Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Множественное аутоартериальное коронарное шунтирование с использованием лучевой артерии и микрохирургической техники

Васильев Владислав Петрович

/

И I ' , -/1,1 правах рукописи

/

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

МНОЖЕСТВЕННОЕ АУТОАРТЕРИАЛЬНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

14.00.44.- сердечно- сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ширяев Андрей Андреевич Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Шабалкин Борис Владимирович профессор, доктор медицинских наук Шумаков Дмитрий Валерьевич Ведущая организация:

Институт Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 2002 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ' Галяутдинов Д.М.

'С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых тяжелых по течению и последствиям заболевание. Достаточно сказать, что, несмотря на колоссальные инвестиции в эту область здравоохранения, ИБС сохраняет первое место по смертности среди других причин. В настоящее время не вызывает сомнений, что хирургические методы существенно улучшили результаты лечения данной группы пациентов.

За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца претерпела серьезные качественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений, хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.

История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе и различных видов непрямой рсваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце. В 1967 году Р.Фаволоро предложил новое направление коронарной хирургии -операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ). Однако, по данным ряда авторов, в течении первого послеоперационного года окклюзируется от 10 до 30 % аутовенозных шунтов (Solymoss В. et al.,1988; Grondin С. et al., 1989; Cataldo G. et al., 1993). Через 10 лет после КШ лишь 60 % аутовенозных трансплантатов проходимы, из них половина - имеют значимые стенозы (BourassaM., 1991; Fitzgibbon G. et al.,1996)

В то же время, использование внутренних грудных артерий в качестве шунтов ■ значительно улучшает отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда. И состоятельность ВГА-шунтов через

3

10 лет после операции в среднем составляет 93% (Loop F.. 1996). Это послужило причиной поиска новых трансплантатов и развития нового направления хирургического лечения ИБС - аутоартериального коронарного шунтирования.

Цель исследования: оценить возможности и эффективность множественного аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в комплексе с обеими внутренними грудными и правой желудочно-сальниковой артериями. Задачи исследования:

1. Изучить особенности тактики и микрохирургической техники хирургического лечения ИБС с использованием аутоартериальных трансплантатов, включая лучевую артерию.

2. Провести анализ результатов прямой реваскуляризашш миокарда при различных вариантах использования аутоартериальных кондуитов из внутренних грудных, правой желудочно-сальниковой и лучевой артерий.

3. Изучить характеристики кровотока сложносоставных конструкций из аутоартериальных трансплантатов для коронарного шунтирования.

4. Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости от тактических и технических подходов прямой реваскуляризации миокарда.

Научная новизна:

Получены результаты применения лучевой, артерии как аутоартериального трансплантата для коронарного шунтирования. Доказана эффективность данной методики в комплексе множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Изучены характеристики кровотока Y-образных сложносоставных аутоартериальных конструкций из ВГА и лучевой артерии.

Впервые проведен сравнительный анализ ранних и отдаленны} результатов коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии i комплексе множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость:

Детально разработана техника операции прямой реваскуляризацш

4

миокарда с применением лучевой артерии в качестве сосудистого трансплантата в виде аортокоронарного шунта или бранши сложносоставной конструкции с левой внутренней грудной артерией. Определена тактика использования трансплантата лучевой артерии в комплексе с внутренними грудными и желудочно-сальнпковон артериями для аутоартериального коронарного шунтирования. Апробация диссертации.

Материалы исследования были доложены и обсуждены на:

1. IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 8-11 декабря 1998.

2. V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. 23-26 ноября 1999.

3. Четвертая ежегодная сессия Научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16 мая 2000.

4. 12"' European congress of radiology Vienna. Austria. 5-10 inarch 2000.

5 4th international congress on coronary artery disease - from prevention to intervention.

- Prague. - October 21 -24. 2001 6. Vll Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 27-30 ноября 2001.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института кардиологии им. Л.ЛМясникова 07 декабря 2001 года. Внедрение в практику.

Основные положенья и выводы диссертации внедрены в повседневен) практику отдела сердечно-сосудисгоГ: хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова Публикации.

По теме диссертации опубликовано 1 1 печатных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 218 источников (56 отечественных и

162 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 23 рисунка, включая графики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических наблюдений и исследований.

С 1994 года в Отделе сердечно-сосудистой хирургии больным молодого возраста, а так же с варикозной болезнью, при облитерируюшем атеросклерозе артерий нижних конечностей, с дислипопротендемией наравне с бимаммарным шунтированием стали выполняться операции прямой реваскуляризации миокарда с применением правой желудочно-сальниковой артерией. Таким образом, сформировалось понятие «множественного аутоартериального коронарного шунтирования» - использование двух и более аутоартериальных трансплантатов. Появление в литературе данных об использовании лучевой артерии в коронарной хирургии на фоне антиспастической терапии антагонистами Са** побудило нас возобновить применение трансплантата лучевой артерии и провести оценку тактических и технических особенностей этих оперативных вмешательств.

Выделено 2 группы пациентов:

1 группа - 62 больных ИБС, которым была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии (1997-2000 гг.)

2 группа - 60 больных, которым было выполнено множественное аутоартериальное коронарное шунтирование без лучевой артерии с применением комбинаций из обеих ВГА и ПЖСА (1994-199В гг.)

Критерием включения в группы были: использование двух и более аутоартериальных трансплантатов. Всем больным выполнена ШГ в раннем послеоперационном периоде и 82 пациентам из данных групп - повторная ШГ в сроки через один год.

В исследование не включались больные с осложненными формами ИБС (острый инфаркт миокарда, аневризма сердца), с выраженной патологией клапанного аппарата и пациенты, которым операция по поводу ИБС проводилась повторно. В исследование так же не включены

6

больные, которым при прямом реваскуляризации миокарда выполнялась энларлерэктомня из коронарных артерий. Все пациенты - мужчины в возрасте от 27 до 64 лет. средний возраст составил 49.118.7 год.

Табл. I Характеристика больных перед операцией КШ

Показатели Количество

больных %

Общее количество больных 122

Бозрасг. годы 27 - 64

Средний возраст, годы 49,1+8,7

Функциональный класс стенокардии III* 67 (55%)

Функциональный класс стенокардии IV* 46 (38%)

Нестабильная стенокардия 9 (7%)

в т.ч. безболевая ишемия миокарда 7 (6%)

Поражение коронарных артерий

- двухсосудистое 12 (10%)

- трехсосудистое 110 (90%)

в т.ч. с вовлечением ствола ЛКА 21 (17%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 64 (52%)

Недоела точность кровообращения 8 (6%)

(ПЛ.11 В)

Артериальная гипертония 66 (54%)

Дцелипопротеидемия 106 (87%)

Курящие 82 (67%)

Пневмосклероз, эмфизема 19 (16%)

Сахарный диабет 11 (9%)

Стенознруюший атеросклероз

сонных артерии 7 (6%)

артерий нижних конечностей 12 (10%)

почечных артерий 3 (2%)

Варикозная болезнь 23 (19%)

Травматическая ампутация нижних 2 (1,6%)

конечностей ..

* - фукциональный класс стенокардии по Канадской классификации.

Методы обследования больных.

Клиническое обследование пациентов проводили до операции, затем в среднем через месяц (3-5 недель) и через год (11-16 месяцев) после операции. Данные сроки наиболее показательны для оценки выбранных трансплантатов, технических и тактических подходов к оперативным вмешательствам.

Предоперационный период.

Обследование до операции включало ЭКГ в покое, пробу с физической нагрузкой (велоэргометрия) при стабильной стенокардии у 111 пациентов (91%). Всем пациентам проводили эхокардиография, доплерография ВГА и ЛА, по показаниям выполняли дуплексное сканирование брахиоцефального русла (79%). Полипозиционная контрастная коронарография выполнена всем пациентам, вентрикулография выполнена в 113 случаях (93%).

Для определения пригодности ЛА в качестве сосудистого трансплантата оценивали ее значение в кровоснабжении кисти по данным теста Аллана

Интрзоперационные исследования.

Интраоперационно у всех пациентов проводили прямое мониторирование АД в лучевой артерии, ЦВД, ЭКГ во втором стандартном и У5 отведениях. У пациентов с исходно сниженной сократительной функцией миокарда проводили измерение давления в легочной артерии и оценивали параметры сердечной деятельности методом термодилкшии до вмешательства « в ранние сроки после операции.

Кроме того, оценивали время выделения сосудистых трансплантатов, длину сосудистой ножки, достижимость реципиентных коронарных артерий, внутренний диаметр ВГА, ПЖСА, ЛА и реципиентных коронарных артерий в месте анастомоза градуированными зондами. Свободный кровоток ВГА и ПЖСА измеряли через 5 минут после системной гепаринизации и отсечения трансплантатов путем двухкратного хронометрирования по 30 сек. Во время измерения кровотока регистрировали также ЧСС, среднее АД и ЦВД.

Послеоперационный период.

В отделении перед выпиской всем больным проводили

8

ультразвуковое дуплексное исследование маммарокоронарного шунта, ЭХОКГ и пробу с физической нагрузкой.

В соответствии с целью нашего исследования всем больным в раннем послеоперационном периоде выполнена ренгеноконтрастиая ШГ (76 пациентов). или электронно-лучевая компьютерная томография (61 исследование). Из них - 82 пациентам была выполнена повторная ШГ в среднем через один год после операции (39 ангиографии и 52 электроннолучевых томографии)

Показания к множественному аутоартериальному коронарному шунтированию.

Показанием к проведению коронарного шунтирования явилось наличие тяжелой стабильной, нестабильной стенокардии и/или безболевой ишемии

миокарда вследствие многососудистого поражения коронарных артерий.

Абсолютным показанием к множественной аутоартериальной коронарной рсваскуляризаиии было наличие у пациентов варикозной болезни и облтерируюшего атеросклероза артерии нижних конечностей. Так же использование ар1ерпальных трансплантатов явилось необходимым у пациентов с травмами (ожоги у ! больного, ампутация - у 2) и выраженным кожным заболеванием (псориаз) нижних конечностей - у 2 пациентов.

По предварительному согласованию пациентам молодого возраста (менее 50 лет), а также больным с высоким риском нарушения функции аутовенозных шунтов в послеоперационном периоде вследствие выраженных нарушений липидного обмена планировалась максимально полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда с применением при необходимости всех аутоартерий (ЛВГЛ, ПВГЛ, ПЖСА и ЛА)

Необходимо отметить, что, являясь «золотым стандартом» коронарной хирургии, левая внутренняя грудная артерия применялась у всех без исключения больных. ПВГА не применяли у больных с ожирением, сахарным диабетом и у больных с нарушением функции внешнего дыхания. ПЖСА не использовалась у пациентов, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости и хроническими заболеваниями

9

гастродуоденальной и гепатобилиарной зоны.

Противопоказанием к использованию лучевой артерии считали пробу Аллана более 10 секунд и наличие признаков атеросклероза лучевой артерии по данным ультразвуковых методов исследования. У 2 больных столкнулись с аномалией лучевой артерии - ее раздвоении в средней трети. В обшей сложности отказ от использования ЛА не превысил 12%. В протокол использования лучевой артерии были включены:

- оценка состоятельности артериальных дуг кисти методом теста Аллана

- предоперационная допплерография лучевых и локтевых артерий

- прецизионная техника выделения аутотрансплантата

- наружное и внутрипросветное применение папаверина гидрохлорида при подготовке лучевой артерии

- системное илтраоперационное и раннее послеоперационное применение антаганистов кальция

- прием таблетированных форм антагонистов кальция до 3-6 месяцев после оперативного лечения

Техника множественной аутоартериальной реваскуляризацин миокарда и послеоперационное ведение больных.

Во всех случаях операцию прямой реваскуляризацин миокарда проводили в плановом порядке. Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и холодовой крисгаллоидной кардиоплегии. В качестве трансплантатов использовали внутренние грудные, правую желудочно-сальниковую и лучевую артерии (поверхностные вены нижних конечностей использовались как дополнительные для наиболее полной реваскуляризацин миокарда). При мобилизации всех трансплантатов использовали оптическое увеличение операционных луп (3,5*-4,5*).

Операцию начинали одновременным выделением лучевой артерии, аутовенозных трансплантатов и выполнением срединной стернотомии.

При использовании лучевой артерии руку укладывали под углом 90° к

операционному столу и начинали выделение ЛА одновременно со стерпотомпей. Кожный разрез выполняли отступя 1 см от шиловидного отростка лучевой кости и запястья над лучевой артерией, определяемой по пульсу, не доходя 1 см до середины локтевой ямки. После рассечения кожи на всем протяжении и фасции предплечья между плечелучевой мышцей (т. brachioradialis) и лучевым сгибателем кисти (ш. flexor carpi radialis) находили лучевую артерию, которая в середине предплечья уходит под плечелучевую мышцу. Здесь рассекали фасцию между указанными мышцами. Таким образом, лучевая артерия с сопутствующими венами в собственной тонкостенной фасции открывалась на всем протяжении. Ранорасширителем старались не пользоваться. Собственно лучевую артерию выделяли как с окружающими венами и жировой клетчаткой, так и полностью «скелетнзированную». Артериальные ветки ДА клиппировали лпгоклиппом во избежание повреждения J1A коагуляцией. Во время выделения J1A наружно всегда применяли папаверин (1%-20 мл) для предотвращения спазма ЛА. После отсечения лучевую артерию проверяли, используя шприц с раствором папаверина, после чего трансплантат J1A промывали физиологическим раствором для предотвращения образования в дальнейшем комплекса папаверин-гепарин. Предплечье зашивали без дренажа.

Выделение ВГА начинали до вскрытия полости перикарда. После установки ретрактора типа Фавалоро, используя электрокоагуляцию мобилизовали широкую ножку, включающую артерию, вены, фасцию и окружающую жировую клетчатку. Артерию выделяли на всем протяжении, начиная от ее дистального участка и до подключичной артерии. После выделения трансплантата, в пернартсрнальную клетчатку на всем протяжении вводили раствор папаверина гидрохлорида (2%-4,0 мл), после чего проводили тщательный осмотр ножки для выявления источников кровотечения.

В случаях, когда планировалось бимаммарно-коронарное шунтирование, таким же образом выделяли вторую ВГА. При использовании Y-образной конструкции из ВГА, анастомоз конец в бок между лучевой или правой и

11

левой маммарной артерией выполняли до начала ИК. При «свободном» (для аортокоронарного шунта или У-конструкции) использовании ПВГА последнюю скелетизировали на всем протяжении. У 12 больных трансплантат ПВГА так же скелетизировали, но использовали «на ножке» для увеличения длины трансплантата (в среднем на 3 см)

При использовании ПЖСА срединную стернотомию продолжали вниз до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Одновременно с выделением одной или обеих ВГА, вскрывали брюшную полость. Выделение сосудистой ножки начинали в средней трети трансплантата, на границе антрального отдела и тела желудка. Затем продолжали препаровку в направлении ко дну желудка вплоть до желудочно-селезеночной связки, поочередно пересекая на зажимах и лигируя ветви правой желудочно-сальниковой артерии.

При этом со стороны большой кривизны желудка, ветви, идущие в переднем и заднем листке сальника перевязывали по отдельности во избежание деформации ножки. При препаровке ножки ПЖСА в проксимальном направлении ограничивались нижним краем привратника. Выделение ПЖСА в дистальном направлении зависело от реципиентной коронарной артерии. Для избежания перекрута трансплантата ПЖСА ветви по желудочному и сальниковому краю лигировли шовным материалом разного цвета (хирургический лавсан 4/0-5/0 и мерсилен 4/0-5/0).

После выделения сосудистой ножки, включающей артерию, вены и окружающую жировую клетчатку, псриартериально вводили раствор папаверина (2%-4,0 мл) на всем протяжении трансплантата.

При использовании ПЖСА, после начала кардиоплегии формировали крестообразное дифрагмально-перикардиальное окно, размерами 2x2 см, в области сухожильного центра. Окно формировали со стороны полости перикарда, с использованием электроножа. Трансплантат ПЖСА проводили в полость перикарда во всех случаях впереди желудка и позади левой доли печени. Для этого выполняли частичную мобилизацию левой доли печени пересечением треугольной связки.

Все операции реваскуляризации проводили в условиях искусственного кровообращения (НК) и комбинированной медикаментозной и холодовой кардиоплегии.

Все дистальные анастомозы выполняли с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа с возможностью увеличения 4-48 Kpai (OPMI ID, фирмы "Zeiss", Германия). Использовали специализированные микрохирургические инструменты, как импортные, так и отечественные, специально разработанные для выполнения дистальных анастомозов при коронарном шунтировании.

Анастомозы шунтов с аортой выполняли непрерывным швом нитью б/О, используя дистанционную методику.

После операции пациенты наблюдались в реанимационном отделении, где проводилась коррекция ОЦК, КЩС, электролитного балланса. Всем больным, при использовании лучевой артерии в послеоперационном периоде первые 12-18 часов проводили инфузию дилтиазема гидрохлорида в дозе 0,1 мгк/кг/час с переводом в дальнейшем на таблетированные формы антагонистов Са++ (ломир 5 мг/сут до З-б месяцев после операции)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Тактика использования аутоартернй при хирургическом лечении ИБС.

Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) была использована у всех пациентов.

Табл. 2 Комбинации аутоартериальных трансплантатов

Количество операций В том числе с использованием аутовен

БиВГА 25 (50) 15 (25)

ВГА+ПЖСА 14 (28) 10(16)

БиВГА+ПЖСА 21 (63) 7(8)

ВГА-^ЛЛ 22 (44) 16(27)

БиВГА+ЛА 28 (84) S (11)

ВГА+ЛА+ПЖСА 4(12) 2

БиВГА +JIA +ЛЖСА 5(20)

БиВГА+биЛА 3 (12) _

И го го 122 (313) 58 (89)

В скобках указано общее число трансплантатов, курсивом - выделена первая группа оперативных вмешательств.

Левая ВГА всегда использовалась для реваскуляризации передней нисходящей артерии (ПНА), причем в 4 случаях выполнено секвенциальное шунтирование ПНА и диагональной артерии (ДА), а в 5 случаях шунтирование ПНА и ДА. выполнено У-образной конструкцией из левой ВГА.

Правая ВГА использована у 82 пациентов, из них в 48 случаях - на ножке, в 21 случае - в качестве свободного трансплантата с формированием У- образного шунта с левой ВГА и 2 секвенциальных анастомозов и в 3 оперативных вмешательствах ПВГА использована в качестве аортокоронарного шунта.

У 42 пациентов была применена ПЖСА. Во всех случаях артерию использовали в качестве трансплантата на ножке для реваскуляризации

заднс-диафрагмальпой зоны миокарда.

Лучевая артерия использована у 62 больных. Трем больным были выполнены операции с использованием обеих лучевых артерий. Двукратно трансплантат ЛА был рассечен на два отрезка и применялся для создания свободного аортокоронарного шунта к системе огибающей артерии и создания бранши в Y-конструкции с ЛВГА для шунтирования ДА. В 47 случаях проксимальный анастомоз выполняли с аортой, и при 20 операциях была создана Y-образная конструкция из ЛВГА и ЛА для реваскуляризатдии ПНА и ДА (или OA). В 11 случаях были выполнены секвенциальные радиально-коронарные анастомозы.

В ходе 122 оперативных вмешательств качестве трансплантатов подготовлено 313 аутоартерий из которых было создано 320 шунтов и выполнено 337 коронарных анастомозов. При этом «на ножке» использовано 212 трансплантатов ВГА и ПЖСА. Создано 46 сложносоставных Y-образных конструкций. Аортокоронарные шунты представлены 47 трансплантатами лучевой артерии и 3 ПВГА. Среднее количество дистальных анастомозов из аутоартерий составило 2,76 на одну операцию.

Венозные трансплантаты применялись как дополнительные у 58 больных (89 шунтов, 98 дистальных анастомозов). Среднее число всех дистальных анастомозов множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда составило 3.57 на одну операцию.

Таким образом, используя комбинации из ВГА, ПЖСА и ЛА у 64 (52%) пациентов удалось избежать применения аутовенозных трансплантатов. При этом необходимо отметить, что при всех оперативных вмешательствах достигнута полная адекватная реваскуляризация миокарда.

Для определения состоятельности аутоартериальных трансплантатов к венечным артериям проведен анализ реваскуляризации каждого коронарного бассейна.

п ПНА ДА ОА АТК ПКА итого диет, анаст.

ЛВГА 122 122 9(4) 131

ПВ ГА 82 11 16 3(2) 54 84

ПЖСА 44 19 4 21 44

ЛА 67 18 35 17(11) 8 78

Вены 89 32 23 25(9) . 18 98

Итого 122 70 93 49 101 435

В скобках указаны секвенциальные анастомозы в том числе

Проведен сравнительный анализ обеих групп по тактике распределения аутоартериальных трансплантатов при прямой реваскуляризации миокарда.

Табл. 4 Тактика использования аутоартериальных трансплантатов

Группа 1 (п=62) Группа 2 (л=60)

ЛВГА «на ножке» 62 60

в том числе

У-констр с ЛВГА 3 2

У-констр. с ЛА 20 -

У-констр. с ПВГА - 21

секвенц анаст. - 4

ПВГА

«на ножке» 36 22

аортокорон. шунт - 3

У-констр. с ЛВГА - 21

секвенц. анаст. - 2

ПЖСА

«на ножке» 9 35

ЛА

аортокорон. шунт 47 -

У-констр. с ЛВГА 20 -

секвенц. анаст. 11 -

Вены 40 49

Из анализа данной таблицы выявлено, что «на ножке» использовано 180 аутоартериальных трансплантатов ВГА и 29 шунтов ВГА применялись свободными для создания У-конструкций или аортокоронарного кондуита.

Бассейн реваскуляризации Y-конструкииями включал как передне-боковую, так и задне-диафрагмальную области миокарда.

При сравнении обеих групп получено, что в первой группе полностью аутоартериальное шунтирование миокарда выполнено у 36 больных (58,1%), а во второй - в 28 случаях (46,7%). Таким образом, применение ЛА в коронарной хирургии позволяет чаще выполнять полную аутоартериальную реваскуляризашпо миокарда. Так же в первой группе больных реже использовалась ПЖСА, а трансплантат ПВГА всегда применялся «на ножке».

Необходимо отметить, что в группе больных с использованием лучевой артерии бимаммарных конструкций и секвенциальных анастомозов внутренних грудных артерий с коронарными сосудами не проводилось.

Результаты сравнительной флоуметрии аутоартериальных трансплантатов.

Измерения проводили в три этапа па уровне средней трети трансплантата На первом этапе регистрировали объемный кровоток до выделения артерии.

После выделения лучевой артерии и наружного применения папаверина измеряли прирост кровотока in situ

На последнем этапе проводили флоуметрию лучевой артерии в коронарной позиции. При исследовании кровотока в сложносоставных Y-конструкциях ВГА-ЛА измерения проводили на бранше ЛА.

Табл. 5 Флоуметрня лучевой артерии

Трансплантаты ЛА in situ (мл/мин) ЛА in situ после папаверина (мл/мин) ЛА в коронарной позиции (мл/мин)

ЛА (п=20) 34+7 81+7* 59±5

Y-констр. ВГА+ЛА (п=9) 33±6 79+9* 34±3

* - р < 0,05

Таким образом, при измерении кровотока по лучевой артерии in situ мы наблюдали увеличение кровотока более, чем в 2 раза по сравнению с

исходным уровнем, что свидетельствует о наличии спазма и необходимости применения раствора папаверина при выделении ЛА.

Так же во всех случаях наблюдалось полуторократное увеличение объемного кровотока в аортокоронарных шунтах по сравнению с кровотоком по ЛА у одного и того же пациента даже при сложносоставных артериальных конструкциях.

Величина свободного кровотока по трансплантату ЛВГА позволяет судить о суммарном объеме кровотока сложносоставной конструкции. В связи с этим при планировании создания У-образной конструкции у всех больных проводилась флоуметрия трансплантата ЛВГА и при значении кровотока более 60 мл в мин ЛВГА считали пригодной для сложносоставной конструкции.

Табл. 6 Флоуметрия 34 сложносоставных аутоартериальных конструкций (мл/мин)

Свободный кровоток

ЛВГА 77+11

ЛВГА.обший ствол У-констр. ЛВГА: бранша У-констр. ПВГА: бранша У-констр. ЛА; бранша У-констр.

У-констр ЛВГА-ЛА 81±10 70±8 36±2 - 34+3

У-констр ЛВГА- ПВГА 79+8 69±7 36+3 33+3 -

Таким образом, при создании конструкций из аутоартерий величина кровотока по шунтам к коронарным артериям всегда превышала 30 мл/мин, что обеспечивает адекватность реваскуляризацни миокарда. При этом лучевая артерия в качестве бранши сложносоставной конструкции по данным флоуметрии не уступает свободному трансплантату ПВГА. Аналнз операционного и послеоперационного периодов при операциях

аутоартерияльного коронарного шунтирования.

Проведен анализ операционного и постоперационного периодов 122

больных, перенесших множественную аутоартериальную реваскуляризацию миокарда.

Все хирургические вмешательства различались лишь тактикой выбора трансплантатов для коронарного шунтирования. Так, при использовании обеих внутренних грудных артерий или применении ВГА в комбинации с правой желудочно-сальниковой артерией достоверно увеличивалась длительность подготовительного этапа операции, по сравнению с использованием одной ВГА и лучевой артерией вне зависимости от применения аутовен. Разница во времени составила 22±6 мин.

Кроме того, при использовании правой желудочно-сальниковой артерии увеличивалась длительность пережатия аорты и ишемии миокарда за счет времени, необходимого для формирования диафрагмально-перикардиального окна в условиях кардноплегии и проведения трансплантата (в среднем на 6-8 мин).

Так же отмечен больший объем кровопотери по дренажам в первые 12 часов послеоперационного периода после бимаммарного коронарного шунтирования (в среднем на 120+15 мл).

При условии одновременного выделения ЛВГА. ПЖСА и ЛА использование данных трансплантатов не увеличивало значимо продолжительность оперативного вмешательства. Используя комбинации из аутоартерий, при условии выполнения микрохирургической техники длина и диаметр представленных артериальных шунтов позволяли выполнить полную, адекватную реваскуляризацию коронарного русла, не прибегая к применению аутовенозных трансплантатов.

При анализе лостперфузионного периода оказалось, что частота самостоятельного восстановления ритма, потребность в катехоламинах и применении вспомогательного кровообращения в анализируемых группах пациентов достоверно не различались.

Повторное обследование, проведенное в сроки от 14 до 30 дней после операции, выявило следующие ранние результаты (таб.). Табл. 7 Результаты аутоартериальной реваскуляризацин миокарда

Характеристики I группа (п = 62) П группа (п = 60)

Госпитальная летальность 0 0

Периоперационный ИМ 3 2

Отсутствие стенокардии 61 58

Различия статистически недостоверны ( р > 0,05).

Табл. 8 Частота послеоперационных осложнений

Осложнения 1 группа п = 62 11 группа п = 60

онмк 1 „

Желудочно- кишечное кровотечение 1

Почечная недостаточность 1

Реоперация по поводу кровотечения 3 3

Поверхностные раневые осложнения 1 3

Нестабильная грудина 1 2

Парез диафрагмы 5 7

Грыжа белой линии _ 1

Медиастинит _ 1

Ишемия верхней конечности _ _

Парастезия кисти 1 _

р>0,05 - различия статистически недостоверны.

Анализ проходимости шунтов в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ проходимости аутоартериальных шунтов обеих групп через год после операции показал, что состоятельность в первой группе составила 96,7%, во второй - 92,9%.

Табл. 9 Проходимость аутоартериальных трансплантатов через 1 год.

группа 1 (п=45) группа 2 (п=37)

проходимость I % проходимость %

Аутоартериальные трансплантаты (п=219) 116/120 1 96,7 92/99 92,9

Представляет интерес анализ работоспособности аутоартериальных трансплантатов в зависимости от выбора коронарной артерии для ее шунтирования

Табл. 10 Проходимость шунтов через 1 год к коронарным артериям

Коронарный бассейн артерии вены

проходимость % проходимость %

ПНА 80/82 97.6 . .

ДА 25/26 96.1 20/22 90,9

ОА 44/47 93,6 12/16 75

АТК 16/17 94,1 13/17 76,5

ПКА 53/56 94.6 11/13 84,6

Итого 217/228 95 | 56/68 82,4

Таким образом, реваскуляризация сосудов миокарда системы ОА менее успешна, чем бассейнов кровоснабжения ПНА, ДА и проксимальных отделов ПКА, однако в этих условиях аутоартериальные трансплантаты имеют лучшие показатели. Так, проходимость дистальных анастомозов к системе ОА через год после операции составила для аутовенозных шунтов 75.8% (25/33), для аутоартериальных трансплантатов - 93,8% (60/64). В целом к ПКА проходимость дистальных анастомозов аутовенозных шунтов через год после операции составила 84,6% (11/13), для аутоартериальных -94,6% (53/56).

При анализе еложносоставных конструкций несостоятельность шунтов выявлена у 1 пациента с использованием ПВГА в качестве бранши к ЛВГА для шунтирования ПНА и ОА. Общая проходимость У-образных конструкций составила 96,7% (29/30).

Проходимость аутоартериальных шунтов в зависимости от тактики их использования и сравнительный анализ обеих групп через год после коронарного шунтирования'представлены в следующей таблице.

Табл. II Проходимость аутоартериальных трансплантатов через 1 год

Тактика использования трансплантата (и общая проходимость в %) Проходимо/общее число трансплантатов

Группа 1 (п=45) Группа 2 (п=37)

ЛВГА «на ножке» (97,6%) в том числе: У-констр с ЛВГА У-констр. с ЛА У-констр. с ПВГА 44/45 2/2 12/12 36/37 2/2 13/14

ПВГА (90%) «на ножке» аортокорон. шунт У-констр. с ЛВГА 21/22 15/16 1/3 13/14

ПЖСА (94,6%) «на ножке» 8/9 27/28

Л А (95,6%) аортокорон. шунт У-констр. с ЛВГА 31/33 12/12 -

Вены (82,4%) 26/31 30/37

Таким образом, преимущества аутоартериального шунтирования очевидны. Состоятельность аутовенозных трансплантатов через 1 год после прямой реваскуляризации миокарда составила 82,4% (56/68) против 95% проходимости артериальных кондуитов (208/219).

Анализируя данную таблицу, можно отметить достоверную разницу в проходимости правой ВГА в обеих группах сравнения, что составило для первой группы 95,5% (ПВГА использовалась «на ножке») и 87.9% - для второй. (ПВГА использовалась как «на ножке», так и свободным трансплантатом)

Из полученных данных годичной шуитографии проведен сравнительный анализ использования всех аутоартериальных шунтов ВГЛ «на ножке» и в качестве свободных трансплантатов. Так из 120 артериальных трансплантатов используемых «на ножке» проходимыми оказались 116, что составило 96,7%. При этом свободные шунты ВГЛ состоятельными через год были лишь в 85,7% (18 из 21)

ВЫВОДЫ

1. Проходимость аутоартериальных шунтов ПВГА, ПЖСА и ЛА (95%) через 1 год после прямой реваскуляризации миокарда лучше, чем аутовенозных трансплантатов (82,4%), что расширяет показания к множественному аутоартериальному коронарному шунтированию.

2. Трансплантат лучевой артерии позволяет выполнить реваскуляризацию любой коронарной артерии и не уступает по своим характеристикам свободным трансплантатам из ПВГА.

3. Для реваскуляризации задне-диафрагмальных отделов миокарда наиболее эффективным является использование правой желудочно-сальниковой артерии на ножке пли лучевой артерии как » виде аортокоронарного шунта, так и в виде сложносоставной конструкции с ЛВГА.

4. У-образные конструкции из ЛВГА на ножке в сочетании с использованием свободных аутоартериальных трансплантатов (ЛА, ПВГА, фрагмент ЛВГА) позволяют выполнить шунтирование всех ветвей ЛКА, при свободном кровотоке по ЛВГА > 60 мл/мин.

5. Использование микрохирургической техники и оптического увеличения для формирования аутоартериальных анастомозов исключает технические ошибки и определяет высокую проходимость шунтов в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения спазма аутоартериальных трансплантатов следует использовать прецизионную технику выделения артерий, интраоперационное применение папаверина гидрохлорида и антагонистов кальция в послеоперационном периоде.

2. При кальцинозе восходящей аорты для адекватной реваскуляризации миокарда целесообразно использовать сложносоставные аутоартериальные конструкции с ЛВГА на ножке в качестве основной ветви Y-шунта.

3. Общими противопоказаниями для аутоартериального шунтирования можно считать нестабильность гемодинамики и признаки ишемии миокарда на операционном столе. Частными противопоказаниями следует считать: для ПЖСА - хронические заболевания органов брюшной полости и лапаротомические операции; для JIA - сомнительные ультразвуковые и физикальные пробы, для ПВГА - сахарный диабет. ЛВГА при стабильной гемодинамике рекомендуется использовать во всех случаях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коронарное шунтирование с использованием микрохирургической техники. Васильев В.П., Королев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C. // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 8-] 1 декабря 1998. - с.66.

2. Сравнительный анализ применения множественного и одиночного аутоартериального коронарного шунтирования. Васильев В.П., Галяутдинов Д.М.. Королев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C. // Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца. - Воронеж. - 5-6 апреля 1999. - с. 10-12

3. Трансплантат лучевой артерии при множественном аутоартернальном коронарным шунтированием. Васильев В.П., Галяутдинов Д.М., Бранд Я.Б., Ширяев A.A., Акчурин P.C. // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. - 23-26 ноября 1999. - с.55.

4. Тактические особенности применения лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда. Васильев В.П., Галяутдинов Д.М. Ширяев A.A. Акчурин P.C. II V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Новосибирск. - 23-26 ноября 1999. - с.54.

24

5. Прямая реваскуляризация миокарда с использованием аутоартериальных кондуитов и микрохирургической техники. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я Б.. Галяутлинов Д.М., Васильев В.П. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва. - 14-16 мая 2000. - с.37.

6. Полная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с скомпрометированным листальным руслом коронарных артерий. Васильев В.П., Бознев З.Н., Браид Я.Б., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. // Сердечно-сосудистая хирургия. - Сборник научных трудов ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - выпуск 8. - Киев. -

2000.-с.22-24.

7. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Акчурин Р.С.. Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца» - М.2001. - с. 15-17

8 Содержание ангиотензин-преврашающего фермента в венозных аорто-коронарных шунтах Чумаченко П.В., Агапов А.А., Васильев В.П., Акчурин Р.С., Жданов B.C. // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» - М 2001. ~с.403.

9. Оценка проходимости трансплантатов через 1 год после операции прямой реваскуляризации миокарда. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Синицьш В.Е., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. // Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - Москва. - 27-30 ноября 2001. - с.48.

lO.Imaging of radial and mammary arterial grafts with contrast-enhanced electron-beam tomography. Veselova. Т., Sinitsyn V., Temovoy S., Vasiliev V., Shiriaev A. // 12,h European congress of radiology - Vienna, Austria. -5-10 march 2000. - p.340.

11. Contents of angiotensin-converting enzyme within coronary' arteries bypass grafts. Chumachenco P., Agapov A., Vasiliev V., Akchurin R., Zhdanov V. // The journal of coronary artery disease, volume 2, Number 1, Abstracts 4th international congress on coronary artery disease - from prevention to intervention. - Prague. - October 21-24,

2001. - p. 53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - аутовена

АД - артериальное давление

АТК - артерия тупого края

ВГА - внутренняя грудная артерия (Л- левая, П- правая)

ВЭМ - велоэргометрия

ДА - диагональная артерия

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственнное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КВГ - коронаровентрикулография

КШ - коронарное шунтирование

ЛА - лучевая артерия

ОА - огибающая артерия

ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

Ф.К. - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ШГ - шунтография

ЭКГ - электрокардиография

ЭЛКТ - электронно-лучевая компьютерная томография шунтов

Эхо-КГ - эхокардиография

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых тяжелых по течению и последствиям заболевание. Достаточно сказать, что, несмотря на колоссальные инвестиции в эту область здравоохранения, ИБС сохраняет первое место по смертности среди других причин. В настоящее время не вызывает сомнений, что хирургические методы существенно улучшили результаты лечения данной группы пациентов.

За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца претерпела серьезные качественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений, хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.

История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе и различных видов непрямой реваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце. В 1967 году Р.Фаволоро предложил новое направление коронарной хирургии - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ).

С накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного коронарного шунтирования далеки от идеальных. Так, до 20% аутовенозных шунтов окклюзируются в течение 1 года после операции, к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем, более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы. В то же время, использование внутренних грудных артерий в качестве шунтов значительно улучшает отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда. И состоятельность В ГА-шунтов через 10 лет после операции в среднем составляет 93%. Это послужило причиной поиска новых трансплантатов и развития нового направления хирургического лечения ИБС - аутоартериального коронарного шунтирования.

Настоящая работа посвящена изучению результатов множественного аутоартериального коронарного шунтирования с применением внутренних грудных, правой желудочно-сальниковой и лучевой артерий, определению тактических и технических особенностей данных операций.

Цель исследования: оценить возможности и эффективность множественного аутоартериального коронарного шунтирования с использованием обеих внутренних грудных, правой желудочно-сальниковой и лучевой артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности тактики и микрохирургической техники хирургического лечения ИБС с использованием аутоартериальных трансплантатов, включая лучевую артерию.

2. Провести анализ результатов прямой реваскуляризации миокарда при различных вариантах использования аутоартериальных кондуитов из внутренних грудных, правой желудочно-сальниковой и лучевой артерий.

3. Изучить характеристики кровотока сложносоставных конструкций из аутоартериальных трансплантатов для коронарного шунтирования.

4. Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости от тактических и технических подходов прямой реваскуляризации миокарда.

Научная новизна:

Получены результаты применения лучевой артерии как аутоартериального трансплантата для коронарного шунтирования. Доказана эффективность данной методики в комплексе множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Изучены характеристики кровотока У-образных сложносоставных аутоартериальных конструкций из ВГА и лучевой артерии.

Впервые проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в комплексе множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость:

Детально разработана техника операции прямой реваскуляризации миокарда с применением лучевой артерии в качестве сосудистого трансплантата в виде аортокоронарного шунта или бранши сложносоставной конструкции с левой внутренней грудной артерией. Определена тактика использования трансплантата лучевой артерии в комплексе с внутренними грудными и желудочно-сальниковой артериями для аутоартериального коронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Проходимость аутоартериальных шунтов ПВГА, ПЖСА и ЛА (95%) через 1 год после прямой реваскуляризации миокарда лучше, чем аутовенозных трансплантатов (82,4%), что расширяет показания к множественному аутоартериальному коронарному шунтированию.

2. Трансплантат лучевой артерии позволяет выполнить реваскуляризацию любой коронарной артерии и не уступает по своим характеристикам свободным трансплантатам из ПВГА.

3. Для реваскуляризации задне-диафрагмальных отделов миокарда наиболее эффективным является использование правой желудочно-сальниковой артерии на ножке или лучевой артерии как в виде аортокоронарного шунта, так и в виде сложносоставной конструкции с ЛВГА.

4. У-образные конструкции из ЛВГА на ножке в сочетании с использованием свободных аутоартериальных трансплантатов (ЛА, ПВГА, фрагмент ЛВГА) позволяют выполнить шунтирование всех ветвей ЛКА, при свободном кровотоке по ЛВГА > 60 мл/мин.

5. Использование микрохирургической техники и оптического увеличения для формирования аутоартериальных анастомозов исключает технические ошибки и определяет высокую проходимость шунтов в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения спазма аутоартериальных трансплантатов следует использовать прецизионную технику выделения артерий, интраоперационное применение папаверина гидрохлорида и антагонистов кальция в послеоперационном периоде.

2. При кальцинозе восходящей аорты для адекватной реваскуляризации миокарда целесообразно использовать сложносоставные аутоартериальные конструкции с ЛВГА на ножке в качестве основной ветви У-шунта.

3. Общими противопоказаниями для аутоартериального шунтирования можно считать нестабильность гемодинамики и признаки ишемии миокарда на операционном столе. Частными противопоказаниями следует считать: для ПЖСА - хронические заболевания органов брюшной полости и лапаротомические операции; для ЛА - сомнительные ультразвуковые и физикальные пробы; для ПВГА - сахарный диабет. ЛВГА при стабильной гемодинамике рекомендуется использовать во всех случаях.