Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Моделирование факторов риска осложнений и прогноза при хирургическом лечении рака толстой кишки (на принципах нейросетевых технологий)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Моделирование факторов риска осложнений и прогноза при хирургическом лечении рака толстой кишки (на принципах нейросетевых технологий)
На правах рукописи
РОИЗМАН
Александр Петрович
/
МОДЕЛИРОВАНИЕ, ФАКТОРОВ ГПСКА ОСЛОЖНЕНИЙ И
ПРОГНОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ (НА ПРИНЦИПАХ IIЕЙРОСЕГЕВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ)
14.00.14 - онкология
Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
003450660
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Ганцев Шамиль Ханафиевнч
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Тнмербулатов Махмут Вильевич
доктор медицинских наук, профессор
Гатауллин Ильгнз Габдуллович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «20» ноября 2008 г. в «10-00» часов
на заседания диссертационного совета Д.203.006.4 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет)) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина,3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «__»_2008 г
Учёный секретарь Диссертационного совета
И.Р. Рахматуллина
Актуальность исследования.
Рак толстой кишки занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. Смертность от колоректального рака также неуклонно растет. В среднем, заболеваемость колоректальным раком в Европе, составляет 58, а смертность 30 случаев/100000 в год. В России заБолеваемость раком ободочной кишки составляет 19,2, а прямой - 15,6. По Республике Башкортостан - 17,0 и 16,7 соответственно на 100000. Рак толстой и прямой кишок - в нашей стране самая распространенная причина гибели от онкологических заболеваний. Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов - онкологов, прежде всего из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа больных колоректальным раком и в нащей стране. (В.И.Чиссов, 2006; И.Г.Гатауллин, 2006, И.Н.Симонов, 2008; и др.).
Успехи современной колопроктологии и совершенствование методов анестезиологического пособия, позволяют проводить оперативные вмешательства пациентам, которым ранее было бы отказано в проведении хирургического лечения при раке толстой кишки. С каждым годом неуклонно растёт операбельность больных раком толстой кишки, расширяются показания к радикальным оперативным вмешательствам (М.КДавыдов, 2006; В.М.Тимербулатов, 2007 и др.). И это главным образом связано с тщательным обследованием и отбором пациентов на поликлиническом этапе. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении больных раком ободочной и прямой кишок. Улучшение техники оперативных вмешательств, появление новых технологий, облегчающих выполнение сложных хирургических операций, и анестезиологическое их обеспечение, позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако, отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились. А 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главным принципом при лечении онкологических больных является сочетание максимального радикализма операций с максимальным сохранением качества жизни пациента. Несмотря на достижения современной хирургии и
применение цпторедуктивных, операций, прогноз у таких пациентов остаётся весьма неблагоприятным. Обращает на себя внимание отсутствие единой прогностической системы, позволяющей адекватно оценить возможные результаты лечения.
В связи с этим, особое значение приобретает изучение использования искусственны;;: нейронных сетей для прогнозирования течения и исходов хирургического лечения рака толстой кишки и усовершенствование на основе полученных данных диагностики и лечения данной категории больных.
Поэтому остаются актуальными вопросы определения факторов риска развития осложнений, и послеоперационного прогноза при хирургическом лечении рака толстой кишки.
Цель нсслсдопанни. Использование факторов риска осложнении и прогноза для улучшения результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки.
Задачи исследования. Исходя из поставленной цели, сформулированы следующие задачи исследования:
1. Выявить осложнения послеоперационного периода при хирургическом лечении рака толстой кишки.
2.Изучнть факторы риска (возраст, сопутствующие заболевания, состояние сьертывающей системы, уровень эндогенной интоксикации) развития осложнений при хирургическом лечении колоректального рака.
3.Определить, чго уровень Д-димера и нрокальцитонина являются факторами прогноза, клияюшими на течение послеоперационного периода у больных кодоректадьным раком.
4.На основе полученных данных провести ненросетевой анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки.
Научная новизна исследования. Получены новые научные данные о факторах риска осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки. Доказана значимость прокальцитонинового теста в раннем выявлении гнойно-септических осложнений при
хирургическом лечении кодоректального рака. Научно обоснованы возможности нейросетевого анализа для прогноза послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки с учетом факторов риска.
Практически!; значимость. Использование нейросетевого анализа позволяет про! позировать послеоперационный рЬск развития осложнений при хирургическом лечении колоректалыюго рака. Прогноз послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки позволяет адекватно выбрать вид оперативного вмешательства. Материалы диссертации используются в практике работы Республиканского онкологического диспансера г. Уфы. а также в программе преподавания на кафедре онкологии с курсом НПО Башкирского ГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 2007), доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2008), ученом совете лечебного факультета Башкирского ГМУ (Уфа, 2007), представлены в докладах на конференциях молодых ученых.
В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании кафедры онкологии Башкирского ГМУ (Уфа, 2008)
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Возраст пациента, сопутствующие заболевания, рейтинг хирурга, являются факторами риска развития осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки.
2.Высокий уровень Д-Димера и прокальцитонина являются прогностически значимыми факторами при хирургическом лечении колоректалыюго рака.
3.Методика искусственных нейронных сетей позволяет корректно прогнозировать исходы оперативного лечения рака толстой кишки.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 8 таблиц, 18 рисунков и 17 уравнений. Указатель литературы включает 106 отечественных и 69 зарубежных работ.
Материал и методы исследования
В диссертационную работу включены результаты клинического исследования 196 пациентов больных раком толстой кишки, которые были госпитализированы в отделение онкопроктологии Республиканского клинического онкологического диспансера за период с января 2006 года по декабрь 2006 года. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение по поводу рака толстой кишки. Все пациенты находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканского клинического онкологического диспансера. Из исследования были исключены пациенты, которым были проведены пробные операции по поводу рака толстой кишки.
Распределение больных по возрасту представлено на рис. 2
80 т
20-30 л 1-40 41-50 51-60 61-70 71-80
Рис.!. Распределение больных колоректальным раком по возрасту.
Из рисунка 1 видно, что пациенты от 51 до 60 лет составили 26,5% (п=52), а от 61 до 70 лет - 35,2% (п= 69). От 71 до 80 лет -21,9% (гг=43). Таким образом, большинство пациентов страдающих раком толстого кишечника - это пациенты пожилого возраста.
По локализации опухолевого процесса все больные были распределены следующим образом (рис.2): рак слепой кишки составил 9% (п-17), рак восходящей ободочной кишки - 2% (п-4), рак печеночного изгиба - 4% (п-8), рак поперечной ободочной кишки 3% (п-5). Рак селезеночного изгиба был зарегистрирован у 3 пациентов, что составило 2%, рак нисходящей ободочной кишки был у 6 пациентов, что составило 3%, рак сигмовидной кишки у 23 пациентов, что составило 11%, рак ректосигмы у 20 больных - 10%. Наиболее часто встречаемая онкопатология толстой кишки - рак прямой кишки - отмечен у 109 пациентов, что составило 55%. Рак анального канала - 1% (п-1).
55%
* Рак слепой кишки № Рак восходящей кишки
Рак печеночного изгиба Рак поперечной кишки в Рак селезеночного изгиба Ш Рак нисходящей кишки Ш Рак сигмовидной кишки Рак ректосигмы В Рак прямой кишки Ш Рак анального канала
Рис.2. Локализация опухоли в толстой кишке.
Пациентам в исследуемой группе проведены следующие оперативные вмешательства:
Таблица 1
Виды оперативного вмешательства при колоректальном раке.
Вид операции п %
Гемиколэктомия справа 28 14,3
Гемиколэктомия слева 7 3,6
Резекция поперечной ободочной кишки 5 2,6
Резекция сигмы 22 11,2
Комбинированная передняя резекция прямой кишки и сигмы с резекцией мочевого пузыря 1 0,5
Брюшно-анальная резекция прямой кишки 40 20,4
Комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки с ампутацией матки с придатками 2 1
Комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки с резекцией мочевого пузыря 1 0,5
Комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки с резекцией нисходящей кишки 1 0,5
Экстирпация прямой кишки 28 14,3
Комбинированная экстирпация прямой кишки с резекцией задней сгенки влагалища 3 1,5
! Комбинированная экстирпация прямой кишки с | иссечением фасции кргстца 5 2,6
| Передняя резекция прямой кишки 8 4
Комбинированная передняя резекция прямой кишки с резекцией тонкой кишки, аппендэктомией, ампутацией матки с придатками 1 0,5
Комбинированная передняя резекция прямой кишки с 2 1
ампутацией матки с придатками
Резекция по Гартману 16 8,2
Циторедупивпал гемлколэктомия справа 2 1
Цитсредуктивная гемиколэктомия слева 3 1,5
Циторедуктивная резекция сигмы 4 2
Циторедуктивная обструктивная резекция сигмы 2 1
Циторедуктивная брюшио-анальная резекция прямой кишки 7 3,6
Циторедуктивная экстирпация прямой кишки 5 2,6
Циторедуктивная передняя резекция прямой кишки 1 0,5
Эндоректальное иссечение 2 1
Всего 196
Из таблицы видно, что основной объем оперативных вмешательств был проведен па прямой кишке. В 20,4% произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки, а в 14,3% произведена экстирпация прямой кишки.
Двадцать пять параметров по 3 категориям были выбраны на основе ранее опубликованных исследовании и собственного клинического опыта. К демографическим данным были отнесены (1) возраст пациентов (20-80 лет); (2) пол (мужской/женский); (3) наличие сопутствующих заболеваний (одно и более) (4) длительность догоспитального периода (менее или более 1 месяца). Физикальное обследование включало: (5) индекс массы тела; (б) температура тела; (7) систолической артериальное давление; (8) среднее артериальное давление; (9) диастолическое артериальное давление; (10) частоту сердечных сокращений; (11) частоту дыханий. Биохимические сывороточные тесты включали: (12) концентрацию калия; (13) концентрацию ¡¡атрия; (14) концентрацию кальция; (15)
концентрацию кроат инина; (16) концентрация мочевины; (17) уровень общего биллирубина; (18) активность амилазы; (19) активность асяартагамннотрзпсферазы; (20) уровень гемоглобина; (21) Д-димер; (22) лейкоцитарный индекс интоксикации; (23) количество лейкоцитов; (24) гематокрит; (25) концентрацию прокальцитоника. Исследование проводилось до оперативного вмешательства, в 1-е сутки после операции, 3-е \\ 7-е сутки после проведения хирургического лечения.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ, с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (М), средней ошибки, средней арифметической (ш) как меры изменчивости выборочного значения М. Достоверным считал!! различие между данными по основной группе и группе сравнения с уровнем доверительной вероятности 95% н выше. Кроме того, для статистического анализа использовал!; компьютерные программы NN PRO (v 1,0; Pro-356, Россия), Нейронные сети (v 2.1; Neuronet, Россия), MedCalc (v 8,01; MedCalc Software, Belgium) и Exccl (v 2003; Microsoft Software, USA). Моделирование и задание параметров нейронных сетей архитектуры однослойный и многослойный переептрон проводилось в пакете Matlab v.6.0. (The MaihWorks). Файл с исходными данными, которые были собраны в Excel 2002 (Microsoft Corp.) конвертировался в Matlab при помощи встроенного в него модуля ExcelLink (Б.С.Медведев, В,Г.Потемкин, 2002). Генеральную совокупность составили 196 примеров - пациенты, перенесшие оперативное лечение. Случайным образом из генеральной совокупности была сформирована обучающая выборка из 100 примеров. Оставшиеся 96 примеров вошли в проверочную (контрольную, тестовую) выборку.
Для определения факторов риска мы изучили частоту и структуру осложнений послеоперационного периода при хирургическом лечении рака толстой кишки.
В результате проведенного нами исследования было установлено, чго частота послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишок составила 5,1%
ю
3.5
* кесоегоятельносгь аыаотомоча
некроч ннчведенноП кишки
ж нагноение
гш п н р отомной р а ны
ж нагноение
проАгежност ной раны
«а пнтраоперационное кровотечение ректовагинальньгй свищ
о
Рис. 3. Структура хирургических осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки.
Из них несостоятельность анастомоза составила 1,5% (п=3), некроз низведенной кишки - 0,5% (п=1), нагноение лапатотомной раны - 0,5% (п=1), нагноение промежностной раны - 1,02% (п=2), интараоперационное кровотечение 0,5% (п=1), ректовагинальный свищ - 1,02 % (п=2).
При анализе полученных результатов было выяснено, что частота и характер осложнений послеоперационного периода связаны, в основном, с объемом оперативного вмешательства и техническими особенностями, возникающими в процессе операции. Основные осложнения в послеоперационном периоде - это инфекционные.
В предоперационном периоде нами был изучен соматический статус пациентов, у которых имелись злокачественные новообразования ободочной и прямой кишок, было установлено, что миокардиодистрофию имели 29 пациентов, что составило 14,8%, инфаркт миокарда в анамнезе имелся у 6 пациентов. Это составило 3,06%. Стенокардия имелась у 46 пациентов (23,46%), при этом стенокардию 1 степени имели 3 пациента (6,5%), 2 степени -38 (82,6%), 3 степени - 5 (10,7%). Сопутствующая колоректальному раку гипертоническая болезнь была выявлена у 100 пациентов - это составило 51%. Основные сопутствующие заболевания и их осложнения представлены в таблице 2.
и
Таблица 2
Распределение пациентов по соматическому статусу при колоректальном раке.
Сопутствующее заболевание Абс. %
Миокардноднстрофия 29 14,8
Инфаркт миокарда 6 3,06
Стенокардия 46 23,46
1 ст. 3 6,5
2 ст. 38 82,6
3 ст. 5 10,7
Гипертон ическая болезнь 100 51
1 ст. 6 6
2 ст. 90 90
3 ст. 4 4
Застойная сердечная недостаточность 114 58,16
1 ст. 77 67,5
2 ст. 35 30,7
3 ст. 2 1,8
j Нарушение ритма 18 9,18
1 "редсердная экстрасисюлия i 4 22,22
| Желудочковая гжстрлспстолия 6 33,33
Пароксизм!;! трепетания предсердий 1 5,56
Суправентрикулярная пароксизмальнаятахикардия 4 22,22
Желудочковая пароксизмальная
тахикардия 1 5,56
Сахарный диабет 1 типа 9 4,6
Таким образом, основным сопутствующим заболеванием у больных с колоректальным раком в предоперационном периоде являются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, при этом чаще всего встречается гипертоническая болезнь с наличием застойной сердечной недостаточности 1 степени.
В послеоперационном периоде, и в частности в 1-е, на 3-е и 7-е сутки, исследовались показатели центральной гемодинамики. В 67% случаях отмечались изменения показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращении (ЧСС), ударного объема сердца (УОС) по сравнению с исходными. Увеличение систолического АД в среднем на 18 мм рт. ст. было отмечено у 10% больных, уменьшение систолического АД в среднем на 14 мм рт. ст. у 18% больных. У большинства больных (58%) регистрировалось . снижение диастолического давления в среднем на 13 мм рт. ст. У 13% больных определялось увеличение показателя пульсового давления. Была отмечена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным показателя УОС, наибольшим образом выраженная в группе больных старческого возраста и с сопутствующей сердечнососудистой патологией, особенно признаками сердечной недостаточности.
На вторые сутки пребывания в палате интенсивной терапии показатели АД и ЧСС в основном стабилизировались и в 87% случаев возвращались к исходным.
Анализируя электрокардиограмму до операции и в раннем послеоперационном периоде, оценивался ритм, проводимость, морфология зубцов Р, (ЗЯБ, Т, динамика изменений комплекса БТ-Т. Показатели электрокардиограммы в послеоперационном периоде имели следующие особенности:
- 37% больных имели признаки синусовой тахикардии в пределах 92123 уд/мин, особенно в первые часы пребывания в палате интенсивной терапии;
- у 5% больных отмечалась умеренная брадикардия до 53-62 уд/мин.; в 7% случаях регистрировались нарушения ритма в виде суправентршсулярнок и реже - желудочковой экстраснстолии.
- морфология жеяудочкоього комплекса сохранялась у большинства
больных без существенных изменений по сравнению с исходной.
i t
Для изучения состояния свертывающей системы у оикопроктологических больных в послеоперационном периоде мы определяли содержание Д-дпмера. Нами было установлено, что у онкохирургических больных с повышенным в дооперационном периоде содержанием Д-дпмера, не отмечалось тромботических осложнений. Также определял» состояние тромбоцитарного, прокоагулянтиогс, аитнколгулмнтного и фибринолитического звеньев гемостаза гю 14 параметрам. Исследования гемостаза проводили до начала лечения аншкоагулянтами » после него.
Проведенные нами исследования показали, что у 87 % больных колоректальным раком без тромботических осложнений отмечалось достоверное увеличение содержания Д-дпмера в 1,5-2,5 раза.
Высокое содержание Д-днмера (3,9-6,6 мкг/мл) отмечалось у больных с острыми гоночными тромбозами и у пациентов, у которых послеоперационное течение осложнилось некрозом низведенной кишки. Кроме чого, повышение Д-димера в 5-6 раз по сравнению с больными без осложнений наблюдалось у пациентов с полиорганной недостаточностью, развившейся в послеоперационном периоде после массивной кровопотери.
Значительную роль в развитии неопластического процесса при колоректальном раке играет синдром специфической эндогенной интоксикации. Для большинства больных злокачественными новообразованиями различных локализаций, в том числе при раке толстой кишки, характерны клинико-лабораторные проявления специфического эидотоксикоза. В связи с этим, мы провели динамическое исследование уровня эидотоксикоза у пациентов, перенесших операции по поводу опухолевой патологии толстой кишки. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по следующей формуле:
ЛИИ =
(4Мп + 310 + 2П + С) х (Ил + 1) ( Мо + Л) х (Э + 1)
, где
(1)
Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С -сегментноядерные, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Л-лимфоциты, Э- эозинофилы.
По данным наших исследований нормальные цифры ЛИИ составляют 0,3-],5 условных единиц (у.е.). При динамическом лабораторном контроле показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде выявлено следующее:
Динамика ЛИИ у больных колоректальным раком В послеоперационном периоде
2,5 ,
^--■к.2,30
2 -I------------- .1,58 ------------------
к ' \
1,5 т--------------------------- ------ -------N 1 34
у.е. | ■
I
05 : _ " лии
До операции 1
Сутки
Рис. 4. Динамика уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, у онкологических больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.
Из рисунка 4 видно, что имеется нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации в течение первых трёх суток, с последующим
снижением и нормализацией этого показателя к седьмым суткам послеоперационного периода.
Для выявления пациентов с повышенным риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, мы изучили уровень прокальцитонина.
Нами были исследованы образцы крови на 1, 3 и 7 дни в послеоперационном периоде для прокальцитонина. Из 196 пациентов, включенных в исследование, полные данные для анализа были доступны у 153. Из них, 137 не имели никаких инфекционных осложнений (группа А), 7 пациентов у которых не отмечалось очевидного бактериального загрязнения или хирургических дефектов, но, тем не менее, развились инфекционные осложнения (группа В). У 9 пациентов имелись послеоперационные инфекционные осложнения, обусловленные ятрогенными факторами (группа С).
; 2,5
..................
-г -
■нямс Я»
До операции На 1 сутки после операции
и Группа А » Группа В в Группа С
Рис. 5. Уровень прокальцитонина у больных раком толстой кишки.
Общий уровень прокальцитонина составил 0,23±0,1 в дооперационном и 1,4±0,6 нг/мл в послеоперационном периоде. Средний дооперационный уровень прокальцитонина был 1,04 ± 1.0 нанограмм/мл у пациентов группы В и 0,18 ± 0.1 нанограмм/мл у пациентов группы А. В послеоперационном периоде было
существенное различие в показателях прокальцитонина между группой В (3,32 ± 1.08 нанограмм/мл) и группой А (1,37 ± 0.18 нанограмм/мл). У пациентов группы С до- и послеоперационные показатели прокальцитонина составили 0,08±0,04 и 1,2±0,06 нг/мл соответственно.
Таким образом, мониторинг прокальцитонина в первые сутки после оперативного вмешательства позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Изучая факторы риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки мы, остановились на некоторых особенностях хирурга как лечащего врача
Рейтинг хирурга определяется по двум группам параметров: формальным - стаж, квалификационная категория, учёная степень, количество усовершенствований, число проведенных операций; фактическим - результатам выполненных операций и консервативной терапии при лечении определённого заболевания.
Было установлено, что хирурги при стаже работы до 5 лет провели 37 операций, что составило 18,9%, при стаже работы до 10 лет - 35 операций - 17,8%. 40,3%, то есть 79 операций провели хирурги со стажем работы до 15 лет, и 22,9% (п=45) - при стаже работы до 30 лет.
до 30 лег до 1S лог до 10 лс до 5 ле!
Рис. 6. Взаимосвязь хирургического стажа с количеством проведенных операций на толстой кишке.
Таким образом, было установлено, что основная масса оперативных вмешательств, приходится на долю хирургов со стажем работы в операционной до 15 лет. Также изучалась взаимосвязь хирургического стажа с количеством хирургических осложнений.
Из ркс.б. видно, что наименьшее количество осложнений имеют * хирурги со стажем работы до 15 лет. Кроме' того наибольшее число послеоперационных осложнений имеют хирурги со стажем работы до 10 лет и до 30 лет.
до30лет до 15 лег до1.0лс! до5 ж:1
Рис. 7. Взаимосвязь хирургического стажа с развитием послеоперационных осложненй при колоректальном раке.
При анализе риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки была показана невысокая ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования при оценке риска вмешательства. В условиях снижения летальности такой прогноз оказывается все более затруднительным и никак не характеризует послеоперационное течение.
Нейросетевой анализ проводили с использованием тех факторов риска, которые были изучены. Для этого ставилась общая задача, а также, задача обучения по прецедентам.
В данной работе мы использовали многослойные искусственные нейронные сети с последовательными связями, обучение которых велось с помощью алгоритма обратного распространения ошибки. В качестве передаточной функции используется логистическая.
Для решения задачи прогнозирования состояния пациента после хирургического вмешательства проводилось алгоритмическое обеспечение с использованиемалгоритма обратного распространения ошибки.
Архитектура нейронных сетей для поставленной задачи выбиралась следующая. В случае использования многослойного персептрона (рис.8) количество нейронов во входном слое совпадает с количеством тех признаков, которые были изучены до проведения оперативного вмешательства, выходной слой состоит всего из одного нейрона, моделирующего показатель, например, уровня прокальцитонина после операции.
Рис. 8. Архитектура многослойного персептрона
Анализ результатов прогнозирования состояния пациента после операции методом искусственных нейронных сетей показал, что в первом цикле нейросеть обучилась за 57000 эпох (рис. 9а), при этом максимальная ошибка обучения составила 9%, средняя - 4%. Дальнейшее обучение сети привело к эффекту переобучения, о чем свидетельствуют увеличение максимальной ошибки до 34% и средней до 10% (рис. 96).
При изменении параметров сети - добавлении еще одного скрытого слоя с количеством нейронов равным 2, сеть обучилась за 50000 эпох (рис.. 9в), максимальная ошибка обучения составила 7%, средняя - 3%.
а)
>Д£ С.
>. Щ : о.»
5»СЙ
б)
|—- Максимальнее — Сзедияя &иж{ч ■■ , ,
В)
Рис. 9. Динамика ошибки обучения нейросети: а) персептрон с одним скрытым слоем; б) переобучение нерсептрона с одним скрытым слоем; в) персегпрон с двумя скрытыми слоями.
.ПИН ШШ^КК
■■ V * 4 ■ —: - -• ■
с :' V. ■
Дальнейшее обучение сети не привело к изменению максимальной и средней ошибок обучения, что свидетельствовало об окончании её обучения и готовности использования на проверочной выборке.
Ниже представлен фрагмент таблицы примеров из фактических и прогнозных значений показателей прокальцитонина и Д-димера на 3 и 7 день после операции.
Таблица. 3
Фактическое и прогнозное значение прокальцитонина и Д димера у больных колоректальным раком
Прокальци- Прокальци- Д-димер Д-димер
тонин факт.З юнин прогн.З факт. 3 прогн.З
>0,5 2 3,3 3,5
<0,5 0,5 3,5 3,4
>2 >2 5,8 6,2
2 >2 6,6 6,9
>10 10 10,2 п,з
Прокальци- Прокальци- Д-димер Д-димер
тонин факт.7 тонпн прогн.7 факт. 7 прогн.7
0,5 <0,5 3,1 3,3
<0,5 0,5 3,4 3,3
2 <2 4,5 5,2
2 <2 4,8 5,4
>2 >2 5,2 6,3
Среднее фактическое значение уровня прокальцитонина на 3 день составило 3, среднее значение прогноза - 3,3. Стандартное
отклонение - 3,98 н 3,8 соответственно. Среднее фактическое значение уровня Д-димера на 3 день составило 5,88, среднее значение прогноза - 6,26. Стандартное отклонение - 2,8 и 3,2 соответственно.
Среднее фактическое значение уровня прокальцитонина на 7 день составило 1,5, среднее значение прогноза - 1,5. Стандартное отклонение - 0,5?. п 0,82 соответственно. Среднее фактическое значение уровня Д-димера на 7 день составило 4,2, среднее значение прогноза - 4,7. Стандартное отклонение - 0,9 и 1,34 соответственно. Следовательно, работ)' нейронной сети можно считать адекватной решаемой задачи.
Таким образом, ошибки аппроксимации в 9% и 7% можно считать приемлемыми для решения поставленной задачи.
Выводы
1.При изучении осложнений послеоперационного периода при хирургическом лечении рака толстой кишки было установлено, что их частота составила 5,1%. При этом несостоятельность анастомоза составила 1,5%, некроз низведенной кишки-0,5%, нагноение лапаротомной раны- 0,5%, нагноение промежностной раны-1,02%, ннтраоперационное кровотечение-0,5%, ректовагннальный свищ-1,02%.
2. Главными факторами риска при хирургическом лечении рака толстой кишки являются возраст пациента (57,1% это пациенты старше 60 лет). Однако возраст не является противопоказанием для проведения планового оперативного лечения. Наличие сопутствующей патологии, и в частности со стороны сердечнососудистой системы, таске являются факторами риска, при этом гипертоническую болезнь имели 51%, а с наличием застойной сердечной недостаточности 1 степени - 58%.
3.Прн исследования тромботнческих осложнений было установлено, что высокое содержание Д-димера (3,9-6,6 мкг/мл) отмечалось у пациентов с острым венозным тромбозом и у тех пациентов, у которых послеоперационное течение осложнилось некрозом низведенной кишки. Инфекционные осложнения, являются основными при хирургическом лечении больных колорекгальным раком II - Ш стадии, а мониторинг уровня прокальцитонина
позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений. В трех исследуемых группах, в первые сутки после операции было отмечено увеличение прокальцитонина: в группе А до 1,37 ±0.18 нанограмм/мл, в группах В и С до 3,32 ± 1.08 нанограмм/мл и 1,2±0,06 нанограмм/мл соответственно.
^Вычислительный эксперимент показал, что для решения поставленной задачи наиболее подходящей архитектурой нейронной сети является многослойный персептрон с двумя скрытыми слоями, обученный методом обратного распространения ошибки с сигмоидной функцией активации. Апробация метода искусственных нейронных сетей в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с колоректальным раком позволяет корректно стратифицировать больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, по риску развития системных осложнений. Обосновано использование метода искусственных нейронных сетей для прогноза исхода заболевания, оценки динамической эффективности проводимой терапии, выбора адекватных методов ведения больных, рационального использования ресурсов лечебного учреждения.
Прагстические рекомендации.
1 .Проведённое исследование, направленное на улучшение результатов лечения при хирургических операциях у онкологических больных раком толстой кншки, позволяет применять методику искусственных нейронных сетей для прогноза исходов оперативного лечения.
2.Изученные факторы риска (возраст пациента, рейтинг хирург, уровень прокальцитонина, Д-димера) не являются противопоказанием к проведению оперативного лечения при колоректальиом раке.
3.Профилактика послеоперационных осложнений в онкопроктологии должна носить комплексный характер с учетом факторов риска.
4.В прогнозе абдоминальных гнойно-септических осложнений после проведенного оперативного лечения по поводу рака толстой кишки основными факторами являются, критерии системного
воспалительного ответа, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень прокальцитешгнй, а также местный хирургический статус
5.Для улучшения результатов лечения больною раком толстой кишки необходимо использовать методы раннего определения
группы риска по осложненному послеоперационному течению.
«
Список работ, опубликованных по reste диссертации
1. Причины и профилактика тромбоэмболии легочной артерии в клинике онкологии / Ш.Х.Ганцев, А.И.Карпмов, Ш.М.Хуснугдинов, Р.Ш.Ишмуратог.а, А.П.Ройзман // Медицинский вестник Башкортостана. -- 2008. - № 2. Приложение. - С. 16-19.
2. Факторы риска при хирургическом лечении рака толстой кишки / А.П.Ронзман} Е.С.Беклемишева И Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - Хе 2. - С.40-42.
3. Низкие резекции при раке прямой кашки / Р.Т. Актов, Ю.М. Акмалов, А.П. Ройзман [и др.] // Материалы 12-й научной сессии Ассоциации онкологов республики Башкортостан, Уфа, 2008. - С.34-37.
4. Прогнозирование развития риска послеоперационных осложнений в хирургии колоректального рака / А.П. Ройзман, А.И. Каримов, Р.Т. Аюпов // Материалы 12-й научной сессии Ассоциации онкологов республики Башкортостан, Уфа, 200S. - С. 105-110.
5. Диагностика и коррекция гемореологических расстройств у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, В.М. Тимербулатов, А.П. Ройзман [и др.]. - Уфа: ЗАО издательский дом «Новый стиль», 2008. - 188 с.
Оглавление диссертации Ройзман, Александр Петрович :: 2008 :: Уфа
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА И ПРОГНОЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ. (Обзор литературы)
1.1 Хирургия рака толстой кишки - как основной метод лечения
1.2 Объективная оценка тяжести состояния и прогноза осложнений
1.3 Факторы риска при хирургическом лечении рака толстой кишки
1.4 Использование нейросетевого прогноза в медицине
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Дизайн исследования
2.2 Материал для исследования
2.3 Прогнозирование исходов
Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА
ТОЛСТОЙ КИШКИ;
3.1г Соматический статус больных колоректальным раком как один из факторов риска
3.2 Влияние высокого содержания Д-димера на развитие послеоперационных осложнений
3.3 Анализ уровня эндогенной интоксикации и прокальцитонинового теста в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком
3.4 Влияние рейтинга хирурга на частоту послеоперационных осложнений
Глава 4. НЕЙРОСЕТЕВОЙ АНАЛИЗ
4.1'.Общая постановка задачи прогнозирования
4.1.1.Постановка задачи обучения по прецедентам
4.1.2.Алгоритмическое обеспечение решения задачи прогнозирования состояния пациента после хирургического вмешательства
4.1.3.Алгоритм обратного распространения ошибки
4.2.Анализ результатов прогнозирования состояния пациента после операции методом искусственных нейронных сетей
4.3.ЯОС-анализ результатов исследования:
Введение диссертации по теме "Онкология", Ройзман, Александр Петрович, автореферат
Одной из основных причин смертности людей трудоспособного возраста, как в развитых, так и в развивающихся странах являются злокачественные опухоли. По данным ВОЗ, онкологические заболевания являются второй по распространенности причиной смерти среди населения практически на всей территории Европы. Это связано с высокой заболеваемостью и длительным развитием болезни, приводящим к снижению качества и продолжительности жизни, стойкой утрате трудоспособности населения, что наносит ощутимый экономический ущерб (Ш.Х. Ганцев, Г.Н. Карабанов, В:М. Тимербулатов и др., 2003).
Рак толстой кишки занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. Смертность от рака прямой и ободочной кишки также неуклонно растет. В среднем, заболеваемость колоректальным раком в Европе, составляет 58, а смертность 30 случаев/100000'в год. В России заболеваемость раком ободочной кишки составляет 19,2, а прямой — 15,6. По Республике Башкортостан — 17,0 и 16,7 соответственно на 100000. Рак толстой и прямой кишки в. нашей стране - самая распространенная причина гибели от онкологических заболеваний. Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов - онкологов, прежде всего, из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа больных колоректальным раком и в нашей стране. (Н.Н.Симонов, 2000).
Успехи современной колопроктологии и совершенствование методов анестезиологического пособия, позволяют проводить оперативные вмешательства пациентам, которым, ранее было бы отказано в проведении хирургического лечения при раке толстой кишки. С каждым годом неуклонно растёт операбельность больных раком толстой кишки, расширяются показания-к радикальным оперативным вмешательствам. И это, главным образом, связано с тщательным обследованием и отбором пациентов на поликлиническом этапе. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении больных раком ободочной и прямой кишки. Улучшение техники оперативных вмешательств, появление новых технологий, облегчающих выполнение сложных хирургических операций, и анестезиологическое их обеспечение, позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились и 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главным принципом при лечении онкологических больных является сочетание максимального радикализма операций с сохранением качества жизни пациента. Несмотря на достижения современной хирургии и применение циторедуктивных операций, прогноз у таких пациентов остаётся весьма неблагоприятным. Обращает на себя- внимание отсутствие единой прогностической системы, позволяющей адекватно оценить возможные результаты лечения.
В связи- с этим, особое значение приобретает изучение- использования' искусственных нейронных сетей для прогнозирования течения и исходов хирургического лечения рака толстой кишки и усовершенствование на основе-полученных данных диагностики и лечения данной категории больных.
Поэтому остаются актуальными вопросы определения факторов риска развития осложнений, и послеоперационного прогноза при хирургическом лечении рака толстой кишки.
Цель исследования. Использование факторов риска осложнений и прогноза для улучшения результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки.
Задачи исследования. Исходя из поставленной цели, сформулированы следующие задачи исследования:
1.Выявить осложнения послеоперационного периода при хирургическом-лечении рака толстой кишки.
2.Изучить факторы риска (возраст, сопутствующие заболевания, состояние свертывающей системы, уровень эндогенной интоксикации) развития осложнений при хирургическом лечении колоректального рака.
3.Определить, что уровень Д-димера и прокальцитонина являются факторами прогноза, влияющими на течение послеоперационного периода у больных колоректальным раком.
4.На основе полученных данных провести нейросетевой анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки.
Научная новизна исследования. Получены новые научные данные о факторах риска осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки. Доказана значимость прокальцитонинового теста в раннем выявлении гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Научно обоснованы возможности нейросетевого анализа для прогноза послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки с учетом факторов риска.
Практическая значимость. Использование нейросетевого анализа позволяет прогнозировать послеоперационный риск развития осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Прогноз послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки позволяет адекватно выбрать вид оперативного вмешательства. Материалы диссертации используются в практике работы Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, а также в программе преподавания на кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 2007), доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2008), ученом совете лечебного факультета БГМУ (Уфа, 2007), представлены в докладах на конференциях молодых ученых.
В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании кафедры онкологии БГМУ (Уфа, 2008).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Возраст пациента, сопутствующие заболевания, рейтинг хирурга -факторы риска развития осложнений при хирургическом лечении рака толстой кишки.
2.Высокий уровень Д-димера и прокальцитонина являются прогностически значимыми факторами при хирургическом лечении колоректального рака.
3.Методика искусственных нейронных сетей позволяет корректно прогнозировать исходы оперативного лечения рака толстой кишки.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 7 таблиц, 22 рисунка и 18 уравнений. Указатель литературы включает 106 отечественных и 69 зарубежных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Моделирование факторов риска осложнений и прогноза при хирургическом лечении рака толстой кишки (на принципах нейросетевых технологий)"
ВЫВОДЫ
1. При: изучении осложнений послеоперационного периода при хирургическом лечениифака толстой кишки было установлено, что; их частота; составила" 5,1%. При этом несостоятельность анастомоза; составила1: 1,5%, некроз низведенной кишки; - 0,5%, нагноение лапаротомнош раны - 0;5%, нагноение промежностной раны - 1,02%, интраоперационное: кровотечение -0;5%,.ректовагинальный свищ - 1,02%.
2. Главным фактором; риска при- хирургическом? лечении рака толстой/ кишки является возраст пациента (57,1% это пациенты старше 60 лет): Однако • возраст не является? противопоказанием . для проведения планового оперативного лечения: Наличие сопутствующей патологии, и- в частности, со*' стороны сердечно-сосудистой системы, также являются факторами; риска; прщ этом гипертоническую болезнь имели 51%, а с наличием застойной сердечной недостаточности ! степени- 58%.
3. При исследовании тромботических осложнений было установлено, что высокое содержание Д-димера (3,9-6,6 мкг/мл) отмечалось у пациентов с острым венозным тромбозом и у тех пациентов, у которых послеоперационное течение осложнилось некрозом низведенной кишки. Инфекционные осложнения являются основными при хирургическом лечении больных колоректальным раком II - 1П стадии, а мониторинг уровня прокальцитонина позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений. В трех исследуемых группах, в первые сутки после операции было отмечено увеличение прокальцитонина: в группе А до 1,37 ± 0.18 нанограмм/мл, в группах В и С до 3,32 ± 1.08 нанограмм/мл и 1,2±0,06 нанограмм/мл соответственно.
4. Вычислительный эксперимент показал, что для решения поставленной задачи наиболее подходящей архитектурой нейронной сети является многослойный персептрон с двумя скрытыми слоями, обученный методом обратного распространения ошибки с сигмоидной функцией активации. Апробация метода искусственных нейронных сетей в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с колоректальным раком позволяет корректно стратифицировать больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, по риску развития системных осложнений. Обосновано использование метода искусственных нейронных сетей для прогноза исхода заболевания, оценки динамической эффективности проводимой терапии, выбора адекватных методов ведения больных, рационального использования ресурсов лечебного учреждения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведённое исследование, направленное на улучшение результатов лечения при хирургических операциях у онкологических больных раком толстой кишки, позволяет применять методику искусственных нейронных сетей для прогноза исходов оперативного лечения.
2. Изученные факторы риска (возраст пациента, рейтинг хирург, уровень прокальцитонина, Д-димера) не являются противопоказанием к проведению оперативного лечения при колоректальном раке.
3. Профилактика послеоперационных осложнений в онкопроктологии должна носить комплексный характер с учетом факторов риска.
4. В прогнозе абдоминальных гнойно-септических осложнений после проведенного оперативного лечения по поводу рака толстой кишки основными факторами являются критерии системного воспалительного ответа, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень прокальцитонина, а также местный хирургический статус.
5. Для улучшения результатов лечения больного раком толстой кишки необходимо использовать методы раннего определения группы риска по осложненному послеоперационному течению.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Ройзман, Александр Петрович
1. TNM. Классификация злокачественных опухолей / пер. и ред. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап. 2002. - 190 с.
2. Абдеев, С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Абдеев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2001. -Т. 11, № 1.-С. 77-91.
3. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников. М.: Медицина, 1994. -252 с.
4. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. 2001. - Т. 3, № 4.-С. 11-14.
5. Аксель, Е.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) / Е.М. Аксель, Н.М. Бармина // Российский онкологический журнал. 1999. - № 6. - С. 40-46.
6. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от рака ободочной и прямой кишки / Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова // Новое в терапии колоректального рака / под ред. Н.И. Переводчиковой. М., 2001. - С. 69.
7. Актуальные проблемы в лечении колоректального рака / И.В. Правосудов, Н.Н. Симонов, А.В. Гуляев и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. 5 Всерос. конф. Ростов н/Д, 2001. - С. 160161.
8. Алексеев, А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни / А.А. Алексеев // Комбустиология. 1999. - № 1. - С. 1-5.
9. Анализ осложнений рака толстой кишки: хирургическая тактика, перспективы / В.Ф. Черненко, А.Р. Алиев, О.Ю. Кучеровский и др. // Актуальные вопросы онкологии: материалы науч.-практич. конференции.- Барнаул, 1996. С. 257-259.
10. Ю.Барцев, С.И. Адаптивные сети обработки информации: препринт Ин-та физики СО АН СССР, N 59Б / С.И. Барцев, В.А. Охонин. Красноярск, 1986.-20 с.11 .Биологическая и медицинская кибернетика / под ред. Ю.А. Журавлева. -Киев, 1986.
11. Блинов, Н.Н. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах / Н.Н. Блинов, М.М. Константинова.- СПб.: СОТИС, 2001. 200 с.
12. З.Богомолов, С.Д. Применение искусственных нейронных сетей для прогнозирования в хирургии / С.Д. Богомолов, С.В. Киселев, А.П. Медведев // Нижегородский медицинский журнал. 2003. - № 1 - С. 1316.
13. Бородулин, В.И. Очерки истории отечественной кардиологии / В.И. Бородулин. М.: Медицина, 1988. - 36 с.
14. Вашкамадзе, J1.A. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы / J1.A. Вашкамадзе, В.Н. Хомяков, Д.В. Сидоров // Российский онкологический журнал. — 1999. № 6. — С. 47-53.
15. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС / Б.А. Аксельрод, А.В. Мещеряков, Г.В.
16. Бабалян и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. — № 5. - С. 35-38.
17. Викторов, В.В. Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2002. - 47 с.
18. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных / под ред. проф. Р.Т. Скляренко, доц. B.C. Павлова. СПб., 1998. - 304 с.
19. Выживаемость онкологических больных на популяционном уровне (данные первого в России канцер-регистра) / В.М. Мерабишвили, С.П. Попова, И.В. Аналькова, О.Т. Дятченко // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46.-С. 263-273.
20. Гарин, A.M. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы / A.M. Гарин.-М., 1998.-58 с.
21. Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, Г.Н. Карабанов, В.М. Тимербулатов и др.. -Уфа, 2003.-207 с.
22. Головко, В.А. Нейронные сети: обучение, организация и применение. Кн. 4 / В.А. Головко; общ. ред. А.И. Галушкина. М.: ИПРЖР, 2001. - 256 с.
23. Головко, В.А. Нейронные сети: обучение, организация и применение. -М.: ИПРЖР, 2001.-258 с.
24. Горбань, А.Н. Возможности нейронных сетей / А.Н. Горбань // Нейроинформатика. Новосибирск: Наука, 1998. - 48 с.
25. Горбань, А.Н. Нейрокомпьютер или аналоговый ренессанс / А.Н. Горбань //МИР ПК, 1994. -№ 10.
26. Горбань, А.Н. Нейронные сети на персональном компьютере / А.Н. Горбань, Д.А. Россиев. Новосибирск: Наука, 1996. - 276 с.
27. Горбань, А.Н. Новая игрушка человечества / А.Н. Горбань, В.И. Фриденберг // МИР ПК. 1993. - № 9.
28. Горбань, А.Н. Обучение нейронных сетей / А.Н: Горбань. М;: Параграф, 1990: - 160 с.
29. Ежов, А.А. Нейрокомпьютинг и его применение в экономике и бизнесе / А.А. Ежов, С.А. Шумский. М., 1998. - 222 с.
30. Ежов, А.А. Нейронные сети в медицине / А.А. Ежов; В.Р. Чечеткин // Открытые системы. 1997.- № 4. - С. 34-37.
31. Еремеева, Л.Ф. Бальная оценка по APACHE II и III у больных с почечной и полиорганной, недостаточностью / Л.Ф. Еремеева, В.М. Арзуманян // Вестник интенсивной терапии. 2004. - Прил. к № 5. - С. 22;.
32. Галимзянов и Др. // Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Екатеринбург, 2001. - С. 18-20. .
33. Ишмухаметов, И.Х.Нейросетевой подход к прогнозированию течения и исходов острых хирургических заболеваний у больных в критических состояниях: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Уфа, 2007. 24 с.
34. Калан, Р. Основные концепции нейронных сетей / Р. Калан. — М.: Издательский дом «Вильяме», 2003. 288 с.
35. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе автора и его практическом значении: автореф. дис: . канд. мед. наук. — Харьков,,1950. 24 с.
36. Ким, B.JI. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) / В.Л. Ким, М:Ш. Хакимов // Вестник врача общей практики. 2005. - № 2. - С. 1 -9.
37. Кныш, В.И; Низкие передние (чрезбрюшинные) резекции прямой кишки / В:И. Кныш, Ю.М. Тимофеев // Хирургия; 1996. - № 2. - С. 42-44;
38. Кныш,. В.И. Рак прямой и ободочной кишки / В.И. Кныш. М.: Медицина, 1997. - 263 с.
39. Комов, Д.В. Метастатическое поражение печени при раке желудка, ободочной и прямой: кишки / Д.В. Комов, Е.М. Рощин // Клиническая медицина. 1983. - № 7. - С. 9.
40. Крафт, Т.М. Ключевые вопросы по анестезиологии / Т.М. Крафт, П.М. Аптон; пер. с англ. А.Л. Мельникова, A.M. Варвинского. М.: Медицина, 1997.; - 132 с.
41. Левашев, Ю.Н. Применение математического метода для объективной оценки течения и эффективности лечения острых инфекционных деструкций легких / Ю.Н. Левашев, Л.И. Кобрин // Грудная хирургия. -1992.-№2.-С. 46-51.
42. Лежнев, А.Г. Вопросы риска в анестезиологии и реаниматологии / А.Г. Лежнев, А.С. Мильцин, М.П. Алексеева // Тезисы докладов Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. М., 2006. — С. 22-23.
43. Лечение распространенных форм колоректального рака / Ю.И. Патютко, В.Л. Черкес, B.C. Ананьев, И.В. Сагайдак // Рак ободочной и прямой кишки. М., 2001. - С. 259-267.
44. Масалович, А.И. От нейрона к нейрокомпьютеру / А.И. Масалович // • Журнал доктора Добба. 1992. - № 1. - С. 20-24.
45. Медведев, Б.С. Нейронные сети MATLAB 6 / Б.С. Медведев, В.Г. Потемкин. М.: ДИАЛОГ-МИФИ, 2002. - 396 с.
46. Медицинская нейроинформатика / Д.А. Россиев, А.Н. Горбань, B.JI. Дунин-Барковский и др.. Новосибирск: Наука, 1998. - 212 с.
47. Мерабишвили, В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга в 2001 г. /
48. B.М. Мерабишвили // Ежегодник популяционного регистра. СПб., 2001. -С. 17.
49. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Дж.Э. Морган,
50. C.М. Мэгид. М.; СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998. -Кн. 1.-431 с.
51. Нейронные сети в дерматоонкологии / А.А. Ежов, А.Г. Токаев, В.Р. Чечеткин и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. -№ 1.-С. 17-27.
52. Нейронные сети. STATISTICA Neural Networks: пер. с англ. М.: Горячая линия-Телеком, 2002. - 382 с.
53. Ноздрачев, Ю.И. Индивидуальное прогнозирование послеоперационных флеботромбозов нижних конечностей компьютерными методами / Ю.И. Ноздрачев, Т.Г. Глазкова // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1994. -№ 3-4. - С. 75-79.
54. Острый деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения: методические рекомендации / под ред. B.C. Савельева. — М., 2005.- Юс.
55. Парин, В.В. Медицина и техника / В.В. Парин, P.M. Баевский. М.: Знание, 1968. - ЮГ с.
56. Пиманов, С.И. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки / С.И. Пиманов, З.А. Лемешко, Е.В. Вергасова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. № 6. - С. 1523.
57. Прогноз и ежедневная оценка динамики состояния больных с перитонитом / А.А.Линденберг, Ю.М. Панцырев, С.А. Гаспарян и др. // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 16-19.
58. Прощаев, К.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных с артериальной гипертензией / К.И. Прощаев, И.И. Канус. Минск: БГЭУ, 2003. - 198 с.
59. Рак ободочной кишки / B.C. Ананьев, Г.В. Голдобенко, В.Л. Черкес и др.. М.: Медицина, 1997. - 103 с.
60. Распознавание образов и медицинская диагностика / под ред. Ю.И. Неймарка. М., 1972. - 156 с.
61. Ромоданов, А.П. Нейрохирургические аспекты геронтологии / А.П. Ромоданов. Киев, 1995. - 415 с.
62. Россиев, Д.А. Минимизация обучающих параметров нейронных сетей / Д.А. Россиев, С.Д. Гусев, Д.А. Коченов // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС: труды Всероссийской конференции. Красноярск, 2004. - С. 123-126.
63. Руководство по анестезиологии / под ред. А.А. Бунатяна. М.: Медицина, 1997.-656 с.81 .Руководство по анестезиологии: в 2 т.: пер.с англ. / под ред. А.Р. Эйтхенкеда, Г. Смита. М.: Медицина, 1999.
64. Сакаева, Д.Д. Адъювантное и неоадъювантное лечение больных раком ободочной и прямой кишки / Д.Д. Сакаева // Практическая онкология. -2005.-№2.-С. 104-111.
65. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Ч. II / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия.-2002.-№Ю.-С. 60-69.
66. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Ч. I / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002.-№9.-С. 57-61.
67. Силаев, Б.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия геронтологических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. -24 с.
68. Симонов, Н.Н. Современные принципы хирургического лечения рака ободочной кишки / Н.Н. Симонов // Практическая онкология. 2000. — № 1.-С. 14-18.
69. Современные тенденции в развитии проблемы колоректального рака / Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев и др. // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 362-363.
70. Соловьев, И.Е. Модифицированная система SAPS в оценке состояния больных с острой кишечной непроходимостью при раке толстой кишки / И.Е. Соловьев // Онкология. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 204-206.
71. Соломаха, А.А. Методы прогнозирования в медицине / А.А. Соломаха // Нижегородский Медицинский Журнал. 2000. - № 2. - С. 114—116.
72. Соломаха, А.А. Современные нейросетевые' технологии в медицине / А.А. Соломаха, В.В. Артюхин // New Technology in Medicine: First International Scientific Teleconference. SPb., 2004. - P. 121-122.
73. Табличный метод прогнозирования исхода множественных травм, осложнённых шоком / А.А. Вишневский, С.Н. Брайнес, С.Ш. Харнас и др. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1976. - № 2. - С. 6-9.
74. Трапезников, Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996г. / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель. М., 1997. - 41 с.
75. Хайкин, С. Нейронные сети: полный курс: пер. с англ. / С. Хайкин. М.: ООО «ИД Вильяме», 2006. - 1104с.
76. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком / В.А. Тарасов, Е.С. Побегалов, М.В. Виноградова и др. // Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 2. - С. 92-102.
77. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень / В.Б. Александров, Б.С. Сухов, К.Р. Александров и др. // V Российскаяонкологическая конференция. М., 2001. —http://www.nedug.ru/lib/lit/oncol/03jan2/28/onco.htm
78. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и факторы, определяющие его эффективность / Р.А. Мельников, Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов и др.//Хирургия.- 1989.-№42. С. 29-33.
79. Хомяков, В.М. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном.раке: автореф; дис— канд. мед. наук. М., 2007. - 20 с.
80. Царегородцев, В .Г. Архитектура и требования к возможностям , программы-нейроимитатора для решения современных индустриальных задач / В.Г. Царегородцев // Вычислительные технологии: 2003. - Т.:7. -С. 220-226.
81. Царегородцев, В:Г. Редукция размеров нейросети не приводит к повышению обобщающих способностей / В.Г. Царегородцев // Нейроинформатика и её приложения: материалы XII; Всерос. Семинара. -Красноярск, 2004. С. 163-165.
82. Цыбырнэ, К. А. Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической хирургии / К.А. Цыбырнэ, Г.Л. Кравчик. Кишинёв:. Штиинца, 1984. - 200 с.
83. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость.и смертность) / В:И. Чиссов, В.В. Старинский. М.: МНИОИ им. ПА. Герцена, 1999:- 268 с.
84. Шварц, Э. Программы, умеющие думать / Э. Шварц, Д. Трис // Бизнес Уик. 1992. - № 6. - С. 15-18.
85. Шевченко, Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. М., 1998. - 96 с.
86. Щетинин, В.Г. Применение компьютерных «нейронных сетей» в клинической лабораторной диагностике / В.Г. Щетинин, А.А. Соломаха // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - № 10. - С. 21-33.
87. A neural network approach to breast cancer diagnosis as a constraint satisfaction problem / G.D. Tourassi, M.K. Markey, J.Y. Lo, C.E. Floyd Jr. // Med. Phys. 2001. - Vol. 28. - P. 804-811.
88. Allen, J. Development of a neural network screening aid for diagnosing lower limb peripheral vascular disease from photoelectric plethysmography pulse waveforms / J. Allen, A. Murray // Physiol. Meas. 1993. - Vol. 14, N 1. -P. 13-22.
89. Application of neural networks to the classification of giant cell arteritis / M.L. Astion, M.H. Wener, R.G. Thomas et al. // Arthritis Reum. 1994. -Vol. 37, N 5. - P. 760-770.
90. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status // Anestesiology 1963. - N 24. - P. 111.
91. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13.-P. 818-829.
92. Artificial intelligence and the supervision of bioprocesses (real-time knowledge-based systems and neural networks) / M. Aynsley, A. Hofland, A.J. Morris et al. // Adv. Biochem. Eng. Biotechnol. 1993. - N 48. - P. Г-27.
93. Baer, G.A. Postoperative cognitive dysfunction in the elderly surgical patient / G.A. Baer, M. Paloheimo, T. Randell // Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 82, N5. - P. 812-813.
94. Baxt, W.G. A neural network trained to identify the presence of myocardial infarction bases some decisions on clinical associations that differ from accepted clinical teaching / W.G. Baxt // Med. Decis. Making. 1994. -Vol. 14, N3,-P. 217-222.
95. Baxt, W.G. Complexity, chaos and human physiology: the justification for non-linear neural computational analysis / W.G. Baxt-// Cancer Lett. -1994. Vol. 77, N 2-3. - P. 85-93.
96. Boyle, P. Epidemiologi of colorectal cancer / P. Boyle, M.E. L.eon // Brit. Med. Ball. 2002. - Vol. 64. - P. 1-25.
97. Chen, F.G. Critical care medicine a review of the outcome prediction in critical'care / F.G. Chen, S.T. Khoo // Ann: Acad. Med. Singapore. - 1993. -Vol. 22, N3.-P. 360-4.
98. Cognitive networks: immune, neural- and otherwise: / F.J; Varela; A. Coutinho, B. Dupire et al. // Teoretical immunology / ed. by A. Perelson. -Addison Wesley, 1988. Part 2. - P. 359-375!
99. Cytoreductive surgery combined; with peri-operative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis: from colorectal cancer: a multi-institutional study of 506 patients / O. Glehen, F.
100. Kwiatkowski, P.H. Sugarbaker et al. // Program and abstracts of the 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 22-24, 2004. San Francisco, 2004. - Abstr. 181.
101. Dayhoff, J.E. Artificial neural networks: opening the black box / J.E. Dayhoff, J.M. De Leo // Cancer. 2001. - Vol. 91. - P. 1615-1635.
102. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis: Santorini consensus conference / C.G. Dervenis, G.D. Johnson, C. Bassii at al. // Int. J. Pancreatol. 1999. - Vol. 25, № 3. - P. 195-210.
103. Effective surgical' adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma / J.E. Krook, C.G. Moertel, L.L. Gunderson et al. // New Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 324.-P. 709-715.
104. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of- severe sepsis in French intensive care units / C. Brun-Buisson, P. Meshaka, P. Pinton, B. Vallet // Int. Care Med. 2004. - Vol. 30.- - P. 580-588.
105. Faivre, J. Epidemiologi and screening of colorectal cancer / J. Faivre, A.M. Bouvir, C. Bonitbon-Kopp // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -2002.-Vol. 16.-P. 187-199.
106. Gardner, M.J. Confidence interval rather that P values estimation rather that hypothesis testing / M.J. Gardner, D. Altman // Br. Med. J. 1986. - Vol. 292.-P. 746-750.
107. Gilev, S.E. Several Methods for Accelerating the Traning Process of Neural Networks in Pattern Recognition / S.E. Gilev, A.N. Gorban, E.M. Mirkes // Advances in Modelling & Analysis, AMSE Press. 1992. - Vol. 12, N4.-P. 29-53.
108. Gilev, S.E. Small Experts and Internal Conflicts in Leanable Neural Networks / S.E. Gilev, A.N. Gorban, E.M. Mirkes // Advances in Modelling & Analysis, AMSE Press. 1992. - Vol. 24, N 1. - P. 45-50.
109. Goodloe, S.L. Essential hypertension / S.L. Goodloe // Anesthesia and coexisting disease. N. Y.,.l983. - P: 99-117.
110. Gorban, A.N. Neurocomputing in Siberia / A.N. Gorban // Advances in Modelling & Analysis, AMSE Press. 1992. - Vol. 34, N 2. - P. 21-28.
111. Hebb, D. Organization of behavior / D. Hebb. N. Y.: Science Edition, 1961.
112. Influence of glucose-insulin-potassium on the levels of inflammatory cytokines and prognosis of MODS in the scalded rats / Z.K. Wang, L.S. Xu, S.L. Wang et al. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2005. - Vol. 21, № 6. - P. 422-425.
113. Intensive systemic chemotherapy combined with surgery for metastatic colorectal cancer; resalts of a phase II study / J. Artru, F. Paye, C. Louvet et al. // Proc. ASCO. 2005. - Vol. 23, N 3. - P. 502-509.
114. Investigation of the relationship between heat loss and nitrogen excretion in elderly patients undergoing major abdominal surgery under generalanaesthetic / F. Carli et al. // Brit. J. Anaesth. 1982. - Vol. 54, N 10. - P. 1023-1029.
115. Is procalcitonin a reliable marker for the diagnosis of infected pancreatic necrosis? / N. Yonetci, U. Sungurtekin, N. Oruc et al. // ANZ J. Surg. 2004. -Vol. 74, N7.-P. 591-595.
116. Kohonen, T. / Self-organization and associative memory / T. Kohonen // Series in Information Sciences. Berlin: Springer Verlag, 1984. - Vol. 8.
117. Larvin, M. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis / M. Larvin, M.J. McMahon // Lancet. 1989. - № 8656. - P. 201205.
118. Le Gall, J.P. The grading of infection in critical care / J.P. Le Gall // HOST. 1992. - Vol. 7. - P. 4-5.
119. Le Gall, J.P. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multi-center study / J.P. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963.
120. Limited ability of SOFA and MOD scores to discriminate outcome: a prospective evaluation in 1,436 patients / D.A. Zygun, K.B. Laupland, G.H. Fick et al. // Can. J. Anesth. 2005. - Vol. 52. - P. 302-308.
121. Liver resection for multiple colorectal metastases: Influence of preoperative chemotherapy / R. Adam, G. Pascal, D. Castaing et al:. // Proc. ASCO. 2003. - Abstr. 1188.
122. Marshall, J.C. Descriptors of organ system dysfunction for the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) / J.C. Marshall // Clinical-Trials for the
123. Treatment of Sepsis / ed. by J.L. Vincent, W.J. Sibbald. Berlin: Springer Verlag, 1995.-P. 122-138.
124. Marshall, J.C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how? / J.C. Marshall // Can. J. Anesth. 2005. - Vol. 52. - P. 224230.
125. Meisner, M. Procalcitonin (PCT). A new innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects / M. Meisner. Stuttgard; N.Y.: Georg Thieme Verlag, 2000. - P. 176-183.
126. Minsky, M. Perseptrons / M. Minsky, S. Papert. Cambridge, 1969.
127. Neal, R.M. Bayesian Learning for Neural Networks: DSc Thesis / R.M. Neal. Canada: University of Toronto, 1995.
128. Neural Networks in Biological Taxonomy / A.L. Senna, W.M. Junior, M.L.B. Carvallo, A.M. Siqueira // Proceedings of 1993 International Joint Conference on Neural Networks, Nagoya, Japan, October 25-29, 1993. -Nagoya, 1993. Vol. 1. - P. 33-36.
129. Neuromuscular recovery following mivacurium is predictable in patients with severe systemic disease prognoses / M. Blobner, R. Busley, R. Mann et al. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1999. - Bd. 34, N 10.-S. 638-641.
130. Nouira, S. Predictive value of severity scoring systems: Comparison of four models in Tunisian adult intensive care units / S. Nouira, M. Belghita, S. Elartous IIС rit. Care Med. 1998.-Vol. 26.-P. 852-859.
131. Ohno-Machado, L. Neural network applications in physical medicine and rehabilitation / L. Ohno-Machado, T. Rowland // Am. J. Phys. Med. Rehab. 1999. - Vol. 78. - P. 392-398.
132. Papapolibroniadis, C. Environmental and other risk factors for colorectal carcinogenesis / C. Papapolibroniadis // Tech. Coloproctol. 2004. - Vol. 8, Suppl. l.-P. 7-9.
133. Performance of the Mortality Probability Models (MPM II) in assessing severity of illness during the first week in the intensive care unit / M. Rue, A. Artigas, M. Alvarez et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 28192824.
134. Prognostic models in patients with non-small-cell lung cancer using artificial neural networks in comparison with logistic regression / T. Hanai, Y. Yatabe, Y. Nakayama et al. // Cancer Sci. 2003. - Vol. 94, N 5. - P. 473477.
135. Rehman, R.H. Postoperative- cognitive deficit in the elderly surgical patient / R.H. Rehman, P. Kemp // Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 82, N 2. - P. 307-308.
136. Results of the surgical therapy in advanced colorectal cancer / H. Helfritzsch, B. Bohm, M. Thiele et al. // Zentralbl. Chir. 2002. - Vol. 127, N4.-P. 302-306.
137. Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery / L.T. Sorensen, U. Hemmingsen, F. Kallehave et al. // Ann. Surg. -2005. Vol. 241, N 4. - P. 654-8.
138. Smith, M. Neural networks for statistical modeling / M. Smith. N.Y.: Van Nostrand Reinhold, 1993. - 359 p.
139. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults / W.A. Knaus, D.P. Wagner, E.A. Draper et al. // Chest. 1991. - Vol. 100, N 6. - P: 1619-1636.
140. The influence of length of stay in the ICU on power of discrimination of a multipurpose severity score (SAPS) / A. Sicignano, C. Carozzi, D. Giudici et al. // Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22. - P. 1048-1051.
141. The logistic organ dysfunction system: a new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. The ICU Scoring Group / J.R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow et al. // JAMA. 1996. - Vol. 276, N 10. - P. 802-810.
142. The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction / B.D. Peres, C. Melot, F.F. Lopes et al. // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28, N 11. -P. 1619-1624.
143. Therapeutic Intervention Scoring Sistem: a methods for quantitative comparison of patient care / D.J. Cullen, J.M. Civetta, B.A. Briggs, L.C. Ferrara // Crit. Care Med. 1974. - N 2. - P. 57-60:
144. Two-stage liver surgery for advanced liver metastasis synchronous with colorectal tumor / N.J. Lygidakis, G. Singh, E. Bardaxoglou et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51, N 56. - P. 413-418.
145. Use of an artificial neural network to predict length of stay in acute pancreatitis / W.E. Pofahl, S.M. Walczak, E. Rhone, S.D. Izenberg // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, N 9. - P. 868-872.
146. Van Leeuwen, J.L. Neural network simulations of the nervous system / J.L. Van Leeuwen // Eur. J. Morphol. 1990. - Vol. 28, N 2-4. - P. 139-147.
147. Vincent, J.L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score / J.L. Vincent // Sepsis. 1997. - Vol. 1, N 1. - P. 53-54.