Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у лиц молодого возраста

РГ8 ОД

На правах рукописи

НАДУЛ И Ч Константин Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ

и поясничных позвонков У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОР ЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1Р07

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научи ы й руководи г е л ь:

доктор медицинских наук профессор В. М. Шаповалов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. С. Дедушкин; доктор медицинских наук профессор А. Е. Гарбуз.

Ведущая организация' Российский научно-исследовательский институт 1равма юлогии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Защита диссертации состоится ^ ( '1997 года

в /У_ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04

в Всгнно-меди'цинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат рачослан

1997 гола

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема лечения пострадавших с неосложнен-ными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Более того, наметилась отчетливая тенденция к ее повышению, что связывают с увеличением частоты вертебральных повреждений в быту, на производстве, на транспорте, а также во время природных и антропогенных катастроф. По современным сведениям повреждения позвоночника составляют 0,5 - 4% от всех травм опорно-двигательного аппарата, причем 60 - 80% от этого числа приходится на долю неосложненных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков (Базилевская З.В.,'1962; Дуров М.Ф. с соавт., 1983; Охотский В.П., Сергеев C.B., 1983; Ткаченко С.С., 1985). Как показали результаты анализа структуры санитарных потерь в региональных военных конфликтах последнего времени, закрытые неосложненные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков довольно часто встречаются у военнослужащих с боевыми повреждениями опорно-двигательной системы. Это во многом объясняется беспрецедентным использованием боеприпасов взрывного действия в войнах современности (Шаповалов В.М., 1989; Хилько В.А., 1994; Дудаев А.К., Артемьев A.A., 1995; Брюсов П.Г. с соавт., 1996).

Результаты традиционного консервативного лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника малоутешительны. Так, по данным Я.Л. Цивьяна (1986) частота неудовлетворительных исходов в зависимости от вида перелома достигает 30-45% , очень высокими остаются показатели инвалидизацни пострадавших (4,9 - 50,4%). Использование современных методов хирургического лечения пострадавших позволяют добиться значительно лучших результатов (Рамих Э.А., 1983; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Машаров И.В., 1990; An H.S. с соавт., 1992; Götzen L. с соавт., 1992).

К сожалению, данные методы применяются лишь в единичных специализированных научных и лечебных центрах МЗ РФ и МО РФ. Показания к оперативному лечению и рекомендуемые методики варьируют в широком диапазоне. Кроме того, в научной литературе последних лет имеются многочисленные сообщения об ошибках и осложнениях оперативного лечения (Казьмин А.И., Каплан A.B., 1983; Bostman О.М. с соавт., 1987; Deyo R.A. с соавт., 1992; Faciszewski Т. с соавт., 1995).

Многие авторитетные травмагологи-ортопеды полагают, что высокий процент неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов обусловлен не только тяжестью повреждений позвоночника и прогрессированием постгравматических дегенеративно-дистрофических процессов, но и ошибками в выборе метода лечения (Хвисюк Н.И. с соавт., 1986; Цивьян Я.Л. 1986; Keene J.S. с соавт., 1988; Karjalainen М. с соавт., 1991). Несмотря на неослабевающий интерес к проблеме повреждений позвоночника до настоящего времени отсутствуют единые подходы к лечению больных с неослож-ненными переломами грудных и поясничных позвонков (Казьмин А.И., Каплан A.B., 1983; Продан А.И., Рахимов У .Р., 1990).

Высокая частота неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у молодых трудоспособных пациентов (в том числе у военнослужащих), высокие показатели инвалидизации (увольняемости), отсутствие единых взглядов на тактику лечения, а также неудовлетворенность анатомо-функциональными исходами вертебрапьных травм и результатами медицинской, бытовой и профессиональной реабилитации пострадавших (военнослужащих) определили актуальность темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании изучения и анализа результатов медицинской реабилитации пострадавших с закрытыми неосложненными ком-

прессионными переломами грудных и поясничных позвонков в мирное и военное время определить рациональные показания к различным методам лечения, а также разработать оптимальные программы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим данной категории.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:

1. Оценить результаты консервативного и оперативного лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации в лечебных учреждениях Министерства Здравоохранения и Министерства Обороны Российской Федерации.

2. Определить основные патогенетические факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локачизации.

3. Определить рациональные показания к использованию у пострадавших различных методов консервативного и оперативного лечения неослож-ненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков, а также рекомендовать оптимальные программы специализированного лечения и медицинской реабилитации при различных видах вертебральных повреждений.

4. На основе изучения и анализа результатов лечения военнослужащих с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации на этапах медицинской эвакуации в условиях регионального военного конфликта разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи с учетом современных достижений хирургической вертебрологии.

2 з. Ш

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1.Определены основные патогенетические факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с [¡(¡осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации.

2. Разработано оригинальное устройство для постепенной репозиции позвоночника.

3. Предложена новая методика диагностики посттравматической нестабильности позвоночника.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с неос-ложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков определяются, главным образом, величиной посттравматических деформаций позвоночника и позвоночного канала, наличием хронической посттравматической сегментарной нестабильности и неполноценной консолидации тела позвонка.

2. Консервативному лечению подлежат больные со стабильными компрессионными клиновидными и клиновидно-оскольчатыми переломами позвоночника грудной и поясничной локализации с незначительной деформацией тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также больные со стабильными оскольчатыми переломами тел позвонков при отсутствии значительного смещения костных фрагментов.

3. Показаниями к оперативному лечению пострадавших с неосложнен-нымн повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации являются:

а) нестабильные проникающие клиновидно-оскольчатые переломы;

б) оскольчатые "взрывные" переломы со значительным диастазом между отломками тела позвонка;

в) компрессионные клиновидные, оскольчатые и клиновидно-осколь-чатые переломы со значительной посттравматической деформацией тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала.

4. При наличии показаний к оперативному лечению пострадавшим с не-осложненными повреждениями позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. У пострадавших со значительной посттравматической деформацией тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также у пациентов с оскольчатыми "взрывными" переломами позвонков со значительным диастазом между фрагментами вторым этапом необходимо выполнять реконструктивные операции на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).

5. Применение ранней задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлическими конструкциями у пострадавших с нестабильными и оскольчатыми переломами грудных и поясничных позвонков в условиях регионального военного конфликта позволяет уменьшить риск осложнений в процессе эвакуации, оптимизировать течение травматической болезни и репара-тивной регенерации поврежденных вертебральных структур, а также улучшить анатомо-функциональные исходы травм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определены показания к применению различных методов лечения у пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника в зависимости от вида вертебральной травмы. Рекомендованы оптимальные программы

г*

специализированного лечения и медицинской реабилитации пострадавших военнослужащих и гражданских лиц с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в мирное и военное время. Разработано и клинически апробировано оригинальное устройство для постепенной репозиции позвоночника. Предложена новая методика диагностики посттравматической нестабильности позвоночника, базирующаяся на определении динамических нарушений тонуса артерий нижних конечностей методом ультразвуковой допплерографии.

Материалы диссертации использованы в отчете по теме НИР № 3.97.127.п 5, лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии. Результаты исследований представлены в 11 печатных работах. Основные положения диссертации доложены на 1094-м заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1997).

Объем и структура. Диссертация изложена на 219 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. В работе использован 21 рисунок и 43 таблицы. Указатель литературы включает 315 источников (149 отечественных и 166 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения цели и задач диссертационной работы было спланировано и осуществлено клиническое исследование, в структуре которого можно выделить 3 самостоятельных этапа. 1 этап исследования включал проведение углубленного клинико-инструментального обследования больных с исходами традиционного консервативного лечения (функциональный метод В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг, постепенная реклинация позвоночника, одномоментная рекли-

нация позвоночника с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом). В качестве материала для выполнения 1 этапа диссертационного исследования была использована медицинская документация, данные лучевых и инструментальных методов исследований 66 больных, лечившихся на учебных и клинических базах кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА (]-ое и 2-ое травматологические отделения больницы № 26 г.Санкт-Петербурга) в 1988 -1992 гг. На втором этапе исследования были изучены отдаленные исходы оперативного лечения 64 пострадавших с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника (задняя внутренняя фиксация позвоночника стяжкой С.С. Ткаченко, в т. ч. в сочетании с реконструктивными кост-но-лластически.ми операциями на задних ц передних отделах позвоночника). Эти пострадавшие лечились на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА и ее клинических базах в период с 1988 по 1993 гг. 3 этап диссертационной работы был посвящен сравнительной оценке эффективности различных методов (консервативных и оперативных) лечения военнослужащих с закрытыми неосложненными повреждениями позвоночника на этапах медицинской эвакуации, а также определению показаний к использованию задней внутренней фиксации позвоночника при оказании неотложной специализированной помощи. С этой целью были изучены ближайшие результаты лечения 27 военнослужащих, получивших закрытые иеосложненные переломы грудных и поясничных позвонков во время ведения боевых действий на Северном Кавказе в 1995 - 1996 гг.

На всех этапах диссертационного исследования выделяли 4 группы пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника, руководствуясь общепринятой классификацией Я.Л. Цивьяна (1985).

Первую группу составили пострадавшие, перенесшие стабильные непроникающие переломы позвонков со снижением высоты передней краеобразую-3*.133

щей пластинки до 1\3. Ко второй группе относили пациентов с проникающими стабильными клиновидно-оскольчатыми переломами позвонков со снижением высоты передних отделов тел более чем на 1\3 и кифотической деформацией поврежденного отдела позвоночника, не превышающей 19°. В третью группу входили пострадавшие с проникающими нестабильными клиновидно-оскольчатыми переломами позвоночника. Четвертая группа была представлена пациентами с оскольчатыми "взрывными" переломами грудных и поясничных позвонков.

Распределение пострадавших по группам и характеру проведенного лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших по группам и методам лечения (абс.)

Вид Группа больных Всего

лечения 1 2 3 4

Консервативное 20 19 11 16 66

Оперативное 17 12 17 18 64

Всего 37 31 28 34 130

При углубленном медицинском обследовании пострадавших проводили субъективное и объективное (жалобы, оценка ортопедического и неврологического статуса), рентгенологическое (обзорная, функциональная рентгенография, рентгенография в косых (атипичных) проекциях, рентгеновская и компьютерная томография, лигаментография, позитивная миелография) исследования, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковую допплерографию артерий шгжних конечностей, дистанционную инфракрасную термографию.

Математический анализ результатов исследований осуществляли с помощью ПЭВМ с использованием стандартных пакетов статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное в соответствии с поставленными целью и задачами клиническое обследование показало, что в сроки от 4 до 6 лет по 3-х бальной системе оценки (Юмашев Г.С., 1971 г.) хорошие результаты консервативного лечения были отмечены у 18 (27,3%) больных, удовлетворительные - у 34 (51%). Количество неудовлетворительных исходов консервативного лечения было достаточно высоким и составило 21,2% от общего числа обследованных, а у пострадавших с нестабильными и "взрывными" переломами оно достигало 43-45% (табл. 2).

Таблица 2

Исходы консервативного лечения у больных различных групп, (абс., %)

Группа Исходы консервативного лечения, абс., (%) Всего

больных Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

1 13(65%) 7 (35%) - 20

2 3 (13,3%) 14 (63,3%) 2 (23,4%) 19

3 1 (9,2%) 5 (45,4%) 5 (45,4%) 11

4 1 (6,3%) 8 (50%) 7 (43,7%) 16

Всего 18 (27,3%) 34 (51,5%) 14(21,2%) 66

Через несколько лет после травмы умеренную и сильную вертеброген-ную боль испытывали более половины пострадавших (54,5%), выраженные статические расстройства были выявлены у 34,9% , нарушения двигательной 3*

функции позвоночника - у 57,6% обследованных. Неврологические нарушения в виде радикулитов, рефлекторных и вегето-сосудистых расстройств были зарегистрированы у 43,1% больных. Как правило, выраженность указанных нарушений зависела от тяжести травмы позвоночника и была максимальной у пациентов, перенесших тяжелые клиновидно-оскольчатые и " взрывные" осколь-чатые переломы (3-4 группы).

Основными недостатками при проведении консервативного лечения пострадавших являлись: неадекватное обезболивание, необоснованное сокраще-. ние сроков постельного режима, недостаточный объем реабилитационных мероприятий. Кроме того, большинство обследованных отмечало "некомфортность" всех методов консервативного лечения. Для повышения эффективности постепенной реклинации сломанного позвонка был предложен пневмореклина-тор, фиксируемый к телу больного (рац. предложение №5243 от 1995г). Пнев-мореклинатор позволял правильно распределить силовые нагрузки в течение всего процесса реклинации позвоночника и создавать оптимальные условия для репозиции перелома. Предложенное устройство было клинически апробировано в процессе лечения 7 больных в клинике военной травматологии и ортопедии. Во всех наблюдениях были достигнуты хорошие анатомические и функциональные результаты.

Анализ результатов консервативного лечения пострадавших позволил установить основные патогенетические факторы, наличие которых определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы, в частности: выраженная постгравматическая деформация позвоночного столба, стеноз позвоночного канала, неполноценная консолидация тела позвонка, хроническая нестабильность поврежденных сегментов позвоночника.

Кифотическая деформация позвоночника. Анализ анатомических результатов лечения показал, что у пострадавших с клиновидно-оскольчатыми,

"взрывными" и, особенно, нестабильными клиновидно-оскольчатыми переломами происходило увеличение степени клиновидной деформации тела позвонка и кифотической деформации позвоночника (р<0,001). Значимое прогрессировать кифотической деформации, как правило, наблюдали у пострадавших с исходно высокими показателями кифоза (19° и более).

Сужение позвоночного канала, выраженное в различной степени, зарегистрировано у пятой части пациентов 3 и 4 групп. Отмечено, что при переломах в переходном отделе позвоночника клинические проявления у пострадавших возникали при сужении позвоночного канала более чем на 25%, тогда как при травмах поясничного отдела окклюзия до 45% практически не вызывала каких-либо жалоб у пациентов. Наибольшей информативностью в диагностике стеноза позвоночного канала обладало КТ исследование, которое с большой точностью позволяло определить степень сужения просвета позвоночного каната, а также выяснить его непосредственную причину.

Синдром неполноценной консолидации тела позвонка выявлен у пятой части пострадавших, перенесших оскольчатые переломы позвонков. При оценке компьютерных томограмм, выполненных через 4-6 лет после травмы, было установлено, что полноценного восстановления структуры тела позвонка не произошло вследствие интерпозиции нерентгеноконтрастных структур (предположительно секвестров смежных дисков) между костными фрагментами. Это явилось причиной болевого синдрома и статических нарушений.

Хронические нарушения функции двигательного сегмента в рентгеновском изображении выявляли в виде двух состояний: гипермобилыюсти и нестабильности. Хроническую постгравматическую нестабильность на функциональных рентгенограммах определяли в основном у пациентов 3 и 2 групп.

Принимая во внимание то, что функциональная рентгенография не во всех случаях позволяла объективно оценить стабильность позвоночно-

двигательного сегмента (ПДС), нами предложен метод диагностики сегментарной нестабильности с использованием ультразвуковой допплерографии. Исследование тонуса артерий нижних конечностей выполненное 29 пациентам методом допплерографии позволило установить, что у 73,1% обследованных имели место различные нарушения тонуса сосудов: статические и динамические, возникающие при движениях в поврежденном отделе позвоночника. Динамические нарушения тонуса диагностированы, в основном, у больных 2-3 групп. У 83,3% больных с динамическими спазмами артерий нижних конечностей при функциональной рентгенографии выявляли увеличение подвижности в поврежденном ПДС. По-видимому, динамические нарушения тонуса сосудов нижних конечностей являются рефлекторными и были связаны с раздражением терминальных ветвей нервов, имеющих в своем составе симпатические волокна, которое возникало при микродвижениях в нестабильных ПДС.

Анализ результатов консервативного лечения пострадавших с неослож-ненными переломами грудных и поясничных позвонков показал, что основными направлениями его совершенствования следует считать: 1) правильное определение показаний; 2) соблюдение силовых режимов и сроков проведения постепенной репозиции; 3) повышение качества жизни пострадавших в процессе лечения за счет использования современных устройств для репозиции и иммобилизации позвоночника; 4) внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов анальгезии; 5) разработка оптимальных программ медицинской реабилитации.

Изучение исходов оперативного лечения пострадавших с неосложненны-ми компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков показало, что в отдаленные сроки умеренная и выраженная боль в спине беспокоила только трех больных с последствиями нестабильных и трех - с последствиями оскольчатых "взрывных" переломов позвонков. Как правило, никто из боль-

ных с исходами хирургического лечения не предъявлял жалоб на боль в спине, иррадиирующую в низ живота и в ноги (корешковая боль).

Оценивая динамику величины кифотической деформации позвоночника следует отметить, что у всех больных 2-4 групп в процессе оперативного вмешательства удалось полностью или частично восстановить форму сломанного позвонка и позвоночного столба. Однако с течением времени у части больных (21 человек) наблюдалась незначительная потеря достигнутой коррекции, которая не превысила границы первичной деформации.

Сужение позвоночного канала в предоперационном периоде было зарегистрировано у 15 (42,9%) больных 3-4 групп. По данным КТ исследований в подавляющем большинстве наблюдений задняя внутренняя фиксация позвоночника не позволила достоверно восстановить диаметр позвоночного канала в зоне окклюзии. Уменьшение величины стеноза позвоночного канала было отмечено лишь у 4 пострадавших за счет успешного устранения подвывихов позвонков. Полного восстановления формы позвоночного канала удалось добиться только у 2-х больных, которым была произведена резекция задних отделов тела раздробленного позвонка (реконструкция передней стенки позвоночного канала).

Оценка восстановления функции позвоночника показала, что выраженное ограничение амплитуды движений грудного и поясничного отделов имело место у двух больных (11,8%) 1-ой группы, у двух (17,2%) - 2-ой группы, у трех (17,6%) - 3-ей группы, а также у шести больных (33,3%) 4-ой. При всех видах вертебральных повреждений средние показатели ограничения амплитуды движений грудного и поясничного отделов позвоночника не превысили 10% и были достоверно менее выраженными (р<0,001), чем у больных, лечившихся консервативно.

Статические нарушения у пострадавших с Исходами оперативного лечения неосложненных травм позвоночника были выявлены у 19 больных, при этом резко выраженные расстройства отмечены лишь у 5 (7,8%). Выраженные статические расстройства наблюдались, в основном, у пострадавших, оперированных по поводу клиновидно-оскольчатых и "взрывных" переломов позвонков, однако даже у них частота выраженных нарушений опорной функции была значительно ниже, чем в группе больных с исходами консервативного лечения аналогичных повреждений (р<0,001). Анализ результатов дистанционной термографии показал, что у пострадавших с исходами хирургического лечения проникающих и оскольчатых переломов позвонков (2-4 группы) увеличение инфракрасного излучения над мышцами спины обнаруживали в 25 - 44,4% наблюдений (?.Тср=1,0°С), в то время как у больных с исходами консервативного лечения очаги локального повышения кожной температуры над областью спины выявлялись значительно чаще (в 1,5-2 раза). Отмеченный факт объясняется, по-видимому, полноценным восстановлением стабильности позвоночника в результате операции, и, как следствие, устранением патологического рефлекса, вызывающего гипертонус мышц спины.

При оценке результатов функциональной рентгенографии признаки гипермобильности ПДС на уровне повреждения были выявлены лишь у 3-х пострадавших (4,7%). Высокая эффективность восстановления стабильности поврежденных сегментов позвоночника у больных с исходами хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов позвонков объяснялась следующими факторами: 1) формированием костного блока между поврежденным и смежным (-и) с ним позвонком (-ами) после успешных операций переднего спондилодеза (16 пострадавших); 2) спонтанным (без переднего слонди-лодеза) формированием костного блока между телами поврежденного и смежных с ним позвонков на фоне задней внутренней фиксации позвоночника (18

пострадавших); 3) развитием функционального (не костного) блока между телами поврежденного и смежных с ним позвонков вследствие фиброзирования межпозвонковых дисков (27 пострадавших). Проведенные допплерографиче-ские исследования показали, что динамические нарушения артериального тонуса нижних конечностей у оперированных больных возникали значительно реже, чем у пострадавших, лечившихся консервативно (р<0,001). Различия частоты динамических нарушений сосудистого тонуса логично объясняется восстановлением стабильности поврежденного сегмента в результате оперативного лечения.

Оценивая исходы хирургического лечения в целом следует отметить, что хорошие результаты зарегистрированы у 43.(67,2%) пострадавших, удовлетворительные - у 17 (26,6%) и неудовлетворительные - у 4 (6,2%) (табл. 3).

Таблица 3

Исходы оперативного лечения у больных различных групп, (абс., % )

Группа Исходы оперативного лечения, абс., (%) Всего

больных Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

1 13 (75,5%) 3 (17,6%) 1 (5,9%) 17

2 10(83,3%) 2(16,7%) - 12

3 11 (64,7%) 4 (23,5%) 2 (11,8%) 17

4 9 (50%) 8 (44,4%) 1 (5,6%) 18

Всего 43 (67,2%) 17 (26,6%) 4 (6,2%) 64

Анализ результатов оперативного лечения больных с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков позволил выделить следующие основные факторы, определяющие анатомо-функциональный исход травмы: величина остаточной кифотической деформации позвоночника, остаточного

стеноза позвоночного канала и стабильность поврежденных позвоночных сегментов, содержание и сроки хирургического лечения.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения (консервативных и оперативных) военнослужащих с закрытыми неосложнен-ными повреждениями позвоночника на этапах медицинской эвакуации показала, что задняя внутренняя фиксация позвоночника, выполненная в порядке неотложной специализированной помощи 7 пострадавшим, позволяла полностью или частично ( 5 и 2 военнослужащих соответственно) устранить посттравматические деформации позвоночника, осуществить раннюю активизацию пострадавших (на 3-5 сут.), а также эвакуировать их на последующие этапы без риска вторичных повреждений спинного мозга и его корешков. Кроме того, стабильная фиксация поврежденных сегментов позвоночника в значительной степени облегчала уход за пострадавшими и позволяла эффективно бороться с общими и местными осложнениями. Так у 75% пострадавших 3 и 4 групп, получавших консервативное лечение, длительный постельный режим приводил к возникновению таких осложнений как: обширные пролежни (3), гипостатиче-ская пневмония (1), хроническая анемия (2), потеря массы тела более 5% (4). У пострадавших, которым была выполнена задняя внутренняя фиксация позвоночника, подобные осложнения не наблюдались.

Необходимо отметить, что первый опыт применения задней внутренней фиксации позвоночника военнослужащим, получившим неосложненные переломы грудных и поясничных позвонков в условиях локального военного конфликта, позволяет считать целесообразным использование оперативного лечения у пострадавших с множественными переломами костей, последствиями сочетанной травмы, специалистами, владеющими данной методикой и имеющими необходимое диагностическое и инструментальное оснащение.

ВЫВОДЫ

1. Основными патогенетическими факторами, определяющими анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации, являются: величина посттравматических деформаций позвоночника и позвоночного канала, наличие хронической посттравматической сегментарной нестабильности и неполноценная консолидация тела позвонка.

2. Применение консервативного лечения у больных со стабильными неосложненными клиновидными и клиновидно-оскольчатыми переломами с незначительной деформацией тел грудных и поясничных позвонков, а также у больных со стабильными оскольчатыми переломами без смещения костных фрагментов позволило добиться хороших и удовлетворительных анатомо-функциональных исходов вертебральной травмы в 76,6 - 100 %. Благоприятные отдаленные результаты дают основание рекомендовать данной категории пострадавших консервативные методы лечения.

3.У больных с нестабильными проникающими и оскольчатыми "взрывными" переломами использование консервативных методов лечения в 43 - 45% приводит к неудовлетворительным исходам. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника, в т. ч. в сочетании с реконструктивными операциями на передних отделах тел позвонков, у пострадавших данных категорий позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 88,2 -94,4%, что объективно подтверждает обоснованность показаний к оперативному лечению.

4. Пострадавшим со стабильными непроникающими переломами тел позвонков с незначительной степенью клиновидной деформации (1 гр.) показано функциональное лечение по методу Гориневской-Древинг. При лечении пострадавших со стабильными проникающими переломами, а также осколь-

чатыми переломами позвонков без смещения костных фрагментов (2 гр.), наиболее эффективен метод постепенной реклинации позвоночника в сочетании с лечебной гимнастикой. Пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника (3 тр.) целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. У пострадавших со значительной посттравматической деформацией тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также у пациентов с оскольчатыми "взрывными" переломами позвонков (4 гр.) вторым этапом необходимо выполнять реконструктивные операции на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).

5. В условиях регионального военного конфликта при оказании специализированной помощи военнослужащим с нестабильными и оскольчатыми "взрывными" неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков целесообразно использовать раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пострадавших в результате кататравм и дорожно-транспортных происшествий, а также у военнослужащих, получивших минно-взрывные ранения и травмы, необходимо осуществлять целенаправленные мероприятия по диагностике повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Помимо обзорной спондилографии пострадавшим с неосложненными переломами позвоночника грудной и поясничной локализации необходимо выполнять рентгеновскую томографию или КТ, а также рентгенографию позвоночника в косых (атипичных) проекциях.

3. При выполнении мероприятий консервативного лечения:

а) следует проводить полноценное обезболивание перелома позвоночни-

ка с использованием эффективных анальгезирующих средств в течение 8-10 сут. после травмы;

б) рекомендуется использовать пневмореклинатор или его аналоги для проведения постепенной реклинации позвоночника;

в) допускается сокращение до 2-3 недель срока постельного режима у пострадавших со стабильными нелроникающими переломами позвоночника грудной и поясничной локализации; у пациентов со стабильными проникающими переломами продолжительность постельного режима должна составлять не менее 1-1,5 мес., с оскольчатыми "взрывными" переломами позвонков - 1,52 мес., с нестабильными клиновидно-оскольчатыми переломами - 2-2,5 мес.

4. При наличии показаний к оперативному лечению, в первые 2 -7 сут. целесообразно выполнять заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника различными металлическими конструкциями (стяжка С.С.Ткаченко, дистрактор, стержневая система). Пострадавшим со значительной посттравматической деформацией тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, а также пациентам с оскольчатыми "взрывными" переломами позвонков вторым этапом (через 10-14 сут.) необходимо выполнять реконструктивные операции на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).

5. Реабилитационное лечение пострадавших, перенесших неосложненные переломы грудных и поясничных позвонков, следует проводить в 3 этапа (травматологический стационар, стационарный реабилитационный центр, поликлинический реабилитационный центр).

6. При оказании специализированной медицинской помощи военнослужащим с неосложненными нестабильными и оскольчатыми "взрывными" переломами грудных и поясничных позвонков целесообразно использовать раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свободная костная аутопластика грудных и поясничных позвонков в лечении пострадавших с неосложненными непроникающими стабильными компрессионными клиновидными переломами // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С.142 - 143. (Соавт.: Дулаев А.К.).

2. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов задней внутренней фиксации позвоночника у пострадавших с острой позво-ночно-спинномозговой травмой // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. - СПб., 1995. - С.23 - 25. (Соавт.: Дулаев А.К.).

3. Реабилитация пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения. - СПб., 1996. -С.48 -51. (Соавт.: Дулаев А.К., Синицын В.М., Борисов С.А ).

4. Хирургическое лечение пострадавших с острыми позвоночно - спинномозговыми повреждениями грудной и поясничной локализации // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы международного конгресса. - СПб., 1996. - С. 99. (Соавт.: Дулаев А.К., Борисов С.А., Михайлов C.B.).

5. Хирургическое лечение пострадавших с кататравмами И Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Материалы Международного конгресса. - СПб, 1996. -С. 98. (Соавт.: Дулаев А.К., Борисов С.А., Михайлов C.B.).

6. Тепловизионная диагностика последствий неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательиой системы: Ma-