Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей

1 оз ^ %1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

УДК 616.728.2—007.24—053.5/6—08

КРАСНОВ Андрей Иванович

МНОГОПЛОСКОСТНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (в форме научного доклада)

ЛЕНИНГРАД 1930

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г, И. Турнера (директор — профессор В. Л. Андрианов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е. С. Тихоненков.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. И. Са-дофьева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. К. Закревский; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В. М. Машков.

Ведущее учреждение — Ленинградскнй ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт.

Защита диссертации состоится СУ^-Е" 1999 года в /-^часов

на заседании Специализированного ученого совета К.084.20.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии й ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, Ленинград, парк им^»В. И. Ленина, 5).

^^ • с^п^ а .

С научным докладом можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан » 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. И. Лавров

с р I Я. Лгкггд; Этдел 5 :ертгцк!1 |

Список сокрапрний терминов

ВВБ - врсаденннй гагонх бодра;

ДТС - дасгтлязия тазобедренного сустава;

ГВДПЖК - многоплоскостние дефорпацпи проксимального отдела

. бедренной кости;

ПРЗБК - проксимальная ростковая зона бедренной кости;

НРЗ - проксимальная ростковая зона;

ПФК - проксимальный отдел бедренной кости; ■

ЩП7 - шеечпо-даафизарный угол;

ЭДУ - эпифяэо-диафизаргшй угол;

УВСш - угол вертикального соответствия шейки;

УВСэ - уйм вертикального соответствия эпифиза;

М - антеторсйя шейки;

АЗ - антеверзия эпифиза;

УГСш - угол горизонтального соответствия шейки;

УГСэ - угол горизонтального соответствия эпифиза;

Ш - апифизарный угол;

УРЦ - угол расхождения центров; ■ " -

УНЭ - угол наклона эяифаза.

ОБЩАЯ 1АРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

i - .

Актуальность проблемы. Остаточная нестабильность тазобедренного сустава в основном связала о децентрацией головки бедренной кости, обусловленной паруто кием пространственного положения шайки бедра, т.е. избыточной антеверзией й вальгусной деформацией ей, которые в определяют наиболее распространенные методики хирургической коррекций (Крик A.M., Корень H.H., 1992} Kops A.A., Тихоиенков Е.С., Андрианов В.Л., 1986; lönnis D,, 1982).

Меэду тем нвшй многолетние наблюдения свидетельствуют о тем, что причиной дацентрадия, ведущей к нестабильности сустава, являются не только деформации шейки, но и проксимального эпифиза бедренной кости, изменявшие положение самой головки в вертлужной впадине и создавдве тем самым условия для развития в поолэдупцем деформирующего коксартроэа.

Причиной подобного нарушения формирования эпифиза являются патологические изменения в проксимальной ростковой зоне бедренной кости (ПР2ЕК), в основнот дистрофического характера» кэред-ко осложняющие консервативное лечение врожденного внвиха бедра (ВВБ) ила дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) и ведущие в процессе роста ребенка к образованию различных вариантов сложных деформаций проксимального отдела бедренной кости в одной, двух и даже в грех плоскостях. Однако в литературе приводится описание деформаций развивающихся только в одной фронтальной плоскости ( Bucholz H., Olden j. , IS78; Kalaachi A. .«acEweu g,, 1980).

Соответственно этому, представленные авторами классификации не отражают всего многообразия этих патологических изменений ( Siffert R. , IS8I; Тоаоа G, .Gage J., К82; Robert H., ^

Serios К., 1982). В значительной мере это объясняется отсутствием черко разработанной и обоснованной методики рентгенологического исследования.

Рентгенография тазобедренного сустава, как правило, производится, в проекциях, позволяющих оценить форму и особенности положения головки бедренной кости только во фронтальной и частично в горизонтальной плоскостях (Тер-Егизаров Г.М., Юкина Т.П. 1968; Садофьева В.Н.,1972; Куценок Е.Б., Коваль Д.Е., 1976; Тихоненков E.G., IS3I; Bippatela Р., 1955; Hoisethetal Л., 1986). Мевду тем не меньшее значение для возникновения деденг-радии в тазобедренной суставе имеет нарушение формирования, эпифиза также в сагиттальной плоскости, не говоря уяе о часто наблюдающемся .развитии деформации в двух л даже во всех грех плоскостях.

По данным литературы основные усилия при лечении остаточной нестабильности тазобедренного сустава направлены на коррекций угловых величин шейки бедренной кости <ШЕК), что не обеспечивает центрации головки бедра при нарушении формирования эпифиза (Мирзоева И.Й., Тихоненков Е,С., ЮТ; Тихонекков Е.С., 1961; Tonnis D.,' 1982; WiiiiamaoD D., Benson и., 1988). Методик оперативного' вмешательства, предусматривающих восстановление нормального пространственного положения не только шейки,, но и неправильно сформированной головки бедренной кости, в литературе не.' представлено. . . ' . °

Все. вышеперечисленное обуславливает необходимость разработки методов оценки особенностей строения тазобедренного сустава с учетом характера и величины отклонения шейки и эпифиза в трех плоскостях и Способов дозированной коррекции образующихся ыйого-плоскостних деформаций проксимального конца бедренной кости.

Цель работы. Уточнить некоторые закономерности развития гао-гоплоскостншс деформаций проксимального отдела бедроыюй кости, а также с целью улучшения результатов лечения и профилактики развития коксартроза у летай разработать систему диагностики и хирургических методов коррекции этих деформаций.

Задачи исследования.

1. Уточнить клиническую картину многоплоскосгтк деформаций прокошального отдела бедренной кости (НГДПОБК), отображающую раннее проявление коксартроза у детей.

2. Усовершенствовать методику миогоплоскосгного рентгенологического исследования и оценки состояния тазобедренного сустава, у детей с МЦЦПСБК.

3. Создать клишшо-рентгенологическул классификации МЦЦПСЕК.

4. Разраб отать метода оперативной коррекции и последующего функционального восстановительного лечения детей <з Н1ЩП0БК.

5. На основании изучения отдаленных результатов определить эффективность разработанных оперативных вмешательств у детей с ЩПСВК.

Научная новизна работы. '

- Определен необходимый и достаточный объем и проекции рентгенологического исследования тазобедренного сустава у детей, . обеспечивающий получение всестороннего представления об особенностях МЦЦПСБК.

- Разработана клшико-рентгенологическая классификация, обеспечивающая правильный выбор методики хирургической коррекции, адекватной варианту плоскости развития и степени тяжести деформаций ПКБК.

- Разработаны новне способы оперативной: коррекции деформаций на проксимальном'отделе бедра (а.с. £ 1463265 и полокитель-

нов решение от 28 июня 1989 г. по заявке № 4479463) и фиксирующее устройство (а.о. К 1326260), а также усовершенствована тактика послеоперационного ведения больных.

- На основания изучениях отдаленных результатов доказана эффективность разработанных а усовершенствованных способов хирургической коррекции МВДПСБК у детей.

Практическая значимость шботц.Дреддоженная методика обследования тазобедренного сустава в трех плоскостях позволяет улучшить диагностику МВДГШБК и определить степень их тяжести, что в свою очередь обеспечивает правильный выбор методики хирургической коррекция деформаций. .

Использование разработанных методик хирургической коррекции ЩДПСБК позволяет достичь правильных анатомических соотношений в тазобедренной суставе и тем сашм предупредить развитие дегеиерамвно-дистрофическюс изменений в 965? случаев.

■ДдрсиЗаиид. работу. Основные положения исследования доложены и обсувдещ на:

- итоговой научно-практической конференции ЛНВДШ ш. Г.К.Турнера (1Э83, 1887); ■'■.'■.''

заседаниях научного общества травматологов-ортопедов • г.1енинграда (879,680,1984} 983,1990); .

. - заседаниях секции детской Хирургии Ленинградского обдаст— ва хищргов им..11.И.Пярогова (» Й76, 1988);

- межобластной научно-практической конференции "Реабилитация детей с ортопедическими заболеваниями и травмами" (Новго- ' род, 1985); •

- мелобластной научно-практической конференции "Организация помощи'и лечение детей с заболевая.ияш и травмами опорао-двигатольного.аппарата Архангельск, 3987). . . - .

! , ,

Разработанные способ« диагностики и оперативного лечения '

МЩ1СБК, а также тактика послеоперационного ведения больных включенн в програгя.чу обучения курсантов кафедры детской ортопедии и травматологии ЛШГВДУВа .им. С.И.Кирова.

Основные положения, исследования,и разработанные методики внедренн в ряде практических лечебннх учреждений.

1. В отделении патологии тазобедренного сустава И дисплас-тических коксартрозой ЛЩШ гол. Г.И.Турнера.

2. В клинике детской хирургии о ортопедией Ленинградского педиатрического медицинского института. •

3. В ортопедо-тревматологическом отделении Ленинградской детской областной клинической больницы,

4. В орт опздо-хирургяческоы отделении детской бассейновой больницы им. Г.ИЛудаойского Балтийского пароходства.

5. В ортопедическом отделении ДГБ К 21 г. Ленинграда.

6. В детском клиническом костно-тубернулеэном санатории 173 г. Ленинграда.

7. В детском клиническом санатории МО СССР г. Евпатория.

Новым методам оперативного лечения МВДПСБК обучено 25 врачей, проходящих специализацию и обучавшихся в клинической ординатуре ДНВДСИ им.'Г.И.Турнера.

Публикации результатов исолеяованид. По материалам диссертации опубликоваао 25 научных работ, изданы методические рекомендации - I, учебное пособие для врачей-слушателей ЛенГВДУВа, получено 2 авторских- свидетельства и I положительное решение на изобретение, Б рационализаторских предложений, создан учебный фильм по восстановительному лечению детей с МВДПСЕБК.

Основннэ положения ишосимне на защиту.

Г. Причиной нарушения централен головки бедра в вертлужной-впадине, создающей условия для развития артроза, помимо нестаби-.

льности, обуслсвданной ваяьгусвда отклонением и избыточной ан-тевераиай шайки, является нарушение формирования эпифиза вследствие дистрофического процесса в различных отделах проксималь- . ной ростковой зоны бедренной косм (ПРЗБК).

2. Деформация проксимального конца бедренной кости обусловлена дистрофическим процессом в ПРЗБК, отличаются, как правило, значительным многообразием как в отношении вариантов направленности шейки и эпифиза, так и степени их тяжести, что требует дифференцированного.подхода к выбору методики хирургической коррекции их.

3. Учитывая ииогоплоскостной характер деформаций шайки г головки бедренной кости диагностика их требует проведения рентгенологического обследования тазобедренного сустава в 3-х плоскостях о раздельной оценкой степени изменения угловых величин шейхии эпифиза, а также вариантов соотношения между вода.

4. Разработанные и усовершенствованные методы оперативного лечения ШЩПСБК предусматривают коррекции-нарушений пространственного положения как шейки, так и эпифиза бедренной кости в трех плоскостях, обеспечивая восстановление правильных анатомических соотношений в суставе и тем самым способствуют отдалении сроков развития деформирующего коксартроза.

5. По данным изучения отдаленных результатов предлагаемые методики хирургического лечения ШЩПСБК имеют преимущества перед стандартными методами коррекции, т.к, обеспечивают центра» цюо в суставе во всех плоскостях.

Работа выполнена поойнедному плану НИР ЛНВДСИ иы.Г.М. . Турнера (.0 г ос. регистрации С2.В6.0106939).

Клинические исследования выполнены в отделении патологии тазобедренного сустача и диспяастических коксартрозов (рук он о-

дитель д.м.н. Е.О.Тихоненков) я в отдало лабораторных методов исследования (руководитель - профессор, д.м.н. В.И.Садофьева) ЛНВДСИ т. Г.И.Турнера.

Автор овладел основными методами исследования, самостоятельно провел сбор и анализ материала. Статистическая обработка данных и выявление корреляционных связей между некоторыми рентгенологическими показателями до и посла операционных вмешательств была произведена на 5Ш Наири-2-ШЛ с помощью программ, составлениях на алгоритмическом языке ФОРТРАН.

Автором самостоятельно прооперировано 55 из 58 больных (95$).

При выполнении работа автор изучил и проанализировал 182 источника зарубежной и 76 отечественной литературы по вопрооам консервативного и оперативного 'лечения врожденного вывиха бедра, теории возникновения дистрофического процесса в шейке и головке бодренной кости и рентгенологической диагностики нарушений соотношений в тазобедренном суставе. Креме этого изучено 52 литературных источника по вопросу хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедра и кокоартроза у взрослых.

Иагаоиалн и методы исследование. Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 64 больных (69 тазобедренных суставов) о ЩЩГОЕК. В 5-ти случаях наблюдалось двухстороннее поражение. Мальчиков было 7, девочек - 57 в возрасте от 4,5 до 15 лет, средний возраст 8,3 ± 3,6 года. 58 больным (63 сустава) с ШЩПСЕК производилось перлпчпоо оперативное вмешате-. льство для коррекции деформаций с использованием разработанных наш методик, из нях С-тп больнрм через 5-7 лет производилось повторное оперативное вмешательство; таким образом 58 белыми (63 сустава) произведено 72 опеустрзтог вмешательства. 6 больных нагодявгея на дисвэпсорпон габяпгрютп, -т.к. тлеющаяся у них

деформация ПСБК пока не требует коррекций. Всем больным производилось комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, биомеханические, физиологические, статистические методы исследований. Оценка отдаленных результатов проводилась в сроки от 6 мес. до 10 лет с наибольшей частотой 3-5 лет. При изучении отдаленных результатов использовался тот же комплекс методов и методик обследования больных.

■ Результаты исследование и их обсуждение. Изучение анамнеза показало, что вое обследованные дети получали в прошлом консервативное лечение по поводу вровденного вывиха бедра (ЕВБ) или дисплазии тазобедренного сустава (ДТС), средапй возраст детей в начале лечения В,в ± 3.,3 мес. В процессе консервативного лечения ВЙБ или ДТС производилось рентгенологическое обследование суставов и при этом у всех пациентов выявлена дистрофия головки бедра в возрасте от 10 мес. до 3 лет (в среднем 26 ±16,6 мес.). Методы и сроки лечения больных, с БВБ и ДТС отражены в табл.1.

Оказалось, что МШДШК'наблодаяись при-всех водах консервативного лечения, что не'позволяет рассматривать способ лечения как причину образования деформаций. При изучении реакции ребенка на проводимое лечение'в 7,8$ случаев отмечались, признаки нейро-васкулдаорных.изменений в области тазобедренного сустава, оййсан-ные Тер-Егазаровш Г.М. и Юкиной Т.П. (1968 г.), а в 18,3$ -погрешности применения подушки Фрейка (избыточная ширина ее, жесткость или необоснованное увеличение сроков фиксации в различных приспособлениях или шинах). ■ '_ Проведенное клишшо-реттенологическое обследование боль- . пых позволило пай уточнить закономерности образования ыногопло-скостшх до^ормаиий проксимального отдела бедренной кости. Так во время консервативного лечения 35Б или ДТС в некоторых случаях

ИМШСНМ8

«ормирдония |пи#мзл мск1г сочетаться С«нтиемиеи. рсгроае^мвй ИЛИ нОМЫЛЬНЫМ

положен»*« ШСЙМ ИД»*

Рис.2. Схема деформаций ПСБК в горизонтальной ..плоскости при поражении переднего (а),.заднего (б) отделов ростковой зоны.

и составляющего в норме 80 ± II0. Судить об анатомических соотношениях в суставе в данной плоскости нельзя» т.к. в этой про-екцки вертдужная впадина располагается во фронтальной плоскости, а проксимальный отдел бедренной кости - в сагиттальной (Рис.3)<

П1РЦН11

»О.МИРОВДЧМ

ЭПИФИЗА

элдиге эгитгал

Ряо.З. Схема деформаций ПСБК в сагиттальной плоскости (позиция Лауенштейна) при поражении переднего (а), заднего (б) отделов ростковой зонн.

Кроме перечисленных основных проекций при необходимости определения пространстиеншх соотношений в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости мы используем рентгенографию сустава в крестцово-вертлужноц проекции (Ю.Н.Миттельман, 1940), Больной укладывается на бок исследуемым суставом при полностью разогнутой конечности. При этом важно, чтобы диакондшшяршя линия этого бедра располагалась строго перпендикулярно поверхности кассеты. Противоположное бедро (здоровое) сгибается в тазобедренном и коленнсм суставах и туловище несколько наклоняется вперед до соприкосновения коленного сустава с поверхностью снимочного стола. Трубка аппарата отклоняется на 22.-30° краниально. Осевой луч направляется под этш углом в паховую складку исследуемого бедра. На рентгенограмма получается отображение тазобедренного сустава в боковой проекции без проекционных наслоений (Рис.4), Нарушение пространственных соотношений между неправильно форми-

ПйийЛНей . ; торммчдапые •ЭПИФИЗ*

V- /О /

1А£Н(В

•оомиесвлпиб эа*»ЮА"

Рис Л. Охет де£ор*лад1Ш II СЕК в; саттральнол плоскости (крестцов о-вврт ложная проекция) при поражений переднего (а), заднего (6) отделов ростковой зови.

I . .

рущимея эпифизом и вертлужной впадипой а данной плоскости оп- '

, ределяется по углу расхождения центра эпифиза и вертлужцой впадины (УРЦ). Он измеряется углом, открытым кверху при пересечении двух перпендикуляров, восстановленных один из центра основания эпифиза, второй - из центра крыш верглужной впадиш. Этот угол по нашим данным, в норме составляет 12 ± 9,32°, независимо от этого открыт ли он больше кпереди или кзади по отношению к центру вертлужной впадшгц. Большие значения этого угла расценивались как признак патологий соотношений в суставе. При этой в случае большей открытости угла кпереди использовался знак (+), кзади - <-). Пространственное положение эпифиза по данной . проекта определяется углом наклона эпифиза (УНЗ), аналогично ЗУ. По йашим данным он составляет в норне 104 £ 9,17°. Увеличение этого угла указывает на переднее формирование эпифиза, уменьшение - на заднее.

В дополнение к многообразию видов нарушений пространственного положения шейки и эпифиза бедренной кости были выявлены значительные колебания величин ангулометрических показателей, характеризугацих эти нарушения. Полученные данные представлены в табл.2.

'Таким образом, наибольшая частота максимальных и минимальных заачений угловых показателей, как шейки, так и эпифиза, за исключением минимальных значений АН и- максимальных УГСэ, указывай; на нарушение пространственного положения и пространственных соотношений в суставе во всех трех плоскостях за счет шейш, но в еще большей степени эти нарушения вызваны положением эпифиза.

По характеру направленности угловых отклонений эпифиза и шейки выявились следующие основные- варианты их сочетаний:

Таблица 2

Аигулометрические показатели, характеризующие нарушение пространственного положения шэйки и эпифиза бедренной кости

Величина показателя в градусах

Плоскость / Показатель -:--—

ыакси- минима- при наибольшее ыальная льная частоте

фронтальная ИДУ

Вальгус шейки 145 140

Варус шейки 9В 113 Щ

Вальгус эпифиза 167 137 . 142

Варус епифиза .85 117 100

Жш . 130 НО

. 70 . 72

* УВСэ 140 118

• 45 ' 64

Горизонтальная АШ 60 60 •

' 20 36

АЭ.

Эпифизарная антеверзия • +84 : +43 +53

Эпифизарная ретроверхия . О -18 +5

УГСш . +41 . . +12

(-)17 .-4 "

УГСэ • +59 +46

-41 -9

Сагиттальная

ЗУ 155 124

" • 24 58

'йЙ 162 150

" % ' . 83 87

УРЦ вперед , 453 432 +48 .

назад -18 -Í0 -8

1. Деформации шейки и эпифиза имеют общую направленность, при этом наличие деформация эпифиза усугубляло степень нестабильности в тазобедренном суставе - однонаправленные усугубляющие деформации. Подобных деформаций было выявлено в 33 случаях 47,85?.

2. Деформации шейки и эпифиза имеют разную направленность -6 случаев (8,7$). При этом в ряде случаев это приводит как бы к коррекции децентрации в суставе, вызванной патологическим пространственным положением не ¡'¡ни, а в некоторых случаях к усугублению нормального положения шейки.

3. Сочетание перпых двух вариантов, т.е. однонаправленные деформации в одной из плоскостей и разнонаправленные в другой (других) составило 30 суставов - 43,5%. Например, при поражении задневнутреннего отдела ПРЗБК образуется однонаправленная усугубляющая деформация во фронтальной плоскости, корригирующая разнонаправленная - в горизонтальной и усугубляющая - в сагиттальной (Рис.16, 26, 36).

Анализ состояния ПРЗЕК выявил признаки патологического ее состояния практически во всех исследованных суставах, проявившиеся в рентгеновском изображении снижением высоты ПРЗ, истончением, выпрямлением, прерывистостью вплоть до полного исчезновения зоны препараторного обызвествления. К числу этих общепринятых признаков мы также отнесли ранние признаки поражения ПРЗЕК, выявленные при ретроспективном анализе рентгеногрэ1.(м, сделанных в процессе консервативного лечения ВВЕ или ДТО у 26 больных.'

Нами выделено две группы ранних рентгенологических признаков поражения ПРЗБК и в связи с этим образования деформаций.

" ЧРяше: а) структурные изменения в проксимальной ростковой зоне

бедренной кости (кисты, склерозирование, изменение контуров); б) симптом "провисающего каната".

Кроме этого, в качестве косвенных, мы учитываем позднее появление ядра окостенения эпифиза и микрозпифиз ва том основании, что наличие их в большинстве случаев предшествовало прямым.

Указанные изменения могут быть выявлены на рентгенограммах у детей в возрасте от 8 до 25 мес. в процессе контроля при консервативном лечении ШБ или ДГС.

Во всех исследованных ншм тазобедренных суставах (69) отмечались признаки поражения ПРЗЕК, как на всем ее лрогдаашш, так и локально.

Частота различию; вариантов поражения ПРЗБК и сочетание •видов деформаций эшиТлза в плоскостях приведена в табл.3.

Таблица 3

ч

Варианты образования деформаций эпифиза в плоскостях при поражении различных отделов ПРЗБК

№ пв

Пораженный отдел ПРНБК

К-во сус-та- -

вов

-''Плоскости дейормацид

^ фрон- гори- .сагит-таль- зонта- тальная нал льная

I. Внутренний I .1,4

2. Наружный . 7 10,2 + +

а. Передний 8 11,7 • + - +

4. Задний - 5 6,7 + - +

5. Передне-внутренний 13 18,8 +

6. Задне-внутренний 9 13,0 + + + ;

7. Задне-наружшй I 1,4 + + +

8. Передне-наружный ' 5 . 6,8 + +

9. •Тотальное 20 29,0 + +

« 69 1002

Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее частыми вариантами поражения ростковой зоны - тотальное (2£$ наблю-

дений) и передне-внутренний ее отдел (16,8^). Наиболее редким -внутрешшй и задав-наружный отдели (по 1,4!?). При этом обращает на оебя внимание прямая корреляция между локализацией повревде-нип ПРЗБКи видом развивающейся деформации ПЙБК. В подавляющем большинстве случаев имели место трехллоскостине деформации - 32 сустава (46 ,Ъ% случаев) и реже всего - однсплоскостше - IX случаев (17,9£).

Анализ вариантов поражения ПРЗБК и особенностей деформации ПСБК послужил основой для разработки классификации, многошгоо- . костных деформаций ПСБК (табл.4).

Таблица 4

Классификация многоплоскостнш: деформаций проксимального отдела бэдрегаюй костя

Поражение Плоскости Варианты соче-' Вид деформации Ш проксима- развития и тания с дефор- ПОБК дл льной вида де- мацией шейки ростковой формации зоны эпифиза

... .(отделы.)_;_;_

1 2 3 4_5_'_

I. фокальные

I. Внуг- Фроятаяь- Однонаправлэн- Варусная деформация . • ренний.. нал кые усугубляющие шейки д эпифиза

V 2 . Наруж- ' -"- Валвгусная деформация

. -ныи -шейка в эпифиза

■ 3. Перед- Двухплоско- Одноиаправлен- Ангеторсия шейки и ан-

ний стиая одяо- ная усугубляю- теверзая эпифиза в го-

родмая (го- щая ризонтальной плоскос-

рязонталь- , ти, л сагиттальной -

ная и сагит- переднее формирование

гальаая) ■ • ' эпифиза

4. Задний Двухплоско- Горизонтальная- Аятеторсйя шейки й

сгная неод- разнонаправлен- ретроверзия эпифиза в нородная ная.корригиру- горизонтальной плоско-(горизонта- ет.Сагитталь- сти.в сагиттадьной-• льная и ная-разноная- заднее формирование сагитталь- равденная, эпифиза ная .усугубляет

П.Кщ&щ-

5. Передне- Трехплоско- Однонаправлен- Варусная деформация ■ игутран- стлая одно- ная.Усугубляет шейки и эпифиза, ан-нии родная во всех плос- теторсия шейки и ан-

костях теверзия эпифиза, .

переднее формирование эпифиза

6. Передне- Однонаправлен- Вальгусная деформация наружный пая.Усугубляет шейш и эпифиза,анте-

во всех трех, верэпя шейш и эпифи-плоскостях за,переднее формирование эпифиза

7. ■ Задш- Трехплоско- Однонаправлен- Варусная деформация

внутрен- стная неод- ная.Уоугубляю- шойги и .эпифиза, ан-ний породная щая во фронта- тегорсия шейки и

льной.Разнона- ретроверзия эпифиза,

правленная. заднее формирование. ,Корригирующая эпифиза

в горизонталь-ной.Разнонап-. павленная. Усугубляющая в сагиттальной

8. Задне- • Вальгусная дефоша-

наружный ' ция шейки и эпифиэа,

антеторсия шейки и ретроверзия эпифиза, заднее формирование эпифиза_

Ш. Тотальное Двухплоско- Однонаправлен- Варусная деформация стная одно- ная. Усугубляю- шейки н эпвфиза, родная щая . антеторсия шейки

Тфронталь- ' ная,горизонтальная)

Клинико-ре нтгенологичес'кая характеристика *

ввдов ЩЩ1СБК в зависимости от локализации участка повреждения проксимальной ростковой . базы бедренной кости '

I. Деформации ПСЕК. связанные с повреждением внутреннего отдела проксимальной ростковой зонк бедренной кости (ПРЗБК).

Клинически данный вид дефорлации характеризовался хромотой, положительным {+) симптомом Трейделенбурга, ограничением

отведения бедра, относительным укорочением конечности 1,5-2,5см, расположением большого вертела выше линии Розор-Нелатоиа на 1,5-2 см.

Рентгенологически определялась однонаправленная усугубляющая деформация ПСБК во' фронтально;! плоскости, где варусное формирование эпифиза усугубляло на 21° нормальное расположение укороченной шайки бедра. На нарушение пространственных соотношений в суставе во фрюнталыюй плоскости указывало увеличение ШЗэ дл 123° (Phc.Ib),

2. Деформации ПСЕК. связанные с Повреждением наружного ' ' ■ ' отдела ПРЗЩ

Клинически у больных определялась хрсмота, (+) симптом • . Тренделенбурга, в некоторых случаях избыточная'внутренняя ротация бедра и расположение большого вертела выше линии Розер41е-лагона на 1-1,5 см. Рентгенологически - однонаправленная усугубляющая деформация во фронтальной плоскости, где вальгусное форлированиэ эпифиза усугубляло вальгусную деформаций шейки на 18-36°. Нарушение пространственных соотношений в суставе во фронтальной плоскости выражалось уменьшением ШЗэ до 62-75°, в горизонтальной плоскости - отрицательными- значениями УГСш за счет ее избыточной антеторсии до 48-63°. Поэтому суммарная деформация ПСБК рассматривалась как двухплоскостная: во фронта-, льной -' за счет эпифиза, в горизонтальной - за счет шейки бедра (Рис.16). ! '

3. Деформации ПШС. овязаннне с повреждением

переднего отдела IIP3BK -

Клинически деформации данного вида проявлялись хромотой, (+) симптомом Тендоленбурга, характерной избыточной внутренней ротацией бедра, укорочение обычно не превышало 1-1,5 см.

Рентгенологически определялась двухплоскостная однонаправленная однородная деформация ПСЕК: в горизонтальной плоскости - однонаправленная усугубляющая деформация, когда антеверзия эпифиза превышала обычно, избыточную аитегорсша шейки на 15-25°, нарушение соотношений в суставе выражалось уменьшением (менее Ю°)> и далей отрицательными значениями УГСэ. В сагиттальной пло-• скости - однонаправленная усугубляющая деформация определяемая по увеличению ЗУ до 115-132° в проекции ЛауенштеШа, и УНЭ до 138-170° - в крестцово-вэртлужной.проекции, а увеличение значений УРЦ до (+) 41-62° указывало на значительные нарушения пространственных соотношений в тазобедренном суставе (Рис.2а, За, 4а).

4. 'Деформации' ПСБК. связанные о порождением заднего отдела ПРЗВК

Клиническая картина при деформациях данного вида обычно' скудна: легкая хромота, неотчетливо (+) склптом Тренделенбурга, характерна избыточная наружная ротация бё'дра и ограничение внутренней. На первый план в клинике выступает утомляемость и боль в тазобедренксы суставе .после длительной ходьбн. ' . Рентгенологически выявлялась сушарная двухплоскостная . неоднородная деформация: в горизонтальной плоскости - разнонаправленная корригирующая, когда ретроверзия эпифиза корригиро- ■ вала на 17-28° избыточную антеторсш шеГасн, что не-вызывало рарутения просттоцотвэнных'соотношений в суставе. ,т.кУ УТО б£ц . всегда больше (+) 15°; в\с'агишш>ной - разнонаправленная усугубляющая деформация за сче$ уменьшения' ЗУ до 16-22°, УИЭ до ' 68-80° и увеличения УРЦ более 35°. Таким образом, хотя, в определяется двухплоскосткая деформация, но коррекций подавит только деф^шция в сагиттальной плоскости, как нарушающая соот- .

■ 5 ' .

ношения в суставе (Рис.26, 36, 46).

5. Деформации ДОЕК, связанные с, новрекдеипец передне-внутреннего отделу ДРЗЩ

Клиническая картина деформаций данного вида обычно соответствовала типичной клинике остаточного подвывиха бедра: хромота, всегда избыточная внутренняя ротация бедра,, (+) сшитом Тендеяенбурга, болевой синдром в 5-6 лот,' относительное укорочение 1,5-2,0 см.

Рентгенологическая картина суммарной деформации складывалась из комбинации нарушений угловых величин и нарушений прост. ранственннх соотношений в суставе в трех плоскостях: фронталь-• пай - однонаправленная усугубляющая деформация, где варусное . формирование эпифиза,на,12-20° усугубляло тэарусную деформацию укороченной шейки; горизонтальной - аитоверзия эпифиза на 18-25° превышала избыточную антеюрсив шейки - однонаправленная усугубляющая деформация; сагиттальдрц - переднее формирование ■ эпифиза, характзразуюцееся. увеличением ЗУ до 118-142°. Наруго- . яка пространственных соотношений в суставе выражалось: во фронтальной плоскости увеличением УВСэ более 100°, в горизонтальной - уменьшением УГСэ - Менее (+) 1-5° и .сагиттальной - увеличением УРЦ более М 25°. Таким образом' коррекции подлежат все компоненты этой трехллоскосгной однородной и однонаправленной деформации (Рис.1в, 2а, За, 4а). ■

.' 6« Деформации ЩЕК. связанные с повреждением ' ;. .. передне-наружного отделу ДРЗБК

• Клиническая картина соответствовала описанной выше в п.5. Рентгенологически определялась трехялоскост'ная однородная, однонаправленная дейорыацйя ПСШК. Деформации- в горизонтальной и. сагиттальной плоскостях аналогичны предыдущему типу.деформаций;

во фронтальной плоскости определялась однонаправленная валь-гуспая деформация эпифиза, где валыусное его формирование усугубляло вальгусную деформашда шейка на 18-32°, а нарушение пространственных соотношений в этой плоскости определялось уменьшением УВСэ до 68-75°. Корригировать также необходимо все компоненты деформации (Рис.16, 2а, За, 4а).

7. Деформации ПОЕК. связанные с повреждением задна-вчутреннего отдела ПРНТЖ Клинически у больных отмечалась хромота, болевой синдром в 9-10 лет, (+) срмптом Тренделенбурга, .высокое стояние большого вертела по отношению к линии Розер-Нелатона, ограничение отведения бедра.

Рентгенологически суммарная неоднородная деформация определялась в трех плоскостях: фронтально-однонаправленная усугубляющая деформация, .где варусное формирование эпифиза на 8-15° • усугубляло укорочение и варусную деформацию шейки: горизонтальной - разнонаправленная корригирующая дефо|адация, где ретроверзия эпифиза корригирует избыточную антеторсшо шейки'на 18-32°; сагиттальной - разнонаправленная усутублшацая деформация эпифиза, определяемая задним формированием эпифиза на 35-62° (по проек-. ции Лауонштейка ЗУ менее 40°). Нарушение пространственных соотношений в суставе определялось в двух плоскостях:, фронтальной - . увеличением УВСэ до 110-115° и сагиттальной - увеличением УРЦ до (-.) 42-46°. Поэтому, несмотря на. то, что деформация ПОБК ' ° определялась в трех плоскостях, но корригировать ее нужно толь- - '

ко' в двух - фронтальной и сагиттально!!, т.к. разнонаправленная.

»

корригирующая деформация н горизонтальной плоскости коррекции не требует (Рйс.1в, 26, 36, 46).

8. Дефорлации ПОВК. связанные с повреждением задне-нарузшого отдела ПРЗБК

- В клинической картине у болышх в основной преобладала хррмота, ограничений ротационных движений, (+) симптом Тренде-лонбурга, относительное укорочение до 2,0 см.

Рентгенологически су),агарная трехплоскостная неоднородная деформация была аналогична предыдущему виду в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, но отличалась во фронтально-однонаправленной усугубляющей деформацией, гдэ вальгусное формирование зпафиза усугубляло деформацию шейки на 15-23°. Этот ввд деформации встречается крайне редко. Коррекции деформации необходимо производить в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной (Рис.1б, 26, Бб, 46).

9. Деформации ПСБК. связанные с тотальным ■ . повреждением 11РЗЕК

Клиническая картина складывалась аа хромоты, ограничения »ведения бедра, избыточной внутренней ротацией и (+-) симптома ?ревделенбурга.

Рентгенологически суммарная деформация определялась в двух [лоскостях: фронтальной - однонаправленная варуоная деформация корочекной шейки в эпифиза; горизонтальной - избит очи ой анте-орсией йейки 42-51° или режа ретррверзией йпифиза, корригирую-ей избыточную штеторсию шейки на 18-24°. Коррекцию 'деформации е обходимо производить во фронтальной и горизонтальной плоскос-ях, либо в одной фронтальной (Рис.1а).

Разработанная классификация и клинико-рентгекологическая арактзристика ШЩ11СЕК послужили основой для выбора методики зеративного лечения, адекватной имевшейся в' каждом отдельна.! яучао деформации проксимального отдала бедренной кости.

Обоснованность выбора вида оперативного вмешательства и объем коррекции дополнительно уточнялся результатами прямого рентгенофункциоиального исследования, при котором конечности' придавались положения, направленные на позиционную коррекцию элементов деформации ПОБК. Гак, например, при варусном формировании эпифиза во фронтальной плоскости - снимок производится в положении приведения бедра, имитирующего положение эпифиза поо-ле вальгизируицей остеотомии; при формировании эпифиза кпереди в горизонтальной и сагиттальной плоскостях - в положении внутренней ротации и сгибании бедра на 30-60°, имитирующее положение .эпифиза в вертдужной впадине после деторсионно-ротационной остеотомии, 4

Мы счинаец показание^ к хирургической коррекции деформации, разработанными нами способами, нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе, обусловленные отклонением от нормы следующих ангулометричебких показателей не только шейки, бедренной коотя, но и эпифиза:

Во йзонтальной плоскости:

1. Варусная деформация шейки или варусное формирование эпифиза менее 115°, при УВСэ более 100°.

2. Вальгусная деформация шейки или вальгусное формирование эпифиза более 135°, при УВСэ менее 80°.

В горизонтальной плоскости:

Антеторсия шейки или аптеверзня эпифиза более 35°, при УГСз - менее <+) 10°.

В сагиттальной плоскости': •

1. Переднее формирование.эпифиза более 20°, при УРЦ более. (+) 25°. ' -

2. Заднее формирование эшйиза более 30°, при УРЦ-более

В зависимости от направленности и взаимовлияния положения шейки и эпифиза необходимо корригировать следующие виды деформаций : ■ »

I. Оцноплоскостнне - одноналравлэнше, усугублящие во фронтальной или горизонтальной плоскости. I. Двухплоскостшв деформации.

1. Во фронтальной и горизонтальной - однородные усугубляхъ (яе деформации в обоих плоскостях., В случае сочетания однонал-авленной усугубляющей деформации по фронтальной плоскости и азнонаправленяой корригирующей - в горизонтальной, коррекции . оллеаит дейошация только во спронтальной плоскости.

2. В сагиттальной и горизонтальной - однородные усугубляю-ие деформации в обеих плоскостях. Неоднородные - только в са-аттальной, т.к. разнонаправленная корригирующая деформация в эризонтальной плоскости (антеторсия шейки и ретроверзия эпифи-1) при любом сочетании с деформациями в других плоскостях кор-(кции не требует.

Трехллоскосмше деформации. •

1. Однородные -усугубляющие деформации во всех плоскостях, е. варус шш аальгус шейки и эпифиза, антеверзия эпифиза и реднее формирование эпифиза.

2. Неоднородные усугубляющие деформации, т.е. варус или льгус шейки и эпифиза, ретроверзия эпифиза и заднее формиро-ние эпифиза, но коррекции подлежит деформация только во Дрон-дьной и сагиттальной, плоскостях.

-Методики оперативной коррекции ЦГЩДСЩ Одшоялоскостшю деформации. ; . '

Деформации, развивающиеся только в одной плоскости (фрои-

тальяой или-горизонтальной) во всех случаях являлись однонаправленными и усугубляющими. Это обеспечивало возможность их коррекции с помощью деторсионной, вальгизиругацей или варизирую-щей межвертельной остеотомии (в зависимости от плоскости дефорг мацяи) бедренной кости по общепринятой методике. Однако, существенной отличие в том, что поскольку неправильное формирование эпифиза усугубляло дефорлацию шейки, расчет клина (при коррекции во фронтальной плоскости) производили по методике Паувелса с учетом величины ЭДУ. П. Двухплоокостяые деформация^

В этой группе деформаций встречались как однородные, так и неоднородные виды деформаций ПСБК, что обуславливало несколько вариантов.хирургической коррекции их. Н.1. .Однородные деформации.

Во всех случаях являлись однонаправлешшми, усугубляющими. Коррекция этих деформаций, развившихся во фронтальной и горизонтальной плоскостях производилась путем общепринятой методики межвертельной дэгорсионно-варизиругацей-валъгизирующей остеотомии.

В дополнение к межвертельной остеотомии при наличии показаний производились еще три ввда оперативных вмешательств.

1. При тенденции к высокому стоянию большого вертела у детей в возрасте 6-8 лаг (т.е. до окончания активного функционирования его ростковой зоны) производился апофизе одез, у более старших - перемещение большого вертела по Во-Дяпи-Ольби.

2. В случаях недостаточного развития крыши вертлулшой впадины корригирующая межвертельная остеотомия дополнилась созданием навеса костно-ыышечным комплексом по В.Л.Андрианову-Е.С.Ти-хопонкову (а.с. К 3175453).. . ••

3. У детой старио 10-11 лет при наличии кроме 1ЩП0БК,

укорочения конечности и высокого стояния большого вертела производилась удлиняющая остеотомия по методике разработанной нами (положительное решение на выдачу авт.свид. от 28.СБ.89 г. по заявке № 4479463 - Рис.5). Утлообразным разрезал по наружной поверхности бедра подаадкостнично обнажалась мэжвертельная область. Отсекалась верхушка большого вертела с сохранением прикрепления средней ягодичной мышцы. Из основания большого вертела иссекался фрагмент трапецевидной формы, болышш основанием кнаружи, сохраняя прикрепления к нему передней порции четырехглавой мышцы. После этого производилась поперечная межвертельная остеотомия, дисгальный фрагмент бедренной кости ротировался кнаружи, проксимальный - ротировался киутри й отводился до ооз-дания правильной центрации головка в вертлужной впадине. Иссеченный ранее фрагмент из большого вертела с сохранением прикрепления к нему мышцы внедряли мевду фрагментами бедренной кости . на уровне межвертельной осте ото»,ши большим основанием кнаружи (Рио.5). Фрагменты скреплялась углообразной пластинкой и винтами; Отсеченная верхушка большого вертела крепилась на свое физиологическое место винтом с опорной площадкой (рад.предложение .434 от 09.83 г.). •

Рис.5. Схема корригирующей удлиняющей остеотомии.

Таким 'образом, одновременно обеспечивалась правильная центрация головки бедра в вертлужной впадине, удлинение конечности и восстановления длины рычага средней ягодичной мышца за счет смещения книзу места ее прикрепления.

В случае развития однородной усугубляющей деформации ПСБК в горизонтальной и сагиттальной плоскостях коррекция ее не может быть осуществлена оутем общепринятой методики деформационной остеотомии. Поэтому мы, взяв за основу методику Wagner (1967 г.) - врадрние проксимального фрагмента вокруг продольной оси шейки бедренной кости кпереди ила кзади, предложенную авторам для лечения парциального асептического некроза головки бедра у взрослых, разработали межвэртольную углообразную дэторси-онно-ротацие&нур остеотомию (а.с. № 1463265) - Рис.6.

Техника олепаши (Рис.6). Углообразным разрезом длиной 12-15 см по наружной поверхности бедра (в.положении внутренней ротации конечности) поднадкостнично обнажалась менвертельная область. Производилась остеотомия сложной конфигурации: во . фронтальной, плоскости - косая (под углом к продольной оси диа-физа равным величине имеющегося ЭДУ), в сагиттальной - углооб- . разная задняя часть оотеот омии производилась под углом к одно. именной (задней) поверхности межвертельной области, равным углу рассчитанной коррекции положения головки в вертлужиой впадине

Рис.6. Схема деторсионно-ротационной вальгизируюдай остеотомии, бедра (а.с. К 1463265) с вращением кзади.

в сагиттальной плоскости. Передняя часть остеотомии производилась под углом по отношению к задней, дополняющим угол коррекции до 180° (например, при расчетном угле коррекции положения, эпифиза - 45°, угол мевду обошли частями углообраэной остеотомии составит 135°). Фрагмента разобщались, после чего дисгаль-ный ротировался кнаружи на величину расчетной деторсиа в горизонтальной плоскости, проксимальный г- вращался в иод г продольной оси шейки кзади на угол необходимой коррекции в сагиттальной плоскости, таким образом, чтобы угол, образованный между задней плоскостью межвертельной области и задней плоскостью осте отшил на проксимальном фрагмента Совместился с углом между плоскостями остеотомии яа дастальном фрагменте. Костные фрагменты скреплялись различными конструкциями в зависимости от возраста пациентов. У детей 5-8 лет указанная остеотомия обычно проводилась без отсечения большого вертела. Остеосинтез при зтом осуществляется углообраэной пластинкой с заданным углом, )авным ЭДУ, которая внедрялась в шейку до остеотомии с откло-юнием нижней бранши кзади на величину необходимой коррекции 1 сагиттальной плоскости. '.2. Неоднородные дейормами.

' В наших наблюдениях развитие' этих деформаций, отмечалось олько в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, Учитывая то бстоятельство, что усугубляющими они были только в сагитта-ьной плоскости, а в горизонтальной - корригирующими, ода раненое вмешательство было направлено на исправление дефорыа-ш только в сагиттальной плоскости. Коррекция производилась гтем ротационной остеотомии, отличающейся от вышеописанной, )тодш;ой расчета формы остеотомии и направлением вращения хжсималького фрагмента.

Расчет углообразной остеотомии производился от ш редне^ Поверхности межвертельной области (Рис.7),■

Рис.7. Схема детормяонно-ротационной вальгизируицей остеотомии бедра с вращением кпереди (а.с. Л 1463265).

Передав часть остеотшии производилась под углом к одноименной поверхности межвертольной области равным углу коррекции в сагиттальной плоскости. Зздияд часть углообразной остеотсши производилась йод углом, по отношению к передней, дополнявшим угол коррекции до 180°. После разобщения фрагментов, проксимальный - вращался вокруг продольной оси шейки бедренной кости кпеведя ка угол коррекции в сагиттальной плоскости. Таким образом, чтобы угол образовавшийся между передней поверхностью шж-вертелыюй области и передней плоскость® остеотшии на проксимальном фрагмента совместился с углом между плоскостями остеотомии на дистальном фрагменте. Костные фрагменты скреплялись . так же как и при вышеописанной остеотомии, с одной лишь разницей, что углообразная лластшка внедрялась в проксимальный фрагмент с отклонением нижней бранши кпереди на величину необходимой коррекции в сагиттальной плоскости.

Для детей старше 8 дат наш был разработан разборный фиксатор (а.с. it 1326260) - Рис.8. Ш. Трехплоскостныа деформации.

В этой группе сложных деформаций нами также выделялись однородные в неоднородные деформации.

Рио.8. Фиксатор для бедренной кости А.И.Краснова.

Ш.1. Однороднее деформации.

- Они являлись однонаправленными усугубляющими во всех трех плоскостях - варуо шейки и эпифиза, эпифизарная антеверзия и переднее формирование эпифиза (Рио.I, 2а, За, 4а), что исключало возможность использования стандартных оперативных методик. Учитывая это обстоятельство нами была разработана деторсионно-рота-ционная вальгизируидая (вариэируицая) межвертельная остеотомия, данная возможность коррекции в грех плоскостях. | Производилась такая зке' углорбразная остеотомия, что'и при коррекций двухплоскостной однородной деформации ПСЕК в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, с последующим вращением проксимального фрагмента к зада вокруг продольной оси шейки бедренной кости, но дополненная следующими деталями:

з - *

1, Косое сечешш во фронтальной плоскости производилось под углом равлшд яе величине существующего у больного ЩУ, а нормативного, средне-возрасгяого. в 120-125°.

2. После производства кос.ой углообразной остеотомия крене

вращэния проксимального фрагмента кзади, также осуществлялось отведение этого фрагмента в случае вальгусного формирования эпифиза или приведение -.в случае варусного формирования эпифиза.

3. Сечение в сагиттальной плоскости производилось так же, как и при коррекции двухплоскостной однородной усугубляющей деформации (в горизонтальной и сагиттальной плоскостях).

4. ЕсАи для фиксации фрагмента.у детей старше 9 лет применялся разборный фиксатор автора (а.с. & 1326260 - Рис.8), то перед производством углообразаой остеотомии в шейку бедра вбивается лопастной стержень разработанного фиксатора, согласно направлении ЭДУ. В зависимости от необходимой коррекции подбирается фиксатор с различным числом граней на многогранном выступе. Для коррекции на 45°- - восьмигранник, для коррекции на 60° - шестигранник, для коррекции на 70° - йятигранник. После углообразной остеотомии на многограннкй выступ лопастного стержня винтом крепится дйафизарная накладка с отклонением кзади на 45-60-70° в зависимости от вида многогранника. Осуществлялся поворот проксимального фрагмента кзади, включающего. в себя сформированный кпереди эпифиз, шейку и ыежвертельную область таким образом, . чтобы угол, - образованный задней поверхностью межвертельной области и задней плоскостью остеоталии проксимального фрагмента совместился с углом, образованным плоскостями остеотомии на дис-тальном фрагменте, при этом проксимальный фрагмент одновременно и приводился или отводился по необходимости. После этого диафа-зарная накладка сопоставляется с наружной поверхностью бедренной кости и фиксируется винтами. При затруднении поворота проксимального фрагмента, производилось отсечение большого вертела, сухожилий мышц наружных ротаторов. ПЬсле перемещения фрагментов большой вертел крепится на свое физиологическое место винтом с

опорной площадкой.

. Ш.2. Неоднородные деформации.

Также наблюдался только один их вариант: во фронтальной плоскости - однонаправленная, усугубляющая, в сагиттальной - разнонаправленная усугубляющая, в горизонтальной - разнонаправленная корригирующая (варус и;щ вальгус шейки и эпифиза, заднее формирование эпифиза и эпифизарная ретроверхия, Рис.16,в, 26, 36).

В связи с тем, что разнонаправленная корригирующая деформация в горизонтальной плоскости не требовала коррекции, то основные усилия били направлены на восстановление нормальных пространственных соотношений в тазобедренном суставе только во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Это достигалось путем ротационной вальгизируодей (варязирувдей) остеотомии с вращением проксимального фрагмента кпереди, вокруг продольной оси шейки и приведением (в случае варусного формирования эпифиза) или отва-^ением (в случае вальтуеного формирования зпифиза) иа меру коррекции деформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Расчет углообразной остеотомии производился аналогично »писанному для коррекции двухплоскостной. неоднородной осте от о-[ки. Направление косого сечения во фронтальной плоскости произ-юдилось также как при коррекции трехплоскостной однородной »формации.

Всего прооперировано 58 больных (63 сустава), т произве-

ено 63 первичных оперативных вмешательства и 9 повторных, через

* ■

-7 лет. Таким обраэш ироизведено 72 оперативных н-виатольства 58 больных (табл.5). .

Таблица 5 Вида оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства Первичное Повторное

Дэторсионная остеотомия • Б

Вальгизирущая остеотомия 8

Деторсионно-вальгизирующая (варизвруадая) остеотомия • . . 7

из них в 'сочетании с апофизе оде зом, большого вертела . . 3

в сочетании о навесом I

Деторсионно-ротациопная остеотомия 15 -

из них о апофизеодезом большого вертела 2

Дегорсиояйо-ротационно вальгизирующая (варнзирувдая) -остеотомия 416

из них с отсечением большого вертела 3

без отсечения вертела 15

с апофизеодезом вертела 4 2 ■■

Корригирующая удлиняющая остеотомия 3 2

Низведение большого вертела 3 4

в сочетании с навесом вертлудной впадины 3

ВСЕГО 63 9 =>73

2оос.гай,оаагйдьдо8, дослеошвддсшрг., йаздо-^нкаяонаяьное лечение

Задачами восстановительного лечения являлись:

1. На фоне общеукрепляющего воздействия на организм больного, улучшение функционального состояния мышц и восстановление

/

объема движений в суставах оперированной конечности.

2. В связи со структуральным поражением проксимальной ростковой зоны бедра, стимуляция регенеративно-трофических процессов в тканях оперированной конечности.

С этой цель» методика лечебной физкультуры строилась согласно этапа?,! восстановительного лечения с учетом морфо-функцио-нашюЕ перосгрой-ш тазобедренного сустава.

костных деформаций (18), что объясняется их сложностью и связанную с этим трудность коррекции.

-ВЫВОД! ,

■л

I. Одной из причин развития сложных деформаций проксималь-него отдела бедренной кости, кроме деформаций на уровне шейки, является неправильное формирование эдайлэа вследствие тотального или локального дистрофического процесса в проксимальной ростковой зона бедра возникающего, в частности, при консервативном лечения врожденного вывиха бедра. -

. 2. Нарушение пространственного положения проксимального отдела эшкЬиза бедренной кости могут развиваться в одной-, двух-и всех трех плоскостях в зависимости от вариантов поражения ростковой зоны при сложном сочетании их (компенсирующим или усугублдоцем) о деформациями, шайки.

3. Сложность и многообразие деформаций проксимального отдела бедренной кости, обусловленных сочетанием нарушения прост-ран стае ш: ого положения шейки.и эпифиза в вертлужной впадине, исключает возможность оперативной коррекции их только общепринятыми методиками корригирующей межвертельной остеотомии и требует диМ[еренцировшшого подхода виду оперативного вмешательства с учетом плоскостей развитая деформации, как шейси, так и эпифиза.

4,-Полное и достоверное представление о вариантах этих сложных сочеташщх де^Хориацай метет быть получена на основании разработанной ши схемы мнЬгоплоскостного рентгенологического збследования тазобедренного сустава.

5,. Основанием для диф$ерешу!ровашого подхода к выбору сопкротиой методики оперативкой коррекции может служить разра-

ботаняая найи рабочая классификация вариантов мн ог оплоск ос т пнх деформаций проке шального отдела бедренной кости.

6. Показанием к оперативной коррекции является сложные однородные, однонаправленные деформации шейки и эпифиза как во ■ всех трех плоскостях, так й при различных их сочетаниях: неоднородные разнонаправленные деформации во фронтальной и горизонтальной, фронтальной я сагиттальной, а также усугубляющая разнонаправленная деформация в одной сагиттальной, плоскости. Разнонаправленная корригирующая деформация в горизонтальной плоскости коррекции не требует.

7. Коррекция оЗШородннх, однонаправленных деформаций шейки

• 4

бедренной кости и эпифиза во фронтальной и горизонтальной плоскостях обеспечивается применением общепринятой методики межвертельной деторсионно-варизиругащей (вальгизирующей) остеотомии, дополняемой при необходимости компонентами удлинения бедренной кости и перемещения большого вертела.

8. Для коррекций однородных однонаправленных трехплоскост-ных деформаций, а также одной и двухплоскостных с наличием деформации в сагиттальной плоскости целесообразно применение межвертельной углообраздой ротационной (вокруг продольной оси шейки бедренной кости) остеотомии.

9. Разработанная методика диагностики и оперативной коррекции сложных сочетаниях многошгоскостннх деформаций шейки и проксимального эпифиза бедренной кости (вследствие поражения проксимальной ростковой зоны) позволило получить 69,8$ хороших и 28,7$ удовлетворительных результатов и 1,5$ неудовлетворительнее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖСШЩАЦШ ■

1. Клиническая картина сложных шогошгоскостши: деформаций проксимального отдела бедренной кости не тлеет существенных различий с проявлениями остаточной нестабильности тазобедренных суставов, в связи с чем решающее значение в диагностике их имеет рентгенологический метод исследования.

2. Для выявления сложных многоллоскостшх сочеташшх деформаций проксимального отдела бедренной кости, обусловленных нарушением пространственного положения не только шейки, но и эпифиза (вследствие тотального или локального поражения проксимальной ростковой зонн бедренной- кости) необходимо выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в трех проекциях: стандартная задняя, аксиальная и Лауенптеила, позволяющих произвести оценку состояния тазобедренного сустава во всех трех плоскостях.

3. Основанием для диагноза сложной многоплоскостной дефор-' мации проксимального отдела бедренной кости у детей в возрасте

до 1,5-2-х лег являются признаки тотального или локального поражения проксимальной ростковой зоны бедренной кости, при сформировавшейся деформации - патологические значения углов алте-. щерзии эпифиза, этафизо-диафизариого и эпи&йзарного в горизои-. тальной,' фронтальной и сагиттальной плоскостях.

4. Кроме коррекции деформации'шейки*'и эпифиза бедренной ■ кости по .предложенным нами методикам при необходимости показаны нормализация функции средней ягодичной мвицц путем пёроыешшя большого вертела или апоймзеодеза его ростковой зоны, а в случае недоразвития крнш вертлушой Еяадины - создание, навеса с использованием шифрующего костно-шиечного кск.шлекса п сапой.

5. Поелоояорацлевпое лечение больных должно быть паярал-

лено, кроме восстановления функции тазобедренного сустава и мшиц окружающих его, на улучшение рагенераторно-трофических процессов в области проксимального отдела бедренной кости. Частичная нагрузка на оперированную конечность может производиться через 3-4 месяца, а полная через.6-7 месяцев.

СПИССК РАБОТ, ШгаШШАНШК ПО ТШЕ ДИООЕРТАЩМ

1. Экспериментальный асептический некроз головки бедра у кроликов.. // Сб.лаучн.студ.работ, Лен.мед.педиатрия.дн-т. -

Л.-1972. - С.40. (Соавт. Л.Бенина, О.Кучшнская, С.Потанинская, В.Тимохина, I.Трофимов). .

2. Оперативное лечение таечно-эпифизарных дефЪрмаций бедра, как метод раш?зй.профилактики коксаргрозов у детей. '// Патология тазобедренного сустава. - Л., 1983. - С.60-67. (Соавт.А.Н.Креч-мар). ч-

3. Результаты оперативного лечения шеечно-даафизарных деформаций верхнего конца.бедра. // Вестшпс хирургии. - 1984. - К II, - С.156. (Соавт. А.Н.Кречыар, О.'В.филатов).

4. .Способы коррекции и фиксации при оперативном лечении -шеечно-эшфизарных деформаций бедренной кости у детей и подростков. // Остеосидтез.в комплексном, лечении травм и ортопедических заболеваний у детей. - I., 1984. - С.42-50. (Соавт. А.Н.Кречмар).

5. Клинико-рентгенологическая характеристика.некоторых цре--эротических деформаций проксимального коща бедра." // У съезд травматологов-ортопедов и I съезд анатомов, гистологов, эмрио-логов Белоруссии. Тездокл.-Шшск-1984,.- т.1 - С.119-120. (Соавт. В.И.Садойъева).

6. Восстановительное лечение детей после оперативной коррекции щее^шо-эвд^йзарных деформаций бедренной кости.//Восстало-

вительное лечение детей с заболеваниями олорпо-двдгательного •аппарата. - Л.- 1984..- С.39-41. (Соавт. Ы.И.Ыурзила, О.Ф.Козлова, Н.П.Орлова, А.Н.Кречмар).

- 7. Воестаяовтеельное лечение после оперативных вмешательств при юношеском эпифизеолизе головки бодра. //Воспалительные и де-■ генеративно-дистрофические процессы ояорНо-двигательного аппарата у детей. - Л. - 1985. - С.106-113. (Соавт. А.Н.Кречмар, Н.Д.Орлова),

8. Клинико-рептгепологплеская характеристика деформаций проксимального конца бодренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра.//Воспалительше и. дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигателыхого аппарата у детей. -Л., 1985. - С.34-40. (Соавт. В.И.Садофьева).

9. Восстановительное лечение детей с шогоплоскостншн де-' формациями проксимального конца бедра. // Реабилитация детей с

. ортопедическими заболеваниям и травмами. - Новгород, 1985. -С.122-124. (Соавт. И.И.Ыурэина, О,Ф.Козлова).

1 10. Оперативное лечение-шеечир-эпмфизарных деформаций бедренной кости у детей и подростков, // Ортопедия, травматология.-.1986.--ГЗ.' - 0.18-20. (Соавт. А.Н.Кречмар).

XI. Многопяоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного' лечения врожденного шаиха бедра.//Современные методы лечения детей о заболеваниями опорно-двигательного ашарата. - Ярославль. - 1£86. - С'.83-85.

.-12. Раннее аташюе восстановительное лечение после хИрур--гичаской коррекции шогошгоскоетпюс деформаций проксимального, отдела бедренной-кости у детей.//Современные метода лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорпо-двигательного аппарата. Ярославль.-Ш6.-С.80-еХ. (Соавт.!* Л'Луртша, О.Ф.Коз-

лова). •

13. Хирургическое лечение многоплоскостных деформаций проксимального конца бедренной кости.//Организация помощи и лечения детей с забодевагЦцзш и травмами опорно-двигательного аппарата. -Архангельск. - 1987. С.94-95.

14. Лечебная физкультура в лечении детей с многоллоскост-ннми деформациями проксимального конца бедра.//В опросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, - 1987. - \Ь 3. -

С.49-51. (Соавт. М.Т.Мурзина, О.Ф.Козлова).

15. Нарушение развития верхнего конца бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра.//Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеваниями опорно-двигатедьного'"аппарата. - Л.-1987. - С.118-126. (Соавт.E.G.Тихоне m: ов, И.А.Каштанаки).

16. Результаты ятрогенного повреждения проксимальной ростковой зоны бедра.//Травматизм'я лечение травм у детей. - Я. -

1987. -C.T36-I39.

17. Профилактика и лечение артрозов тазобедренного сустава у детей и подростков./Д1етодич.рекомендации. - Л.-1987. - 24 с. (Соавт. Е.С.Тихонеикон, А.Н.Кречмар).

18. Фиксатор для бедренной кости. A.C. ß 1326260//0гкрнтия. Изобретения. - Jé 28. - 1987 г.

19. Лечение многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной косм у детей.//ЕГ съезд травматолого-ортопедов

'республик Средней Азии и Казахстана. Тез.доклада.-Фрунзе. -

1988. - C.I87-I88. (Соавт. С.Й.Садофьева, М.И.Мурзина).

20. Ранняя рентгенологическая диагностика многоплоскостных деформации проксимального конца бедра.//Профилактика, комплексное лечеглю и модпко-социальная реабилизация дотей с заболева-

мд опорио-ДЕПгатолхлого аппарата. - Владимир. - Н68. -33-234 (Соавт. В.П.Садофьсва).

21. Оперативное .течение икогогедоскоегши деформаций прокольного отдела бодренной кооти.//Заболевания н повраэдешщ -

А

рно-двигатольного'аппарата у детей. - Л.-Г.В9. - G.61.

22. Результат лочония диедлазпя газоЗодреинш'о сустава при Зках диагностики.//Заболевания и повреждения круглых сустаг-

у детей. - Л. - 1989. - С.133-136. (Соавт. А.Б.Ушаков).

23. Диагностика и лечение юноаеского и травматического эпи-золи за головки бедренноЛ кости и лограшчшх состояпиЛ.//Вб-ík хирургии. - 1900. - Л 5. - С. 151,

24. Иногоплоекостше дефорыашш проксшального отдела <5ед-! детей п подростков ¿//Учебное пособие для ьрапей-олуаатс-

, - JÍ. - 1909. - 0.25. ' '

25. Способ лечения эпифизеолиза головки бодренной кости. № I4532G5 //Открытия. Изобретения., - ¡¡' 9. - 1989.

изоегешш и рлщцшйжзлтсрсже прщлскшия

1. Фиксатор иедреинои Koci'ii. А.с, Jí 1326260.

2. Способ лечения эгшфизео.'шза головки бедренной «ости. 1463265. ■' V

3. Способ рекомсгруиша проксимального отдела бодра щш ¡■вшш швчно-даафвзщяюго s юга с висикш сгадаши Оояшого ела с укорочением конечности. Илтеиигельноо решит» о пндач«

от 20.0o.l3D г. заяька j; -¿ГгЛоЗ, приоритет от CG.Oj.t38 г. м'. Л.!.1.];ул'1.'сь, В.ГГ.:,;ольи;л-л, :.1.Í.Í.Kouoguo, О.О.щыагаа).

4. Бокойда х^-а^иицаяся щ-г.от.ша к шшцхюу 11л2ми»»я>и. 1 *¿ui. ;¡g;!0)iÍio JÍ 226 от 21.(У?.70 г. MftUl ил. Г.И.'Гурьо^а.

5. Дпужлояастное долота. Рац-предпомшо М 365 от 26.10.81'г. ЩШ №. Г.И.Турнера.

6. Операционный угломер. Рацпредложение Ш 364 от 26.10.81 г. ЛНЩСИ игл. Г.И.Турнера.

7. Приставка к операционному столу для фиксации конечно* в заданном положении. Рад.предложение ^ 431 от 13.09.63 г.

• ЛШЩСК им. .Г.И.Турнера. .

8. Фиксирующий винт. Рац.предложение В 434 от 13.09.83 : (соавт. А.Б.Ушаков), ЛНВДШ мк. Г.И.Турнера.

Рта.Тш.ВНР,Зак.65Э.Тир.Г20. 14-28314 9.07.90.Бесплатно.