Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Многопозиционное анестезиологическое обеспечение открытой простатэктомии

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хирургия органов малого таза, по данным ВОЗ, в разных странах составляет от 12% до 56% всех операций, проводимых в брюшной полости. Согласно статистике "открытой хирургии" эти операции имеют уровень осложнений до 10% при ежегодной летальности 1-5%. Представитель государственного федерального Национального Центра Статистики Здравоохранения (National Center for Health Statistics) сообщил, что в США только в 1999 году было выполнено 4,3 миллиона подобных вмешательств.

Одним из наиболее распространенных заболеваний органов малого таза у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДТП). Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы, обусловленные ДТП (Barry M.J. et al., 1997). Отмечается нарастание частоты случаев ДГП с 11,3% у пациентов в возрасте 40-49 лет до 95,5% - старше 80 лет (Isaacs J.T., Coffey D.S., 1989). В индустриально развитых странах мира хирургические вмешательства по поводу ДГП занимают второе место среди всех операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты (Гориловский Л.М., 1999). Общепринятым методом лечения, позволяющим радикально избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство (Лопаткин Н.А., 1998; Гориловский Л.М., 2000), в частности, открытая простатэктомия. Для этой операции, впрочем, как и для других вмешательств на органах малого таза, предложен целый ряд вариантов анестезиологических пособий, выбор которых связан с определенными трудностями (Буров Н.Е., 1974, 2000; Алиева Р.А., 1997; Малышев В.Д. и соавт., 1997; List W., 1998). Эти проблемы актуальны и для онкологической хирургии. Современное состояние анестезиологии позволяет выполнять обширные оперативные вмешательства в малом тазу по поводу онкологических заболеваний, число которых непрерывно возрастает (Лопаткин Н.А., 1995, 1998; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Pienta К J., 1998). Так, рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ, составляет около 3% от всех злокачественных образований или 70% от всех опухолей мочевых путей, рак предстательной железы является причиной смерти 3% мужчин старше 50 лет (Гориловский Л.М., 2000). Широко распространены акушерско-гинекологические операции, в частности, экстирпация матки, которая только в США ежегодно достигает 7 на 10000 женщин в возрасте старше 15 лет (Wingo et al., 1985) и кесарево сечение, составляющее в этой стране 20 % от всех родов (Taffel et al., 1989). Следует отметить, что в период военных конфликтов последних лет в структуре боевой хирургической травмы преобладали огнестрельные (в том числе минно-взрывные) ранения, при которых поражения таза с повреждением внутренних органов достигали 14,5% (Ефименко Н.А. и соавт., 1999; Синопальников И.В., 2000).

В связи с демографическими сдвигами в сторону постарения населения число больных пожилого и старческого возраста, нуждающихся в операциях на предстательной железе, непрерывно увеличивается. Хирургическое лечение пациентов данной возрастной категории имеет две особенности. Первая - повышение операционного и анестезиологического риска из-за резко сниженных адаптационно-приспособительных механизмов стареющего организма. Вторая -неблагоприятный фон, на котором возникают и развиваются урологические заболевания, так как у стариков в 75-80% случаев имеются четыре и более сопутствующих заболевания с нарушением функции жизненно важных органов и систем (Долина О.А. и соавт., 1991; Румянцев В.Б. и соавт., 1997; Федоровский Н.М. и соавт., 2002). Цереброваскулярная патология, включая преходящие нарушения мозгового кровообращения и хроническую цереброваскулярную недостаточность, отмечена у 80% пациентов (Боголепов Н.К., 1975; Маньковский Н.Б., Минц А.Я., 1990). Ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, гипертоническая болезнь встречаются у 55-75% больных (Sturmer А., 1972). Всё чаще оперативному лечению подвергаются больные с хроническими заболеваниями лёгких, перенесёнными инфарктами миокарда и кардиосклерозом, заболеваниями периферических сосудов, недостаточностью кровообращения, последствиями нарушения мозгового кровообращения, сахарным диабетом, ожирением, гормональной недостаточностью, лекарственной непереносимостью (Малиновский Н.Н. и соавт., 1973; Гориловский Л.М., 1981; Лопаткин Н.А., Симонов В.Я., 1981). Течение основного заболевания нередко осложняется функциональной недостаточностью почек и печени, приводящей к значительным расстройствам водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (Пытель А.Я., 1969; Лопаткин Н.А., 1998). Послеоперационная летальность после простатэктомии находится в пределах от 1,3% (Сергиенко Н.Ф.и соавт., 1988) до 12,7% (Vogel К.Н., Pirlich W., 1981) при общей летальности после операций в гериатрической урологии 3-4% (Гориловский Л.М., 1983). Кроме того, открытая простатэктомия сопряжена с высоким риском послеоперационных тромбо-геморрагических и гнойно-воспалительных осложнений, что ставит её в ряд наиболее проблемных оперативных пособий в урологии (Поповский А.А., Поздняков И.Н., 1993; Ревунов А.Ф., Карташов Е.М., 1993).

На основании анализа существующих методов обезболивания при операциях на органах малого таза и предстательной железе, в частности, можно утверждать, что на современном этапе развития анестезиологии идеального метода не существует. Обширный арсенал средств, применяемых сегодня для анестезиологического пособия, ставит перед специалистом трудную задачу выбора адекватного и в то же время щадящего метода анестезии, оптимально соответствующего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к тому или иному виду обезболивания в итоге сводится к соблюдению баланса между эффективностью и уровнем безопасности рассматриваемого метода. Достаточно драматично выглядит и послеоперационное обезболивание. В 1997г. в Барселоне на 2 Европейском конгрессе «Боль в Европе» были представлены данные о том, что 50% прооперированных больных переводятся из блоков интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (Verlaecki M.et al., 1997).

Таким образом, особенности анатомического, физиологического и функционального строения органов малого таза, необычность иннервации и кровоснабжения, сложность традиционной хирургической техники и внедрение новых хирургических технологий, высокая частота осложнений и летальности требуют принципиально новых решений проблемы анестезиологического обеспечения открытой простатэктомии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему мер, обеспечивающих полноценную, надежную, управляемую, сбалансированную анестезиологическую защиту тяжелых больных при открытой простатэктомии.

Задачи исследования

1. Разработать метод сочетанной комбинированной спинально-каудальной анестезии, учитывающий особенности иннервации органов малого таза.

2. Выяснить состояние функциональных систем организма при различных методах анестезиологического обеспечения открытой простатэктомии.

3. Обосновать необходимость многопозиционного подхода к анестезиологическому обеспечению открытой простатэктомии.

4. Оценить эффективность метода сочетанной комбинированной спинально-каудальной анестезии в режиме предупреждающей аналгезии.

5. Изучить возможность использования при анестезии ранней периоперационной лекарственной профилактики тромбоэмболических осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенной работы составлено целостное представление об изменениях в состоянии систем жизнеобеспечения и функциональных систем организма у тяжелых больных при открытой простатэктомии.

Обобщены и систематизированы анестезиологические трудности, возникающие при этом оперативном вмешательстве.

Обоснована необходимость применения метода сочетанной комбинированной спинально-каудальной анестезии в режиме предупреждающей аналгезии при открытой простатэктомии, который позволяет нивелировать особенности иннервации этой зоны и создает эффективное интраоперационное обезболивание и пролонгированную послеоперационную аналгезию.

Выявлены преимущества ранней периоперационной лекарственной профилактики тромбоэмболических осложнений.

Предложена новая система мер, позволяющая комплексно решить основные проблемы, возникающих у тяжелых больных при анестезиологическом обеспечении открытой простатэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан, апробирован и внедрен в практику метод сочетанной комбинированной спинально-каудальной анестезии, компенсирующий шокогенное действие оперативного вмешательства на нервные ветви и сплетения, не поддающиеся блокаде при моноанестезии из-за особенностей иннервации органов малого таза.

Определены основные направления медикаментозной профилактики тяжелых расстройств систем жизнеобеспечения организма при открытой простатэктомии.

Разработанная система мер многопозиционного анестезиологического обеспечения открытой простатэктомии может быть эффективно применена у тяжелых больных и раненых с различной хирургической патологией органов малого таза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Анестезиологическое обеспечение открытой простатэктомии должно иметь многопозиционный подход для осуществления сбалансированной и эффективной защиты организма.

Адекватное обезболивание при этой операции может быть достигнуто только при полной блокаде всех ветвей и сплетений, принимающих участие в иннервации органов малого таза.

Сочетанная комбинированная спинально-каудальная анестезия в режиме предупреждающей аналгезии обеспечивает патогенетически обоснованные условия для выполнения открытой простатэктомии и создает эффективное обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде.

Вероятность тромбоэмболических осложнений может быть минимизирована ранней периоперационной медикаментозной профилактикой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры хирургии (2002-2003 гг.), юбилейной научной конференции Саратовского военно-медицинского института (13.09.02 г.), заседаниях Саратовского областного общества анестезиологов-реаниматологов и общества урологов (2003 г.), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственного медицинского университета и хирургии Саратовского военно-медицинского института (24.04.03 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации в печати опубликовано 11 научных работ, в которых отражены основные положения исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Российским агентством по патентам и товарным знакам 21.11.2001г. выдан патент на изобретение № 2200590 «Способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии», внесены четыре рационализаторских предложения.

Результаты исследования внедрены в практику в клинике хирургии и центре анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Саратовского военно-медицинского института, частной клинике № 1 г. Саратова, отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ММУ городской клинической больницы № 2 г. Саратова и больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса Саратовской области. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по анестезиологии с врачами-интернами анестезиологами-реаниматологами и клиническими ординаторами-хирургами на кафедре хирургии Саратовского военно-медицинского института.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный метод комбинированной спинально-каудальной анестезии в режиме предупреждающей аналгезии является многопозиционным подходом к профилактике послеоперационного болевого синдрома на основе максимально возможного устранения всех факторов, способствующих его развитию, на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периодов.

2. Сравнительная оценка состояния функциональных систем организма после открытой простатэктомии показывает высокую эффективность комбинированной спинально-каудальной анестезии.

3. Многопозиционный подход к анестезиологическому обеспечению на основе комбинированной спинально-каудальной анестезии в режиме предупреждающей аналгезии значительно повышает эффективность анестезиологической защиты пациентов, позволяет уменьшить интенсивность общих и местных последствий индуцированных хирургической травмой изменений и снизить вероятность развития осложнений.

4. Комбинированная спинально-каудальная анестезия в режиме предупреждающей аналгезии является методом, стабилизирующим функцию стресс-лимитирующих систем, позволяющим уменьшить число патологических гемодинамических реакций и отказаться от применения наркотических аналгетиков на всех этапах анестезиологического обеспечения.

5. Комбинированная спинально-каудальная анестезия в режиме предупреждающей аналгезии снижает риск развития тромбоэмболических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предоперационный период:

1. Доброжелательная беседа с пациентом накануне операции, эластичная компрессия нижних конечностей.

2. Купирование предоперационного болевого синдрома (постановка каудального катетера и проведение непрерывной автоматической каудальной аналгезии раствором 1% лидокаина).

3. Профилактика периферической сенситизации (внутримышечное введение раствора 2,5% диклофенака в дозе 3 мл за 1 ч до операции и внутривенное капельное введение раствора контрикала в дозе 20000 ME - за 10-15 мин до операции).

4. Премедикация и седация (таблетированные формы бензодиазепинов и антигистаминных средств в разовых дозировках вечером накануне операции).

5. Периоперационная профилактика инфекционных осложнений (внутривенное введение цефалоспорина в дозе 2 г перед разрезом).

Интраоперационный период:

1. Коррекция волемических расстройств внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия в дозе 10-15 мл/кг и реополиглюкина в дозе 5-6 мл/кг.

6. Профилактика центральной сенситизации (внутривенное болюсное введение раствора 5% кетамина в дозе 0,35 мг/кг за 1015 мин до операции).

7. Афферентная блокада ноцицептивной импульсации (проведение комбинированной спинально-каудальной анестезии раствором 1% лидокаина по приоритетной методике).

8. Устранение позиционного дискомфорта внутривенной инфузией раствора 5% кетамина в дозе 1-1,5 мг/кг/ч, 0,005% фентанила

1,5 мкг/кг/ч и 0,5% сибазона (седуксена, реланиума) - в дозе 0,15 мг/кг/ч.

Послеоперационный период:

1. Афферентная блокада ноцицептивной импульсации (непрерывная автоматическая каудальная аналгезия раствором 1% лидокаина) в течение 3 сут.

2. Блокада центральной сенситизации (внутривенная инфузия раствора 5% кетамина в дозе 0,1 мг/кг/час в течение ближайших 3 сут после операции).

3. Снижение интенсивности тканевого воспаления (ежедневное внутримышечное введение раствора 2,5% диклофенака в дозе 3 мл 1-2 раза и внутривенное капельное введение раствора контрикала 20000 ME 1-2 раза в течение 3 сут).

4. Седация бензодиазепинами по показаниям.

5. Коррекция волемических расстройств внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия в дозе 6-10 мл/кг в течение 3 сут.

6. Ранняя активизация больного.