Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение псевдокист головки поджелудочной железы

На правах рукописи

ФРАНЦЕВ СЕРГЕЙ ПАВЛОВ,.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 АВГ 200В

Курск 2008

003445744

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Седов Арнольд Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение «Институт хирургии им А В.Вишневского Росмедтехнологий»

&о

Защита состоится «¿6 » 2008 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208 039 02 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «. _» 2008 г

"Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Постнекротические кисты являются исходом острого и хронического панкреатита и составляют от 79,7 до 92,6% от всех кистозных образований поджелудочной железы Результаты хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы во многом зависят от выбора адекватного вмешательства (Данилов MB и соавт, 1986, Панченко СН, 1986, Шалимов А А. и соавт , 1986) Органосохраняющая направленность хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы является общепринятой (Петровский Б В , и соавт, 1982, Кадощук ТА, 1986, Данилов MB 1998) По сводным статистическим данным, послеоперационная летальность при всех видах оперативного лечения кист поджелудочной железы колеблется в диапазоне 3-11% (Виноградов В В и Соавт 1975, Вилявин Г Д и Соавт, 1977, Филин В И., 1982, Grace R., Jordan F., 1976 Wilhams К , Fabian T, 1992), а частота послеоперационных осложнений составляет 3437% (Курыгин А А и соавт, 1996)

Для лечения псевдокист поджелудочной железы в последние годы предлагается использовать малоинвазивные вмешательства, в основном это чрескожное пунктирование или наружное дренирование под ультразвуковым контролем (Ачкасов Е Е. 2007) Классическим методом хирургического лечения псевдокист является внутреннее дренирование Использованию эндоскопических технологий в лечении данной категории больных уделяется недостаточное внимание, так как результаты их не всегда удовлетворительные (Данилов М В , Глабай ВП, Буриев И.М. 1993, Дадвани CA, Лотов АН, Мусаев Г X , Заводнов В Я 1999) Анализ литературы последних лет свидетельствует, что использование эндоскопических методов лечения псевдокист поджелудочной железы становится альтернативой традиционному хирургическому лечению и позволяет улучшить его результаты

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с псевдокистами головки поджелудочной железы

Задачи исследования:

1 Сравнить результаты лапаротомных и эндоскопических методов внутреннего дренирования при псевдокистах головки поджелудочной железы.

2 Разработать оригинальный способ выполнения цистодуоде-ноанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы

3 Сравнить методы эндоскопических цистогастростомий и цис-тодуоденостомий при кистах головки поджелудочной железы со стентированием и без него

4 Разработать метод эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы

5 Обосновать показания для выполнения чрескожных пункци-онно-санационных и пункционно-дренирующих вмешательств при псевдокистах головки поджелудочной железы

Научная новизна.

1 Впервые проведен сравнительный анализ лапаротомных и эндоскопических методов внутреннего дренирования при лечении ПКГПЖ.

2 Впервые разработан и внедрен способ (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109167/14(009983) и инструмент для наложения цистодуоденоанасгомоза (патент на полезную модель № 71238 от 10 03 08 г )

3 Определено место эндоскопического внутреннего дренирования кист в лечении псевдокист головки Г1Ж

4. Разработан и внедрен способ наружно-внутреннего эндоскопического дренирования нагноившихся псевдокист головки ПЖ (заявка на изобретение № 2008123661, приоритет от 10 06 08 г)

5. Определены показания для чрескожных пункционно-санационных и дренирующих вмешательств в лечении нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы

Практическая значимость работы.

1 Разработан способ выполнения цистодуоденоанастомоза с использованием оригинального инструмента, позволяющий снизить риск интраоперационных осложнений, облегчить выполнение и сократить время вмешательства

2 Проведенный анализ результатов эндоскопических вмешательств, направленных на внутреннее дренирование псевдокист в просвет желудочно-кишечного тракта позволяет предложить этот способ как альтернативный метод внутреннего дренирования

3 Разработанный способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы позволяет одновременно решить две задачи санацию полости и внутреннее дренирование, и является окончательным методом операции

4 Доказана необходимость комплексного обследования больных с Г1КГПЖ, включающего УЗИ, MPT, СКТ, цитологическое, биохимическое исследование содержимого кисты, ЭГДС для определения -взаимосвязи с окружающими органами, крупными сосудами, вирсун-говым протоком, и выбора оптимального метода оперативного лечения

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При псевдокистозных поражениях головки поджелудочной железы необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, МРТ, СКТ, ЭГДС, тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием содержимого кисты), направленных на оценку локализации кистозного образования, его размеров, толщину капсулы, взаимосвязь с вирсунговым протоком, а так же стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Эндоскопические методы внутреннего дренирования являются наименее инвазивными, доступными и достаточно эффективными способами лечения псевдокист головки поджелудочной железы и являются альтернативными традиционным

3 При выборе метода лапаротомного внутреннего дренирования предлагаемый метод цистодуоденостомии с использованием разработанного инструмента позволяет стандартизировать и упростить выполнение вмешательства, снизить вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений

4 Пункционно-дренирующие вмешательства должны использоваться в лечении несформированных и нагноившихся псевдокист, а также псевдокист, не имеющих сообщения с главным панкреатическим протоком

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI Московсковском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 18-20 апр 2007 г), научно-практической конференции «Актуальш питания невщкладно1 xipyprii», (Харьков, 19-20 апреля 2007г), Областном научном обществе хирургов (Белгород, 2008г), изложены в материалах Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Наследие Н И Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии», посвященной 100-летию РГМУ (Москва, 20 октября 2006г), Втором конгрессе московских хирургов (Москва, 17-18 мая 2007), Второй международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск 2008), XII Московском международном конгрес-

се по эндоскопической хирургии (Москва, 27-29 апреля 2008 г ), материалах международной научной конференции «THE INTERNATIONALISATION OF HIGHER EDUCATION IN EUROPE» (Черногория, Бечичи,11-1 8 июля 2008 г ) Апробация диссертации состоялась 10 июня 2008г. на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и № 2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, онкологии, хирургических болезней ФПО Курского государственного медицинского университета, и кафедр хирургических болезней и общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2» г Белгорода, Муниципальной городской клинической больницы № 1 г Белгорода, ГУЗ Областная клиническая больница Святителя Иоасафа г. Белгорода

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в местной и в центральной печати, из них 2 в рецензируемых ВАК изданиях, сделано 2 изобретения

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и иностранных источников Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Анализу подвергнуты результаты лечения 134 больных, находившихся на лечении в стационаре с диагнозом ПКГПЖ с 2000 по 2007 годы (39% от общего количества пациентов с псевдокистами всех отделов ПЖ) Средний возраст пациентов составил 42,7±10,3 года, наиболее молодому больному было 15 лет, наиболее пожилому -71 год Мужчин было 108 (80,6%), женщин - 26 (19,4%) Подавляющее большинство (89,5%) составили лица трудоспособного возраста Средний возраст мужчин составил 42,3±9,5 года, средний возраст женщин 45±16,1 лет Различия в среднем возрасте по полу, установ-

ленные на основе использования Меритерия, не являются статистически значимыми F=l,l 16; р=0,331, Н=4,66, р=0,324.

Постнекротические ПКГПЖ имелись у 128 (95,5%) больных, посттравматические - у 6 (4,5%) Хронический панкреатит этаноло-вой этиологии имел место у 78 (60,9%) больных, кистообразование в исходе острого билиарного панкреатита встретилось у 32 (25,0%) больных, у 18 (14,1%) отмечалось сочетание этиологических факторов К моменту госпитализации в хирургический стационар у всех больных была клиника хронического панкреатита

На основании данных анамнеза, клинической картины, лабораторных исследований и результатов диагностической пункции полости кисты выявлено 35 (26,1%) нагноившихся ПКГПЖ.

По стадиям формирования кист больные были распределены по группам согласно представлениям о морфологической зрелости кист (Карагюлян РГ, 1974г, Вилявин ГД, 1977г, Бэнкс ПА, 1982г) Следует отметить, что 43 (32,1%) пациента были госпитализированы в сроки менее 3 месяцев с момента возникновения ПКГПЖ

36 (26,9%) больных не оперированы по следующим причинам эффективное консервативное лечение, приведшее к стиханию клиники заболевания, ликвидации болевого синдрома и исчезновению или значительному уменьшению полости ПКГПЖ, социальная дезадаптация и отказ от возможного оперативного лечения

Оперативному лечению подверглись 98 (73,13%) больных Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 1

Оперированы 98 пациентов с ПКГПЖ Им выполнены пункци-онное лечение (16 человек - 16,3%), наружное дренирование (16 человек - 16,3%), лапаротомное внутреннее дренирование (38 человек -38,8%), эндоскопическое внутреннее дренирование (26 человек -26,5%), радикально оперированы (2 человека - 2%)

Исходя из вида выполненых оперативных вмешательств и задач исследования все больные были разделены на 3 группы Больные всех групп были сравнимы по полу, возрасту, и характеру заболевания

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств

Группы больных Виды оперативных вмешательств Кол-во больных Погребо-вали повторной операции Общее кол-во операций по методам Общее кол-во операций по группам

Эндоскопическое внутреннее дренирование ЭЦДА, ЭЦГА 20 2 ЦЦА 3 дополнено наружным дренированием 20+3=23 30

ЭЦДА + 81, эцга + «а 6 6+1=7

Лапаротом-ное внутреннее дренирование Цистодуодено-анастомоз по Кегес1тег 14 14 43

Цистодуодено-анастомоз по оригинальной методике 16 16+4=20

Цистоеюно-анастомоз по Ру 3 3+1=4

Цистогастро-анастомоз 5 5

Наружное дренирование Чрескожное дренирование 11 1 ЦЦА 1ЦЕА 1 ЭЦГА 1 ЭЦГА+б1 11 35

Лапаротомное дренирование 5 5

Пункционная санация 16 1ЦДА 2ЭЦДА 16

ЭЦДА+наржное дренирование 3

Резекционные методы ГПДР 2 2

Итого 98 110

Первую, контрольную, группу составили больные, перенесшие лапаротомное внутреннее дренирование, в том числе 5 пациентов с неудовлетворительным результатом лечения пункционным, дренирующим и эндоскопическим методами Численность группы составила 43 (39,1%) человека

Вторую, основную, группу составили пациенты, которым было произведено эндоскопическое внутреннее дренирование, в том числе 4 пациента после проведенных ранее чрескожных пункционных и чрескожных (и лапаротомных) дренирующих операций Численность группы составила 30 (27,3%) человек

В третью группу мы выделили больных с нагноившимися ПКГПЖ, в лечении которых использовали чрескожные пункционные санации и различные методы наружного дренирования В эту группу отнесены так же 3 пациента после эндоскопического внутреннего дренирования нагноившихся ПКГПЖ, потребовавшие для своей санации дополнительного наружного дренирования Численность группы составила 35 (31,8%) человек

Различия в средней толщине стенки между выделенными группами являются статистически незначимыми F=0,249, р=0,910, Н=2,896, р=0,575

Различия в среднем объеме псевдокисты между выделенными группами являются статистически незначимыми F=l,211, р=0,311, Н=3,234, р=0,519

В процессе обследования и лечения больных применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования На этапе установления диагноза пациентам выполняли исследования клеточного состава крови, общий анализ мочи При биохимическом исследовании крови контролировали содержание общего белка и его фракций, глюкозы, электролитов плазмы, активность ACT и АЛТ, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы, уровень креатинина и мочевины При подозрении на кистозную опухоль 8 (5,9%) больным проведено исследование сыворотки крови на содержание маркеров опухолевого поражения ПЖ СА 19-9 Определение уровня альфа-амилазы крови выполнено всем больным, у 23 (17,1%) наблюдалось превышение ее нормальных показателей Диастаза мочи при поступлении исследовалась 128 (95,52%) больным, повышение показателей (от 128 до 256 ед\л) выявлено у 19 (14,17%) Гипергликемия (от 6,7 до 21,5 ммоль\л) наблюдалась у 54 (40,3%) больных с ПКГПЖ Из них диагноз сахарного диабета был установлен ранее у 43 (32,1%)

Как на этапе обследования, так и в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения за изменением размера кист и распознавания внутрибрюшных осложнений широко использовали УЗИ, КТ, СКТ, МРТ По показаниям для оценки динамики изменений полости ПКГПЖ и определения связи полости кисты с главным панкреатическим протоком производилось рентгенконтрастное исследование полости кисты с применением водорастворимого контраста (омнипак, верографин)

С целью морфологической верификации диагноза, определения инфицирования, взаимосвязи с протоковой системой железы, дифференциальной диагностики с кистозными опухолями проводили исследование жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под ультразвуковым наведением Для пункции использовали эхотипированную иглу производства фирмы «МИТ» ОЭП МПИ 19 G длиной 20 см с мандреном Материал, полученный при тонкоигольной аспирации, направляли на бактериологическое, биохимическое и цитологическое исследования Особенное значение придавали определению уровня амилазы в кистозном содержимом, наличию атипических и эпителиальных клеток Тонкоигольная аспирация выполнена у 104 (77,6%) больных Пункционных цистографий выполнено 41 (30,5%), контрастирование вирсунгова протока получено в 2 (4,9%) случаях

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено при поступлении 134 (100%) пациентам При этом оценивались размеры, эхоплотность и эхоструктура, локализация кист, степень сформированное™ их стенок, плотность содержимого, наличие или отсутствие секвестров в просвете кистозного образования Помимо этого выясняли состояние желчевыводящих путей, большое внимание уделялось состоянию парапанкреатической клетчатки, наличию жидкости в свободной брюшной полости и сальниковой сумке Использовали аппараты «Logiq 400 CL» и «Logiq 9000» экспертного класса, фирмы «General Elektric» с универсальным кон-вексным мультичастотным датчиком с частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5-5 Мгц, и линейным мультичастотным био-псийным датчиком

СКТ брюшной полости в дооперационном периоде проведена у 44 (44,8%) больных Это исследование позволяло получить более подробную информацию о локализации, размерах и сформированно-сти стенок кистозных образований, структуре и плотности ткани ПЖ,

парапанкреатической клетчатки, состоянии вирсунгова протока Большое значение уделяли плотности содержимого кисты, наличию в ней секвестров Для дифференциальной диагностики с кистозными -опухолями ПЖ, применялась методика «усиления визуализации» внутривенным болюсным введением 40 мл 60% раствора омнипака Кроме этого данный метод исследования позволял в артериальную, и особенно в венозную фазу, определить степень сдавления портальной и селезеночной вены, выявить наиболее опасные зоны для пункции кисты Использовался 2-х спиральный компьютерный томограф «Hi Speed», фирмы «General Elektric»

MPT в дооперационном периоде выполнена у 39 (39,7%) пациентов MP-исследования проводили на аппарате Signa Select MR/ i фирмы General Electric В 2 (2%) случаях определена связь полости кисты с главным панкреатическим протоком У 19 (19,4%) больных в ходе дооперационного обследования для получения наиболее полной информации о ПКГПЖ выполнены СКТ и МРТ

Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и ДПК, а также для проведения эндохирургических вмешательств на БСДК и желчевыводящих протоках использовалась видеосистема, комплект которой состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, аспиратора-ирригатора, и набора внут-риканального инструментария Для выполнения эндоскопических вмешательств мы использовали дуоденоскопы JF-1T-20, (Olympus® Corp) с инструментальным каналом 4,2 мм и ED250XT5 (Fujinon) с боковым расположением оптики

ЭПСТ и наложение ЭЦГА и ЭЦДА выполнялась в зависимости от анатомических и технических особенностей различными видами папиллотомов В частности мы использовали однопросветные папил-лотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которых является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10QN и KD-11QN (Olympus® Corp)

Катетеризация холедоха и главного панкреатического протока для введения контрастного вещества выполнялась канюлями с рент-генконтрастными метками Для назобилиарного дренирования использовались стандартные катетеры, выпускаемые фирмой «МИТ» типа «pig tail» проходящие в инструментальный канал эндоскопа Забор биопсийного материала для морфологического исследования производился щипцами FB-23K

Проведение ЭРХПГ с контрастированием протоковой системы, внутрипротоковые эндохирургические вмешательства и ЭЦГА. ЭЦДА осуществлялись в условиях рентгенологической операционной, оборудованной рентгеновским аппаратом с ЭОП фирмы «PHILIPS» с подвижной лучевой С-дугой.

При формировании соустья на стенте, с целью эндоскопического протезирования применяли стенты и Soehendra-Tannenbaum (Wilson-Cook®) 10 Fr. Для установки стента в просвет кисты пользовались системой доставки стентов OASIS™ (Wilson-Cook®').

При наложении цистодуоденоанастомоза из лапаротомного доступа использовали инструмент собственной конструкции, который представляет собой стандартный троакар диаметром 10 мм, содержащий стилет и гильзу, причем на расстоянии 10,0 мм от дистального конца по окружности гильзы троакара были выполнены четыре прорези на диаметрально противоположных сторонах и на одинаковом расстоянии друг от друга (Патент РФ на полезную модель № 71238) (рис. 1).

—- •

Рисунок 1. Инструмент для выполнения цистодуоденоанастомоза

Чрескожное наружное дренирование выполнялось с помощью доставляющего устройства УДПО-1 фирмы «МИТ» ОЭП МПИ, по стандартной методике производителя, под контролем УЗИ и рентгеноскопии в режиме реального времени. Использовали рентгенконтра-стные дренажи типа «свиной хвост» с фиксирующей нитью, того же производителя, размером 12 Рг.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки до 4 лет после оперативного лечения, с использованием программы стандартизиро-

ванного опроса качества жизни SF -36 Результаты изучались в два этапа предварительное анкетирование и клинико-лабораторно-инструментальное обследование в условиях стационара

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2002 SP-1 и Sta-tistica 6 0 Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий Результаты представлены в виде среднеарифметической и стандартного отклонения (М±а). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уолиса, дисперсионного анализа, критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Внутреннее дренирование лапаротомным методом, выполнено у 43 больных Отдавали предпочтение цистодуоденальному соустью с целью сохранения естественного, наиболее близкого к физиологическому, пассажа панкреатического секрета, что позволяет сохранить естественную моторику кишечника и нормальную физиологию пищеварения

Лапаротомным методом выполнены ЦДА - у 34 больных, ЦГА -у 5 больных, ЦЕА - у 4

Цистодуоденоанастомоз классическим методом, который был предложен Kerschner в 1929г, выполнен у 14 больных. В ряде случаев, особенно при ПКГПЖ небольших размеров, мы отметили, что при наложении соустья с помощью скальпеля, существует опасность ранения панкреатодуоденальных сосудов и интрапанкреатического отдела холедоха Поэтому с целью облегчения техники выполнения ЦДА, снижения вероятности повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха была разработана собственная методика выполнения вмешательства По разработанной оригинальной методике (решение о выдаче патента на заявку №2007109167/14) оперировано 20 больных.

Сущность предлагаемой нами методики заключается в следующем После выполнения верхне-срединной лапаротомии двенадцатиперстную кишку мобилизовали по Кохеру На передне-латеральной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в проекции

предполагаемого места наложения анастомоза в продольном направлении выполняли дуоденотомию до 1,5см Дуоденотомическое отверстие разводили крючками Фарабефа Определяли месторасположение большого и малого дуоденальных сосочков, проекцию интрамураль-ного отдела холедоха для профилактики их повреждения Выполняли интраоперационное ультразвуковое исследование с целью выявления минимального расстояния между просветами двенадцатиперстной кишки и кисты (предполагаемое место наложения анастомоза), визуализации панкреатодуоденальных сосудов, интрамурального и ин-трапанкреатического отделов холедоха

В месте минимального расстояния до полости кисты, на удалении от большого и малого дуоденальных сосочков, интрапанкреати-ческой и интрамуральной части холедоха, панкреатодуоденальных артерий (определенном при визуальном осмотре, пальпации и ультразвуковом исследовании) производили пункцию кисты троакаром собственной конструкции (патент на полезную модель № 71238) Далее накладывали провизорные швы следующим образом Вкол иглы производили на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90° через специально созданные прорези в гильзе троакара, острие иглы достигало стенки кисты, а выкол производили «скользя» в прорезях гильзы троакара из просвета кисты Таким образом накладывали 4 шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара, после чего гильзу извлекали

Использование разработанной нами методики выполнения ЦДА лапаротомным способом позволило нам облегчить выполнение вмешательства, уменьшить риск интраоперационных осложнений, избежать осложнений раннего послеоперационного периода

Осложнения в послеоперационном периоде после лапаротомно-го внутреннего дренирования развились у 6 (13,9%) больных У 2 (4,6%) больных в раннем послеоперационном периоде выявлено необильное внутрибрюшное кровотечение У 3 (7%) больных в послеоперационном периоде отмечались явления послеоперационного панкреатита У 1 (2,3%) больного после наложения ЦДА с одновременным дренированием холедоха по Холстеду - дислокация дренажа холедоха, желчный перитонит

К моменту выписки по данным обследования из 43 оперированных больных у 31 (72%) псевдокиста отсутствовала, у 12 (28%) пациентов сохранялась остаточная полость Через 1 месяц остаточная полость выявлялась у 8 (21%) пациентов, через 2 месяца у 4 (9,4%) Че-

рез 6 месяцев больных с остаточной полостью ПКГПЖ выявлено не было Средний срок пребывания в стационаре при лапаротомном внутреннем дренировании составил 26,6±10,9 дней

Отдаленные результаты (от 1 до 4 лет) удалось проследить у 28 пациентов, Отсутствие кисты и каких-либо жалоб (хороший результат) отмечено у 5 (17,9%) пациентов, отсутствие кисты, наличие проявлений хронического панкреатита (удовлетворительный результат) -у 18 (64,3%) пациентов, рецидив кисты в том же месте или появление ее в другом сегменте поджелудочной железы (неудовлетворительный результат) - у 5 (17,9%) больных

Эндоскопическим способом внутреннее дренирование выполнено 30 больным ЭЦГА выполнен у 11 больных, ЭЦДА - у 12

До 2006 г нами использовался способ наложения ЭЦГА или ЭЦДА, заключающийся в создании с помощью папиллотома соустья размером до 1,5-2,0 см При этом мы руководствовались общепризнанным мнением о необходимости наложения широкого анастомоза для профилактики рецидива образования кисты Однако, при использовании данного способа мы столкнулись с рядом проблем высокий риск кровотечения из создаваемого широкого соустья, неадекватное дренирование за счет склеивания краев разреза, отсутствие возможности санации полости антисептическими растворами, заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в полость кисты Это потребовало усовершенствования метода, соустье создавали путем точечного прожигания задней стенки желудка или ДПК с заведением в полость кисты эндопротеза (стента) на 3 месяца (рис 2) Операция в данной модификации выполнена у 7 (23,3%) больных Методика ЭЦГА и ЭЦДА+э! отличается простотой выполнения и большей безопасностью - ни в одном случае не наблюдалось кровотечений Кроме того, выполнение операции в этой модификации возможно независимо от толщины и плотности стенки псевдокисты, выраженности сосудистых коллатералей в проекции кистозного образования Это вмешательство обеспечивает адекватное внутреннее дренирование, а при наличии показаний оно может быть дополнено наружным цистоназальным дренированием для санации кистозной полости Это позволяет выполнить «двойное» наружно-внутреннее дренирование при нагноении ПКГПЖ (рис 3)

Рисунок 2. Внутрипросветная

Рисунок 3. Способ эндоскопии-ческого лечения нагноившихся псевдокист ПЖ

эндоскопия после ЭЦДА+в!.

(1 - стент ТАШЕ^АиМ, 2 - ци-

стоназальный зонд, 3 - задняя стенка желудка с выбухающей

в его просвет псевдокистой ПЖ)

Неудовлетворительные результаты после ЭЦДА и ЭЦГА отмечены у 4 (13,3%) больных: в 2 (6,7%) случаях неэффективное функционирование соустья, что заставило выполнить больным лапаро-томное внутреннее дренирование; в одном случае (3,3%) кровотечение из зоны анастомоза; в одном случае (3,3%) - послеоперационный панкреатит.

На момент выписки остаточная полость сохранялась у 22 (73%) больных, к концу первого месяца - у 6 (20%), к концу второго месяца остаточная полость выявлялась у 3 (10%) больных. При контрольном обследовании через 6 месяцев остаточной полости не было ни у одного больного. Средний срок госпитализации составил 17,2±12,3 дня. Отдаленные результаты (от 1 до 4 лет) прослежены у 18 больных. Хороший результат отмечен у 6 (33,3%) пациентов, удовлетворительный -у 12 (66,6%) пациентов, неудовлетворительных результатов не выявлено-

Соотношение процентов хороших непосредственных результатов для обеих групп оперированных больных одинаковое: 86,7% -после эндоскопического и 86,1% после лапаротомного внутреннего дренирования.

При анализе осложнений было отмечено, что их соотношение у пациентов с эндоскопическими (6,7%) и открытыми (13,9%) методами лечения было 1 2, что подчеркивает большую травматичность ла-паротомных операций (табл 2)

Таблица 2

Соотношение осложнений по группам

Группа Количество пациентов, чел Осложнения, чел Отсутствуют осложнения, чел

Лапаротомное внутреннее дренирование 43 6 (13,9%) 37 (86,1%)

Эндоскопическое внутреннее дренирование 30 4 (13,3%) 26 (86,7%)

Однородность исследуемых групп по числу осложнений оценивалась нами при помощи критерия ХИ-квадрат и точного критерия Фишера Проведенный анализ не позволил выявить статистически значимых различий между исследуемыми группами

В группе больных с эндоскопическим методом внутреннего дренирования средний срок госпитализации на 35,3% меньше, чем у больных с лапаротомным внутренним дренированием (табл 3)

Таблица 3

Распределение пациентов по срокам госпитализации

Группа Кол-во пациентов, чел Средний период, дней Стандартное отклонение, дней Минимум дней Максимум дней

Лапаротомное внутреннее дренирование 43 26,6 10,9 11 61

Эндоскопическое внутреннее дренирование 30 17,2 12,3 5 58

I -критерий = -3,182, р=0,002, и-критерий Манна-Уитни, г=-3,860, р<0,000

Таким образом, учитывая одинаковую эффективность вмешательства, меньшую травматичность, меньший срок госпитализации, отдаленные результаты, можно признать эндоскопический метод внутреннего дренирования ПКГПЖ более предпочтительным

Выполнение эндоскопического внутреннего дренирования по методу формирования анастомоза на стенте позволяет снизить риск осложнений, увеличивает эффективность эндоскопического внутреннего дренирования, и позволяет, при необходимости, дополнить его санационным наружным дренированием

Нагноившиеся кисты встретились нам у 35,7% больных с ПКГПЖ Непосредственной задачей хирургического лечения для данной группы больных мы считаем санацию гнойной полости и ликвидацию воспалительных изменений со стороны окружающих псевдокисту органов и тканей Ликвидацию самой ПКГПЖ считаем задачей второго этапа

Аспирационные тонкоигольные санации выполнены у 16 больных, наружное дренирование ПКГПЖ выполнено у 16 больных Эндоскопическое внутреннее дренирование выполнено 3 больным с нагноившимися ПКГПЖ В одном случае произведен ЭЦДА, в 2 случаях ЭЦГА+б1 Произведенные вмешательства в самостоятельном виде оказались недостаточными для адекватной санации полости нагноившейся ПКГПЖ, и потребовали дополнительных дренирующих вмешательств чрескожное наружное дренирование или эндоскопическое цистоназальное дренирование В сущности, были выполнены операции «двойного» дренирования, сочетавшие внутренний цисто-дигестивный анастомоз с наружным дренажем для санации гнойной полости (приоритет от 10.06 08 на заявку на изобретение № 2008123661)

Большинство неудовлетворительных результатов отдаленного периода выявлено в группе лапаротомного внутреннего дренирования (табл 4) При анализе неудовлетворительных результатов нами установлено, что их причиной явилась недостаточная коррекция патологии главного панкреатического протока операцией внутреннего дренирования кистозной полости Неразрешенная протоковая гипер-тензия явилась причиной прогрессирования хронического панкреатита и привела к рецидиву кистообразования в других сегментах ПЖ

Таблица 4

Отдаленные результаты внутреннего дренирования лапаротомным и эндоскопическим методами

Группы больных, п Хороший результат, п(%) Удовлетворительный результат, п (%) Неудовлетворительный результат, п (%)

Лапаротомные методы внутреннего дренирования, п=28 5 (17,8%) 18 (64,3%) 5(17,8%)

Эндоскопические методы внутреннего дренирования, п=18 6 (33,3%) 12 (66,7%) -

Наиболее высокий уровень КЖ отмечен в группе эндоскопического внутреннего дренирования В группе лапаротомного внутреннего дренирования, несмотря на выявленные неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде, уровень ЮК статистически значимо не отличается от группы эндоскопического внутреннего дренирования Однако, отмечается небольшое снижение некоторых показателей оценки КЖ, что может быть связано с большим травматизмом лапаротомных вмешательств

ВЫВОДЫ

1 Эндоскопические и лапаротомные методы внутреннего дренирования при псевдокистах головки поджелудочной железы являются одинаково эффективными Использование эндоскопического внутреннего дренирования позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 50%, сократить срок госпитализации на 35,3%, улучшить качество жизни в отдаленном периоде

2 Разработанный способ цистодуоденоанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы с использованием предложенного инструмента позволяет стандартизировать и упростить создание соустья, снизить риск повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха, сократить время вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений

3 Создание эндоскопического соустья с использованием стента при псевдокистах головки поджелудочной железы является наиболее эффективным, позволяет выполнить адекватное внутреннее дренирование, снизить вероятность интраоперационных осложнений, упростить технику вмешательства

4 Разработанный способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы позволяет проводить санацию гнойной полости и одновременно является окончательным вариантом внутреннего дренирования

5 Чрескожные пункционно-санационные и пункционно-дренирующие вмешательства у больных с псевдокистами головки поджелудочной железы показаны при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, наличии несформированной стенки кисты, нагноении и отсутствии связи с протоковой системой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении псевдокист головки поджелудочной железы для выбора оптимального способа оперативного лечения, обязательным является использование комплекса диагностических мероприятий, направленных на оценку локализации, размеров кистозного образования, морфологическую верификацию, определение связи с панкреатическим протоком, взаимосвязи с окружающими органами

2 При лечении больных с псевдокистами головки поджелудочной железы необходимо выполнять внутреннее дренирование эндоскопическим методом с применением стента (эндопротеза)

3 При лечении нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы эндоскопическим методом, цистодигестивное соустье со стентом необходимо одновременно дополнять наружным цистона-зальным дренированием для купирования септического процесса в полости кисты и окружающих тканях

4. При наложении цистодуоденоанастомоза лапаротомным методом возможно использовать предложенный нами способ выполнения цистодуоденоанастомоза и инструмент, позволяющие снизить риск повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреа-тической части холедоха, облегчить технику выполнения и уменьшить вероятность послеоперационных осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А П Седов, И П Парфенов, А А Карпачев, О М Ждановский, С П Францев, А В Солошенко, О С Сергеев, А Л Ярош, Е И Парфенов // Анналы хирургической гепатологии - 2007 -Т 12, №3 - С 110

2 Возможности эндоскопических методов лечения кист поджелудочной железы / А А Карпачев, И П Парфенов, О М Ждановский, С П Францев, А В Солошенко // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апр 2007 г тез докл -М,2007 - С 181-183

3 Эндоскопическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы / А А Карпачев, А П Седов, О М Ждановский, И П Парфенов, В Д Луценко, С П Францев, А В Солошенко, С В Жарко // Харкшська хфурпчна школа - 2007 -№2(25) -С 177-180

4 Оценка различных методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы / А П Седов, И П Парфенов, А А Карпачев, А В Солошенко, О М Ждановский, С П Францев, О С Сергеев, А М Мишустин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь тез докл Второго конгресса моек хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г -М,2007 - С 171-172

5 Выбор метода эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы / А А Карпачев, С П Францев, А В Солошенко, Е Ю Хлынина, Э В Паскаль // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков, Курск, 21-22 февраля 2008 г в 3 т- Курск, 2008 -Т 2 -С 131-133

6 Оперативная эндоскопия в лечении псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А А Карпачев, А П Седов, И П Парфенов, О М Ждановский, С П Францев, А В Солошенко // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 23-25 апр 2008 г сб тез - М, 2008 -С 189-191

7 Оценка методов эндоскопического лечения псевдодкист поджелудочной железы /ОМ Ждановский, С П Францев, Э В Паскаль, О В Луговая, А В Прокофьева // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2007 - № 2 (55) -С 98-99

8 Выбор метода эндоскопического лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А П Седов, И П Парфенов, А А Карпачев, О М Ждановский, С П Францев, A JI Ярош // Эндоскопическая хирургия. - 2008 ~№3 -С 16-19.

9 Karpachev, A A Endoscopic treatment of pancreas pseudocysts / A A Karpachev, S P Francev // International journal of experimental education.-2008 -№3 -P 49-51.

10 Francev, S P Tactics and surgical treatment of pseudocysts of head of pancreas / S P Francev // International journal of experimental education -2008 -№3.-P 49.

Список патентов по теме диссертации

1. Способ наложения цистодуоденоанастомоза • положительное решение о выдаче патента на изобретение / А П Седов, И П Парфенов, А А Карпачев, А В Солошенко, О М Ждановский, С. П Францев, A JI Ярош, О. С Сергеев, Е И Парфенов - заявка № 2007109167/14(009983), заявл 12 03 07

2 Троакар для выполнения цистодуоденоанастомоза пат №71238 Рос Федерация • МПК А 61 В 17/34 (2006 01) / А П Седов, И П. Парфенов, А А Карпачев, О М Ждановский, С П Францев, А В Солошенко, А М Мишустин, патентообладатель Белгор гос ун-т - № 200711322i/22, заявл 09 04 2007, опубл 10 03 2008, Бюл № 7 - 1 с ил

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КЖ - качество жизни

МРТ - магнитно-резонасная томография

ПЖ - поджелудочная железа

ПКГПЖ - псевдокиста головки поджелудочной железы

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭЦГА - эндоскопический цистогастроанастомоз

ЭЦГА +st - эндоскопический цистогастроанастомоз на стенте

ЭЦДА - эндоскопический цистодуоденоанастомоз

ЭЦДА+st, - эндоскопический цистодуоденоанастомоз на стенте

Издательская лицензия JIP № 070251 от 18 апреля 1994 г

Сдано в набор 18 08 08 Подписано в печагь 20 08 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Ризография Уел печ л 1,28 Тираж 100 экз Заказ 4564

ООО БКИ "Везелица" г Белгород, ул. Садовая, 92

Актуальность проблемы.

Постнекротические кисты являются исходом острого и хронического панкреатита и составляют от 79,7 до 92,6% от всех кистозных образований поджелудочной железы. Дискуссии о методах лечения псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о разных подходах к решению этой проблемы - одни являются сторонниками максимально консервативных, другие радикальных методов лечения (Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М 1993, Данилов М.В., Фёдоров В.Д. - 1995, С.В. Акуленко, В.А. Овчинников, В.А. Соловьев. 2007.). Результаты хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы во многом зависят от выбора адекватного вмешательства (Данилов М.В.и соавт., 1986; Панченко С.Н., 1986; Шалимов А. А. и соавт., 1986). Органосохраняющая направленность хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы является общепринятой (Петровский Б.В., и соавт., 1982; Кадощук Т.А., 1986; Данилов М.В. 1998). По сводным статистическим данным, послеоперационная летальность при всех видах оперативного лечения кист поджелудочной железы колеблется в диапазоне 3-11% (Виноградов В.В.и Соавт. 1975; Вилявин Г.Д. и Соавт., 1977; Филин В.И., 1982; Grace R., Jordan F., 1976 Williams К., Fabian Т., 1992), а частота послеоперационных осложнений составляет 34-37% ( Курыгин А.А. и соавт., 1996).

Для лечения псевдокист поджелудочной железы в последние годы предлагается использовать малоинвазивные вмешательства, в основном это чрескожное пунктирование или наружное дренирование под ультразвуковым контролем. (Ачкасов Е.Е. 2007.) Классическим методом хирургического лечения псевдокист является внутреннее дренирование. Использованию эндоскопических технологий в лечении данной категории больных уделяется недостаточное внимание, так как результаты их не всегда удовлетворительные. (Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. 1993, Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Заводнов В.Я. 1999) Анализ литературы последних лет свидетельствует, что использование эндоскопических методов лечения псевдокист поджелудочной железы становится альтернативой традиционному хирургическому лечению и позволяет улучшить его результаты. Известно, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, за счет декомпрессии протоковой системы, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с псевдокистами головки поджелудочной железы.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты лапаротомных и эндоскопических методов внутреннего дренирования при псевдокистах головки поджелудочной железы.

2. Разработать оригинальный способ выполнения цистодуоденоанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы.

3. Сравнить методы эндоскопических цистогастростомий и цистодуоденостомий при кистах головки поджелудочной железы со стентированием и без него.

4. Разработать метод эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы.

5. Обосновать показания для выполнения чрескожных пункционно-санационных и пункционно-дренирующих вмешательств при псевдокистах головки поджелудочной железы.

Научная новизна.

1. Впервые проведен сравнительный анализ лапаротомных и эндоскопических методов внутреннего дренирования при лечении ПКГПЖ.

2. Впервые разработан и внедрен способ (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007109167/14(009983) и инструмент для наложения цистодуоденоанастомоза (патент на полезную модель № 71238 от 10.03.08 г.).

3. Определено место эндоскопического внутреннего дренирования кист в лечении псевдокист головки ПЖ.

4. Разработан и внедрен способ наружно-внутреннего эндоскопического дренирования нагноившихся псевдокист головки ПЖ. (заявка на изобретение № 2008123661, приоритет от 10.06.08 г.).

5. Определены показания для чрескожных пункционно-санационных и дренирующих вмешательств в лечении нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы.

Практическая значимость работы.

1. Разработан способ выполнения цистодуоденоанастомоза с использованием оригинального инструмента, позволяющий снизить риск интраоперационных осложнений, облегчить выполнение и сократить время вмешательства.

2. Проведенный анализ результатов эндоскопических вмешательств, направленных на внутреннее дренирование псевдокист в просвет желудочно-кишечного тракта позволяет предложить этот способ как альтернативный метод внутреннего дренирования.

3. Разработанный способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы позволяет одновременно решить две задачи: санацию полости и внутреннее дренирование, и является окончательным методом операции.

4. Доказана необходимость комплексного обследования больных с ПКГПЖ, включающего УЗИ, MPT, СКТ, цитологическое, биохимическое исследование содержимого кисты, ЭГДС для определения взаимосвязи с окружающими органами, крупными сосудами, вирсунговым протоком, и выбора оптимального метода оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При псевдокистозных поражениях головки поджелудочной железы необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, МРТ, СКТ, ЭГДС, тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием содержимого кисты), направленных на оценку локализации кистозного образования, его размеров, толщину капсулы, взаимосвязь с вирсунговым протоком, а так же стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Эндоскопические методы внутреннего дренирования являются наименее инвазивными, доступными и достаточно эффективными способами лечения псевдокист головки поджелудочной железы и являются альтернативными традиционным.

3. При выборе метода лапаротомного внутреннего дренирования предлагаемый метод цистодуоденостомии с использованием разработанного инструмента позволяет стандартизировать и упростить выполнение вмешательства, снизить вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений.

4. Пункционно-дренирующие вмешательства должны использоваться в лечении несформированных и нагноившихся псевдокист, а также псевдокист, не имеющих сообщения с главным панкреатическим протоком.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XI Московсковском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 18-20 апр. 2007 г.), научно-практической конференции «Акту а л ьш питания невщкладно1 xipyprii», (Харьков, 19-20 апреля 2007г.), Областном научном обществе хирургов (Белгород, 2008г.), изложены в материалах Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии», посвященной 100-летию РГМУ (Москва, 20 октября 2006г.)3 Втором конгрессе московских хирургов (Москва, 17-18 мая 2007), Второй международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 27-29 апреля 2008 г.), материалах международной научной конференции «THE INTERNATIONALISATION OF HIGHER EDUCATION IN EUROPE» (Черногория, Бечичи,11-18 июля 2008г.).

Внедрение результатов работы.

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода, Муниципальной городской клинической больницы № 1 г. Белгорода, ГУЗ Областная клиническая больница Святителя Иоасафа г Белгорода.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в местной и в центральной печати, из них 2 в рецензируемых ВАК изданиях, сделано 2 изобретения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические и лапаротомные методы внутреннего дренирования при псевдокистах головки поджелудочной железы являются одинаково эффективными. Использование эндоскопического внутреннего дренирования позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 50%, сократить срок госпитализации на 35,3%, улучшить качество жизни в отдаленном периоде.

2. Разработанный способ цистодуоденоанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы с использованием предложенного инструмента позволяет стандартизировать и упростить создание соустья, снизить риск повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха, сократить время вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

3. Создание эндоскопического соустья с использованием стента при псевдокистах головки поджелудочной железы является наиболее эффективным, позволяет выполнить адекватное внутреннее дренирование, снизить вероятность интраоперационных осложнений, упростить технику вмешательства.

4. Разработанный способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы позволяет проводить санацию гнойной полости и одновременно является окончательным вариантом внутреннего дренирования.

5. Чрескожные пункционно-санационные и пункционно-дренирующие вмешательства у больных с псевдокистами головки поджелудочной железы показаны при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, наличии несформированной стенки кисты, нагноении и отсутствии связи с протоковой системой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении псевдокист головки поджелудочной железы для выбора оптимального способа оперативного лечения, обязательным является использование комплекса диагностических мероприятий, направленных на оценку локализации, размеров кистозного образования, морфологическую верификацию, определение связи с панкреатическим протоком, взаимосвязи с окружающими органами.

2. При лечении больных с псевдокистами головки поджелудочной железы необходимо выполнять внутреннее дренирование эндоскопическим методом с применением стента (эндопротеза) .

3. При лечении нагноившихся псевдокист головки поджелудочной железы эндоскопическим методом, цистодигестивное соустье со стентом необходимо одновременно дополнять наружным цистоназальным дренированием для купирования септического процесса в полости кисты и окружающих тканях.

4. При наложении цистодуоденоанастомоза лапаротомным методом возможно использовать предложенный нами способ выполнения цистодуоденоанастомоза и инструмент, позволяющие снизить риск повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатической части холедоха, облегчить технику выполнения и уменьшить вероятность послеоперационных осложнений.