Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Внеочаговый чрескостный остеосинтез в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой

ШЕЛАМОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

ВНЕОЧАГОВЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.35. - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ШЕЛАМОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

ВНЕОЧАГОВЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.35. - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ

Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Гисак С.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Розинов В. М. Доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Е. П. Ведущее учреждение:

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Защита диссертации состоится « »_2005 г. в_час.

На заседании Диссертационного Совета К 208.072.02 в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук Сапелкина Л.В.

Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей с множественной и сочетанной травмой, является актуальной проблемой практического здравоохранения (Ю.Ф.Исаков.1991, В.Н. Меркулов 1994, В.М. Розинов 1994, Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе 1999, С.Н. Гисак 2001, М Letts 2002 и др.). Это обусловлено тем, что до настоящего времени политравма в структуре детского травматизма не имеет тенденции к снижению, обнаруживается у 5-15 % пострадавших, характеризуется трудностями их лечения, высоким уровнем летальности и инвалидизации (Д.И. Фаддеев 1997, Н.И. Тарасов 2001 и др.). Повреждения опорно-двигательного аппарата при политравме не являясь непосредственной причиной гибели детей, способствуют развитию «синдрома взаимного отягощения», что нередко приводит к неблагоприятным исходам. Летальность при полисочетанной травме у детей остаётся высокой и достигает 7-20%, инвалидность после таких травм у детей составляет 10%, функциональные расстройства после травматических повреждений остаются у 42% пациентов (Regei G, Lobenhoffer P 1991, Van der Sluis CK, Kingma J 1997 и др.). В настоящее время, в числе наиболее признанных методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме у взрослых (В.И Шевцов 1999, Швед С.И.2000 и др.) является внеочаговый чрескостный остеосинтез (ВЧКО). Однако, отношение специалистов к ВЧКО у детей неоднозначное, а применение его на практике отражено в медицинской литературе менее подробно, чем у взрослых. Отсутствуют конкретные практические рекомендации по применению ВЧКО в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой. Не определены оптимальные показания и рациональные варианты его выполнения, в зависимости от возраста детей, локализации и характера имеющейся травмы. Также не разработаны способы профилактики и лечения возможных осложнений при проведении ВЧКО и активизации репарации кости в зоне её перелома у детей.

Цель данного диссертационного исследования

Улучшение результатов комплексного лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата путем разработки оптимальных показаний и вариантов эффективного применения ВЧКО в различных возрастных группах, снижение уровня послеоперационных осложнений, летальности и инвалидизации пострадавших

Задачи исследования

1. Изучить характер, локализацию и тяжесть повреждений костей скелета у детей различных возрастных групп с множественной и сочетанной травмой, при которых традиционные способы репозиции, фиксации и этапного комплексного лечения являются недостаточно эффективными, что предполагает использование ВЧКО в качестве альтернативного метода.

2.Оценить возможности использования ВЧКО в комплексе существующих методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у детей с множественной и сочетанной травмой в различных возрастных группах, с прогнозированием уровня их возможной эффективности.

3.Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную хирургическую тактику, оптимальные показания и способы использования при повреждениях опорно-двигательного аппарата современного ВЧКО в комплексном лечении детей различных возрастных групп, обеспечивающие сокращение сроков лечения, летальности и инвалидизации пострадавших.

Научная новизна

Впервые изучены и установлены особенности применения ВЧКО у детей различных возрастных групп с множественными переломами костей скелета и сочетанной травмой, с учетом морфологической и функциональной незрелости детского организма. Доказана патогенетическая обоснованность и рациональность применения аппарата Г.А.Илизарова в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой с разработкой его различных модификаций для ВЧКО, их дифференцированным применением в зависимости от возраста пациентов, характера и локализации имеющихся повреждений. Впервые разработан и успешно применен аппарат для ВЧКО переломов костей таза при множественной и сочетанной травме у детей (Заявка на изобретение №012693, Приоритет от 19.04.2004 на «Устройство внешней фиксации для лечения переломов костей таза и проксимального конца бедра у детей и подростков»).

Практическая значимость

Разработаны и даны практические рекомендации к применению ВЧКО аппаратом Г.А.Илизарова и предложенными его модификациями у детей возраста от 4 до 14 лет с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы. Впервые разработан, рекомендован и внедрен в клиническую практику

способ внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов костей таза. (Заявка на изобретение №012693, Приоритет от 19.04.2004) В целом, предложена рациональная хирургическая тактика, позволяющая обеспечить сокращение сроков лечения, летальности и инвалидизации пострадавших детей.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу Областной детской клинической больницы №2 города Воронежа, Городской детской больницы г.Сочи, Областных детских многопрофильных больниц городов Липецка, Белгорода, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, госпитальной и факультетской хирургии, общей хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской медицинской академии, врачей хирургов и травматологов-ортопедов многопрофильного хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 статей. Основные положения диссертации доложены на Научной конференции детских хирургов Центрального Черноземья и Краснодарского края. (Сочи, 2000), Межрегиональной научной конференции «Современные подходы науки и практики» (Воронеж, 2002), Российского симпозиума детских травматологов-ортопедов. (Волгоград, 2003), Российской научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов (Воронеж, 2004), Международной конференции детских хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов- реаниматологов (Ташкент, 2004).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав. заключения, выводов. практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах текста (шрифт №14, через 1,5 интервала) иллюстрирована 9 диаграммами и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 180 отечественных и 117 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Решение поставленных в данной диссертации задач было осуществлено путем целенаправленного обследования и комплексного лечения 121 ребенка в возрасте от 4 до 14 лет с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, которое проводилось нами с применением ВЧКО на базе отделений травматологии и хирургии многопрофильной детской бодьницы г. Сочи и клиники детской хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко с 1991 по 2002 год. Из анализируемых 121 детей с политравмой, больных с множественной травмой, было 56 (46%) детей, с сочетанной травмой 65 (54%). В числе поступивших детей с множественной травмой, мономелические переломы были диагностированы у 25 пациентов, димелические переломы диагностированы у 16 пациентов, тримелические переломы - обнаружились у 5 пострадавших детей. Переломы голени - в 46 (39,3%) случаев, бедра - 25 (21,4%) повреждений, таза 2 (1,7%) переломов, стопы- 4 (3,4%) повреждений, плеча 21(17,9%), предплечья 19 (16,4%) данного вида повреждений. Скальпированные раны, с дефектом мягких тканей, обнаружились у 4(3,4%) пациентов. Распределение переломов костей у пациентов с множественной и сочетанной травмой по локализации представлено в таблице №1

Таблица №1.

Распределение пациентов с множественной (п=56) и сочетанной травмой (п=65) по возрасту в зависимости от вида и локализации переломов.

Вид и локализация повреждения Возраст итого больных

4-7 лет 7-10 лет 11-14лет

Множественная травма

закрытые переломы 7 10 21 38

открытые переломы 3 4 11 18

мономелические переломы 7 8 20 35

верхняя конечность 3 3 7 13

нижняя конечность 4 5 13 22

димелическне переломы 3 4 9 16

тримелические переломы 0 1 2 3

таз и конечности 0 1 1 2

Всего больных в подгруппе 10 14 32 56

Сочетанная травма

закрытые переломы 10 15 22 47

открытые переломы 3 6 9 18

плечо 4 4 7 15

предплечье 1 2 3 6

бедро 5 13 12 30

голень 2 4 5 11

таз 0 1 2 3

Всего больных в подгруппе 12 24 29 65

Всего больных в группе 22 38 61 121

Открытые переломы имелись у 54 из 121 детей с политравмой, из них у 18

пациентов с сочетанной травмой и у 36 пациентов с множественной. При множественной травме имелось 36 (30,8%) открытых переломов, при сочетанной травме количество открытых переломов составляло 18 из 81, что соответствовало 22,3% от общего числа. Открытые переломы локализовались на верхней конечности у 15 (28%). из них: плечо-8, предплечье-6, кисть-1. На нижней конечности 39 (72%), из них: таза-1, бедро-7, голень-28, стопа-3. По степеням тяжести открытых переломов по Каплану-Марковой больные распределились следующим образом: I А,Б типа-11 детей(18%), НБ,В типа-22(36,8%), Ш,Б,В,Г типа-17(28%), IV типа-4(12%). ВЧКО по поводу обширных дефектов мягких тканей с последующей кожной пластикой был выполнен у 6 (7,4%) больных, по поводу ампутаций у 2 детей.

В группе 65 детей с сочетанной травмой у 47(72,3%) больных имелись переломы одного сегмента конечности, у 18 детей двух сегментов. Переломы верхней конечности имелись у 21 больного и составили 29,6%, в их числе, переломы плеча составили 15 (18,5%), предплечья 9 (11,5%). Переломы нижней конечности 52(64,1%). диагностированы у 41 ребенка, из них, перелом бедра был диагностирован у 30 (44.7%) пострадавших, причем у 3 из них с обеих сторон, переломы костей голени 19 (23,5%). ВЧКО при дефектах мягких тканей, с последующей кожной пластикой был выполнен у 6 (7,4%) больных, по поводу ампутаций у 2 детей.

Всем 121 пациентам с множественной и сочетанной травмой, в хирургическом стационаре было проведено полное клиническое,

рентгенологическое и инструментальное обследование по схеме: 1) Клиническое обследование больных с учетом анамнеза, предоперационного и послеоперационного комплекса традиционных диагностических мероприятий, с оценкой состояния внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

2) Объективные тесты оценки состояния больного на этапах восстановительного лечения ребенка включали: рентгенографию повреждённых сегментов конечностей с захватом смежных суставов в 2-х проекциях, дополнительно по показаниям рентгенография черепа, позвоночника, органов грудной клетки, брюшной полости.

3) Комплексное лабораторное и инструментальное обследование: а) общий анализ крови с учетом количественных показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, лимфоцитов, СОЭ. Количество лейкоцитов, б) общий анализ мочи, в) посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, г) биохимические анализы крови, с учетом электролитов, общего белка и фракций, мочевины, АЛАТ, билирубина; д) АД, ЧДД, ЦВД, ОЦК е) ЭКГ, ж) УЗИ, з)Эхоэнцефалография, и) МРТ. Комплексное обследование каждому из выше перечисленных 121 больных детей, проводилось трехкратно, при поступлении пациента в хирургический стационар, через 10 дней после произведённого ВЧКО; в стадии клинического выздоровления. Статистическая обработка этих материалов, с математическим анализом полученных результатов, проводилась путем их компьютерной обработки, методом вариационного анализа с использованием t-критерия Student - Fisher. Оценка исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата производилась по Маттису-Любошицу-Шварцбергу (Шевцов В.И. Швед С.И., Сысенко Ю.М. - Курган, 2002). Хорошим считается результат, при котором индекс лечения равняется 3,5-4, удовлетворительным - 2,6-3,4 и неудовлетворительным - 2,5 балла и меньше.

Результаты исследований.

Эффективность применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении детей с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата.

При множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата у 56 детей был произведен ВЧКО 117 переломов костей скелета различных локализаций.

при этом оперативная активность составила 87,1%. Из числа анализируемых 56 детей, в состоянии травматического шока различной степени тяжести были доставлены 27(48,3%) пострадавших. Лечебная программа основывалась на принципах: проведение реанимации и противошоковой терапии, диагностика и неотложное хирургическое вмешательство при угрожающих жизни состояниях, комплексное лечение имеющихся повреждений Профилактика и терапия шока проводилась путем общепринятой инфузионной терапии. Инфузионная терапия начиналась с момента поступления больного в хирургический стационар. Объем переливаемого инфузата соответствовал 15-20 мл/кг массы тела, в переходной стадии нарушения гемодинамики увеличивался до 25-30 мл/кг, и составлял 125 - 170% суточной потребности. Эффект от проводимой традиционной противошоковой терапии у 19 больных II степени тяжести, проявился через 2 часа с момента поступления, у 8 больных III степени тяжести - через 4 часа, самый продолжительный период - 6 часов с начала лечения, был у 2 больных, поступавших в стационар в крайне тяжёлом состоянии IV степени тяжести. Операция ВЧКО откладывалась нами в случаях нестабильности центральной гемодинамики и отсутствия эффекта от противошоковой терапии в течение 1,5-2 часов у 10 (16,7%) детей, при имеющейся необходимости более длительной предоперационной подготовки или дополнительного обследования. В сроки до 2 часов с момента поступления в хирургический стационар, операция ВЧКО была произведена 10 (17,8%) пациентам с множественной травмой, до 6 часов после поступления с места происшествия - у 8 (14,3%) детей, до 12 часов - у 7 (8,9%) пострадавших, до 24 часов - у 15 (26,7%) пациентов, в период от 1 до 3 суток после травмы - у 13 (23,2%) детей, свыше 3 суток после травматического повреждения - у 3(5,4%) человек. У большей части пациентов (71,5%), с множественными переломами, ВЧКО был произведён в первые сутки после травмы, на фоне интенсивной предоперационной подготовки. По данным мониторинга, проведение ВЧКО в первые сутки после травмы не утяжеляло состояния пострадавших, так как стабилизация переломов у них являлась частью противошоковых мероприятий. Травматичные пластические и реконструктивные операции мы проводили в период достижения стойкой компенсации общего состояния, на 10 -14 сутки после травмы.

Для выполнения ВЧКО 117 переломов у 56 детей с множественной травмой, нами применялись как спицевые, так и спицестержневые, так называемые "гибридные", усовершенствованные нами комбинации аппаратов, что позволило

значительно расширить спектр их использования в детском возрасте. Так на 73(62,4%) оперированных сегментах, использовались спицевые варианты аппарата, на 37(31,6%) - спицестержневые и на 7 сегментах - стержневые варианты (5,9%). Компоновки аппаратов собирались из стандартных наборов деталей аппарата Илизарова и резьбовых стержней Шанца, что позволило значительно расширить возможности и спектр использования аппарата. На бедре и плече у 25 пациентов использовали как спицестержневые варианты - у 20 детей, так и стержневые - у 5 детей. На голени и предплечье остеосинтез производился 45 пациентам спицевыми аппаратами, остеосинтез костей таза производился стержневыми аппаратами 2 больным.

При множественных переломах костей скелета, ВЧКО начинали с наложения скелетного вытяжения и устранения грубых видов смещения ручной репозицией по общим правилам. В зависимости от локализации и вида перелома нами применялись оригинальные репозиционные приставки для каждого сегмента. При переломах костей голени и предплечья, для сокращения времени операции, вытяжение осуществлялось непосредственно аппаратом. Спицы в области эпифизов проводили на расстоянии не ближе, чем на 0,5-1,0 см от них, чтобы избежать возможного повреждения ростковых зон. Исключения составляли эпифизиолизы, где возникала необходимость проведения спиц через эпифиз. Мы успешно использовали ВЧКО при эпифизиолизах у 12 (21,4%) детей с множественной травмой, из них дистального отдела бедра, голени - у 4 (7,1%) детей, проксимального отдела плеча- у 3 детей и с неправильно срастающимися эпифизиолизами различных локализаций у 5(8,9%) детей. Внутрисуставные переломы у 9 (16%) детей, мы стремились репонировать закрыто, что удалось выполнить у 4 (7,1%) пациентов при переломах мыщелков бедра, локтевого отростка, дистального отдела лучевой кости. Открытая репозиция внутрисуставных переломов с внеочаговым остеосинтезом осуществлялась у 5 (8.9%) детей. При внутрисуставных переломах, особенно в области локтевого сустава: переломов внутреннего надмыщелка и головки мыщелка, мы не отмечали значительных преимуществ ВЧКО перед традиционно применяемыми методами лечения. ВЧКО позволял эффективно осуществлять закрытую управляемую репозицию в любых направлениях при неправильно срастающихся метадиафизарных переломах различной локализации у 6 детей, из них у 3 пострадавших имелись переломы голени, у 2 детей - бедра и у 1 ребенка - перелом предплечья. Монтаж опор аппарата на смежных сегментах при монолокальных переломах осуществлялся с

учётом функции суставов, которая затруднялась ввиду близкого расположения опор друг к другу, поэтому формировались незамкнутые опоры из 2/3 и 3/4 колец.

Во время проведения ВЧКО у детей с множественной травмой, мы стремились к раннему одноэтапному проведению остеосинтеза всех имеющихся переломов. При лечении группы 56 детей с 117 множественными переломами костей скелета в случае наличия одной бригады хирургов, последовательность производившегося нами внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова чаще всего была следующей: I) таз, 2) бедро, 3) голень, 4) плечо, 5) предплечье. На основании нашего опыта мы считаем данную тактику оптимальной и наиболее рациональной при ВЧКО множественных переломов костей у детей. В проведенных исследованиях были установлены возможности разделения периода лечения детей на стационарный и амбулаторный этапы, что позволяло уменьшить длительность пребывания в стационаре, способствовало его ранней активизации. Перевод на амбулаторное лечение осуществлялся при наличии следующих признаков: ^Удовлетворительное общее состояние, 2)Отсутствие воспаления и стабильность фиксации в зоне перелома, 3)Удовлетворительные бытовые условия, 4)Возможность регулярных врачебных осмотров.

Установлены возможности и различные способы активизации регенерации кости. Тип регенерации определялся по рентгенограммам через 1 месяц после операции ВЧКО. При нормальном (37 детей) и ускоренном (11 детей) типе регенерации, производилась поддерживающая дистракция 0,25-0,5 мм в неделю, в течение 3-4 недель для стабилизации усилий в аппарате. При замедленном типе регенераторных процессов у 6 детей, из них у 2 пациентов при косопоперечных переломах голеней, со скошенностью концов отломков до 40°, производилась компрессия отломков по оси темпом 0,25-0,5 мм в сутки, в течение недели, затем дистракция такой же период, и снова - компрессия в течение 10-14 дней. У других 4 детей с наличием осколков и линии излома более 40°, производилась встречно-боковая компрессия 0,5 мм в сутки 5-7 дней, затем 0,25 мм 2 раза в неделю, тягой за кольцевые опоры или за спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Данные манипуляции в совокупности с проведённым лечением, позволили в 114 из 117 переломов (97,3%) добиться своевременной консолидации, несмотря на тяжесть имеющихся повреждений.

На основании полученных результатов были выработаны показания к ВЧКО аппаратом Г.А.Илизарова у детей возраста от 4 до 14 лет с множественными

переломами костей конечностей. 1.Открытые переломы костей конечностей 2.Закрытые оскольчатые. косые, полифрагментарные переломы диафизарной и метафизарной локализации, при которых консервативное лечение неэффективно 3. Переломы костей таза, с нарушением целостности тазового кольца, вертлужной впадины 4.Неправильно срастающиеся переломы всех локализаций 5.Обширные повреждения мягких тканей, требующие иммобилизации. .

В стадии клинического выздоровления у 46 (82%) детей из 56 пострадавших. в результате интенсивного комплексного лечения наблюдалась нормализация основных клинических-и лабораторных показателей в ранние сроки, через 10 дней после травмы. Проведение ВЧКО достоверно способствовало (Р<0.05) увеличению активности микроциркуляции в поврежденной конечности и улучшению репаративных процессов при заживлении переломов, обширных ран. Максимальное изменение этих показателей было обнаружено в первые дни после травмы у детей старшего возраста 11-14 лет, по сравнению с возрастом 4-7 лет, с локализацией перелома на дистальных отделах конечностей, особенно голени. Через две недели после операции показатели уменьшались и к моменту снятия аппарата повышение капиллярного кровотока составляло + 10%+ 21%, а повышение температуры при накожной термометрии +0,1°+0,ЗоС, по сравнению со здоровой конечностью (Р<0,05). Это являлось особенно важным при лечении тяжелых открытых повреждений костей и мягких тканей у детей с множественной травмой.

Анализ контрольных рентгенограмм детей, лечившихся методом ВЧКО, выполненных в период клинического выздоровления, выявил у 54 (96.4%) из 56 детей статистически достоверно (Р<0,05) своевременную консолидацию переломов, несмотря на тяжесть имеющихся повреждений. Особенностью формирования костной мозоли у детей в аппарате Илизарова, являлось отсутствие выраженной периостальной реакции, характерной для переломов детского возраста, ввиду отсутствия подвижности отломков и преимущественно эндостального типа сращения. Отмечено 19 осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, которые наблюдались у 9(16,1%) из 56 детей с множественной травмой, в процессе лечения в аппарате Илизарова. В данной группе детей отсутствовала летальность, не отмечалось случаев несращения переломов, посттравматического и спицевого остеомиелита, гипостатических осложнений. Возникавшие в процессе лечения

немногочисленные осложнения, были своевременно купированы и не повлияли на конечный результат.

В среднем, период лечения пациентов с множественными повреждениями составил 39,1 ±3,72 дней (Р<0,05), большая часть их лечения проходила в амбулаторных условиях. Сроки пребывания детей в хирургическом стационаре составляли 16,5±4,63 дней (Р<0,05). Хорошие ближайшие результаты лечения были получены у 50 (90,1%) из 55 детей, у которых индекс лечения равнялся 3,5-4 балла. Удовлетворительные результаты лечения, с индексом 2,6-3,4 балла обнаружились у 3 (5,4%) пациентов. Неудовлетворительные результаты с индексом ниже 2,6 балла имелись у 2 (3,6%) больных, им потребовалось проведение дополнительных корригирующих операций. В целом, положительный результат применения ВЧКО множественных переломов аппаратом Г.А.Илизарова был получен у 96,4% больных, что подтвердило его практическую значимость и эффективность.

Особенности остеосинтеза при открытых переломах костей у детей с множественной и сочетанной травмой Лечение 54 пациентов возраста 4-14 лет с открытыми переломами костей конечностей при множественной и сочетанной травме, составивших 27,3% от общего количества повреждений производилось комплексно, с учётом стандартов, принятых при их лечении. В состоянии травматического шока различной степени тяжести поступили 33 пациента с открытыми переломами. Профилактика и терапия шока проводилась путем общепринятой инфузионной терапии. Хирургическое лечение открытых переломов костей осуществлялось в экстренном порядке при их поступлении в стационар в следующей последовательности: а)первичная или повторная хирургическая обработка раны, б)репозиция и остеосинтез отломков, в)шов магистральных сосудов, нервов и сухожилий, г)послойное соединение тканей с элементами восстановительной хирургии. При проведении первичной хирургической обработки открытого перелома использовались современные методы лечения: вакуумная обработка раны с промыванием раствором антисептиков у 42 пациентов, ультразвуковая кавитация у 29 пациентов, промывание диафизарных переломов методом Сызганова - Ткаченко у 36 пациентов, активное и пассивное дренирование, антибиотикотерапия с учётом чувствительности микроорганизмов у 54 пациентов, кожная пластика у 10 пациентов и другие методики. Раннюю первичную хирургическую обработку и внеочаговый остеосинтез мы считали важнейшим

способом профилактики инфекции при открытых переломах. Основные положения и принципы ВЧКО открытых переломов при сочетанной травме были аналогичны лечению таковых при множественных повреждениях.

Остеосинтез при открытых переломах производился у 54 пациентов, в 3 вариантах:

1.Первичный фиксационный остеосинтез без репозиции. Производился у 9 детей с открытыми переломами, поступавших в состоянии травматического шока III-IV степени тяжести. Цель остеосинтеза - стабилизация переломов костей. Длительность операции около 20 -30 минут.

2.Первичный фиксационный остеосинтез с репозицией. Производился 27 детям с открытыми переломами, поступавшими в состоянии травматического шока Ш степени. Цель остеосинтеза - устранение основных смещений и стабилизация фрагментов. Производился в остром периоде травмы средней тяжести. Длительность операции около 60-90 минут.

3.Вторичный или окончательный остеосинтез был осуществлен 18 детям после купирования острого периода травмы, улучшения общего состояния и отсутствия воспалительных явлений в области раны, через 5-7 дней после проведенного первичного остеосинтеза без репозиции у 8 детей и у 10 детей с репозицией. Окончательная репозиция выполнялась путем проведения дополнительных спиц (8 пациентов), перемонтажа аппарата (5 пациентов) или кортикотомии для замещения дефектов костей (5 детей).

Нами установлено, что применение метода ВЧКО при открытых переломах позволяет стабилизировать перелом, обеспечить доступ к ране и широко использовать эффективные дополнительные методы лечения. У наших больных они включали: гипербарическую оксигенацию (8 детей), низкочастотный ультразвук (28 детей), гелий-неоновый лазер (11 детей), раннюю ЛФК (36 детей). Использование закона ускорения остеогенеза под влиянием напряжения растяжения (Илизаров Г.А. 1990г.) сделали возможным целенаправленно лечить костные дефекты без дополнительной костной пластики у 5 детей. В случаях открытых переломов с костными дефектами более 4 см, что имело место у 3 пациентов, из них у 1 ребёнка дефект 8 см на бедре и у 2 других 5 см на предплечье и голени, производился билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову. При меньших дефектах у 2 больных костные отломки после ПХО соединялись с укорочением сегмента, а в последующем производилось удлинение отломка путём его кортикотомии.

Сроки консолидации открытых переломов у детей составили: для бедренной кости у 7 детей - 44,7±2,13 дней (Р<0,05), для костей голени у 28 детей -41,8±2,01 дней(Р<0,05), плечевой кости у 8 детей -34,7±2,33 день(Р<0,05), костей предплечья у 6 детей -35,9±2,24 дней(Р<0,05). В бактериологических посевах из ран при открытых переломах микрофлора обнаруживалась в 75% случаев. Наиболее часто высевались микроорганизмы: стафилококки и стрептококки (56.5%), кишечная палочка (14,4%), синегнойная палочка (13,5%), протей (8,3 %), анаэробы (6,4%), другие микроорганизмы (3,8%). У детей с открытыми переломами инфекционные осложнения возникали в 10,4% случаев, из них: нагноение в области раны развилось у 4,6% детей, воспаление мягких тканей вокруг спиц, потребовавшее их удаления, отмечались у других (4,6%) пациентов. Посттравматический остеомиелит развился у 1(1,2%) ребенка, спицевого остеомиелита у них не наблюдалось. В отличие от полученных нами результатов , осложнения при лечении открытых переломов по данным литературы (Журавлёв СМ. 1997, Atesalp A.S. 2002, Letts M. 2002, наблюдаются у 24-73% пострадавших детей, а инвалидность достигает от 9 до 24,5% пациентов.

Непосредственные результаты применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном хирургическом лечении детей с сочетанной

травмой.

Применение ВЧКО аппаратом Г.А.Илизарова и его модификациями было осуществлено 65 детям возраста от 4 до 14 лет с сочетанными повреждениям опорно-двигательной системы. В состоянии шока различной степени тяжести поступило 64,6% больных сочетанной травмой. По доминирующему повреждению пациенты с сочетанной травмой распределились следующим образом: в большинстве случаев, у 56,9%, больных, доминировала черепно-мозговая травма. Из них, группа детей с лёгкой черепно-мозговой травмой, в которую входили пострадавшие с сотрясением головного мозга, включала 32 ребёнка, составивших (49,2%). С тяжёлой черепно-мозговой травмой, проявлявшейся ушибом головного мозга было 14 (21,5%) детей. В числе пострадавших с переломом костей свода и основания черепа было 11(16,9%) детей, без перелома костей черепа 3 (4,6%)пациентов. На втором месте по частоте (26,1%), обнаружились повреждения опорно-двигательного аппарата. Закрытая травма органов живота и забрюшинного пространства являлась доминирующей у 13.8% детей. Повреждения органов грудной клетки в сочетании с переломами костей

конечностей встречались у 4,6% детей Полисочетанная травма имелась у 7(11,0%), детей с сочетанными повреждениями Распределение больных с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата в зависимости от возраста и вида имеющихся повреждений представлено в таблице №2. Таблица №2

Распределение пациентов с сочетанной травмой в зависимости от вида повреждений в различных возрастных группах детей (п=65).

Вид повреждений возраст итого больных

4-7 лет 7-11 лет 11-14 лет

переломы конечностей +ЧМТ 7 7 32 46

переломы +абдоминальная травма 2 4 2 8

переломы +торакальная травма 1 1 2 3

полисочетанная травма 2 2 3 7

Всего больных 12 14 39 65

Всего процентов % 18,5 21,5 60 100

У большей части (80%) пациентов с сочетанной травмой, ВЧКО был произведён в первые сутки после травмы, на фоне проведения интенсивной предоперационной подготовки и экстренных противошоковых мероприятий, одним из которых являлся ВЧКО. При необходимости экстренного оперативного вмешательства по поводу повреждений внутренних органов и головного мозга у 11(23,9%) детей, ВЧКО производился травматологами одновременно с хирургами или сразу, не выводя больного из наркоза после оперативного лечения травматических повреждений. Операция ВЧКО откладывалась у 7(10,7%) детей вследствие нестабильности центральной гемодинамики, отсутствия эффекта от противошоковой терапии, необходимости более длительной предоперационной подготовки. Оперативная активность в лечении переломов у детей при сочетанной травме составила 85,1%.

Особенностями остеосинтеза при сочетанных повреждениях явилась необходимость обеспечения стабилизации переломов и создание условий для диагностики и возможного оперативного лечения повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы Использовались спицестержневые и стержневые компоновки на бедре и тазу для возможности размещения пациента на операционном

столе и в постели без специальных укладок. Так, на 41(50,6%) оперированных сегментах, использовались спицевые варианты аппарата, на 35(43.2%) спицестержневые и на 5(6,2%) сегментах - стержневые варианты. Нами установлено. что применение стержней типа Шанца в аппарате Илизарова позволяет использовать многочисленные преимущества, с повышением стабильности фиксации, и ухода за больными, что особенно актуально у детей. Кроме этого, у 15 детей младшего возраста 4-10 лет мы применяли консольную спицу для повышения устойчивости в сагиттальной плоскости.

При проведении ВЧКО переломов бедра, встречающихся у 33(40,7%) детей с сочетанной травмой, компоновка аппарата подбиралась в зависимости от уровня перелома. Локализация перелома в нижней трети позволяла накладывать аппарат из 2 колец с 2-3 спицами и проксимальную опору не выше средней трети бедра, что значительно сокращало время монтажа аппарата. При локализации перелома в средней трети и верхней трети бедра, аппарат монтировался из 2-3 опор. В нижней трети устанавливалось кольцо, в средней трети дуга или полудуга и в верхней трети полудуга по передненаружной поверхности. Репозиция переломов бедра осуществлялась скелетным вытяжением. При эпифизиолизах и остеоэпифизиолизах нижней трети бедра производилась ручная репозиция отломков.

У 15 (18,5%) детей производился ВЧКО переломов голени, из них у 10 детей до 10 лет применялись спицевые компоновки аппаратов ввиду малого диаметра кости, стержневые варианты накладывались у 5 детей старшего возраста. Вытяжение производилось за счет дистракции аппаратом, для остеосинтеза голени было достаточно 4-6 спиц в 2-3 опорах.

ВЧКО переломов плечевой кости производился у 15(18,5%) больных. В проксимальном метафизе плечевой кости у 10 детей старше 8 лет устанавливались стержни Шанца по наружной поверхности. У 5 детей до 7 лет консольные спицы, а в средней и нижней трети проводились спицы. Опоры аппарата располагались в проксимальном отделе плеча по передней и наружной поверхностям, а в дистальном отделе - по задней, для возможности движений в суставах.

При переломах костей предплечья у 9 (11,5%) детей применялись спицевые аппараты, при этом спицы не проводились по ладонной поверхности, что позволяло избежать прошивания сухожилий мышц- сгибателей. По нашему опыту, у детей до 12 лет (3 пациентов), при переломах обеих костей предплечья достаточно остеосинтеза

только лучевой кости. У других 3 пациентов с диафизарными переломами предплечья старшего возраста, нами производился остеосинтез обеих костей, с их обязательной фиксацией в раздельных опорах. Репозиция производилась вытяжением аппаратом из 2-3 опор за локтевой отросток и пястные кости.

ВЧКО переломов костей таза у 3(4.6%) детей с сочетанной травмой и у 2(3,1%) детей с множественной травмой, осуществлялся стержневым аппаратом нашей конструкции (Заявка на изобретение №012693, приоритет от 19 04.2004 на «Устройство внешней фиксации для лечения переломов костей таза и проксимального конца бедра у детей и подростков). Устройство, состоящее из двух полудуг, соединённых регулировочными резьбовыми стержнями на кронштейнах и горизонтальных фиксирующих стержней-шурупов на кронштейнах и втулках, установленных на полудугах. Снабжено четырьмя фиксирующими стержнями-шурупами, проведёнными горизонтально, из них два расположены спереди, а два других с боковых сторон под углом 90° к передним, а полудуги соединяются регулировочными резьбовыми стержнями через кронштейны. Устройство позволило выполнять ВЧКО переломов таза закрыто, создать условия для проведения необходимых манипуляций. При наличии повреждения внутренних органов, ВЧКО детям с переломами таза осуществлялся сразу после проведения экстренной операции хирургами. Фиксация переломов таза аппаратом осуществлялась в течение 35,4±.2,1 дней при неосложнённом переломе и 44,6±2,3 дней при осложнённом.

По результатам оценки эффективности ВЧКО у 65 детей с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, были установлены оптимальные показания к его применению:

1)0ткрытые переломы костей конечностей с повреждением мягких тканей,

2)3акрытые оскольчатые, полифрагментарные переломы диафизарной и метафизарной локализации, переломы бедра, таза, особенно при тяжёлом состоянии больного ГГ-ГУ степени тяжести и необходимости проведения операций на внутренних органах и дополнительных манипуляций, 3)Обширные повреждения мягких тканей без перелома, требующие иммобилизации, 4)Короткие ампутационные культи конечностей, менее 1/2 длины сегмента.

Противопоказаниями к ВЧКО. как и в случае множественных переломов, являлись крайне тяжёлое состояние пациентов при поступлении, тяжёлые психические заболевания и гнойная инфекция в месте проведения спиц. Относительным

противопоказанием считался возраст младше 4 лет. По технике проведения ВЧКО переломов при сочетанной травме не отличается от ВЧКО аналогичных повреждений при множественной травме.

Различные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата в процессе лечения детей с сочетанной травмой возникали у 14(21,5%) больных. Относительно больший процент осложнений 21,5% у пациентов с сочетанной травмой, по сравнению с пациентами, имевшими множественную травму 16,1%, был обусловлен более тяжёлым контингентом больных, в связи с наличием у них сопутствующих травматических повреждений. Срок лечения в аппарате ВЧКО пациентов с сочетанными повреждениями, в зависимости от тяжести травмы составлял в среднем 43,5+3,58 дней (Р<0,05). Из них, в среднем сроки пребывания детей с сочетанными повреждениями на стационарном этапе лечения составили 23,2+3,12 дня (Р<0,05), сравнительно с 44 днями у больных с аналогичными повреждениями опорно-двигательного аппарата при традиционном комплексном лечении. Анализ контрольных рентгенограмм детей с сочетанной травмой, лечившихся методом ВЧКО, выполненных в период клинического выздоровления, выявил из 78 переломов в 73 (92,3%) своевременную консолидацию переломов. Летальность детей с сочетанной травмой составила 4,6% от их общего числа, при этом умерло 3 детей с крайне тяжёлыми сочетанными и полисочетанными повреждениями и развитием симптомокомплекса полиорганной недостаточности. Анализируя причины летальности у этих больных с политравмой можно сделать вывод, что повреждения опорно-двигательного аппарата не являлись непосредственной причиной гибели пострадавших, но существенно отягощали их состояние. Такие относительно низкие цифры летальности у больных с сочетанной травмой, по сравнению с имеющимися в литературе показателями, можно объяснить эффективностью применявшегося ВЧКО у этих детей. Хорошие ближайшие результаты лечения больных с сочетанной травмой за период от 1 до 3 месяцев после снятия аппарата Илизарова были получены у 52(80.1%) детей, удовлетворительные результаты лечения обнаружились у 7(10,7%) пациентов, неудовлетворительные результаты имелись у 3(4,5%) пациентов. Отдалённые результаты лечения были прослежены от 1 года до 5 лет и расценены как: хорошие у 52 (86,7%) больных, удовлетворительные имелись у 6(9,9%) пациентов, неудовлетворительные - у 2(3,3%).

Обсуждение результатов Проведенные нами исследования выявили особенности применения ВЧКО в зависимости от возраста детей, характера и локализации имеющихся повреждений. Они позволили определить показания к проведению ВЧКО у больных с политравмой и предложить оптимальную хирургическую тактику. Для решения поставленных в диссертационной работе задач все больные с политравмой были разделены на две группы. В I группе пациентов с множественной травмой, у 71.5% больных, ВЧКО был произведён в первые сутки после поступления, на фоне интенсивной предоперационной подготовки Во время проведения ВЧКО, при наличии соответствующих показаний, мы стремились к одноэтапному симультанному проведению остеосинтеза всех имеющихся переломов. Произведенная оценка непосредственных результатов применения ВЧКО в комплексном лечении 56 детей различного возраста в хирургическом стационаре по поводу множественных переломов, выявила их практическую значимость и высокую лечебную эффективность. В среднем, период лечения (Р<0,05) детей с множественными повреждениями костей скелета составил 39,1 ±3,72 дней, большая часть лечения проходила в амбулаторных условиях. Сроки пребывания этих детей в хирургическом стационаре составляли 16,5±4,63 (Р<0,05) дней, с дальнейшим переводом их на амбулаторное лечение. Сравнительно с ними, традиционные стандартные сроки стационарного оперативного лечения аналогичных переломов костей конечностей у детей, согласно «Моделям оказания медицинской помощи для детей по травматологии» (1995), составляют 23-180 дней, в среднем 44,5±4,85 дня. Положительный результат комплексного лечения детей с применением ВЧКО при множественной и сочетанной травме был получен нами у 96,4% больных.

Во II группе пациентов с сочетанной травмой, ВЧКО был произведён у 80% больных в первые сутки после травмы, на фоне интенсивной предоперационной подготовки. Анализируя результаты лечения 65 пациентов возраста от 4 до 14 лет с сочетанной травмой, следует считать применение современного ВЧКО эффективным методом в комплексном лечении детей с сочетанными повреждениями, сроки лечения которых в среднем составляли 43,5±3,58 дней (Р<0,05). У большей части детей (66,2%), основной период лечения проходил в амбулаторных условиях, длительность пребывания в стационаре составила лишь 23,2±3,12 дней (Р<0,05). сравнительно с

44±4,85 койко-дней в стационаре у больных с аналогичными повреждениями опорно-двигательного аппарата при традиционном комплексном лечении.

Положительные отдаленные результаты у выживших 62 детей (из 65) прошедших комплексное лечение с применением ВЧКО, были достигнуты в 96,5% случаев. Летальность в изучаемой группе пострадавших детей с политравмой составила 3 случая (4,5%),. сравнительно с 7,1-20,2% при традиционном, а количертво ближайших неудовлетворительных результатов отмечалось лишь у 4,9% больных В процессе лечения детей с множественной и сочетанной травмой с применением ВЧКО, различные осложнения возникали у 23 из 121 больных, что составило 19,1% пациентов. При лечении больных с аналогичной травмой другими методами, осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата по данным ряда авторов отмечались в 23,6% - 56,2 % (Loder RT 2001, Соколов В А. 2003).

Таким образом, на основании изучения результатов лечения 121 ребенка с множественными переломами и сочетанной травмой с применением метода ВЧКО, можно выделить основные условия, необходимые для его проведения у данной категории больных: 1)оценка тяжести состояния, 2)выявление доминирующего повреждения, 3)определение оптимальной хирургической тактики с учетом имеющихся повреждений, 4)техническая оснащенность, 5) высококвалифицированная команда врачей. В целом, в результате выполнения данной диссертационной работы, впервые были определены оптимальные показания к проведению ВЧКО аппаратом Г.А.Илизарова у детей с сочетанной и множественной травмой, а так же разработаны и предложены его модификации, учитывая анатомо-физиологические, морфологические и функциональные особенности костной системы ребенка.

Выводы

1. Использование закона ускорения остеогенеза под влиянием управляемого напряжения растяжения (по Г.А. Илизарову) делает возможным у детей эффективное лечение переломов, замещение костных дефектов Возможность применить ВЧКО в лечении детей с политравмой достоверно способствует снижению уровня летальности и инвалидизации пострадавших, сокращению сроков лечения, что позволяет рекомендовать его для использования в качестве альтернативного метода в комплексном лечении детей с политравмой.

2. Применение спицевых и спицестержневых комбинаций аппаратов ВЧКО из стандартных наборов аппарата Илизарова и стержней Шанца, значительно расширяет

спектр их использования и имеет многочисленные преимущества, такие как уменьшение травматичности, с повышением стабильности фиксации (Заявка на изобретение №012693 на «Устройство внешней фиксации для лечения переломов таза и бедра у детей и подростков»).

3. Наиболее обосновано применение ВЧКО у детей при политравме с тяжелыми доминирующими повреждениями опррно-двигательного аппарата, открытыми переломами с дефектами костей и мягких тканей, где данный метод отличается наибольшей результативностью. У этих детей при ВЧКО имеется возможность дозированной репозиции отломков на любую величину и в любом направлении, стимуляции регенерации, ранней активизации пациентов, а все манипуляции с аппаратом, в том числе и демонтаж, не требуют проведения общего обезболивания и дополнительных операций.

4. Применение ВЧКО у детей с политравмой, обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления ран, применения кожной пластики, возможности для замещения дефектов кости.

5. Ранняя хирургическая обработка открытых переломов костей у детей, в сочетании с ВЧКО и комплексом современных методов хирургического лечения раны (активное и пассивное дренирование раны с антибиотикотерапией, вакуумная обработка с промыванием раствором антисептиков, ультразвуковая кавитация, гелий - неоновый лазер) производившиеся нами у 22,3% детей с сочетанной и 30,8% с множественной травмой, явились важнейшим способом профилактики и снижения уровня инфекционных осложнений в ране до 4,6%, посттравматического остеомиелита до 1,2% пациентов.

6. Преимущества ВЧКО у детей с политравмой подтверждаются наличием 96,5% хороших и удовлетворительных отдаленных результатов. ВЧКО эффективно используется на всех сегментах конечностей у детей, обеспечивая снижение уровня инвалидизации пострадавших до 3,5%, а так же летальности- до 4,6% Последняя, в наших наблюдениях, была обусловлена несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями и была не связана с применением внеочагового чрескостного остеосинтеза

Практические рекомендации

1. Оперативное лечение переломов методом ВЧКО у детей с политравмой рекомендуем начинать в первые сутки и часы после поступления больного в стационар и проведения предоперационной подготовки, при достижении стабилизации жизненно важных функций.

2. У детей с политравмой, в случае тяжести состояния Ш-ГУ степени и наличия открытых переломов и обширных ран, рекомендуется использовать фиксационный вариант остеосинтеза без репозиции, что позволяет сократить длительность операции до 30 минут и не утяжеляет состояния больного во время операции. Планирующиеся у этих детей пластические и реконструктивные операции следует проводить в период стойкой компенсации общего состояния, нормализации клинических и биохимических анализов крови, что обычно достигается к 10-14 дню после травмы.

3. Во время проведения ВЧКО, следует стремиться к одноэтапному проведению остеосинтеза всех имеющихся переломов. Остеосинтез множественных переломов рекомендуется производить в следующей последовательности: 1) таз, 2) бедро, 3) голень, 4) плечо, 5) предплечье. Мы считаем её оптимальной, так как первоначальная стабилизация более крупных сегментов конечностей, является частью противошоковых мероприятий.

4. Применение стержней типа Шанца диаметром 3-5 мм на предплечье и голени у детей, особенно до 7 лет, следует ограничить ввиду малого диаметра костей и возможностей их скола. В то же время их использование на бедре, тазу и верхней трети плеча считаем обоснованным, ввиду большего размера кости и массива мягких тканей, расположенных в этих областях.

5. У детей при множественных переломах, ввиду наличия подвижной подкожной клетчатки и особенностей кровоснабжения, развивается значительный отёк конечности. Это важно учитывать при индивидуальном подборе аппарата у детей, оставляя пространство между поверхностью кожи и аппаратом около 1,5 см по передней и боковым поверхностям и 2,5 см - по задней. Увеличение диаметра колец на 4-5 см и более, может привести к потере стабильности и возможности вторичного смещения отломков.

6. В возрастной группе 4-7лет, особенности применения аппарата Г.А.Илизарова в лечении детей с политравмой включают компоновку аппаратов из 2х опор для крепления репонирующих спиц, используются кронштейны. Для соединения опор

достаточно 3 стержней Для стабилизации аппарата применяются консольные спицы, ограничено использование стержней, учитывая малый диаметр кости, используются спицевые компоновки.

7. В возрастной группе 7-11 лет подбирается компоновка аппарата из Зх опор, с использованием спицестержневых компоновок. В качестве дополнительной опоры устанавливается полукольцо на более длинный фрагмент. Необходима репозиция отломков с остаточным смещением по ширине не более 1/4 диаметра кости, при устраненных других видах смещений, репонирующие спицы, фиксируются на консольных приставках или полукольцах.

8. В возрастной группе больных детей 11-14 лет, применение ВЧКО включает использование более жестких конструкций из 4х опор, промежуточных опор в виде полуколец, спиц с упорными площадками, спицестержневых и стержневых компоновок. Необходима репозиция с остаточным смещением по ширине не более 1/6-1/5 диаметра кости. При фиксации возрастает вероятность контрактур, что делает обязательным проведение спиц, с учетом возможности ранних движений, а также применение незамкнутых опор в области суставов.

9. Противопоказаниями к ВЧКО у детей с политравмой мы рекомендуем считать крайне тяжёлое состояние пациента с неэффективностью противошоковой терапии, тяжёлые психические, неврологические заболевания и гнойная инфекция в месте проведения спиц. Наличие эпидермальных пузырей и фликтен, препятствием для проведения спиц мы не считали. Относительным противопоказанием для использования ВЧКО являлся возраст младше 4 лет.

Перечень публикаций по теме диссертации

1 Применение метода Г А Илизарова при лечении тяжелых открытых переломов

/И В Шеламов А А Щербаков //Сб научных трудов детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского Края и др Регионов России, г Сочи - 2000г - С 43-48

2 Особенности применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов костей у детей/ С Н Гисак, И В Шеламов, А С Григорьев // В сб Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению -Липецк -2002*- С 185-191

3 Особенности применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов костей у детей/ И В Шеламов, АС Григорьев, ЮИ Лозовая, //Веб «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии, и реаниматологии детского возраста» Уфа-2002 - С 172-173

4 Рациональность внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г А Илизарова закрытых переломов костей скелета при сочетанной травме у детей в зависимости от локализации повреждений / С Н Гисак, И В Шеламов, А С Григорьев и др //В сб Современные подходы науки и практики Воронеж, 2002 - С 375-381

5 Применение внеочагового остеосинтеза в лечении сочетанных травм у детей / С Н Гисак, И В Шеламов //В сб Актуальные проблемы детской хирургии, Саратов, 2002 - С 46- 50

6 Отдаленные результаты применения аппарата ГА Илизарова в лечении множественных переломов у детей / Гисак С Н, Григорьев А С , Черных А В , Шеламов И В ,//В сб Материалы 68 научной сессии Курского медицинского университета отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН , Курск, 2002, часть 1, С 235- 237

7 Характеристика и структура сочетанной травмы у детей /Гисак С Н, Мякушев В Л, Шеламов И В //В сб Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии СПб, 2002, С 60-61

8 Особенности применения аппарата Г А Илизарова в лечении множественных переломов костей у детей /Гисак С Н, Шеламов И В, Григорьев А С //В сб Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторных учреждениях, Воронеж, 2002, С 8588

9 Особенности применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов костей у детей /Гисак С Н, Шеламов И В , Григорьев А С //В сб «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Санкт- Петербург, 2002, С 61-62

10 Результаты применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов у детей /Гисак С Н, Шеламов И В, Григорьев А С, Щербаков А А //В сб «Достижения и перспективы детской хирургии», Санкт- Петербург, 2002 С 122

11 Применение внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении детей с открытыми переломами костей при множественной и сочетанной травме /Гисак С Н, Шеламов И В Григорьев А С, Востриков А В , Шалагинов В Б //В Сб «Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России», Волгоград, 2003 г С 114-116

12 Рациональность и эффективность применения внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г А Илизарова закрытых переломов костей скелета при сочетанной травме в зависимости от локализации повреждений /Гисак С Н , Шеламов И В , Григорьев А С . Щербаков А А, Шалагинов В Б //В Сб «Вопросы педиатрии» Воронеж, 2003 г. С 2427

13 Результаты применения аппарата ГА Илизарова в лечении множественных переломов костей скелета у детей /Гисак С Н , Григорьев А С, Шеламов И В ,Мякушев В Л //В Сб «Современные технологии работы многопрофильного стационара», Липецк, 2003 г, С 7071

14 Применение внеочагового остеосинтеза в комплексном лечении детей с открытыми переломами костей при множественной травме /Гисак С Н, Шеламов И В , Григорьев А С , Востриков АВ, Шалагинов В Б// В Сб «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения», СПб, 2003 г, С 114116

15. Эффективность лечения детей с множественными переломами костей с применением аппарата Илизарова / Гисак С Н, Шеламов И В, Григорьев АС// В сб Материалы международной конференции «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста», Ташкент, 2004 г, С 68-70 16 Диагностика и патогенетическая значимость нарушений процессов биологического окисления, липидного и фосфолипидного обмена у детей с сочетанной травмой /ГисакСН,Дищенко АВ, Шеламов ИВУ/ В сб Материалы международной конференции "Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата", Курган, 2004 г, С 59-62

Издательство ООО «Стерх» Т г Сочи, ул Новоселов 5-а

В последние годы отмечается значительное увеличение количества и тяжести пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой, и по данным ряда авторов, отсутствует тенденция к снижению этих показателей (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. 1999, Тарасов Н.И. 2001, Гисак С.Н. 2001, Starr AJ. 2001, Letts М, Davidson D 2002 и др.). В общей структуре травматизма, политравма составляет от 5 до 15%, из них детская занимает в среднем 27 % (Фаддеев Д.И. 1997, Лиенко Б.П. 2003 и др.). Из числа в детей с политравмой, количество пострадавших с множественными переломами составляет 29,3% - 45,8%, а сочетанных повреждений обнаруживается от 55% до 61% (Шарпарь В.В. с соавт.2001г. и др.), при этом, более 70% из них сопровождается переломами костей конечностей (Журавлёв С.М. 1997, Bardenheuer М. 2000 и др.). Повреждения опорно-двигательного аппарата существенно отягощают состояние детей с сочетанной травмой, затрудняют диагностику и лечение повреждений внутренних органов, переломов костей таза, позвоночника, грудной клетки, лица и черепа (Letts М, Davidson D 2002 и др.). Они не являются непосредственной причиной гибели детей, но способствуют развитию «синдрома взаимного отягощения», что нередко приводит к неблагоприятным исходам и смерти. Летальность при множественной и сочетанной травме у детей остаётся высокой и достигает 7-20%, инвалидность после таких травм у детей составляет 10%, функциональные расстройства после травматических повреждений остаются у 42% пациентов (Segel G, Lobenhoffer Р 1991, Van der Sim's CK, Kingma J 1997 и др.). Поэтому, лечение пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой является одновременно важнейшей социально-медицинской и социально-экономической проблемой отечественного здравоохранения. В последние годы, применение традиционно известных методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у детей при множественной и сочетанной травме, имеет существенные недостатки и не удовлетворяет практического врача, как по срокам применения, так и по его результатам. В связи с тяжестью состояния ребёнка и разнообразием имеющейся патологии, у лечащего врача возникают значительные трудности в определении лечебной тактики и выборе метода остеосинтеза в комплексном лечении имеющихся повреждений. Отсутствие дифференцированного подхода к его выбору определяет частые неудовлетворительные исходы лечения, что определяет необходимость поиска оптимальных вариантов лечебной тактики и способов репозиции отломков и их фиксации, с активизацией регенерации в повреждённых участках кости незрелого детского организма.

В последние годы, в числе наиболее рациональных, авторитетных методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме, в том числе у детей, все чаще признается внеочаговый чрескостный остеосинтез (ВЧКО). Для этих целей наиболее универсальным и общепризнанным набором деталей, позволяющим осуществить практически любой вариант остеосинтеза наружной внешней фиксации, является аппарат Г.А.Илизарова. Однако, отношение специалистов к ВЧКО у детей в целом, неоднозначное, и применение его на практике отражено в доступной литературе менее подробно, чем у взрослых. Анализ литературы показал недостаточную освещенность применения ВЧКО в комплексном лечении сочетанной и множественной травмы у детей и отсутствие конкретных практических рекомендаций по применению внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении детей с политравмой. В клинической практике не разработаны оптимальные показания и наиболее рациональные варианты его выполнения, в зависимости от возраста, локализации и характера имеющейся травмы, с учётом сопутствующих повреждений, пе определены способы профилактики и лечения возможных осложнений при проведении внеочагового чрескостного остеосинтеза и активизации репарации кости в зоне её перелома.

Поэтому, целью нашего исследования явилось повышение качества и эффективности лечебных мероприятий при множественной и сочетанной травме путем определения роли и места внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении детей, с разработкой оптимальных показаний и вариантов выполнения его в различных возрастных группах. В связи с поставленной целью, в проведенных исследованиях были решены следующие задачи: 1. Изучить характер, локализацию и тяжесть повреждений костей скелета у детей различных возрастных групп с множественной и сочетанной травмой, при которых традиционные способы репозиции, фиксации и этапного комплексного лечения являются недостаточно эффективными, что предполагает использование внеочагового чрескостного остеосинтеза в качестве альтернативного метода. 2.Оценить возможности использования внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексе существующих методов лечения травматических повреждений опорно-двигательного аппарата у детей с множественной и сочетанной травмой в различных возрастных группах больных, с прогнозированием уровня их возможной эффективности.

3.Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную тактику, оптимальные показания и способы использования современного внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении травматических повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме у детей различных возрастных групп, обеспечивающих сокращение сроков их лечения, снижение уровня летальности и инвалидизации пострадавших.

Для решения поставленных задач была проведена сравнительная оценка результатов комплексного лечения 121 ребенка возраста от 4х до 14 лет, лечившихся в отделениях хирургии и травматологии детской городской больницы города Сочи в 1991-2002 годах. У них был произведен внеочаговый чрескостный остеосинтез 198 переломов костей скелета, с использованием различных аппаратов внешней фиксации. Количество мальчиков из числа пациентов составило 86 (70,5%), девочек 35 (29,5%). По возрастам дети распределились следующим образом : 4-7 лет 22 ребенка(18,2%), 7-10 лет 28 больных ( 23,1%), 11-14 лет -71 пациент (58,7%). Повреждения сопровождались травматическим шоком различной степени тяжести у 69 из 121 детей (57%).

Для решения поставленных в диссертационной работе задач, все больные были разделены на две группы, в которых были применены разработанные новые технологии, с целью повышения качества и эффективности лечебного комплекса. Дополнения в комплексное лечение включали — разработку оптимальных модификаций внеочагового чрескостного остеосинтеза, с их дифференцированным применением, в зависимости от возраста пациентов, характера и локализации имеющихся повреждений. Это позволило разработать и внедрить рациональную хирургическую тактику при лечении детей с множественной и сочетанной травмой с использованием внеочагового чрескостного остеосинтеза. Дополнительно были исследованы возможности регенерации кости в зоне травматического повреждения и предложены способы активизации ее заживления, с оценкой эффективности действия лекарственных препаратов.

В первой группе исследуемых больных были изучены результаты применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении 56 детей (46,3%) возраста от 4 до 14 лет по поводу множественных повреждений костей конечностей. Исследовались травматические повреждения костей конечностей, закрытые, открытые переломы, осложнённые повреждением сосудисто-нервного пучка, оскольчатые, нестабильные, неправильно срастающиеся переломы. Во второй группе исследуемых больных производилось изучение результатов лечения других 65 пациентов 4-14 лет (53,7%) с диагностированной сочетанной травмой, которым также производился внеочаговый чрескостный остеосинтез переломов костей конечностей, как составная часть комплексного лечения всех имеющихся травматических повреждений. В хирургическом стационаре, всем 121 пациентам возраста от 4 до 14 лет с множественной и сочетанной травмой, было проведено традиционно применяющееся клиническое, биохимическое, рентгенологическое и инструментальное обследование.

Применение ВЧКО при повреждениях опорно-двигательного аппарата в комплексном лечении анализируемых 121 больных с множественной и сочетанной травмой, показало его эффективность и патогенетическую обоснованность, с получением достоверных (Р<0,05) положительных результатов. У 116 из 121 детей, перенесших политравму, были прослежены непосредственные и отдаленные результаты использования чрескостного внеочагового остеосинтеза переломов костей скелета различной локализации в сроки от 6 месяцев до 7 лет после снятия аппарата. Хорошие отдалённые результаты лечения были получены у 107 детей (88,4%), у которых индекс лечения равнялся 3,5-4 балла, по системе оценки анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей Маттиса - Любошица - Шварцберга. Удовлетворительные результаты - с индексом 2,6-3,4 балла расценены у 9 пациентов (7,4 %) неудовлетворительные с индексом 2.5 и меньше - получены у 2 детей (1,7%). Общая летальность составила 3(2,5%) детей с сочетанной травмой, находившихся в крайне тяжёлом состоянии, с повреждениями несовместимыми с жизнью, наличием прогрессирующего симптомокомплекса полиорганной недостаточности. Длительность лечения в аппарате ВЧКО у каждого конкретного больного с множественной и сочетанной травмой, зависела от многих причин. Они включали: возраст ребенка, характер травмы, локализацию и тяжесть переломов, активность репаративных процессов, развитие травматической болезни, сопутствующей патологии. Поэтому длительность лечения больных детей варьировала в больших пределах, от 20 дней в относительно благоприятных случаях течения травмы, до 152 дней - в особо тяжелых случаях травматических повреждений с дефектом кости. В среднем, пребывание в аппарате внешней фиксации составляло 41,1±5,1 день (Р<0,05), что было обусловлено значительной тяжестью полученной травмы, у основного контингента пострадавших. Практически, все пациенты после стабилизации состояния и при отсутствии соматических противопоказаний, большую часть лечения находились в амбулаторных условиях, под наблюдением детского хирурга и травматолога в аппарате ВЧКО. Это способствовало их ранней активизации, благоприятно отражалось на психо-эмоциональной сфере ребенка, позволяло добиться благоприятных результатов и исходов травмы и приносило значительный экономический эффект. Средний срок пребывания больных с множественной и сочетанной травме в стационаре составил 21,0±3,3 день (Р<0,05), а затем больные дети переводились на амбулаторное долечивание, под контролем и лечебными рекомендациями нашего стационара. Это значительно сокращало сроки пребывания больного на госпитализации в стационаре, в сравнении с аналогичными данными при традиционном лечении. Кроме того, следует отметить хорошую переносимость и быструю адаптацию детей различного возраста к аппарату внешней фиксации. Практически все повторные манипуляции, производящиеся в процессе лечения с аппаратом, в том числе и демонтаж, были малотравматичными и не потребовали общего обезболивания. В динамике проведения внеочагового чрескостного остеосинтеза у детей при сочетанной и множественной травме, различные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, возникали в 37 случаях у 23 из 121 больных, что составило 19,1%. Нагноение в области послеоперационной раны было диагностировано у 5(4,1%) детей, воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечалось у 7 (5,8%) пациентов, повреждение нервов обнаружилось у 2(1,6%) детей, вторичное смещение отломков отмечено у 4(3,3%) больных, замедленная консолидация имела место у 3 (4,6%) пациентов, контрактуры суставов развились ю у 2 (1,6%) детей , дерматит у 1 (0,8%) ребенка. Часть имеющихся осложнений, такие как нагноение в области послеоперационной раны, повреждение нервов и в ряде случаев замедленная консолидация, являлись следствием полученной травмы, и зависели от характера полученных повреждений, а не от произведённого остеосинтеза. Сравнительно с нашими данными, количество осложнений со стороны опорио-двигательного аппарата при лечении политравмы у детей по данным различных авторов, достигает при традиционном лечении от 23,6% до 56,2% осложнений (Loder RT, Gullahorn LJ 2001 - 23,6%; Letts M, Davidson D 2002 -38,2%; Соколов В.A. 2003 - 56,2%). Таким образом, различные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата при лечении данного тяжёлого контингента больных с множественной и сочетанной травмой, другими методами лечения, возникали примерно в 1,5 раза чаще. Следует отметить, что подавляющее большинство перечисленных выше осложнений со стороны опорно-двигательной системы у детей, лечившихся с применением аппарата наружной фиксации, не повлияло на конечный результат лечения, но в ряде случаев, потребовало повторных реконструктивно-восстановительных операций.

Таким образом, внедрение нами в клиническую практику внеочагового чрескостного остеосинтеза, дополнившего комплексное лечение 121 ребенка с множественной и сочетанной травмой, показало его эффективность, патогенетическую обоснованность, с получением достоверных (Р<0,05) положительных непосредственных и отдаленных результатов. Комплексное применение ВЧКО у больных улучшало эффективность местного и общего лечения, сокращало сроки стационарного лечения, летальность и количество осложнений, способствовало ранней активизации больных. В целом, полученные результаты применения ВЧКО в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой, позволили подтвердить успешное решение поставленных в диссертационной работе задач.

Результаты научных разработок по данной диссертационной работе были доложены на Межрегиональной детской хирургической конференции Центрального Черноземья в г. Воронеже в 2002 году, на симпозиумах детских травматологов-ортопедов России в г. Волгограде в 2003 году, г. Воронеже в 2004 году, на научно-практических конференциях детских хирургов, травматологов, реаниматологов и анестезиологов в городах: Воронеже (2002, 2003 г.г.) Минске (2003 г.), Уфе (2002 г.), Сочи (2000г.), Саратове (2002 г.), Липецке (2002 г.), Курске (2002 г.), детских нейрохирургов и педиатров в Москве (2004 г.), Петербурге (2002, 2003 г.г.), Международных конференциях в Ташкенте, Кургане (2004 г.), Материалы научны исследований по диссертации и их результаты были опубликованы в 16 статьях и тезисах Российских и зарубежных научных журналов и сборников.

Предложения по применению внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой, с подтверждением их эффективности и практической значимости, были внедрены в качестве дополнения в диагностику и комплексное этиопатогенетическое лечение детей в практическую работу отделений травматологии и детской хирургии в городах: Сочи, Воронеже, Липецке, Белгороде, Старом Осколе, используются в обучении студентов и слушателей ФУВ Воронежской Государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, в работе Воронежского Межобластного центра детской хирургии Центрального Черноземья. г

13

204 ВЫВОДЫ

1. Использование закона ускорения остеогенеза под влиянием управляемого напряжения растяжения (по Г.А. Илизарову) делает возможным у детей с их анатомо-физиологическими особенностями, целенаправленно лечить способом ВЧКО возникающие при тяжелых множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата костные дефекты, обходясь без дополнительной костной пластики, обеспечивая большое количество хороших результатов лечения в кратчайшие сроки. Возможность применения ВЧКО в современном комплексном лечении у детей с полисочетанной тяжелой травмой, достоверно способствует снижению уровня летальности и инвалидизации пострадавших, сокращению сроков лечения, позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике в качестве альтернативного метода лечения детей различных возрастных групп с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата.

2. Применение спицевых и спицестержневых, усовершенствованных нами комбинаций "гибридных" аппаратов внеочагового чрескостного остеосинтеза, компоновка которых осуществляется из стандартных наборов деталей аппарата Илизарова и резьбовых стержней Шанца, значительно расширяет спектр их использования в детском возрасте. Применение стержней типа Шанца в аппарате Илизарова, позволяет использовать его многочисленные преимущества, такие как снижение количества спиц, уменьшение травматичности, с повышением стабильности фиксации, особенно на бедре и плече, костях таза (Заявка на изобретение №012693, Приоритет от 19.04.2004 на «Устройство внешней фиксации для лечения переломов костей таза и проксимального конца бедра у детей и подростков»).

3. Наиболее обосновано применение ВЧКО у детей при множественной и сочетанной травме с тяжёлыми доминирующими повреждениями опорно-двигательного аппарата, открытыми переломами с дефектами костей и мягких тканей, где данный метод отличается наибольшей результативностью и в ряде случаев является безальтернативным, с отсутствием летальности и таких серьёзных осложнений, как посттравматический и спицевой остеомиелит, несращение переломов, гипостатические осложнения. У этих детей при ВЧКО имеется возможность дозированной репозиции отломков на любую величину в любом направлении, стимуляции регенерации, ранней активизации пациентов, а все манипуляции с аппаратом, в том числе и демонтаж, не требуют проведения общего обезболивания и дополнительных операций.

4. При открытых переломах и других травматических повреждениях опорно-двигательной системы у детей с множественной и сочетанной травмой, применение ВЧКО создает наиболее благоприятные условия для заживления ран, раннего применения кожной и других видов пластики, обеспечивает новые пути для замещения дефектов кости. Малая инвазивность ВЧКО, высокая прочность фиксации повреждения с минимальной травматичностыо, позволяет стабилизировать перелом, обеспечить доступ к ране и широко использовать эффективные дополнительные методы лечения: гипербарическую оксигенацию, гнотобиологическую изоляцию, низкочастотный ультразвук, гелий-неоновый лазер, раннюю ЛФК и другое, что невозможно при консервативном лечении.

5. Ранняя хирургическая обработка открытых переломов костей у детей, в сочетании с внеочаговым чрескостным остеосинтезом в аппарате Г.А.Илизарова, вместе с комплексом современных методов послеоперационного лечения (активное и пассивное дренирование раны с современной антибиотикотерапией, вакуумная обработка раны с промыванием раствором антисептиков, ультразвуковая кавитация) производившиеся нами у детей с политравмой (у 22,3% детей с сочетанной и 30,8% с множественной травмой), являются важнейшим способом профилактики и снижения уровня инфекционных осложнений в ране (до 4,6% общего числа), посттравматического остеомиелита (до 1,2%), отсутствии случаев возникновения спицевого остеомиелита. Это способствовало сокращению сроков стационарного лечения и консолидации переломов в аппарате

Г.А.Илизарова и в модифицированных нами его вариантах у анализируемых детей с политравмой

6. Преимущества внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов костей скелета у детей с множественной и сочетанной травмой, перед другими традиционными его видами, подтверждаются 96,5% хороших и удовлетворительных отдаленных результатов у лечившихся пациентов в аппарате Г.А. Илизарова, а так же его модификациях. Они эффективно использованы нами на всех сегментах конечностей у детей, для стабильной и малотравматичной репозиции и фиксации различных переломов, обеспечивая при тяжелой полисочетанной травме значительное снижение уровня инвалидизации пострадавших до 3,5% , а так же летальности - до 4,6%, которая в наших наблюдениях была обусловлена несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями и не связана с применением ВЧКО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ И

1. Оперативное лечение переломов костей скелета у детей с множественной и сочетанной травмой методом внеочагового чрескостного остеосинтеза (ВЧКО), мы рекомендуем выполнить в первые сутки и часы после поступления больного в стационар. Остеосинтез выполняется после осмотра пострадавшего анестезиологом, травматологом и хирургом, с учетом результатов клинико-рентгенологического обследования пациента, проведения ему интенсивной предоперационной подготовки и стабилизации функции органов жизнеобеспечения пострадавшего.

2. У детей с множественной и сочетанной травмой, в случае открытых переломов и обширных ран, рекомендуется использовать фиксационный вариант остеосинтеза без точной репозиции отломков, что позволяет сократить длительность операции до 30 минут. При проведении такого варианта остеосинтеза, травматичность оперативного вмешательства практически не намного превышает степень операционной травмы при проведении спиц для наложения скелетного вытяжения, что по нашим данным не утяжеляет состояния больного во время операции.

3. Во время проведения ВЧКО, при наличии соответствующих показаний, следует стремиться к одноэтапному проведению остеосинтеза всех имеющихся переломов. Соблюдение принципов физиологичпости и функциональности остеосинтеза, бережное отношение к тканям, раннее выполнение операции, стабильность фиксации, отсутствие вмешательства в месте перелома при проведении ВЧКО, позволяет в подавляющем большинстве случаев достичь положительных результатов.

4. Планирующиеся травматичные пластические и реконструктивные операции при тяжёлом состоянии у детей с множественной и сочетанной травмой, следует проводить в период стойкой компенсации общего состояния, нормализации клинических и биохимических анализов крови.

5. Применение стержней типа Шанца диаметром 3-5 мм на предплечье и голени у детей, особенно до 7 лет, следует ограничить ввиду малого диаметра костей и возможностей их скола. В то же время, их использование на бедре, костях таза и верхней трети плеча считаем обоснованным, ввиду большего размера кости и массива мягких тканей, расположенных в этих анатомических областях.

6. У всех пострадавших детей, особенно младшего возраста, ввиду наличия подвижной подкожной клетчатки и особенностей кровоснабжения, при множественных переломах развивается значительный отёк конечности. Эту особенность важно учитывать при подборе колец аппарата у детей, оставляя свободное пространство между поверхностью кожи в самой широкой части сегмента и кольцами аппарата, составляющей около 1,5 см по передней и боковым поверхностям и 2,5 см по задней, чтобы избежать возможного последующего сдавления конечности. Увеличение диаметра колец на 4-5 см и более, может привести к потере стабильности фиксации отломков, поэтому необходим индивидуальный подбора аппарата перед операцией.

7. В возрастной группе 4-7лет особенности применения аппарата Г.А.Илизарова в комплексном лечении детей с множественной и сочетанной травмой включают компоновку аппаратов из 2х опор, для крепления репонирующих спиц, используются кронштейны. Для соединения опор между собой достаточно 3 стержней. Консольные спицы применяются для стабилизации аппарата, ограничено использование стержней, учитывая малый диаметр кости, используются спицевые компоновки.

8. В возрастной группе 7-11 лет больных множественной и сочетанной травмой, особенности применения аппарата Г.А.Илизарова включают компоновку аппаратов из Зх опор, с использованием спицестержневых компоновок на проксимальных отделах конечностей, для улучшения стабильности и отсутствия прошивания мягких тканей. В качестве дополнительной опоры устанавливается полукольцо на проксимальный или более длинный фрагмент. Так как в этой возрастной группе больных с политравмой необходима более точная репозиция отломков, с возможным остаточным смещением по ширине не более 1/4 диаметра кости, при устраненных других видах смещений, проводятся репонирующие спицы, фиксируемые на консольных приставках или добавочных полукольцах.

9. В возрастной группе больных детей 11-14 лет с множественной и сочетанной травмой, применение аппарата Г.А.Илизарова включает применение более жестких конструкций из 4х опор, использование промежуточных опор в виде полуколец, для облегчения веса аппарата, спиц с упорными площадками, спицестержневых и стержневых компоновок. Необходима точная репозиция с устранением всех компонентов имеющихся смещений, с возможным остаточным смещением по ширине не более 1/6-1/5 диаметра кости, при устраненных других видах смещений. Проведение спиц в области метафизов, а также применение незамкнутых опор или их фрагментов на сгибательной поверхности суставов с учетом возможности последующих ранних движений.

10. Остеосинтез множественных переломов костей скелета у детей аппаратом Г.А.Илизарова рекомендуется производить в следующей последовательности: 1) кости таза, 2) бедро, 3)кости голени, 4) плечо, 5) кости предплечья. Мы считаем её оптимальной, так как необходимо первоначально стабилизировать более крупные сегменты конечностей, что является частью противошоковых мероприятий.

11. Противопоказаниями к ВЧКО у детей с множественной и сочетанной травмой костей скелета мы рекомендуем считать крайне тяжёлое состояние пациента при поступлении, с неэффективностью проводимой противошоковой терапии, тяжёлые психические, неврологические заболевания и гнойная инфекция в месте проведения спиц. Наличие эпидермальных пузырей и фликтен, препятствием для проведения спиц в наших исследованиях мы не считали. Относительным противопоказанием для использования внеочагового чрескостного остеосинтеза в лечении детей с множественными переломами костей скелета являлся возраст ребенка менее 4 лет.