Осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов у детей: диагностика, лечение

Григорьева, Алёна Владимировна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов у детей: диагностика, лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорьева, Алёна Владимировна Саратов 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов у детей: диагностика, лечение

003478735

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Алёна Владимировна

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22 - травматология и ортопедия

~ 3 ОПТ 2003

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003478735

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно -исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских таук Бахтеева Нэлля Хасяновна.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Морозов Владимир Петрович; доктор мед. наук, профессор Чернов Алексей Петрович.

Ведущая организация:

ГОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Консервативное лечение детей с дисплазией тазобедренных суставов в 10-15% случаев осложняется дистрофическим процессом в проксимальном отделе бедренной кости и формированием многоплоскостной деформации (Краснов А.И., Садофьева В.И., 1985; Джалилов А.П., 2004; Малахов O.A., 2005; Огарев Е.В., 2006; Разумов A.A. и соавт., 2007; Barta О., 1972; Jones D., 1977; Hensinger R., 1987; DeRosa G., 1987; Fujioka F. et al., 1995; Kocher M., 2004)). Многокомпонентность деформации проксимального отдела бедренной кости приводит к высокой степени децентрации головки, неравномерному распределению нагрузки на все компоненты сустава, снижению резистентности гиалинового хряща с последующим развитием ювенильного коксартроза (Крисюк А.П., 1982; Андрианов B.J1. и соавт., 1986; Тихоненков Е.С., 1987; Гасанов М.М., 1993; Краснов А.И., 2002; Огарев Е.В., 2006; Леванова И.В., Бут - Гусаим И.А., 2007; Ortolani М, 1960; Schlegel K.F., 1960; Meznik F, 1961; Muller, 1979; Bishop J., 2004).

Для лечения уже развившихся осложнений (многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости) в литературе предложены разные способы хирургической коррекции. Однако недостаточно освещены вопросы возможности такого осложнения, не установлены критерии неблагоприятного развития пораженного сустава, не разработаны методы первично-профилактического лечения пациентов с дистрофическим процессом и риском формирования многоплоскостной деформации в проксимальном отделе бедренной кости.

деформациям (Шанько Г.Г., Руцкий A.B., 1990; Мирзоева И.И., 1993; Усикова Т.Я. и соавт., 1993; Ратнер А.Ю., 1995; Вашкевич Д.Б., 2001). Для лечения этой категории пациентов используют традиционно широко применяющиеся ортопедические пособия (стремена Павлика, подушка Фрейка, шина ЦИТО). Однако процент больных с остаточной нестабильностью в тазобедренных суставах после применения указанных приспособлений остается высоким; требуется дальнейшее совершенствование способов лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией. Для получения хороших результатов необходимо создание оптимальных условий для развития костно-хрящевых и мягкотканных компонентов сустава.

Вышеизложенное определяет целесообразность прогнозирования формирования генетически неполноценного сустава у детей с осложненным течением дисплазии тазобедренных суставов, выявления факторов риска его неблагоприятного развития и своевременного воздействия на патологические процессы.

Цель работы - разработка научно-обоснованного комплекса лечебно-диагностических мероприятий в первичной профилактике многоплоскостной и торсионно - вальгусной деформаций проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Основные задачи:

1. Провести анализ исходов консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов с учетом метода лечения.

2. Изучить частоту формирования многоплоскостной и торсионно - вальгусной деформаций проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

3. Установить критерии раннего формирования много плоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов на основе комплекса функциональных, лабораторных и

лучевых исследований.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

5. Предложить концепцию алгоритма лечения детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости.

6. Разработать устройство для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений.

7. Определить тактику ведения больных с риском формирования торсионно -вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна

Установлены критерии раннего формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей на этапах лечения дисплазии тазобедренных суставов.

На основе комплекса исследований разработан алгоритм ранней диагностики риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Предложена концепция алгоритма лечения пациентов с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости, основанная на результатах функциональных, лучевых и лабораторных исследований.

Разработано «Устройство в виде распорных штанишек для грудных детей» (патент РФ №73603, по заявке № 2008100565, приор, от 09.0t.08r.) для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся синдромом тонусных нарушений. Устройство позволяет постепенно и атравматично достичь оптимального положения бедер, обеспечивая тем самым центрирование головки бедренной кости во впадине у детей с синдромом тонусных нарушений.

Разработан дифференцированный подход к тактике ведения больных с риском

формирования торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости при синдроме тонусных нарушений, учитывающий функциональное состояние мышц.

Практическая значимость

Предложенный комплекс исследований (электрофизиологических, ультразвуковых, биохимических) для диагностики риска раннего формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов может быть включен в стандарт обследования этой категории пациентов.

Предложенное устройство для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений и разработанная схема комплексного лечения этой категории пациентов позволяют сократить развитие торсионно -вальгусных деформаций в 3 раза.

Внедрение в практику

Издано и внедрено информационное письмо «Ранняя диагностика формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости при консервативном лечении врожденной дисплазии тазобедренных суставов» (Саратов, 2008 г.).

Результаты диссертационного исследования внедрены в областной детской больнице г. Саратова, муниципальной детской городской поликлинике № 1 г. Энгельса, Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, Республиканской детской клинической больнице г. Нальчика

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно - практической конференции детских травматологов - ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007); на «Дне детского ортопеда» (Саратов, 2007); на научно - практической конференции детских травматологов - ортопедов России (Казань, 2008); на «Дне детского ортопеда» (Саратов, 2008); на конференции

молодых ученых (Саратов, 2008); на областном научном обществе травматологов -ортопедов (Саратов, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, получен патент на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 16 таблиц и 33 рисунка. В указателе литературы приводятся 95 отечественных и 42 иностранных источника.

Содержание работы

Во введении кратко излагается актуальность темы, цель и задачи исследования, отмечается научно - практическая ценность исследования, выносимые на защиту вопросы.

В первой главе - осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов -социальные, теоретические, клинические аспекты (обзор литературы) - освещено современное состояние проблемы консервативного лечения больных с диенлазией тазобедренных суставов, рассмотрены осложнения, возникающие на этапах лечения этого заболевания патологии.

Во второй главе - материалы и методы исследования - дана общая характеристика больных и методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 638 (746 суставов) больных с дисплазией тазобедренных суставов, наблюдавшихся в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии и в Саратовской областной детской клинической больнице с 1995 по 2008 гг.

213 (256 суставов) пациентам проведен анализ результатов лечения разными методами. 238 (267 суставов) больным с дисплазией тазобедренных суставов проведено лечение с динамическим наблюдением, из них было выявлено 47 (57

суставов) пациентов с дистрофическим процессом и 13 (14 суставов) - с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости. Этой категории пациентов проведено лечение по разработанному алгоритму. 187 (223 сустава) детей с синдромом тоиусных нарушений, лечившихся разными методами, из них 39 (44 сустава) - в оригинальном устройстве и с использованием разработанной схемы лечения.

Использовались методы исследования: клинический, рентгенологический, ультразвуковой, электромиографический (ЭМГ), электронейромиографический (ЭНМГ), биохимический, статистический.

Клиническое обследование заключалось в изучении анамнеза, выявлении объективных признаков ортопедического статуса и степени функциональных нарушений в суставе.

При рентгенологическом исследовании в переднее-задней проекции оценивали форму, размеры, контуры, структуру метаэпифизарной зоны и ядра окостенения головки бедренной кости, определяли шеечно-диафизарный (ШДУ), эпидиафизарный (ЭДУ) углы. Взаиморасположение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости характеризовали следующие индексы стабильности: угол вертикального соответствия шейки (УВСш), угол вертикального соответствия эпифиза (УВСэ), угол Виберга (УВ).

На рентгенограмме, выполненной в положении Лауэнштейна, вычисляли проекционный угол антеверсии шейки (АТш) и антеверсии эпифиза (АТэ). Истинные значения ШДУ, ЭДУ, АТш, АТэ вычисляли с помощью методики Schertlein (1929).

При ультразвуковом исследовании на сонограмме измеряли угловые характеристики костно-хрящевых компонентов тазобедренного сустава по методике Р. Графа (Graf R,, 1986). При дуплексном исследовании (ДИ) выполнялась качественная и количественная оценка кровотока. Качественная оценка состояла в изучении проходимости, геометрии, определении диаметра сосуда, состояния

сосудистой стенки, просвета сосуда. Количественная оценка ультразвуковых параметров кровотока складывалась из определения систолической скорости кровотока (ССК), начальной диастолической скорости кровотока (11ДСК), индекса резистентности (ИР).

Методика ЭМГ исследования заключалась в регистрации биоэлектрической активности (БЭА) большой и средней ягодичных мышц, прямой, длинной приводящей мышц бедра. БЭА мышц изучали в состоянии максимального статического напряжения. В положении стоя на пораженной конечности в основном проверялась функция ягодичных мышц, фиксирующих тазовый пояс. Биопотенциалы с симметричных участков мышц отводились биполярными электродами, которые располагались в области двигательной точки мышц. Качественная и количественная оценка электромиограмм заключалась в определении средней амплитуды биотоков за единицу времени.

С целью изучения функционального состояния сегментарного и нервно-мышечного аппаратов у больных применялось ЭНМГ исследование.

Для изучения особенностей метаболизма межклеточного вещества соединительной ткани пациентам выполнялись биохимические исследования. Оценку метаболизма соединительных элементов сустава проводили, определяя в моче содержание и состав гликозаминогликанов (ГАГ) - углеводного компонента протеогликанов (ПГ) по способу, предложенному Д.В.Косягиным (1989).

Все полученные данные обрабатывались с использованием методов вариационной статистики и критерия достоверности Стьюдента. Достоверными считали результаты при

Р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико - биологическим исследованиям.

В третьей главе - результаты консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с осложненным течением заболевания - дана характеристика больных, лечившихся разными консервативными методами.

Исследование основано на анализе лечения 213 (256 суставов) больных в возрасте от 2,5 до 16 лет. Принципы лечения методом Лоренца (фиксация тазобедренных суставов кокситной гипсовой повязкой в положениях Лоренца 1,2,3), а также иммобилизация в положении Шептуна были применены к 157 (184 сустава) пациентам. Эти больные составили первую группу. Во вторую группу вошли 56 (72 сустава) детей, лечившихся функциональными ортопедическими приспособлениями (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина ЦИТО, шина Виленского).

Из 157(184 сустава) пациентов первой группы дистрофический процесс проксимального отдела бедренной кости развился в 49 суставах (26,6% от числа суставов первой группы больных и 19,1% от общего количества суставов) у пациентов в возрасте 2-4 лет. В последующем из 49 суставов в 21 у 17 пациентов сформировалась многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости (36,8% от общего числа суставов с дистрофическим процессом и 6,6% от общего количества суставов).

Из 56 (72 сустава) больных второй группы дистрофический процесс проксимального отдела бедренной кости развился в 8 (11 % от числа суставов второй группы больных и 3,1% от общего количества суставов) суставах у 6 пациентов, лечившихся в подушке Фрейка. При этом многоплоскостная деформация сформировалась только в одном суставе (0,4% от общего количества суставов и 1,7% от общего числа суставов с дистрофическим процессом).

У всех 18 пациентов первой и второй групп с многоплоскостной деформацией проксимального отдела бедренной кости в возрасте 4-6 лет на рентгенограммах отмечался локальный остеопороз, у 8 пациентов - spina bifida SI, у 3 - L5 позвонков.

Изучение рентгенограмм больных в динамике позволило сделать вывод, что формирование многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости возможно при:

- дистрофическом процессе проксимального отдела бедренной кости с захватом метаэпифизарной зоны, осложнившем лечение дисплазии тазобедренных суставов;

- неоднократном, травматичном закрытом устранении врожденного вывиха бедра с последующей длительной жесткой фиксацией суставов в положениях, создающих неблагоприятные условия для кровообращения проксимального конца бедренной кости, ретракцию мышц с последующим повреждением зон роста;

- необоснованной фиксации нижних конечностей в положении избыточной внутренней ротации бедер при торсионно-вальгусной деформации, приводящей к чрезмерной нагрузке на одну часть ростковой зоны со стороны заднего края вертлужной впадины и усилению роста другой;

- центрации головки во впадине при значительной патологической антеверсии проксимального отдела бедренной кости (40° и больше), приводящей к значительному нарушению кровообращения в этой зоне;

- выраженности анатомических нарушений в суставе;

- быстро нарастающем дефиците костного покрытия головки бедренной кости.

Изучение рентгенограмм больных на этапах консервативного лечения

дисплазии тазобедренных суставов позволило выявить ранние прогностические признаки возможного развития многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости на фоне дистрофического процесса: появление узкой полосы склероза в шейке сразу под метаэпифизарным хрящом (при отсутствии ядер окостенения головок бедренных костей); более близкое расположение метафиза к входу вертлужной впадины по сравнению с противоположной стороной; снижение высоты ядра окостенения головки бедренной кости, первоначальное расширение метаэпифизарной зоны с последующим ее сужением на фоне субхондрального склероза. Раннее исчезновение субхондрального склероза свидетельствует, как правило, об утяжелении деформации; нарастание проекционного укорочения шейки

бедренной кости, увеличение контура малого вертела, разрыва линии Шентона, отсутствие положительной динамики в развитии крыши вертлужной впадины.

Для объективизации полученных данных нами проведены электрофизиологические и биохимические исследования, которые позволили выявить стойкое сохранение дефицита мышечной активности вокруг тазобедренного сустава во времени, нарушение функциональной активности мотонейронов и корешков Ь5 - уровня спинного мозга, нарушение гемодинамики врожденного и приобретенного генеза, нарушение обмена ПГ.

С учетом вышеизложенного нами разработана тактика ведения пациентов с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости, которая состоит в следующем:

прекратить фиксационное положение при появлении клинико-рентгенологической картины возможного формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости;

- организовать манжеточное вытяжение за голень на стороне возможного формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости в положении умеренного отведения и небольшой наружной ротации конечности (максимальная центрация головки бедра во впадине);

- назначить физиолечение, направленное на улучшение кровообращения и стимуляцию репаративных процессов.

Для выявления причин развития торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости у больных с дисплазией тазобедренных суставов были изучены результаты лечения разными методами. При этом больные были разделены на две группы: первую составили дети, при лечении которых использовалась «жесткая» фиксация гипсовой повязкой, вторую - функциональные ортопедические приспособления (стремена Павлика, подушка Фрейка, шина ЦИТО).

Из 157 (184 сустава) пациентов первой группы торсионно - вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости выявлена в 68 суставах (26,5% от общего количества суставов) у пациентов в возрасте 2-3 лет.

Из 56 (72 сустава) больных второй группы торсионно - вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости выявлена в 6 суставах (2,3% от общего количества суставов.

При электрофизиологических и биохимическом исследованиях пациентов отмечено снижение БЭА средней ягодичной мышцы, прямой мышцы бедра и длинной приводящей, выявлены дисбаланс между уровнями функциональной активности мотонейронов пояснично-кресгцового отдела спинного мозга, нарушение гемодинамики врожденного и приобретенного генеза, нарушение обмена ПГ.

С учетом вышеизложенного нами разработаны тактика ведения пациентов с риском формирования торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости и ортопедическое устройство (глава 5).

В четвертой главе - консервативное лечение больных с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости - изложены результаты наблюдения и лечения 238 (267 суставов) детей с дисплазией тазобедренных суставов в возрасте от 2 месяцев до 3 лет.

С учетом примененного ортопедического пособия больные были распределены на пять групп: первая - лечение осуществлялось в подушке Фрейка (36 человек - 42 сустава);

вторая - в стременах Павлика (52 пациента - 59 суставов); третья - использовалась «жесткая» иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой (86 больных - 96 суставов); четвертая - использовалась гипсовая повязка по Шептуну (40 детей - 44 сустава); пятая - лечение в устройстве Н.Х.Бахтеевой (24 пациента - 27 суставов).

Анализ результатов лечения 238 (267 суставов) больных показал, что дистрофический процесс при лечении в подушке Фрейка (I группа) развился в 4,1% случаев, многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости - в

0,7%. При использовании стремян Павлика (И группа) осложнений выявлено не было. Лечение с использованием гипсовой иммобилизации тазобедренных суставов (III группа) осложнилось дистрофическим процессом в 12,7% случаев, многоплоскостной деформацией - в 3,3%. При этом в подгруппе «а», где до иммобилизации применялась подушка Фрейка, дистрофический процесс развился в 6,4% случаев, многоплоскостная деформация - 2,2%. В подгруппе «б», где до иммобилизации использовались стремена Павлика, дистрофический процесс определялся в 3,7% случаев, многоплоскостная деформация - в 0,4%. В подгруппе «б», где иммобилизация была единственным методом лечения, дистрофический процесс развился в 2,6% случаев, многоплоскостная деформация - в 0,7%. После использования повязки по Шептуну дистрофический процесс развился в 4,1% случаев, многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости - в 1,1%. При этом в подгруппе «а», где до иммобилизации использовалась подушка Фрейка, дистрофический процесс развился в 2,6% случаев, многоплоскостная деформация - в 0,7%. В подгруппе «б», где до иммобилизации применялись стремена Павлика, дистрофический процесс развился в 0,4% случаев, многоплоскостная деформация не сформировалась. В подгруппе «в», где иммобилизация была единственным методом лечения, дистрофический процесс развился в 1,1%, многоплоскостная деформация - в 0,4% случаев. При использовании устройства Н.Х.Бахтеевой дистрофический процесс развился в 0,4% случаев, многоплоскостные деформации не были сформированы.

Динамическое наблюдение за больными с осложненным течением дисплазии тазобедренных суставов позволило выявить прогностические признаки развития дистрофического процесса с возможным формированием многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости. К ранним клиническим симптомам были отнесены:

- разновеликость ротационных движений в тазобедренных суставах (увеличение наружной ротации и уменьшение внутренней на стороне много плоскостной деформации);

- выстояние кнаружи большого вертела, в тяжелых случаях - заднее его положение на стороне многоплоскостной деформации и его выстояние кнаружи на противоположной стороне);

- при наличии приводящей контрактуры бедер на стороне многоплоскостной деформации она меньше;

- пальпация головки бедренной кости в паховой области только в положении максимальной наружной ротации бедра.

При инструментальном исследовании больных с риском развития дистрофического процесса и многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости выявлено нарушение гемодинамики в области тазобедренного сустава, снижение функциональной активности мотонейронов Ь5-81 уровня спинного мозга

При биохимическом исследовании мочи наблюдалось повышение экскреции ГАГ, что свидетельствовало о нарушении метаболизма ПГ.

Тяжесть заболевания была обусловлена не только высокой степенью патологических изменений костно-хрящевых структур, но и мягкотканных компонентов тазобедренных суставов, состоянием нервно-мышечного аппарата При этом развитие дистрофического процесса происходило на фоне выраженного нарушения кровоообращения, который усугублялся при использовании «жестких» фиксационных положений. При динамическом наблюдении указанные показатели не приближались к норме, а, напротив, оставались прежними.

С учетом вышеизложенного нами разработаны алгоритм ранней диагностики риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов (рис. 1 а, б) и алгоритм лечения этой категории пациентов (рис. 2), использование которого позволило снизить риск развития дистрофического процесса на 0,9%, многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости на 1,9%.

Рис. 1 а. Алгоритм ранней диагностики риска формирования много плоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Клинический осмотр

да

а. ГетогаНз соттипй

ЭНМГ, биохимическое исследования

Диагноз

Рис. 16. Алгоритм ранней диагностики риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисшшией тазобедренных суставов.

Рис. 2. Алгоритм лечения детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимальных отделов бедренных костей.

В пятой главе - консервативное лечение дисплазии газобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся синдромом тонусных нарушений, - описываются предложенное нами оригинальное устройство для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений и результат лечения 47 человек с использованием этого устройства (патент РФ на полезную модель № 73603).

Разработанное нами устройство представлено в виде распорных штанишек и позволяет постепенно и атравматично достичь оптимального положения бедер, обеспечивая тем самым центрирование головки бедренной кости во впадине у детей с синдромом тонусных нарушений как по гипертоническому, так и по гипотоническому типу.

Устройство содержит расширяющуюся к средней части, эластичную в продольном и поперечном направлениях и снабженную фиксирующими лямками выкройку. На внутренней поверхности передней и задней частей расположен набор карманов для сменных вкладышей. На передней части выполнены фшурные вырезы для бедер, на задней - для ягодиц. Дополнительно введены наборы карманов различных размеров для вкладышей, которые размещены на наружной поверхности задней части.

Заполнение вкладышами соответствующих карманов на внутренней поверхности передней и задней частей способствует постепенному устранению приводящей контрактуры у детей с синдромом тонусных нарушений по гипертоническому типу.

Заполнение вкладышами соответствующих карманов на наружной поверхности задней частей препятствует переразведению бедер, а заполнение вкладышем кармана меньшего размера на внутренней поверхности передней и задней частей препятствует приведению бедер. Этим относительно достигается равновесие между мышцами - антагонистами у детей с синдромом тонусных нарушений по гипотоническому типу.

Под нашим наблюдением находились 187 детей (223 сустава) с дисплазией тазобедренных суставов и синдромом тонусных нарушений в возрасте от 0 до 3 лет. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 3 лет.

В зависимости от использованного ортопедического пособия все больные были разделены на три группы: первую группу (76 человек - 89 суставов) составили пациенты, лечившиеся в подушке Фрейка; вторую (64 пациента - 76 суставов) - в стременах Павлика; пациентам третьей группы (47 человек - 58 суставов) лечение проводилось в разработанном нами устройстве (патент РФ на полезную модель № 73603).

Каждая группа в зависимости от типа нарушений мышечного тонуса была разделена на две подгруппы: подгруппу «а» составили пациенты с изменением тонуса по гипертоническому типу; подгруппу «б» - по гипотоническому.

Таким образом, в I группе подгруппе «а» (подушка Фрейка, гипертонический тип) было 43 человека (51 сустав), в подгруппе «б» (подушка Фрейка, гипотонический тип) - 33 (38 суставов). Во II группу, подгруппу «а» (стремена Павлика, гипертонический тип) вошли 37 детей (44 сустава), в подгруппу «б» (стремена Павлика, гипотонический тип) - 27 (32 сустава). В III группе подгруппе «а» (разработанное устройство, гипертонический тип) было 26 пациентов (34 сустава), в подгруппе «б» (разработанное устройство, гипотонический тип) - 21 (24 сустава).

При лечении больных I группы отличный результат получен в 14 (6,3%) случаях, хороший - в 32 (14,3%), удовлетворительный - в 43 (19,3%). У пациентов с удовлетворительным результатом было отмечено формирование торсионно -вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости, задержка оссификации хрящевой головки и «крыши» вертлужной впадины. В 5 суставах у детей с синдромом тонусных нарушений по гипертоническому типу (2,2%) выявлена патологическая перестройка головки бедренной кости.

Во второй группе больных отличный результат получен в 18(8,1%) случаях, хороший - в 36 (16.1%), удовлетворительный - в 22(9,7%). У пациентов с удовлетворительным результатом отмечены формирование торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости, задержка оссификации головки бедренной кости и «крыши» вертлужной впадины. В 1 (0,4%) суставе у ребенка с синдромом тонусных нарушений по гипертоническому типу отмечалась патологическая перестройка головки бедренной кости.

При лечении больных в разработанном нами устройстве (Ш группа) отличный результат отмечен в 28(12,5%) случаев, хороший - в 24(10,8%) удовлетворительный в 6(2,7%). Осложнений в этой группе больных не было.

Анализ инструментального обследования больных с синдромом тонусных нарушений показал, что до лечения у пациентов имелись патологические изменения диспластического генеза со стороны сегментарного и нервно - мышечного аппаратов и сосудов области газобедренного сустава. Выявленный комплекс расстройств после лечения в ортопедических пособиях был более выражен и чаще определялся у детей с тонусными нарушениями как по гипертоническому, так и по гипотоническому типу, лечившихся в подушке Фрейка.

На основе комплексного анализа исходов консервативного лечения больных с учетом клинических, ультрасонографических, рентгенологических и функциональных показателей (ЭНМГ, ДИ) была разработана рабочая схема тактики ведения пациентов с дисплазией тазобедренных суставов и синдромом тонусных нарушений, которая предусматривала целенаправленное воздействие на основные звенья развития торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости (рис.3).

В заключении в обобщенном виде представлены итоги наблюдений, касающиеся клинического, рентгенологического, электрофизиологического материалов; проведены сравнительный анализ результатов консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов разными методами и лечение осложнений в виде дистрофического процесса и многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости по разработанной нами тактике. Проведен сравнительный анализ результатов консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся синдромом тонусных нарушений с использованием различных ортопедических пособий.

Рис. 3. Схема тактики ведения пациентов с дисплазией тазобедренных суставов и синдромом тонусных нарушений.

Выводы

1. Результаты анализа консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов разными методами свидетельствуют о целесообразности использования функциональных ортопедических пособий, так как после применения «жесткой» иммобилизации тазобедренных суставов дистрофический процесс развился в 19,1% случаев, а функциональных приспособлений - в 3,1%. Многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости после «жесткой» иммобилизации сформировалась в 6,6% случаев, после функциональных пособий - в 0,4%.

2. Частота формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости составила 85,9 на 1000 детей с дисплазией тазобедренных суставов и 385,9 на 1000 детей с дистрофическим процессом. Частота формирования торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости составила 289 на 1000 детей с дисплазией тазобедренных суставов.

3. Установлены критерии раннего формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов, выявленные в результате использования комплекса исследований (клинических, рентгенологических, электрофизиологических, ультразвуковых, лабораторных).

4. Разработан алгоритм ранней диагностики риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов, основанный на результатах комплекса исследований.

5. Предложена концепция алгоритма лечения детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости, позволяющая уменьшить их частоту в 1,6 раза у детей с дисплазией тазобедренных суставов (Р< 0,05) и в 1,5 у детей с дистрофическим процессом (Р< 0,05).

6. Разработано устройство для консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений, обеспечивающее центрирование головки бедренной кости во впадине, функционально выгодное положение для мышц и сосудов тазобедренного сустава.

7. Разработан дифференцированный подход к тактике ведения больных с риском формирования торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости при синдроме тонусных нарушений, позволяющий снизить частоту их формирования в 3 раза.

Практические рекомендации

1. Больным с осложненным течением дисплазии тазобедренных суставов необходимо проведение электрофизиологических, ультразвуковых, биохимических исследований на всех этапах медицинской реабилитации с целью выявления критериев риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости для проведения своевременного и адекватного выявленной патологии ортопедического, физиофункционального, медикаментозного лечения.

2. Для улучшения результатов консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости необходимо использовать комплекс лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию репаративных процессов в суставе, улучшение гемодинамики и состояния сегментарного и нервно - мышечного аппаратов.

3. Устройство для консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов отвечает всем требованиям функционального лечения и может быть использовано у детей с синдромом тонусных нарушений.

4. Предложенная схема комплексного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений позволяет снизить развитие торсионно - вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости и может быть рекомендована для практического применения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорьева, A.B. Перспективы улучшения результатов консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов / Н.Х.Бахтеева, В.А.Винокуров, А.В.Григорьева // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов России. В 2 т. - Самара: ОФОРТ, 2006. - Т. II. - С. 860.

2. Григорьева, A.B. Клинико-рентгенологическая диагностика многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости / А.В.Григорьева // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участ. - Саратов, 2006. - С. 268.

3. Лечение детей с осложненным течением дисплазии тазобедренных суставов / В.А.Винокуров, Н.Х.Бахтеева, А.В.Григорьева, Л.И.Бирюкова // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских травматол.-ортоп. России с междунар. участием. - СПб., 2007. - С. 207-208.

4. Григорьева, A.B. Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей с сочетанной патологией / А.В.Григорьева, Н.Х.Бахтеева // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы науч.-практ. конф. молод, учёных, поев. 80-летию проф. Н.П.Решетникова. - Саратов, 2007. - С. 31-27.

5. К вопросу о многоплоскостных деформациях проксимального отдела бедренной кости / В.А.Винокуров, Н.Х.Бахтеева, А.В.Григорьева, Л.И.Бирюкова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 89-93.

6. Григорьева, A.B. Кровоснабжение тазобедренного сустава на этапах лечения дисплазии разными ортопедическими пособиями у детей с синдромом тонусных нарушений / A.B.Григорьева // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века. - Саратов, 2008. - С. 19-20.

7. Григорьева, A.B. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений / А.В.Григорьева, Н.Х.Бахтеева // Совершенствование травматолога - ортопедической помощи детям: Материалы

симпозиума детских травматол. -ортоп. России с междунар. участ. - СПб., 2008. - С. 276-278.

8. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся тонусными нарушениями / Н.Х.Бахтеева, А.В.Григорьева, Г.А.Коршунова, Т.А.Ионова // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 1. - С. 61-64.

Изобретения

1. Пат. 73603 РФ, МКИ9 А 61 В 17/56. Устройство в виде распорных штанишек для грудных детей / А.В.Григорьева, Н.Х.Бахтеева (РФ; заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий») - № 2008100565; Заявл. 09.01.08; Опубл. 27.05.08. Бюл. № 15.

Подписано в печать 21.09.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 208.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Григорьева, Алёна Владимировна :: 2009 :: Саратов

Введение

Глава 1. Осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов у детей - социальные, теоретические, клинические аспекты (обзор литературы)

1.1. Современное состояние проблемы лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов

1.2. Врожденная дисплазия тазобедренных суставов (этиология, клиника, диагностика)

1.2.1. Анатомо-функциональные нарушения у больных с дисплазией тазобедренных суставов

1.3. Консервативное лечение детей с дисплазией тазобедренных суставов

1.4. Осложнения консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов

1.4.1. Дистрофический процесс проксимального отдела бедренной кости

1.4.2. Торсионно-вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости у детей с неврологической патологией, проявляющейся синдромом тонусных нарушений

1.5. Особенности метаболизма соединительной ткани у больных с дисплазией тазобедренных суставов

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

Глава 3. Результаты консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с осложненным течением заболевания

3.1. Результаты консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов, осложненной развитием дистрофического процесса проксимального отдела бедренной кости

3.1.1. Результаты электрофизиологических исследований у больных с многоплоскостной деформацией проксимального отдела бедренной кости

3.1.2. Результаты биохимических исследований у больных с многоплоскостной деформацией проксимального отдела бедренной кости

3.2. Анатомо-функциональные нарушения у детей с торсионно-вальгусной деформацией проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов

3.2.1. Результаты электрофизиологических исследований больных с дисплазией тазобедренных суставов, осложненной торсионно-вальгусной деформацией проксимального отдела бедренной кости

3.2.2. Результаты биохимических исследований больных с торсион-но-вальгусной деформацией проксимального отдела бедренной кости

Глава 4. Консервативное лечение больных с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости

4.1. Общая характеристика больных с дисплазией тазобедренных суставов

4.1.1. Характеристика I группы больных (подушка Фрейка) и результаты их обследования на этапах реабилитации

4.1.2. Характеристика II группы больных (стремена Павлика) и результаты их обследования на этапах реабилитации

4.1.3. Характеристика III группы больных («жесткая» иммобилизацией тазобедренной гипсовой повязкой) и результаты их обследования на этапах реабилитации

4.1.4. Характеристика IV группы больных (функциональные гипсовые повязки по Шептуну) и результаты их обследования на этапах реабилитации

4.1.5. Характеристика V группы больных (аппарат Н.Х.Бахтеевой) и результаты их обследования на этапах реабилитации

Глава 5. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся синдромом тонусных нарушений

5.1. Общая характеристика больных с дисплазией тазобедренных суставов и синдромом тонусных нарушений

5.2. Данные электронейромиографического исследования

5.3. Данные дуплексного исследования a. femoralis communis

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Григорьева, Алёна Владимировна, автореферат

Актуальность работы. Консервативное лечение детей с дисплазией тазобедренных суставов в 10-15% случаев осложняется дистрофическим процессом в проксимальном отделе бедренной кости и формированием многоплоскостной деформации (Краснов А.И., Садофьева В.И., 1985; Абакаров А.А., Гусейнов А.Г., 2004; Буриев М.Н, Джалилов А.П., 2006). Многокомпо-нентность деформации проксимального отдела бедренной кости приводит к высокой степени децентрации головки, неравномерному распределению нагрузки на все компоненты сустава, снижению резистентности гиалинового хряща с последующим развитием ювенильного коксартроза (Крисюк А.П., 1982; Корж А.А. и соавт., 1986; Тихоненков B.C. и соавт., 1987; Краснов А.И., 2002; Огарев Е.В., 2006).

Не менее важной проблемой, которой в настоящее время обеспокоены врачи, является сочетание ортопедической патологии, в частности, дисплазии тазобедренных суставов с неврологической (перинатальная энцефалопатия), проявляющейся так называемым синдромом тонусных нарушений. Сопутствующий дефектам костно-суставных структур мышечный дисбаланс усугубляет патологическое состояние сустава и ведет к преартрозным и артрозным деформациям (Мирзоева И.И. и соавт., 1976; Ратнер А.Ю., 1980; Вашкевич Д.Б., 2001). Для лечения этой категории пациентов используют традиционно широко применяющиеся ортопедические пособия (стремена Павлика, подушка Фрейка, шина ЦИТО). Однако процент больных с остаточной нестабильностью в тазобедренных суставах после применения указанных приспособлений остается высоким; требуется дальнейшее совершенствование способов лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологий. Для получения хороших результатов необходимо создание оптимальных условий для развития костно-хрящевых и мягкотканных компонентов сустава.

Цель работы - разработка научно - обоснованного комплекса лечебно -диагностических мероприятий в первичной профилактике многоплоскостной и торсионно - вальгусной деформаций проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Основные задачи:

1. Провести анализ исходов консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов с учетом метода лечения

2. Изучить частоту формирования многоплоскостной и торсионно-вальгусной деформаций проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов

3. Установить критерии раннего формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов на основе комплекса функциональных, лабораторных и лучевых исследований

5. Предложить концепцию алгоритма лечения детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной

КОСТИ

6. Разработать устройство для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений

7. Определить тактику ведения больных с риском формирования тор-сионно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости

Научная новизна

Разработано «Устройство в виде распорных штанишек для грудных детей» (патент РФ № 73603, по заявке № 2008100565, приор, от 09.01.08 г.) для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с неврологической патологией, сопровождающейся синдромом тонусных нарушений. Устройство позволяет постепенно и атравматично достичь оптимального положения бедер, обеспечивая тем самым центрирование головки бедренной кости во впадине у детей с синдромом тонусных нарушений.

Разработан дифференцированный подход к тактике ведения больных с риском формирования торсионно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости при синдроме тонусных нарушений, учитывающий функциональное состояние мышц.

Практическая значимость

Предложенное устройство для лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений и разработанная схема комплексного лечения этой категории пациентов позволяют сократить развитие торсионно-вальгусных деформаций в 3 раза.

Внедрение в практику

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007); «Дне детского ортопеда» (Саратов, 2007); научно—практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Казань, 2008); «Дне детского ортопеда» (Саратов, 2008); конференции молодых ученых (Саратов, 2008); областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2009).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Осложненное течение дисплазии тазобедренных суставов у детей: диагностика, лечение"

ВЫВОДЫ

1. Результаты анализа консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов разными методами свидетельствуют о целесообразности использования функциональных ортопедических пособий, так как после применения «жесткой» иммобилизации тазобедренных суставов дистрофический процесс развился в 19,1% случаев, а функциональных приспособлений -в 3,1%). Многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости после «жесткой» иммобилизации сформировалась в 6,6% случаев, после функциональных пособий - в 0,4%.

2. Частота формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости составила 85,9 на 1000 детей с дисплазией тазобедренных суставов и 385,9 на 1000 детей с дистрофическим процессом. Частота формирования торсионно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости составила 289 на 1000 детей с дисплазией тазобедренных суставов.

5. Предложена концепция алгоритма лечения детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости, позволяющая уменьшить их частоту в 1,6 раза у детей с дисплазией тазобедренных суставов (Р<0,05) ив 1,5 у детей с дистрофическим процессом (Р<0,05).

7. Разработан дифференцированный подход к тактике ведения больных с риском формирования торсйонно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости при синдроме тонусных нарушений, позволяющий снизить частоту их формирования в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с осложненным течением дисплазии тазобедренных суставов необходимо проведение электрофизиологических, ультразвуковых, биохимических исследований на всех этапах медицинской реабилитации с целью выявления критериев риска формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости для проведения своевременного и адекватного выявленной патологии ортопедического, физиофункционально-го, медикаментозного лечения.

2. Для улучшения результатов консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с риском формирования многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости необходимо использовать комплекс лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию репара-тивных процессов в суставе, улучшение гемодинамики и состояния сегментарного и нервно - мышечного аппаратов.

4. Предложенная схема комплексного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей с синдромом тонусных нарушений позволяет снизить развитие торсионно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости и может быть рекомендована для практического применения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Григорьева, Алёна Владимировна

1. Абакаров, А А. Профилактика асептического некроза головки бедренной кости при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей / А А Абакаров, А.В.Мельгунов, А.М.Свободова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - № 4. — С. 18-21.

2. Абакаров, А.А. Аппарат для функционального лечения рожденного вывиха бедра / А.А.Абакаров // Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Л., 1987. -С. 136-139.

3. Абакаров, А.А. Профилактика асептического некроза головки при лечении врожденного вывиха у детей / А.А.Абакаров, А.Г.Гусейнов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. -С. 198-199.

4. Абальмасова, Е.А. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей / Е.А.Абальмасова, Е.В.Лузина. Ташкент: Медицина, 1983. - 324 с.

5. Абальмасова, Е.А. К раннему хирургическому лечению врожденного вывиха бедра / Е.А.Абальмасова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 7. - С. 58-59.

6. Абушкина, В.Г. Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей грудного возраста / В.Г.Абушкина, Е.А.Неизвестных, Ю.Г.Шекунова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2004. -С. 199-20

7. Алиев, М.Б. Асептический некроз головки бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей (клиника, диагностика, лечение): дис. . канд. мед. наук / М.Б.Алиев. М., 1987. — 187 с.

8. Ахтямов, И.В. Хирургическое лечение подвывиха и врожденного вывиха бедра у детей старше трехлетнего возраста: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.В.Ахтямов. — Н.Новгород, 1994. 28 с.

9. Баиндурашвили, А.Г. Медицинские и организаторские проблемы дис-пластического коксартроза /А.Г.Баиндурашвили, М.М.Камоско // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2007. — С. 303-305.

10. Барта, О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение / О.Барта. Будапешт, 1972. - 215 с. ;

11. Бовтунов, А.З. Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости у детей (диагностика, лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / А.З.Бовтунов. СПб., 2000. - 18 с.

12. Богданов, Ф.Р. Врожденный вывих бедра / Ф.Р.Богданов, М.А.Тимофеев. М.: Медицина, 1959. - 238 с.

13. Богданов, Ф.Р. Лечение врожденного вывиха бедра / Ф.Р.Богданов // Тр.юбил. науч. сессии, поев. 100-летию со дня рожд. Г.И.Турнера. JL, 1959.-С. 218-223.

14. Бровкина, Т.А. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет / Т.А.Бровкина // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата. — JI., 1977. —С. 11-14.

15. Бублик, В.Г. О состоянии диагностики дисплазии тазобедренных суставов в Краснодарском крае / В.Г.Бублик, Л.К.Соболева, Е.В.Михайленко // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004.-С. 213.

16. Вашкевич, Д.Б. Лечение врожденного вывиха у детей неонатального периода с сопутствующей неврологической патологией / Д.Б.Вашкевич // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. Н.Новгород, 2001. - С. 374-375.

17. Виленский, В.Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра / В.Я.Виленский. М.: Медицина, 1971. - 247 с.

18. Волков, М.В. Современные проблемы лечения врожденного вывиха бедра у детей / М.В.Волков, В.Д.Дедова, Е.К.Никифорова // Материалы II Всесоюз. съезда травматологов и ортопедов. — М., 1969. — С. 66-68.

19. Волков, М.В. Врожденный вывих бедра / М.В.Волков, Г.М.Тер-Егизаров, Г.П.Юкина. М.: Медицина, 1972. - 263 с.

20. Волошин, С.Ю. Система комплексного лечения и реабилитации врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста / С.Ю.Волошин, М.М.Камоско // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. - С. 221-224.

21. Волошин, С.Ю. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста / С.Ю.Волошин // Травматология и ортопедия России. 2002. - № 3. - С. 84-86.

22. Героева, И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б.Героева, М.Б.Цыкунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1994.-№ 3. - С. 51-55.

23. Гончарова, М.Н. Ранняя диагностика и функциональные методы лечения врожденного вывиха бедра у детей / М.Н.Гончарова, Т.А.Бровкина. — Л., 1968. 192с.

24. Дедушкин, B.C. Количественная и качественная оценка компьютерно^ , -томографических признаков асептического некроза головки бедренной кости / B.C.Дедушкин, Е.А.Бажанов, Р.М.Тихилов // Ортопедия,травматология и протезирование. 1991. - № 3. — С. 22-26.

25. Дейнеко, А.Н. Высокое стояние большого вертела как осложнение кон- , сервативного лечения дисплазии тазобедренного сустава / А.Н.Дейнеко, А.И.Краснов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. - С. 233-234.

26. Демидик, В.Д. Развитие тазобедренного сустава в норме и после консервативных методов вправления врожденного вывиха бедра (у детей от 2 до 18 лет): автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Д.Демидик. М., 1976. -19 с.

27. Диспластический коксартроз (хирургическая профилактика и лечение) / А.А.Корж, В.С.Тихоненков, В.Л.Андрианов и др.. М.: Медицина, 1986.-248с.

28. Догонадзе, М.А. Дистрофические изменения головки бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра / М.А.Догонадзе // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1981.1. Ю.-С. 34-37.

29. Евсеев, В.И. Биомеханическое обоснование механогенеза подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренных суставов / В.И.Евсеев, В.Д.Шарпарь, И.А.Комолкин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. - С. 234-237.

30. Ильин, А.В. Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренных суставов при церебральном параличе у детей школьного возраста /

31. A.В.Ильин, А.А.Ягупов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. - С. 237-238.

32. Каленов, В.Е. Рентгенологическая оценка стабильности сустава /

33. B.Е.Каленов, В.И.Садофьева // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. -№ Ю. - С. 35-39.

34. Камоско, М.М. Врожденный вывих бедра при нестабильных тазобедренных суставах у детей до трехлетнего возраста (клиника, этиология и хирургическое лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / М.М.Камоско. СПб., 1995. - 16 с.

35. Камоско, М.М. К вопросу о патогенезе диспластического коксартроза / М.М.Камоско // Новое в детской ортопедии и травматологии. СПб., 1993.-С. 92-93.

36. Карякина, Е.В. Определение гликозаминогликанов в сыворотке крови / Е.В.Карякина, Д.В.Косягин // Лабораторное дело. 1982. - № 10. —1. C. 591-593.

37. Клиническое обследование подростков с остаточной дисплазией тазобедренного сустава / О.А.Соколовский, А.М.Соколовский, Н.Н.Щелокова и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2005. - С. 255-256.

38. Ковальчук, О.В. Формирование многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедра после асептического некроза / О.В.Ковальчук // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2007.-С. 230-231.

39. Коксартроз у детей и подростков: профилактика развития при лечении врожденной и приобретенной патологии тазобедренного сустава и особенности эндопротезирования / О.В.Кожевников, С.Э.Кралина,

40. B.Ю.Горохов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2007. - № 1. - С. 48-55.

41. Коррекция проксимального конца бедренной кости с учетом биомеханики тазобедренного сустава / Х.З.Гафаров, С.П.Тинчурина, Ш.А.Балбеков, М.С.Андреев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - № 4. - С. 20-24.

42. Косинская, Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата / Н.С.Косинская. Л.: Медгиз, 1961. - 231с.

43. Косягин, Д.В. Осаждение гликозаминогликанов мочи этанолом, их очистка и исследование / Д.В.Косягин // Лабораторное дело. 1989. - № 8. —1. C. 34-36.

44. Кралина, С.Э. Лечение врожденного вывиха у детей от 6 месяцев до 3-х лет: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Э.Кралина. М., 2002. - 24 с.

45. Краснов, А.И. Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра (патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И.Краснов. 1990. - 50 с.

46. Кречмар, А.Н. Оценка рентгенологических данных / А.Н.Кречмар // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата. JL, 1972. -С. 127-128.

47. Крисюк, А.П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков / А.П.Крисюк. Киев: Вища школа, 1982. - 283с.

48. Крисюк, А.П. Диспластический коксартроз у детей и подростков/

49. A.П.Крисюк // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. -№ 3. С. 1-5.

50. Кровоснабжение тазобедренного сустава при остеохондропатии у детей / Б.О.Мавыев, В.Д.Дедова, А.А.Беляева и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. № 12. - С. 43-44.

51. Куслик, М.И. Гипопластические артрозы тазобедренного сустава / М.И.Куслик // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1955. -№ 1.-С. 7-10.

52. Куценок, Я.Б. Клинико-биомеханические аспекты торсии бедренной кости / Я.Б.Куценок, Д.Е.Коваль // Тр. Рижского НИИТО. 1975. - Вып. 13.-С. 429-438.

53. Лапинская, B.C. Распределение нагрузки в тазобедренном суставе при имплантации оригинального дистракционного устройства /

54. B.С.Лапинская // VI съезд травматологов и ортопедов России: тез докл. — Н.Новгород, 1997. С. 458.

55. Латыпов, А.Л. Анатомические изменения в области тазобедренного сустава в связи с различным положением нижней конечности / А.Л.Латыпов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1967. -№ 3. С. 39-44.

56. Леванова, И.В. Диагностика и лечение дисплазии тазобедренных сустаbob в амбулаторных условиях / И.В.Леванова, И.Г.Бут-Гусаим // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2007. -С. 244-245.

57. Макаров, А.Б. Опыт консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей грудного возраста / А.Б.Макаров, С.П.Гутов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2004. -С. 256-257.

58. Малахов, О.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения дисплазии тазобедренных суставов / О.А.Малахов, Е.Е.Цыганкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2005. -С. 229-230.

59. Маркс, В.О. Врожденные вывихи бедра у новорожденных / В.О.Маркс // Травматология, ортопедия и протезирование. 1939. - № 6. — С. 23-40.

60. Мельгунов, А.В. Отводящая шина для лечения врожденного вывиха бедра у детей / А.В.Мельгунов, А.А.Абакаров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 6. - С. 50-51.

61. Мирзоева, И.И. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей / И.И.Мирзоева, М.Н.Гончаров, Е.С.Тихоненков. — Л.: Медицина, 1976. — 232 с.

62. Назаров, Е.А. Антеторсия бедра: причины и последствия / Е.А.Назаров // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей: материалы Всерос. науч.-практ. конф. дет. травматол.-ортопедов. СПб., 1994. - С. 170-171.

63. Об оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра у детей и подростков: метод, письмо / Сост.: Г.М.Тер-Егиазаров, Г.П.Юкина. -М., 1969.-15 с.

64. Огарев, Е.В. Формирование проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков / Е.В.Огарев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2006. - № 1. - С. 51-56.

65. Османов, Р.Ю. Патогенетическое обоснование лечения врожденного вывиха бедра с первых дней жизни ребенка: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Ю.Османов. М., 1988. - 26 с.

66. Оценка качества жизни пациентов с патологией тазобедренного сустава / И.Ф.Ахтямов, М.Э.Гурылева, А.И.Юосеф и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 2007. № 1. — С. 37-43.

67. Петухова, Л.И. Коксартроз у детей как последствие дисплазии сустава или врожденного вывиха бедра / Л.И.Петухова, Е.И.Лоцова // Повреждения и ортопедические заболевания бедра и тазобедренного сустава у детей. Новосибирск, 1975.-С. 159-160.

68. Платонов, А.В. Дифференцированный подход к коррекции нарушений формирования тазобедренных суставов у детей грудного возраста /А.В.Платонов, В.Г.Крючок, Е.В.Солод // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2007. — С. 265-267.

69. Погосян, И.А. Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с врожденной патологией тазобедренных суставов / И.А.Погосян, О.Н.Ярина, М.А.Алексина // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2007. - С. 268-269.

70. Программа профилактики диспластического артроза / Б.И.Сименач, С.А.Нестеренко, Б.А.Пустовойт и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. № 2. — С. 1-6.

71. Профилактика и лечение артрозов тазобедренного сустава у детей и подростков: метод. Рекомендации / Сост.: В.С.Тихоненков,

72. A.Н.Кречмар, А.И.Краснов. JL, 1987. - 26 с.

73. Профилактика и лечение асептического некроза головки бедренной кости при врожденном вывихе бедра у детей / А.А.Разумов, А.Е.Ерекешов,

74. B.Д.Кузьмин и др. // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2007. - С. 260-261.

75. Распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения / К.И.Шапиро, Г.В.Дьячкова, В.Г.Лухминская и др. // Актуальные вопросы ортопедии. — Л., 1987. — С. 4-8.

76. Ратнер, А.Ю. Неврологические аспекты проблемы вывихов бедра у детей / А.Ю.Ратнер, Г.П.Ларина // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980.-№ 6. - С. 10-14.

77. Рулла, Э.А. Хирургическое лечение врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей и подростков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.Я.Рулла. -Киев, 1982.-39 с.

78. Соколовский, О.А. Классификация дисплазии тазобедренного сустава у подростков / О.А.Соколовский, А.М.Соколовский // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2005. С. 256-257.

79. Тимофеева-Виттен, М.А. Врожденные вывихи бедра и их лечение: дис. . канд. мед. наук / М.А.Тимофеева-Виттен. Свердловск, 1950. - 251 с.

80. Тихоненков, B.C. Возрастные особенности развития и строения тазобедренного сустава / В.С.Тихоненков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 10. - С. 7-9.

81. Трофимова, Ю.А. Критические возрастные периоды течения дисплазии тазобедренного сустава у детей / Ю.А.Трофимова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2005. — С. 263-264.

82. Чернова, Т.Н. Патогенетический подход к лечению детей с сочетанной ортопедо-неврологической патологией / Т.Н.Чернова, В.В.Савченко, О.Ю.Чернова // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. Н.Новгород, 2001. - С. 422-424.

83. Яковлева, Т.А. Диагностическое значение Н-рефлекса у детей раннего возраста при нестабильности тазобедренного сустава и связочно-мышечной недостаточности / Т.А.Яковлева, О.М.Янакова, М.М.Камоско

84. Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей. Л., 1990. — С. 148-151.

85. Янакова, О.М. Процесс формирования тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни по данным сонографии (УЗИ) / О.М.Янакова,

86. B.И.Садофьева // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. -№ 1.-С. 25.

87. Ярошевская, Е.Н. Гистометрические изменения в мышцах при различных формах дисплазии тазобедренного сустава / Е.Н.Ярошевская // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата. — Л., 1977. —1. C. 38-41.

88. Aberle-Horstenegg, W. Zur anatomischen Grundlage des schweren Halsum-bauls nach Behandlung der Huftluxation / W. Aberle-Horstenegg // Arch.Orthop.Unfall.Chir. — 1961. Bd. 53,N4.-S. 307-310.

89. Avascular necrosis after treatment of DDH: the protective influence of the os-sific nucleus / L.S.Segal, D.K.Boal, L.Borthwick et al. //J.Pediatr.Orthop. -1999.- 19, 2.-P. 177-184.

90. Batori, I. Atiologie der pathologischen Veranderungen des kindlichen Huftge-lenks / I.Batori // Enke.Schtuttgart. 1982. - 102. - S. 211-215.

91. Bertol, B. Radiographic features of neonatal congenital dislocation of the hip / В .Bertol, M.F.Macnieol, G.P.Mitchell // J.Bone Jt. Surg. 1982. - Vol. 64, N. 2.-P. 733-736.

92. Chung, S. Arterial Supply of the Developing Proximal of the Human Femur / S.Chung // J.Bone Jt. Surg. 1976. - Vol. 58-A, N 7. - P. 961-970.

93. Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip /Amer. Acad, of Pediatrics; Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip // Pediatrics. 2000. -105, 4.-P. 896-904.

94. De Rosa, G.P. Treatment of congenital dislocation of the hip / G.P.De Rosa, M.Feller // Clin. Orthop. 1987. - V.225, N 12. - P. 77-85.

95. Delay in Diagnosis of Slipped Capital Femoral Epiphysis / M.S.Kocher, J.A.Bishop, B.Weed et al. // Pediatrics. 2004. - Vol. 113, N 4. - P. 322325.

96. Digilio, V. Leczenie resztkowej dysplazji wrodzonego zwichniecia biodra u dzieci / V.Digilio, T.Lucli // Chir.Narzad.Ruchu. 1970. - T. 35, N 4. - P. 419-421.

97. Etiology of Congenital Dislocation of the Hip / W.S.Smith, C.R.Coleman, M.L.Olix, R.F.Slager // J.Bone Jt. Surg. 1963. - Vol. 45-A. - P. 491.

98. Exner, G. Probleme der modernen Huftluxationsbehandlung / G.Exner // Dtsch.med.Wschr. 1954. - 79. - S. 1001.

99. Gerscovich, E.O. A radiologist's guide to the imaging in the diagnosis and treatment of developmental dysplasia of the hip / E.O.Gerscovich // Skeletal Radiol. 1997. - 26. - P. 386-397.

100. Gibson, P.H. Congenital dislocation of the hip / P.H.Gibson, M.K.D.Benson //J.Bone Jt. Surg.-1982.-Vol. 64-B,N2.-P. 169-175.

101. Hart, V.L. Congenital Dysplasia of the Hip Joint. Relationship between Congenital Subluxation and Congenital Dislocation / V.L.Hart // J.Bone Jt. Surg. 1949. - Vol. 31-A. - P. 357.

102. Hilgenreiner, H. Zur Fruhdiagnose und Fruhbehandlung der angeborenen Huftgelenkverrenkung / H.Hilgenreiner // Med.Klin. — 1925. 21. — S. 1383.

103. Howorth, B. Congenital Dislocation of the Hip. Its Early Diagnosis and Treatment / B.Howorth // Arch. Pediatr. 1962. - 79, 1. - P. 315-317.

104. Katz, J. Arthrography in Legg-Calve-Perthes disease / J.Katz // J.Bone Jt. Surg. 1968. - Vol. 50-A, N 3. - P. 467-472.

105. Lujovic, G. Interet all artrographia dans la maladie luxante de la hanche au cours de la premiere annee de la vie / G.Lujovic // Rev. chir. Orthop. 1984. -V. 70, N4.-P. 283-296.

106. Man, H. Wachstumsfaktoren und Reaktion des gesundes und kranken rindli-chen Huftgelenks / H.Man // Arch.Orthop.Unfall.Chir. 1957. - Bd. 49, N. 4. - S. 427-452.

107. Maquet, P. Traitement rationnel d une luxation congenital de la panche / P.Maquet // Acta orthop.Belg. 1975. - V. 41, 5. - P.575-582.

108. Massy, W.K. Congenital Dislocation of the Hip / W.K.Massy, B.M.Howorth // J.Bone Jt. Surg. 1950.-Vol. 32-A.-P. 519.

109. McCaroll, H.R. Diagnosis and Treatment of Congenital Subluxation (Dysplasia) and Dislocation of the Hip in Infancy // J.Bone Jt. Surg. 1965. - Vol. 47-A.-P. 612.

110. Meznik, F. Koxarthrose und Subluxation / F.Meznik // Z.Orthop. 1961. -95.-S. 166.

111. Mitchell, G. Problems in the early diagnosis and management of congenital dislocation of the hip / G.Mitchell // J.Bone Jt. Surg. 1972. - Vol. 52-B,Nl.-P. 4-12.

112. Mont, M.A. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years Later / M.A.Mont, L.C.Jones, D.S.Hungerford // J.Bone Jt. Surg. 2006. -Vol. 88-A, N 5. - P. 1117-1132.

113. Mubarak, S. Pitfalls in the use of the Pavlik harness for treatment of congenital dysplasia subluxation and dislocation of the hip / S.Mubarak // J.Bone Jt. Surg. 1981.-Vol. 63-A, N 8. - P. 1239-1248.

114. Muller, K. Die operative Behandlung des Morbus Perthes ein Vergleich zweier Verfahren / K.Muller, J.Winzer // Beitr.Orthop. - 1975. - N 8. -S. 426-434.

115. Nagura, S. Die Entstehung der "Pfannendysplasie" bei angeborenen Huftver-renkung / Nagura S. // Zbl.Chir. 1939. - 66. - S. 1174.

116. Ortolani, M. La lussazione congenital dell'anca, problema sociale e rurale / M.Ortolani. Estralto dagli "Atti del I. Congresso Nationale di Medicina Rurale', 9-12 Giugno 1960.

117. Ortolani, M. La lussazione congenital dell'anca. Nuovi criteri diagnostici e profilattico-correctico / M.Ortolani / Ed. Cappelli. Bologna, 1948.

118. Radiographic parameters of the hip joint from birth to adolescence / P.Than, T.Sillinger, J.Kranicz, A.Bellyei // Pediatr.Radiol. 2003. - 33. - P. 1-15.

119. Reicheltefit, A. Die Entwicklung des dysplastischen Huftgelenkes nach kon-servativer Behandlung / A.Reichelteft, R.Ritter // Arch.orthop.Unfall.Chir. -1975. Bd. 82, N. 4. - S.285-297.

120. Rosen, S. Diagnosis and Treatment of Congenital Dislocation of the Hip Joint in the Newborn / S.Rosen // J.Bone Jt. Surg. 1962. - Vol. 44-B. -P. 284.

121. Salter, R.B. Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip / R.B.Salter // J.Bone Jt. Surg. 1961. - Vol. 43-B.-P. 518-539.

122. Schlegel, K.F. Praventivgedanke in der Orthopadie / K.F.Schlegel // Med.Klin. 1960. - 55. - S. 334.

123. Sedilott, C. De l'anatomie pathologique des luxations anciennes du femur / C.Sedilott. -L'experience, 1838.-II.

124. Slipped Capital Femoral Epiphysis / R.T.Loder, D.D.Aronsson, M.B.Dobbs, S.L.Weinstein // J.Bone Jt. Surg. 2000. - Vol. 82-A, N 8. - P. 1170-1187.

125. Slipped capital femoral epiphysis during the treatment of precocious puberty with a gonadotropin-releasing hormone-agonist: aetiological considerations / F.Yamato, J.Takaya, H.Higashino et al. // Eur.J.Pediatr. 2005. - 164. -P. 173-174.

126. Slipped Capital Femoral Epiphysis. The Mechanical Function of the Periosteum: New Aspects and Theory Including Bilaterality / L.Billing, H.G.Borgen, B.Henrikson, J.Wallin // Acta Radiol. 2004. - 45, Suppl.431. -P. 1-27.

127. Tonnis, D. An evaluation of conservative and operative methods of treatment of congenital dislocation of the hip / D.Tonnis // Clin.Orthop. 1976. - N 119.-P. 76-88.

128. Weinstein, S. Congenital dislocation of the hip / S.Weinstein, J.Ponseti // J.Bone Jt. Surg. 1979. - Vol. 62-A, N 2. - P. 119-124.