Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

ЯХЬЯЕВ ЯХЬЯ МАГОМЕДОВИЧ

МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (клиническое исследование)

14 00 27 - «хирургия»,

14 00 35 - «детская хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИМЯР

И7

МАХАЧКАЛА - 2007 №

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГА Гаджимирзаев, В Н Меркулов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.П Кузнечихин, А.Г Магомедов, И.И Бабич

Ведущая организация ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита состоится 22 апреля 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367025, г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 5 февраля 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Непрерывный технический прогресс, увеличение количества транспорта и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой (Кузнечихин Е П, Немсадзе В П , 1999, Меркулов В Н , Соколов О Г, Дорохин А И и др, 2001, Зулкаржев Л А , Данилов В Н, Рябчиков И В., 2003) В последнее десятилетие отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей (Прутовых НН, Марченко ВТ, Кондаков В И и др, 2001, Вечеркин В А., Гисак С Н, Нейко Н Д и др, 2007)

По данным отечественных авторов (Ерекешов А С, Джумабеков Т А, Базидов Б Н, 2001) большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решает вопрос жизни или смерти больного Поэтому прогресс в решении проблемы множественной и сочетанной травмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной терапии Большое разнообразие всевозможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен «взаимного отягощения» (Кузнечихин Е П , 1988, Вавилов М А , 2001) предполагают сложности в определении «доминирующего» повреждения При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (Анкин Л Н, Анкин Н Л , 2002)

Успехи ранней диагностики повреждений при сочетанной и множественной травме связаны с использованием современной медицинской техники (Дронов АФ, Смирнов АН, Подцубный ИВ и др, 2001, Агафонов Д В, Струков В И, Гербель М.Н и др, 2002, Желев И Г, Шарифуллин Ф А, 2005) В тактике лечения переломов в настоящее время заметен перевес мнений в пользу более раннего оперативного лечения (Ходжанов И Ю, Ходжаев Р Р, 2001, Гисак С Н , Шеламов И В , Григорьев А С, 2002, Афаунов А И, Афаунов А А , Блаженко АН, 2003, Карасев А Г, 2005) Внедрение в клиническую практику малотравматичных методов лечения, раскрывают возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и

сочетанными повреждениями ОДА (Чоговадзе Г А , Буркин И А , Яндиев СИ, 2002, Ардашев ИП, Григорук ГА, Плотников ГА, 2003, Солодовников ПН., 2003, Lemer A, Niereríberg G, Stem Н, 1988, Montgomery K.D., 1996, Li К, Liao Q, Long W, 1997, McSwam N.F et all, 1997) Однако в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать многоплановую задачу оценка тяжести состояния пострадавшего, выбор оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических манипуляций, подбор наиболее эффективных методов лечения (БецГВ, 1991, Шевченко С Д, 1998, Shafian G W, 1983, Crone-Manzebrosk W, Jend H H , Heller M, 1984)

Множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты функциональной деятельности Инвалидность вследствии повреждений опорно-двигательной системы и их последствий при множественной и сочетанной травме находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам отмечаются у 38% пострадавших (Бецишор В К , 1985, Ахмед-Заде А Я, 1988)

Летальность при множественной и сочетанной травме по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,1% до 22,0,%, а в первые часы с момента травмы достигает 11,0% - 77,0% (Ахмед-Заде А Я , 1988, Шапиев КМ, 2001, Бондаренко AB, Пелеганчук В А, Герасимова О А , 2004; Hecke F , Schmidt U , Kola А , 1997)

Таким образом, тяжелое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов обусловливают актуальность проблемы, решение которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» Номер государственной регистрации темы 01200314628

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы на основе использования высокоинформативных методов диагностики, разработки диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизация методов лечения

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1 На основе современных методов диагностики распределить анализируемых больных с множественной и сочетанной травмой на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения

2 Разработать алгоритм лечебной тактики при множественных переломах костей конечностей с одновременным использованием консервативных и оперативных методов лечения

3 Улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков у детей при множественной и сочетанной травме на основе математического анализа рентгенометрических признаков, использования современных высокоинформативных методов диагностики и обосновать рациональную систему комплексного лечения

4 Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический и тактический алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях органов брюшной полости

5 На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах больных обосновать применение собственных модификаций методов консервативного и оперативного лечения детей с сочетанной травмой

6 Разработать тактический алгоритм для врачей скорой помощи по оказанию первой помощи и правильной доставке детей с сочетанной травмой с места происшествия

Научная новизна:

1 На основании комплексного обследования 956 пострадавших нами разработаны диагностические и лечебные алгоритмы для каждой подгруппы множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы у детей

2 У детей с сочетанной черепно-мозговой травмой и сочетанными повреждениями органов брюшной полости на основании современных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ) определена оптимальная последовательность лечебных манипуляций и методика их выполнения

3 Проведен анализ возможностей лучевых методов диагностики сочетанных повреждений позвоночника, дана их сравнительная характеристика, определена информативность и эффективность каждого из методов Научно обоснована система комплексного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков

4 На усовершенствованные нами способы диагностики и методы лечения, множественных и сочетанных повреждений получены 10 удостоверений на рационализаторские предложения

Практическая ценность работы:

1 Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, базирующееся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, а также выбор оптимального метода консервативного или оперативного лечения

2 Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей способствуют раннему выявлению «доминирующего» повреждения и дают возможность определения

s объема оперативного вмешательства в остром периоде травмы

3 Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

4 Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов и современных методов диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях

5 Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей конечностей

6 Ранняя диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной и множественной травме обеспечила наиболее эффективное лечение с хорошими анатомическими и функциональными результатами

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Анализированные больные, находившиеся на лечении в травматологическом отделении ДРКБ г Махачкалы, автор курировал и

оперировал лично или ассистировал в абсолютном большинстве случаев Диссертант разработал 10 рационализаторских предложений, непосредственно участвовал в лечении больных с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдаленные результаты лечения в ФГУ ЦИТО.

Провел анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им Н.Ф Филатова г Москвы

Выводы и практические рекомендации сформулированы лично автором

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и лечебный алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики

2 При сочетанной травме, на фоне противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости Окончательное решение в выборе метода лечения переломов опорно-двигательной системы целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем

3 При множественных переломах костей опорно-двигательной системы одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами

4 Математические значения тел позвонков (индекс клиновидности - 0,79 - 0,92, дисковый коэффициент - 0,37 - 0,43) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков Увеличение костной плотности в смежных позвонках более 100 единиц Хаунсфилда при

компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка

5 Использование усовершенствованных нами методов лечения, а также диагностических и лечебных алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику Детской республиканской клинической больницы, о чем имеются акты внедрения Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО, загородного отделения детской ортопедической больницы № 19 им ТС Зацепина, на с ганции «Турист» (г Москва)

Опубликованы методические рекомендации для врачей на тему «Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей» Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей в ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР»

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции хирургов (2001), обществе травматологов-ортопедов (2002), Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003), научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004), научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), 16 съезде хирургов Дагестана (2006), 528-м заседании Дагестанского общества хирургов им РП Аскерханова (2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), I съезде травматологов Дагестана (2006), заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (28 мая 2007 г, протокол № 1)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 55 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова, 1996, №1 - С 34-36, 2003, №4 - С 84-86, 2005, №2 - С 59-59, Детская хирургия 2004, №4 - С 19-21 Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 отечественных и 108 зарубежных источников Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицей

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 956 детей, находившихся на лечении по поводу множественной и сочетанной травмы ОДА в клинике детской хирургии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (564) и в клинике детской травмы ФГУ ЦИТО (292) с 1985 по 2007 гг В работе также использован анализ 100 историй болезней пострадавших с переломами костей конечностей сочетанных с повреждением органов брюшной полости, находившихся на лечении в ДГКБ №13 им Н Ф Филатова с 1992 по 2002 годы

Критерии включения больных в исследования в исследование включали пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой ОДА в возрасте от 1 года до 15 лет, госпитализированные в течение первой недели после травмы и получившие от их родителей информированное согласие на включение в медицинский эксперимент

Критерии исключения больных из исследования переведенные из других лечебных учреждений с последствиями сочетанной и множественной травмы, госпитализированные пострадавшие у которых диагноз множественной или сочетанной травмы в процессе наблюдения не подтвердился, и больные с переломами костей на почве системных заболеваний

В основную группу включены больные, находившиеся на лечении с 1996 по 2007 годы, в контрольную группу - с 1985 по 1995 годы В лечении основной группы больных шире использовались как оперативные методы, так и разработанные нами тактические алгоритмы и способы оптимизации скелетного вытяжения

Распределение больных по характеру и локализации повреждений обеих групп представлено в таблице 1 Данные таблицы показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп во всех подгруппах

Из общего количества пострадавших наиболее часто наблюдались множественные переломы костей конечностей - у 551 (57,6%) детей, сочетанная черепно-мозговая травма - у 241 (66,4%), повреждения органов брюшной полости - у 122 (33,6%), переломы позвоночника и костей конечностей - у 42 (4,4%), переломы костей таза - у 52 (5,4%)

Таблица 1

Характер повреждений у пострадавших

основной и контрольной групп__

Характер повреждений Группы бочьных Всего

Контрольная Основная*

Множественные переломы 223 328 551(57.6%')

- костей верхних конечностей 128 186 314

- костей нижних конечностей (сюда же 99 138 237

включены дети с переломами костей

верхних и нижних конечностей)

Сочетанные повреждения 158 205 363 (38%)

- черепно-мозговые 94 147 241

- органов брюшной полости 49 73 122

Переломы позвоночника и костей 17 25 42 (4.4%)

конечностей

итого 398 (41,6%) 558 (58,4%) 956(100%)

группы ни по одному из признаков достоверно не отличаются

Большинство пострадавших (784 - 82%) были доставлены в клиники в течение первых двух часов с момента травмы Из общего числа госпитализированных, позже двух часов с момента травмы в течение первых суток, в клиники поступили 77 (44,7%) пострадавших, по прошествии одних суток и более - 95 (55,3%) Машиной скорой помощи доставлены в стационар 604 (63,2%) детей, остальные 352 (36,8%) пострадавших доставлены попутной машиной или машиной ГИБДД Первая врачебная помощь на месте происшествия и на этапе транспортировки в больницу не

оказана 40% пострадавших Из тех 60% детей, кому первая медицинская помощь была оказана, в 26% случаев оказана не в полном объеме

Анализ поступления детей с сочетанной и множественной травмой ОДА в клиники выявил определенную зависимость от времени года Наиболее высокий уровень госпитализации больных в клиники приходится на весну и лето, спад - на осень и зиму Основную часть пострадавших (69%) составили дети в возрасте от 8 до 15 лет Из них на младший школьный возраст (8-11 лет) приходится 39% пострадавших Немаловажное значение в получении множественной и сочетанной травмы имеет не только возраст ребенка, но и его пол мальчиков было 668 (69,8%), девочки- 288(30,2%)

Главным источником возникновения сочетанной и множественной травмы ОДА у детей является ДТП, на долю которого приходится 494 (51,7%) случаев Второй по частоте причиной является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 430 (45%) случаях В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшаяся у 32 (3,3%) пострадавших На долю бытовой и спортивной травмы приходится 2,2%, железнодорожной -1,1%

Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар (табл2) Явления травматического шока при множественной травме наблюдались у 131 (23,7%) пострадавшего, при сочетанной травме - у 243 (66,9%)

Таблица 2

Распределение больных по тяжести состояния в

Состояние больного Множественная Сочетанная

травма % травма %

Удовлетворительное 66 11,6

Средней тяжести 23,7 30,6

Тяжелое 10,3 57,8

ИТОГО 100 100

Общеклиническое, лабораторное и функциональное обследование.

Клинико-лабораторное обследование пострадавших включало в себя детальный анализ анамнеза и механизма травмы, результатов клинического, антропометрического и неврологического обследования, данных общелабораторных и биохимических исследований В ходе работы были

использованы рентгенологический, рентгенометрический, биомеханический методы исследования, а также УЗИ, лапароскопия, KT и МРТ

Для дальнейшего совершенствования диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков нами предложены методы математического выражения ИК - (удостоверение на рационализаторское предложение № 03 - 1239, выданное ДПМА 29 мая 2003г) и ДК -(удостоверение на рационализаторское предложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г) и на отдельной группе больных была изучена их эффективность В качестве объектов исследования служили больные, не входившие в настоящее исследование Результаты данного исследования использованы при диагностике комп]рессионного перелома тел позвонков у пострадавших с множественной и сочетанной" травмой Показатели Ж и ДК (табл 3) в группе больных с переломом позвонков (Б) характеризовались скачкообразными изменениями в смежных позвонках, по сравнению с группой больных без перелома (3)

Таблица 3

Математические значения ИК и ДК здоровых и компремированных позвонков (М ± т)

Позвонки Количество Индекс клиновидности Дисковый коэффициент

3 Б 3 Б 3 Б

Д. 46 2 0,99*0,007 0,92±0,018" 0,25±0,003 0,41 ±0,030'

д= 46 4 0,99±0,003 0,79±0,019" 0,25«),003 0,36±0,027"

Дэ 68 17 0,98±0,003 0,88±0,017" 0,27±0,007 0,37±0,018"

Да 90 40 0,95±0,005 0,86±0,010" 0,28±0,006 0,39±0,010"

д< 94 51 0,95±0,006 0,85±0,008" 0,2?±0,005 0,39±0,014"

Дб 97 64 0,93±0,007 0,86ä0,002" 0,28*0,006 0,40±0,008"

Д7 97 46 0,93±0,006 0,85±0,010" 0,28±Ю,00б 0,40±0,013"

Дв 97 34 0,95t0,006 0,84±0,015" 0,28±0,007 0,4Ш,015"

Д.; 97 18 0,96t0,005 0,84±0,022" 0,28±0,006 0,43±0,021~

Дш 95 и 0,98±0,004 0,83i0,0!7" 0,29±0,004 0,39±0,035"

Д,| 93 8 0,9£fc0,002 0,87±0,019" 0,27±0,005 0,41±0,018"

Д|= 80 4 0,99±0,002 0,87±0,026" 0,26±0,006 0,39±0,015*'

Примечание 3 - здоровые позвонки, Б - компремированные позвонки,

- достоверность Р < 0,05 по сравниваемым группам здоровья ** - достоверность Р < 0,001 по сравниваемым группам здоровья М - средняя арифметическая, ш - ошибка средней арифметической

Радиоизотопное исследование проводилось на сцинтиляционной гамма-камере МВ-9100 сопряженной с компьютером МБ-9101/А (ВНР) Мы применяли получившее наибольшее распространение в радиоизотопной

диагностике 99 МТс-пирофосфат Низкая радиотоксичность данного препарата, высокая тропность к костной ткани и оптимальная энергия (140 кэВ) дня получения качественных сцинтиграмм скелета, позволили применять его у детей во всех возрастных группах Для этого пользовались отечественным препаратом «технефор-Тс 99», который готовили непосредственно перед применением

КТ осуществлялась после клинического и общепринятого рентгенологического обследования больных Исследование проводилось по стандартной методике в положении больного на спине или на животе Толщина выделяемого среза колеблется от 2 до 8 мм , при шаге 2 и 4 мм. Измерение плотности исследуемых тканей проводят в единицах Хаунсфилда - условная единица, выражающая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы (табл 4) Исследования проводились на аппаратах «Siemens - Somatom CR-х» (Германия) и «Toshiba Xpeed» (Япония) Так же использована МРТ

Таблица 4

Относительная плотность тел позвонков

при их компрессионном пе реломе

Клинико-рентгенологи ческий диагноз Кол-во больных Относительная плотность' (вед Хаунсфилда) Заключительный диагноз Кол-во больных

Компрессионный перелом 29 более 100 Компрессионный перелом 21

Компрессионный перелом сомнительный 6 80-100 ^Компрессионный перелом 6

Компрессионный перелом сомнительный 18 60-80 Компрессионный перелом 4

Биомеханическое исследование проведено для изучения воздействия корсета на ОДА больного с неосложненным компрессионным переломом тела позвонка в лаборатории ЦИТО Движения регистрировались с помощью двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника

Статистическая обработка. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с помощью пакета прикладных программ Statistica-6/0 Stat soft, Inc 1984-2001 При нормальности рас-

пределения изучаемого количественного признака использовалась параметрическая статистика.

Определение достоверности разности средних величин рентгенометрических параметров проводили с помощью критерия Стьюдента Разность достоверна при С>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (р >95%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по анализируемым группам при множественных переломах костей конечностей представлено в таблице 5

Наиболее типичным для мономелических повреждений верхних конечностей было сочетание чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости (48%) Переломы костей предплечья наблюдались у 93,3% пострадавших, с преимущественным повреждением дистального отдела (49,1 %) В клинической картине мономелических переломов отмечалась выраженная потеря функции поврежденной конечности. Сложности диагностики мономелических переломов связаны с тем, что болевые ощущения в большей степени дети локализуют в области проксимального перелома

Таблица 5

Распределение больных по локализации переломов при множественных переломах костей конечностей

Локализация переломов костей конечностей Группы больных Всего

Контрольная Основная

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Веихних конечностей 128 40,8 186 59,2 314 100

-мономелические 71 39,4 109 60,6 180 57,3

- димелические 57 42,5 77 57,5 134 42,7

Нижних конечностей 99 41,8 138 . 58,2 237 100

- мономелические 29 40,8 42 59,2 71 30

- димелические 41 41,4 58 58,6 99 41,8

- 3 и 4 конечностей 10 41,7 14 58,3 24 10,1

- сочетание переломов 19 44,1 24 55,8 43 18,1

верхних и нижних кон-тей

Итого 227 41,2 324 58,8 551 100

группы ни по одному из признаков достоверно не отличаются

При димелических повреждениях верхних конечностей преобладали повреждения костей предплечья (91,8%) с подавляющим большинством переломов костей обеих предплечий (78,8%) и преимуще-

ственной локализацией перелома в дистальном отделе (64,2%) Диме-лические переломы имеют клиническую картину, характерную для изолированных переломов Определение метода лечения не представляет сложностей Более сложен выбор оптимального метода хирургического лечения, связанный с разнообразием сочетаний, исключающих однотипный подход

В случаях закрытых мономелических и димелических переломов лечение проводилось с соблюдением единых принципов («от простого к сложному») в выборе последовательности манипуляций Все переломы требовали по возможности одномоментную и окончательную репозицию отломков с использованием простых и наиболее атравматичных способов репозиции и фиксации Результаты лечения данной группы больных показали высокую эффективность и рациональность применения как консервативных методов (96,1%), так и хирургических (97,4%) Нами при переломе костей верхних конечностей лечение начиналось преимущественно с консервативных методов При мономелических переломах вначале производили репозицию костей дистального сегмента конечности, при димелических - наиболее тяжелого перелома на любом сегменте

Повреждение нижних конечностей предопределяло более тяжелое состояние пострадавших с преимущественным переломом костей голени в различных сочетаниях как при мономелических переломах (93%), так и при димелических (61,6%) Перелом бедра наблюдался соответственно в 67,6% и 57,5% случаев При димелических переломах чаще наблюдалось сочетание перелома костей обеих голеней (38,4%) Анализ клинического материала показал, что состояние пострадавших с множественной травмой и сочетанием ЧМТ и повреждений органов брюшной полости с переломом длинных трубчатых костей нижних конечностей напрямую зависит от адекватности первой медицинской помощи При димелических переломах и сочетании переломов костей верхних и нижних конечностей симптомы схожи с клиникой изолированных переломов При мономелических переломах более выраженные клинические признаки перелома крупных костей могут привести к запоздалой диагностике переломов мелких костей или поднадкостничных переломов При остеоэпифизеолизе дистального отдела костей голени необходим тщательный осмотр стопы т к выраженная гематома может завуалировать признаки перелома костей стопы

При лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей наиболее рациональным явилось использование простых, щадящих методов фиксации отломков Однако в случаях мономе-

лических переломов появляется проблема «среднего сегмента», что препятствует удержанию отломков в репозиционном положении Применение комбинации оперативного и консервативного методов лечения, во многих случаях, препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности, что понижает эффективность и преимущества оперативного лечения Стабильный МОС при мономелическом переломе и при переломе костей обеих голеней и бедра облегчал состояние пострадавшего и уход за ним Больной становился более мобильным, что позволяло начинать движения в суставах конечностей в раннем периоде заболевания. С восстановлением опороспособности конечности больной меньше нуждался в посторонней помощи, облегчалось самообслуживание При димелических переломах бедренной кости у детей старше 8 лет методом выбора является интрамедуллярный МОС Повреждение трех конечностей определяет дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и последовательности манипуляций Лечение переломов костей верхних и нижних конечностей начинали с репозиции отломков костей верхних конечностей Исключение составляли открытые переломы костей нижних конечностей, которые требуют лечения в первую очередь

Положительные результаты лечения в основной группе при лечении множественных переломов костей конечностей (табл 6) достигнуты у 124 (97,7%) детей, в контрольной группе - у 84 (91,3%)

Таблица 6

Результаты лечения больных с множественными переломами

костей конечностей в основной и контрольной группах

Результаты лечения Группы больных Р

Контрольная Основная

Количество % Количество %

Хорошие 65 70,7 106 83,5 0,024

Удовлетворительные 19 20,6 18 14,2 0,27

Неудовлетворительные 8 8,7 3 2,3 0,033

Всего 92 100,0 127 100,0

Диагностика компрессионного перелома тел грудных позвонков является сложной задачей в связи со стертостью и кратковременностью проявления клинических симптомов Осложняют диагностику сопутствующие повреждения костей конечностей, повреждения внутренних органов и головного мозга Основными рентгенологическими признаками являются клиновидная деформация и расширение межпозвонкового пространства, которые наблюдались во всех случаях в разной степени

выраженности Трудность распознавания этого признака заключается в том, что и в норме существует физиологическая клиновидность грудных позвонков, особенно в среднегрудном отделе, что и привело к поиску новых рентгенометрических методов (табл. 3), подтверждающих природу изменений в позвоночнике (ИК, ДК)

Работа по радионуклидному исследованию основана на опыте обследования 94 больных, из них 76 детей были с изолированными переломами тел грудных позвонков На основании клинико-рентгенологических исследований все больные были распределены на 2 группы I группа - дети с выраженными признаками перелома (66), II группа - с сомнительными признаками перелома (28) Из 28 больных второй группы в 16 (57,1%) случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого повреждения позвоночника, в 12 (42,9%) - имелась незначительная гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого перелома При последующем обследовании этой группы больных с помощью КТ в 8 (67%) случаях компрессионный перелом был подтвержден, а в 4 (33%) -исключен На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что радионуклидное исследование не является абсолютно точным методом диагностики компрессионных переломов тел позвонков

На основании данных КТ исследования, проведенного 53 больным, компрессионный перелом был подтвержден в 31 (59%) случае, исключен -в 22 (41%) случаях При сравнении данных КТ с данными клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований выявлено, что КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью Так, по данным клинико-рентгенологического исследования наличие компрессионного перелома «без сомнения» отмечалось у 29 пострадавших После проведения КТ компрессионный перелом был исключен в 8 (27,6%) случаях Из 24 случаев с сомнительными клинико-рентгенологическими признаками после проведения КТ диагноз компрессионного перелома был подтвержден в 10 (41,6%) случаях (табл 4) В 27 (87,1%) из 31 случая компрессионного перелома КТ определяла неоднородность костной структуры тел позвонков При этом во всех случаях уплотнение костной структуры наблюдалось в передней трети позвонка, т е там же где имелось снижение высоты тела Проведенное нами сопоставление клиники, рентгенологической картины, рентгенометрических данных, радионуклидного исследования и данных относительной плотности костной ткани при КТ показали, что при клинико-рентгенологической

картине компрессионного перелома тела позвонка, плотность в зоне компрессии превышает 100 единиц Хаунсфилда

С появлением высокотехнологичных медицинских аппаратов, таких как МРТ, стало возможным объективно оценить не только структуру позвонка, но и состояние спинного мозга и окружающих тканей МРТ диагностика применена нами у 25 больных с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков В области компремированных позвонков при этом методе имеется феномен повышенного МРТ - сигнала

Рис 1 Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей

Анализ истории болезней пострадавших с переломом позвоночника и костей конечностей позволил нам выработать определенную последовательность действий и разработать алгоритм диагностики (рис 1) Он позволил улучшить диагностику перелома позвоночника, оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования и уточнения диагноза и выбрать правильную тактику лечения на раннем этапе

В алгоритме методы исследования разнообразные позволяющие в зависимости от технической оснащенности лечебных учреждений использовать тот или иной способ диагностики с наибольшей достоверностью

Специфика оказания неотложной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что при отсутствии неврологических осложнений ее оказывает травматолог, лишь в последующем проводится консультация нейрохирурга Наличие неврологической симптоматики (параличей) и нестабильных переломов при ее отсутствии, является прерогативой нейрохирурга, т к в основном подлежат оперативному лечению

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника и стабильные переломы подлежат консервативному лечению После подтверждения диагноза вначале проводили лечение переломов костей конечностей, затем - переломов тел позвонков функциональным методом включающим раннее постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости, комплекс лечебной гимнастики и лекарственную терапию Основным принципом построения методики лечения являлся адекватная прочности регенерата разгрузка переднего отдела тела позвонка и создание «мышечного корсета» Ведущую роль в ней отводилась лечебной гимнастике по Е Ф Древинг и В В Гориневской, усовершенствованной А П Илларионовым (1971) с учетом особенностей детского возраста

При повреждении ТЫ-ТЪХ позвонков ограничивались постельным режимом на щите, без вытяжения При повреждении ТЪХИЪХП и при переломе поясничных позвонков применяли вытяжение на наклонной плоскости за подмышечные впадины и для реклинации поврежденных позвонков подкладывали под остистые отростки валик Постельный режим преимущественно определялся переломом позвонков

Изучение отдаленных результатов лечения выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника в 88,2%, что свидетельствует об эффективности предложенной системы диагностики (алгоритм диагностики) и лечения (алгоритм лечения) Исполь-

зование алгоритма лечения перелома тел позвонков (рис 2) позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сократить сроки пребывания больного в стационаре

Рис 2 Алгоритм лечения переломов тел позвонков

В структуре моносочетанной травмы, сочетанные черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми (66,4%) При этом сотрясение головного мозга наблюдалось у 162 (67,2%) детей (табл 7), ушиб головного мозга различной степени выраженности - у 72 (29,8%) В состоянии

травматического шока поступили 63,9% пострадавших, преимущественно наблюдался шок I (55,2%) степени.

Таблица 7

Распределение больных основной и контрольной групп по степени тяжести черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговое повреждение Группы больных Всего

Контрольная Основная*

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Сотрясение головного мозга 68 42 94 58 162 67,2

Ушиб головного мозга 23 32 49 68 72 29,8

Вдавленные переломы, внутричерепные гематомы 3 42,9 4 57,1 7 3

Итого 94 39 147 61 241 100

группы ни по одному из признаков достоверно не отличаются

Взаимоусиливающий фактор при данном виде повреждения наиболее выражен «Доминирующее» повреждение определял выбор тактики лечения больного Анализу клинического течения, диагностики и выбору оптимального метода лечения способствовало распределение больных на 4 группы в зависимости от сочетания повреждений, который был применен Кузнечихиным В П (1988) При нетяжелой ЧМТ (I - II группы) определение «доминирующего» повреждения не представляло затруднения, в отличие от детей, поступивших с тяжелой ЧМТ (III - IV группы) Определяющей тяжесть состояния больных в I, III и IV группах являлась ЧМТ, во II группе - повреждения ОДА

Сотрясение и ушиб головного мозга I степени у всех больных не вызывало затруднений в диагностике повревдений ОДА, тк больные находились в сознании и могли предъявлять жалобы и локализовать область наибольшей болезненности Исключения составили переломы, не вызывающие выраженных внешних проявлений (переломы плоских костей без смещения, поднадкостничные переломы, неосложненные переломы позвоночника) В этих случаях использование KT и МРТ позволяло выявить скрытые переломы ЧМТ легкой степени не ограничивала в выборе метода лечения переломов костей коцечностей применяли преимущественно консервативные методы лечения (гипсовые повязки, скелетное вытяжение) Стабильная фиксация переломов костей нижних конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывала положительное воздействие на течение ЧМТ и давала возможность более ранней активизации ребенка

Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, значительно усложняется Первоочередной задачей при этом является восстановление проходимости дыхательных путей, противошоковая и инфузионная терапия Выявить «доминирующее» повреждение сложно, а одномоментное сочетанное повреждение ОДА затрудняет установление топического диагноза закрытой ЧМТ. Наличие повреждений конечностей на стороне противоположной очагу повреждения головного мозга делает невозможным выявление парезов, патологических рефлексов При этом большое значение имеет симптоматика поражения черепных нервов Дополнительные методы диагностики (эхоэнцефаяография, электро-энцефалография, КТ, МРТ) значительно помогают в установлении «доминирующего» повреждения У лиц в бессознательном состоянии эффективным является применение неинвазивных, высокоинформативных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) Общее тяжелое состояние детей и необходимость транспортировки с целью исследования, ограничивают применение КТ и МРТ в остром периоде сочетанной травмы

При тяжелой ЧМТ выбор тактики лечения определяется локализацией повреждения, угрожающего жизни больного и, как правило, «доминирующим» является повреждение головного мозга Вопрос об операции на черепе должен быть решен как можно раньше на фоне противошоковой терапии Сложным остается вопрос выбора метода лечения, сочетанных переломов длинных трубчатых костей конечностей, при тяжелой ЧМТ Основными критериями при выборе метода фиксации перелома в раннем периоде сочетанной травмы являются общее состояние пострадавшего и травма-тичность предполагаемой операции Мы придерживались применения наиболее щадящих и менее травматичных способов фиксации отломков (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, которое являлось и предоперационной подготовкой) Вопрос о способе окончательной фиксации отломков в каждом случае решался индивидуально, в зависимости от характера перелома и состояния кожных покровов Основная задача при сочетанной травме заключается в том, чтобы сделать ребенка более мобильным Возможность раннего МОС у пострадавших с сочетанной ЧМТ ограничена тяжелым и крайне тяжелым состоянием пострадавших

В диагностике и лечении больных основной группы нами использован разработанный алгоритм, представленный в рисунке 3, который способствовал получению больше положительных результатов

лечения (табл 8) переломов костей конечностей в основной группе (95,4%) по сравнению с контрольной (80%)

Рис 3 Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата у детей

Нередко при костно-пластическом закрытии дефекта обнаруживаются грубые сращения вещества мозга и твердой мозговой оболочки с костными краями и мягкими тканями свода, что повышает травматичность операции Для предупреждения образования рубцов в вышеперечисленных областях нами использована стерилизованная рентгеновская пленка (удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г), которая удаляется во время выполнения второго этапа операции - пластики костного дефекта

Таблица 8

Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями

ОДА и ЧМТ в основной и контрольной группах

Результаты лечения Группы больных Р

Контрольная Основная

{(отечество % Количество %

Хорошие 35 63,6 53 80,3 0,04

Удовлетворительные 9 16,4 10 15,1 0,95

Неудовлетворительные 11 20 |_ 3 4,6 0,02

Всего 55 100 66 100

Открытые непроникающие вдавленные переломы костей свода черепа, закрытые вдавленные переломы с эпидуральной и субдуральной гематомой требуют костно-пластической трепанации Операции на костях черепа, с удалением осколков и резекцией краев, приводят к дефекту кости, что чревато возможными осложнениями и необходимостью повторных операций Учитывая вышеизложенное, нами разработан и применен способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа (удостоверение на рационализаторское предложение № 04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г) В течение 1,5-2 месяцев костные отломки срастаются в единый конгломерат, соответствующий по размерам костному дефекту свода черепа, что подтверждается рентгенологически

При моносочетанных повреждениях органов брюшной полости

более яркие внешние проявления повреждений ОДА скрывают клинические признаки разрыва внутренних органов Степень экстренности операции при этом определялась темпом внутрибрюшного кровотечения

Разработанный нами алгоритм (рис 4) способствовал посистем-ному осмотру больного в динамике на фоне противошоковой терапии с использованием современных возможностей медицинской техники (УЗИ, лапароскопия), в сочетании с традиционными методами, что

помогло в определении внутрибрющного кровотечения в раннем периоде сочетанной травмы

Диагностика и лечение сочетанных повреждений органов брюшной полости и ОДА у детей

Первичный осмотр клинические и лабораторные методы исследования

УЗИ, Я-я органов брюшной полости, анализ крови (НЬ, Щ Я-я поврежденного сегмента

Да

Клинические и лабораторные признаки Сомнительные УЗИ, К-я органов брюшной полости, анализ крови (НЬ,№), Я-я поврежденного сегмент

Повторный осмотр Повторное УЗИ органов брюшной полости Гемодинамика Лапароцентез с применением методики «шарящего катетера» или ЛАПАРОСКОПИЯ

Сомнительные

Нет

щ

Повреждение паренхиматозного

органа ▼ ~

Противошоковые мероприятия, предоперационная подготовка,

ОПЕРАТИВНОЕ вмешательство в течение 0,5-1,5 ч

Повреждение полого органа

Повторное УЗИ органов брюшной полости Гемодинамика

При отсутствии продолжающегося кровотечения и А/Д не ниже 80 мм рт ст, НЬ не ниже 80 г\л, в брюшной полости менее 300 мл крови, кровопо-теря менее 10 мл на килограмм веса тела - КОНСЕРВАТИВНОЕ Лечение

Предоперационная подготовка, противошоковые мероприятия оперативное вмешательство в течение 2-3 (до 6 ч )ч

Нетравматичная, временная фиксация переломов

Мапоинвазивный остеосинтез переломов ОДА по завершении оперативного вмеша- \ тельегва на органах брюшной полости или по стабилизации общего состояния Ста- \ бильная фиксация отломков, после перевода больного в травматологическое отделение /

Рис 4 Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов брюшной полости и переломов костей конечностей у детей.

Применение лапароскопии при подозрении на внутрибрюшное кровотечение позволило в 44,4% случаев отказаться от лапаротомии, добившись остановки кровотечения УЗИ больных с сомнительными признаками внутрибрюшного кровотечения позволило исключить внутрибрюшное кровотечение в 29,6% случаев и провести консервативное лечение

При повреждении ОДА преимущественно наблюдались переломы костей нижних конечностей, которые имелись у 61 (50%) пострадавшего, верхних конечностей - у 51 (41,8), сочетание переломов костей верхних и нижних конечностей - у 10 (8,2%) Преимущественно наблюдалось сочетанное повреждение паренхиматозных органов (табл 9)

Основополагающими принципами, так же как и при ЧМТ, в раннем периоде сочетанной травмы являются общее состояние больного и травматичность предполагаемой операции В данном случае оправдана выжидательная тактика Выбор способа окончательной фиксации отломков в каждом случае решался индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов

Таблица 9

Сочетание повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей конечностей_

№ Поврежденные органы Конечности Всего

верхняя нижняя обе

1 Печень 10(1) 12(2) 1 23 (3)

2 Селезенка 25(2) 11(3) ! 37(5)

3 Почка 3 4 1 8

4 Поджелудочная железа 1 3 4

5 Печень и селезенка 1 5(1) 7(2) 13(3)

6 Печень и почка 1 2 3

7 Селезенка и почка 2(1) 1 3(1)

8 Печень, селезенка и почка 1 1

9 Желудочно-кишечный тракт 3 5 8

10 Мочевой пузырь 1 5(1) 6(1)

11 Мочевой пузырь и почка 1 3(1) 4(1)

12 Поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт 2(1) 2(1)

13 Селезенка и желудочно-кишечный тракт 1 6 7

14 Печень и желудочно-кишечный тракт 2 1 3

Итого 51(4) 61(9) 10(2) 122(15)

В отдаленные сроки результаты лечения данной категории больных были изучены у 71 пострадавшего 38 - основной группы, 33 -контрольной группы Средняя продолжительность стационарного лечения

контрольной группы детей составила 31,2 дня, основной группы - 23,4 дня В основной группе больных с сочетанным повреждением органов брюшной полости и ОДА получено больше положительных результатов лечения (97,4%), по сравнению с контрольной (93,9%) группой.

Для лечения перелома длинных трубчатых костей нижних конечностей у 26 детей с множественными и сочетанными повреждениями ОДА нами применены методы оптимизации скелетного вытяжения, которые упростили уход за больным находящегося на скелетном вытяжении, облегчили определение необходимого груза Необходимость в частых контрольных рентгенограммах при данном способе лечения отпадает

Таким образом, рациональное использование разработанных нами алгоритмов диагностики и лечения, больных с множественной и со-четанной травмой ОДА, способы оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей позволили получить больше положительных, результатов лечения (табл 10) в основной группе (97%) по сравнению с контрольной (88,3%), уменьшить сроки стационарного лечения с экономическим эффектом в 25% и снизить смертность среди пострадавших основной группы в ДРКБ до 2,9% (в контрольной - 3,9%)

Таблица 10

Результаты лечения больных с множественной

и сочетанной травмой ОДА в основной и контрольной группах.

Результаты лечения Группы больных Р

Контрольная Основная

Количество % Количество %

Хорошие 123 68,3 186 80,5 0,0045

Удовлетворительные 36 20 38 16,5 0,29

Неудовлетворительные 21 11,7 7 3 0,0066

Всего 180 100 231 100

ВЫВОДЫ

1 Сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (52%) и падениях с высоты (45%) и являются одной из главных причин смерти детей в настоящее время Диагностические и лечебно-тактические трудности усугубляются несвоевременной и неквалифицированной доставкой 50% пострадавших

2 При множественных переломах костей верхних конечностей определение «доминирующего» повреждения не имеет принципиального значения Все переломы должны быть идеально репонированы и надежно фиксированы.

3 Лечение методом скелетного вытяжения переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме является альтернативой оперативному лечению, особенно у детей в возрасте до 8 лет Этому способствует высокая репаративная способность костной ткани ребенка и самокоррекция деформаций в период сращения отломков

4 Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков при изолированной и сочетанной травме должна основываться на результатах комплексного обследования с учетом данных рентгенологического, рентгенометрического, радионуклидного, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного томографического методов Наиболее информативными являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

5 Использование сравнительной характеристики математических значений индекса клиновидности и дискового коэффициента, полученных для компремированных и нормальных позвонков в диагностике неасложненного компрессионного перелома тела позвонка, уменьшает гипердиагностику и снижает количество диагностических ошибок Метод прост, эффективен и может быть применён без специальных приспособлений для вычисления

6 В клинической картине моносочетанной черепно-мозговой травмы «доминировали» общемозговые явления Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата была ярко выраженной в группе больных с нетяжелыми черепно-мозговыми повреждениями При тяжелой черепно-мозговой травме первоочередная задача - остановка внутричерепного кровотечения Для выбора метода фиксации перелома в раннем периоде тяжелой сочетанной травмы более предпочтительны временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение Вопрос о способе окончательной фиксации отломков при переломах костей решается после стабилизации состояния больного

7 Предложенные нами способы аутопластики костного дефекта и предупреждения сращений мозгового вещества с тканями свода черепа при вдавленных переломах технически просты, не мешают одномоментному выполнению операций на костях конечностей и предупреждают

послеоперационные осложнения, как в ранние, так и поздние сроки йосле операции

8 Разработанный алгоритм диагностики повреждений органов брюшной полости с применением лапароскопии позволил избежать необоснованных оперативных вмешательств в 44,4% случаев, добившись Остановки кровотечения из паренхиматозных органов

9 Выбор метода лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме органов брюшной полости зависит в каждом ' Конкретном случае от характера и тяжести повреждений Целесообразны простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждений костной системы в раннем периоде после травмы Ос-теосинтез различными металлическими конструкциями необходимо выполнить после стабилизации состояния пострадавшего

10 Рациональное применение предложенных способов оптимизации лечения и алгоритмов при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата позволили получить положительные результаты лечения в 97% случаев, сократить сроки стационарного лечения на 7,8 дней с экономически/Ч эффектна 25% и снизить смертность при моносочетанных повреждениях до 2,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения диагностической и лечебной тактики при соче-танных повреждениях у детей следует строго придерживаться разработанных и обоснованных алгоритмов действий

2 В остром периоде при лечении переломов костей конечностей, соче-танных с ЧМТ или повреждением органов брюшной полости необходимо, прежде всего, устранить угрожающие жизни больного повреждения ЧМТ и органов брюшной полости, применить щадящие и малотравматичные методы фиксации отломков По стабилизации состояния больного эффективно применение различных методов остеосинте-за. „

3 При синдроме «среднего сегмента» (мономелический перелом бедра и голени) скелетное вытяжение не обеспечивает оптимальной репозиции и стабильной фиксации отломков, более предпочтительным является оперативное лечение

4 Рентгенометрическим признаком компрессионного перелома тела позвонка у детей является индекс клиновидности менее 0,93 единиц и дисковый коэффициент более 0,30 Радионуклидным критерием компрессионного перелома служит накопление радиофармпрепарата на уровне повреждения позвоночника Аналогичным признаком при компьютерной томографии является разность костной плотности выше и нижележащих здоровых позвонков в 100 и более денситометрических единиц Хаунсфилда Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография

5 Неосложненные компрессионные переломы тел позвонков лечатся консервативно Лечение компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учетом особенностей детского возраста должно включать в себя ношение экстензионного корсета и комплексное консервативно-восстановительное лечение Клинико-биомеханичес-кое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из поливика в комплексном лечении компрессионных переломов Дв-Д'п позвонков у детей Нестабильные переломы подлежат оперативному лечению

6 Способ предупреждения сращений мозгового вещества с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга прост, малотравматичен и не требует во время операции дополнительных устройств и инструментов Предлагаемый способ может быть применен в любом нейрохирургическом или нейротравматологическом отделении

7 Оптимизация скелетного вытяжения с использованием динамометра по разработанной нами методике применима при всех переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Яхьяев, Я.М. Рентгенометрия нормальных позвонков грудного отдела у детей в возрастном аспекте / Яхьяев Я.М., Нечволодова О Л, Меркулов В Н // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова - 1996 - № 1 -С 34-36

2 Яхьяев, Я.М. Опыт лечения скелетной травмы сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями у детей / Яхьяев Я.М., Гаджи-мирзаев Г А. // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова -2003 -№4 -С 84-86

3 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н , Гаджимирзаев Г А , ГаджиевМД //Детская хирургия -2004 -№4.-С 19-21

4 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н , Гаджимирзаев Г А , Аскеров А А // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова -2005 -№2 -С 56-59

5 Меркулов, В Н Комплексная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей /Меркулов В Н , Нечволодо-ва О Л , Яхьяев Я.М. ''/Актуальные вопросы травматологии и ортопедии-СПБ, 1993 -С 48-49

6 Гаджимирзаев, ГА Рентгендиагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Гаджимирзаев Г А , Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов XIII съезда хирургов Дагестана -Махачкала, 1994 - С 203-204

7 Яхьяев, Я.М. Некоторые особенности рентгенометрии позвонков грудного отдела в норме // Там же - С 223 - 224

8 Яхьяев, Я.М. Рентгендиагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Яхьяев Я.М., Нечволодова О Л, Меркулов В Н // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии - Казань, 1994 - С 54-55

9 Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии -Железногорск, 1995 -С 138140

10 Меркулов, В Н Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В Н , Нечволодова О Л , Ахмеджанов Ф М., Яхьяев Я.М. //Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей - СПБ, 1995 - С 101— 102

11 Меркулов, В Н Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В Н , Нечволодова О Л , Морозов А К, Яхьяев Я.М. // Опухоли и опухолепо-

добные дисплазии костей Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника - Рязань, 1995 - С 195-196

12 Меркулов, ВН Диагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Меркулов В Н, Стужина В Т, Дорохин А И , Яхь-яев Я.М. // Материалы XIX итоговой научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы - Москва, 1995 - С 23 -27.

13 Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей (диагностика и лечение) Автореф дисс канд мед наук -М, 1995 -22с

14 Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей (диагностикаи лечение) Дисс канд мед наук -М, 1996 -169с

15 Яхьяев, Я.М. Клинико-рентгенологическая диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Труды научной конференции посвященной 30-четию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА - Махачкала, 1997 -С 102-103

16 Яхьяев, Я.М. Новые возможности в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Труды XIV съезда хирургов Дагестана - Махачкала, 1998 - С 319-321

17 Яхьяев, Я.М. Роль радионуклидного исследования в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей от 3 до 15 лет / Яхьяев Я.М., Эскандаров М С // Там же - С 321 - 323

18 Гаджимирзаев, ГА Распространенность и структура травм у детей / Гаджимирзаев Г А , Яхьяев Я.М, Гаджиев М Д, Аскеров А А // Труды выездной научно-практической конференции, посвященной Дню хирурга и 100-летию Каякентской больницы -Каякент, 1998

-С 21-22

19 Гаджимирзаев, ГА Сочетанная травма у детей / Гаджимирзаев Г А , Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» - Махачкала, 2000 - С 36-37

20 Яхьяев, Я.М. Рентгенометрический метод диагностики неосложнен-ных компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Яхьяев Я.М.. Гаджиев М Д, Гитинов М А, и др // «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» Конференция детских травматологов - ортопедов России -Москва,2001 -С 315

21 Гаджимирзаев, Г А Множественная и сочетанная травма опорно-двигательного аппарата у детей / Гаджимирзаев Г А , Яхьяев Я.М. // Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей» Сборник тезисов - Самара, 2001 -С 13-14

22 Яхьяев, Я.М. Множественные и сочетанные переломы длинных трубчатых костей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Аскеров А А // «Актуальные проблемы детской хирургии» Материалы 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием - Махачкала, 2001 - С 240 - 241

23 Яхьяев, Я.М Черепно-мозговая травма при множественных и со-четанных повреждениях опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М, Эскендаров М С // Всероссийская научно-практическая конференция «Детская больница 21 века» - Казань, 2002 - С 56

24 Яхьяев, Я.М Множественные переломы опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М , Аскеров А А // Там же - С 57

25 Гаджимирзаев, Г А Лечение переломов костей при сочетанной черепно-мозговой травме / Гаджимирзаев Г А , Яхьяев Я.М., Гад-жиев М Д, Гитинов Г М // Труды XV съезда хирургов Дагестана - Махачкала, 2002 - С 206 - 207

26 Гаджимирзаев, Г А Лечение сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата у детей / Гаджимирзаев Г А, Яхьяев Я.М., Гаджиев М Д // Актуальные вопросы детской хирургии -Саратов, 2002 -С 40-42

27 Яхьяев, Я.М. Моносочетанная черепно-мозговая травма при множественных и сочетанных переломах костей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев ГА// Достижения и перспективы детской хирургии Материалы конференции - СПб, 2002 - С 121-112

28 Гаджимирзаев, ГА Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме у детей / Гаджимирзаев Г А , Дронов А Ф, Смирнов А Н, Яхьяев Я.М., и др. // «Новое в хирургии Дагестана» III Республиканская научно-практическая конференция - Махачкала, 2003 - С 91 - 92

29 Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А А , Гитинов М А , Алиев Р Ш // Там же - С 96-97

30 Яхьяев, ЯМ. Опыт лечения моносочетанной черепно-мозговой травмы у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Зульпукаров Ю А , и др //Тамже - С 98-100

31 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Гаджиев М Д // «Неотложная хирургия» Материалы республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 2003 - С 117-118

32 Гаджимирзаев, Г А Моносочетанная черепно-мозговая травма у детей / Гаджимирзаев Г А, Яхьяев Я.М., Гаджиев М Д, и др // Там же

-С 118-119

33 Яхьяев, Я.М. Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков и костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н, Гаджимирзаев Г А, и др //Тамже -С 119-120

34 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н , Аскеров А А // «Актуальные проблемы детской урологии» Тезисы докладов первой конференции по детской урологии южного федерального округа - Ростов н/Д, 2003 - С 67-68

35 Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов тел грудных позвонков и костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н , Гаджимирзаев Г А , Алиев И А // Там же - С 68

36 Яхьяев, Я.М. Множественные мономелические переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н, и др // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы второго Российского конгресса

- Москва, 2003 - С 445

37 Меркулов, В Н Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков, сочетанных с повреждениями костей конечностей у детей / Меркулов В Н, Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А, и др // Там же - С 406

38 Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей // «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов - Воронеж, 2004 -С 9-10

39 Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел позвонков, сочетан-ные с переломами костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н, Гаджимирзаев Г.А , Аскеров А А // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы третьего Российского конгресса - Москва, 2004 - С 535

40 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н , и др //Там же - С 535-536

41 Яхьяев, Я.М. Лечение скелетной травмы, сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А А, Зульпукаров Ю А, и др // Там же - С 536

42 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А А , Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н // «Современные технологии в травматологии и ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» Материалы международного конгресса -Москва, 2004 - С 210

43 Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Шарипов НА// Там же - С 210

44 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А А , Гаджиев М Д, и др // Материалы научно-практической конференции Детских врачей Дагестана - Махачкала, 2004 - С 140

45 Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов грудных позвонков, соче-танных с переломами костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н, Гаджимирзаев Г А , и др // Там же - С 140

46 Яхьяев, Я.М. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей- Методические рекомендации для студентов и врачей / Яхьяев Я.М.,, Гаджимирзаев Г А - Махачкала, 2005 -24с

47 Гаджиев, М Д Проблема автодорожного травматизма у детей / Гаджиев М Д , Гитинов Г М , Яхьяев Я.М., Цимпаев ДО// Труды XVI съезда хирургов Дагестана - Махачкала, 2006 - С 20

48 Яхьяев, Я.М. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Зульпукаров Ю А // Там же - С 289290

49 Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика у детей с переломами позвоночника и костей конечностей / Яхьяев Я.М., Меркулов В Н , Гаджиев М Д, и др // Материалы первой научно-практической конференции ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана - Махачкала, 2006 -С 123-124

50 Яхьяев, Я.М. Опыт лечения повреждений ОДА, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Магомедов А Д., и др // Там же - С 124-125

51 Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А., Меркулов В Н , ГаджиевМД //Тамже - С 129-130

52 Яхьяев, Я.М. Сочетанная травма у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Магомедов А.Д, и др, // Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Махачкала, 2007 - С 57-58

53 Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика при переломе тел позвонков и костей конечностей у детей // «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии» Материалы Республиканской научно-практической конференции - Махачкала, 2007 - С 191-193

54 Гаджимирзаев, ГА Множественные переломы длинных трубчатых костей верхних конечностей у детей / Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н, Яхьяев Я.М., Гаджиев М Д // Сб научных трудов Даггосмедакадемии - Махачкала, 2007 - С 394-396

55 Яхьяев, Я.М. Современные принципы диагностики и лечения детей с переломами тел позвонков, сочетанных с повреждениями костей конечностей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г А , Меркулов В Н , и др //С б научных трудов ДГМА - Махачкала, 2007 - С 475-477

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1 Способ определения компрессии тел грудных позвонков при переломе Удостоверение на рацпредложение № 03 - 1239, выданное ДГМА

29 мая 2003 г.

2 Способ определения перелома тел грудных позвонков по величине цифровых значений дискового коэффициента Удостоверение на рацпредложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г

3 Способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа у детей Удостоверение на рацпредложение № 04 -1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г

4 Способ предупреждения сращения мозгового вещества с мягкими таанями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга Удостоверение на рацпредложение № 04 - 1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004 г

5 Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей Удостоверение на рацпредложение № 07 - 1372, выданное ДГМА 29 марта 2004г

6 Алгоритм лечения перелома тела позвонка, сочетанного с повреждением опорно-двигательного аппарата у детей Удостоверение на рацпредложение № 07 - 1371, выданное ДГМА 29 марта 2007 г

7 Способ оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов Удостоверение на рацпредложение № 07-1373, выданное ДГМА

29 марта 2007 г

8 Способ предупреждения перерастяжения поврежденного сегмента при лечении переломов методом скелетного вытяжения Удостоверение на рацпредложение № 07 -1374, выданное ДГМА

4 апреля 2007 г

9 Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата у детей Удостоверение на рацпредложение № 07-1377, выданное ДГМА

27 апреля 2007 г

10 Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата у детей Удостоверение на рацпредложение № 07-1389, выданное ДГМА 15 сентября 2007 г

Список сокращений

ГИБДД Государственная инспекция безопасности дорожного движения

ДГКБ Детская городская клиническая больница

ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия

ДК дисковый коэффициент

ДРКБ Детская республиканская клиническая больница

ДТП дорожно-транспортное происшествие

ик индекс клиновидности

кт компьютерная томография

мое металлоостеосинтез

МРТ магнитно-резонансная томография

ОДА опорно-двигательный аппарат

РГМУ Российский государственный медицинский университет

РФП радиофармпрепарат

егм сотрясение головного мозга

УЗИ ультразвуковое исследование

УГМ ушиб головного мозга

цито центральный институт травматологии и ортопедии

ЧМТ черепно-мозговая травма

Сдано в набор 18 01 08 Подписано в печать 22 01 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печл 2,5 Тираж 150 Заказ №2

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш.Алиева,!

Актуальность проблемы.

Сочетанная и множественная травма наносит существенный экономический и социальный ущерб обществу. Рост различных видов травматизма и неблагоприятных последствий травм является одной из наиболее острых проблем современности. Непрерывный технический прогресс, урбанизация и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших с политравмой (117, 150, 155, 174). Растёт удельный вес не только изолированных, но и множественных и сочетанных травм (24, 65, 73, 77, 114, 190). Однако политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние последние 25-30 лет. В данный период начали появляться публикации, посвященные множественной и сочетанной травме как взрослого контингента больных (7, 47, 56, 80, 106, 112, 142, 162, 171, 175, 189, 220, 225, 236, 239, 247, 250, 257, 314, 317, 324, 326, 328), так и детского (33, 37, 44, 54, 55, 62, 63, 93, 114, 123, 191, 226, 252, 261, 294, 322).

В последние десятилетия отмечается значительный рост не только числа, но и степени тяжести травм у детей (50, 114, 216). По данным ряда авторов (190), за последние годы количество ДТП увеличилось на 22,0%.

По данным отечественных (7, 58, 70, 102) и зарубежных (239, 299) авторов, большинство пострадавших поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии с явлениями травматического шока. Совершенно ясно, что своевременно начатая и проводимая в достаточном объёме противошоковая терапия имеет решающее значение в спасении большинства пострадавших.

Большое разнообразие всевозможных вариантов, их вариабельность при множественных и сочетанных повреждениях, предполагает сложности в диагностике «доминирующего» повреждения. Для неё характерен феномен «взаимного отягощения» (101, 114, 160). При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (7). Успехи ранней диагностики повреждений при сочетанной травме, непосредственно связаны с более широким использованием современных возможностей медицинской техники (4, 65, 71, 291, 292, 332).

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов, лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой отличается сложностью, длительностью, многоэтапностыо и индивидуальностью. В дискуссии по тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу возможно более раннего оперативного лечения (11, 42, 52, 91, 200), что позволяет лучше и быстро восстановить анатомическое взаимоотношение, обеспечивает раннюю мобилизацию пострадавших и проведения активной реабилитации. С внедрением в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны костей, методов лечения, раскрываются возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями ОДА (8, 42, 180, 209, 249, 270, 273, 281, 283, 297). Однако в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать сложную задачу, в которую входят, прежде всего, оценка тяжести состояния пострадавшего, степени риска предполагаемых хирургических манипуляций, выбор наиболее эффективных и наименее травматичных методов лечения (20, 23, 216, 246, 309).

Ряд авторов, придерживаясь оперативной тактики при лечении множественных и сочетанных переломов, в тоже время указывают на возможность лечения переломов костей у детей скелетным вытяжением (23, 120, 200, 201).

Инвалидность вследствии повреждений ОДС и их последствий при множественной и сочетанной травме находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы и дефектов оказания медицинской помощи на различных её этапах. Несмотря на большие успехи, достигнутые в профилактике травматизма, лечении и реабилитации пострадавших, множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38% пострадавших (12, 22).

При множественной и сочетанной травме показатели летальности и инвалидности остаются высокими, и нет тенденции к снижению (37, 147, 278). Летальность при множественной и сочетанной травме по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,1% до 22,0,% и она является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (12, 26, 95, 124, 210). Летальность в первые часы с момента получения травмы составляет по данным разных авторов от 11,0% до 77,0% (50, 129, 175, 260).

Таким образом, тяжёлое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов обусловливают актуальность проблемы, решение которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, профессор Г.А. Гаджимирзаев) на базе ДРКБ им. Н.М. Кураева г. Махачкалы и в отделении детской травмы (руководитель - профессор В.Н. Меркулов) ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова. Номер государственной регистрации темы диссертации 01200314628

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является улучшение результатов лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы на основе использования высокоинформативных методов диагностики и разработки диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизация методов лечения.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. На основе современных методов диагностики распределить анализируемых больных с множественной и сочетанной травмой на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения.

2. Разработать алгоритм лечебной тактики при множественных переломах костей конечностей с одновременным использованием консервативных и оперативных методов лечения.

3. Улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков у детей при множественной и сочетанной травме на основе математического анализа рентгенометрических признаков, использования современных высокоинформативных методов диагностики и обосновать рациональную систему комплексного лечения.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический и тактический алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях органов брюшной полости.

5. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах больных обосновать применение собственных модификаций методов консервативного и оперативного лечения детей с сочетанной травмой.

Научная новизна исследования.

1. На основании комплексного обследования 956 пострадавших детей нами разработаны диагностические и лечебные алгоритмы для каждой подгруппы множественных и сочетанных повреждений ОДС у детей.

2. У детей с сочетанной черепно-мозговой травмой и сочетанными повреждениями органов брюшной полости на основании современных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ) определена оптимальная последовательность лечебных манипуляций и методика их выполнения.

3. Проведён анализ возможностей лучевых методов диагностики сочетанных повреждений позвоночника, дана их сравнительная характеристика, определена информативность и эффективность каждого из методов. Научно обоснована система комплексного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков.

На усовершенствованные нами способы диагностики и методы лечения множественных и сочетанных повреждений получены 10 удостоверений на рационализаторские предложения:

- способ определения компрессии тел грудных позвонков при переломе - удостоверение на рацпредложение № 03 - 1239, выданное ДГМА 29 мая 2003 г.,

- способ определения перелома тел грудных позвонков по величине цифровых значений дискового коэффициента - удостоверение на рацпредложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г.,

- способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа у детей - удостоверение на рацпредложение № 04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,

- способ предупреждения сращения мозгового вещества с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга - удостоверение на рацпредложение № 04 — 1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,

- алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1372, выданное ДГМА 29 марта 2004г.,

- алгоритм лечения перелома тела позвонка, сочетанного с повреждением опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1371, выданное ДГМА 29 марта 2007г.,

- способ оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов — удостоверение на рацпредложение № 07 - 1373, выданное ДГМА 29 марта 2007г.,

- способ предупреждения перерастяжения поврежденного сегмента при лечении переломов методом скелетного вытяжения - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1374, выданное ДГМА 4 апреля 2007г.,

- алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата у детей — удостоверение на рацпредложение № 07 - 1377, выданное ДГМА

27 апреля 2007г.,

- алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на рацпредложение № 07- 1389, выданное ДГМА 15 сентября 2007г. Практическая ценность работы.

1. Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой ОДА, базирующееся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, а также выбор оптимального метода консервативного или оперативного лечения.

2. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений* позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей, способствуют раннему выявлению «доминирующего» повреждения и дают возможность определения объёма оперативного вмешательства в остром периоде травмы.

3. Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др.) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а так же расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

4. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчётов и современных методов диагностики, КТ и МРТ позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях.

5. Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей конечностей.

6. Ранняя диагностика повреждений ОДА при сочетанной и множественной травме обеспечила наиболее эффективное лечение с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Анализированные больные, находившиеся на лечении в травматологическом отделении ДРКБ г. Махачкалы, автор курировал и оперировал лично или ассистировал в абсолютном большинстве случаев. Диссертант разработал и внедрил в клиническую практику 10 рационализаторских предложений, непосредственно участвовал в лечении больных с неосложнёнными компрессионными переломами тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдалённые результаты' лечения больных в ФГУ ЦИТО.

Провёл анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. Статистическая обработка результатов исследования, формулированных выводов и практических рекомендаций проведено лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и лечебные алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога. При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики.

2. При сочетанной травме, на фоне противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов ОДС целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем.

3. При множественных переломах костей ОДС одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков. Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами.

4. Математические значения тел позвонков (ИК - 0,79 - 0,92; ДК - 0,37 -0,43) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков. Увеличение костной плотности в смежных позвонках более 100 единиц Хаунсфилда при компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка.

5. Использование усовершенствованных нами методов лечения, а также диагностических и лечебных алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику ДРКБ им. Н.М. Кураева (г. Махачкала), о чём имеются акты внедрения. Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО (г. Москва), загородного отделения детской ортопедической больницы № 19 им. Т.С. Зацепина.

Опубликованы методические рекомендации для врачей на тему: «Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей». Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей в ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Республиканской научно-практической конференции хирургов (Махачкала, 2001); заседании Дагестанского общества травматологов-ортопедов (2002); Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004); научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); 16 съезде хирургов Дагестана (2006); 528-м заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); I съезде травматологов Дагестана (2006); заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ» (28 мая 2007г., протокол №1).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных и учебно-методических работ, в том числе 7 статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 1996, №1. - С. 34-36; 2003, №4. - С. 84-86; 2005, №2. - С. 59-59; 2008, №2. - С. 33-37; Детская хирургия. 2004, №4. - С. 19-21; 2008, №6. - С. 14-17; Российский педиатрический журнал 2008, №5. - С. 26-30. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (52%) и падениях с высоты (45%), и являются одной из главных причин смерти детей в настоящее время. Диагностические и лечебно-тактические трудности усугубляются несвоевременной и неквалифицированной доставкой 50% пострадавших.

2. При множественных переломах костей верхних конечностей определение «доминирующего» повреждения не имеет принципиального значения. Все переломы должны быть идеально репонированы и надёжно фиксированы.

3. Лечение методом скелетного вытяжения переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме является альтернативой оперативному лечению, особенно у детей в возрасте до 8 лет. Это обусловлено высокой репаративной способностью костной ткани ребёнка и самокоррекцией деформаций в период сращения отломков.

4. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков при изолированной и сочетанной травме должна основываться на результатах комплексного обследования с учётом данных рентгенологического, рентгенометрического, радионуклидного, компьютерно-томографического и магнитно-резонансно-томографического методов. Наиболее информативными являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

5. Использование сравнительной характеристики математических значений индекса клиновидности и дискового коэффициента, полученных для компремированных и нормальных позвонков в диагностике неосложнённого компрессионного перелома тела позвонка уменьшает гипердиагностику и снижает количество диагностических ошибок. Метод прост, эффективен и может быть применён без специальных приспособлений для вычисления.

6. В клинической картине моносочетанной черепно-мозговой травмы «доминировали» общемозговые явления. Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата была ярко выраженной в группе больных с нетяжёлыми черепно-мозговыми повреждениями. При тяжёлой черепно-мозговой травме первоочередная задача - остановка внутричерепного кровотечения. Для выбора метода фиксации перелома в раннем периоде тяжёлой сочетанной травмы более предпочтительны временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение. Вопрос о способе окончательной фиксации отломков решается после стабилизации состояния больного.

7. Предложенные нами способы аутопластики костного дефекта и предупреждения сращений мозгового вещества с тканями свода черепа при вдавленных переломах технически просты, не мешают одномоментному выполнению операций на костях конечностей и предупреждают послеоперационные осложнения, как в ранние, так и поздние сроки после операции.

8. Разработанный алгоритм диагностики повреждений органов брюшной полости с применением лапароскопии позволил избежать необоснованных оперативных вмешательств в 44,4% случаев, добившись остановки кровотечения из паренхиматозных органов.

9. Выбор метода лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме органов брюшной полости зависит в каждом конкретном случае от характера и тяжести повреждений. Целесообразны простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждений костной системы в раннем периоде после травмы. Остеосинтез различными металлическими конструкциями необходимо выполнить после стабилизации состояния пострадавшего.

10. Рациональное применение предложенных способов оптимизации лечения и алгоритмов при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата позволили получить положительные результаты лечения в 97% случаев, сократить сроки стационарного лечения на 7,8 дней с экономическим эффектом на 25% и снизить летальность при моносочетанных повреждениях до 2,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях у детей следует строго придерживаться разработанных и обоснованных алгоритмов действий.

2. В остром периоде при лечении переломов костей конечностей, сочетанных с ЧМТ или повреждением органов брюшной полости, необходимо, прежде всего, устранить угрожающие жизни больного черепно-мозговые повреждения и повреждения органов брюшной полости, применить щадящие и малотравматичные методы фиксации отломков. По стабилизации состояния больного эффективно применение различных методов остеосинтеза.

3. При синдроме «среднего сегмента» (мономелический перелом бедра и голени) скелетное вытяжение не обеспечивает оптимальной репозиции и стабильной фиксации отломков, более предпочтительным является оперативное лечение.

4. Рентгенометрическим признаком компрессионного перелома тела позвонка у детей является индекс клиновидности менее 0,93 единиц и дисковый коэффициент более 0,30. Радионуклидным критерием компрессионного перелома служит накопление радиофармпрепарата на уровне повреждения позвоночника. Аналогичным признаком при компьютерной томографии является разность костной плотности выше и нижележащих здоровых позвонков в 100 и более денситометрических единиц Хаунсфилда. Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография.

5. Неосложнённые компрессионные переломы тел позвонков лечатся консервативно. Лечение компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учётом особенностей детского возраста должно включать в себя ношение экстензионного корсета и комплексное консервативно-восстановительное лечение. Клинико-биомеханичеекое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из поливика в комплексном лечении компрессионных переломов Д6-Д12 позвонков у детей. Нестабильные переломы подлежат оперативному лечению.

6. Способ предупреждения сращений мозгового вещества с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга прост, малотравматичен и не требует во время операции дополнительных устройств и инструментов. Предлагаемый способ может быть применён в любом нейрохирургическом или нейротравматологическом отделении.

7. Оптимизация скелетного вытяжения с использованием динамометра по разработанной нами методике применима при всех переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей.

233