Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические детерминанты эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами

На правах рукописи

синицын

Игорь Викторович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИМИ КОМПОНЕНТАМИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкулыура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 л ['ЮН 2012

Санкт-Петербург 2012

005045733

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПб ГУ Правительства РФ»

Обрезан Андрей Григорьевич

доктор медицинских наук доцент, профессор кафедрой госпитальной терапии Медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПб ГУ Правительства РФ»

Крысюк Олег Богаановнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. Паапова. Директор НИИ нефрологии

доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации ГБОУ ВПО СЗ ГМУ им. Мечникова Минздравсоцразвития России

Смирнов Алексей Владимирович

Шиман Альфред Георгиевич

Ведущая организация: ФГБВОУ «Военно-медицинская академия

им. С. М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 20 июня 2012 г. в часов на заседании совета Д212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8 а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд. 101 (Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан

2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета ^ / у кандидат медицинских наук доцент ^

А. Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболеваемость которой в последние годы растет во всем мире, наиболее значима для терапевтической практики, так как в течение многих десятилетий уверенно лидирует среди причин инвалидности и смертности населения большинства стран нашей планеты (Бокерия JI.A. и соавт., 2008). По данным Европейского регионального бюро ВОЗ к 2020 году ИБС по прежнему будет занимать первое место среди причин смерти и инвалидности населения (Шумилин В.В., 2007).

Проблема лечения кардиологического пациента состоит в нацеленности на многочисленные патогенетические звенья ИБС и в необходимости принимать пожизненно от 5 до 10 видов медикаментов ежедневно. В этой связи актуальной задачей лечебных стратегий сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становится поиск эффективных сопутствующих немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые могли бы частично заместить патогенетически ориентированные медикаментозные средства и повысить приверженность больного к терапии. При этом значительная роль в восстановительном лечении больных ИБС принадлежит комплексному применению различных методов, таких как диета, лечебная физическая культура (ЛФК), физиотерапия и др. (Бобровницкий И.П., 2005). В то же время изученность эффективности немедикаментозных рекомендаций физиотерапевтического плана остается на низком уровне.

Особое место среди методов физиотерапии больных ИБС отводят лазеротерапии (ЛТ) (Амиров Н.Б., 2001). Активное применение JIT у больных ИБС связано с тем, что низкоинтенсивное лазерное излучение способно влиять не только на различные патогенетические механизмы развития ишемии миокарда, но и на, часто встречаемую у больных ИБС, сопутствующую патологию - гипертоническую болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС).

Активное применение многокомпонентных вариантов восстановитель-

ного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами ограничено недостатком информации о лечебных эффектах сочетанного использования немедикаментозных методов, таких как лечебное питание, ЛФК и ЛТ, а также скудностью данных о результатах комплексного восстановительного лечения (Оганов Р.Г., Аронов Д.М., 2002; Давыдкин Н.Ф., 2007). В то же время, реальная клиническая практика терапии больных ИБС в стационаре состоит в ежедневных назначениях комплекса средств: ЛФК, физиотерапевтических методов и медикаментов. К сожалению, эти предписания носят спорадический характер и не имеют твердой доказательной базы.

Еще одна проблема состоит в отсутствии дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС с дисметаболическими компонентами (Ардашев В.Н. и соавт., 2002). В качестве альтернативы стандартному подходу, основанному на определении показаний и противопоказаний к назначению лечения больным ССЗ, можно рассматривать персонализированный подход, основанный на определении факторов - детерминант эффективности лечения, наиболее значимо влияющих на лечебные эффекты. У больных ИБС к таковым относят клинические, метаболические, гемодинамические характеристики статуса пациента и переносимость им физических нагрузок. Построенная на их основе математическая модель прогноза эффективности лечения способна обеспечить дифференцированный подход к восстановительным программам больных ИБС с дисметаболическими компонентами (Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., 2006).

Исследование лечебных эффектов восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами предполагает наличие не только специфических, но и интегральных критериев эффективности лечения. По мнению большинства исследователей, в качестве наиболее полно отражающих лечебные эффекты критериев, следует рассматривать показатели переносимости физической нагрузки (Чазов Е.И., 2000). В то же время многие авторы полагают, что достоверной и полной интегральной

характеристикой физического, психологического и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии, является качество жизни (КЖ). Исследование КЖ в последние годы стало не только широко применяемым, но и обязательным для оценки лечебных эффектов как фармакологических препаратов, так и лечебных физических факторов у больных ССЗ (Quality of life assessment ..., 1998; Новик A.A. и соавт., 1999; Пономаренкэ Г.Н., 2003; Крысюк О.Б. и соавт., 2005). Однако, исследование КЖ для оценки результатов комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ в литературе не представлено.

Важно, что наиболее актуальной клинической формой ИБС является стенокардия. Если для прогрессивных 3-ш и 4-го функциональных классов стенокардии (ФКстк), а также для нестабильной стенокардии предпочтительными сегодня являются интервенционные методы лечения (коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием венечных артерий), то для стабильных вариантов течения и невысоких ФКст эффективным и прогностически полезным признается комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение (Обрезан А.Г. и соавт., 2005).

Таким образом, социальная значимость ИБС, часто сопутствующие ей метаболические расстройства, побочные эффекты и недостаточная эффективность стандартной лекарственной терапии определяют актуальность научного исследования результатов комплексного восстановительного лечения. В то же время справедливо предполагать, что для немедикаментозных методов, включающих в качестве основного ЛТ, имеются ограничивающие их полезность патогенетические факторы, составляющие, по сути, детерминанты эффективности восстановительного лечения больных ишемией миокарда. Разработка на основе их изучения дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС с дисметаболическими компонентами является одной из важных задач современной терапии и восстановительной медицины.

Цель исследования:

Выявить клинико-патогенетические факторы, определяющие эффективность комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболичес-кими компонентами.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения в коррекции клинического статуса больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисмета-болическими компонентами.

2. Исследовать влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на метаболические показатели кардиоваску-лярного риска у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

3. Оценить эффекты традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на изменения гемодинамики у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

4. Сравнить влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на качество жизни больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

5. Определить клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка результатов влияния комплексного восстановительного лечения, включающего диету, ЛФК и ЛТ на КЖ, динамику клинических, лабораторных и инструментальных

показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

Выявлено, что восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ позволяет купировать или существенно уменьшить болевой синдром и добиться достоверного улучшения клинических проявлений циркуляторных расстройств, а также обладает более выраженным эффектом коррекции субъективных показателей клинического статуса, чем стандартная медикаментозная терапия.

У больных ИБС с дисметаболическими компонентами, получавших восстановительное лечение, установлен более выраженный эффект коррекции атерогенных показателей плазмы крови, чем у пациентов со стандартной медикаментозной терапией.

Установлено корригирующее влияние комплекса восстановительного лечения на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики и функциональных нагрузочных проб.

Определены клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами и на их основе впервые разработана математическая модель прогноза эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

Практическая значимость:

Данные о лечебных эффектах комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами дают научное обоснование многокомпонентного воздействия лечебного питания, ЛФК и ЛТ на течение ИБС. Выявленные лечебные эффекты комплекса восстановительного лечения позволяют рекомендовать его к применению в условиях стационара и дневного стационара, а также создавать на этой основе программы восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами в амбулаторных условиях и на дому.

Преимущество комбинированного использования лечебного питания, ЛФК, ЛТ и фармакологических препаратов по сравнению с лечением только лекарственными препаратами доказано результатами исследования, полученными после месячного курса восстановительного лечения.

Оптимизированы критерии отбора больных ИБС с дисметаболическими компонентами на восстановительное лечение. Определены детерминанты эффективности комплекса восстановительного лечения, позволяющие составить перечень наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований, требуемых для решения вопроса о назначении данного комплекса восстановительного лечения больному ИБС с дисметаболическими компонентами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное восстановительное лечение, включающее медикаментозные препараты, диету, лечебную физкультуру и лазеротерапию формирует у больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами выраженные лечебные эффекты, состоящие в регрессе клинических жалоб, улучшении показателей липидного обмена и внутрисердечной гемодинамики, а также в улучшении переносимости физических нагрузок.

2. Комплекс мероприятий восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами достоверно улучшает качество жизни пациентов, как по показателям физического, так и психологического функционирования.

3. Детерминантами эффективности комплексного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами в разработанной математической модели прогноза эффективности лечения являются: исходные показатели клинического статуса пациента (функциональный класс и количество приступов стенокардии, наличие сопутствующей артериальной гипертензии), состояние системной

гемодинамики, изменения липидного и углеводного обмена, отражающие наличие метаболического синдрома, а также толерантность к физической нагрузке.

Апробация работы:

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), на IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006), на II конференции с международным участием «Актуальні проблеми біомедичноі інженерії, інформатики, кібернетики і телемедицини» (Киев, 2007), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению», посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева, к 15-летию кардиологического центра, Санкт-Петербург, 2008), на Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора в проведении работы:

Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом и инструментальном обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических,

лабораторных и инструментальных исследований, проведение комплекса восстановительного лечения. Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнены формирование базы данных, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, внедрены в учебную, научную и лечебно-диагностическую работу терапевтического экспертного отделения Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта, используются в работе кафедры спортивной медицины и технологий здоровья Института здоровья и спортивной медицины ИГУ физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Факультета медицинской физики и биоинженерии СПбГПУ, Компании «Современные медицинские технологии».

Публикации:

По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи, 2 из которых - в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Структура и объем работы:

Материалы исследования изложены на 106 страницах компьютерного набора, иллюстрированы 10 таблицами и одним рисунком. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Список литературы содержит 176 источников, из них 123 отечественных и 53 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении диссертационной работы обследовано 153 больных ИБС. Сбор материалов для анализа, обследование и лечение больных, последующее диспансерное наблюдение проводили на клинических базах - в терапевтическом отделении научно-практического центра медико-социальной

экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта и в физиотерапевтическом отделении кафедры курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Результаты обследования заносили в специально разработанную формализованную историю болезни.

Кардиологическую патологию диагностировали стандартными методами, включающими типичную клиническую картину и инструментальное подтверждение факта ИБС (наиболее часто -положительный ЭКГ-стресс тест на скрытую коронарную недостаточность, или ишемические изменения при суточном мониторировании ЭКГ). Ассоциированную клиническую патологию составили следующие нозологические формы: ГБ I - П ст. - 87 чел. (57%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1-П ФК — 66 человек (43%), метаболический синдром - 29 чел. (19%), СД 2 типа - 15 чел. (10%). Среди метаболических нарушений, кроме МС и СД, выявляли ожирение, гиперлипидемию, дислипидемию, гиперурикемию, нарушение толерантности к глюкозе.

Больные были разделены на группы наблюдения и сравнения. Указанные выше дисметаболические компоненты присутствовали у всех больных обеих групп. Больные группы наблюдения получали восстановительное лечение: диету, ЛФК, ЛТ и медикаментозную терапию. Больные группы сравнения получали только стандартное медикаментозное лечение. Курс лечения пациентов средней продолжительностью 30 дней проводился в сходных условиях стационара и дневного стационара. Группу изучаемых больных составили пациенты с основным заболеванием ИБС, со стенокардией 1-2 ФК и дисметаболическими компонентами общим числом 153 человека, 76 из которых вошли в группу наблюдения, а 77 составили группу сравнения. Больные групп наблюдения и сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и степени тяжести основного заболевания, а также по характеру сопутствующей патологии.

Всем пациентам до начала и после окончания лечения проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование,

включавшее: изучение клинического статуса больного, инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию с допплеровским исследованием транс митрального кровотока, велоэргометрию), лабораторное исследование (общий клинический анализ крови, изучение липидного, углеводного обмена, оценку электролитного баланса, исследование белкового статуса, исследование ферментного спектра крови, изучение коагуляционнош потенциала крови), исследование качества жизни.

Оценку клинического статуса выполняли по балльной системе на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования больных. Тяжесть стенокардитического синдрома определяли по степени выраженности, длительности болей, частоте рецидивирования болевого синдрома и по интенсивности проводимого медикаментозного лечения. Функциональный класс стенокардии у больных ИБС оценивали по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

Электрокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на стандартных электрокардиографах типов "BIOSET" и "CardioData".

Велоэргометрию проводили на велоэргометре с использованием системы компьютерной обработки данных «Cardio perfect» (Голландия) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 25 Вт каждую минуту.

Эхокардиография. Оценку морфометрических показателей ЛЖ, сократительной и диастолической функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на ультразвуковых сканнерах ALOKA SSD 640 и 1400 (Япония), Logic-400 (GE, USA) по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981). Оценку диастолической функции ЛЖ выполняли с применением допплерографии трансмитрального кровотока в импульсном режиме.

Перечень лабораторных исследований включал общий клинический

анализ крови и ряд биохимических исследований крови, отражающих различные типы обмена веществ, актуальные для пациента с ИБС и сопутствующей патологией.

Качество оюизни больных ИБС с дисметаболическими компонентами до и после курса традиционного и комплексного восстановительного лечения оценивали с помощью опросника Medical Outcomes Survey SF-Зб (Ware J.E., 1993).

Лечение включало стандартные для ИБС медикаментозные препараты -базисные препараты (p-адреноблокатор, нитрат, аспирин, гиполипидемичес-кий препарат) и вспомогательные лекарственные средства (нитроглицерин или нитро-спрей) по требованию. Комплекс восстановительного лечения в группе наблюдения включал диету № 10 по Певзнеру, курс JIT и комплекс упражнений ЛФК, нацеленный на тренировку кардио-респираторной системы. Больные группы сравнения получали только медикаментозные препараты. Процедуры ЛТ проводили с использованием аппарата «РИКТА-04», генерирующего инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл по оригинальной методике (Крысюк О.Б. и соавт., 2005). Комплекс ЛФК, применявшийся у больных ИБС с дисметаболическими компонентами состоял из вводной части (разминочные упражнения), основной части (ходьба в заданном темпе с ежедневным приростом по скорости и длительности) и заключительной части (релаксационные упражнения для восстановления дыхания и частоты сердечного ритма). Наибольшую временную и смысловую нагрузку возлагали на аэробные упражнения - ходьбу, имеющую целью достижение заданной частоты сердечных сокращений и удержание ее на определенном уровне.

Оценку эффективности лечения проводили путем исследования основных контролируемых параметров кардиоваскулярного риска и ЮК больных групп наблюдения и сравнения. Объективизацию качества терапии проводили путем измерения показателей ВЭМ до и после лечения: AW -разница мощности пороговой нагрузки до и после лечения; ДТФН - разница толерантности к физической нагрузке до и после лечения. Определение детерминант эффективности комплексного восстановительного лечения, включавшего медикаменты, диету, ЛТ и ЛФК, проводили по изменению

объективных данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Методы статистической обработки материала. Полученные данные заносили в статистическую таблицу Exel. Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики (Юнкеров В.И., 2000) при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Влияние комплекса восстановительного лечения на клинический статус больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами

Исследование динамики клинических показателей в группах наблюдения и сравнения (табл. 1) позволило выявить существенные различия в клиническом статусе больных ИБС с дисметаболическими компонентами после проведенного лечения. Так в группе наблюдения после комплексного восстановительного лечения установлено значимое улучшение 11 из 12 анализируемых показателей клинического статуса, в то время как в группе сравнения после медикаментозного лечения было отмечено достоверное улучшение только 8 клинических показателей.

Таблица 1

Динамика клинических показателей у больных ИБС с дисметаболическими

компонентами при стандартной и комплексной терапии

Показатель Группа наблюдения (п=76) Группа сравнения (п=77)

ДО лечения после лечения до лечения после лечения

Боль в грудной клетке, баллы 1,9±0,21 0,4±0,12***# 2,2±0,31 0,9±0,22**#

Интенсивность стенокардии, баллы 1,4±0,12 0,2±0,14***# 1,7±0,21 0,9+0,23 **#

Количество нитроглицерина в день, табл. 2,7±0,32 0Д±Ю,02*** 2,5±0,34 0,2±0,02***

Количество приступов стенокардии, баллы 2,5±0,34 0,5±0,13***## 2,8±0,32 1,7±0,32 ***##

Одышка, баллы 1,1±0,1 0,8±0,1* 0,9±0,1 0,6±0,1*

Функциональный класс стенокардии 1,9±0,12 0,6±0,12***# 2,1±0,12 ],б±0,12**#

Длительность головной боли, баллы 1,4±0,21 0,9±0,21** 1,4±0,22 0,9±0,23**

Интенсивность головной боли, баллы 1,3±0,23 0,6±0,22** 1,7±0,22 0,9±0,21**

Головокружение, баллы 0,6±0,21 0,2±0,12* 0,4+0,12 0,4±0,14

Настроение, баллы 0,4±0,05 0,1±0,05*# 0,5±0,12 0,4±0,12#

Утомляемость, баллы 0,5±0,02 0,4±0,02 0,6±0,13 0,5±0,13

Нарушение сна, баллы 0,6±0,01 0,4±0,02*# 0,6±0,12 0,7±0,12#

Примечание: достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001. Достоверность различий по критерию Вилкоксона между группами наблюдения и сравнения: # - р < 0,05; ## - р < 0,01.

В частности, в обеих группах выявлено улучшение показателей, характеризующих стенокардитический болевой синдром, одышку и функциональный класс стенокардии, а также длительность и интенсивность головной боли при сопутствующей ГБ. В группе наблюдения установлено также значимое улучшение показателей, характеризующих головокружение (р<0,05), настроение (р<0,05) и сон (р<0,05); при этом аналогичный эффект отсутствовал в группе сравнения.

Исходные значения показателей клинического статуса в группах наблюдения и сравнения достоверно не отличались. Амплитуды изменения субъективных жалоб также оказались более выражены у больных, получавших комплексное восстановительное лечение. После восстановительного лечения в группе наблюдения стали достоверно ниже, чем в группе сравнения, показатели стенокардии: боль в грудной клетке (р<0,05), интенсивность стенокардии (р<0,05), количество приступов стенокардии (р<0,01) и функциональный класс стенокардии (р<0,05). Кроме того, в группе наблюдения после лечения стали достоверно лучшими, чем в группе сравнения, показатели настроения (р<0,05) и сна (р<0,05).

Таким образом, комплексное восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами вызывает более выраженное улучшение клинического статуса, чем стандартная медикаментозная терапия. Достоверные изменения субъективных и объективных показателей, характеризующих ведущее клиническое проявление - стенокардию, коррекция клинических показателей сопутствующей ГБ - головной боли и головокружения, а также коррекция астенических жалоб составили основу и сравнительные преимущества позитивного эффекта комплекса восстановительного лечения, включающего стандартные медикаменты, ЛФК, диету и ЛТ.

Динамика инструментальных показателей у больных ншемнческой болезнью сердца с днсметаболическнми компонентами при комплексном восстановительном лечении

Показатели инструментальных исследований больных ИБС с дисмета-болическими компонентами, характеризующие гемодинамику пациентов и переносимость физических нагрузок, в группах наблюдения и сравнения также имели достоверные различия.

В частности, динамика показателей кардиомониторирования больных по Холтеру выявила достоверное уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда как в группе наблюдения (р<0,01), так и в группе сравнения (р< 0,01). Однако, в группе наблюдения этот показатель был значимо меньше, чем в группе сравнения (р<0,05) при отсутствии достоверных различий между исходными значениями этого показателя (табл. 2).

На основании приведенных данных можно заключить, что комплексное восстановительное лечение обладает более выраженным антиишемическим эффектом, чем только медикаментозная терапия. Кроме того, в группе наблюдения установлен значимый гипотензивный эффект комплексного восстановительного лечения по показателям среднего САД и среднего ДАД, который отсутствовал в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей ХМ и АД больных ИБС с днсметаболическнми компонентами при стандартной и комплексной терапии

Показатель Группа наблюдения (п=76) Группа сравнения (п=77)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Количество эпизодов ишемии 1,4±0,32 0,5±0,12**# 1,5±0,11 0,9±0,21**#

Длительность ишемии, минуты 5,4+1,62 2,9±1,12 6,0±1,92 5,2+1,53

Наджелудочковая экстрасистолия, число 43,1+15,33 74,1 ±27,24 104,4±28,21 20,3 ±5,62*

Наджелудочковая экстрасистолия, баллы 1,7±0,23 2,1+0,22 1,7+0,31 1,9±0,32

Желудочковая экстрасистолия, число 445,21160,35 364,4±120,64 368,9±201,25 387,4±185,43

Желудочковая экстрасистолия, баллы 1,47±0,22 1,65±0,21 1,53±0,31 2,0±0,32

Среднее САД, мм рт. ст. 145,0±3,22 136,7±2,82** 143,1±2,71 139,3±2,12

Среднее ДАД, мм рт. ст. 90,1±2,92 84,4±1,51** 89,5±2,02 88,3±2,11

Примечание: достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными: ** - р < 0,01; достоверность различий по критерию Вилкоксона между группами наблюдения и сравнения: # - р < 0,05.

Оценка динамики показателей эхокардиографии (табл. 3) выявила в группе наблюдения достоверное улучшение только показателя соотношения скоростных характеристик внутрисердечной гемодинамики ПСрц/ПСпн (р< 0,05). При стандартной медикаментозной терапии данный эффект отсутствовал. Достоверное различие (р<0,05) значений этого показателя после лечения между группами наблюдения и сравнения подтверждает наличие эффекта коррекции внутрисердечной гемодинамики при комплексном восстановительном лечении.

Таблица 3

Динамика эхокардиографических показателей больных ИБС с дисметаболнческими компонентами

Группа наблюдения Группа сравнения

Показатель (п=76) (п=77)

до после до после

лечения лечения лечения лечения

КСРЛЖ, см 3,5±0,И 3,6±0,12 3,6±0,11 3,6±0,12

КДРЛЖ, см 5,3±0,12 5,4±0,12 5,4±0,11 5,3±0,21

Сердечный выброс, мл 81,0±4,72 82,5±3,33 85,1±3,52 83,5±4,71

ФВЛЖ, % 61,1±1,72 60,3± 1,51 60,3± 1,92 61,5±2,22

ПСрн, см/с 59,9±3,81 65,5±3,12 66,0±3,52 58,6±3,61

ПСпн, см/с 58,7±2,43 56,4±2,42 62,5±4,23 58,5±4,13

ПСрн/ПСш, % 104±7,2 120±6,1*# 108±6,2 101±6,1#

Тзамрн, с 0,16±0,01 0,16±0,00 0,17±0,01 0,16±0,01

ВИВР, с 0,12±0,01 0,12±0,01 0,12±0,01 0,12±0,01

ИЛСЛЖ, балл. 1,21 ±0,04 1,22±0,04 1,20±0,03 1,20±0,03

МУЛЖ, ед. 4,2±0,32 4,3 ±0,21 4,7±0,52 4,4±0,33

ИММЛЖ, г/м7 111±5,1 117±5,2 116±7,3 117±8,2

Примечание: КСРЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ, КДРЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ, ФВЛЖ - фракция выброса ЛЖ, ПСрн - пиковая скорость раннего наполнения трансмитрального кровотока, ПСпн - пиковая скорость позднего наполнения трансмитрального кровотока, Тзамрн - время замедления кровотока раннего наполнения, ВИВР - время изоволюмического расслабления, ИЛСЛЖ - индекс локальной сократимости ЛЖ, МУЛЖ - градиент модуля упругости ЛЖ, ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ. Достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными: * - р < 0,05. Достоверность различий по критерию Вилкоксона между группами наблюдения и сравнения: # - р < 0,05.

Динамика показателей нагрузочного теста у больных ИБС с дисмета-болическими компонентами (табл. 4) выявила достоверное улучшение 4 из 6 исследуемых показателей ВЭМ в группе наблюдения и только 2 из 6 показателей в группе сравнения. Так в группе наблюдения достоверно улучшились показатели ВЭМ-пробы (р<0,05), снижалась степень стенокардии при ВЭМ (р <0,05), увеличивалась пороговая мощность нагрузки (р<0,05) и устойчивость к нагрузке ТФН (р<0,05), в то время как в группе сравнения значимо уменьшились только два из перечисленных показателей (р<0,05).

Таблица 4

Динамика показателей ВЭМ у больных ИБС с дисметаболическими

компонентами при стандартной и комплексной терапии

Показатель Группа наблюдения (п=76) Группа сравнения (п=77)

ДО лечения после лечения до лечения после лечения

Положительная ВЭМ-проба, баллы 0,7+0,12 0,3±0,12* 0,7±0,21 0,4±0,12*

Стенокардия при ВЭМ, баллы 0,4±0Д4 0,2±0,12* 0,5±0,22 0,2±0Д2*

Депрессия БТ при ВЭМ, баллы 0,4±0,11 0,2±0,12 0,5±0,22 0,4±0,11

ДП, усл.ед. 212,2±9,31 227,3±6,62 217,3±9,71 223,5±8.21

XV, Вт 110,1 ±6,42 125,1±6,21* 108,6±7,92 117,1±6,63

ТФН, баллы 1,6±0,12 1,4±0,12* 1,6±0,24 1,6±0,33

Примечание: ВЭМ - велоэргометрля, ДП - двойное произведение, V/ - пороговая мощность нагрузки, ТФН - толерантность к физической нагрузке. Достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными: * - р < 0,05.

Кроме того, более выраженный лечебный эффект комплексного восстановительного лечения по сравнению со стандартным медикаментозным был установлен по суммарному показателю ишемии миокарда, учитывающему наличие положительной ВЭМ-пробы и/или ишемии при ХМ (0 - нет, 1 - есть). Так, в группе наблюдения суммарный показатель ишемии до и после лечения составил соответственно 0,51±0,05 и

0,21±0,03 балла (р<0,01), в группе сравнения соответственно 0,47±0,06 и 0,35±0,06 балла (р<0,05). О более выраженном лечебном эффекте комплексного восстановительного лечения по сравнению с только медикаментозным свидетельствовало и достоверное различие показателя между группами после лечения (р<0,05).

Таким образом, показатели инструментальных методов исследования больных ИБС с дисметаболическими компонентами свидетельствуют о том, что комплексное восстановительное лечение обладает более выраженным противоишемическим действием и эффектом улучшения переносимости физических нагрузок, чем изолированная медикаментозная терапия. Кроме того, при комплексном восстановительном лечении значимо улучшается как системное кровообращение, так и внутрисердечный кровоток.

Динамика лабораторных показателей у больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами при комплексном восстановительном лечении

Динамика лабораторных показателей у больных, получавших комплексное восстановительное лечение (группа наблюдения) и стандартную медикаментозную терапию (группа сравнения) (табл. 5) имела значимые различия в показателях, характеризующих липидный обмен.

Таблица 5

Динамика лабораторных показателей больных ИБС с дисметаболическими

компонентами при стандартной и комплексной терапии

Группа наблюдения Группа сравнения

Показатель (№•76) (п=77)

до после до после

лечения лечения лечеіпм лечения

Глюкоза, ммоль/л 5,38±0,15 5,10±0,28 5,00±0,10 5,35±0,09

Холестерин, ммоль/л 6,19±0,10 5,86±0,12* 5,94±0,18 5,87±0,17

Триглицериды, ммоль/л 1,83±ОД4 1,55±0,11* 2,03*0,14 1,64±0,15*

ЛПНП, ммоль/л 3,82±0,28 3,80±0,15 3,74±0,18 3,70±0,17

ЛПОНП, ммоль/л 0,95±0,18 0,86±0,13 0,94±0,12 0,84±0,08

ЛПВП, ммоль/л 1,14±0,03 1,20±0,02* 1,15±0,05 1,19±0,07

КА, ед. 4,43±0,28 3,95±0,18* 4,17±0,29 3,94±0,17

ФАП, час 2,70±0,18 2,53±0,10 2,55±0,14 2,61±0,16

ВРП, с 131,6±4,32 128,3±3,02 125,9±5,31 132,4±6,21

ПИ, % 83±2,1 79±1,1 82±1.2 80±2.1

Фибриноген, г/л 4,0±0,21 3,7±0,12 4,1±0,12 3,8±0,13

Примечание: ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, КА - коэффициент атерогенности, ФАП - фибринолитическая активность плазмы, ВРП - время рекальцифи-кации плазмы, ПИ - протромбиновый индекс. Достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными: * - р < 0,05.

В группе наблюдения после комплексного восстановительного лечения установлено достоверное уменьшение показателей ХС (р<0,05), ТГ (р<0,05) и КА (р<0,05), а также увеличение показателя ЛПВП (р<0,05), что характеризует улучшение липидного обмена. В группе сравнения выявлено лишь значимое улучшение только одного лабораторного показателя - снижение содержания в крови ТГ (р<0,05).

Таким образом, комплексное восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами обладает более выраженным эффектом метаболической коррекции, чем традиционная лекарственная терапия. Разумеется, при обоих вариантах терапии не наблюдалось достижения целевых уровней показателей липидного обмена, что объясняется кратковременностью воздействия, отсутствием режимов титрации доз до эффективной и, неспецифичностью действия ЛТ.

Показатели качества жизни больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами до и после восстановительного лечения

Из полученных данных следует, что после лечения КЖ больных ИБС с дисметаболическими компонентами достоверно не ухудшилось ни по одной из шкал. Выявлено достоверное улучшение 4 из 9 показателей КЖ в группе наблюдения и 3 из 9 - в группе сравнения (табл. 6).

Динамика показателей качества жизни больных ИБС с дисметаболнческими компонентами (в баллах)

Группа наблюдения Группа сравнения

Показатели (п=76) (п=77)

до после до после

лечения лечения лечения лечения

Самооценка 4, (№0,31 2,7±0,32* 4,0±0,32 2,5±0,31*

Физическое функционирование 67±5,1 77±4,2* 61±5,2 71±4,2*

Физическое ролевое функционирование 35±7,3 36±8,4 38±8,2 42±8,3

Боль 39±5,1 23±5,2* 39±6,3 24±5,3*

Общее здоровье 61±3,2 57±4,1 60±3,4 60±4,4

Жизнеспособность 63±3,1 61±4,4 66±3,3 64±3,3

Социальное функционирование 43±2,2 48±3,4 45±3,3 48±3,3

Ролевое эмоциональное функционирование 39±б,2 58±7,2* 46±5,3 56±6,3

Примечание: Достоверность различий средних значений показателей по сравнению с исходными данными в связанных выборках: * - р < 0,05

У больных группы наблюдения после комплексного восстановительного лечения установлено значимое улучшение как показателей физической, так и психологической составляющей КЖ. Так, улучшение физической составляющей КЖ выявлено по шкалам физического функционирования (р< 0,05) и боли (р<0,05), а улучшение психологической составляющей КЖ - по шкале ролевого эмоционального функционирования (р<0,05). Кроме того, в группе наблюдения достоверно улучшился показатель самооценки (р<0,05).

В группе сравнения установлено значимое улучшение лишь показателей физической составляющей КЖ - физического функционирования (р<0,05) и боли (р<0,05). Также отмечено улучшение показателя самооценки (р<0,05). При этом улучшение психологической составляющей КЖ в группе сравнения не наблюдалось.

Таким образом, комплексное восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболнческими компонентами сопровождается более выраженным эффектом улучшения КЖ пациентов, чем традиционная лекарственная терапия.

Математическая модель прогноза эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с днсметаболическими компонентами

Математическая модель прогноза эффективности восстановительного лечения больных ИБС с днсметаболическими компонентами может быть представлена в виде линейных классификационных функций (ЛКФ). Показатели, входящие в эти функции, являются детерминантами эффективности восстановительного лечения.

Для определения детерминант эффективности восстановительного лечения больных ИБС с днсметаболическими компонентами проведен корреляционный и канонический корреляционный анализ между параметрами, являющимися критериями эффективности лечения, и потенциальными детерминантами эффективности этого лечения.

В качестве критериев эффективности восстановительного лечения при проведении корреляционного анализа использовали показатели ВЭМ, характеризующие эффект переносимости пациентами физических нагрузок: ДW -прирост мощности переносимой нагрузки и ДТФН - прирост толерантности к нагрузке при ВЭМ. Потенциальными детерминантами эффективности лечения были исходные показатели клинического статуса, а также характеристики фенотипа пациента, отражающие его метаболический, электрокардиографический и гемодинамический профиль.

При проведении канонического корреляционного анализа в качестве совокупного критерия эффективности восстановительного лечения использовали группу показателей, характеризующих: изменение КЖ пациента (ДКЖ), Д\У и ДТФН. Потенциальными детерминантами эффективности лечения были те же исходные показатели, что и при проведении корреляционного анализа, а также групповые характеристики фенотипических особенностей пациентов.

Как показал корреляционный анализ (табл.7), наиболее выраженные корреляционные связи Д\¥ выявлены с исходными значениями показателей

ЛПВП (г=0,69; р<0,01), ТФН (г=0,65; р<0,01), ИММЛЖ (г=-0,63; р<0,01), ИЛСЛЖ (г=-0,56; р<0,01), КДРЛЖ (г=-0,56; р<0,01), КСРЛЖ (г=-0,55; р<0,01), САД (г=-0,54; р<0,01) и ФКстк (г=0,54; р<0,01).

Таблица 7

Корреляции А\У и исходных показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами

Показатель Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (Р)

ФКстк 0,54 <0,01

Длительность ГБ 0,31 <0,05

ЛПВП 0,69 <0,01

САД -0,54 <0,01

КСРЛЖ -0,55 <0,01

КДРЛЖ -0,56 <0,01

МЖП -0,51 <0,01

ИЛСЛЖ -0,56 <0,01

ИММЛЖ -0,63 <0,01

ТФН 0,65 <0,01

ДП при пороговой нагрузке -0,44 <0,05

Максимальная ЧСС при нагрузке -0,44 <0,05

Примечание: ФКстк - функциональный класс стенокардии; ГБ - гипертоническая болезнь; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; САД — систолическое артериальное давление; КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ИЛСЛЖ - индекс локальной сократимости левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТФН - толерантность к физической нагрузке; ДП - двойное произведение; ЧСС - частота сердечных сокращений.

Максимальные корреляции показателя АТФН после применения комплексного восстановительного лечения выявлены с исходными значениями показателей (табл. 8): ТФН (г=0,84; р<0,01), ЛПВП (і=0,69; р<0,01), ДП при пороговой нагрузке (г=-0,68; р<0,01), КДР ЛЖ (г=-0,67; р<0,01), ИММ ЛЖ (г=-0,63; р<0,01), КСР ЛЖ (г=-0,62; р<0,01), показателем сократимости ЛЖ -ИЛС ЛЖ (і=-0,54; р<0,01), ФКстк (г=0,53; р<0,05), КА (г=-0,53; р<0,05).

Корреляции АТФН и исходных показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами

Показатель Коэффициент корреляции (Г) Уровень значимости (р)

ФКстк 0,53 <0,05

ЛПВП 0,69 <0,01

КА -0,53 <0,05

ДП при пороговой нагрузке -0,68 <0,01

ТФН 0,84 <0,01

КСРЛЖ -0,62 <0,01

КДРЛЖ -0,67 <0,01

ИММЛЖ -0,63 <0,01

ИЛСЛЖ -0,54 <0,01

Примечание: ФКстк - функциональный класс стенокардии; ЛГТВП - липопротеиды высокой плотности; КА - коэффициент атерогенности; ДП - двойное произведение; ТФН - толерантность к физической нагрузке; КСРЛЖ- конечный систолический размер левого желудочка; КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка; ИЛСЛЖ - индекс локальной сократимости левого желудочка

Результаты канонического корреляционного анализа отразили влияние исходных показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами на совокупный критерий эффективности лечения (ДОС, Д\У и ДТФН), характеризующий как улучшение клинического статуса по результатам исследования КЖ, так и улучшение переносимости физических нагрузок при ВЭМ.

Как показал канонический корреляционный анализ, наиболее выраженные корреляционные связи совокупного критерия эффективности лечения (ДКЖ, Д\М, ДТФН) (табл. 9) выявлены с исходными значениями показателей ФКстк (г=-0,53; р<0,01), ТФН (г=0,41; р<0,01), количеством приступов стенокардии (і=-0,35; р<0,01), уровнем ЛПВП (г=0,34; р<0,01) и САД (і=-0,32; р<0,01).

Корреляции совокупного критерия эффективности лечения (ДКЖ, Д\У, ДТФН) и исходных показателей больных ИБС с дисметаболическими

компонентами

Показатель Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (Р)

ФКстк -0,53 <0,01

Боль в грудной клетке, баллы -0,24 <0,05

Интенсивность стенокардии, баллы -0,30 <0,01

Длительность боли, баллы -0,28 <0,05

Количество приступов стенокардии, баллы -0,35 <0,01

Купирование болевого синдрома, баллы -0,31 <0,01

ЛПВП, баллы 0,34 <0,01

ТФН, баллы 0,41 <0,01

САД, мм рт. ст. -0,32 <0,01

Примечание: ФКстк - функциональный класс стенокардии; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ТФН - толерантность к физической нагрузке; САД - систолическое артериальное давление.

Канонический корреляционный анализ отразил влияние групп исходных показателей, характеризующих особенности фенотипа больных ИБС с дисметаболическими компонентами, на совокупный критерий эффективности восстановительного лечения. Как показали результаты этого анализа, на улучшение КЖ и переносимости физической нагрузки в большей степени влияли исходные значения групп показателей клинического статуса (г=0,59; р<0,01), метаболизма липидов и углеводов (г=0,56; р<0,01), переносимости физической нагрузки (г=0,48; р<0,01), и системной гемодинамики (г=0,42; р<0,01) (рис. 1).

Выявленные с помощью корреляционного и канонического корреляционного анализа детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения были включены в дискриминантный анализ для создания математической модели прогноза эффективности восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

Модель прогноза эффективности восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами, представленная двумя функциями ЛКФ1 - нет эффекта и ЛКФ2 - есть эффект, обладает высокой степенью достоверности (р<0,001) и точностью диагностики 86%. ЛКФ1 (нет эффекта) = -12,3 + 8,4хГБ + 4,6хМС + 6,2хТФН - 0,5хКПстк + 3,2хФКстк ЛКФ2 (есть эффект)— -15,2 + 2,0хГБ + 10,9хМС + 9,4хТФН -2,1хКПсгк + 5,ЗхФКстк

Примечание: ГБ - наличие гипертонической болезни (есть - 1 балл, нет - О баллов), МС - наличие метаболического синдрома (есть - 1 балл, нет - 0 баллов), КПстк - количество приступов стенокардии (баллы), ФКстк - функциональный класс стенокардии.

дкж ДТФН г = 0,59 (р<0,01) Клинический статус (возраст, пол,. ФК стенокардии, длительность ибс, гб. хсн и др.)

дкж д\у ДТФН г = 0,48 (р<0,01) Переносимость физической нагрузки (Положительная ВЭМ-проба. ТФН, ЛУ пороговой нагрузки и др.)

дкж Д\У ДТФН г =0,42 (р<0,01) Системная гемодинимика (сад.дад)

дкж Д\У ДТФН г = 0,36 (р<0,05) Внутрисердечпап гемодинамика (псрн/пспн, МУлж, ИЛСлж, Тзамрн, ВИВР и др.)

дкж 1 д\у - ДТФН г =0,56 (р<0,01) Метаболический статус (хс, лпвп, лпнп, лпонп, тг, КА, гликемия)

Рис. 1. Корреляции групп потенциальных детерминант эффективности восстановительного лечения с показателями ДОС, Д\У и ДТФН больных ишемической болезнью сердца с дисметаболическими компонентами.

Клинические детерминанты эффективности восстановительного лечения в полученной математической модели представлены показателями, характеризующими стенокардитический синдром - функциональный класс стенокардии (ФКстк) и количество приступов стенокардии (КПстк). При этом первый показатель был ранжирован следующим образом: ФК 1-1, ФК II - 2. Пациенты со стенокардией ФК 1П и ФК IV в настоящем исследовании не участвовали, так как это не входило в цели и задачи исследования в связи с иными стратегиями лечения таковых пациентов. Показатель, отражающий количество приступов стенокардии, был ранжирован следующим образом: нет - 0, реже 1 раза в неделю - 1, один раз в неделю - 2, два - три раза в неделю - 3, ежедневно - 4, несколько раз в день - 5.

В линейную классификационную функцию вошел и показатель переносимости физических нагрузок - ТФН (ед.), который был закодирован следующим образом: высокая ТФН (150 Вт и более) - 1, средняя ТФН (100, 125 Вт) - 2, низкая ТФН (менее 100 Вт) - 3. Кроме того, в математическую модель прогноза эффективности лечения вошли показатели, характеризующие системную гемодинамику (ГБ) и метаболический статус пациента (МС).

28

ВЫВОДЫ

1. Восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболнческими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ позволяет купировать или существенно уменьшить болевой синдром и добиться достоверного улучшения клинических проявлений циркуляторных расстройств, а также обладает более выраженным эффектом коррекции субъективных показателей, чем стандартная медикаментозная терапия.

2. Комплексное лечение с применением медикаментов, ЛФК и ЛТ обладает более выраженным, чем традиционная медикаментозная терапия, эффектом коррекции атерогенных показателей кардиоваскулярного риска у больных ИБС с дисметаболнческими компонентами.

3. Комплекс восстановительного лечения, включающий диету, ЛФК и ЛТ, значимо улучшает показатели системной и внутрисердечной гемодинамики, что составляет его преимущество над стандартной медикаментозной терапией, а также обладает большим эффектом, по сравнению с ней, в улучшении переносимости физических нагрузок по данным холтеровского кардиомониторирования и ВЭМ.

4. Комплексное восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболнческими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ улучшает показатели КЖ пациентов как по шкалам физической, так и психологической составляющей здоровья, тогда как традиционная фармакотерапия - только по шкалам физической составляющей здоровья.

5. Клинико-патогенетические детерминанты разработанного комплекса восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболнческими компонентами в математической модели прогноза эффективности лечения представлены показателями, характеризующими стенокардитический синдром, устойчивость к физическим нагрузкам, исходные нарушения системной гемодинамики и метаболического профиля пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для усиления клинических, гемодинамических и метаболических позитивных эффектов терапии целесообразно рекомендовать комплексное восстановительное лечение с использованием диеты №10 по Певзнеру, ЛФК и ЛТ всем больным ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК и дисметаболическими компонентами в условиях стационара, стационара на дому и дневного стационара, в отделениях и центрах восстановительной медицины, а также центрах здоровья.

2. С целью оптимизации отбора больных ИБС с дисметаболическими компонентами на комплексное восстановительное лечение с использованием диеты №10 по Певзнеру, ЛФК и низкоинтенсивной ЛТ инфракрасного диапазона необходимо использовать математическую модель прогноза эффективности лечения:

ЛКФ1 (нет эффекта) = -12,3 + 8,4хГБ + 4,6хМС + 6,2хТФН - 0,5хКПстк + 3,2хФКстк ЛКФ2 (есть эффект) = -15,2 + 2,0хГБ + 10,9хМС + 9,4хТФН - 2,1хКПстк + 5,ЗхФКстк где: ГБ - наличие гипертонической болезни (есть - 1 балл, нет - 0 баллов), МС — наличие метаболического синдрома (есть — 1 балл, нет - 0 баллов), ТФН - толерантность к физической нагрузке (высокая (150 Вт и более) - 1, средняя (100, 125 Вт) - 2, низкая (менее 100 Вт) - 3); КПстк - количество приступов стенокардии (баллы: нет - 0, реже 1 раза в неделю - 1, один раз в неделю - 2, два - три раза в неделю - 3, ежедневно — 4, несколько раз в день - 5), ФКстк - функциональный класс стенокардии.

Для применения представленной модели определять входящие в нее детерминанты эффективности лечения, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований, позволяющие верифицировать ГБ, МС, ФК стенокардии и ТФН.

3. Для всесторонней оценки эффектов терапии необходим комплексный анализ не только показателей клинического, гемодинамического и метаболического статуса пациента, но также и показателей качества жизни, включающий шкалы физической и психологической составляющей здоровья.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синицын И.В. Лечебные эффекты лазеротерапии при гипертонической болезни / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - Сер. 11. - 2006. - Вып. 2. - С. 35-41.

2. Синицын И.В. Сравнительная оценка качества жизни кардиологических больных после лазеротерапии / О.Б. Крысюк, Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын // IX Междунар. конф. «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни». Труды конф. - Сочи, 2006. - С. 351-352.

3. Синицын И.В. Качество жизни кардиологических больных как показатель эффективности комплексного лечения / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, С.Л. Морозов, И.В. Синицын // Всерос. науч. конф. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. -СПб., СПбГПУ, 2006. - С. 90-91.

4. Синицын И.В. Особенности современной структуры сердечно-сосудистых заболеваний /А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Синицын, В.И. Щукин // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - Сер. 11. - 2006. - Вып. 3. - С. 3-7.

5. Синицын И.В. Аюуальные особенности социально значимых сердечнососудистых заболеваний / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, В.И. Щукин, И.В. Синицын // Всерос. науч. конф. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. - СПб., СПбГПУ, 2006.-С. 120-121.

6. Синицын И.В. Гемодинамические эффекты лазеротерапии у кардиологических больных / А.Г. Обрезан, Г.Н. Пономаренко, О.Б. Крысюк, И.В. Синицын // Физиотерапевт. - 2006. - № 7. - С. 22.

7. Синицын И.В. Актуальные аспекты современной структуры и динамики кардиологических заболеваний / И.В. Синицын, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, В.И. Щукин // Всерос. науч. конф. «Здоровье - основа человеческого

потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. - СПб., СПбГПУ, 2006. - С. 150-152.

8. Синицын И.В. Математическое моделирование как способ реализации персонализированного подхода к лечению кардиологических больных / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын // II конф. с междунар. участ. «Актуальні проблеми біомедичноі інженеріі, інформатики, кібернетики і телемедицини» / Труды конф. - Киев, 2007. - С. 9.

9. Синицын И.В. Персонализированная терапия как новая концепция восстановительного лечения / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын // II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. - СПб., СПбГПУ, 2007. - С. 120-121.

10. Синицын И.В. Изменения электрокардиографических показателей у больных ишемической болезнью сердца под влиянием восстановительного лечения / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Синицын // П Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. -СПб., СПбГПУ, 2007. - С. 147.

11. Синицын И.В. Эффективность восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца по результатам велоэргометрии / И.В. Синицын, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк // П Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» / Труды конф. - СПб., СПбГПУ, 2007. - С. 184-185.

12. Синицын И.В. Влияние восстановительного лечения кардиологических больных с сочетанной патологией на некоторые электрокардиографические показатели / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, И.В. Синицын, Т.Н. Шункевич // Междунар. науч. конгр. «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы»/ Матер, конф. - СПб., 2008 - С. 70-71.

13. Синицын И.В. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при восстановительном лечении / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Синицын, Т.Н. Шункевич // Междунар. науч. конгр. «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» / Матер, конф. - СПб., 2008.-С. 93.

14. Синицын И.В. Клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа / P.M. Бицадзе, Т. Н. Шункевич, И.В. Синицын, А.Г.Обрезан, О.Б. Крысюк // Науч. -практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. / Матер.конф. -СПб., 2008. - С.42-43.

15. Синицын И.В. Электрокардиографические проявления ишемии миокарда у больных сердечно-сосудистого профиля / И. В. Синицын, Т.Н. Шункевич, В.И. Щукин, А.Г. Обрезан, Г.Н. Иванов, О.Б. Крысюк // Науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. / Матер, конф. -СПб., 2008.-С. 14-16.

16. Синицын И.В. Клинические особенности ишемической болезни у больных сахарным диабетом 2 типа./ Р. М. Бицадзе, Т. Н. Шункевич, И.В. Синицын, А. Г. Обрезан, В. В. Дорфейков // Науч. -практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15-летию кардиологического центра. / Мэтер. конф. - СПб., 2008.-С.39-41.

17. Синицын И.В. Особенности болевой и вибрационной чувствительности у больных с атипичными формами сочетанной кардиологической патологии / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Синицын, Т.Н. Шункевич // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению / Науч.-практ. конф., поев. 50-летнему Юбилею городской клинической

больницы № 20. / Матер, конф. - СПб., 2008. - С. 275-276.

18. Синицын И.В. Клинико-функциональные аспекты субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни / Т.Н. Шункевич, И.В. Синицын // IX Всерос. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Приложение к журналу Вестник Российской Военно-Медицинской Академии имени С.М. Кирова. - 2009. - № 1.- С. 38.

19. Синицын И.В. Критерии ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов с нарушениями ритма сердца вследствие ИБС /Заболотных И.И., Старобина Е.М., Кантемирова Р.К., Синицын И.В. [и др.] // Методическое пособие (ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России») - 2012 г. (в печати).

20. Синицын И.В. Особенности профессиональной реабилитации больных ИБС с нарушениями ритма / Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Синицын И.В., Старобина Е.М. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2011.-№13/1. -С.17-22.

Подписано в печать 17.05.2012. Формат 60X84/16. Печать ризографическая. Заказ № 35. Объем 2,09 пл. Тираж 100 экз.

ООО «Свод»

Актуальность проблемы

К наиболее актуальным медико-социальным проблемам современности относят распространенность сердечно-сосудистой патологии, инвалидность и смертность кардиологических больных. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболеваемость которой в последние годы растет во всем мире, наиболее значима для терапевтической практики, так как в течение многих десятилетий уверенно лидирует среди причин инвалидности и смертности населения большинства стран нашей планеты (Бокерия JI.A. и соавт., 2008).

За период с 1993 по 2003 годы общая заболеваемость ИБС в России возросла на 34,1%, а первичная заболеваемость - на 58,5%. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году в структуре общей смертности болезни системы кровообращения составили 55,3% всех случаев, а в 2004 году - 56,1%. При этом по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) Россия, Китай и Индия - страны с наибольшим количеством смертей от ИБС. Ежегодно в мире по данным ВОЗ 3,8 млн. мужчин и 3,4 млн. женщин умирают от ИБС. Удельный вес ИБС в структуре первичной инвалидности населения также постоянно растет. Так, в 2005 году он увеличился до 21,6%. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ к 2020 году ИБС по прежнему будет занимать первое место среди причин смерти и инвалидности населения (Vackay J., Mesah G., 2004; Шумилин B.B., 2007).

Существенной проблемой современного здравоохранения является, наблюдаемая у некоторых категорий кардиологических больных, плохая переносимость, а нередко и низкая эффективность фармакологических препаратов (The Merck Manual., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 1999; Метелица В.И., 2002; Полищук Н., 2003). Проблема лечения кардиологического пациента состоит в нацеленности на многочисленные патогенетические звенья ИБС и в необходимости принимать пожизненно от 5 до 10 видов медикаментов ежедневно. В этой связи актуальной задачей лечебных стратегий сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становится поиск эффективных сопутствующих немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые могли бы частично заместить патогенетически ориентированные медикаментозные средства и повысить приверженность больного к терапии. При этом значительная роль в восстановительном лечении больных ИБС, по мнению многих исследователей, принадлежит комплексному применению различных методов, таких как диета, лечебная физическая культура (ЛФК), физиотерапия и др. (Бобров Л.Л. и соавт., 1996; Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Будко A.A., 2002; Бобровницкий И.П., 2005). Всякий консультативный прием врача-кардиолога включает рекомендации немедикаментозного характера, что продиктовано зарубежными руководствами и рекомендациями. При этом, за достижением определенного уровня исполнения немедикаментозных рекомендаций, ориентированных прежде всего на диету и образ физической активности, стоят конкретные достижения целевых контролируемых параметров. В то же время изученность эффективности немедикаментозных рекомендаций физиотерапевтического плана остается на низком уровне.

Особое место среди методов физиотерапии больных ИБС отводят лазеротерапии (ЛТ) (Бабушкина Г.В., Картелищев A.B., 2000; Амиров Н.Б., 2001). Активное применение ЛТ у больных ИБС связано с тем, что низкоинтенсивное лазерное излучение способно влиять не только на различные патогенетические механизмы развития ишемии миокарда, но и на часто встречаемую у больных ИБС сопутствующую патологию - гипертоническую болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (MC). Об этом свидетельствуют гиполипидемический (Васильев А.П. и соавт., 1996), гипо-коагуляционный (Байбурин Ф.Я. и соавт., 1998), антиоксидантный (Волотов-ская A.B. и соавт., 2003), гипоальгезивный и противовоспалительный эффекты ЛТ (Горькова Т.А., 2002), а также симпатолитический и парасимпатото-нический эффекты ЛТ (Бадтиева В.А., 1996; Будкарь Л.Н. и соавт., 1996), эффект коррекции почечного и мозгового кровотока (Кудинова М.А., 1997), эффект улучшения микроциркуляции (Васильев А.П. и соавт., 2005).

Активное применение многокомпонентных вариантов восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами ограничено недостатком информации о лечебных эффектах сочетанного использования немедикаментозных методов, таких как лечебное питание, ЛФК и ЛТ, а также скудностью данных о результатах комплексного восстановительного лечения (Оганов Р.Г., Аронов Д.М., 2002; Давыдкин Н.Ф., 2007). В то же время реальная клиническая практика терапии больных ИБС в стационаре состоит в ежедневных назначениях комплекса средств: лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов и медикаментов. К сожалению, эти предписания носят спорадический характер и не имеют твердой доказательной базы.

Еще одна проблема состоит в отсутствии дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС (Ардашев В.Н. и соавт., 2002). В качестве альтернативы стандартному подходу, основанному на определении показаний и противопоказаний к назначению лечения больным ССЗ, можно рассматривать персонализированный подход, основанный на определении факторов - детерминант эффективности лечения, наиболее значимо влияющих на лечебные эффекты. У больных ИБС к таковым относят клинические, метаболические, гемодинамические характеристики статуса пациента и переносимость им физических нагрузок. Построенная на их основе математическая модель прогноза эффективности лечения способна обеспечить дифференцированный подход к восстановительным программам больных ИБС с дисметаболическими компонентами (Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., 2006).

Исследование лечебных эффектов восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами предполагает наличие не только специфических, но и интегральных критериев эффективности лечения. По мнению большинства исследователей, в качестве наиболее полно отражающих лечебные эффекты критериев следует рассматривать показатели переносимости физической нагрузки (Чазов Е.И., 2000; Обрезан А.Г. и соавт., 2005). В то же время многие авторы полагают, что достоверной и полной интегральной характеристикой физического, психологического и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии, является качество жизни (КЖ). Исследование КЖ в последние годы стало не только широко применяемым, но и обязательным для оценки лечебных эффектов как фармакологических препаратов, так и лечебных физических факторов у больных ССЗ (Quality of life assessment ., 1998; Новик A.A. и соавт., 1999; Пономаренко Г.Н., 2003; Крысюк О.Б. и соавт., 2005). Однако, исследование качества жизни для оценки отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ в литературе не представлено.

Исследование роли лечебных эффектов физических факторов у больных ИБС предусмотрено также направлениями научного развития современной восстановительной медицины и терапии, что отражено в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001 - 2005 г. и на период до 2010 г.», а также в «Федеральных целевых программах развития курортного дела в Российской Федерации на 2007 - 2011 г.» (Бобровницкий И.П., 2006; Разумов А.Н., 2006).

Важно, что наиболее актуальной клинической формой ИБС является стенокардия. Если для прогрессивных 3-го и 4-го функциональных классов стенокардии (ФКстк), а также для феномена нестабильной стенокардии предпочтительными сегодня являются интервенционные методы лечения (коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием венечных артерий), то для стабильных вариантов течения и невысоких ФКст эффективным и прогностически полезным признается комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Таким образом, социальная значимость ИБС, часто сопутствующие ей метаболические расстройства, побочные эффекты и недостаточная эффективность стандартной лекарственной терапии определяют актуальность научного исследования результатов комплексного восстановительного лечения. В то же время справедливо предполагать, что для немедикаментозных методов, включающих в качестве основного ЛТ, имеются ограничивающие их полезность патогенетические факторы, составляющие, по сути, детерминанты эффективности восстановительного лечения больных ишемией миокарда. Разработка на основе их изучения дифференцированного подхода к назначению восстановительного лечения больным ИБС с дисметаболическими компонентами является одной из важных задач современной терапии и восстановительной медицины.

Цель исследования: выявить клинико-патогенетические факторы, определяющие эффективность комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения в коррекции клинического статуса больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

2. Исследовать влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на метаболические показатели кардиоваску-лярного риска у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

3. Оценить эффекты традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на изменения гемодинамики у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

4. Сравнить влияние традиционного медикаментозного и комплексного восстановительного лечения на качество жизни больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

5. Определить клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-2 функционального класса и дисметаболическими компонентами.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка результатов влияния комплексного восстановительного лечения, включающего диету, ЛФК и ЛТ на КЖ, динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

Выявлено, что восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ позволяет купировать или существенно уменьшить болевой синдром и добиться достоверного улучшения клинических проявлений циркуляторных расстройств, а также обладает более выраженным эффектом коррекции субъективных показателей клинического статуса, чем стандартная медикаментозная терапия.

У больных ИБС с дисметаболическими компонентами, получавших восстановительное лечение, установлен более выраженный эффект коррекции атерогенных показателей плазмы крови, чем у пациентов со стандартной медикаментозной терапией.

Установлено корригирующее влияние комплекса восстановительного лечения на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики и функциональных нагрузочных проб.

Определены клинико-патогенетические детерминанты эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами и на их основе впервые разработана математическая модель прогноза эффективности комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

Практическая значимость результатов исследования

Данные о лечебных эффектах комплексного восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами дают научное обоснование многокомпонентного воздействия лечебного питания, ЛФК и ЛТ на течение ИБС. Выявленные лечебные эффекты комплекса восстановительного лечения позволяют рекомендовать его к применению в условиях стационара и дневного стационара, а также создавать на этой основе программы восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами в амбулаторных условиях и на дому.

Преимущество комбинированного использования лечебного питания, ЛФК, ЛТ и фармакологических препаратов по сравнению с лечением только лекарственными препаратами доказано результатами исследования, полученными после месячного курса восстановительного лечения.

Оптимизированы критерии отбора больных ИБС с дисметаболическими компонентами на восстановительное лечение. Определены детерминанты эффективности комплекса восстановительного лечения, позволяющие составить перечень наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований, требуемых для решения вопроса о назначении данного комплекса восстановительного лечения больному ИБС с дисметаболическими компонентами.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную, научную и лечебно-диагностическую работу терапевтического экспертного отделения Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, реабилитации и протезирования инвалидов им. Г.А. Альбрехта, кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СПбГУ, кафедры спортивной медицины и технологий здоровья НГУ физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Факультета медицинской физики и биоинженерии СПбГПУ, Компании «Современные медицинские технологии».

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены:

• на IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006);

• на Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008);

• на II конференции с международным участием «Актуальш проблеми бюмедично1 шженери, шформатики, юбернетики \ телемедицини» (Киев, 2007);

• на Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006); на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007);

• на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 2009);

• на научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению», посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008);

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева, к 15-летию кардиологического центра, Санкт-Петербург, 2008).

По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 статей, 3 из которых - в реферируемых журналах.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. Восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ позволяет купировать или существенно уменьшить болевой синдром и добиться достоверного улучшения клинических проявлений циркуляторных расстройств, а также обладает более выраженным эффектом коррекции субъективных показателей, чем стандартная медикаментозная терапия.

2. Комплексное лечение с применением медикаментов, ЛФК и ЛТ обладает более выраженным, чем традиционная медикаментозная терапия, эффектом коррекции атерогенных показателей кардиоваскулярного риска у больных ИБС с дисметаболическими компонентами.

3. Комплекс восстановительного лечения, включающий диету, ЛФК и ЛТ, значимо улучшает показатели системной и внутрисердечной гемодинамики, что составляет его преимущество над стандартной медикаментозной терапией, а также обладает большим эффектом, по сравнению с ней, в улучшении переносимости физических нагрузок по данным холтеровского кардиомони-торирования и ВЭМ.

4. Комплексное восстановительное лечение больных ИБС с дисметаболическими компонентами с использованием диеты, ЛФК и ЛТ улучшает показатели КЖ пациентов как по шкалам физической, так и психологической составляющей здоровья, тогда как традиционная фармакотерапия - только по шкалам физической составляющей здоровья.

5. Клинико-патогенетические детерминанты разработанного комплекса восстановительного лечения больных ИБС с дисметаболическими компонентами в математической модели прогноза эффективности лечения представлены показателями, характеризующими стенокардитический синдром, устойчивость к физическим нагрузкам, исходные нарушения системной гемодинамики и метаболического профиля пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для усиления клинических, гемодинамических и метаболических позитивных эффектов терапии целесообразно рекомендовать комплексное восстановительное лечение с использованием диеты №10 по Певзнеру, ЛФК и ЛТ всем больным ИБС со стабильной стенокардией 1-2 ФК и дисметаболиче-скими компонентами в условиях стационара, стационара на дому и дневного стационара, в отделениях и центрах восстановительной медицины, а также центрах здоровья.

2. С целью оптимизации отбора больных ИБС с дисметаболическими компонентами на комплексное восстановительное лечение с использованием диеты №10 по Певзнеру, ЛФК и низкоинтенсивной ЛТ инфракрасного диапазона необходимо использовать математическую модель прогноза эффективности лечения:

ЛКФ1 (нет эффекта) = -12,3 + 8,4хГБ + 4,6хМС + 6,2хТФН - 0,5хКПстк + 3,2хФКстк

ЛКФ2 (есть эффект) - -15,2 + 2,0хГБ + 10,9хМС + 9,4хТФН - 2,1хКПстк + 5,ЗхФКстк где: ГБ - наличие гипертонической болезни (есть - 1 балл, нет - 0 баллов), МС - наличие метаболического синдрома (есть - 1 балл, нет - 0 баллов), ТФН - толерантность к физической нагрузке (высокая (150 Вт и более) - 1, средняя (100, 125 Вт) - 2, низкая (менее 100 Вт) - 3); КПстк - количество приступов стенокардии (баллы: нет - 0, реже 1 раза в неделю - 1, один раз в неделю - 2, два - три раза в неделю - 3, ежедневно - 4, несколько раз в день - 5), ФКстк - функциональный класс стенокардии.

Для применения представленной модели определять входящие в нее детерминанты эффективности лечения, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований, позволяющие верифицировать ГБ, МС, ФК стенокардии и ТФН.

3. Для всесторонней оценки эффектов терапии необходим комплексный анализ не только показателей клинического, гемодинамического и метаболического статуса пациента, но также и показателей качества жизни, включающий шкалы физической и психологической составляющей здоровья.