Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Множественные переломы и сочетанные повреждения у военнослужащих

РГб од

На правах рукописи

2 5 ПОП 1325

КОВТУН ВАСИЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ( организация лечения, реабилитация и экспертиза )

14.00.22- травматология и ортопедия М.Ои.ЗЗ-социальная гигиека я организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 19"6

Работа выполнена в 25 Центральном военном клиническом госпитале.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ШАПОШНИКОВ ЮГ.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ В.А.

2. Доктор медицинских наук, профессор ХРУПКИН В.И.

3. Доктор медицинских наук, профессор ЖУРАВЛЕВ С.М.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

Защита состоится "/£> Л11 1996 года в /2 часов на заседании диссертационного совета Д 074.02.01 Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова ( 125299, .Москва, ул.Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО имени H.H. Приорова

Автореферат разослан "/2- К! 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук БУХТОЯРОВА Ф.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Множественные переломы длинных костей и сочетанные повреждения, сопровождающиеся шоком и кровопогерей служат предметом постоянного изучения отечественных и зарубежных исследователей. Особую актуальность данная проблема приобретает в период массовых катастроф и военных конфликтов, когда медицинская служба поставлена перед необходимостью оказывать помощь большому числу пострадавших при ограниченной численности медицинского персонала и в сжатые сроки.

Участившиеся автодорожные и железнодорожные аварии, падения с высоты являются основными причинами тяжелых политравм, которые в 8-20,5% случаев приводят к летальному исходу и в 12-43,8% - к постоянной инвалидности (Г.Д.Никитин, Э.Г.Грязнухин, 1983; В.В.Кузьменко, Д.И.Сальников, 1986; В.Ф.Трубников, И.Ф.Попов, 1986; Ю.М.Нерянов с соавт., 1988; В.Ф.Пожариский, 1989; Д.И.Фаддеев, 1992; K.M.Chan., 1984).

Если учесть, что подавляющее большинство (до 95%) среди пострадавших с такими травмами, составляют лица наиболее трудоспособного возраста (М.В.Бубенко, 1984; А.Н.Прозоров с соавт., 1986; С.С.Ткаченко с соавт., 1990; Т.А.Ревенко с соавт., 1990; Z.R. Berger, 1981, N.F.Davis et ail,1984, E.F.Munoz,1984), то становится очевидной и социальная значимость изучаемого вопроса.

Необходимость изучения проблемы множественных и сочетан-ных переломов у военнослужащих определяется относительной распространенностью этих повреждений, трудностями их лечения, существенными трудопотерями и высоким процентом увольняемое™ из Вооруженных Сил ( Ф.М. Бакулин, 1969, П.Г.Брюсов,1991, С.С.Ткаченко,1990,1992,А.И.Верховский,1992). По данным В.С.Дедушкина (1992), частота множественных переломов длинных костей среди военнослужащих в мирное время достигает 10,3 % от всех переломов костей конечностей.

Неадекватная помощь пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями на догоспитальном этапе, трудности и неудачи госпитального периода приводят к значительному удлинению сроков лечения, смене методов и способов фиксации отломков (В.А.Соколов с соавт., 1987; С.И.Стаматин с соавт., 1988; Г.А.Илизаров, С.И.Швед, 1989; В.Ф.Пожариский, 1989; В.М.Михайлович с соавт., 1992; H.Roding, 1987).

В литературе нет единого мнения о лечебной тактике при сочетанных и множественных переломах, о рациональных спосо-

бах фиксации костных отломков и времени проведения оперативных вмешательств в зависимости от тяжести повреждения, срока поступления пострадавшего, возможностей лечебного учреждения (П.А.Баубинас с соавт., 1985; И.Ф.Попов, 1987; В.К.Бецишор,1989; Г.В. Бэц, 1994 ; R.N. Meek et all., 1986). До сих пор являются дискуссионными вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами как в многофункциональных специализированных стационарах, так и в небольших районных и городских больницах, с разным уровнем профессиональной подготовки руководителя дежурной бригады, о роли каждого "узкого" специалиста в оказании медицинской помощи (В.В.Кузьменко, С.М.Журавлев, 1987; М.В.Гринев, 1988; В.А.Соколок с соавт., 1989; С.Д.Тумян с соавт., 1990), об объеме и сроках оперативных вмешательств на различных областях тела (В.В.Лебедев с соавт., 1982; Г.Н.Цибуляк, 1986; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1992).

Большая частота (от 23,7 до 51,0%) осложнений (травматический шок, жировая эмболия, тромбэмболические осложнения, местные и общие гнойные процессы) связан с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами, отрывами конечностей (В.И.Первеев, 1984; А.В.Каплан с соавт., 1985; В.К.Бедашор, ..1985; В.А.Соколов с соавт., 1987; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1991; Н.М.Кузнецов с соавт., 1992; З.И.Уразгильдеев с соавт., 1992; C.Chitour et all.,1978; J.Kudela et all., 1982).

Особенно трудную задачу представляет лечение открытых и огнестрельных множественных и сочетанных переломов, которые, как известно, отличаются наиболее тяжелым течением, частыми осложнениями и высоким процентом неудовлетворительных исходов (С.С.Ткаченко с соавт., 1990,1992; А.К.Дулаев, 1992; Ю.В.Немытин, 1993; Э.А.Нечаев с соавт,, 1994; E.M.Ceballos, J.R.Buroni, 1989, и др.). ' .

В условиях современных локальных военных конфликтов, имеющих тенденцию к расширению и углублению, наблюдаются все более тяжелые множественные и сочетанные огнестрельные повреждения, лечение которых требует новых организационных решений, высокого уровня медицинских знаний и значительных усилий ( B.C. Дедушкин с соавт., 1992, А.А.Артемьев, 1992; Ю.В. Немы-тин,1993; В.М.Шаповалов, 1994., Е.М. Ceballos; J. Buroni, 1989). Увеличение числа таких ранений большинство авторов связывают с совершенствованием стрелкового оружия и широким применением взрывных боеприпасов (В.М.Шаповалов, 1989., А.К.Дулаев,1992.,

P.Shouler,1983., P.Cooper et all., L983). По мнению некоторых специалистов, множественные и сочетанные огнестрельные ранения в современных военных' "конфликтах будут доминировать { Ю.В.Немытин, 1993; П.Г.Брюсов, 1994; K.Zanorak, 1982). Между тем, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе проблема лечения этой категории раненых не получила должного развития и освещения.

Поиски путей улучшения результатов лечения множественных и сочетанных повреждений (как огнестрельного, так и неогнестрельного характера) ведутся в разных направлениях, среди которых необходимо выделить следующие:

- дифференцированный подход к выбору метода фиксации отломков (А.А.Корж с соавт., 1977; Г.А.Илизарсв с соавт., 1978,1983; С.С.Ткаченко с соавт., 1982; В.К.Бецишор, 1985; В.В.Ковтун, 1991; Д.И.Фаддеев, 1992; Л.Н.Анкин с соавт., 1992; Г.В.Бэц, 1994; Р L.Bross et all., 1987; W.C. Ananta et all, 1987);

- разработка новых химиотерапевгическнх препаратов и способов их введения (А.А.Корж с соавт., 1992; M.Rojczyk, 1982; H.Dittmer et all., 1987);

- усовершенствование первичной хирурпгческой обработки ран с использованием вакуумирования (В.А.Чернавский с соавт., 1970;

B.К.Калнберз с соавт., 1981), ультразвуковой обработки (Е.Г.Локшина с соавт., 1981; Ю.К.Францен с соавт., 1981), наружного промывания антибиотиками, антисептиками, детергентами (К.А.Пальгов с соавт., 1981; М.И.Кузин с соавт., 1982; Ю.Г.Шапошников, 1983; T.Sander, 1983).

По мере накопления опыта более четко определялись показания к применению того или иного вида консервативного и оперативного лечения (А.В.Каштан и В.М.Лирцман, 1975;

C.С.Ткаченко с соавт., 1975, 1989; Ю.Г.Шапошников и С.И.Ильенков, 1975; В.П.Охотский с соавт., 1975; А.В.Каплан с соавт., 1981, 1988; Б.Г.Апанасенко и М.В.Гринев, 1988; Д.И.Фаддеев, 1992; J.A.Gordon, 1974; R.Szyszkowitz с соавт., 1974; Б.Ланджев, 1976; J.Pallesen, 1978; O.Thetter с соавт., 1980, и др.), выявлялись положительные и отрицательные стороны каждого из них..

Поиски методов, лишенных недостатков, привели к созданию нового направления в лечении с использованием аппаратов чрескостного остеосинтеза (R.Hoffmann, 1938, 1953, 1954; H.Greifensteiner, 1947; O.Wustmann, 195!; Г.А.Илизаров, 1951, 1973, 1979; О.Н.Гудушаури, 1958; С.С.Ткаченко, 1974, 1982; В.К.Калнберз ,1976, В.В.Фурдюк,1992; Г.В.Бэц, 1994).

Не отрицая его рациональности и целесообразности, следует отметить, что сам метод не решает проблемы в целом и вряд ли кто-либо сейчас рискнет предложить какой-то один, универсальный метод лечения таких повреждений.

В большинстве опубликованных работ, посвященных вопросам лечения переломов длинных костей, в основном, представлены данные о средних сроках консолидации изолированных переломов и лишь в отдельных работах имеются указания о сроках сращения множественных переломов (М.В .Волков с соавт., 1984; В.Ф.Трубников с соавт.,1992; Д.И.Фаддеев,1992; Г.М.Фролов с соавт.,1992). Сведения на изменения иммунного статуса у пострадавших с множественными и сочетанными травмами в доступной литературе скудные и не систематизированы.

Уникальность технического решения строительства Ракетных войск, сложные природно-географические условия расположения гарнизонов, малая плотность населения, вероятность возникновения аварий и катастроф поставила нас перед необходимостью поиска новых научно обоснованных форм организации медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями.

Сложные условия возможных современных боевых действий, насыщенность войск боевой и вспомогательной техникой во много раз повышает значение четкой организации работы всех звеньев медицинской службы и особенно ее войскового звена Это влечет за собой необходимость углубленной разработки таких важных элементов медицины как организация лечебной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами опорно-двигательной системы на месте происшествия, при эвакуации и в госпитале, особенно при их массовом поступлении.

Отсутствие рекомендаций по восстановительному лечению пострадавших и раненых с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы неизбежно ведет к субъективному подходу при проведении экспертизы, которая нередко базируется на личном опыте хирурга, а поэтому вопросы возвращения в строй или увольнения решаются по-разному (Г.М.Миронов.1985; Э.А.Нечаев,1991,1993;И.М.Чиж,1994; А.А.Люфинг,1995). Кроме того, отдаленные результаты лечения множественных и сочетанных травм у военнослужащих в силу различных причин (увольнение из Вооруженных Сил, перевод к новому месту службы и др.) не систематизированы, что не позволяет определить обоснованность вынесенных решений ВВК, оценить качество лечебной помощи этим пострадавшим, определить возможность возвращения в

строй военнослужащих я к трудовой деятельности лиц, перенесших подобную травму.

Таким образом, особая тяжесть множественных и сочетан-ных повреждений опорно-двигательной системы у военнослужащих (как огнестрельных, так и неогнестрельных), чаще всего мно-гооскольчатых и раздробленных, с обширными дефектами костей и мягких тканей, сопутствующие ранения других областей тела, несовершенство системы организации лечебной помощи на догоспитальном этапе и в госпитале, отсутствие единых взглядов о показаниях и противопоказаниях к применению того или иного метода лечения, сроков и очередности их использования, не отработанные сроки оптимального представления на военно-врачебные комиссии (ВВК), отсутствие налаженного механизма взаимодействия ВВК и врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) обусловили необходимость постановки и решения актуальной для Вооруженных Сил проблемы.

Цель исследования. Улучшение исходов, сокращение сроков лечения, снижение увольняемости из Вооруженных Сил и инвалидности военнослужащих с множественными переломами и сочетан-ными повреждениями путем совершенствования системы этапной медицинской помощи, использования малотравматичных эффективных методов лечения, реабилитации, объективизации военно-врачебной экспертизы.

Задачи исследования. 1.Изучить состояние медицинской помощи военнослужащим с множественными переломами и сочетан-ными повреждениями (огнестрельными и неогнестрельными), в Ракетных войсках выявить и проанализировать недостатки в ее организации, основные диагностические и лечебные ошибки.

2. Разработать систему медицинской помощи данному контингенту пострадавших со строгим перечнем мероприятий, проводимых на каждом этапе эвакуации и обеспечением преемственности лечения на всех этапах.

3.Провести опытно-конструкторскую разработку устройств для чрескостного остеосинтеза на основе стержней, определить их место в системе лечения множественных переломов и сочетанных повреждений.

4 .Оптимизировать тактику лечения пострадавших с множественными переломами и сочетанкычи повреждениями за счет технических и метэдггческих усовершенствований способа чрескостного остеосинтеза.

5.Определить особенности консолидации переломов при множественных и сочетанных повреждениях, выявить пути ее ускорения.

6.Исследовать иммунный статус пострадавших с множественными переломами и сочетанными повреждениями, определить возможные способы коррекции его нарушений.

7.Провести ретроспективную оценку результатов военно-врачебной экспертизы и восстановительного лечения, разработать рекомендации по срокам ее проведения и объективизации.

8.Оценить эффективность предложенной системы лечения множественных переломов и сочетанных повреждений у военнослужащих Ракетных войск; обосновать целесообразность ее применения при оказании помощи раненым с множественными и соче-танными огнестрельными переломами в локальном вооруженном конфликте.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ десятилетней работы, основанный на опыте лечения 468 пострадавших военнослужащих с множественными - (321 человек- 53,4%) и сочетаниями - (147 человек - 46,6%) переломами и 119 раненых с множественными ( 40 человек - 33,6% ) и сочетан-ными ( 79 человек - 66,4 % ) огнестрельными переломами в возрасте от 18 до 32 лет, лечившихся в 25 Центральном военном клиническом госпитале, гарнизонных госпиталях Ракетных войск в период 1986-1995 гг., 529 - м медицинском отряде специального назначения в 1994-1995 гг.

Для решения поставленных задач использованы клинические, иммунологические, рентгенологические и лабораторные методы исследования, проведены биомеханические исследования прочности фиксации и возможности репозиции стержневыми и спице-сгержневыми аппаратами собственной конструкции.

Изучены и проанализированы экспертные исходы восстановления годности к военной службе и трудоспособности пострадавших с политравмами.

Научная новизна. 1.Предложена научно обоснованная усовершенствованная система этапного лечения военнослужащих с множественными и сочетанными переломами костей конечностей, выявлены группы риска, определены объем и характер лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в зависимости от мощности, оснащенности лечебных учреждений и подготовленности хирурга.

2. Созданы конструктивно простые стержневые аппараты многоплоскостной фиксации. Экспериментально установлены путем стендовых испытаний оптимальные фиксирующие и репонирующие свойства стержневых аппаратов собственной конструкции, разработаны методики и доказана эффективность их клинического применения как средства лечебной и лечебно-транспортной иммобилизации при множественных переломах костей конечностей и таза в ургентных условиях и на раннем госпитальном этапе.

3. Впервые достоверно показаны изменения иммунного статуса у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, выработаны рекомендации по их коррекции.

4. Изучены ошибки и осложнения в лечении пострадавших с политравмами, предложены пути снижения их частоты.

5. Разработана и применена в клинической практике стандартизированная схема оценки отдаленных исходов лечения пострадавших с политравмами, основанная на объективном цифровом анализе анатомо-функциональных и клинико-рентгекологических признаках.

6. Определены критерии эффективности восстановительного лечения, обоснованы объективные сроки освидетельствования военнослужащих с политравмами ВВК и ВТЭК.

7. С учетом периода локального военного конфликта предложены изменения в принципах военно-полевой хирургии в сторону сокращения догоспитального периода и оказываемой на нем помощи, необходимости расширения объема квалифицированной хирургической помощи.

Практическая значимость работы 1. Разработана система этапного лечения военнослужащих с множественными переломами и сочетанными повреждениями с четким перечнем поэтапных лечебных мероприятий, с применением малотравматических, эффективных оперативных вмешательств.

2. Экспериментально обоснована и клинически доказана эффективность применения стержневых аппаратов собственной конструкции при лечении пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями и ранениями, позволяющих в ургентных условиях или на этапе квалифицированной медицинской помощи осуществлять стабильный остеосинтез, обеспечить мобильность тяжелопострадавших с первых дней травмы или ранения , осуществлять, при необходимости, переход от лечебно-транспортной к лечебной иммобилизации.

3.Внедрен комплекс организационных и медико-технических мероприятий в Медицинской службе Ракетных войск, направленных

на повышение качества лечебной помощи военнослужащим с множественными и сочетанными переломами с использованием ранних, адекватных характеру повреждений оперативных вмешательств, малотравматичных, простых в выполнении и не требующих дорогостоящего оборудования и оснащения.

4. Разработана классификация множественных переломов длинных трубчатых костей, удобная и простая для практического применения.

5. Представлены обоснованные рекомендации по коррекции иммунного статуса у пострадавших с тяжелыми политравмами.

6. Выявлены и клинически изучены причины возникновения осложнений и неудовлетворительных исходов, позволяющие определить основные пути их предупреждения.

7. Разработана система реабилитации с рациональным использованием физио-функциональных методов лечения, указаны оптимальные сроки проведения военно-врачебной экспертизы.

8. Разработаны объективные количественные критерии оценки результатов лечения, доказавшие свою эффективность при изучении отдаленных исходов. •..-■ >

Положения, выносимые на защиту 1. При тяжелых множественных переломах ( как неогнестрельного, так и огнестрельного происхождения ), сочетанных повревдениях, несомненными преимуществами является чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами, выполненный в ранние сроки после травмы или ранения.

2. Предложенные стержневые аппараты позволяют осуществить стабильный остеосинтез, упростить технику оперативного пособия, уменьшить травматичность и время операции, не требует дорогостоящих фиксаторов и специального инструментария.

3. Предложенная классификация множественных переломов костей конечностей позволяет осуществить обоснованный выбор метода лечения в зависимости от локализации, характера перелома, тяжести и сочетания повреждений.

4. При тяжелых множественных и сочетанных повреждениях происходят выраженные изменения иммунитета, требующие коррекции в первом периоде травматической болезни.

5. Разработанная стандартизированная схема оценки результатов лечения, включающая конкретные тесты с цифровыми условными обозначениями, позволяет проводить клинико-статисгаческий анализ, обладает высокой информативностью и создает объективные условия для изучения и сравнения исходов у различных групп пострадавших.

6. Применение раннего чрескостного остеосинтеза стержневыми аппаратами у раненых с множественными огнестрельными переломами в условиях локального военного конфликта позволило снизить частоту гнойных осложнений, сократить сроки лечения и повысить число возвращенных в строй по сравнению группами раненых, лечившихся традиционными методами.

Внедрение в практику .Материалы исследования используются в преподавании курса военно-полевой хирургии, травматологии и военно-врачебной экспертизы слушателям факультета усовершенствования врачей ММСИ им. Н.АСемашко, I факультета ВМедА , 42 интернатуры медицинского состава Ракетных войск, в показательных операциях в гарнизонных госпиталях РВ СН.

Разработанные принципы лечения и устройства чрескостного остеосинтеза внедрены с положительным эффектом в практику работы специализированных травматологических отделений ГКБ №59 г.Москвы, МСЧ № 123 г.Одинцово, Центральном клиническом военном госпитале ФПС РФ. Центральном военном клиническом госпитале РВСН, клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, 29 военных госпиталях МО РФ и 529 МОСН, других лечебных учреждениях МО и МЧС РФ, оказывающих медицинскую помощь раненым в Чеченской республике.

Апробация работы. Основные научные положения, составляющие содержание диссертации, доложены на VI, VII научно-практических конференциях врачей РВСН (1983, 1985гг.); научной конференции ВМедА " Патогенез и лечение раневой инфекции" (г. Ленинград, 1987 г.), V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (г. Одесса, 1988 г.), Международном симпозиуме по применению лазеров в медицине (г. Самарканд, 1988 г.), Международном симпозиуме "Медицина катастроф" (г. Москва, 1991 г.), конференции ВМедА "Актуальные проблемы лечения множественных и соче-танных травм" (г.Санкт-Петербург, 1992 г.), 20 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества г. Москвы и области (1993 г.), научно-практической конференции ВМедА "Травматология катастроф" (г. Санкт-Петербург, 1993 г.), научно-методическом совете Медицинской службы Ракетных войск (1995 г.), VII российско-германском конгрессе "Травматология и реабилитация" (1996 г.).

Устройство для чрескостного остеосинтеза демонстрировано на 2-й Международной выставке ВВЦ "Средства спасения - 95" ( г. Москва, 1995 г.).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения, 26 свидетельств на рационализаторские предложения, изданы 5 методических пособий.

Объем работы. Диссертация изложена на 210 страницах машинописи, содержит 57 рисунков, 22 таблицы. Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 257 отечественных и 104 иностранных источника, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Последовательность изложения собственного материала в работе соответствует пути, по которому следует пострадавший при оказании ему помощи: догоспитальный период, включающий место происшествия и медицинский пункт части; госпитальный, включающий приемное, реанимационное или лечебное отделение госпиталя; период реабилитации и военно-врачебной экспертизы. Работа включает несколько взаимосвязанных разделов: -анализ материалов клинических наблюдений по лечению 468 пострадавших с множественными переломами трубчатых костей (321-68,8%) и сочетанными повреждениями (147-31,4%) (глава 2), лечившихся в ряде военных госпиталей Ракетных войск в 1986-1995 г.г.; 119 ранеными с множественными огнестрельными переломами (40-33,6%) и сочетанными ранениями (79-66,4%) (глава 6);

-экспериментально-клиническая и опытно-конструкторская разработка технических приемов и оснащения, обеспечивающих наиболее рациональные подходы к диагностике и лечению изучаемых повреждений у военнослужащих (раздел 2.3, глава 3);

-Сравнительная оценка результатов лечения, реабилитации и военно-врачебной экспертизы (главы 4,5);

-заключение с научно-практическим обоснованием комплекса мероприятий по совершенствованию системы организации помощи, реабилитации и военно-врачебной экспертизы пострадавшим с множественными переломами и сочетанными повреждениями в Ракетных войсках, выводы и практические рекомендации.

Во введении освещается актуальность работы, состояние изученности вопроса, определены задачи и цели исследования, подчеркнута практическая ценность и новизна полученных результатов и их значимость для Вооруженных Сил.

В первой главе "Обзор литературы" последовательно излагается история развития методов лечения множественных переломов длинных костей и сочетанных повреждений в разные периоды развития медицинской науки. Отмечена тенденция к росту числа этих пострадавших как среди гражданского населения, так и среди военнослужащих, установлены малоразрабоганные и до сих пор не выясненные вопросы организации лечебной помощи , реабилитации и военно-врачебной экспертизы.

Описываются положительные и отрицательные стороны различных методов остеосинтеза применительно к множественным и сочетанным переломам, уделено особое внимание чрескостному остеосинтезу, отличающегося стабильностью и минимальной трав-матичностью, позволяющего производить его на этапе квалифицированной помощи и сразу после травмы.

Вторая глава посвящена особенностям основных принципов лечения военнослужащих с множественными переломами длинных костей и сочетанными повреждениями.

Среди лечившихся пострадавших преобладали молодые и малоопытные военнослужащие (249-53,2%), еще не знающие особенностей военной службы, не умеющие правильно организовать свой труд и часто просто игнорирующие правила техники безопасности, подавляющее большинство были лица в возрасте 18-29 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение пострадавших военнослужащих по категориям, виду и тяжести травм.

Категория пострадавших Год службы Всего Вид травмы Тяжесть повреждений (Степень шока)

множественные переломы отметанные травмы юких в шоке 1 II га IV

Военнослужащие срочной службы 1-й 249 53.2% 169 36,1% 74 15,8% 199 42,5% 25 5.3% 90 . 19.2% 65 13.9% 19 4.1%

2-й 94 20.1% 59 12.6% 41 8.8% 63 13.5% 26 5.6% 14 3.0% 18 3.8% 5 1.1%

Офицеры и прапорщики 125 26.7% 93 19.9% 32 68% 60 12.8% 14 3.0% 27 5.8% 14 3.0% 5 1.1%

Итого 468 100% 321 68 6% 147 31.4% 322 68.8% 65 13.9% 131 28% 97 20.7% 29 6.2%

Особые технические решения при строительства Ракетных войск, сложные природно-географкческие условия расположения

ракетных гарнизонов (отдаленность от крупных населенных пунктов, большая вероятность возникновения аварий и катастроф на ракетной технике и т.д.) вызвали необходимость изучения эффективности оказания помощи на этапах медицинской эвакуации: в течение 1-го часа госпитализировано 153 ( 32,7%) военнослужащих, 2-го часа - 102 (21,8%), 3-го часа -109 (23,3%), от 3 до 6 часов 87 (18,6%) и позже б-ти -17 (3,6%) пострадавших. Первая помощь в течение первых 30 минут оказана лишь 297 (63,5%) пострадавшим. 322 (68,8%) пострадавших находилось в состоянии травматического шока различной степени тяжести, 65 (13,9%) - нуждались в ЙВЛ, в трансфузионной терапии - 256 (54,7%). Недооценка ранней противошоковой терапии, других неотложных мероприятий, а в некоторых случаях некомпетентность медицинского персонала медицинских пунктов привели к тому, что около 70% поступивших пострадавших доставлены с дефектами в оказании помощи, которые в последующем привели у 176 (37,6%) к значительному удлинению сроков лечения (на 27+9,8 дн.) и развитию тяжелых осложнений у 29 (6,2%) военнослужащих, послуживших основной причиной их увольнения из рядов ВС с частичной или полной потерей трудоспособности.

С целью уточнения этапов эвакуации пострадавших с тяжелыми политравмами и выработки стандартов оказания медицинской помощи на каждом из них в Ракетных войсках директивными указаниями Главнокомандующего rio представлению медицинской службы изданы информационные бюллетени № 9 иЮ, методические рекомендации, введен цикл специализации для фельдшеров и врачей медицинских пунктов частей, особенно ПРК "Тополь", находящегося в автономном несении боевого дежурства на значительных расстояниях от населенных пунктов длительное время.

Основными принципами лечения собственно множественных переломов и сочетанных повреждений у военнослужащих являются: применение щадящих, наиболее рациональных, простых и непродолжительных методов, создающих оптимальные условия для регенерации поврежденных тканей, восстановление анатомической и функциональной целостности поврежденных сегментов. Кроме того, в системе лечения политравм у военнослужащих не менее важным является последовательность, непрерывность и преемственность.

В системе оказания помощи пострадавшим с множественными переломами и сочетанными повреждениями немаловажное значение имеют средства лечебной иммобилизации.

Одним из основных критериев полезности предложенных нами стержневых аппаратов является возможность проведения раннего функционального лечения травмированной конечности и обес-

печение условий для ранней активизации больного. Существенным моментом яри его создании является удобства для пострадавших, уменьшение его габаритов и массы при сохранении основных свойств - простоте наложения, достаточной прочности стержней и наружной опоры (раздел 2.3). Именно сочетание этих качеств с хорошим репозиционными возможностями позволило рекомендовать его в комплексе противошоковых мероприятий в фиксированном варианте у самых тяжелых больных, с последующей, по выходе из жизнеугрожающего состояния точной репозицией отломков.

На основании ранее предложенных классификаций отечественных и зарубежных авторов (Г.Д.Никитин, В.К.Бецишор, К. Меек и др.), а также личного опыта лечения пострадавших с множественными переломами нами предложена усовершенствованная классификация этих повреждений . В ней отражены наиболее часто встречающиеся варианты переломов длинных костей. Ценность предложенной классификации состоит не только в упорядочении и систематизации теоретических знаний, но и в практической полезности при решении вопросов диагностики, выбора метода лечения и что не менее важно - оценки исходов. Предложенная классификация в полной мере учитывает локализацию и вид перелома, характер смеще-ння отломков, состоит из клинико-анатомической и лечебно-тактической.

в) многооскольчатые

П. Двухсегментные (закрытые и открытые): а) смежные (бедро-голень, плечо-предплечье) б) симметричные (бедро-бедро, голень-голень, плечо-плечо)

в) перекрестные (плечо-голень и т.д.)

Ш. Полисегментные (закрытые и открытые)

а) трехсегментные (бедро-бедро-голень и т.д.)

б) четырехсегментные (бедро-бедро-плечо-плечо и т.д.)

Клинико-анатомическая классификация

I. Моносегментные (закрытые и открытые):

а) двойные

б)тройные

¡бедра, голени, ¡плеча, предплечья

В основу лечебно-тактической части классификации положена тяжесть переломов.

I - легкие (моносегментные двойные и тройные);

II - средней тяжести ( моносегментные многооскольчатые, двухсегментные - смежные);

Щ - тяжелые (двухсегментные симметричные, перекрестные);

IV - крайне тяжелые (лолисегментные).

Первое место из 321 пострадавшего с множественными переломами занимали двухсегментные переломы (172 - 53,6 %). Переломы двух сегментов в пределах одной конечности (смежные переломы) были у 38 (11,8%). Переломы двух сегментов на противоположных конечностях были отмечены у 144 (44,8 %), в том числе симметричные переломы - у 85 (26,4 %), перекрестные - у 58 (18,1 %) пострадавих.

Второе место занимали больные с переломами одного сегмента (моносегментные) (122 - 38,0%), в том числе, с двойными переломами - 58 (18,06 %), тройными -15 (4,7%), многооскольчатыми -49 (15,3 %).

На третьем месте были пострадавшие с полисегментными переломами - 27 (8,4 %), в том числе с переломами трех сегментов -19 (5,9 %), четырех - 8 (2,5 %).

В целом односторонние переломы составляли 45,8 % (147 чел.), двусторонние - 33,9 % (109 чел.), смешанные - 20,2 % (65чел.). В нисходящем порядке следовали: симметричные переломы - 64 (19,9 %), двойные переломы - 38 (11,8 %), смежные переломы - 37 (11,5 %), перекрестные переломы - 35 (10,9%), многооскольчатые переломы бедра - 22 (6,8 %), симметричные переломы бедер - 20 (6,2 %), симметричные переломы голени - 15 (4,8 %), переломы обеих голеней и бедра - 16 (4,98 %), многооскольчатые переломы голени - 12 (3,7 %), тройные переломы голени - 9 (2.8 %), тройные переломы бедра, двусторонние переломы бедер и голени - 22 (6,8 %), 14 (4,4 %), 20 (6,2 %) соответственно.

Распределение больных по тяжести переломов в соответствии с принятой нами лечебно-тактической классификацией показало, что наибольшее число случаев составляли пострадавшие Ш группы с тяжелыми переломами - 144 (44,85%). Второе место занимали больные с переломами средней тяжести (27,1% -87 чел.). Легкие переломы составляли 19,6 % (63 чел.). Больных с крайне тяжелыми лере-ломыми было 27 (8.4 %).

Соотношение переломов без смещения и со смещением фрагментов составляло 1:8. При переломах бедренной кости это соотношение составляло 1:10,5 , при переломах костей голени -1:6,9 , пле-

ча - 1:4,5 ,предплечья - 1:3,6. Переломов со смещением фрагментов на одном уровне было 114, на двух и более уровнях - 46 (соотношение 2,5:1). При переломах бедра это соотношение составляло 2,3:1 , голени - 2,6:1 , плеча -2,4:1 , предплечья - 2,7:1.

Переломы других частей скелета составляли 13,9 % (36 % - в структуре сочетанных повре5вдеюш), в том числе переломы верхних конечностей - 4,9 %(12,8 %), газа - 7 % (18 %), позвоночника - 2 % (5,2 %).

Многообразие видов множественных переломов всегда приводит к определенным трудностям в выборе метода лечения, который зависит от многих факторов, таких как общее состояние пострадавших, наличие сопутствующих повреждений, профессии и физической активности, вида и локализации перелома, характера смещения отломков, состояния мягких тканей при огнестрельных и открытых переломах.

Методы лечения, использованные нами при лечении пострадавших, анализировались применительно к переломам отдельных сегментов конечностей. Консервативные методы лечения переломов (как основные) применялись в 26 (8,1%) случаях, в том числе при закрытых переломах - в 14 (4,7 %), при открытых - в 12 (3,7 %); оперативные - в 295 (91,9 %), в том числе при закрытых переломах -223 (62,5%), при открытых - 62 (19,3 %) случаях. Гипсовая иммобилизация как основной метод лечения после одномоментной ручной репозиции или без нее была использована в 27 (6,5 %) случаях: при закрытых переломах - 15 (4,7 %), при открытых в 12 (1,9 %); скелетное вытяжение, как промежуточный метод, применялось - в 25 (7,8 %) случаях: при закрытых переломах - в 13 (4,0 %), при открытых - в 12 (3,8 %); погружной остеосюггез был использован в 79 (24,6 %) случаях: при закрытых переломах - в 71 (22,1 %), при открытых - в 8 (2,5 %); чрескостный остесинтез аппаратами нашей конструкции - в 218 (67,9 %) случаях: при закрытых переломах - в 172 (53,6 %), при открытых - в 48 (14,9 %) случаях.

Применение стержневых аппаратов собственной конструкции при оказании помощи пострадавшим с множественными и сочетан-ными повреждениями позволило на раннем этапе осуществить стабильный внеочаговый остеосинтез в короткое время, не требуя сложных специальных навыков и оснащения. Конструктивные особенности аппаратов позволили провести прочную стабилизацию сегментов с восстановлением взаимоотношений отломков. Довправ-ление и рентгенологический контроль нередко были отложены на более поздние сроки и, что не менее важно, проведены без демонтажа аппарата. Следовательно, появилась возможность использования

предложенных аппаратов в условиях массового травматизма, осуществлял переход от лечебно-транспортной иммобилизации к лечебной без смены метода фиксации. Обеспечение мобильности пострадавших с первых дней после травмы позволило проводить стационарный этап лечения в специализированных отделениях, осуществлять транспортировку при сохранении иммобилизации поврежденных конечностей.

Данные о способах фиксации отломков у пострадавших с множественными и сочетанными переломами представлены в таблице 2.

Таблица 2

Способы лечения переломов у пострадавших с множественными и сочетанньши повреждениями

Вад травмы Количество пострадавших Операции при осложнениях

Всего Консер-ватиБн. лечение Осгеосннгез

вычисленный и неотложный ранний отсроченный

чрескост-кый внутренний чрес-костный внутренний чрес-кост-ньй внутренний

Множественные переломы 197 65.4% 21 7% 91 30.2% 16 5.3% 65 21.6% 20 6.6% 12 4% 5 1.7%

Переломы костей и черепно-мозговые травмы 49 16.3% 14 4.7% 12 4% 7 2.3% 9 3% 7 2.3% 5 1.7% 6 2%

Переломы и торакоабдо-минальные повреждения 55 18.3% 17 5.6% 11 3.7% 9 3% 7 2.3% И 3.7% 3 1% 4 1.3%

Всего 301 100% 52 17.3% 114 37.9% 32 10.6% 81 26.9% 38 12.6% 20 6.6% 15 5%

Как следует из таблицы 2 у 249 (82,7%) пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями применялась активная хирургическая тактика, причем большинство операций по поводу повреждений были проведены в первые двое суток после травмы (48,5%) по сравнению с 39,5% операций, произведенных в отсроченном порядке. Такая активная тактика обусловлена, во-первых, большой долей открытых повреждений и размозжений костей (34,2%) и, во-вторых, необходимостью ранней мобилизации пострадавших с множественными к сочетанными повреждениями. Отдавалось пред-

почтение, особенно в первые двое суток после травмы, операциям чрескостного остеосшггеза аппаратами внешней фиксации (37,9%), по сравнению с остеосинтезом интрамедуллярными и накостными конструкциями (10,6%), что связано с меньшей травматичностью чрескостного остеосшггеза.

Глава 3 посвящена изучению изменений иммунитета при множественных переломах и сочетанных повреждениях и определению путей коррекции этих нарушен™.

Проведен анализ иммунологических показателен в динамике травматической болезни 32 пострадавших с множественными переломами, 18- с сочетанными травмами, 15 - здоровых доноров. Исследовались: общее качество лимфоцитов в периферической крови, Т- и В- лимфоциты, количество хелперных и супрессорных клеток, концентрация иммуноглобулинов классов А, М и др.

Все иммунологические параметры определены при поступлении, на 3-5-е, 10-12-е сутки травматической болезни.

Полученные средние значения показателей иммунитета по всей исследованной груше пострадавших в первые супа! постграв-м этического периода указывают на то, что общими тенденциями реакции иммунокомпетентной системы на повреждение являются: снижение относительного содержания лимфоцитов, Т-и В- лимфоцитов, отношения 1-х./ Т-с., повышение ЛИИ, снижение активности ЕК, увеличение концентрации и фибропектииа.

Наиболее существенные изменения происходили с иммуноглобулинами JgA, .ДО. Концентрация последних повышалась в первые сутки с нормализацией на 3-5-е сутки, а при наличии осложнений - напротив, в первые сутки была неизмененнной, повышалась сЗ-5 -х и оставалась повышенной до 10-12-х. Концентрация претерпевала двухфазную динамику с двумя пиками на 3-4 и 10-12-е сутки, причем первый подъем был более выражен у пострадавших с впоследствии развившимися осложнениями, а второй - при неослож-ненном течении травматической болезни. Концентрация же фибро-нектина, ЦИК повышалась в обеих группах, при наличии осложнений достигала более высоких цифр и медленнее нормализовалась.

Исходя из полученных данных с целью коррекции выявленных иммунных нарушений нами применены левамизол (декарис), ГБО-терапия у 25 пострадавших с тяжелыми политравмами.

На фоне приема левамизола (по 150 мг 3 раза в неделю на протяжении 3-х недель), 6-8 сеансов ГБО-терапии наблюдалось увеличение у больных тех классов иммуноглобулинов, исходный уровень которых был снижен: О - с 9,95+1,48 до 11,6+1,7 г/л, А - с 1,24+0,23 до 1,98+!,2 г/л. Под действием левамизола и ГБО-терапии отмечено

2 Зак.2 ЗО

нарастание Т-лимфоцитов el,095+0,065 до 1,380+0,086 г/л. В то же время выявлена способность левамизола ослаблять сильную и оставлять без воздействия нормальную иммунную реакцию.

В главе 4 показано влияние множественной и сочетанной травмы на процессы сращения костей и восстановление трудоспособности пострадавших.

Отсутствие единого мнения о характере и сроках консолидации у пострадавших с множественными переломами и сочетанными повреждениями послужили основанием для проведения сравнительного анализа исходов лечения в 3-х группах больных-301 человек, сопоставимых по возрасту, тяжести и характеру повреждений:

1-я - множественные переломы (197 человек - 65,4 %);

Ц-я - переломы костей и черепно-мозговые травмы

(49 человек-16,3 %);

Ш-я - переломы и торокоабдоминальные травмы

(55 человек -18,3 %).

Почти у трети - 87(28,9%) пострадавших сращение переломов было замедленным, а у 29(9,6%) сформировался ложный сустав. Замедление и нарушение процессов консолидации были отмечены прежде всего у пациентов с наиболее тяжелыми множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата, обширными повреждениями мягких тканей в области переломов, с многооскольчаты-ми, моносегментными и полисегментными переломами (1в, Пб, Нв, Illa), с осложнениями в виде очагового (7,6%) и спицевого (8,2%) остеомиелита. Так у 29 (39,7%) из 73 пострадавших с множественными открытыми повреждениями костей, несмотря на своевременную первичную хирургическую обработку ран и чрескостный осгеосинтез аппаратами внешней фиксации, отмечалось нарушение процесса консолидации: у 21 - замедление консолидации и у 8 - формирование ложного сустава. При комбинации переломов костей верхней и нижней конечностей более выражены нарушения процесса консолидации оказывались на костях нижних конечностей.

Нарушения репаративного процесса отмечались также у пострадавших, у которых переломы костей локализовались на нескольких сегментах обеих или одной нижних конечностей (двухсегментных или полисегментных П-Ш типа), особенно при симметричных переломах Пб типа. Из 39 (13%) больных с множественными и сочетанными повреждениями, имевших указанные переломы костей, лишь у 7 (2,3%) консолидация наступила в оптимальные сроки, у 24 отмечалось замедленное сращение и у 8 (2,6%) пострадавших сформировался ложный сустав.

Сочетанные повреждения головного мозга и торакоабдоми-нальные повреждения не оказывали существенного влияния на процессы консолидации. Среди этих пострадавших было меньше пациентов с замедленным сращением переломов или образованием ложных суставов, что прежде всего объясняется менее тяжелыми повреждениями костно-мышечной системы (переломы 1а, 1в - 79,2%) по сравнению с таковыми у больных с множественными переломами (Па, Пв, Пг - 76,3%).

Анализируя сроки сращения переломов при множественных и сочетанных повреждениях в зависимости от методов лечебной иммобилизации выяснилось, что у пострадавших, основным средством лечения которых были аппараты внешней фиксации, консолидация в обычные сроки наступила у 164 (80,8%) из 203, а у больных, лечившихся традиционными методами,-у 23 (32,8%) из 70.

В главе 5 проведен анализ исходов лечения и реабилитации лечившихся военнослужащих, изучены вопросы экспертизы.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения является объективным критерием для суждения об эффективности и преимуществах того или иного метода лечения. Исходы лечения тесно связаны с временным фактором и оценивается обычно через определенный срок после травмы.

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 468 пострадавших, которым произведено 517 операций (чрескостного ос-теосинтеза аппаратами различных модификаций - 247, внутрикост-ного - 121, накостного - 149). Не достигнуто сращения у 29 пострадавших: после операций чрескостного остеосинтеза у 9 (бедренной кости - 2, болыпеберцовой - 5, плечевой - 1, локтевой кости -1) и после операций внутреннего остеосинтеза у 20, в основном (15) внут-рикостного (бедренной кости - 5, болыпеберцовой - 7, плечевой - 2, локтевой кости - 1).

Нами разработана стандартизированная схема 4-х батльной оценки отдаленных исходов лечения больных с множественными переломами, где основными критериями являются анатомо-функциональные оценки, клинико-рентгенологические данные, степень годности к военной службе. Результаты лечения оценивались по индексу, состоящему из суммы оценок: индекс в пределах 27-30 баллов соответствует оценке "отлично", 22-26 - "хорошо", 18-21 -"удовлетворительно", 17 баллов и меньше - "неудовлетворительно".

Несмотря на то, что у большинства осмотренных и опрошенных пациентов были тяжелые множественные (Па, Пб, Шв, Ша) переломы длинных трубчатых костей н сочетанные повреждения и в процессе работы нередко возникали осложнения, отличные и хоро-

шие результаты получены у 210 (65%) обследованных: из них 69% (145 чел.) составляли пострадавшие с множественными и 31% (65 чел.) - сочетаняыми повреждениями. У 83 (25,7%) обследованных отмечены удовлетворительные результаты, чаще (у 29,3%) они наблюдались при сочетанных переломах, чем при множественных (23,7%).

Неудовлетворительные результаты отмечены у 30 (9,3%) обследованных, при этом в 2,5 раза чаще при сочетанных повреждениях (14,6%), чем при множественных переломах (6,3%). Причиной плохих результатов чаще всего были последствия черепно-мозговых повреждений, ампутационные культи бедра (3), голени (2), ложные суставы (2), спаечная болезнь органов брюшной полости, толстокишечные свищи (4).

Сравнивал ближайшие и отдаленные результаты, мы убедились в том, что хотя со временем соотношение их изменялось в сторону улучшения, процент удовлетворительных практически не изменился.

Весьма важным, с точки зрения военного хирурга, является анализ экспертных решений ВВК после окончания лечения и причин, приведших их к увольнению из Вооруженных Сил, а также степень потери трудоспособности (табл. 3).

Анализ увольняемое™ и инвалидности лечившихся показал, что при освидетельствовании их ВВК негодными к военной службе признано 334 (71,4%) военнослужащих, инвалидность установлена 217 (64,9%) из них. Изучение возрастной структуры уволенных из Вооруженных Сил и признанных инвалидами показало, что наиболее часто признавались инвалидами лица в возрасте до 30 лет, составившие 90,8% (197 чел.), большинство (168 - 77,4%) были признаны нетрудоспособными. Анализ клинических признаков патологии на день освидетельствования ВВК и ВТЭК выявил, что основными причинами увольнения из Вооруженных Сил и установления группы инвалидности были постфиксационные контрактуры суставов (67,7%

- 147 чел.), неправильно сросшиеся переломы (14,7% - 32 чел.), остеомиелит (5,5% - 12 чел ), замедленная консолидация переломов (6,5% - 14 чел.), ложные суставы (5,5% - 12 чел.). У значительного числа военнослужащих (61 - 28,1%) причина увольнения инвалидности обусловлена лишь наличием металлоконструкций в области перелома.

Первичная инвалидность установлена 217 (46,4%) из лечившихся: инвалидами I группы признано 12 (2,6 %), П группы - 56 (33,3 %) и Щ группы - 49 (10,4 %) человек. Большинство из них (136

- 62,7 %) вмели множественные переломы, в том числе 32 - переломы несколышх сегментов, у 82 (37,3 %) были сочетаннке повреж-

дения. Первичная инвалидность и уволъняемость военнослужащих при множественной травме была значительно ниже - 42,4 % (у 136 из 321 лечившихся), чем при сочетанных повреждениях - 55,1 % (у 81 из 147).

При анализе решений ВВК в зависимости от характера переломов и их локализации установлено, что наихудшие результаты получены при лечении множественных переломов костей голени и предплечья 11в, Пб, 1в типов: число уволенных достигало 54,2 % и 47,2 % соответственно, в то время как при переломах бедренной и плечевой костей эти цифры составляют соответственно 17,6 % и 29,1 %.

Изучая отдаленные результаты в сроки от 3 до 9 лет, мы пришли к выводу, что значительное число уволенных - 92 (27,5 %) из 334 были преждевременно представлены на военно-врачебную комиссию: большинство из них к моменту освидетельствования и увольнения лечились в стационаре в течение 2,5 - 3 месяцев, небольшая часть - до 5 месяцев и только 14 (4,2 %) человек -свыше 6 месяцев. У значительного числа лечившихся (217 - 65%) не использована возможность реабилитационного лечения в санатории, отделении или госпитале реабилитации. У больных, заканчивающих лечение в поликлинике или медицинском пункте части, наряду с уменьшением продолжительности пребывания в стационаре заметно увеличилась общая продолжительность лечения (на 30 дней и более), сроки возвращения к своим служебным обязанностям были продолжительнее, а результаты - хуже.

Изучив причины увольнения и установления инвалидности, мы пришли к выводу, что в 21,3 % случаев они были необоснованными: из 314 военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по болезни (кроме перенесших ампутации), спустя 1-3 месяца после возвращения домой 92 (29,3 %) приступили к работе, которую они выполняли до призыва, нередко довольно тяжелой (водители,-строители и т.д.).

Анализ и оценка заключений ВВК показали, что у 17,2% пострадавших увольнение вызвано тяжестью травмы, 18,4% - осложнениями, возникшими в процессе лечения, у 19,7% - недооценкой реабилитации и ошибками военно-врачебной экспертизы. Во всех остальных случаях пострадавшие могли бы продолжать службу при продлении стационарного восстановительного лечения на 1,5-2 месяца. По нашим данным, при множественных и сочетанных переломах увольняемость могла быть предотвращена в 15,4% - 17,5% случаев, если бы лечение было более активным.

Таблица ъ

Степень годности к военной службе и трудоспособности пострадавших при представлении на ВВК и ВТЭК.

Вид травмы ■ Кол-во больных ряд/офиц. Экспертное решение ВВК Экспертное решеш-е ВТЭК

Освобождение от службы Отпуск по болезни Годен к нестроевой службе Негоден р мирное Еремя Негоден с искл.с учета III группа II группа I группа

228 29 136 63 19 113 4

Множественные переломы 48,7% / 12,7%/ 59,6%/ 27,6%/ 5,9%/ 35,2%/ 1,2%/

93 /7 67 /9 5 5

19,9% 7,5% 72% 9,6% 5,3% 5,3%

37 3 20 14 14 19 3

Переломы костей и 7.9% / 8.1%/ 54% / 37.8% 28,6%/ 38.8%/ 6.1%/

черепно-мозговая травма 12 /3 3 / 1 2 3

2.6% 25% 25% 8.4% 16.6% 25%

33 2 20 11 9 11 3

Переломы и торако- 7.05%/ 6.06%/ 60.6%/ 33.3%/ 21,4%/ 26,2%/ 7,1%/

абдошшальные повреждения 9 /2 2 / 1 4

1.9% 22.2% 22.25 11.2% 44,4%

45 7 21 17 7 13 2

Другие сочетанные 9.6% / 15.5%/ 46.75%/ 37.8%/ 12,5%/ 23,2%/ 3,6%/

повреждения 11 /2 5 / 1 2 1

2.4% 18.2% 45.55 91% 18.25 9.1%

Всегр 343 73.2% 1 125 26.7% / 14 11 7% 41 11.95% / 77 61.6% / 12 9.6% 197 57.45%/ 13 10.4% 105 30.6%/ 9 7.2%

Итого 468 100% 14 3% 118 25.2% 12 2.6% 210 44.9% 114 24.4% 49 10,4% . 156 33.3% 12 2,6%

2Ъ

Отсутствие связей между ВВК и ВТЭК, невозможность изучения отдаленных результатов у уволившихся военнослужащих нередко не позволяют определить оптимальные сроки их пересмотра.

Сопоставив отдаленные исходы лечения 227 лечившихся в сроки от 5 до 9 лет с экспертными выводами ВТЭК, мы пришли к выводу, что значительное число уволенных и признанных инвалидами необоснованно долго остаются на инвалидности. Большие затруднения испытывают врачи ВТЭК при повторном их освидетельствовании, сталкиваясь с нежеланием освидетельствуемых "расставаться" с группой инвалидности, дающей им значительные льготы.

Динамика структуры инвалидности показывает, что при каждом последующем переосвидетельствовании значительно уменьшается процент второй группы и увеличивается доля третьей. По нашим данным из 227 пострадавших, уволенных из Вооруженных Сил и получивших различные группы инвалидности, III группа (89 -19,0%) могла быть снята через 5-6 месяцев 23 (25,8%) пациентам, через 7-12 месяцев - 19 (21,3%). Из 57 (12,2%) пострадавших со II группой инвалидности, 19 (33,3%) могли быть признаны трудоспособными через 8-12 месяцев, 27 (47,4%) переведены на Ш группу и лишь 11 (19,3%) она могла быть подтверждена.

Глава б посвящена изучению оказания хирургической помощи раненым с множественными переломами и сочетанными огнестрельными повреждениями.

Анализ качества медицинской помощи на догоспитальном этапе показал, что первая медицинская и доврачебная помощь была оказана 91,6% раненым. В порядке само- и взаимопомощи проводилось, в основном, введение обезболивающих, накладывались асептические повязки и жгуты. По нашему мнению, значимость жгута в оказании первой медицинской помощи при огнестрельных и особенно минно-взрывных ранениях преувеличена - у 84,3% раненых он был наложен необоснованно. В то же время, медицинская помощь, оказываемая санитарным инструктором или фельдшером, в основном, соответствовала предусмотренному на данном этапе объему.

Первая врачебная помощь была оказана 17,6% раненых, в остальных случаях пострадавшие с множественными огнестрельными переломами и сочетанными ранениями поступали на этап квалифицированной медицинской помощи, минуя медицинские пункты. Несмотря на отсутствие на 1-ом этапе у большинства пострадавших (94 - 78,9%) ряда неотложных мероприятий первой врачебной помощи (контроль жгута, инфузионно-трансфузионной терапии и др.) считаем сокращение догоспитального периода в условиях анализируемого

локального конфликта обоснованным: в наших наблюдениях он составил 0,6 + 0,3 ч.

Среди доставленных на этап квалифицированной медицинской помощи 119 раненых у 79 (66,4%) огнестрельные переломы длинных костей сочетались с повреждениями других областей: черепа и головного мозга-28 (23,5%), проникающими ранениями груди-19 (16%), брюшной полости-11 (9,2%), закрытыми травмами органов брюшной полости-9 (7,6%), органов малого таза-8 (6,7%). У 7 раненых (5,9%) были пулевые сквозные огнестрельные переломы, у 8 (6,7%) - отрывы и размозжения конечностей. У 64 (53,8%) раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями были диагностированы множественные переломы:

моносегментные - у 53 (44,5%) раненых, из них - 1а бедра - 5 (4,2%), 1а - плеча 4 (3,4%), 1а голени - 7 (5,9%), 16 голени - 5 (4,2%), 1в бедра - 3 (2,5%), 1в голени - 23 (19,3%), 1в плеча - 4 (3,4%), 1в предплечья - 2 (1,7%);

двухсегменпше - у 7 (5,9%) раненых с сочетанными повреждениями: Па бедро-голень - 4 (3,4%), Па бедро-плечо - 1 (0,8%), Пб голень-голень - 2 (1,6%);

полисегментные - у 4 (3,4%) раненых.

У 40 (33,6%) раненых с множественными огнестрельными переломами длинных костей диагностировано 124 перелома:

моносегментные - 28 (23,5%) раненых, из них - 1а бедра - 4 (3,4%), 1а плеча - 2 (1,7%), 1а голени - 9 (7,6%), 16 голени - 11 (9,2%), 1в предплечья - 2 (1,7%);

двухсегментаые - у 10 (8,4%) раненых: На бедро-голень - 4 (3,4%), Па бедро-плечо - 1 (0,8%), Пб голень-голень - 5 (4,2%), Пг голень-плечо -1 (0,8%);

полисегментные - у 2 (1,7%) раненых.

Повреждения сегментов конечностей в подавляющем большинстве случаев характеризовалась наличием ран с обширным разрушением мягких тканей (86 -72,3%) и раздробленными переломами костей (92-77,3%). В большинстве наблюдений (71-59,7%) диагностированы огнестрельные переломы костей одного сегмента, редко -3-х (9-7,6%).

Группа тяжелых и крайне тяжелых раненых (49 - 7,6%), представленная, в основном, пострадавшими с минно-взрывными повреждениями, нуждались в немедленных реанимационных мероприятиях и большинство из них (31- 26,1%) - в специализированной (нейрохирургической, торакоабдоминапыюй, травматологической и др.) помощи. На первом этапе боевых действий имеющимся врачебным составом лечебных учреждений (МОСН, лечебные учреждения

МЧС) оказать помощь в таком объеме было невозможно по двум причинам: первая - слабые знания врачами современной боевой патологии и вторая - недостаточная материальная оснащенность лечебных учреждений. В процессе углубления конфликта вышеуказанные недостатки устранялись: лечебным учреждениям придавались группы медицинского усиления из центральных военных лечебных учреждений, улучшалось медицинское снабжение, изменилось отношение к срокам проведения оперативных вмешательств в сторону более ранних.

Анализируя опыт оказания медицинской помощи раненым с множественными огнестрельными переломами и сочетанными повреждениями, и разделив их на 2 последовательных этапа:

1) неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи, направленные на спасение жизни раненого и

2) специализированное лечение в многопрофильных лечебных учреждениях (окружные, центральные госпитали и санатории), считаем целесообразным с целью улучшения результатов лечения направление раненых в те госпитали, специалисты которых оказывают им квалифицированную помощь.

Этим достигается:

- преемственность лечения;

- возрастает ответственность хирурга за результаты своего труда;

- появляется возможность научного анализа результатов лечения.

Не отдавая предпочтения ira одному из существующих методов фиксации отломков, нам удалось, применяя их комбинации, добиться сращения переломов у 99 (83,2%) раненых. Сращение не достигнуто после 6 (5%) операций чрескостного остеосинтеза больше-берцовой (3), бедренной (2), локтевой (1) костей; из 14 операций отсроченного внутреннего остеосинтеза: болыпеберцовой (1), бедренной (1), плечевой (1). Повторные операции чрескостного остеосинтеза, произведенные на 4 сегментах у трех пострадавших, привели к сращению переломов. У 4 (3,4%) раненых произведены ампутации конечностей на разных уровнях по вторичным показаниям.

Среди применявшихся методов доминировал чрескостный ос-теосинтез аппаратами внешней фиксации (58 - 55,8%), значительно реже применялся внутренний остеосинтез - 23 (20,2%).

Осложнения наблюдались после 34 операций, в том числе 26 (9,2%) операций чрескостного и 8 (9%) погружного остеосинтеза. Основная масса осложнений (27 - 22,7%) была связана с развитием инфекции, более половины гнойных осложнений при чрескостном

остеосинтезе составили нагноения мягких тканей (19 - 15,9%) и спи-цевый остеомиелит. Нагноения в области стержней встретились лишь у 4 раненых, несмотря на то что частота использования чреско-стного остеосшггеза стержневыми аппаратами составила 68,3% (43 операции). При анализе причин нагноений установлено, что у подавляющего числа раненых (14 - 13,5%) оно связано с нарушением режима фиксации, у 5 (4,2%) - нарушением правил асептики (самостоятельные перевязки, неадекватное поведение и т.д.). Ранняя диагностика и своевременное лечение позволили купировать нагнои-тельный процесс у 9 раненых. Общие осложнения (пневмонии, пролежни, ишемические гангрены конечностей) развились у 9 (7,6%) раненых.

Таким образом, при анализе лечения больных с тяжелыми политравмами опорно-двигательного аппарата выявлена отличительная черта тактики - для снижения риска лечения, т.е. с целью профилактики развития общих и местных осложнений, у большинства лечение проведено в один этап. Одноэтапность лечения дает возможность применить такой высокоэффективный, малотравматический метод лечения, как чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами. Поэтапное лечение незаменимо при осложненном течении одной из травм.

При поэтапном лечении необходимо составлять тактический план лечения для определения вида и очередности применения лечебных методов.

Рекомендуемые для составления тактического плана оптимальные методы лечения переломов после ликвидации шока и тяжелого состояния у больных с тяжелой политравмой представлены ниже:

Плечо закрытый Поздний отсроченный (погружной или чрескостный)

. открытый Неотложный чрескостный остеосинтез

Предплечье закрытый Необходимый остеосинтез (чрескостный или погружной)

открытый Отсрочный остеосинтез (чрескостный или погружной)

Бедро закрытый Необходимый погружной

открытый Отсроченный чрескостный

Голень закрытый Необходимый чрескостный

открытый Неотложный чрескостный

Установлено, что система показаний к каждому методу лечё-. ния переломов претерпевает сдвиг в сторону приоритетности менее травматичных и технически несложных методик.

ВЫВОДЫ

1.Тяжесть и частота множественных переломов и сочетанных повреждений, трудности лечения, поражение ими военнослужащих наиболее боеспособного возраста выдвигает перед медицинской службой Вооруженных СЙ1 проблему лечения этой категории пострадавших, как социальную.

2.Основными принципами, направленными на улучшение помощи военнослужащим с множественными переломами и сочетан-ными повреждениями, являются:

- целенаправленность и преемственность, комплексный подход к обследованию с использованием современных методов исследования;

- адекватное лечение множественных повреждений конечностей с применением стабильных, эффективных и малотравматичных методов;

- совершенствование реабилитации и объективный подход к военно-врачебной экспертизе.

3.Внедрение комплекса организационных и медико-технических мероприятий в медицинской службе Ракетных войск, направленных на повышение качества лечения военнослужащих и членов их семей с множественными и сочетанными переломами, позволило ликвидировать разрыв между уровнем оказания специализированной помощи в отдаленных гарнизонах и крупных специализированных центрах, улучшить результаты лечения, снизить число осложнений и неудовлетворительных исходов.

4.Разработанные нами стержневые аппараты являются простыми в изготовлении и применении устройствами, обеспечивающими возможность выполнить в короткое время стабильный внеоча-говый остеосинтез, используя различные варианты компоновки в зависимости от конкретных условий.

5.Непродолжительное время операции, малая травматичность, стабильность, возможность перемонтажа, мобильность пострадавших и удобства для больных создают обоснованные предпосылки

для использования предложенных нами аппаратов как в лечебных, так и в лечебно-транспортных целях.

6.Внедрение в клиническую практику предложенной нами классификации множественных переломов длинных костей позволило свести до минимума число ошибок при выборе метода лечебной иммобилизации, унифицировать тактику лечения отдельных видов множественных и сочетанных переломов, прогнозировать их исход, объективно оценить уровень оказываемой помощи и сопоставить отдаленные результаты с данными литературы.

7.Изучение сдвигов иммунологических показателей крови при множественных переломах и сочетанных травмах, динамика этих нарушений и вопросы их коррекции, имеют важное значение в комплексе лечебных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и в госпитале.

8.Установлено, что при оценке годности к военной службе и трудоспособности военнослужащим с множественными переломами и сочетанными повреждениями ВВК и ВТЭК нередко увольняют их из Вооруженных Сил и устанавливают группу инвалидности необоснованно. Основными причинами этого являются диагностические, тактические и прогностические ошибки специалистов. Предложенные нами критерии оценки степени годности к военной службе позволят многим из них избежать увольнения из Вооруженных Сил, сохранить трудоспособность и закончить лечение в военных лечебных учревдениях.

9.Практика представления военнослужащих на военно-врачебную комиссию в ранние сроки и при консолидирующихся переломах должна быть пересмотрена: при благоприятном прогнозе должно быть продолжено лечение в условиях стационара, санатория, в поликлинике или медицинском пункте часта.

10.Предложенная нами стандартизированная схема оценки отдаленных результатов лечения пострадавших военнослужащих с множественными переломами и сочетанными повреждениями, базирующаяся на анатомо-функционалышх, клинико-рентгенологических и экспертных критериях, обладает высокой информативностью, позволяет унифицировать полученные результаты, объективно оценивать и сравнивать анатомические и функциональные результаты при различных методах лечения.

11.Мложественные огнестрельные переломы и сочетанные ранения в условиях современных локальных конфликтов характеризуются возросшими по сравнению с минувшими войнами разрушениями мягких тканей и костей, более частыми и тяжелыми ранними и поздними осложнениями. При лечении раненых, наряду с осуществлением реанимационных и противошоковых мероприятий, первостепенную значимость имеет рациональная хирургическая обработка, завершаемая применением современных, малотравматичных способов лечебно-транспортной им,мобилизации переломов на этапе квалифицированной помощи, способной на этапе специализированной помощи стать основой лечебной иммобилизации.

12.Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации на основе стержней обладает рядом преимуществ перед другими способами фиксации отломков при множественных огнестрельных переломах длинных костей (свободный доступ и эффективный контроль за раной, стабильная фиксация и возможность репозиции отломков, удобство в повседневной жизни, возможность полноценной реабилитации и др.)

13.Ввиду особенностей течения травматической болезни у раненых с множественными и сочетанными огнестрельными переломами, характерных для конкретного региона военных действий, лечение собственно переломов является только частью комплексной специализированной помощи. Чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации в общей системе реабилитации раненых должен осуществляться как завершающий этап рациональной хирургической обработки поврежденных сегментов подготовленными травматологами при наличии современного хирургического оснащения, в т.ч. стержневых аппаратов внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации лечебной помощи пострадавшим с множественными переломами и сочетанными повреждениями необходимо учитывать период травматической болезни, характер и сочетание всех повреждений, эффективность противошоковых мероприятий на догостггалыюм^этапе;-подготовленность хирургов и их техническую оснащенность.

2. Для характеристики анатомо-функциональных нарушений при множественных переломах длинных костей предлагается их классификация, основанная на клинических и рентгенологических данных, позволяющая унифицировать методы их лечения.

3. Конструктивные особенности предложенных стержневых аппаратов позволяют проводить остеосинтез костных отломков на любом сегменте конечности, независимо от характера и локализации перелома; пострадавшие с наложенными аппаратами могут пользоваться обычной одеждой и при необходимости выполнять обязанности военной службы.

4. У пострадавших с множественными переломами целесообразно сочетать чрескостаый остеосинтез стержневыми аппаратами с внутренним стабильным остеосинтезом ( как интрамедуллярным, так и накостным).

5. Благоприятный исход лечения тяжелых политравм гарантируется правильным выбором метода лечения и оптимальных сроков его применения, ранним и комплексным применением средств, направленных на нормализацию иммунологических показателей.

6. При определении сроков аппаратной фиксации целесообразно исходить из тенденции последнего времени: раннему удалению внеочаговых фиксаторов с переходом на иммобилизацию функциональными гипсовыми повязками, не ограничивающих движения в смежных суставах, по фиксирующим свойствам достаточным для данного этапа лечения.

7. Применение стержневых аппаратов собственной конструкции при оказании помощи военнослужащим с множественными переломами и сочетанными повреждениями позволяет в ургентных условиях и на раннем госпитализационном этапе осуществлять стабильный внеочаговый остеосинтез в короткое время, не требует специальных навыков.

В. Активная хирургическая тактика в отношении переломов длинных костей при черепно-мозговой травме и повреждении органов брюшной и грудной полостей с применением чрескостного ос-теосинтеза обладает преимуществом перед остальными методами фиксации. Наиболее эффективным является первичный ранний чре-скостный остеосинтез, произведенный одновременно или одноэтап-но с операцией на брюшной полости или грудной клетке. При невозможности остеосинтеза сразу после травмы, он должен быть произведен в период стойкой компенсации.

9. Предложенная схема оценки результатов лечения множественных переломов у военнослужащих дает возможность определять

оптимальные сроки представления на ВВК и ВТЭК, позволяет избежать ошибок в определении степени годности к военной службе.

10. Целенаправленное выявление ошибок диагностики и лечения, осложнений и последствий тяжелых множественных и сочетан-ных переломов, их целенаправленный анализ являются действенными мерами профилактики травматизма и снижения процента инва-лидизации пострадавших военнослужащих.

11. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении раненых с множественными и сочетанными огнестрельными переломами в боевой обстановке является завершающим элементом первичной хирургической обработки перелома и допустим только при наличии специалистов владеющих этим методом и оснащенности лечебного учреждения соответствующим оборудованием.

12. При поступлении раненых с множественными и сочетанными огнестрельными перелома!,ш в условиях локального вооруженного конфликта следует предусмотреть вероятность развития у них местных и общих инфекционных осложнений; в таких случаях остеосинтез стержневыми аппаратами облегчает последующие диагностические и лечебные мероприятия, позволяет производить перемонтаж аппаратов из средств лечебно-транспортной в лечебную иммобилизацию.

13. Раненых с множественными огнестрельными переломами и сочетанными ранениями после оказания им исчерпывающей квалифицированной помощи целесообразно эвакуировать в специализированные лечебные учреждения, специалисты которых в составе группы усиления оказывали помощь.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных с тяжелыми переломами длинных трубчатых костей. Журнал "Здравоохранение Казахстана", N4 1980г. 3стр.

2. Опыт лечения пострадавших с тяжелыми открытыми переломами длинных трубчатых костей. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N11,1981г. 2стр.

/соавт. Федун A.A., Гаджиев М.М./

3. Лечение больных с тяжелыми открытыми переломами длинных трубчатых костей. "Военно-медицинский журнал", N7, 1981г. 2стр. /соавт. Федун A.A., Гаджкев М.М./

4. Об организации неотложной помощи пострадавшим с открытыми переломами длинных трубчатых костей. Журнал " Ортопедия, травматология и протезирование", N5,1981. 3стр. /соавт. Федун A.A., Гаджиев М.М./

5. Лечение последствий и осложнений переломов трубчатых костей компрессионно- дистрахцнонными аппаратами Илизарова. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N13, 1983г. 2стр. /соавт. Федун A.A., Гаджиев М.М./

6. Влияние организационных факторов на исход травматических повреждений, полученных в групповых травмах. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N13, 1983г. 2стр. /соавт. Федун A.A., Гаджиев М.М./

7. Исходы лечения и некоторые вопросы экспертизы пострадавших с множественными переломами костей конечностей. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N14, 1983г. 6стр./ соавт. Федун A.A., Жгун Е.И., Кравжуль Г.М./

8. Случай успешного лечения жировой эмболии. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N14, 1983г. 1стр./ соавт.Кравжуль Г.М./

9. Микрофлора открытых переломов и их осложнений. Материалы конференции "Патогенез и лечение раневой инфекции", г. Ленинград, 1985г. 2стр./соавт. Кравжуль Г.М./

10. Организация лечебной помощи пострадавшим с открытыми переломами длинных трубчатых костей. Информационный бюллетень медицинской службы, N2, 1985г. 8стр. / соавт. Кравжуль Г.М./

11. Организация неотложной помощи и лечения пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей. Методические рекомендации, г.Москва, Воениздат, 1986г. 18стр. / соавт.Федун A.A./

12. Лечение огнестрельных торакоабдоминальных ранений. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N17, 1986г. 3стр. /соавт. Ерусалимцев А.А/

13. К вопросу о лечении огнестрельных ранений грудной клетки. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N13, 1983г. 2 стр. /соавт. Иванков С.Д./

14. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Журнал " Ортопедия, травматология и протезирование", N5, 1987. 2стр . /соавт.Федун A.A./

15. Опыт применения аппаратов Илизарова в лечении переломов длинных трубчатых костей. "Военно-медицинский журнал", N7, 1988г. /соавт. Жгун Е.И/

16. Лечение сочетанных повреждений внутренних органов и открытых переломов костей конечностей. Тезисы докладов V Всесоюзного съезда травматологов, г. Одесса, 1989г. 1стр. /соавт. Крав-жуль Г.М./

17. Применение лазера при лечении некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Материалы Международного симпозиума по применению лазеров в хирургии, г. Самарканд 1988г. 1стр. /соавт. Кравжуль Г.М./

18. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей при сочетанных и множественных повреждениях. "Военно-медицинский журнал", N7, 1989г. 1стр./соавт. Кравжуль Г.М./

19. Микрофлора открытых переломов и их осложнений и профилактическая антибактериальная терапия. "Военно-медицинский журнал", N10, 1993г. 2стр. /соавт. Кравжуль Г.М./

20. Опыт применения аппаратов внешней фиксации в лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений. Журнал " Ортопедия, травматология и протезирование", N10, 1990.2стр. / соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

21. Повреждение сумочно-связочного аппарата коленного сустава у военнослужащих. Методические рекомендации, г.Москва, Воениздат, 1990г. 14стр.

22. Неотложная медицинская помощь пострадавшим с тяжелой механической травмой на догоспитальном этапе. Информационный бюллетень медицинской службы, N8, 1990г. 2стр. /соавт. Гаврилов Э.Н., Макаркин Н.И./

23. Применение аппаратов внешней фиксации в лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений. Сборник ЦИТО "Актуальные вопросы военной травматологии", N5, 1991г. 2стр. /соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

24. Влияние организационных факторов на исход повреждений, полученных в групповых травмах. Материалы международного .симпозиума "Медицина катастроф",1995.1стр. /соавт. РамодинГ.И./

25. Оказание неотложной помощи, лечение, реабилитация и военно-врачебная экспертиза пострадавших с множественными переломами и сочетанными травмами. Методические рекомендации, г. Москва, Воениздат, 1991г. 18стр. /соавт. Гаврилов Э.Н./

26. О применении аппаратов для внеочагового остеосингеза в лечении переломов костей конечностей. "Военно-медицинский журнал", N11, 1991г. 1стр. /соаст. Кравжуль Г.М., Жгун Е.И./

27. Применение стержневых аппаратов в лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений. Сборник трудов

3 Зек.2 30

ВМедА "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм", 1992г. 2стр. /соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

28. Опыт применения аппаратов внешней фиксации в лечении переломов конечностей. Сборник ЦВКГ " Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи", 1992г. 1стр. / соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H., Насекин В.М./

29. Клинико-эксперименталыюе обоснование применения стержневого аппарата собственной конструкции в лечении больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. '"Военно-медицинский журнал", N8, 1993г. 2стр. /соазт. Макаревич СЛ., Карчебный H.H./

30. Некоторые аспекты диагностики и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Конференция ВМедА "Травматология катастроф", 1993г. 1стр. /соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

31. Организация неотложной помощи и эвакуация пострадавших из очагов массовых травм. Конференция ВМедА "Травматология катастроф", 1993г. 1стр. /соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

32. Применение стержневого аппарата собственной конструкции в лечении пострадавших с переломами длинных трубчатых костей. Выступление на обществе военно-полевых хирургов г. Москвы и области 13.01.1993. / соавт. Макаревич С.П., Карчебный H.H./

33. Тактика лечения больных с сочетанными повреждениями таза. Конференция ВМедА "Травматология катастроф", 1993г. /соавт. Макаревич СЛ., Карчебный H.H./

34. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении множественных переломов и сочеталных повреждений. Методические рекомендации, г. Москва, Воениздат, 1995г. 46стр. /соавт. Макаревич С.П./

35. Медицинские аспекты профилактики травматизма в Ракетных войсках. М., 1996, 35 стр.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНЛЛИЗА ТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Устройство чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей. Положительное решение о выдаче патента на изобретение. N 94013349 14 от ¡5.04.1994 г.

2.Стержневой аппарат для остеосинтеза. Положительное решение о выдаче авторского свидетельства по заявке N 9405746 от 25.07.1995г.

3. Спицефиксатор для аппаратов внешней фиксации - уд. N 334 от ¡0.02.87 г, БРИЗ 25 ЦВКГ.

4. Адаптационная резекция отломков с одновременной остеотомией для удлинения костей -уд. N 356 от 04.09.87 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

5. Защитник мягких тканей при остеотомии -уд. N 358 от 04.09.87г.. БРИЗ 25 ЦВКГ.

6. Защитник мягких тканей при погружном остеосинтезе -уд. N 473 от 23.10.87 г БРИЗ 25 ЦВКГ.

7. Методика двухэтапного замещения обширных дефектов костей предплечья -уд. N472 от 23.10.87г,.БРИЗ 25 ЦВКГ.

8. Пластинка для остеосинтеза переломов головки плечевой кости -уд. N371 от 27.02.88г„ БРИЗ25ЦВКГ

9. Методика артродеза голеностопного сустава с применением аппарата Елизарова - уд. N 404 от 27.02.88 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

10. Съемный зажим для фиксации спиц -уд.N435 от 23.Об.88г., БРИЗ 25 ЦВКГ

11. Методика точного проведения стержней с использованием ориентирующей сетки - уд. N 536 от 02.07.89 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

12. Методика двухэтапного артродеза тазобедренного сустава - уд. N 538 от 01.08.89 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

13. Методика чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей пред плечья стержневыми аппаратами - уд. N 527 от 28.04.89 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

14. Методика комбинированного остеосинтеза бедра при замещении дефектов - уд. N 528 от 28.04.89 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

15. Аппарат для чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей - уд. N 544 от 19.12.89 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

16. Методика чрескостного остеосинтеза плечевой кости стержневыми аппаратами собственной конструкции - уд. N 545 от 22.12.89 г, БРИЗ 25 ЦВКГ.

17. Универсальный стержень-фиксатор -уд.Ы 574 от 23.01.91 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

18. Устройство для чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей - уд. N 575 от 23.01.91 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

19. Стержень для аппарата чрескостного остеосинтеза - уд. N 576 от 23.01.91 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

20. Репонирухощее устройство из полуколец для стержневых аппаратов - уд. N 594 от 27.05.92 г, БРИЗ 25 ЦВКГ.

21. Универсальная подставка для чрескостного остеосинтеза -уд. N 601 от 14.09.92 г., БРИЗ 25ЦВКГ

22. Удержмватель костных отломков -уд.М 602 от 14.09.92 г.

23.Аппарат для лечения контрактур коленного сустава- уд. N 655 от 11.03.93 г., БРИЗ 25ЦВКГ

24. Приспособление для разработки движений в коленном суставе -уд. N 656 от 11.03.93 г, БРИЗ 25 ЦВКГ.

25. Съемный зажим для фиксации стержней - уд. N 671 от 05.09.94 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

26. Направитель для проведения стержней - уд. N 672 от

05.09.94 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

27. Методика закрытого остеосинтеза стержневыми аппаратами при переломах и вывихах костей предплечья - уд. N 694 от

15.01.95 г., БРИЗ 25 ЦВКГ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оказание неотложной помощи и лечение больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей. Воениздат. М., 1986г. 15 стр. /соавт. Федун A.A./

2. Диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза при повреждении сумочно-связачного аппарата коленного сустава у военнослужащих. М., 1990 г. 12 стр.

3. Оказание неотложной помощи, лечение, реабилитация и военно-врачебная экспертиза пострадавших с множественными переломами длинных трубчатых костей и сочетанных травм. М., 1990 г. 26 стр. /соавт. Гаврилов Э.Н./

4. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении переломов длинных трубчатых костей, их последствий и осложнений. М., 1995 г. 32 стр. /соавт. Махаревич С.П./

5. Медицинские аспекты профилактики травматизма в Ракетных войсках. М., 1996 г. 35 стр.