Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста

На правах рукописи

Волошин Сергей Юрьевич

\ /

КОМПЛЕКСНОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Поздникин Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук профессор Мушкин Александр Юрьевич

Ведущая организация: Санкт Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава»

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

J.ooe-'f

9>4i3L

** ' Актуальность проблемы

Врождённый вывих бёдра занимает одно из первых мест среди всех врождённых деформаций и встречается в 3-4 случаях на 1000 нормальных родов (Гончарова М.Н., 1948; Бровкина Т.А., 1971; Маркс В.О., 1972; МирзоеваИ.И. с соавт., 1976; Волков М.В., ДедоваВ.Д., 1980; Тартынская О.И.,1996; Поздникин Ю.И., 1998; Barta О., 1972; Burt Н. et al., 1996).

Врожденный вывих бедра — это и одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований (Виленский В.А., 1964; Тихоненков Е.С. с соавт., 1970; Бровкина Т.А., 1961; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Куценок Я.Б., 1971; Freika В., 1959; Barta О., 1972; Tonnis D., 1978), она остается актуальной для всех возрастных групп больных, в том числе для детей грудного возраста. В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бедра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена (Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Абальма-сова Е.А., Лузина Е.А., 1983; Barta О., 1972).

Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, а полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первого года жизни.

Ортопеды уже не удовлетворяются только тем, чтобы головку бедренной кости вправить в вертлужную впадину. Удовлетворительным исходом лечения считают полное восстановление формы и функции тазобедренного сустава.

Лечение должно бьггь основано на принципе постепенного вправления

вывиха с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и

головки (с максимальным щажением cocjwjr ящрювдон.рскИ'а и вертлужной

I БИБЛИОТЕКА |

i УЗЕ&в

губы лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции как тазобедренного, так и коленных суставов после вправления вывиха.

Анатомические, функциональные и трофические нарушения в суставе без адекватного лечения прогрессируют и приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, вызывая нарушения функции опоры и движения конечности, изменение положения таза, искривление позвоночника, развитие деформирующего остеохондроза и коксартроза - тяжелых прогрессирующих заболеваний, занимающих значительный удельный вес в структуре инвалидности у лиц молодого возраста.

Обзор литературы по данному вопросу показал отсутствие исследований с комплексной оценкой клинических, рентгенологических и ультрасонографиче-ских данных, а также единого мнения на тактику консервативного лечения детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра.

Цель исследования

Повышение эффективности консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста с использованием максимально атравматичной функциональной методики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов основных консервативных методов лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста.

2. Уточнить ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава, и на основе этого определить границы и сроки консервативного лечения.

3. Разработать комплекс предрепозиционной подготовки и восстановительной терапии при консервативном лечении врождённого вывиха бедра с использованием функциональных конструкций, позволяющих предупредить осложнения на этапах лечения.

-44. Разработать алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгенологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного возраста.

5. Изучить отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста по разработанной методике.

Материал и методы исследования

Были изучены результаты комплексного функционального лечения врожденного вывиха бедра по разработанной методике 205 больных в возрасте от первых дней жизни до года, находившихся на лечении в ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера с 1995 по 2004 год.

В работе использованы клинический, рентгенологический, ультрасоногра-фический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале разработан и обоснован метод предрепозиционной подготовки и лечения ребёнка с врождённым вывихом бедра с использованием различных вариантов конструкций и алгоритма лечения на этапах закрытого вправления.

Разработаны и определены ультрасонографические критерии вправления и сохранения стабильности головки бедра на этапах лечения и показания к нагрузке после снятия конструкций.

Получены патенты на изобретения: «Шина для лечения врожденного вывиха бедра» (№2146508 от 24.04. 1998), «Шина для лечения врожденного вывиха бедра и долечивания остаточных дефектов после закрытого вправления врожденного вывиха проксимального отдела бедра» (№2152193 от 27.07. 1998), «Аппарат для лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста» (№2179004 от 30.08. 1999). Выдано решение о выдаче патента «Шина для лече-

ния одностороннего врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста (№2002123988/14 от 09.09.2002).

Практическая значимость исследования

Разработанный метод функциональной предрепозиционной подготовки в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста и алгоритм ведения и реабилитации с использованием модифицированных конструкций в трёх возрастных группах позволит значительно снизить процент осложнений и повысить эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Результатом поздней диагностики врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста являются развившиеся у ребенка внутрисуставные препятствия для закрытого вправления.

Использование раннего клинико-ультрасонографического исследования позволяет своевременно диагностировать и начать консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей уже с первых дней жизни, что предупреждает развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости, а также определяет препятствия к закрытому вправлению.

На всех этапах лечения используются функциональные шины, обеспечивающие максимально щадящие методы лечения и исключающие возможные осложнения.

Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгенологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного возраста позволяет обеспечить преемственность на этапах закрытого вправления и предупредить развитие осложнений.

-6-

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ленинградской детской областной больницы, городских больниц №1 и №22 Санкт-Петербурга, республиканских больниц г. Ижевска, г. Сыктывкара, г. Мурманска, г. Махачкалы, г. Петропавловска-Камчатского.

Апробация работы и публикации

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998,2000, 2001, 2002), научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России (Старая Русса, 2000), на заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1999), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, 2001), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, 2002), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Волгоград, 2003; Воронеж, 2004).

Представлены постерные доклады на международных конгрессах 81СОТ (Сидней, 2000; Париж, 2001; Санкт-Петербург, 2002).

По теме диссертации опубликовано 32 работы в медицинских журналах и научных сборниках, в том числе 2 учебных пособия для врачей и 4 изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомен-

даций и библиографического списка использованной литературы, включающего 120 источников (из них 73 - на русском и 47 - на иностранных языках). Иллюстрирована 69 рисунками и 20 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту, указаны практическая значимость и новизна работы, этапы её апробации.

В первой главе проведен аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных современной отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены достоинства и недостатки методов консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста, применяемые в отечественной и мировой практике. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе представлены использованные методы обследования больных и их результаты, дана общая характеристика клинического материала.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 205 больных (225 суставов) за период с 1995 по 2004 год. Дети с первого месяца жизни до 1 года наблюдались в поликлиническом отделении и на отделении патологии тазобедренного сустава ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера.

Больные были разделены на 3 возрастные группы с учетом сроков постановки диагноза и взятия их на учет (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей по возрасту при выявленном врожденном вывихе бедра

Возраст (месяцы) ВСЕГО

1-3 4-6 7-12

абс. % абс. % абс. % абс. | %

Количество детей 61 29,8 92 44,8 52 25,4 | 205 | 100 |

-8В течение 2001-2004 гг. сотрудниками ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера осуществлялся первичный консультативный осмотр новорожденных в ряде роддомов Санкт-Петербурга, что позволило уже с первых дней жизни ребенка на основании клинико-анамнестических данных заподозрить патологию тазобедренного сустава и начать своевременное лечение и профилактику возможных осложнений.

Во всех группах дети распределялись по полу и возрасту (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мальчики Девочки

(месяцы) абс. % абс. %

от 1 до 3 19 9,3 42 20,5

от 4 до 6 21 10,2 71 34,6

от 7 до 12 12 5,9 40 19,5

Всего 52 25,4 153 74,6

Важным фактором при первичной диагностике являлось положение плода во время беременности матери. При сборе анамнеза обследованных больных было установлено, что в 72% случаев имело место головное предлежание плода, а в 28% - ягодичное. Мы определили, что у 1/3 новорожденных (при ягодичном предлежании плода) в дальнейшем наблюдалась патология тазобедренных суставов, отсюда вытекала необходимость более ранней профилактики и лечения.

Таким образом, можно сделать вывод, что основной группе детей грудного возраста с первичнодиагностированным ВВБ (44,8%) лечение начиналось от 4 до 6 месяцев, что было связано с поздней диагностикой и осмотром в районных поликлиниках, отсутствием первичного осмотра ортопедом в роддомах.

Наличие клинических и анамнестических данных позволяло начинать лечение ВВБ уже с первых дней жизни ребёнка, однако отсутствие связи между врачом неонатологом и ортопедом не позволяло осуществлять раннюю диагностику заболевания и начинать своевременное его лечение.

На основании времени диагностики врожденного вывиха бедра, имевшего определяющую роль в разработке тактики лечения, все больные были разделены на три возрастные группы.

I группа - от 1 до 3 месяиев. Выявление ВВБ в этой возрастной группе и начало функционального лечения позволяет в 98,6% случаев получать излечение до года. В этом возрасте использование функциональной шины в дополнении с расслабляющим массажем на отведение бедер позволяет уже достигать вправления головки бедренной кости во впадину на 1-2 неделях от начала лечения.

II группа -от 4 до 6 месяцев. Считается, что это уже поздно диагностированный ВВБ. В 80,5% случаев у детей этой возрастной группы резко напряжены аддукторы бёдер, что не позволяет только использованием массажа и функциональных шин добиться вправления вывиха. По показаниям выполняется миотомия напряженных аддукторов бедер с последующей функциональной иммобилизацией. Дети этой возрастной группы подлежат лечению до вправления вывиха в условиях стационара.

III группа - от 7 до 12 месяиев. В этой возрастной группе диагноз поставлен с большим опозданием. Чаще всего дети уже сидят и начинают вставать на ноги. Обязательна их госпитализация для артрографического обследования с целью решения вопроса о возможности консервативного лечения ВВБ. Лишь только отсутствие внутрисуставных препятствий на артрограмме является показанием к выполнению миотомии напряженных аддукторов и последующей иммобилизации на функциональной шине.

Был сделан вывод, что основная группа детей грудного возраста с первично диагностированным ВВБ (44,8%) начинает лечение в возрасте от 4 до 6 месяцев, что связано с поздней диагностикой и осмотром в районных поликлиниках и отсутствием первичного осмотра ортопедом в роддомах.

Наличие клинических симптомов врожденного вывиха бедра: ограничение отведения бедер (у 62% больных), асимметрия складок (у 24%), избыточная ротация бедер (у 14%) и анамнестических данных позволяет уже начинать лече-

ние ВВБ с первых дней жизни ребёнка, однако отсутствие связи между врачом неонатологом и ортопедом не позволяет осуществлять раннюю диагностику заболевания и начинать своевременное его лечение.

Из анализа анамнезов заболевания детей установлено, что у детей до 3 месяцев с ВВБ в 85% случаев уже с первого дня использовались для закрытого вправления подушки Фрейка, с 4 до 6 месяцев - подушка Фрейка (в 60%) или шина Мирзоевой (в 40%), а в группе детей от 7 до 12 месяцев - вертикальное вытяжение по методу Шептуна-Тер-Егиазарова (в 58%) или шина Мирзоевой (в 42%). В результате клинико-анамнестического исследования выявлено, что только в 18,1% наблюдений было достигнуто вправление врожденного вывиха бедра в условиях поликлиники в группе детей до 3 месяцев рождения, в группе детей от 4 до 6 месяцев - в 10,3% случаев, а в возрастной группе от 7 до 12 месяцев - в 5,4%.

Недостаточная подготовленность неонатологов в вопросах ранней диагностики и лечения, отсутствие их взаимодействия с ортопедами не позволяло начать лечение ВВБ у детей от 1 до 3 месяцев.

Рентгенологическая картина характеризовалась в 99,8% случаев вывихом головки бедренной кости, вместе с этим в 96,9% наблюдений отмечалась скошенность свода вертлужной впадины более 30° и в 77,5% - задержка оссифика-ции головки бедренной кости.

Анализ рентгенографического исследования 144 больных (288 суставов) с ВВБ в возрасте от 3-х до 12-ти месяцев первого года жизни проводился по схеме Хильгенрайнера.

Эта схема позволяла более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава, взаимодействие проксимального конца бедренной кости и суставной впадины.

По этой схеме определялся ацетабулярный угол, образованный горизонтальной линией, проходящей по нижней части подвздошной кости, и касательной, проходящей по верхнему краю суставной впадины. Анализ величин этого угла позволял определить степень недоразвития вертлужной впадины,

Ранние рентгенографические признаки ВВБ определялись по схеме Пут-ти, которые позволяли дифференцированно подходить к оценке смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

В ходе оценки рентгенограмм и результатов УСДГ-исследования на всех этапах лечения ВВБ было установлено, что появление ядра окостенения головки бедренной кости и развитие свода вертлужной впадины напрямую зависело от срока начала функционального лечения.

Артрографическое исследование, проводимое у детей с врожденным вывихом бедра, значительно расширило представление об анатомической картине тазобедренных суставов, так как давало информацию о состоянии хрящевых и мягкотканных элементах. При отсутствии костного ядра эпифиза артрографическое изображение позволяло определить степень энхондральной оссифика-ции головки бедренной кости и её форму, установить размеры оссифицирован-ной части свода вертлужной впадины, а также степень выраженности интраар-тикулярных интерпонатов. Исследование проводилось у 21 больного (25 суставов) в возрасте от 7 до 12 месяцев.

Оценка данных артрографического исследования позволила планировать возможные пути консервативного лечения или отказаться от последующих попыток закрытого вправления вывиха бедра.

Ультрасонографическое исследование выполнялось у 182 детей во всех возрастных группах и на всех этапах как предрепозиционной подготовки, так и репозиционного ведения больных. Использовались ультрасонографические аппараты «ТосЫЬа» и «А1ока-Яехиз-880-1100», линейные сканеры с частотой 3,55 МНЦ, сочетающие хорошую разрешающую способность с достаточной глубиной проникновения. Также использовались программы измерения акустической плотности биологической ткани.

Возможность с помощью ультрасонографии получать отображение костных, хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава позволила производить их качественную и количественную оценку.

Интерпретация данных УСГ исследования тазобедренных суставов у детей с ВВБ производилась на основании отображения тазового и бедренного компонентов. Качественная и количественная характеристики складывались из анализа следующих факторов:

- формы, размеров хрящевой головки и шейки бедренной кости, хрящевой и костной моделей крыши вертлужной впадины;

- формы и размеров мягкотканных внутрисуставных анатомических образований (круглой связки, жировой ткани);

- определения контуров, структуры, акустической плотности вышеперечисленных компонентов;

- определения характера нарушений анатомических соотношений тазового и бедренного компонентов в положении физиологической разгрузки, стоя, максимального приведения и отведения нижних конечностей.

Проведение ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у детей с ВВБ позволило выявить особенности кровоснабжения головки бедренной кости до начала лечения и на этапах консервативного лечения, заключавшемся в максимально щадящем насильственном выведении нижней конечности в правильное положение. Своевременное выявление нарушений кровоснабжения головки бедренной кости позволяло предотвратить возникновение таких грозных осложнений, как аваскулярный некроз, дистрофия.

Анализ результатов ультразвукового дуплексного исследования тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра на этапах консервативного лечения позволил нам производить раннюю диагностику, разработать ультрасонографические параметры качественных и количественных показателей состояния компонентов тазобедренного сустава, характеризующих степень тяжести и распространенности патологического процесса, получить представление о реакции сустава на корригирующие манипуляции, своевременно предупредить возникновение осложнений, способствуя тем самым выбору адекватного лечения.

-13В 3 главе изложены результаты исследования и консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста.

Комплексный анализ полученных данных клинического исследования, анамнеза, рентгенологического и ультрасонографического исследований позволил разработать алгоритм функционального лечения врожденного вывиха бедра во всех возрастных группах, суть которого сводилась к возможной корреляции действий ортопеда на всех этапах лечения. Лечение начиналось с момента постановки диагноза. В комплекс консервативного лечения врожденного вывиха бедра обязательно входила предрепозиционная подготовка, заключавшаяся в создании максимально адаптированных условий лечения при нахождении больного в функциональной шине, массаж, раслабляющий аддукторы бедер, парафиновые или озокеритовые обертывания на сустав.

По достижении у ребенка отведения бедер и расслабления аддукторов осуществлялось медленное, дозированное отведение бедер на функциональной шине с последующим клинико-рентгенологическим и ультрасонографическим контролем на всех этапах вправления врожденного вывиха бедра.

На всех этапах функционального лечения также проводилось физиотерапевтическое лечение.

Для лечения врожденного вывиха бедра у детей всех возрастных групп использовались функциональные шины, разработанные в ГУ НИДОИ им.Г.И.Турнера.

Ходьба разрешалась через 8-10 месяцев от начала лечения.

Наблюдение за состоянием тазобедренных суставов после закрытого вправления осуществлялось 2 раза в год, после того как ребенок начинал ходить и по достижении 7-летнего возраста, затем - 1 раз в год до 16 лет.

Разработанная нами методика лечения в трех возрастных группах позволила рекомендовать к практическому применению алгоритм консервативного лечения на каждом этапе от момента предрепозиционной подготовки до постановки ребенка на ноги (рис. 1,2,3).

Клинико-ультрасонографическая

и рентгенологическая _постановка диагноза_

Предрепозиционная подготовка в течение 7-10 дней

Через месяц от начала ПРП клинико-ультрасонографический контроль в шине_

Вправление достигнуто

Достигнуто полное разведение бедер

Иммобилизация в разводящей

функциональной шине _(круглосуточная)

Иммобилизация в функциональной шине - 2,5-3 месяца

Рентген-контроль в шине через 2,5-3 месяца и УСГ-исследование

Иммобилизация в функциональной шине с отведением и внутренней ротацией

Узи-контроль в шине через 1 неделю

Иммобилизация в шине от 3 до 4 месяцев

Рентген-контроль через 3-4 месяца в среднем положении

При анатомическом восстановлении сустава дозированная постановка на но_ги в течение 1,5-2 месяцев_

Через 1 месяц после начала ходьбы рентгено-ультрасонографический контроль тазобедренных суставов

Рис. 1. Алгоритм лечения в возрастной группе от 1 до 3 месяцев.

Рис. 2. Алгоритм лечения в возрастной группе от 4 до б месяцев.

Клинико-рентгенологическая постановка диагноза

Рис. 3. Алгоритм лечения в возрастной группе от 7 месяцев до года.

Таким образом, нами установлено и доказано, что лечение врожденного вывиха бедра необходимо начинать уже с первых дней жизни ребенка с учетом клинико-анамнестических данных, дополняя их результатами ультрасоногра-фического исследования.

Использование функциональных шин, разработанных в ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, применение предрепозиционной подготовки к вправлению вывиха бедра, а также выработанный нами алгоритм последовательности лечения на всех этапах закрытого вправления вывиха бедра позволили значительно снизить количество осложнений и адаптировать ребенка к ранней осевой нагрузке, под динамическим наблюдением на всех этапах его развития.

В четвертой главе приведены результаты лечения детей трех возрастных групп через один, три года и пять лет от начала лечения.

Отдаленные результаты лечения в возрастной группе от 1 до 3 месяцев (61 ребенок)

В этой возрастной группе при диагностированном вывихе и при правильном алгоритме лечения уже через год у 59 детей (96,7%) отмечалось рентгено-анатомическое восстановление диспластического сустава.

Рентгенологическое и ультрасонографическое

исследования тазобедренных суставов для выяснения причин, препятствующих закрытому вправлению

Результаты лечения оценивались по двум параметрам на рентгенограмме, выполненной при среднем положении бедра: форме вертлужной впадины и ацетабулярному углу (рис. 4,5).

>10,2%

в 19%

в 71,3%

скошенная, плоская ■падина

| О форм» вертлужной иидины!

(овальная впадина с нечетким костный выступом

1

сферическая впадина с хорошо ыражвнным краем

Рис. 4. Варианты формы вертлужной впадины у детей с ВВБ через год от начала лечения.

в 7,5%

в 12,6%

в 79,8%

| □ ацетебуляриый угол |

свыше 38°

3 21-36°

Рис. 5. Величины ацетабулярного угла у детей с ВВБ через год от начала лечения.

Анализ лечения в возрастной группе от 1 до 3 месяцев показал, что в 100% случаев происходит полное доразвитие сустава к 5 годам и в дальнейшем операционной коррекции не требуется.

Отдаленные результаты лечения в возрастной группе от 4 до 6 месяцев (92 ребенка)

Первично диагностированный врожденный вывих бедра в этой возрастной группе нами считался уже запоздалым, но у 69 больных (75%) с этой патологией через год «удалось» добиться восстановления диспластического сустава.

-17В 82,6% случаев при динамическом наблюдении через 3 года и через 5 лет от начала лечения происходило полное анатомо-рентгенологическое восстановление сустава, не требующее оперативной коррекции.

Оценку отдаленных результатов лечения через 3 года и через 5 лет от начала лечения производили по следующим показателям:

- форма вертлужной впадины;

- ацетабулярный угол;

- линия Шентона;

- структура эпифиза;

- шеечно-диафизарный угол.

Через год от начала лечения у 75,2% больных при правильной и своевременной методике закрытого вправления происходило рентгеноанатомическое восстановление сустава, у 24,8% больных была необходима оперативная коррекция. Через 3 года от начала лечения устранение вывиха было достигнуто у 81,5% больных, а 18,5% детей нуждались в оперативной коррекции. Через 5 лет полностью устраненным считался вывих у 81,5% детей, у 18,5% - недоразвитие компонентов сустава требовало хирургической коррекции, что происходило вследствие поздно начатого лечения у детей с двусторонними вывихами бедер и избыточной антеверзией.

Отдаленные результаты лечения ВВБ в возрастной группе от 7 месяцев до года (52 ребенка)

Лишь у 23 больных (44,2%) были получены положительные результаты лечения.

В 89,2% случаев в этой группе выполняется миотомия ретротированных аддукторов.

Следует отметить, что в этой возрастной группе при первично диагностированном врожденном вывихе бедра, добиваясь любым способом закрытого его вправления, можно лишь усугубить дальнейшее развитие сустава, что потребует более сложного хирургического лечения.

-18В этой возрастной группе очень важным был вопрос о необходимости проведения предрепозиционной подготовки перед закрытым вправлением врожденного вывиха бедра, что позволило бы исключить осложнения в дальнейшем.

Тщательное рентгенологическое (артрография) и ульрасонографическое обследования показывали наличие или отсутствие внутрисуставных препятствий в суставе и есть ли шанс добиться закрытого вправления вывиха бедра.

Через год от начала лечения лишь у 23,1% больных при правильной и своевременной методике закрытого вправления происходило рентгено-<• анатомическое восстановление сустава, в 76,9% случаев была необходима опе-

ративная коррекция. Через 3 года от начала лечения количество больных с устраненным вывихом оставалось прежним. Через 5 лет полностью устраненным считался вывих у 46,1% детей, у 53,9% - недоразвитие компонентов сустава требовало хирургической коррекции.

Таким образом, анализ отдалённых результатов после закрытого вправления ВВБ через год и 5 лет в трёх возрастных группах показал, что в 98% случаев наблюдались хорошие клинико-рентгенологические показатели у детей в группе от 1 до 3 месяцев.

Рентгенологические критерии уже через год соответствовали возрастной норме и в дальнейшем не требовалось оперативной коррекции тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ

4 1. В результате сравнительного анализа основных методик в лечении

врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста выявлено, что наибольший процент (от 40% до 85,4%) осложнений (пострепозиционный аваскуляр-ный некроз головки бедра, сгибательно-приводящие контрактуры, многоплоскостные деформации) происходит при лечении по методу Лоренца. Другие методы консервативного лечения - по Фрейку, по Павлику, в шинах ЦИТО, в функционально-гипсовых распорках, в шине Кошля - дают после закрытого вправления значительно меньший процент (от 10,2% до 30,4%) осложнений.

Это свидетельствует о недостаточной эффективности используемых методов консервативного лечения врожденного вывиха бедра.

2. Разработаны ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава во всех возрастных группах. Они позволили уже на ранних этапах после постановки диагноза врожденного вывиха бедра определять состояние тазобедренного сустава, выбирать наиболее эффективные способы для дальнейшего лечения и значительно сократить количество рентген-лучевой нагрузки на ребенка на этапах лечения.

3. Разработанная методика комплексной предрепозиционной подготовки с использованием модифицированных функциональных конструкций позволила эффективно предупреждать появление осложнений и свела их до 3-5% после закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

4. Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в зависимости от возраста, срока постановки диагноза, клини-ко-рентгенологических и ультрасонографических особенностей тазобедренного сустава на этапах лечения позволил соблюсти принципы функционального лечения, предупредить осложнения, сократить сроки лечения и эффективно проводить коррекцию консервативных мероприятий на этапах закрытого вправления.

5. Отдаленные результаты обследования детей с врожденным вывихом бедра через 1 год и 5 лет от начала лечения в трёх возрастных группах показа- / ли, что наименьший процент осложнений после закрытого вправления в группе

от 1 до 3 месяцев (1-2%) и от 4-х до 6-и месяцев (3-5%), что наглядно подтверждает эффективность разработанной методики функционального лечения, позволяющей в 95-98% случаев добиться рентгено-анатомического восстановления тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется только после проведения предрепозиционной подготовки (ЛФК, массаж на расслабление аддукторов, миотомия напряженных аддукторов, ношение функциональных шин).

2. Использование функциональных шин возможно уже с 5-7 дня жизни новорожденного при клинических проявлениях врожденного вывиха бедра.

3. Лечение на функциональных шинах должно осуществляться до момента постановки на ноги.

4. Рентген-контроль за динамикой вправления врожденного вывиха бедра осуществляется только в момент перевода после вправления в положение отведения и внутренней ротации и перед постановкой на ноги. На этапах лечения рекомендуется использовать УЗДГ для контроля за эффективностью вправления, исключения осложнений, оценки степени костной плотности.

5. Рационально лечение врожденного вывиха бедра разделить на три возрастные группы (от 1 до 3 месяцев, от 4 до 6 месяцев и от 7 месяцев до года), что позволит осуществлять правильный подход к ведению пациентов с учетом их клинико-рентгенологических особенностей.

6. Использование алгоритма лечения врожденного вывиха бедра для каждой возрастной группы больных позволит избежать ошибок и осложнений при функциональной методике лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волошин С.Ю., Камоско М.М. Место раннего функционального лечения в профилактике инвалидности при лечении врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Матер. II Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб, 1997.-С. 117.

2. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М. Роль миотомии аддукторов как метода функционального лечения врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Матер. III Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 1998.-С. 126-127.

3. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М. Тактика лечения врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб, 1998.- С.134-136.

4. Волошин С.Ю. Лечение врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни. Система дифференцированного подхода // Тез. докл. I Всерос. конф. студентов и аспирантов морфологических кафедр мед. ВУЗов и НИИ России, посвящ. 200-летию BMA. - СПб, 1998. - С. 39-40.

5. Волошин С.Ю. Система дифференцированного подхода в лечении врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни // Тез. докл. I Гор. конф. молодых ученых травматологов. - СПб, 1998. - С.15.

6. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М. Опыт использования шины Кошля в лечении врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Матер. III Пленума Ассоц. ортопедов и травматологов России.- Уфа, 1998-С. 219-220.

7. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Крук В.И., Бовтунов А.З. Функциональный метод лечения врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста разводящей шиной Кошля // Медико-социальная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. - Владимир, 1999.-С. 77-78.

8. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М. Методика раннего

функционального лечения детей с врожденным вывихом бедра раннего возраста: Пособие для врачей. - СПб, 1999. -15 с.

9. Voloshin S.Y., Kamosko М.М. Method of application of children up to one year old //Abst. book SICOT 99 (Sydney). - Sydney, 1999. - P. 124.

10. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Бовтунов A.3. Пути профилактики аваскулярного некроза головки бедра при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста разводящей шиной Кошля // Матер. IV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 1999. - С. 170-171.

11. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю. Предрепозиционная подготовка в системе комплексной реабилитации детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - М., СПб, 2000. - С. 315-317.

12. Камоско М.М., Волошин С.Ю. Комплексное консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Тез. докл. науч.-практ. конф. - Рязань, 2000. - С. 52-53.

13. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю. Функциональный метод лечения врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста разводящей шинок Кошля // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Матер, конф. - СПб, 2000. - С. 36.

14. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю. Алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Москва. - 2001. -С. 119-120.

15. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю. Применение модифицированной шины Кошля в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, конф. - Н.Новгород, 2001. - С. 337-338.

16. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю., Барсуков Д.Б. Тактика консервативного лечения заболеваний тазобедренного сустава // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, конф. - Н.Новгород, 2001. -

С. 338-340.

17. Voloshin S. Prerepositional complex rehabilitation infants with CDH a method prophylaxis of the avascular necrosis // Abstract book 1st SICOT/SIROT Ann. Internat, conf. - Paris, 2001. - P. 93.

18. Поздникин Ю.И., Камоско M.M., Волошин С.Ю. Использование аппаратов и шин на этапах консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Матер. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб, 2001.-С. 78-79.

19. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю. Анализ причин неудач при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер. Совещ. главных детских ортопедов-травматологов России. - СПб, 2001. - С. 207-208.

20. Волошин С.Ю. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Травматология и ортопедия России. - 2002. - №3. -С. 84-86.

21. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М. Причины неудач при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста и тактика последующего лечения // Тез. докл. 13 науч.-практ. конф. SICOT. -СПб, 2002.-С. 120-121.

22. Янакова О.М., Волошин С.Ю. Ультразвуковое дуплексное сканирование на этапах лечения врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер. Совещ. главных детских ортопедов-травматологов России. - СПб, 2002. - С. 204-206. С

23. Волошин С.Ю. Виброакустическая терапия в системе лечения врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни // Виброакустика в медицине: Сб. докл. - СПб: Вита Нова, 2002. - С. 37-38.

24. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю. Современные аспекты консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Матер.VII съезда ортопедов-травматологов России. - Новосибирск, 2002. Т.2.- С. 276-277.

25. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю. Ошибки и осложнения

-24в тактике лечения детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра и осложнения при использовании функциональных шин и конструкций //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпоз. детских травматологов-ортопедов России. - СПб, 2003. - С. 289-290.

26. Янакова О.М., Краснов А.И., Волошин С.Ю. Клинические аспекты дуплексной, трехмерной ультрасонографической диагностики заболеваний тазобедренного сустава у детей //Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпоз. детских травматологов-ортопедов России. - СПб, 2003. - С. 301-302.

27. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Волошин С.Ю. Врожденный вывих бедра. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация, осложнения: Пособие для врачей / МЗ РФ, ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера. - СПб, 2004. - 16 с.

28. Волошин С.Ю., Камоско М.М. Система комплексного лечения и реабилитации врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, совещ. главных детских ортопедов-травматологов России. - Воронеж. - СПб, 2002. - С. 204-206.

29. Пат. №2146508 РФ, МКИ 7 А 61 F 5/01 Шина для лечения врожденного вывиха бедра / М.М.Камоско, С.Ю.Волошин (РФ). - №98107835/14; Заявлено 24.04. 1998; Опубл. 20.03.2000, Бюл. №8 //Изобретения. Полезные модели. -2000,-№8.-С. 104.

30. Пат. №2152193 РФ, МКИ 7 А 61 F 5/01, 5/04 Шина для лечения врожденного вывиха бедра и долечивания остаточных дефектов после закрытого вправления врожденного вывиха проксимального отдела бедра / С.Ю.Волошин, М.М.Камоско (РФ). - №98114322/14; Заявлено 27.07. 1998; Опубл. 10.07.2000, Бюл. №19 //Изобретения. Полезные модели. - 2000. - №19. - С. 393.

31. Пат. №2179004 РФ, МКИ 7 А 61 F 5/00 Аппарат для лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста / Ю.И.Поздникин, М.М.Камоско, С.Ю Волошин., А.З.Бовтунов (РФ). - №99118719/14; Заявлено 30.08. 1999; Опубл. 10.02.2002, Бюл. №4 //Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №4. -

С. 137.

32. Решение о выдаче патента по заявке №2002123988/14, от 09.09.2002 Шина для лечения одностороннего врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста / С.Ю.Волошин, Ю.И.Поздникин (РФ).

Подписано в печать 24.05.2005 Объем: 1,0 п.л. Тираж 100 экз Заказ № 916 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД №69-338 от 12.02.99r.

№1135 0

РНБ Русский фонд

2006-4 8412

Врождённый вывих бедра занимает одно из первых мест среди всех врождённых деформаций и встречается в 3-4 случаях на 1000 нормальных родов (Бондарь З.И., 1962; Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С., 1968; Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С., 1976; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980; Гигинев Г.М., Аскеров A.A., 1998; Ramsey P., Lasser S76 MacEven G., 1976).

Это определяет важность проблемы, так как восстановление анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе избавляет больного от тяжелого уродства, во многом определяя его дальнейшую судьбу.

Однако добиться восстановления взаимоотношений любым способом -это еще не значит излечить пациента, так как наиболее опасным осложнением вправления врожденного вывиха бедра являются ишемические нарушения, которые составляют от 6% до 80% от общего числа в зависимости от использованных методик бескровного вправления (Тер-Егиазаров Г.М., 1968; Доносадзе М.А., 1972; Тихоненков Е.С., Мирзоева И.И., 1972; Абальмасова Е.А., Лузина Е.А., 1983; Куценок Я.Б., 1992; Бовтунов А.З., 2000). Исходом этого осложнения является, как правило, деформирующий коксартроз, что обуславливает социальную значимость проблемы и необходимость поиска новых методов по профилактике ишемических изменений в головке бедра. Кроме того, остается высоким число остаточных дефектов развития сустава после неадекватного консервативного лечения, составляющее от 15% до 70% (Корж A.A., Тихоненков Е.С., Андрианов B.JL, 1986; Тихоненков Е.С., 1992; Корнилов Н.В., 1997; Tonnis D., 1990), а возникновение на почве остаточной нестабильности тазобедренного сустава в 21-80% случаев деформирующего коксартроза (Ершов П.П., 1975; Ежов Р.И., Пермяков М.В., 1994; Fettweiss Е., 1999) делает данную проблему чрезвычайно актуальной.

В настоящее время в основном определились основные тенденции в консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни. жизни. Это отказ от одномоментного вправления и жесткой иммобилизации в нефизиологическом положении. В данном методе принята постепенная коррекция нарушений взаимоотношений в условиях сохранения определенной двигательной функции сустава. Он получил название функционального и результаты его применения широко освещаются в литературе (Виленский В.Я., 1964; Мирзоева И.И., 1976; Волков М.В., Федотова Л.Е., Никифорова Е.К., 1980; Чернова Т.Н., Винокуров В. А., 1998; Koszla М, 1967; Barta О., 1972; Brown R., 1979; Freika В., 1980). Однако, лечение даже функциональным методом достаточно часто не приводит к вправлению головки бедренной кости во впадину и стабильному ее удержанию. Количество предложенных шин, аппаратов и других приспособлений для функционального лечения врожденного вывиха бедра велико, часто они сложны в устройстве и применении, что свидетельствует о недостаточном понимании механизма вправления (Мельгунов A.B., 1982; Пермяков М.В., 1998; Hanauser А.-, 1951; Kalam-chi F., MacFalane R., 1982). Часто присутствует ненужная этапность в лечении, то есть применив более простой метод - широкое пеленание, переходят к следующему - подушке Фрейка и далее к другим, более жестким приспособлениям. Происходит крайне неблагоприятная потеря времени, ибо наиболее высокой потенцией к доразвитию тазобедренный сустав обладает в первые 6 месяцев жизни (Тихоненков Е.С., Каленов В.Е., 1970; Абальмасова Е.А., Лузина Е.А., 1983; Садофьева В.И., 1990). Кроме того, такое грозное осложнение, как асептический некроз головки бедра, даже при применении функционального метода встречается от 3% до 47% (Бовтунов А.З., 2000; Кулиев A.M., 2004; Kalamchi F., MacFalane R., 1980; DeRosa G., . Feller N., 1987). Данная методика связана с необходимостью неблагоприятной для структуры головки бедренной кости адаптации к каждой новой фиксирующей конструкции.

Таким образом, восстановление правильных анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей грудного возраста даже в рамках функционального метода является тяжелым стрессом для сустава, что оправдывает дальнейшие поиски методик, подготавливающих структуры сустава к кардинальным изменениям и создающих оптимальные условия для динамических взаимоотношений и реализации высоких потенциальных возможностей диспластического сустава к правильному формированию.

Цель исследования

С)

Повышение эффективности консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста с использованием максимально атрав-матичной функциональной методики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов основных консервативных методов лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста.

2. Уточнить ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава, и на основе этого определить границы и сроки консервативного лечения.

3. Разработать комплекс предрепозиционной подготовки и восстановительной терапии при консервативном лечении врождённого вывиха бедра с использованием функциональных конструкций, позволяющих предупредить осложнения на этапах лечения.

4. Разработать алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгенологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного а возраста.

5. Изучить отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста по разработанной методике.

Материал и методы исследования

Были изучены результаты комплексного функционального лечения врожденного вывиха бедра по разработанной методике 205 больных в возрасте от первых дней жизни до года, находившихся на лечении в ГУ ИИ ДОИ им. Г.И.Турнера с 1995 по 2003 год.

В работе использованы клинический, рентгенологический, ультрасоно-графический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале разработан и обоснован метод предрепозиционной подготовки и лечения ребёнка с врождённым вывихом бедра с использованием различных вариантов конструкций и алгоритма лечения на этапах закрытого вправления.

Разработаны и определены ультрасонографические критерии вправления и сохранения стабильности головки бедра на этапах лечения и показания к нагрузке после снятия конструкций.

Практическая значимость исследования

Разработанный метод функциональной предрепозиционной подготовки в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста и алгоритм ведения и реабилитации с использованием модифицированных конструкций в трёх возрастных группах позволит значительно снизить процент осложнений и повысить эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Результатом поздней диагностики врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста являются развившиеся у ребенка внутрисуставные препятствия для закрытого вправления.

Использование раннего клинико-ультрасонографического исследования позволяет своевременно диагностировать и начать консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей уже с первых дней жизни, 'что предупреждает развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости, а также определяет препятствия к закрытому вправлению.

На всех этапах лечения используются функциональные шины, обеспечивающие максимально щадящие методы лечения и исключающие возможные осложнения.

Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгеиологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного возраста позволяет обеспечить преемственность на этапах закрытого вправления и предупредить развитие осложнений.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ленинградской детской областной больницы, городских больниц №1 и №22 Санкт

Петербурга, республиканских больниц г. Ижевска, г. Сыктывкара, г. Мурв» манска, г. Махачкалы, г. Петропавловска-Камчатского.

Апробация работы и публикации

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 2000, 2001, 2002), научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России (Старая Русса, 2000), на заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1999), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, 2001), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, 2002), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Волгоград, 2003; Воронеж, 2004).

Представлены постерные доклады на международных конгрессах 81СОТ (Сидней, 2000; Париж, 2001; Санкт-Петербург, 2002).

По теме диссертации опубликовано 29 работ в медицинских журналах и научных сборниках, выпущено 2 учебных пособия для врачей.

Получены патенты на изобретения: «Шина для лечения врожденного вывиха бедра» (№2146508 от 24.04. 1998), «Шина для лечения врожденного вывиха бедра и долечивания остаточных дефектов после закрытого вправления врожденного вывиха проксимального отдела бедра» (№2152193 от 27.07. 1998), «Аппарат для лечения врожденного вывиха бедра у детей, грудного возраста» (№2179004 от 30.08. 1999).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 121 источник (из них 73 - на русском и 48 - на иностранных языках). Иллюстрирована 69 рисунками и 20 таблицами.

-110-выводы

1. В результате сравнительного анализа основных методик в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста выявлено, что наибольший процент (от 40% до 85,4%) осложнений (пострепозиционный ава-скулярный некроз головки бедра, сгибательно-приводящие контрактуры, многоплоскостные деформации) происходит при лечении по методу Лоренца. Другие методы консервативного лечения - по Фрейку, по Павлику, в шинах 1ДИТО, в функционально-гипсовых распорках, в шине Кошля - дают после закрытого вправления значительно меньший процент (от 10,2% до 30,4%) осложнений. Это свидетельствует о недостаточной эффективности используемых методов консервативного лечения врожденного вывиха бедра.

2. Разработаны ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава во всех возрастных группах. Они позволили уже на ранних этапах после постановки диагноза врожденного вывиха бедра определять состояние тазобедренного сустава, выбирать наиболее эффективные способы для дальнейшего лечения и значительно сократить количество рентген-лучевой нагрузки на ребенка на этапах лечения.

3. Разработанная методика комплексной предрепозиционной подготовки с использованием модифицированных функциональных конструкций, позволила эффективно предупреждать появление осложнений и свела их до 35% после закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

4. Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в зависимости от возраста, срока постановки диагноза, клинико-рентгенологических и ультрасонографических особенностей тазобедренного сустава на этапах лечения позволил соблюсти принципы функционального лечения, предупредить осложнения, сократить сроки лечения и эффективно проводить коррекцию консервативных мероприятий на этапах закрытого вправления.

-1115. Отдаленные результаты обследования детей с врожденным вывихом бедра через 1 год и 5 лет от начала лечения в трёх возрастных группах показали, что наименьший процент осложнений после закрытого вправления в группе от 1 до 3 месяцев (1-2%) и от 4-х до 6-и месяцев (3-5%), что наглядно подтверждает эффективность разработанной методики функционального лечения, позволяющей в 95-98% случаев добиться рентгено-анатомического восстановления тазобедренного сустава.

-112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется только после проведения предрепозиционной подготовки (ЛФК, массаж на расслабление аддукторов, миотомия напряженных аддукторов, ношение функциональных шин).

2. Использование функциональных шин возможно уже с 5-7 дня жизни новорожденного при клинических проявлениях врожденного вывиха бедра.

3. Лечение на функциональных шинах должно осуществляться до момента постановки на ноги.

4. Рентген-контроль за динамикой вправления врожденного вывиха бедра осуществляется только в момент перевода после вправления в положение отведения и внутренней ротации и перед постановкой на ноги. На этапах лечения рекомендуется использовать УЗДГ для контроля за эффективностью вправления, исключения осложнений, оценки степени костной плотности.

5. Рационально лечение врожденного вывиха бедра разделить на три возрастные группы (от 1 до 3 месяцев, от 4 до 6 месяцев и от 7 месяцев до года), что позволит осуществлять правильный подход к ведению пациентов с учетом их клинико-рентгенологических особенностей.

6. Использование алгоритма лечения врожденного вывиха бедра для каждой возрастной группы больных позволит избежать ошибок и осложнений при функциональной методике лечения.