Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы.

На правах рукописи

УЗДЕНОВ МАРАТ БОРИСОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 шр т

Ставрополь - 2010

003493147

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация:

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится « «30 » ,110/то-З 20Юг. в ¡^ часов на заседании диссертационного совета'Д208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор I А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы (КПЖ) является одной из сложных и актуальных проблем в абдоминальной хирургии.

В хирургических стационарах неуклонно растет число больных с КПЖ параллельно росту заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, а также числа больных с травмами поджелудочной железы (ПЖ). Основной причиной возникновения КПЖ является острый деструктивный панкреатит, при этом заболеваемость острым панкреатитом в последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза. В Ставропольском крае за последние десять лет число госпитализаций в хирургические стационары по поводу острого панкреатита увеличилось в 2,3 раза (Байчоров Э.Х., 2006; Маев И.В., 2005).

Наряду с увеличением числа больных с заболеваниями ПЖ, способствующими кистообразованию, улучшились диагностические возможности лечебных учреждений за счет внедрения высокоразрешающей диагностической аппаратуры, что позволяет своевременно диагностировать кистозные образования ПЖ (Курбанбердыев К.К., 2000; Шотемор Ш.Ш., 2001).

В современном арсенале методов лечения КПЖ получили распространение методы наружного и внутреннего дренирования кист, резекционные варианты лечения, а также миниинвазивные технологии (Тимошин А.Д., 2003). При этом отмечаются частые рецидивы заболевания, что в значительной мере связано с отсутствием обоснованных рекомендаций по выбору метода лечения КПЖ (Данилов М.В., 2003).

В настоящее время, несмотря на широкие возможности современных диагностических методов, практически сложно определить критерии для выбора способа хирургического лечения КПЖ. В связи с этим тактические подходы, применяемые в клиниках при лечении кистозных образований ПЖ, нередко диаметрально противоположные. Методы лечения варьируют от строго консервативных подходов до чрезмерно радикальных. Одни авторы обосновывают возможность широкого применения малоинвазивных методик лечения КПЖ, другими определяется целесообразность открытого хирургического лечения с целью морфологической верификации диагноза (Данилов М.В., 1995; Тимошин А. Д. 2003).

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию цито-кинов как основных медиаторов воспаления при различных заболеваниях. Так, при остром и хроническом панкреатите ценность профиля цитокинов в определении и прогнозировании масштабов воспалительного процесса уже доказана и достаточно изучена. При этом работ, посвященных исследованию уровня цитокинов при КПЖ, нет (Галина Г.М., 2002; Губергриц Н.Б., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Яицкий H.A., 2003).

Данное исследование посвящено разработке дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных с КПЖ с учетом характера кистозного образования, его локализации и размеров, наличия ак-

тивности воспалительного процесса в стенках кист, а также изучению ближайших и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с панкреатическими кистами путем оптимизации дифференцированного выбора метода хирургического лечения кистозных образовании поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить в клинике причины и частоту возникновения КПЖ, их локализацию.

2. Разработать диагностический алгоритм при обследовании больного с КПЖ.

3. Провести клинико-инструментально-морфологическую параллель по определению степени зрелости ложных КП

4. Изучить в динамике уровень провоспалительных цитокинов « 1Ь-1Р», «1Ь-6», и «ТОТ-а » у больных с КПЖ.

5. Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения КПЖ в зависимости от их характера, степени зрелости, локализации и размеров.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КПЖ.

Новизна исследования. Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с КПЖ, проведена оценка методов хирургического лечения больных с КПЖ различной этиологии с проведением ретроспективного и проспективного анализа клинических, морфологических, иммунологических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Изучение клинического течения, послеоперационного периода у больных с КПЖ позволило проследить и проанализировать зависимость исхода заболевания от выбора метода лечения. Полученные данные позволили обосновать выбор методов лечения КПЖ и определить показания к их применению. Определение цитокинового профиля у больных с КПЖ выявило зависимость уровня цитокинов от степени зрелости и выраженности воспалительных явлений в стенках кистозных образований поджелудочной железы.

Практическая ценность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Практическое значение работы состоит в том, что на основании ретроспективного и проспективного анализа лечения КПЖ разработан дифференцированный подход к лечению кистозных образовании ПЖ.

С учетом данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также цитокинового профиля у больных с кистозными образованиями ПЖ оптимизирован выбор метода лечения ложных кист.

Итоговые материалы диссертационной работы, посвященной оптимизации хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы,

могут быть использованы в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов; также они могут быть внедрены в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы необходимо использование дифференцированного подхода, обосновывающего применение как малотравматичных методик, так и сложных способов резекции и внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.

2. Использование определения цитокинового уровня в дооперацион-ном периоде позволяет определить степень воспалительного процесса, как в тканях поджелудочной железы, так и в самой кисте поджелудочной железы.

3. Предпочтительным вариантом внутреннего дренирования кистПЖ является цистеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60см.

Внедрение результатов исследования. Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения КПЖ внедрен в практику работы хирургической клиники ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургических отделений Ставропольских городских клинических больниц №2, №4, хирургического отделения Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края.

Опыт работы по лечению больных с КПЖ обобщен в виде статей, опубликованных в 2005-2009 гг. Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами кафедры хирургических болезней и эндохирур-гии факультета последипломного образования и студентами кафедр хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней, педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, а также на кафедре патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии при прохождении темы «Заболевания поджелудочной железы».

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из которых, из которых 3-в журнале рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.

Материалы исследования доложены: на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия», (Москва - Пятигорск, 2005); международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии Ростов-на-Дону(2005); научно-практической конференции СтГМА, Ставрополь (2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической хирургии», (Ростов-на-Дону, 2006); пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Москва - Ставрополь 2006);

первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва 2008); XI, XIII, XIV, XV, XVI научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003- 2008), межкафедральных конференциях кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и высоких технологий факультета последипломного образования, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, дифференцированного выбора метода хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Автором лично была разработана индивидуальная карта наблюдения, принимал участие в ведении больных с кистозными образованиями ПЖ, лично проводил ретроспективный анализ истории болезни контрольной группы. Автор проводил исследования уровня цитокинов и определение качество жизни больных с кистозными образованиями ПЖ. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 319 источников, из которых 175 отечественных и 144 иностранных. Работа выполнена на 143 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками.

Диссертационное исследование выполнялось с 2005 по 2008 год на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации №0120040.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 174 больных с КПЖ, находившихся на лечении в хирургической клинике Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи с 1982 года по 2007 год. Контрольную группу составили 68 больных с КПЖ, находившихся на лечении с 1982 года

по 1999 год. Основную группу составили 106 больных с КПЖ, находившихся на лечении с 2000 года по 2007 год.

По полу больные распределились следующим образом: в контрольной группе мужчин было 48 (70,6%), женщин - 20 (29,4%), в основной группе мужчин.было 69 (65,1%), женщин - 37 (34,9%)

Как в контрольной, так и в основной группе преобладали больные трудоспособного возраста, а именно 66 (97%) в контрольной группе и 99 (93,4%) в основной группе, что свидетельствует о социальной значимости проблемы. Достоверных половых и возрастных различий в основной и контрольной группах больных не было

Большинство больных было госпитализировано в клинику в плановом порядке, а именно: в контрольной группе 62 (91,2%) пациента, в основной группе 102 (96,2%). Среди госпитализированных 113 (64,9%) пациентов из сельской местности, 61 (35,1%) больной - городские жители.

По типу кист больные контрольной группы распределились следующим образом: в 60 (88,2%) наблюдениях диагностированы псевдокисты, у 2 (2,9%) больных выявлен поликистоз, у 5 (7,4%) - ретенционые кисты и у 1 (1,5%) больного диагностирована врожденная киста поджелудочной железы.

В основной группе также преобладали больные с псевдокистами - 91 (85,8%) наблюдение, у 4 (3,8%) больных выявлен поликистоз, ретенционная киста диагностирована в 2 (1,9%) случаях, неопластические кисты - у 3 (2,8%) больных, врожденные кисты - у 4 (3,8%) и паразитарная киста ПЖ у 2 (1,9%) больных (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по формам кист поджелудочной железы(п=174)

Типы кист Контрольная группа Основная группа.

Абс. % Абс. %

Псевдокисты 60 88,2 91 85,8

Врожденные 1 1,5 4 3,8

Неопластические - - 3 2,8

Ретенционные 5 7,4 2 1,9

Поликистоз 2 2,9 4 3,8

Паразитарные - - 2 1,9

Всего 68 100 106 100

По этиологии кистообразования в контрольной группе преобладали больные с постнекротическими кистами - 36 (58,1%) наблюдений. Посттравматический характер КПЖ диагностирован у 25 (40,3%) больных.

В основной группе также преобладали больные с постнекротическими кистами - 83 (87,4%) больных. Травма ПЖ как причина кистообразования была диагностирована у 9 (9,5%) больных и у 3 (3,1%) больных причиной развития кисты послужили операции на органах желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления кистозных образований поджелудочной железы определялись, в первую очередь, характером первичной патологии, приведшей к формированию кисты. Среди клинических симптомов, которые встречались у больных с кистами поджелудочной железы, нет ни одного, который являлся бы специфическим. Наиболее выраженными были боли различной интенсивности и характера - 161 (92,5%) больных, симптом пальпируемого образования - 146 (83,9%) больных, диспепсические расстройства у 56 (32,2%) больных и повышение температуры у 62 (35,6%) больных.

По размерам КПЖ в контрольной группе распределились следующим образом: кисты диаметром до 40 мм диагностированы у 18 (26,5%) больных, от 40 до 100 мм - у 42 (61,8%) пациентов и в 8 (11,7%) наблюдениях кисты были размерами более 100 мм.

В основной группе кисты диаметром менее 40 мм встречались в 23 (21,7%) случаях, кисты размерами от 40 до 100 мм диагностированы у 51 (48,1%) больного, кисты более 100 мм выявлены у 32 (30,2%) больных (Рис.

D-

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от размеров кисты поджелудочной железы Примечание: критерии Z = 0,870 Р >0,5

Больные с псевдокистами поджелудочной железы по стадиям зрелости в соответствии с классификацией Карагюляна Р.Г.(1974г.) распределились следующим образом: в контрольной группе среди больных с псевдокистами преобладали больные с 111 и IV стадией зрелости КПЖ 23 (37,1%) и 18 (29%) пациентов соответственно, с I стадией зрелости было 15 (24,2%) больных и со II стадией - 6 (9,7%) больных.

В основной группе больные по степени зрелости кисты распределились следующим образом: преобладали больные с III 33 (34,7%) и IV стадиями 24 (25,3%) зрелости кисты. II стадия отмечена у 23 (24,2%) больных и I стадия диагностирована в 15 (15,8%) наблюдениях (таблица 2).

30,2% а до 40 мм

•Ш---ОТ 40 ДО 100

| □ более 100

Таблица 2

Распределение больных по стадиям зрелости псевдокисты _поджелудочной железы (п=157)_

Степень зрелости кисты ПЖ Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

До 1,5 мес. -1 стадия 15 24,2 15 15,8

До 3 мес. - II стадия 6 9,7 23 24,2

До 1 года - III стадия 18 29 33 34,7

Более 1 года - IV стадия 23 37,1 24 25,3

Всего 62 100 95 100

Клинический контроль включал изучение первичной медицинской документации и сбор анамнеза.

Лабораторные исследования периферической крови, мочи, внешней н внутренней секреции поджелудочной железы, биохимические анализы крови проводились по общепринятым методикам в лабораториях ГУЗ «СККЦ СВМП».

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено всем больным в отделении функциональной диагностики ГУЗ «СККЦ СВМП» на сонолайерах SSH-60A «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RT-50 «Дженерал электрик» (США) с приставками 2,5-3,5 МГц. Особое внимание уделяли локализации кистозного образования, его размерам, характеру содержимого, состоянию стенки кисты, наличию перемычек внутри полости кисты, состоянию паренхимы и протоковой системы железы. Повторное ультразвуковое исследование проводилось с целью динамического наблюдения за течением панкреатита, размерами кист, выявления осложнений.

Всем больным выполнялось рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и органов грудной клетки на рент-гентелевизионных установках TUR -800-3 (Германия) и Diagnost 76/66/56 фирмы «Philips» (Германия).

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась в предоперационном периоде для исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки фиброгастроскопом «OLIMPUS» (Япония).

Спиральная компьютерная томография брюшной полости проводилась на аппарате фирмы Tomoskan M-EG "Philips - Analogic" (Германия), на базе ГУЗ «СККДЦ». С её помощью получали информацию о локализации, размерах и сформированности стенок кистозных образований, структуре и плотности ткани ПЖ, парапанкреатической клетчатки, ширине вирсунгова протока. В случае затруднения интерпретации изменений в ПЖ применялась методика

«усиления визуализации» с водорастворимым контрастным веществом уро-графин. Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате - Суго-scan Т5 - NT "Philips" (Германия) в ГУЗ «СККЦ СВМП».

Определение активности цитокинов

Для определения уровня содержания цитокинов в периферической крови использовался набор реагентов РгоСоп на 96 исследований, предприятия ООО "Протеиновый контур", предназначенный для количественного определения фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) человека в интервале концентраций 20 - 1000 пкг/мл, интерлейкина ip (IL-ip) человека в интервале концентраций 50 - 2000 пкг/мл и интерлейкина IL-6 человека в интервале концентраций 50-500 пкг/мл в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях.

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows, программы статистического анализа «BIOSTAT» (1998) и модуля Excel пакета Microsoft Office. Для обработки данных исследования использовались методы описательной статистики с целью получения среднего показателя (М).

При сравнительном анализе цитокинов в динамике у больных с КПЖ использовался следующий статистический критерий: дисперсионный анализ повторных измерений с последующим проведением множественного парного сравнения с помощью критерия Ньюмена - Кейлса при 5% уровне значимости различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем больным в предоперационном периоде проводилась соответствующая предоперационная подготовка, которая в значительной степени зависела от общего состояния больного, степени интоксикационного синдрома, степени нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена.

В лечении больных кистами ПЖ в контрольной группе использовались следующие варианты лечения:

1. Консервативная терапия.

2. Лапаротомия, наружное дренирование кисты.

3. Цистогастроанастомоз (цистогастростомия).

4. Цистоеюностомия с энтероэнтероанастомозом на выключенной приводящей петле (внутреннее дренирование по Шалимову).

5. Цистэктомия (иссечение кисты поджелудочной железы).

6. Пункционно-дренажный способ.

В основной группе к данным вариантам лечения добавлены следующие:

7. Продольный панкреатоцистоеюноанастомоз по Пьюстоу (внутреннее дренирование по Пьюстоу.

8. Цистеюноанастомоз на выключенной по Ру петле (внутреннее дренирование по Ру).

9. Дистальная резекция тела и хвоста поджелудочной железы (корпо-рокаудальная резекция).

Ю.Панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы.

Основным вариантом лечения в контрольной группе было наружное дренирование кист поджелудочной железы - 32 (47,1%) случая. Внутреннее дренирование КПЖ выполнено у 19 (28%) больных. Консервативное лечение проведено у 7 (10,2%) больных. Пункция кисты под УЗ контролем выполнена 2 (2,9%) больным (у одного с целью биопсии, а у другого с целью дренирования кисты). Резекция кисты выполнена у 4 (5,4%) пациентов, а корпорокау-дальная резекция ПЖ у 4 (5,4%) больных

В основной группе преобладали пациенты с внутренним дренированием КПЖ - 39 (36,7%). Консервативное лечение проводилось у 29 (27,3%) больных, наружное дренирование выполнено у 18 пациентов (17%), 6 (5,7%) больным проведена пункция под УЗИ контролем и в 6 (5,7%) случаях произведена корпорокаудапьная резекция ПЖ, ПДР выполнена у 4 (3,8%) больных

В контрольной группе среди вариантов внутреннего дренирования преобладали больные с внутренним дренированием по Шалимову - 12 (17,7%) наблюдении, в основной группе преобладали больные с внутренним дренированием по Ру - 30 (28,2%) больных.

У больных с псевдокистами вариант лечения зависел от стадии зрелости кисты в соответствии с классификацией Караполяна Р.Г. (1974г.). В контрольной группе у больных с первой стадией кистообразования наружное дренирование выполнено в 10 (16,6%) наблюдениях, внутреннее дренирование по Шалимову использовано у 2 (3,3%) больных и по 1 (1,7%) больному пришлось на консервативное лечение, пункцию под контролем УЗ и корпо-рокаудальную резекцию ПЖ.

Во второй стадии кистообразования 5 (8,3%) больным выполнены наружные варианты дренирования и у 1 (1,7%) больного произведена резекция КПЖ.

В третьей стадии наиболее часто использовались наружные варианты дренирования - 9 (15%) больных, внутреннее дренирование по Шалимову выполнено у 3 (5%), а консервативная терапия проводилась у 2 (3,3%) больных.

В четвертой стадии кистообразования внутреннее дренирование по Шалимову выполнено 7 (11,7%) больным, наружное дренирование - 6 (10%) пациентам, внутреннее дренирование по Ру - у 4 (6,7%) больных, 3 (5%) пациентам проведена консервативная терапия. Корпорокаудальная резекция ПЖ выполнена 3 (5%) больным, резекция КПЖ выполнена у 2 (3,3%) больных

Распределение больных в основной группе по методу лечения в зависимости от стадии кистообразования было следующим: в первой стадии преобладали больные с консервативным лечением - 14 (15,4%), внутреннее дренирование по Ру выполнялось у 3 (3,3%) больных, так же у 3 (3,3%) больных

выполнена пункция под контролем УЗИ: Наружное дренирование, внутреннее дренирование по Пьюстоу, и корпорокаудальная резекция была выполнена у 1 (1,1%) больного соответственно.

Во второй стадии наибольшему количеству больных - 6 (6,6%), проводилось консервативное лечение, 3 (3,3%) больным выполнялось наружное дренирование, внутреннее дренирование по Ру выполнено у 2 (2,2%) больных, так же 2 (2,2%) больным выполнена пункция под контролем УЗИ и 1(1,1%) больному внутреннее дренирование по A.A. Шалимову.

В третьей стадии внутреннее дренирование по Ру преобладало среди вариантов лечения, оно было выполнено 9 (9,9%) больным, консервативное лечение и наружное дренирование распределились поровну и составили по 6 (6,6%) больных соответственно.

В четвертой стадии преобладали больные, с внутренним дренированием по Ру - 12 (13,3%). 5 (5,5%) больным выполнено наружное дренирование, так же как и внутреннее дренирование по Пьюстоу. Больные с консервативным лечением и резекцией кисты распределились поровну - по 3 (3,3%) , внутреннее дренирование по Шалимову и корпорокаудальная резекция выполнялось 2 (2,2%) больным, пункция под контролем УЗИ выполнена у 1 (1,1%) больного.

В контрольной группе выбор варианта лечения, как правило, определялся предпочтением хирурга, а не зрелостью кисты и её локализацией.

Так; больным с кистами головки ПЖ выполнялись следующие оперативные вмешательства: наружное дренирование у 14 (20,6%) больных, внутреннее дренирование по Шалимову у 8 (1 \ ,3%) больных.

Одному больному с сочетанным поражением головки и тела выполнено внутреннее дренирование по Ру.

У больных с кистозным поражением тела ПЖ наружное дренирование выполнено в 5 (7,3%) случаях, консервативная терапия проведена у 4 (4,9%) пациентов.

У 3 (4,5%) больных с сочетанной локализацией кисты в теле и хвосте ПЖ использованы следующие варианты лечения: наружное дренирование кисты (1 случай), корпорокаудальная резекция ПЖ (1 наблюдение) и консервативная терапия проведена у 1 пациента.

Больным с кистозным поражением хвоста ПЖ наиболее часто выполнялось наружное дренирование - 10 (14,6%) больных, корпорокаудальная резекция ПЖ выполнена у 4 (5,9%) больных

В основной группе при выборе варианта лечения учитывалась локализация кистозного образования в ПЖ и больные распределились следующим образом: больным с локализацией кисты в головке ПЖ выполнялись следующие виды лечения: 20 (18,8%) больным проведено консервативное лечение, 16 (15,2%) выполнено внутреннее дренирование по Ру, 10 (9,5%) больным наружное дренирование, 5 (4,7%) выполнена пункция под контролем УЗИ, 4 (3,8%) произведена панкреатодуоденальная резекция ПЖ, внутреннее

дренирование по A.A. Шалимову и по Пьюстоу распределились поровну, а именно по 2 (1,9%). Резекция кисты выполнена у 1 (0,9%) больного.

Больным с локализацией кистозного образования в теле ПЖ наиболее часто выполнялось внутреннее дренирование по Ру - 3 (2,8%), у 2 (1,9%) больных выполнено наружное дренирование.

У больных с сочетанным поражением тела и хвоста ПЖ применены следующие варианты лечения: консервативное лечение, внутреннее дренирование по Ру и Пьюстоу, и корпорокаудальная резекция ПЖ - данные варианты лечения распределились поровну и составили по 1 (0,9%) больному.

При локализации кисты в хвосте ПЖ варианты лечения были следующими: 10 (9,5%) больным выполнено внутреннее дренирование по Ру, 6 (5,8%) проведено консервативное лечение и наружное дренирование соответственно, 4 (3,8%) больным выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ, 2 (1,9%) больным внутреннее дренирование по Пьюстоу, и по 1 (0,9%) внутреннее дренирование по A.A. Шалимову, резекция кисты ПЖ, и пункция под УЗИ контролем.

В выборе варианта лечения кистозных образований ПЖ важное значение придается форме кистозного образования. Так в контрольной группе наибольшее число больных составили пациенты с псевдокистами ПЖ. Им были применены следующие варианты лечения: консервативная терапия использована в 6 (8,8%) наблюдениях, наружное дренирование кисты в 30 (44,1%), в 12 (17,7%) случаях избран метод внутреннего дренирования кисты по A.A. Шалимову, внутреннее дренирование по Ру выполнено у - 4 (5,9%) больных. Корпорокаудальная резекция использована у 4 (5,9%) больных, резекция кисты ПЖ у 3 (4,4%) и пункция под УЗИ контролем выполнена у 1 (1,5%) больного. В одном наблюдении с врожденной кистой ПЖ выполнена тотальная резекция кисты. У больных с ретенционными кистами ПЖ применены следующие варианты лечения: 2 (2,9%) больным выполнено наружное дренирование, по одному случаю пришлось на внутреннее дренирование по Ру, по Пьюстоу а так же пункцию под контролем УЗИ. Больным с поликисто-зом ПЖ в одном случае наложен цистогастроанастомоз и во втором - проведена консервативная терапия.

В основной группе варианты лечения в зависимости от формы кисты ПЖ распределились следующим образом. Больным с псевдокистами ПЖ наиболее часто проводилась консервативная терапия - у 29 (27,3%) больных. Из оперативных методов наиболее часто использовано внутреннее дренирование по Ру у 26 (24,6%), в 17 (14,2%) случаев избран метод наружного дренирование, внутренне дренирование кисты по A.A. Шалимову выполнено у 3 (2,8%). Пункция под УЗИ контролем использовано 6 (5.6%) больным, резекция кисты ПЖ у 3 (2,8%) и корпорокаудальная резекция выполнена у 2 (1,9%).

У больных с врожденными кистами ПЖ были выполнены операции внутреннего дренирования по Ру и корпорокаудальная резекция ПЖ по 2

(1,9%) наблюдения соответственно. Больных с ретенционными кистами ПЖ было 2, одному (0,9%) из них выполнено наружное дренирование и 1(0,9%) больному корпорокаудальная резекция.

Больных с поликистозом было четверо. Им проводилось консервативное лечение, внутреннее дренирование по Ру, корпорокаудальная резекция ПЖ и панкреатодуоденальная резекция ПЖ по 1 (0,9%) наблюдению. Больных с паразитарной кистой ПЖ было 2 (1,9%). Всем им выполнены резекции кисты ПЖ.

В основной группе больных с неопластическими кистами поджелудочной железы было 3 (2,8%), всем

им была выполнена. В целом осложнения в контрольной группе составили 37 (62,7%) случаев. Послеоперационный период осложнился образованием наружного свища ПЖ у 19 (32,2%) больных. Нагноение КПЖ наблюдалось у 12 (20,3%) больных, Трем (5,1%) больным выполнялась повторная операция вследствие несостоятельности швов анастомоза с развитием послеоперационного перитонита. У двух (3,4%) больных с наружным дренированием в послеоперационный период возникло кровотечение из полости кисты. У одного (1,7%) больного в послеоперационном периоде образовался свищ 12-перстной кишки.

В основной группе наблюдались следующие послеоперационные осложнения: у 6 (7,8%) больных после операции наружного дренирования КПЖ развился наружный свищ ПЖ. Перитонит в послеоперационном периоде наблюдался у 4 (5,2%) больных вследствие несостоятельности анастомоза. У 3 (3,9%) больных развился послеоперационный панкреонекроз, и у одного (1,3%) больного наблюдалось кровотечение в полость кисты после операции наружного дренирования КПЖ (таблиц 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения_

Осложнения Контроль п-59 Основная п-77

Абс % Абс %

Наружный свищ ПЖ 19 32,2 6 7,8

Нагноение кисты 12 20,3 - -

Несостоятельность швов анастомоза 3 5,1 4 5,2

Кровотечение в полость кисты 2 3,4 1 1,3

Свищ 12-перстной кишки 1 1,7 - -

Послеоперационный панкреонекроз - - 3 3,9

Итого 37 62,7 14 18,2

Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 4,4%. При этом причиной летального исхода у одного больного была сердечно - сосудистая недостаточность, развившаяся на 10 сутки после операции

наружного дренирования КПЖ. Отек головного мозга как причина летального исхода наблюдался у второго больного на 15 сутки после операции внутреннего дренирования по Шалимову. У третьего пациента причиной летального исхода был панкреонекроз с развитием полиорганной недостаточности, развившийся после операции наружного дренирования КПЖ.

Умерших больных в основной группе было 2 (1,9%), при этом причиной летального исхода у одного больного был тромбоз мезентериальных сосудов с развитием распространенного перитонита.

Тромбоз мезентериальных сосудов развился на 25-е сутки после операции внутреннего дренирования по Ру. У второго больного после операции наружного дренирования в послеоперационном периоде развился перитонит и полиорганная недостаточность

Исследование ТОТ-а, 1Ь-1р, 1Ь-6 у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы

Исследование цитокинов проведены у 47 больных с кистозными образованиями ПЖ, находившихся в клинике в 2005 - 2006 годы, по рекомендованным методикам. Выбор данных цитокинов был обусловлен тем, что они раньше других начинают реагировать на изменение уровня эндогенных токсинов.

У данных больных были использованы следующие методы лечения: 14 (29,8%) больным проводилась консервативная терапия, 7 (14,9%) больным выполнено наружное дренирование кисты поджелудочной железы. Внутреннее дренирование по Ру выполнено 11 (23,4%) больным, внутреннее дренирование по Шалимову - 2 (4,2%) пациентам, внутреннее дренирование по Пьюстоу было выполнено в 4 (8,5%) случаях, 3 (6,4%) больным выполнена резекция КПЖ, корпорокаудальная резекция ПЖ выполнена 2 (4,2%) больным, панкреатодуоденальная резекция - в 3 (6,4%) наблюдениях.

При поступлении и выписке у больных, которым проводилась консервативная терапия, наблюдались следующие изменения уровня цитокинов - ЮТ-а 87±23,2/67±15,8 пг/мл, 1Ь-1р - 159±3,9/97±4,1 пг/мл, 1Ь-6 - 98±5,1/67±2,3 пг/мл. У больных с наружным дренированием отмечается более повышенный уровень цитокинов. Эти изменения менее выражены при исследовании ЮТ-а -95±14,1/67±12 пг/мл, более выраженные изменения 1Ь-1р - 167±4,9/145±2,1 пг/мл, и наиболее выраженные изменения 1Ь-6 - 121±5,9/78±2,1 пг/мл. У больных с внутренним дренированием отмечается незначительное изменение уровня цитокинов: Т№-а - 64±8,1/61±9,2 пг/мл, 1Ь-1р - 98±2,2/43±1,9 пг/мл, и некоторое повышение отмечается при выписки больных уровня 1Ъ-6 -24±4,1/34±1,2 пг/мл. Значительное изменение уровня цитокинов отмечается при пункции кистозного образования ПЖ под УЗ контролем: 1Ь-1р - 123/67 пг/мл, ТОТ-а - 67/54 пг/мл и 1Ь-6 - 56/24 пг/мл. У больных с резекцией кистозного образования ПЖ, корпорокаудальной резекцией ПЖ и ПДР отмечается более низкие показатели цитокинов, при этом отмечается их незначительное повышение на момент выписки. Таким образом при повышенном

уровне цитокннов проводили консервативную противовоспалительную терапию с целью снижения воспаления как в КПЖ, так и в ПЖ. При высоком уровне цитокинов в послеоперационном периоде продолжали противовоспалительную терапию.

Качество жизни больных с кистами поджелудочной железы.

Исследование качества жизни проводилось путем рассылки анкет с вопросником БР - 36 больным пролеченных по поводу кистозных образований поджелудочной железы в сроки от 1 года до 10 лет после выписки из клиники. С целью контрольного анализа качества жизни нами было проанкетировано 20 здоровых добровольцев. Вопросы анкеты распределяли по характерным показателям: физическое функционирование (РР), ролевое (физическое) функционирование (ЯР), боль (Р), общее здоровье (ОН), жизнеспособность (УТ), социальное функционирование (ЭР), эмоциональное функционирование (ЯЕ), психологическое здоровье (МН). Всех анкетированных больных мы распределили по варианту проведенного лечения.

Снижение показателя РБ наблюдается у больных после пункции под контролем УЗИ - 18,5±0,5, после внутреннего дренирования по Шалимову -21±1,7, операции Пьюстоу - 21,6±1,9, наружного дренирования КПЖ - до 22,9±1,2, консервативного лечения - 23,9±1,5. Наиболее высокие показатели РР наблюдались у больных после внутреннего дренирования по Ру - 28±2,1, корпорокаудальной резекции - 26±2,1, ПДР - 25,5±0,7.

Снижение показателя ЯР наблюдалось у больных после внутреннего дренирования по А.А. Шалимову - 5±0,2, наружного дренирования - 5,2±0,7, консервативного лечения - 5,7±0,8. Наибольшее значение показателя ЯР наблюдалось у больных после корпорокаудальной резекции ПЖ - 7±0,4, пункции под контролем УЗИ - 7±0,8, внутреннего дренирования по Пьюстоу -6,7±0,5, внутреннего дренирования по Ру - 6,6±0,6 и ПДР - 6,5±0,7,

Низкий показатель Р был у больных следующих групп. После внутреннего дренирования по Ру - 3,6±0,9, и пункции под контролем УЗИ - 4±0,8. Наибольшее значение Р было у больных после внутреннего дренирования по А.А. Шалимову - б±0,7, наружного дренирования кисты ПЖ - 5,5±0,8, ПДР -5±0,4, консервативного лечения - 4,9±0,2 и после корпорокаудальной резекции ПЖ - 4,7±0,5.

Повышение показателя вН наблюдалось у больных после внутреннего дренирования по А.А. Шалимову - 19,5±0,7, наружного дренирования -18,7±1, внутреннего дренирования - 18,7±0,5, консервативной терапии -18,2±1,2, пункции под контролем УЗИ - 18,2±0,9. Низкие показатели наблюдались у больных после внутреннего дренирования по Ру - 16,4± 1,2, корпорокаудальной резекции ПЖ -17,5±0,5, ПДР -17,5±0,7.

Низкие показатели УТ наблюдались у больных после наружного дренирования - 12±0,6, внутреннего дренирования по А.А. Шалимову -13,5±0,7, консервативного лечения -14,8±1,1 и внутреннего дренирования по Пьюстоу -16,3±0,5. Высокие показатели наблюдались у больных после внутреннего

дренирования по Ру - 18,9±1, ПДР - 17,5±0,7, корпорокаудальной резекции ПЖ - 7±0,8, пункции под контролем УЗИ - 7±0,8.

Высокий показатель SF наблюдался у больных после наружного дренирования КПЖ - 8±1,1, ПДР - 6,5±0,7, внутреннего дренирования по Пью-стоу - 6,3±0,6. Низкий показатель SF наблюдался у больных после внутреннего дренирования по A.A. Шалимову - 5,5±0,7, консервативного лечения -5,7±0,5, корпорокаудальной резекции ПЖ - 5,7±0,5, пункции под контролем УЗИ - 5,7±0,5, внутреннего дренирования по Ру - 5,9±0,9.

Низкий показатель RE наблюдался у больных после внутреннего дренирования по А.А.Шалимову - 3,5±0,5, наружного дренирования - 4±0,7, консервативного лечения - 4,3±0,7, внутреннего дренирования по Пьюстоу -4,3±0,5, ПДР - 4,5±0,7, корпорокаудальной резекции - 4,7±0,5. Высокий показатель RE наблюдался у больных после внутреннего дренирования по Ру -5,4±0,6, пункции под контролем УЗИ - 5±0,8.

Снижение показателя МН наблюдалось у больных после внутреннего дренирования по A.A. Шалимову - 12,5±0,7, наружного дренирования кисты ПЖ - 14±1,1, консервативного лечения - 15±0,9, внутреннего дренирования по Пьюстоу - 17±1, ПДР - 17,5±0,7, пункции под контролем УЗИ - 19,7±0,8, корпорокаудальной резекции - 19,5±1,2. Высокий показатель МН наблюдался у больных после внутреннего дренирования по Ру - 20,8±1,

Все больные по виду лечения распределились следующим образом: в контрольной группе наибольшее количество составляли больные, которым выполнено наружное дренирование кисты поджелудочной железы - 30 (49,9%) случаев, в основной группе преобладали больные с внутренним дренированием КПЖ - 39 (36,7%) больных.

Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению КПЖ позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 62,7% до 18,2% а летальность с 4,4% до 1,9%.

Использование определения уровня цитокинов TNF-чх, IL-lß, IL-6 позволило при повышенном уровне цитокинов проводить консервативную противовоспалительную терапию с целью снижения воспаления как в КПЖ, так и в ПЖ.

При высоком уровне цитокинов в послеоперационном периоде продолжали противовоспалительную терапию, чтобы предотвратить развитие панкреонекрозов.

На основании изучения в отдаленные сроки качества жизни больных с применением опросника SF-36 установлено, что наиболее высокой она была среди больных после внутреннего дренирования по Ру, а низкий показатель качества жизни наблюдался после наружного дренирования кист КПЖ.

выводы

1. Острый деструктивный панкреатит занимает в настоящее время ведущее место среди причин возникновения кист поджелудочной железы, составляя 68,4%. Посттравматические кисты встретились в 19,5% наблюдений, при этом наиболее частой локализацией кист является головка- 51,1% и хвост поджелудочной железы -30%.

2. Разработанный в клинике диагностический алгоритм с использованием лучевых методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография) мультифокальной пункционной биопсией стенок кистозных образований позволяет в 100% случаев уточнить характер кист поджелудочной железы.

3. Комплексное клинико-инструментальное исследование в сочетании с определением уровня провоспалительных цитокинов ЮТ-<х, 1Ь-1р, 1Ь-6 позволяет определить степень зрелости стенки панкреатических кист и выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железы.

4. Методом выбора лечения при зрелых кистах головки и тела поджелудочной железы диаметром более 5 см является операция цистоеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см, при локализации кисты в зоне хвоста поджелудочной железы показана ее дисталь-ная резекция. При множественных кистах головки поджелудочной железы с фиброзно-склеротическим ее поражением, подозрении на малигнизацию показана пакреатодуоденальная резекция.

5. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению кист поджелудочной железы позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 62,7% до 18,2% и летальность с 4,4% до 1,9%.

6. Наблюдения в отдаленном периоде за больными, оперированными по поводу кист поджелудочной железы, показали, что наиболее высокие параметры качества жизни по опроснику БР-Зб зарегистрированы в группе больных после операции цистоеюностомии с изолированной по Ру петлей тощей кишки, а наиболее низкие - после наружного дренирования кист поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом лечении больных с кистами поджелудочной железы необходимо применение дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства в зависимости от локализации кисты, ее характера и размеров.

2. При наличии подготовленного специалиста по ультразвуковой диагностике, и размерах кисты менее 40 мм, не сообщающейся с протоковой системой поджелудочной железы, методом выбора в лечении является пунк-ционный метод под ультразвуковым контролем

3. Рекомендовать применение в хирургической практике при кистозных образованиях головки и тела поджелудочной железы цистоеюностомию

на изолированной по Ру петле тонкой кишки длиной не менее 60 см, с широким, не менее 5-6 см, анастомозом.

4. Создание региональных панкреатологических центров позволит значительно улучшить результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А. Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т10 - С. 179

2. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А. Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов II Анналы хирургической гепатологии . -2005. - TIO - С.179

3. Хирургическое лечение периампулярных опухолей / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А. Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов И Анналы хирургической гепатологии . - 2005. - Т10 - С. 143

4. Боташев, Р. Х-М. Раннее энтеральное питание в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / Р. Х-М. Боташев, Н.Ю. Касьянова, М.Б. Узденов // Тезисы докладов XI научной конференции молодых ученых и студентов.- Ставрополь, 2003.- С. 440-441.

5. Койчуев, A.A. К вопросу о методах профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений / A.A. Койчуев, М.Б. Узденов, З.Д. Махов // Тезисы докладов XIII научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2005. - С. 648-649.

6. Койчуев, A.A. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с механической желетухой / А.А..Койчуев, М.Б. Узденов // Тезисы докладов XIII научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2005. - С. 609-610.

7. Байрамуков, P.P. Опыт комплексного хирургического лечения гнойных осложнений панкреонекроза, / P.P. Байрамуков, А.Э. Долаев, М.Б. Узденов // Материалы выездного пленума проблемной комиссии (неотложной хирургии) и Российской научно-практической конференции посвященной 60 летию общество хирургов на КМВ. - Москва-Пятигорск, 2005,- С. 184 -185.

8. Байчоров, Э.Х. Оценка эффективности комплексного лечения распространенного инфицированного панкреонекроза / Э.Х. Байчоров, Г.А. Денисенко, P.P. Байрамуков, А.П. Боташев, М.Б. Узденов // Международный хирургический конгресс новые технологии в хирургии. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 62.

9. Узденов, М. Б. Дифференцированный подход оперативному лечению кист поджелудочной железы / М.Б.Узденов, O.A. Григорьева // Тезисы докладов XIV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006.- С. 457-458.

Ю.Узденов, М.Б. Ретроспективный анализ методов оперативного лечения кист поджелудочной железы / М.Б Узденов, А.О .Немчинов, O.A. Григорьева, A.B. Оганесян // Тезисы докладов XIV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006. - С 523.

11. Опыт дифференцированного выбора метода дренирования брюшной полости и сальниковой сумки при хирургическом лечении гнойных осложнений острого панкреатита / P.P. Байрамуков, Г.А. Денисенко, А.Э. До-лаев, М.Б. Узденов // Сборник научных работ, посвященных 40-летию факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. - Ставрополь, 2006. - С. 284-286.

12. Хронические заболевания поджелудочной железы у взрослого населения в ставропольском крае, как актуальная проблема сегодняшнего дня / Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 323-324.

13.Функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов у больных с деструктивным панкреатитом на фоне программированных санациях брюшной полости / Э.Х. Байчоров, Р.Х-М. Боташев, А. Е. Войтковский, М.Б. Узденов, A.B. Оганесян // Актуальные вопросы хирургии - Сб. научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 324-327.

14. Опыт хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы // Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, С.С. Семенов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах. - Пятигорск, 2006.-С. 80-83.

15. Байчоров, Э.Х. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и их профилактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза / Э.Х. Байчоров, A.A. Койчуев, М. Б. Узденов // Актуальные проблемы клинической медицины. - Ставрополь, 2005. - С.188-191.

16. Хирургическое лечение поснекротических кист и свищей поджелудочной железы // А. Е. Войтковский, B.C. Боташева, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, А.Э. Долаев И Актуальные вопросы неотложной хирургии Пленум проблемной комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российская научно-практическая конференция. - Москва-Ставрополь, 2006. - С. 98-99

17. Оценка методов оперативного лечения больных с кистами ПЖ / М.Б. Узденов, М.Г. Букреева, Е.В. Напольская, A.B., Левченко // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007,- С. 594-595.

18. Хирургическая тактика у больных с кистами ПЖ / М.Б. Узденов,

Е.А. Коновалов, Ю. А. Олениченко, С.Е. Смирнов // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2008. - С. 387-388.

19. Смирнов, С.Е. .Возможности дооперационной диагностики при хронических заболеваниях поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, М.Б. Уз-денов, С .С. Семенов // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2008.- С. 417 - 418.

20. Дифференцированный выбор хирургического лечение кист поджелудочной железы / Э. X. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, С.Е. Смирнов, И.М. Гридасов // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 72-73.

Список сокращений:

КПЖ - кисты поджелудочной железы

МРТ - магниторезонансная томография

ПЖ - поджелудочная железа

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

IL-lp - интерлейкин ip человека

IL-6 - интерлейкин IL-6 человека

GH - общее здоровье

МН - психологическое здоровье

PF - физическое функционирование

Р - боль

RE - эмоциональное функционирование RP - ролевое (физическое) функционирование SF - социальное функционирование TNFa - фактор некроза опухоли альфа человек VT- жизнеспособность

УЗДЕНОВ МАРАТ БОРИСОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

JIP № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 25.02.10. Подписано в печать 25.02.10. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2007. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы (КПЖ) продолжает оставаться одной из сложных и актуальных проблем в абдоминальной хирургии.

В хирургических стационарах неуклонно растет число больных с КПЖ параллельно росту заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, а также числа больных с травмами поджелудочной железы (ПЖ). Основной причиной возникновения КПЖ является острый деструктивный панкреатит, при этом частота появления острого панкреатита в последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза. В Ставропольском крае за последние десять лет число госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличилось в 2,3 раза [13, 100, 172].

Наряду с увеличением числа больных с заболеваниями ПЖ, повлекшими за собой кистообразование, улучшились диагностические возможности лечебных учреждений за счет внедрения высокоразрешающей диагностической аппаратуры, что способствует ранней диагностике кистозных образований ПЖ [89, 144, 168].

В современном арсенале методов лечения КПЖ получили распространение методы наружного и внутреннего дренирования кист, резекционные варианты лечения, а также миниинвазивные технологии [50, 164, 142]. При этом отмечаются частые рецидивы заболевания, что в значительной мере связано с отсутствием обоснованных рекомендаций по выбору методов лечения КПЖ [53].

В настоящее время, несмотря на широкие возможности современных диагностических методов, практически невозможно определить необходимые диагностические критерии для выбора способа хирургического лечения КПЖ. В связи с этим тактические подходы, применяемые в клиниках при лечении кистозных образований, нередко диаметрально противоположны. Способы лечения варьируются от строго консервативных подходов до чрезмерно радикальных. Одними авторами обосновывается возможность широкого применения малотравматичных способов лечения КПЖ, другими определяется необходимость открытого хирургического лечения с целью морфологической верификации диагноза [50, 142].

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию цито-кинов как основных медиаторов воспаления при различных заболеваниях. Так при остром и хроническом панкреатите ценность определения профиля ци-токинов в прогнозировании воспалительного процесса уже доказана и достаточно изучена. При этом работ, посвященных исследованию уровня цитокинов при кистах поджелудочной железы, нет [42, 47, 112, 172].

Таким образом, основным направлением нашего исследования является разработка дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных с КПЖ с учетом характера кистозного образования, его локализации и размеров, состояния и наличия активности воспалительного процесса в стенках кисты, а также изучение ближайших и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с панкреатическими кистами путем оптимизации дифференцированного выбора метода хирургического лечения кистозных образовании поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить в клинике причины и частоту возникновения КПЖ, их локализацию.

2. Разработать диагностический алгоритм при обследовании больного с КПЖ.

3. Провести клинико-инструментально-морфологическую параллель по определению степени зрелости ложных КПЖ.

4. Изучить в динамике уровень провоспалительных цитокинов « II -1 ß», «II - 6», и «TNF - а » у больных с КПЖ.

5. Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения КПЖ в зависимости от их характера, степени зрелости, локализации и размеров.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КПЖ.

Новизна исследования

Разработан дифференцированный подход квыбору метода лечения больных с КПЖ, проведена оценка методов хирургического лечения больных с КПЖ различной этиологии с проведением ретроспективного и проспективного анализа, клинических, морфологических, иммунологических, лабораторных и инструментальных методов исследований, произведена их клиническая оценка. Изучение клинического течения, послеоперационного периода у больных с КПЖ позволило проследить и проанализировать зависимость исхода заболевания от выбора метода лечения. Полученные данные позволили обосновать выбор метода лечения КПЖ и определить показания к их применению. Определение цитокинового профиля у больных с КПЖ выявило зависимость уровня цитокинов от степени зрелости и выраженности воспалительных явлений в стенках кистозных образований поджелудочной железы.

Практическая ценность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Практическое значение работы состоит в том, что на основании ретроспективного и проспективного анализа лечения КПЖ разработан дифференцированный подход к лечению кистозных образовании ПЖ.

С учетом данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также цитокинового профиля у больных с кистозными образованиями ПЖ оптимизирован выбор метода лечения ложных кист.

Итоговые материалы диссертационной работы, посвященной оптимизации хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы, могут быть использованы в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов; также они могут быть внедрены в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением данной патологии. Основные положения, выносимые на защиту

1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы необходимо использование дифференцированного подхода, обосновывающего применение как малотравматичных методик, так и сложных способов резекции и внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.

2. Использование определения цитокинового уровня в дооперационном периоде позволяет определить степень воспалительного процесса как в тканях поджелудочной железы, так и в самой кисте поджелудочной железы.

3. Предпочтительным вариантом внутреннего дренирования кист ПЖ является цистеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60см.

Практическое использование полученных результатов

Научно обоснованный дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы внедрен в практику работы хирургической клиники ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургических отделений Ставропольских городских клинических больниц №2, №4, хирургического отделения Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края.

Опыт работы по лечению больных с КПЖ обобщен в виде статей, опубликованных в 2005-2008 гг. Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами кафедры хирургических болезней и эндохирур-гии факультета последипломного образования и студентами кафедр хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней, педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, а также на кафедре патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии при прохождении темы «Заболевания поджелудочной железы».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в т. ч. 3 работы в журнале рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы исследования доложены: на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия», (Москва - Пятигорск, 2005); Международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии Ростов-на-Дону(2005); научно-практической конференции СтГМА, Ставрополь (2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической хирургии», (Ростов-на-Дону, 2006); пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Москва - Ставрополь 2006); первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва 2008); XI, XIII, XIV, XV, XVI научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003- 2008).

Межкафедральных конференциях кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, сердечнососудистой хирургии и высоких технологий факультета последипломного образования, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, Ставропольской государственной медицинской академии.

выводы

1. Острый панкреатит, деструктивный панкреатит занимают в настоящее время ведущее положение среди причин возникновения кист поджелудочной железы, составляя 68,4%. Посттравматические кисты встретились в 19,5% наблюдений, при этом наиболее частой локализацией кист является головка-51,1% и хвост поджелудочной железы -30%.

2. Разработанный в клинике диагностический алгоритм с использованием лучевых методов визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ) мультифокальной пункци-онной биопсией стенок кистозных образований позволяет в 100% уточнить характер КПЖ.

3. Комплексное клинико-инструментальное исследование в сочетании с определением уровня провоспалительных цитокинов TNF-a, IL-ip, IL-6 позволяет определить степень зрелости стенки панкреатических кист и выраженность воспалительного процесса в ПЖ.

4. Методом выбора лечения при зрелых кистах головки и тела ПЖ диаметром более 5 см является операция цистоеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см, при локализации кисты в зоне хвоста ПЖ показана ее дистальная резекция. При множественных кистах головки ПЖ с фиброзно-склеротическим ее поражением, подозрении на ма-лигнизацию показана пакреатодуоденальная резекция.

5. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению КПЖ позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 62,7% до 18,2% и летальность с 4,4% до 1,9%.

6. Наблюдения в отдаленном периоде за больными, оперированными по поводу КПЖ, показали, что наиболее высокие параметры качества жизни по опроснику SF-36 зарегистрованны в группе больных после операции цистое-юностомии с изолированной по Ру петлей тощей кишки, а наиболее низкие -после наружного дренирования КПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом лечении больных с КПЖ необходимо применение дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства в зависимости от локализации кисты, ее характера и размеов.

2. При наличии подготовленного специалиста по УЗ-диагностике, размерам кисты менее 40 мм, не сообщающейся с протоковой системой ПЖ, методом выбора в лечении является пункционный метод под ультразвуковым контролем

3. Рекомендовать применение в хирургической практике при кистозных образованиях головки и тела ПЖ цистоеюностомию на изолированной по Ру петле тонкой кшки длиной не менее 60 см, с широким, не менее 5-6 см, ана-стамозом.

4. Создание региональных панкреотологических центров позволит значительно улучшить результаты лечения больных с КПЖ.