.a.Tomford,1979 f повреждениях этого органа.

В последние десятилетия зарегистрирован рост чиола выявленных Лл ill, что связано с улучшением качества их клинической диагностики /В.И.ФилиН о соавт., 1982; Р.Г.Караполян, 1987; A.saiinas et ai., 1985/, а также внедрением в хирургическую практику новых высоко информативных методов исследования - вхосонография /А.А.Шалимов, 1981; 13.L.Bradley et al., 1974; Yf.Sameg et al., 1985; C.W. imrie et ai., 198в/, компьютерной томографии /О.Б.Милонов о соавт., 1985; R.Brian et al.,K.John et al., 1982; F.n.Aeha, 1984 /• ПОЗВОЛЯЮЩИХ обнаружить не диагностируемые ранее оубигинически nt.OTe-

кающиз формы заболевания, поддающиеся успешной терапии в стадиях гемодинамических нарушений и ферментативной токсемии острого панкреатита /И.В.Спиридонов с соавт., 1981; В.М.Лащевкер, 1983; В.С.Земсков, 1988/.

ЛК ПН представляют собой важную хирургическую проблему в связи с возможным развитием ряда серьезных осложнений, возникающих у 20-461 больных ЛК ПК /0. Б. Мило нов с соавт., 1985; s.ssnkaran et al., 1975; A.Salinoo et al., 1985/. К наиболее частым из них относятся нагноение кисты, встречающееся в 11-14,8% случаев /Р.Г.Карагмян, 1972; Б.А.Мизаушев с соавт., 1961; E.ï/.Pollek et al., 1970; 2.L. Brudley et al., 1978; V/.JaMcaxet al, 1985/, a также кровотечение в ее полость или в просвет желудочно-кишечного тракта, что отмечается в 5-12"? наблюдений /В.М.Уточкин, 1980;

B.М.Лащевкер, 1981; Г.Д.Вилявин, 1981; В.А.Кузнецов с соавт., 1982; 0. Б. Мило нов С соавт.. 1985; S.Sankaran, A.S.Y/alt, 1975}

C.F.Frey, 1978; Y/. James et si 1985/. Реже./6-BV встречаются случаи перфорации кисты в свободную брюшную полость /Г.Д.Вилявин, 1981; В.А.Кузнецов с соавт., 1985; s.sinkaran, A.S.ïïalt, 1975; C.i1. Prey, 1978; K.L.Bradley étal-, 1979; W.James . 1985/, развитие асцита /10%/, желтухи /1,4-lOV. а также образования наружных и внутренних свищей /1,3V.

Все эти осложнения однозначно трактуются авторами как показание к оперативному лечению /А.А.Беляев, 1973; М.И.Кузин с соавт., 1985; В.В.Лукин с соавт:., 1988; Э.Матейичек, 1989; R.r.rass et al., 1931; s.A.Belinkie ét al •• 1983/, которое чаще выполняется по ургентным показаниям и сопровождается высокой летальностью, цифры которой при перфорации кисты в свободную брюшную полость достигают 30-40Î, а при кровотечении - 60% /В.М.Уточкин, 1980; В.М.Лащевкер, 1981;.В.А.Кузнецов с соавт., 1985; О.Б.Милонов с соавт., 1985; sjsankaran et al., 1975; C.F.Frey, 1976,' E.L.Bradley et el 1979; V/.James et al •• 1985/.

Сформировавшаяся за последние годы теория и практика превентивного хирургического лечения ЛК ПЖ чаще регламентирует применение дренирующих полость кисти операций - наружного /т н. "марсу-пиализация"/ или внутреннего дренирования /цистогастро-, цистодуо-дено-, цистоеюностомия/. Выбор методики хирургического вмешательства зависит от "зрелости" стенки кисты и степени ее отграничения от окружающих органов /Р.Г.Карагюлян, 1970; В.В.Виноградов с соавт,, 1975; Г.Д.Вилявин с соавт., 1977;А.А.Шалимов, 1981; В.С.Земсков, 1986; К.Д.Тоскин с соавт., 1988; ».stock et al., 1977; A.Bodker

- 2 -

et ai .. 1981/. Сравнительно режа выполняется резекция участка ПЖ, несущей кисту: это вмешательство показано при левосторонней локализации киотн, а также при кровотечении в ее полость /В.Т.Зайцев с соавт., 1982; Б.А.Мизаушев с соавт., 1982s О.Б.Милонов о соавт., 1985; В.И.Тарабрин о соавт., 1987; М.Ш.Израелашвили с соавт., _1989; Б.И.Альперович о соавт.. 1991; j.T.Sandy et al., 1981; т.

Kiviluoto et al" 19B9/'

Послеоперационная летальность при выполнении Наружного дренирования вариирует в пределах от 4,5-36% /Ю.О.Аврамов, 1У72; Г.Д.Еи-лявин, 1973; В.Г.Зоря о соавт., 1975; В.В.Виноградов с соавт., 1975; Б.Е.Стрельников с соавт., 1963; И.Н.ГришиН с соавт., 1986; H.Denker, 1972; B.L.Bradley et al .,1979/; П0СЛ9 внутреннего дренирования она сравнительно меньше - 4,5-51 /А.П.Усанов, 1972;

И.У.Свистоюок о соавт., 1987; i.Baca et al •> 1988/. После опера-, ций типа наружного дренирования кисты осложнения возникают в 23-721 /М.В.Данилов с соавт., 1SB3( J.H.Balfour, 1970; C.H.Shathey, 1979; R.Brian et al., К.John et al., G.Ruasell et al •• 1982/, а рв-цидивы в 18-27t случаев /М.А.Трушин, 1973; В.Т.Зайцев с соавт., 1982; И.Н.Гришин с соавт., 1986; n.Brian et al.... 1982/. После внутреннего дренирования осложнения отмечаются в 17-31< /М.В.Данилов, 1983; W.James, W.II.Wade . 1985/, а рецидивы - в2,6-351 случаев /В.В.Виноградов о соавт.. 1975; C.L.Jordan, 1970; W.Jamea et al. C.S.Hel,, 1985/, После резекции ПЖ с кистой осложнения наблюдаются в 33,3%, а рецидивы - в 3,2-12,5$ случаев /у.James et al •» 1985/.

Новым направлением в лечении ЛК fflt явилось выполнение некоторых из названных выше операций о использованием эндоскопических методик. В частности, предложен способ наложения андоскопической ЦИСТОГЭСТрОСТОМИИ//J5.L.Bradley t 1979/, однако клинический опыт применения■такого рода вмешательств.невелик, что свидетельствует о сложности их технического выполнения и высоком проценте неудач /д. Salinas et al .. 1985/.

За последние годы опубликован ряд серьезных вкопериментальных й клинических исолед9ваний, которые суцественно расширяли представления об этиологии, патогенеза и морфология ЛК IUC /Н.Н.Махов, 1970; К.К.Калтаев, 1973; Р.Г.Карагюлян, 1978; Б.А.Мязауиев, 1980; А.А»Шалимов. I98i; Н.И.Жаидаров с соавт., 1987; j,T.sandy et al ••• 1981; д.Salinas et al .i 1985/. Наиболее спорными в этих работах являются попроси о механизмах самоизлечения псевяокиот ОТ. Их решение, во многом раскрывающее патогенетические основы течения ложных кист /ЛК/, возможно лишь на путях разработки соотввтствупей - 3 -

экспериментальной модели, /д.Salinaa et al». 1805/.

Большинство из известных способов моделирования ЛК имеют историческое значение /w.Y/arren et al. . 1957; и. Karl an et al •• 1958/ в силу их низкой воспроизводимости и более чем отдаленного боответствия клиническим формам заболевания. Так, безуспешными были попытки моделировать Ж введением в протоки ПЖ блокирующих их взвесей и нарушения целости тканей органа Л>. Lasar из • 1957/, перевязкой панкреатических протоков / v/.м.Jackson . 1957/ или путем вскрытия их проовета /В.Я.Васюков, 1987s y/.j.schega et al», i960/.

• Современные способы моделирования ЛК П1 отличаются значительной технической сложность», некоторые из них требуют двухэтапных операций /Н.И.Кандаров, 1987; A.Salïnas . 1985/$ все они достаточно травматичны и часто сопровождаются гибелью животных /Б.А.Ми-заушев, 1980/.

До настоящего времени в литературе противоречиво трактуется вопрос о наличии /отсутствии/ сообщения между полостью кисты и протоковой системой органа. Одни авторы отрицают наличие такого соустья /ы.Karlan et al., 1958; D.P.Hacerkan et al., 1980} J.S.Barkin et al., 1981; K.B.Karlson e-t» ¿982/. Другие /В.Н.Парин, 1912: А.Г.Шарафеев, 1962; А.А.Шалимов, 1981: П.Бэнке, 1982; п.вап-biliet , 1957/ утверждают, что такое сообщение имеет место. На основании изучения данных литературы и клинических наблюдений Б.М.Даценко с соавт., /1989/ высказали-оригинальное предположение, что источником наполнения ЛК ПН является не "питающий проток", как указывали В.В.Виноградов с соавт., /1975/, П.Бэнке /1982/, H.Don ~ Miint /1957/. а "питавщач долька", отделенная от железы и потерявшая связь с ее протоковой системой. Для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение целенаправленных экспериментальных исследований.

Целью исследования явилась разработка экспериментальной модели ЛК ПЖ, основанной на принципе формирования отключенной от протоковой системы органа "питающей" дольки, что позволило дать новую трактовку патогенеза заболевания и обосновать возможность лечебной декомпрессии кисты с помощью инструментального вмешательства.

Для достижения поставленной цели были определены к разрешению следующие основные задачи:

1. Разработать экспериментальную.модель ЛК ПК, основу формирования которой составляет функция изолированной "питающей" дольки.

2. Оценить на основании комплексного /клиническое, биохимическое. цитологическое, гистологическое, рентгенологическое, уль-трасонографическое/ иооледования адекватность полученной модели основным характеристикам ЛК ПЖ.

3. Проанализировать результаты исследований по моделированию ЛК ПК для разработки новой концепции ее патогенеза.

4. Разработать специальное устройство для декомпрессии полости Ж ПК по ее протоковой системе.

5. Разработать в эксперименте на основе предложенного устройства способ декомпрессии полости ЛК ПХ и комплексно, включая пост-мортальное исследование, оценить его лечебную эффектиннооть.

Научная новизна. Предложена и обоснована вкспериментально оригинальная концепция патогенеза ЛК ПН, суть которой состоит в том, что основой наполнения /питания/ полости кисты является продолжающееся функционирование отделившейся вследствие деструкции или травмы ПЖ "дольки" органа, потерявшей анатомическую связь с его протоковой сиотемой. Правильность этих положений подтверждена положительным эффектом разработки экспериментальной модели ЛК ПЯ, новизна -которой защищена а;о, М688851, /1991/. Сущность моделирования состоит в имплантации.парапанкреатические ткани пластмассовой емкости, выполненной в виде тонкостенной перфорированной полусферы, на которой из сальника и брыжейки тонкой кишки формируется стенка кибты ПЯ; внутри ее полости фиксируется отделенная оперативным путем долька ПЖ. проток которой ориентирован в полость кисты.

С помощью комплексных исследований - биохимических, цитологических, гистологических, рентгенологических, ультрасонографи-Ческих и др. - доказано, что разработанная модель обеспечивает получение ЛК ПЖ, морфофункциональные характеристики которой в наиболее полной мерз соответствуют клиническим формам заболевания. .

Разработан в вкоперименте новый опособ /положительное решение экспертизы ВНИИПГЭ по заявке #4681)058/14-054545. 1989 г/ Я Специальное устройотво. /а.с. #,680058« 1992 г./ для чреспапиляр-пой чреспанкреатичеокой декомпрессии ЛК ПЖ, С помощью комплексных исследований, включая анализ пбстмортального материала, доказана клиническая эффективность разработанного способа декомпрессии ЛК ПХ.

Практическая значимость исследований соотоит в том, что своими результатами они вкспериментально обосновывают возможность я определяют принципиально новые для клиники пути лечения ЛК 1Т* о

помощью современных эндоскопичеоких методик. Предложенный способ отличается малой травматичностью и может быть использован на сравнительно ранних стадиях формирования киоты. Его применение является .эффективной мерой профилактики развития опасных осложнений ЛК ПЯ.

Ооновные положения, подлежащие обсуждения и защите:

1. Воспроизведение в эксперименте ЛК ПЖ возможно выполнить двухзтапным оперативным вмешательством, состоящим в выделении "дольки" органа, которая погружается в перфорированную пластмассовую емкость, окутанную сальником, разработанный способ моделирования наиболее полно соответствует условиям клиники по всем основным морфо-функциональным характеристикам.

2. Положительные результаты разработанного способа моделирования Ж ПЖ позволяют Дать новое толкование ее цистогенеза: основой наполнения /"питания"/ полости ЛК является функция отделившейся вследствие деструкции /травмы/ органа его дольки, потерявшей связь о йротоковой системой ПЖ.

3. Чреспапилярная чреопанкреатическая декомпрессия ЛК П1 , выполняется с помощью специального устройства, обеспечивает условия облитерации кистозной полости, что ведет к клиническому выздоровлению. '

Апробация работы. Основные положения диссертация доложены на заседании научной конференции молодых ученых Украинского института усовершенствования врачей МЗ СССР /Харьков, 1990/, заседании Харьковского научного медицинского общества /Харьков, 1990/, областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" /Курск, 1989/, совместном заседании кафедр хирургии Ml, 2, 3, 4 Украинского института усовершенствования врачей /Харьков, 1991/..

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, получено положительное решение экспертизы ВНИИПГЭ по заявке «4680058/14-054545 /1989.г./ на способ лечения ЛК ПЖ, авторское свидетельство №1688851 /1991 г./ на способ " моделирования ЛК ПЖ, авторское свидетельство №4680058/1992 г./ на устройство для осуществления декомпрессирующей операции.

Объем и структура диссертации. Основной текст изложен на 136 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 36 рисунка-крми. 4 таблицами. Библиография включает 394 наименования работ,

- 6 -

из которых 217 - отечественных и 177 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В соответствии о поставленными в работе задачами программа экспериментальных исследований предусматривала их выполнение в вида ряда исследовательских этапов:

- разработка модели Ж ПЖ:

- комплексное изучение в динамике экспериментальной ЛК ПЖ о использованием полученных результатов доя уточнения существующих концепций ее патогенеза:

- разработка методики инструментального воздействия на ЛК ПК о лечебной целью. .....

... Теоретической предпосылкой к разработке способа моделирования ЛК ПИ послужили результаты анализа данных ряда клинических наблюдений за больными с ЛК ПЖ, что позволило сформулировать собственную концепцию ее патогенеза. Основу ее составили наблюдения за динамикой течения ЛК у 4 больных, к оперативному лечешпо которых имелись серьезные противопоказания из-за выраженной сопутствующей патологии. В связи с угрозой развития у этих больных "компрессионных" осложнений им была выполнена чрескожная пункция полости кисты под зхографическим контролем: при контрастном рентгенологическом исследовании /фистулография/ не обнаружено сообщение полости кисты с протоковой системой ПЖ. Последующее лечение промыванием полости ЛК раствором антибиотиков и антисептиков не обеспечило выздоровления: у всех 4 больных образовались стойкие или рецидивные панкреатоцистофистулн, через которые поступало содержимое кисты, имеющее панкреатические ферменты. . ■ .

При анализе полученных данных /отсутствие сообщения ЛК о протоковой системой ПЖ и наличие панкреатического секрета в содержимом полости ЛК/ мы пришт к заключения, что источником наполнения полости кисты может быть только функционирующая "долька" ПЯ, отделившаяся в процессе очагового панкраонекроза от маосы органа а не имеющая сообщения с его протоковой системой.

Разработка способа моделитхавания ЛК ПН. Использована методика - имплантирования в бршнуп полость круглой перфорированной полусферы, на которой за счет окружающих мягких тканей формируется отенка будущей кисты. Для более четкою описания элементов моделирования термином "прекиста" нами обозначался этап формирова-

- 7 -

ния ЛК, когда ее полость содержит имплантат, на котором формируется стенка кисты. После удаления имплантата используется термин "киота",

Отличитольным признаком предложенного нами способа моделирования является то, что внутрь сферической емкости инвагинируется ротированная на 180 градусов "долька" ПК в виде усече иной пирамиды размерами 1,5 х 1,0 см и высотой 1,0 см. На уровне ножки дольки ее площадь равна половине плошали основания дольки, чем обеспечиваются оптимальные условия для сохранения ее кровообращения. Естественно, что размеры мобилизованного сегмента ПЖ не могут абсолютно соответствовать дольке железы, т.е. понятие "долька" в определенной степени является условным. Участки дольки, лишенные кровоснабжения, подвергаются диссипации.

Способ моделирования ЛК 11л выполняется следующим образом. Под внутривенным гексиналовым наркозом производится верхняя срединная лаляротомия разрезом длиной 15 см. В операционную рану выводится двенадцатиперстная кишка с правой /нисходящей/ долей ПЖ, а также большой сальник, последний фиксируется одиночными швами к тканям вокруг выведенной доли органа, чем обеспечивается формирование дна полости будущей кисты. После этого из средней трети правой доли Г11 острым путем формировали "дольку" стандартного размера, сохраняя при этом питающие сосуды. Рану правой доли ПЖ ушивали атрав-матической иглой с тщательной герметизацией мелких выводных протоков Пл.

Перфорированную пластмассовую полусферическую емкость /диаметр основания - 6 см/ объемом 100 мл располагали "открытой" частью на ушитое ложе ПК и выделенную дольку; имплантат окутывали прядью большого сальника, который подвивался непрерывным швом к желудку и двенадцатиперстной кишке. Множественные перфорации в оболочке имплантата обеспечивают свободное поступление накапливающегося панкреатического секрета на ткани, участвующие в формировании стенок ЛК /рис. 1/. Брюшную полость зашивали наглухо.

Второй этап разработанного нами способа моделирования ЛК ПЖ состоял в оперативном удалении имплантата, которое выполнялось через 2 недели после первого вмешательства. Указанный период, как свидетельствуют данные литературы /Б.А.Мизаушев с соавт., 1980; Н.И.Жандаров с соавт., 1987/ является достаточным для формирования стенки ЛК. Под общей анестезией производили лапаротомию nef свежему рубцу; при ревизии в области ПЖ обнаруживалось плотно-эластическое, образование, в котором "плавал" имплантат. Жидкое со-.

- В -

держимое полости кисты эвакуировали путем пункции, после чего из небольшого /2,5-3 см/ разреза передней стенки прекистн осуществляли удаление имплантата. Разрез стенки кичты ушивали геметично узловыми швами атраматической иглой. Путем повторной пункции в полость "возвращали" ранее аспирированное содержимое, после чего киста приобретала свою прежнюю конфигурацию, но била мягко-эластичной. Часть содержимого кисты сохраняли для последующего клинического и биохимического исследования. Через неделю после второго этапа моделирования эхосонографическйм методом контролировали наличие ЛК ПЯ. Если полость кисти обнаружить не удавалось, жиёоткых выводили из эксперимента и тщательно ревизировали ПЖ и окружающие ее ткани в поисках причины неудач. •

При разработке методики моделирования ЛК П! установлено, что конечный успех оперативного вмешательства во многом определяется правильным выбором линейных размеров формируемой дольки.

Дня решения этого вопроса нами была проведена серия предварительных исследований.: После каждого неудачного опыта модолиропания ЛК, выполняя последующее вмешательство, ми формировали дольку орав- 9 -

Нительно больших размеров, что позволило установить оптимальный "вариант" дольки, обеспечивающий ее функцию внутри полости кисты. О наличии ЛК П1 судили на основании результатов обзорной и контрастной рентгенографии с помощью аппарата ТУР-Д-18 /ГДР/, а также данных ультрасонографии'/эхокамера ССД 256 фирмы "Алока", Япония/.

В процессе формирования M Ш проводили комплекс биохимических лабораторных исследований о помощью анализатора 'torons " фирмы ЛБК /Швеция/, а также рутинным способом. Изучались показатели сыворотки - амилаза, билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина. Биохимические исследования крови проводили до начала эксперимента и далее на 1,3 и 6 сутки в процессе формирования ЛК, а также после декомпрессионного воздействия.

Содержимое ЛК /через 1 месяц поело этапа моделирования/ изучали биохимически и цитологически с использованием стандартных методик.

Образцы ткани стенки кисты для морфологического исследования /через 1 месяц после этапа моделирования/ получали путем биопсии ее участков: биоптаты фиксировали в 1СЯ» растворе формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Микромные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и нитрофуксином по Ван-Гизону. Изучение срезов Проводили на микроскопе МЕИ-3, микрофотографирование - на установке Д-14 "Haterov". Препараты консультированы зав.кафедрой гистология проф. ХМИ Е.Я.Панковым,

• Разработка способа лечения экспериментальной ЛК ПЖ и специального инструмента для его реализации. В результате сформулированной нами концепции патогенеза ЛК П1 было выдвинуто положение о принципиальной возможности ее лечения путем выполнения дренирующей Ж операции. Суть нашего предложения сводилась к тому, что в целях * обеспечения максимальной физиологичности вмешательства циотодигес-тивный анастомоз формируется таким образом, что содержимое кисти начинает оттекать в протоковую систему ПК.

Технические возможности проведения такого рода операции определены нами на Путях использования эндоскопической техники, позволяющей "подойти" к ЛК ПЖ со стороны протоков органа. Для создания соустья необходимым является разработка специального устройства, технические требования К которому определяются вышеизложенными анатомическими характеристиками панкреатодуоденальной зоны собаки.

Разработанный нами инструмент /а.с. jHôbùGob, 1992 г./, схема представлена на рис. 2, содержит гибкий корпус /1/ с металлическим наконечником /2/ обтекаемой формы на дистальном конце. Внутри кор- 10 -

Рис. 2. Принципиальная схема инструмента для наложения

панкреатикопанкреатоцистоанастомоза. 1 - корпус; 2 - наконечник; 3 - труба внутренняя ; 4 - перЗюратор: 5 - рукоятка вращения; 6 - труба разрежения: 7 - труба эвакуации: 8 - "присоска : 9 - отсос в виде "груии": 10 - метка

пуса расположена труба /3/.' жестко прикрепленная к металлическому перфорирующему элементу /4/, рабочая часть которого выполнена в виде зубчатого венца. Пер{х>рирукдиЯ элемент /4/ размещен в боковом ' отверстии корпуса /1/. На проксимальном конце труба /3/ выведена из корпуса /1/ и снабжена рукояткой /5/, позволяющая вращать трубу /3/ в корпусе /1/. Внутри трубы /3/ размещены трубки /6 и 7/. Трубка /6/ на дистальном конце снабжена присоской /8/,а на проксимальном конце, выведенном из трубн /3/ - отсосом /9/, выполненном в виде резиновой "груши". Проксимальный конец трубки /7/ также выведен из трубы /3/ и может подключаться к системе для эвакуации содержимого полости кисты и подачи промывающих растворов. Инструмент снабжен меткой /10/, которая облегчает ориентирование перфорирующего элемента /4/ относительно стенки главного панкреатического протока. Размеры инструмента: общая дайна 20 см, диаметр корпуса и наконоч-

- 11 -

ника 2.0 мм, диаметр "присоски" 1,9 мм, диаметр перфорирующего элемента 1,9 мм.

Разработанный инструмент использован нами для выполнения панк-реатопанкреатикоцистоанастомоза; об эффективности декомпрессии судили на основании исследований, используемых ранее для контроля за эффектом моделирования ЛК. Окончательно результат вмешательства оценивался по данным аутопсии; животных выводили из эксперимента через 1, 3, 6 месяцев после декомпрессирующей операции.

Методика операции о помощью разработанного инструмента состоит из следующих основных этапов. Под внутривенным гекоиналовым наркозом производили срединную лапаротомию. Двенадцатиперстную кишку выводили в рану и на ее стенку, противоположную локализации экспериментальной кисты, накладывали два шва - держалки. Между этики швами выполняли дуоденотомию продольным разрезом длиной до 3 см. Среди складок слизистой двенадцатиперстной кишки, ориентируясь на сосок желчного протока, находили на 2-3 см ниже сосочек панкреатического протока, в который вводили наконечник инструмента. Наконечник инструмента продвигали по панкреатическому протоку до участка, наиболее близко расположенного к стенке кисты.

Оптимальное положение инструмента в протоке контролировали пальпаторно, что существенно облегчалось высокой подвижностью двенадцатиперстной кишки, так и ЛК. Установив инструмент в протоке, несколько раз сдавливали резиновый баллон для фиксации присоски. Вращая рукоятку, переводили в рабочее положение перфорирующий элемент, который своим зубчатым венцом обеспечивал рассечение паренхимы ГОС, проникновение в полость ЛК и формирование соустья между полостью ЛК и протоком ПК. После этого через трубку производили эвакуацию содержимого кисты, с последующим ее промыванием физиологическим раствором. Вмешательство заперхали введением в полость кисты 5i раствора йода В целях ускорения облитерации полости кисты. При выведении инструмента одновременно удалялась вырезанная при то-нелировании ткань ГШ, удерживаемая присоской. Посла этого дуодено-томическое отверстие ушивали двухрядным швом в поперечном направлении. Бршную полость послойно ушивали наглухо.

Принципы Формирования серий эксперимента, их количественная характеристика. В первой серии исследований проведена апробация моделирования ЛК П2 на 5 собаках по методике V/. Иаггеп /1957/ - основному прототипу разработанного нами способа моделирования. Выбор данного прототипа объясняется тем, что по данным литературы он отличается достаточно высокой воспроизводимостью, хотя и травматичен;

автором применен шаровидный имплантат для формирования преиистн. Моделирование ЛК ГШ проводили в два этапа. При первой операции имплантат размещается на задней поверхности желудка и покрывается большим сальником, который фиксировали к стенке желудка. Вторым этапом производили удаление кмплантата с герметичным ушиванием полости прекисты. После этого выполняли иссечение ампулы главного панкреатического протока вместе с участком стенки двенадцатиперстной кишки. Ампулу вшивали в стенку прекисты; отверстие в кишке ушивали наглухо.

Наряду с апробацией методики и.\Гаггеп в первой серии эксперимента освоена методика общей анестезии, проведено изучение анатомо-топографических характеристик ПЖ собаки, отработаны детали техники оперативного вмешательства.

Вторая серия экспериментов запланирована в 2 этапа, первый и& которых, выполненный на 8 животных, был направлен на отработку элементов собственной методики и техники моделирования ЛК ПЯ; основное внимание было уделено определению опытным путем "оптимальных" размеров выделяемой из ГШ долыси с обязательным.сохранением ее кровоснабжения для обеспечения полноценной внеинесекреторной функции.

Вторым этапом основной серии исследований, проведенной на 15 животных, явилось создание модели ЛК ПЖ с использованием питающей дольки "оптимальных" размеров, которые были установлены в результате предварительных исследований /а.с. №1688851, 1991 г./. Сформированная по разработанной технологии ЛК ПН была использована в качестве модели для выполнения декомпрессиогашх вмешательств с помо-' щью разработанного нами оригинального инструмента /а,с, $4680058, 19Э2 г./. Операцию осуществляли через 2 недели после удаления имп- . лантата, в редких случаях /ослабленные животные/ - через 3 недели. Эффект декомпрессии контролировали яхосонографией, а также на аутопсии после выведения животных из эксперимента в контрольные сроки.

Третья серия эксперимента проведена, на 9 животных была направлена на оптимизацию методики хирургического вмешательства в целях снижения его травматичности ведущей к гибели собак. Суть модификаций состояла в одномоментном выполнении второго /удаление имп-лантата/ и третьего /декомпрессионное вмешательство/ этапов моделирования ЛК ПЖ. „

Методы комплексного исследования по оценке моделирования ЛК ПЖ и эффективности декомпрессионного вмешательства. Комплексная оценка результатов модоллровшшя ЛК ПЖ включала в себя методы при- 13 -

жизненного контроля: УЗИ, рентгенологических и визуальный - интра-операционная верификация наличия кисты при удалении имплантата /И этап моделирования/, а также перед выполнением декомпрессиоя-ного вмешательства /111 этап моделирования/. Морфологический контроль динамики формирования стенки ЛК П2 осуществляли путем гистоло-. гичеокого изучения биоптатов стенки кисты на этапе удаления имплантата, а также при выполнении декомпрассионного вмешательства.

Эффективность декомпрессионного вмешательства у выживших животных оценивали методом УЗИ, обзорной рентгенографии; погибшие после операций животные подвергнуты патологоанатомическому вскрытию, стенка кисты исследована гистологичеоки. Все выжившие животные в контрольные сроки выведены из эксперимента: на аутопсии макроскопи-' чески изучено состояние ЛК ПК после обеспечения ее дренирования, биоптаты стенки ЛК изучены гистологически.

Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статиот;:ки с определением достоверности различий по критерию Стьюдента-Фишера.

' . РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ .

Модо.тароьание ЛК ПЖ по методике вд'яггвп выполнено на 5 экспериментальных животных. После 1 этапа моделирования - формирование стенок ЛК путем обшивания имплантата большим сальником - все животные остались живы, после И этапа - созданиэ цистопанкреатикосоу-стья - погибло 2 собаки /Ш 1 и 3/: одна - от перитонита, вторая -от деструктивного панкреатита в ранние после операции сроки. В процессе выполнения 11 этапа вмешательства обращала на . себя внимание его высокая травматичнбсть, а также техническая сложность предложенной автором методики формирования цистопанкреатикоанастомоза,. что чревато опастностью его несостоятельности,

У выживших животных /Ш 2, 4 и 5/ через 6 недель эхосонографи-чески зарегистрировано наличие ЛК ПН. После забоя этих животных они были подвергнуты патологоанатомическому исследованию. Гистологическое изучение срезов стенки сформированного по warren полостного образования установлено,, что по своим гистоструктурным характеристикам она соотпетствует строению Ж ПЖ. Микроскопически в препаратах обнаруживались массы слоев плотной соединительной ткани с диффузным распределением в ней лимфоидно-макрофагальных элементов. На отдельных участках обнаруживалась грануляиионная ткань г. выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.

Разработка собственного способа моделирования ЛК ПЯ. Вторая серия экспериментов проведена нами в несколько этапов. В серии предварительных исследований на 8 животных наряду с отра'боткой методики и техники вмешательства основное внимание было уделено технологии получения "оптимальных" размеров дольки ПЯ на сосудистых связях, обеспечивающих ее экскреторную функция.

В качестве исходной была сформирована долька размером 0.3 х 0,3 см и высотой 0,3 см /животное №6/. Исход моделирования был неудачным: отсутствие сформированной Ж подтверждено данными аутопсии.

При каждом последующем вмешательстве размеры иссеченной на сосудистой ножке дольки были последовательно нами увеличены на 0,1 см /животные №№ 7-12/. Лишь у животного МЗ, где размеры иссеченной дольки составили 1,5 х 1,0 см и высотой 1,0 см, ее транспозиция, в имплантат обеспечила формирование Ж ПЖ. что было подтверждено эхэ-сонографически и интраоперационно на этапе декомпрэссиоиного вмешательства, Такие размеры питающей дольки были приняты нами в качестве стандарта и в последующих экспериментах /животные 14-28/ формирование дольки производили именно такой величины. Все эти 16 животных /И 13-28/ после 1 этапа моделирования остались живы: наличие у них Ж ПЖ подтверждено данными эхосоногрэфии и рентгенологически, а также верифицирована интраоперационно в процессе выполнения 11 этапа операции. После операции погибло 2 собаки /Ш 14 и 15/, смерть которых мы объясняем с отработкой техники 11 этапа вмешательства. . '

Для подтверждения того факта, что наполнение ЛК ПЖ обеспечи- • вается функцией перемещенной на сосудистых связях в ее полость дольки ПК, проведено исследование по обнаружению в содержимом ЛК панкреатических ферментов. При выборочном исследовании / -6/ установлено,' что средний 'уровень.амилазы в содертамом Ж ПЯ в момент удаления имплантата составил 15100 + 1Л14 ел., причем ок оставался стабильным в процессе наблюдения за животными.

Установлено, что уже через 2 недели от начала моделирования /этап удаления имплантата/ стенка формирующегося полостного образо- ■ вания по своим гистоструктурннм характеристикам соответствует стенки .ЛК ПЖ. При микроскопическом изучении срезов обнаружено, что стенка Ж ПЖ представлена в основном слоями плотной соединительной ткани с редко расположенными в них капиллярами и очаговыми скоплениягя! лейкоцитов. Эта соединительная ткань формирующаяся на основном, протяжении внутренней поверхности кисты, состоит из пучков коллагено-вых волокон имеющих тангенциальную или несколько косо направленную

- 15 -

ориентацию. На отдельных участках стенка кисты образована грануляционной тканью о умеренно выраженной основой и беспорядочно расположенными капиллярами. На поверхности грануляций имеются очаговые наложения фибрина под которыми обнаруживаются отдельные скопления лейкоцитов.

Изучение гистоструктуры стенки ЛК ПК проведено также в 111 серии исследований, где в целях снижения травматичности вмешательства удаление имплантата выполнялось одномоментно с декомпреосионным вмешательством. Гистологически в биоптатах стенки ЛК ПН обнаруживалась плотная соединительная ткань состоящая из пучков коллагено-вых волокон с неравномерным распределением в ней фибробластов. Вокруг отдельных капилляров, определяли очаги диффузно-макрофагальной инфильтрации.

Представленные результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что разработанный нами способ моделирования обеспечивает формирование ЛК ГШ. Разработанная модель представляет собой полостное образование в содержимом которого имеются ферменты ПЖ, а стенка по своим гистоструктурннм характеристикам является ЛК ДЖ. По сравнению с прототипом разработанный опособ моделирования ЛК ПЖ отличается сравнительно меньшей травматичностью и технической простотой; воспроизводимость его значительно выше.

; Оценка декомпрессионного вмешательства на сформированную ЛК ПЖ.- Основную группу 11 и 111 серий наследований составили эксперименты, где благодаря успеху моделирования, обеспечивающему получение ЛК И, стало возможным выполнение панкреатикопанкреатоцисто-анаотомоза. Это .вмешательство с лечебной целью выполнено по разработанной технологии о использованием оригинального инструмента.

Операции по созданию панкроатикопанкреатоциотоанастомоза во 11 серии исследований выполнены на 14 собаках: на первом этапе выполняли формлрованиэ стенок будущей ЛК и питающей дольки, на втором -извлечение имшгантата и на третьем - наложение панкреатикопянкреа-тоцистоанастомоза. В 111 серии эксперимента выполненного на 9 собаках с целью снижения его травматичнооти при втором этапе моделирования одномоментно с выполнением удаления имплантата производили наложение панкреатикопанкреатоцистоанастомоза. В 111 серии экспериментов погибла 1 собака /ЯЗЗГ- /11, IV от гнойного перитонита. После третьего этапа 11 сории вмешательств погибли 3 животных /Ш2Л, 22 и 2Ь/ - /21.4t/: перлап > от перитонита на почло несостоятельности пвов раны двенадцатиперстной югаки. ьторяя - от панкреонекро-за, третья - от гнойной шЦлккпн с доминированием нагноения после-■ ■ - 1Р -

операционной раны.

Оценка лечебного его эффекта разработанного опособа декомпрессии во 11 серии исследований проведена комплексно на всех выживших собаках. Полная ликвидация кисты /с подтверждением этого факта на аутопсии/ зарегистрирована.в 9 из И наблюдений /81,81/; в 2 случаях /№>616 и 23/ размеры сохранившейся кисты были в сравнение с исходными существенно /в 8-9 раз/ меньше.

В 111 серии экспериментов ликвидация Ж ПЖ после докомпрессион-ного вмешательства зарегистрирована у 7 из 8 животных /87,51/. В 1 Случае размер кисты оставался первоначальным. Стабильность лечебного эффекта декомпрессионного вмешательства подтверждена по срокам наблюдения: с помощью прижизненных методов контроля /УЗИ, рентгенологического исследования и данными аутопсии через 1,5 месяца после декомпрессии /ШЗ, 19, 21. 29, 31/, через 3 месяца - /017/ 18, 24, 30, 32/. через 6 - Д»26, 27, 28, 34, 36, 37/. „

Характер гистоструктурной перестройки стенки ЛК ПЖ в условиях ее декомпрессии изучен путем гистологического исследования ее биоп-татов, через 1 месяц после наложения панкреатикопанкреатоцистоанас-томоза стенка "запустевающей" ЛК ПЖ была представлена пучками кол-лагеновкх волокон и многочисленными капиллярами перпендикулярно направленными к внутренней поверхности* Внутренняя поверхность станка характеризовалась рыхлым, неровным контуром соединительной ткани с умеренной лейкоцитарной.инфильтрацией и. большим количеством капиллярных сосудов ориентированных перпендикулярно к поверхности.

Через 1,5 месяца после наложения панкреатиколанкреатоцистоана-стомоза при макроскопическом изучении в зоне операции не обнаружено каких-либо признаком наличия ЛК ПЖ,

Таким образом, результаты декомпрессионного вмешательства изучены на 19 животных /во И серии на 11 и в 11.1 - на 8/ показали, что достоверно■положительный лечебный эффект операции отмечен у 16 собак /83,3'V /полный регресс .ПК/: частичный - у 2 животных /10,51/ и отсутствие эффекта у 1 /5,2V.

Установлено также, что разработанная методика инструментальной декомпрессии обеспочивает достаточно стойкий лечебный эффект, что подтверждается данными контроля через 1,5, 3 6 месяцев после выполнения панкреатикопанкреатоцистоанастомоза.

выводы

1. Разработан способ двухэтапного моделирования ЛК ПК

/а.с. #1688851, 1991 г./, первый из которого включает в оебя выделение "дольки" ПЖ размерами 1,5 х 1,0 см и выоотой 1,0 ом в виде усеченной пирамиды с сохранением ее кровоснабжения и с последующим перемещением ее под перфорируемую пластмассовую полусферу, которая окутывается большим сальником для формирования вокруг нее стенок прекиоты; второй этап моделирования - удаление имплантата через 2 недели.

2. Разработанная модель по своим характеристикам наиболее полно соответствует ЛК ПЖ, о чем свидетельствует наличие высоких цифр амилазы в содержимом полости киоты, а также морфологическое строение стенок. Разработанная технология моделирования ЛК ПЖ обеспечивает ее воспроизводимость в ВО'? случаев.

3. Доказанная экспериментально возможность формирования ЛК ПЖ боз связи ее полости с протоковой системой органа, позволяет уточнить и расширить концепции патогенеза псевдокист ПЖ: источником "их "питания" является отделенная при деструкции или травме ПЖ, сохранившая кровоснабжение и возможность внешнесекреторной деятельности.

4. Разработан опособ декомпрессии ЛК ПЖ /положительное решение экспертизы ВНИИПГЭ по заявке №4680058/14-054545, 1989 г./ путем наложения панкреатикопанкреатоцистостомии чресдуоденально и чреспа-пилярно о помощью оригинального инструмента /а.с. .'Ммоэгг?, 1992 г./, обеспечивающего в 83,31? случаев полный лечебный эффект, в 10, Ь% -частичный /уменьшение размеров кисты в сравнение с исходными в 8-9 раз/, в 5,2^ случаев отсутствие эффекта /размер кисты оставался пер-начальннм/,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель ЛК ПЖ обеспечивает возможность изучения динамики течения процесса и позволяет с новых позиций трактовать патогенеэ этчго заболевания. Комплексная диагностика поевдо-кист ПЖ должна включать в себя применение специальных методов инструментального исследования, позволяющих не только установить характер патологического процесса /диагноз ЛК ПЖ/, но и контролировать динамику его течения в целях определения оптимальных сроков хирургического лечения.

2. Метод УЗИ, отличающийся низкой иттзивностью и высокой диаг-

-18 -

ноотической информативностью, должен применяться в ранний период течения заболевания для распознования ЛК и оценки состояния ПЖ.

3. Разработанный инструмент, применяемый для наложения панк-реатикояанкреатоцистоанастомоэа, может быть усовершенствован и использован в практическом здравоохранении, как приставка для дуоде-носкопа.

4. Предложенный и разработанный способ декомпрессии ЛК ПЖ мо-.жет быть использован в последующем в практической работе на ранних этапах формирования псевдокист и служить профилактикой грозных осложнений, а также выполняться как эндоскопическое вмешательство.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Патогенез парапанкреатичзской кисты поджелудочной железы //Научно-технический прогресс в медицине: Сб. научн.тр. - Харьков,

• УИУВ, - 1989, - С.123 /в соавт,/.

2. Патогенез, клиника, диагностика и лечение постнекротических па-рапанкреатических кист //Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Сб. научн.тр. - Курок, - 1989. - С.122-124 /в соавт./.

3. Способ хирургического лечения ложной кисти поджелудочной железы. Положительное решение экспертизы ВШПШ1Э по з&чвке Л4680058/14-

. 054545, 1989 г. /в соавт./.

4. Способ моделирования ложной кисты поджелудочной железы. Авторское свидетельство №1688851, 1991 г. /в соавт./.

5. Инструмент для декомпрессионного воздействия на ложную кисту

■ поджелудочной железы. Авторское свидетельство 1992 г.

/в соавт./.

6. О целесообразности применения чрескожных вмешательств при ложных кистах поджелудочной железы //Материалы 1 Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей: Сб. научн.тр. - Ташкент, - 1991. - С.212-214 /в соавт./.

»

Под п. к печ. Формат вОХМ'/,*. Бумага шп. Печать офсетная. Усл. печ. я.

^ч.-иэд. л. Тираж /РС> экз. Здк. Бесплатно.

Харьковское межвузовское арендное полиграфическое прелпркятие. 310093, Харьков, ул. Свердлова, 115.