Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Многокомпонентная модифицированная аутолимфохимиотерапия в лечении местно-распространенного рака легкого

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН Карен Сергеевич

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ МОДИФИЦИРОВАННАЯ

АУТОЛИМФОХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю С СИДОРЕНКО

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г.З. Сергостьянц,

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

кандидат медицинских наук, Л.Д. Сэм

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится «¿2» июля 2005 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан «¿У » июня 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ßSZ /

3

¿УГЯЗЗ?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема рака легкого на протяжении последних десятилетий остается весьма актуальной в связи с абсолютным, повсеместным и неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики, плохим прогнозом и малоудовлетворительными результатами лечения (Аксель Е.М., 2003; Напалков Н.Л., 2004).

При первоначальной диагностике лишь у 20-25% пациентов выявляются «ранние» I и II стадии рака легкого, у 30-35 % диагностируется метастатическое поражение медиастинальных лимфоузлов, а 40% больных имеют генерализованные формы заболевания (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003).

Хирургический метод остается ведущим в лечении рака легкого, так как только радикально выполненная операция позволяет рассчитывать на стойкое выздоровление. Вместе с тем анализ результатов хирургического лечения демонстрирует, что выявление регионарных метастазов, особенно в медиастинальных лимфатических коллекторах, значительно ухудшают прогноз заболевания. По мнению большинства авторов, улучшение локального контроля достижимо с помощью выполнения комбинированных и расширенных оперативных вмешательств с одно- или двусторонней медиастинальной лимфодиссекцией (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Левченко Е.В. и соавт., 2005).

Причинами смерти 40-60% радикально оперированных больных раком легкого в ближайшие сроки наблюдения является отдаленное метастазирова-ние, либо появление внутригрудного рецидива опухоли (Никуличев Л.А., 2000; Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., 2002).

Улучшение отдаленных результатов лечения местно-распространенного рака легкого связывают с разработкой многокомпонентных программ с применением современной химиотерапии. В последние десятилетия интенсивно изучаются возможности использования полихимиотерапии в качестве неоадъювантного или индукционного компонента комплексного лечения (Переводчикова Н.И., 2003).

В 1986 году академиком РАМН Ю.С. Сидоренко был предложен метод ау-толимфохимиотерапии. Анализ отдаленн ного лечения

больных местно-распространенным раком легкого показал преимущество использования неоадъювантной аутолимфохимиотерапии, применение которой значительно увеличивает продолжительность жизни и безрецидивного периода (Словеснова В.Г., 1996; Карташов С.З., 2002).

Одним, пожалуй единственным, недостатком разработанной методики аутолимфохимиотерапии является невозможность длительного, более 1 месяца, поддержания функционирования дренажа лимфатической системы и обеспечения фракционного забора лимфы в необходимых количествах. Данные обстоятельства ограничивают возможности применения аутолимфохимиотерапии у больных раком легкого в послеоперационном периоде в качестве адъювантного компонента комплексного лечения.

В 1998 году академиком РАМН Ю.С. Сидоренко были предложены методики лимфохимиотерапии с использованием компонентов центральной лимфы -лимфоцитарной взвеси и лимфоплазмы, полученных в результате сепарации.

В отличие от лимфоцитарной взвеси, сроки хранения которой ограничены 2-3 сутками, лимфоплазма может быть подвергнута замораживанию и длительному хранению.

Таким образом, создаются реальные условия для эффективного использования лимфохимиотерапии в многокомпонентном лечении местно-распростра-ненного рака легкого, как в до-, так и в послеоперационном периоде, нуждающиеся в разработке и научном изучении.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных местно-распро-страненным раком легкого путем проведения многокомпонентной модифицированной аутолимфохимиотерапии.

Задачи исследования:

1. Разработать и применить способ полихимиотерапии на аутологичной лимфоцитарной взвеси.

2. Разработать и применить способ полихимиотерапии на аутолимфоплазме.

3. Изучить изменения иммунологических показателей в крови у больных, активность процессов перекисного окисления липидов и состояния анти-

оксидантной системы в процессе проводимого лечения.

4. Изучить особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы больных раком легкого.

5. Изучить лекарственный патоморфоз опухолей под действием неоадъювантной полихимиотерапии на аутологичной лимфоцитарной взвеси.

6. Изучить результаты комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенным раком легкого при применении многокомпонентной модифицированной аутолимфохимиотерапии.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• разработан и применен в клинике метод полихимиотерапии на ауто-лимфовзвеси в качестве неоадъювантного или инициального компонента лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком легкого, и в качестве адъювантного или самостоятельного компонента — метод ауто-лимфоплазмохимиотерапии;

• разработан и применен в клинике способ комбинированного лечения местно-распространенного рака легкого с использованием многокомпонентной аутолимфохимиотерапии (решение о выдаче патента на изобретение от 14.01.2005 г. по заявке № 2003 111575/14(012208), приоритет от 21.04.2003 г.);

• разработан и применен в клинике способ комплексного лечения неоперабельного рака легкого с применением многокомпонентной аутолимфохимиотерапии (решение о выдаче патента на изобретение от 27.01.2005 г. по заявке №2003117815/14(018877), приоритет от 16.06.2003 г.);

• показано, что особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы определяют основные клинические эффекты аутолимфохимиотерапии;

• изучено состояние иммунной системы больных местно-распространенным раком легкого в процессе лечения;

• изучены процессы перекисного окисления липидов и состояния антиок-сидантной системы в процессе проводимого лечения;

• изучен лечебный патоморфоз в раковых опухолях различных гистоти-пов после проведения полихимиотерапии на аутолимфовзвеси.

Практическая значимость работы.

• В работе впервые разработан и внедрен в клинику способ комбинированного лечения местно-распространенного рака легкого с использованием многокомпонентной аутолимфохимиотерапии.

• В диссертации впервые разработан и внедрен в клинику способ комплексного лечения местно-распространенного неоперабельного рака легкого с применением многокомпонентной аутолимфохимиотерапии.

• Применение данной методики позволяет провести у части больных радикальное лечение, а при консервативном лечении - увеличить продолжительность жизни больных. Предлагаемый метод, в силу своей низкой токсичности, особенно в отношении органов гемопоэза, не ухудшает общего состояния и может быть использован у тяжелого контингента больных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения торакальной пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод фракционной аутолимфохимиотерапии является эффективным компонентом в комбинированном и комплексном лечении больных местно-распространенным раком легкого, позволяющим в неоадъювантном варианте повысить резектабельность опухоли, а в адъювантном режиме или в сочетании с дистанционной гамма-терапией - увеличить продолжительность жизни.

2. Основные клинические эффекты фракционной аутолимфохимиотерапии, касающиеся снижения токсического действия химиопрепаратов, повышения их противоопухолевого действия и сохранения иммунного статуса больных раком легкого определяются характером связывания цитостатиков с элементами лимфы.

Апробация диссертации состоялась 12 мая 2005 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. По материалам исследования получено 2 решения о выдаче патента.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 158 источников отечественной и 131 зарубежной литературы. Работа проиллюстрирована 15 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу клинического исследования по лечению больных были положены наблюдения над 30 пациентами с местно-распространенными формами рака легкого, находившихся на лечении в отделениях торакальной и торакальной пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2002 по 2004 гг.

В исследование включены пациенты (только мужчины) в возрасте от 45 до 69 лет, которым в результате комплекса обследований выставлен диагноз - рак легкого ША-ШБ стадии, все больные были с сомнительной резектабельностью опухоли или неоперабельными в связи с низкими функциональными показателями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Основную группу составили 30 первичных больных местно-распростра-ненным раком легкого, которым первым этапом лечения проведена химиотерапия на аутолимфовзвеси, вторым этапом - оперативное вмешательство или лучевое лечение с последующим проведением аутолимфоплазмохимиотерапии.

Преобладали пациенты от 50 до 59 лет, до 50 лет было всего 4 пациента. Удельный вес больных раком легкого старше 60 лет составил 40%.

В структуре стадирования заболевания преобладала ШБ стадия. Чаще наблюдалось поражение правого легкого и центральная форма рака. Во всех случаях первичная опухоль была верифицирована (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных раком легкого по стадиям, клинико-анаточнческой форме и локализации опухоли, абс. ч. (%)

Группа Стадия Локализация Клинико-анатомическая форма

Н1А ШБ правое левое центральный периферический

Основная 12 (40) 18(60) 19(63,3) 11 (36,7) 21 (70) 9(30)

У больных раком легкого в подавляющем большинстве случаев заболевание было ярко манифестировано, что связано как с наличием самой опухоли, так и с осложнениями, возникающими в процессе ее роста или распада. Наиболее частыми проявлениями заболевания были: кашель - у 91% первичных больных, кровохарканье - у 17%, одышка - у 40%, боли в грудной клетке - у 75% больных, гипертермия - в 48% случаев. Общими и частыми проявлениями опухолевой болезни оказались: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, потеря в весе.

Всего 75% больных имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующей патологии у больных чаще всего наблюдался хронический бронхит. На втором месте - сердечно-сосудистая патология, а третье разделили заболевания, связанные с нарушением общего обмена (рис. 1).

Хр. холецистопанкреатит Хронический гепатит Туберкулез Силикоз Пневмосклероз Эмфизема ле1 кнх Хронический бронхит Гипертоническая болезнь Нарушение проводимости Хр. ишемическая болезнь сердца

4,4

6,6 I 8,6

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у больных местно-распространенным раком легкого

При описании рентгенологической картины заболевания определяли размеры опухолевого очага в его наибольшем измерении, что облегчало дальнейшую оценку степени его регрессии после курса химиотерапии. Всем пациентам проведена крупнокадровая флюорография и продольная томография. Существенную роль в определении степени распространенности процесса сыграла компьютерная томография, которая позволяла диагностировать вовлечение в процесс лимфоузлов средостения. Лишь у 4 (13,3%) больных размер опухоли не превышал 4 см в диаметре, в 16 (53,3%) случаях он достигал 6 см, а у 10 (33,3%) пациентов был свыше 6 см. У 27 (90%) пациентов отмечено увеличение корневых лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов средостения отмечено у 26 (86,7%) пациентов. Признаком опухолевого поражения бронха считались симптомы «культи» - слепо оканчивающегося бронха, что характерно для центральной формы рака легкого, у 63% отмечена та или иная степень сужения бронхов, что свидетельствует о развитии перибронхиального процесса.

У всех больных отмечены изменения воздушности легочной ткани. Ателектаз отмечен у 5 (16,7%) больных, обтурационная эмфизема - у 2 (6,7%) и ги-повентиляция - у 23 (76,6%) пациентов, что свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости.

Для контроля эффективности метода была изучена группа 28 больных раком легкого, которым, как первый этап лечения, проводилась системная полихимиотерапия. В эту (контрольную) группу вошли пациенты, прошедшие лечение в клинике Ростовского научно-исследовательского института до внедрения методики аутолимфохимиотерапии.

У 12 (42,9%) больных контрольной группы была диагностирована ША стадия, а у 16 (57,1 %) - ШБ стадия заболевания.

Больные обеих групп были сравнимы по полу, возрасту, степени распространенности процесса, гистологической структуре опухоли и тяжести сопутствующей патологии. Верификация процесса в группах выглядела следующим образом (табл. 2).

Химиотерапия проводилась в обеих группах по аналогичным схемам, идентичными препаратами.

Таблица 2

Гистологическая структура раковой опухоли легкого в исследуемых группах, абс. ч. (%)

Гистотип раковой опухоли Группа

основная(п=30) контрольная(п=28)

Немелкоклеточный- плоскоклеточный аденокарцинома 15 (50) 9(30) 15 (53,6) 8 (28,6)(

Мелкокле точный 6(20) 5(17,9)

Методика многокомпонентной модифицированной аутолимфо-химиотерапии (АЛХТ) включает в себя 2 нетрадиционных метода введения химиопрепаратов: на аутолимфовзвеси и на аутолимфоплазме (после ее хранения в замороженном состоянии и последующего размораживания).

После дренирования грудного протока собранную лимфу сепарируют, плазму лимфы замораживают с последующим хранением при температуре -18°С. Лимфовзвесь инкубируют с цитостатиками в термостате в течение 1 часа, при температуре 37°С, а затем вводят пациенту внутривенно капельно.

Всего проводят 5 аналогичных введений. Через 2 недели после последнего введения химиопрепаратов на лимфовзвсси в зависимости от полученного эффекта больных оперируют или подвергают лучевой терапии. Через месяц после операции или окончания лучевого лечения больным проводят повторные курсы химиотерапии. Для этого плазму лимфы порционно размораживают, инкубируют с химиопрепаратами, а затем вводят пациенту внутривенно капельно (рис. 2).

Методика инкубации лимфовзвеси и лимфоплазмы с химиопрепаратами. После сепарации аутолимфы на лимфовзвесь и лимфоплазму, в пакет с аутолимфовзвесью, объем которой составляет 200-250 мл, вводится разовая доза химиопрепарата.

Инкубацию лимфовзвеси с растворенными в ней цитостатиками осуществляют в термостате в течение 30 мин при температуре 37°С. Проинкубированную с цитостатиками аутолифофзвесь вводят больному внутривенно капельно в течение длительной, 2-3-часовой инфузии.

При применении препаратов платины, с целью снижения нефротоксично-сти, предварительно проводится гипергидратация организма больного путем

внутривенного капельного введения изотонического раствора ЫаС1 или 5% раствора глюкозы в объеме 800-1200 мл.

Больные раком легкого

Дренирование грудного лимфатического протока

Сепарация лимфы

Лимфовзвесь

Лимфоплазма (заморозка)

Полихимиотерапия на аутолимфовзвеси

Операция

дгт

Полихимиотерапия на аутоплазме (размороженной)

Рис. 2. Схема методики многокомпонентной модифицированной аутолимфохимнотерапии

При проведении больному аутолимфоплазмохимиотерапии замороженная лимфоплазма подвергается ступенчатому размораживанию до комнатной температуры, после чего в нее вводится разовая доза химиопрепарата и проводится инкубация в течение 30 мин в термостате при температуре 37°С. Далее лимфоплазма, инкубированная с цитостатиком, вводится пациенту внутривенно ка-пельно в течение 2-3 часов. При применении препаратов платины также применяется гипергидратация по указанной ранее методике.

Ежедневно больным, получающим химиотерапию на компонентах лимфы, утром проводится исследование крови и мочи, 2 раза в неделю осуществляют биохимические исследования крови (в том числе показателей креатинина, алани-наминотрансферазы).

Дозировка и ритм введения химиопрепаратов. Введение хими-опрепаратов на аутолимфовзвеси осуществлялось с 3-дневным интервалом 2 раза в неделю на протяжении 3 недель. Курс химиотерапии на аутолимфовзвеси состоял из 5 процедур.

Разовая доза цисплатина составляла 100 мг/м2, доксорубицина - 30 мг/м2, циклофосфана - 600 мг/м2 Курсовая доза цисплатина составляла 300 мг, доксорубицина- 150 мг, циклофосфана - 3000 мг.

Аутолимфоплазмохимиотерапия осуществлялась с 3-дневным интервалом 2 раза в неделю на протяжении 16 дней и состояла из 4 введений.

Разовая доза цисплатина составляла 100 мг/м2, доксорубицина - 30 мг/м2, циклофосфана - 600 мг/м2. Курсовая доза цисплатина составляла 200 мг, доксорубицина - 100 мг, циклофосфана - 2000 мг.

Методы функциональных исследований У всех больных до и после химиотерапии исследовали функцию внешнего дыхания. Расчеты полученных данных с учетом возраста, роста и веса производили по таблицам А.И. Затюш-кова. На спирограммах изучали: частоту дыхания, дыхательный объем, жизненную емкость легких, пробу Тиффно, минутный объем, максимальную вентиляцию легких, поглощение кислорода, вычисляли коэффициент использования кислорода. Проводили пневмотахометрию вдоха и выдоха, вычисляли коэффициент резерва, который косвенно отражает бронхиальную проходимость и резервы вентиляции.

Кроме того, по данным кардиографического обследования и измерения артериального давления, вычисляли ударный или систолический объем крови, минутный объем крови, на основании чего судили о степени нарушения сердечной деятельности и кровообращения.

Морфологические исследования Все морфологические образцы фиксировали в 10% нейтральном формалине, жидкости Бродского и 96% спирте с

обычной проводкой и заливкой в парафин. Использовались окраски гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону, аргирофильные волокна им-прегнировали серебром по Донскому в модификации Гаевской.

В процессе работы были проведены морфометрические исследования.

Для измерения соотношения основных структурных компонентов опухоли был использован автоматизированный измерительный комплекс «САГА» на базе персонального компьютера. Была произведена полуколичественная оценка (в баллах) лимфоплазмоцитарной инфильтрации паренхимы и стромы опухоли.

Для изучения количественной характеристики общей структуры раковой опухоли применяли окулярную измерительную сетку Г.Г. Автандилова (1972). Проводили изучение митотического режима раковой опухоли и его изменений под влиянием химиотерапии на аутолимфовзвеси (число митозов на 1 ООО клеток опухоли).

Для определения степени повреждения опухоли по морфологическим показателям использовалась схема Г.А. Лавниковой (1974, 1976), в которой основным критерием повреждающего действия противоопухолевого лечения является изменение общей структуры опухоли.

Данные морфометрического анализа обработаны статистически по общепринятым методам (Урбах В.Ю., 1975).

Биохимические исследования Материалом исследования служили плазма и лимфоциты лимфы больных раком легкого. В плазме лимфы и выделенных из нее лимфоцитах изучали: активность каталазы (Королюк М.А. и со-авт., 1988); суммарную пероксидазную активность сыворотки крови методом A.A. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (1979); активность су-пероксиддисмутазы (СОД) по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (Beauchamp, Fridovich, 1971); одновременное флуорометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984); количество сульфгидрильных групп (Фоломеев В.Ф., 1981); уровень диеновых соединений (Копылова Т.Н., 1982).

Фракцию альбумина и глобулинов из плазмы лимфы больных до и после ее преинкубации с цисплатином или смесью доксорубицин + циклофосфан в течение 30 минут выделяли методом ионообменной хроматографии (Кочетов Г. А., 1980).

Плазму лимфы фракционировали с использованием анионообменной смолы ДЭАЭ-целлюлозы DE-32 («Whatman», США). Разделение проводили в колонках фирмы «Serva» (Германия) диаметром 5 см и длиной 50 см. Профиль фракционирования компонентов сыворотки фиксировали путем определения оптической плотности поглощения при 280 нм и регистрировали на Увикорде-1 (Швеция).

Во фракциях плазмы лимфы были изучены: количество сульфгидрильных групп (Фоломеев В.Ф., 1981); концентрация молекул средней массы и коэффициент ароматичности, который рассчитывали как отношение показателей экстин-ции при 238/280 нм (Ковалевский А.Н, Нифантьев O.E., 1989); о количестве свободных аминогрупп судили по приросту ТХУ-растворимых Фоллин-положи-тельных продуктов.

Иммунологические исследования Для оценки иммунного статуса использовали следующие иммунологические тесты:

■ реакцию спонтанного розеткообразования, для определения количества Т- и B-лимфоцитов с эритроцитами барана и мыши соответственно;

■ непрямой иммунофлюоресцентный тест (Фримель X., 1987) с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва) для определения содержания Т-хелперно-индукторных (CD4+), Т-супрессорно-цитотоксических (CD8+) лимфоцитов и натуральных киллеров (CD 16+). Рассчитывали иммуноре-гуляторный индекс (CD4+ / CD8+);

" реакцию бластной трансформации с митогенами: фитогемаглютинин (ФГА) и конканавалин-А (КонА) для Т-лимфоцитов, и бактериальным липополи-сахаридом (ЛПС) для B-лимфоцитов для определения функциональной активности лимфоцитов;

■ по методике Т.А. Демченко, А И. Джагинян (1981) определяли показатель макрофагальной трансформации моноцитов (ПМТМ) в периферической крови больных.

Результаты исследований

Первым этапом лечения больных местно-распространенным раком легкого выполнялось дренирование грудного лимфатического протока по стандартной методике.

Для дренирования было подготовлено 45 больных. Дренировать грудной лимфатический проток не удалось 9 (20%) пациентам, вследствие следующих причин: у 2 (4,4%) больных проток не был обнаружен из-за его глубокого залегания; у 7 (15,6%) больных проток имел рассыпной тип строения.

У 6 (13,3%) больных наружное отведение лимфы оказалось неэффективным вследствие следующих причин: у 3 (6,7%) больных произошло тромбирова-ние катетера в раннем послеоперационном периоде; у 1 (2,2%) больного - самопроизвольное выпадение катетера из протока; 2 (44,4%) пациента в результате психомоторного возбуждения в раннем послеоперационном периоде самостоятельно удалили катетер из протока, вследствие чего у них возникла лимфоррея и им выполнена ревизия послеоперационной раны, произведен лимфостаз.

Таким образом, первым этапом лечения проводили полихимиотерапию на аутолимфовзвеси у 30 пациентов.

Оценку непосредственных клинических результатов лечения проводили через 14 дней после окончания курса полихимиотерапии.

Нами установлено, что при проведении полихимиотерапии на аутолимфовзвеси отмечены положительные сдвиги в регрессии признаков, манифистирую-щих заболевание. Уже в первые дни после начала лечения у значительной части больных отмечалось улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, уменьшение или полное исчезновение кашля, болей в грудной клетке, а по окончании курса - положительная динамика функциональных проб, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований.

Кашель, являющийся частым симптомом заболевания и присутствующий до лечения у 26 (86,7%) больных, с началом АЛХТ имел выраженную тенденцию к уменьшению, а по окончании лечения отмечен лишь у 10 (33,4%) пациентов. Одышка при физической нагрузке, имевшая место у 22 (73,3%) больных до лече-

ния, значительно уменьшилась и оставалась лишь у 9 (30%) пациентов. Лихорадка, наблюдавшаяся в широком диапазоне от субфебрильной температуры до гек-тической, после АЛХТ регистрировалась только в 3 (10%) случаях, по сравнению с 12 (49%) до ее проведения.

Таким образом, полихимиотерапия на аутолимфовзвеси приводит к значительному снижению клинической симптоматики, характеризующей тяжесть ме-стно-распространенного рака легкого.

Объективным критерием эффективности проводимого лечения является изменение рентгенологической картины у больных раком легкого.

Нами наблюдалось уменьшение доли ателектаза легочной ткани после лечения (с 13,3 до 3,3%) и гиповентиляции ее (с 46,7 до 13,3%), что свидетельствует о восстановлении в большинстве случаев бронхиальной проходимости: если симптом «культи» был отмечен до лечения у 13,3% больных, после АЛХТ он не наблюдался. У 40% пациентов отмечено восстановление свободной проходимости бронхов в результате проведенной терапии.

Значимым результатом проведенного лечения являлось уменьшение внут-ригрудных (корневых и/или медиастинальных) лимфоузлов с 86,7 до 43,3%, причем вначале отмечалось уменьшение лимфоузлов, а затем первичной опухоли.

В отношении первичной опухоли можно отметить, что количество опухолевых узлов размером до 6 см уменьшилось с 60 (до лечения) до 40%, а опухоли размером 8 см и более после проведенного лечения не обнаруживались.

Для оценки непосредственных результатов лечения больных основной группы мы сравнивали полученные результаты с данными полученными при применении системной полихимиотерапии и пользовались 4 градациями противоопухолевого эффекта, рекомендованным Комитетом экспертов ВОЗ: 1) полная регрессия - исчезновение всех признаков опухолевого поражения; 2) частичная регрессия - >50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов; 3) стабилизация (без изменений) - <50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более, чем на 25%; 4) прогрес-сирование - большее или равное 25% увеличение одной или более опухолей при появлении новых поражений (Переводчикова Н.И., 1986).

После проведенной полихимиотерапии на аутолимфовзвеси у 2 (6,6%) больных отмечена полная регрессия опухоли, у 9 (30%) - регрессия опухоли более 50%, у 19 пациентов (63,3%) - стабилизация процесса (рис. 3). В контрольной группе полной регрессии опухоли не наблюдалось ни в одном случае.

При проведении полихимиотерапии на аутолимфовзвеси прогрессирования опухолевого процесса не наблюдалось, в то время как в контрольной группе отмечено у 3 (10,7%) больных.

Полная регрессия Частичная Стабилизация Прогрессирование регрессия

Рис. 3. Влияние различных методик полихимиотерапии на первичную опухоль легкого в сравниваемых группах, абс. ч. (%)

Таким образом, полихимиотерапия на аутолимфовзвеси, проведеннаяу больных с местно-распространенными формами рака легкого, позволяет достичь высоких положительных результатов частичной или полной регрессии патологического очага - до 36,6%, что значительно выше, чем в группе больных с системной полихимиотерапией -10,7% (р<0,05).

Изучение токсичности, связанной с введением химиопрепаратов на аутолимфовзвеси представлено в табл. 3.

Общетоксические осложнения полихимиотерапии на аутолимфовзвеси у всех больных не имели ярко выраженного характера и проявлялись в виде незначительных гастроинтестинальных расстройств, сопровождающихся тошнотой, в редких случаях рвотой, и гематотоксических реакций, выражающихся лейкопенией, которая не нуждалась в интенсивном медикаментозном лечении и не тре-

бовала прекращения АЛХТ, как правило, самостоятельно купировалась в течении 3-5 дней.

Таблица 3

Степень выраженности токсичности химиотерапии в зависимости от способа лечения, %

Осложнения Степень токсичности Всего

I 11 III IV

Миелосупрессия АЛХТ 66,7 16,7 3,3 - 26

схт 23,3 50 20 6,7 100

Гас гро-интестинальные АЛХТ

СХТ 26,7 36,7 26,7 - 90

Гипертермия АЛХТ 10 - - - 10

СХТ 50 43,3 - - 93,3

Алопеция АЛХТ 8 - - - 8

СХТ - 10 - - 10

Количество осложнений в процессе проведения системной химиотерапии (контрольная группа) было значительно больше, чем при химиотерапии на ауто-лимфовзвеси. Так, у 26,7% пациентов развились выраженные диспепсические явления, проявляющиеся постоянной тошнотой, многократной рвотой и отсутствием аппетита. У 16,7% больных было выявлено наличие афтозного стоматита, у 10% больных отмечался жидкий стул с прожилками крови. У 6,7% больных имела место выраженная лейкопения до 800 клеток, что потребовало прекращения химиотерапии и проведения интенсивных мероприятий с многократным переливанием крови и лейкомассы.

По окончании системной полихимиотерапии 26 больным был проведено лучевое лечение с последующим курсом системной химиотерапии.

Таким образом, полихимиотерапия на аутолимфовзвеси обладает выраженным противоопухолевым эффектом и малой токсичностью у группы больных с местно-распространенными формами рака легкого, под воздействием которой происходит значительное улучшение общего состояния больных, позволяя достичь высоких положительных результатов частичной или полной регрессии патологического очага.

Проведенная полихимиотерапия на аутолимфовзвеси позволила провести 9 (30%) больным оперативное вмешательство, из которых у 7 (23,3%) выполнены

радикальные операции в следующих объемах: расширенная верхняя лобэктомия - в 1 случае, расширенная и расширенно-комбинированная пневмонэктомии - в 6 случаях. В 2 (6,7%) случаях имела место пробная торакотомия. Каких-либо осложнений в ходе оперативного вмешательства, которые можно связать с предоперационным курсом химиотерапии не наблюдалось. В контрольной группе радикальному оперативному вмешательству (расширенные пневмонэктомии) подверглись лишь 2 (7,3%) пациента.

Все неоперабельные пациенты (п=21) и два пациента после пробной тора-котомии подвергались лучевой терапии. Проводился расщепленный курс дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза за весь расщепленный курс облучения составляла 52 Гр, что соответствует 62,5 Гр классического фракционирования.

Через 1 месяц после операции или после окончания лучевого лечения всем пациентам основной группы проводили аутолимфоплазмохимиотерапию.

Изучение токсичности, связанной с введением химиопрепаратов на ауто-лимфоплазме показало, что после проведения курса лечения ближайшие токсические реакции у 71,4% больных были представлены в основном лейкопенией 1-П степени.

Токсические реакции купировались в течение 3-5 дней и не требовали переливания донорской лейкомассы. Как правило, терапия заключалась в назначении гемостимулиругощих препаратов и дезинтоксикационных средств.

Для оценки эффективности многокомпонентной модифицированной АЛХТ мы сравнивали полученные результаты в основной группе с показателями выживаемости контрольной группы больных, с системной химиотерапией и лучевым лечением (табл. 4).

Таблица 4

Общая выживаемость больных меетно-распространениым раком легкого после химио-лучевого лечения, %

Группа больных п 12 мес 24 мес

Многокомпоненная АЛХТ+ ДГТ 23 100* 87,7±6,9*

схт+дгт 26 57,14±9,2* 35,02±7,06*

Примечание *-р<0,001.

Из таблицы видно, что показатель 3-летней выживаемости у больных основной группы значительно выше, чем в контрольной - 95,6 против 57,1% соответственно (р<0,01). Двухлетняя выживаемость составила 87,5%, что также существенно выше чем в контрольной группе - 35,02% (р<0,001).

После комбинированного лечения 2-летняя выживаемость больных основной группы (п=7) составила 100%.

Для выяснения некоторых механизмов действия предложенного терапевтического подхода представляло интерес исследование особенностей связывания хими-опрепаратов с элементами лимфы при раздельной аутолимфохимиотерапии.

Было установлено, что после 60-минутной инкубации плазмы лимфы со смесью доксорубицина и циклофосфана (150 мкг и 5 мг в 1 мл соответственно) выявлялись две мишени для связывания доксорубицина - альбумин и глобули-новая фракция. С альбумином плазмы лимфы связывалось 56±1,9% и с глобули-новой фракцией - 15+2,6% доксорубицина.

Увеличение уровня алкилированных производных циклофосфана не было обнаружено ни в одном из исследованных образцов, т.е. если допустить, что этот цитостатик связывается с форменными элементами плазмы лимфы, то он остается в неизмененном виде, не проходя стадию метаболической активации.

После инкубации плазмы лимфы с препаратами платины в дозе 0,5 мг/мл 65±3,1% ее концентрации обнаруживалось в альбуминовой фракции и 20±2,5% - во фракции глобулинов.

Далее нам удалось выяснить, что основной мишенью для связывания хи-миопрепаратов в плазме лимфы является альбумин. При этом характер связывания альбумина с различными цитостатиками отличается. С глобулиновой фракцией плазмы лимфы связывается меньшее, чем с альбумином, количество доксорубицина и платины, не приводящее к фрагментации белков. При этом используются сульфгидрильные группы молекул. Не обнаружено признаков связывания циклофосфана с глобулиновой фракцией плазмы лимфы.

После инкубации плазмы лимфы с цисплатином альбумин плазмы лимфы подвергается глобулинизации. В таком виде альбумин может сам не проникать через мембрану, а выполнять роль посредника, ускоряя переход химиопрепара-

та в клетку и усиливая его метаболизм. Учитывая тот факт, что токсичность платины определяется не связанной с белками частью препарата, можно предположить, что инкубация препаратов платины с плазмой лимфы способствует фиксации большего их количества на альбумине, что приводит к снижению общетоксических проявлений цитостатика В случае связывания альбумина плазмы лимфы с доксорубицином происходит фрагментация молекулы Образовавшиеся среднемолекулярные продукты способны проникать через биологические мембраны и способствовать ускорению метаболизма химиопрепарата.

Не обнаружено признаков связывания цисплатина с лимфоцитами лимфы.

Вместе с тем, анализируя воздействие инкубации лимфовзвеси с цисплати-ном на активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах лимфоцитов больных раком легкого (табл. 5).

Таблица 5

Содержание продуктов ПОЛ и активность ферментативного звена антиокислительной зашиты лимфоцитов лимфы больных раком легкого

Оьект исследования ДК МДА сод СПА Каталаза Коэф СОД/СПА Коэф СОД/каталаза

Лимфоциты больных 15,3 ±2,1' 0,09 ±0,01 31,8 ±4,5' 10,4 ±1Л' 53,4 ±6,2' 2,6 ±0,3' 0,6 ±0,08'

Лимфоциты больных + цисплатин 25,7 ¿и»'* 0,09 ±0,02 16,0 ±2,41,2 19,3± 1,8''2 45,9 ±6,7' 0,8 ±0,05' 0,3 ±0,04и

Лимфоциты больных + ДР + ЦФ 23,1 ±2,0й 0,27 ±0,04'2 15,2 ±2,1 15,3 ±1,72 47,1 ±5,8' 1,0 ±0,2'2 0,3 ±0,05'2

Лимфоциты здоровых доноров 20,9 ±1,5 0,12 ±0,02 7,8 ±0,9 14,0 ±1,7 98,0 ±10,5 0,6 ±0,03 0,08 ±0,01

Необходимо отметить регуляторный эффект на коэффициенты соотношения активности антиокислительных ферментов и повышение уровня в мембранах жирорастворимых витаминов-антиоксидантов, происходящий, скорее всего, за счет усиления их регенерации из окисленных форм (табл. 6).

Аналогичное влияние цитостатиков на свободнорадикальные процессы в лимфоцитах было обнаружено после инкубации с ними костномозговой взвеси больных раком молочной железы (Николаева Н.В., 2003). Увеличение же уров-I ня диеновых конъюгатов (ДК) без дальнейшего накопления малонового диаль-

дегида (МДА) приводит к снижению вязкости мембран лимфоцитов и, как следствие, к увеличению подвижности мембрановстроенных белков, т.е. к тем

изменениям, которые происходят в мембранах лимфоцитов при их активации (Подколзин А.А., Донцов В.И., 1995).

Таблица б

Содержание витаминов и сульфгидрнльных групп в лимфоцитах лимфы больных раком легкого

Оьекг исследования Витамины, ед Коэффициент Е/А Сульфгидрипьные группы (мкМ/мл)

Е А общие белковые небелковые

Лимфоциты больных 0,63±0,05' 0,28±0,04' 2,25±0,2 2,2±0,015' и±0,01' 1,1±0,02

Лимфоциты больных + цисплатин 0,88±0,072 0,43±0,03г 2,0±0,18 2,1 ±0,01' 1,3±0,01' 0,8±0,02'

Лимфоциты больных + ДР + ЦФ 0,24±0,02и 0,2±0,04' 1,2±0,2и 1,6±0,Зи 1,1±0,2' 0,5±0,011'2

Лимфоциты здоровых доноров 0,91±0,1 0,43±0,03 2,1±0,1 3,2±0,4 2,2±0,3 1,040,08

Основываясь на принципах концепции, высказанной Е.В. Русиным и со-авт. (1997), согласно которой динамическое состояние мембран клеток иммуно-компетентной системы определяет их функциональную активность, выявленное нами состояние антиокислительных механизмов можно трактовать как метаболическую реабилитацию физиологических функций лимфоцитов, происходящую после инкубации лимфовзвеси с цисплатином.

Найденная перестройка свободнорадикальных процессов в лимфоцитах лимфы после инкубации лимфовзвеси с цисплатином, скорее всего, свидетельствует о том, что препарат связывается с белками оставшейся плазмы лимфы, и этот комплекс вызывает в самих лимфоцитах состояние метаболической готовности к активному реагированию.

В случае инкубации лимфовзвеси со смесью доксорубицин+циклофосфан имеет место другая ситуация. Снижение уровня сульфгидрнльных групп и витаминов в лимфоцитах с одновременным увеличением содержания ДК и МДА указывает на то, что химиопрепараты связались с рецепторным аппаратом мембран клеток. В пользу такого предположения могут свидетельствовать и показатели ферментативной системы лимфоцитов. Так было установлено, что при действии химиопрепаратов на мембрану эритроцитов в активацию перекисного окисления липидов вовлекаются гидроксильные радикалы, а супероксиданион радикалы и

перекись водорода в ней не участвуют (Trost, Wallace, 1994). Этим может быть объяснено отсутствие изменений в активности каталазы и снижение активности СОД. Показано также накопление МДА в мембранах клеток при связывании ли-ганда с рецептором (Попова И.Л., 2000).

При морфологическом исследовании опухолей выявлено, что применение неоадъювантной полихимиотерапии на аутолимфовзвеси приводит к повреждению опухолей различных гистотипов. Отличительной особенностью, по сравнению с системной химиотерапией, являлось значимое изменение соотношения па-ренхима/строма в сторону последней (50,2±3,5 / 30,7±2,3 - после системной полихимиотерапии и 30,8±8,6 / 64±7,8 - после полихимиотерапии на аутолимфовзвеси), что свидетельствует о замещении опухолевой ткани фиброзной. Индекс повреждения паренхимы при этом составил 38,6 по отношению к системной химиотерапии. Степень патоморфоза соответствовала II-III.

Изучение иммунного статуса больных в процессе проведения многокомпонентной модифицированной АЛХТ (рис. 4) позволило выяснить, что проведение полихимиотерапии на аутолимфовзвеси перед началом лучевой терапии способствует достижению большей сохранности иммунологических показателей по сравнению со стандартным лечением, включающим только дистанционную гамма-терапию (рис. 5). Так, у больных, получивших лучевое лечение без химиотерапии, обнаружено статистически достоверное снижение абсолютных уровней CD8+, CD 16+ клеток, B-лимфоцитов, ПМТМ по сравнению с исходными, а также более низкие абсолютные уровни CD8+ клеток и процентное содержание лимфоцитов по сравнению с данными больных основной группы; при этом абсолютное содержание лейкоцитов и моноцитов у них было выше, чем у больных основной группы.

Проведение курса неоадъювантной полихимиотерапии на аутолимфовзвеси не вызвало статистически достоверных изменений большинства иммунологических показателей. Так, различий исследованных факторов иммунной системы при исчислении в относительных значениях (%) не было выявлено, несмотря на обнаруженное снижение абсолютных уровней лейкоцитов, которые, тем не менее, остаются в пределах нормы.

пмтм

МК(БГЛ)

В-лимф

СР2+(общ)

100

С08+

С016+

Рис. 4. Показатели иммунного статуса больных местно-распространенным раком легкого после комбинированного лечения (%).

С02+(общ)

ПМТМ,

С02+(^п)

МК(БГЛ) <

В-лимф

■ После АЛХГ+ДГТ а После ДГТ

СР4+

Сй16+

Рис. 5. Показатели иммунного статуса больных местно-распространенным раком легкого после консервативного (сочетанного) лечения (абс. ч.).

После проведения адъювантной полихимиотерапии на аутолимфоплазме у больных произошло статистически значимое повышение абсолютного содержания СП8+ клеток на фоне снижения абсолютных уровней КК-клеток, оцениваемых по БГЛ, которое, как мы полагаем, происходит за счет снижения уровня лейкоцитов. Уровень СБ16+ клеток не менялся.

В целом можно констатировать, что применение многокомпонентной АЛХТ не вызывает иммунодепрессии у больных раком легкого, подвергающихся операции или лучевой терапии и положительно воздействует на иммунный статус больных по сравнению со стандартными методиками лечения.

Таким образом, разработанные и примененные нами методы фракционной АЛХТ являются эффективными при лечении местно-распространенных форм рака легкого, позволяющими повысить резектабельность опухоли, увеличить продолжительность жизни больных при сохранении гомеостатических параметров организма близкими к физиологической норме.

ВЫВОДЫ

1. Метод полихимиотерапии на аутолимфовзвеси у больных местно-распространенным раком легкого III стадии целесообразен, поскольку способствует улучшению непосредственных результатов лечения. Полная и частичная регрессия составила 36,6%, что значительно превосходит результаты лечения больных с системной полихимиотерапией - 10,7% (р<0,05).

2. Использование метода полихимиотерапии на аутолимфовзвеси позволяет повысить резектабельность и выполнить радикальное оперативное вмешательство у 23,3% ранее неоперабельных больных раком легкого.

3. Использование комплексного лечения, включающего полихимиотерапию на аутолимфовзвеси, лучевую терапию и полихимиотерапию на плазме ау-толимфы, при нерезектабельных опухолях легкого приводит к стабилизации опухолевого процесса у всех больных и повышает общую выживаемость: 1 -летняя выживаемость составила 100%, 2-летняя - 87,5%, что значительно превышает

вышает показатели выживаемости у больных контрольной группы с применением системной химиотерапии - 57,1 и 35% соответственно (р<0,001).

4. Данные лечебного патоморфоза свидетельствуют, что применение неоадъювантной полихимиотерапии на аутолимфовзвеси приводит к повреждению опухолей различных гистотипов, причем по сравнению с системной химиотерапией выявлялось значимое изменение соотношения паренхима / строма в сторону последней: 50,2 / 30,7% - при системной химиотерапии и 30,8 / 64% -при химиотерапии на аутолимфовзвеси. Индекс повреждения составил 38,6. Степень патоморфоза соответствовала II-III.

5. Применение многокомпонентной аутолимфохимиотерапии не вызывает иммунодепрессии у больных раком легкого.

6. Особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы определяют клинические эффекты многокомпонентной полихимиотерапии на разделенной лимфе. Препараты платины связываются с глобулиновой и альбуминовой фракциями плазмы лимфы, приводя к глобулинизации последней, и вызывают в лимфоцитах состояние метаболической готовности к активному реагированию, что обуславливает снижение токсического действия препаратов и отмену иммунодепрессии. Связывание альбумина плазмы лимфы с доксорубицином приводит к фрагментации его молекулы с образованием высокореактивных туморотроп-ных остатков, что способствует повышению противоопухолевого действия аутолимфохимиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В случае выявления местно-распространенных форм рака легкого первым этапом лечения можно рекомендовать полихимиотерапию на аутолимфовзвеси (5 введений - 2 раза в неделю с 3-дневным интервалом на протяжении трех недель; разовая доза цисплатина составляет 100 мг/м2, доксорубицина - 30 мг/м2, циклофосфана - 600 мг/м2; курсовая доза цисплатина составляет 300 мг, доксорубицина - 150 мг, циклофосфана - 3000 мг).

• Далее, в зависимости от полученного эффекта, рекомендуется проводить оперативное или лучевое лечение с последующей полихимиотерапией на сохраненной размороженной аутолимфоплазме (4 введения - 2 раза в неделю с 3-дневным интервалом на протяжении 14 дней; разовая доза цисплатина составляет 100 мг/м2, доксорубицина - 30 мг/м2, циклофосфана - 600 мг/м2; курсовая доза цисплатина составляет 200 мг, доксорубицина - 100 мг, циклофосфана - 2000 мг).

• Предлагаемый метод в силу своей низкой токсичности, особенно в отношении органов гемопоэза, не ухудшает общего состояния и может быть использован у тяжелого контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности применения химиотерапии на различных компонентах аутолимфы в комплексном лечении рака легкого // Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых. М., 2003. С. 64-65.

2. Аутолимфохимиотерапия в комплексном лечении больных местно-распространенным раком легкого // Тезисы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 105 (соавт. Сидоренко Ю.С., Карташов С.З., Лазутин Ю.Н., Мусиенко Н.В.).

3. Применение многокомпонентной модифицированной аутолимфохи-миотерапии в лечении местно-распространенного рака легкого // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 274-277 (соавт. Сидоренко Ю.С., Карта-шов С.З., Сергостьянц Г.З., Спиченкова A.B.).

4. Влияние обработки цитостатиками лимфоцитов аутологичной лимфы на их иммуногенность в модельных системах in vitro // Там же. С. 11-17 (соавт. Златник Е.Ю., Закора Г.И., Никипелова Е.А.).

5. Связывание цитостатиков с элементами плазмы лимфы больных раком легкого // Известия вузов Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2005. Приложение №3. С. 108-115 (соавт. Сидоренко Ю.С., Сергостьянц Г.З., Франци-янц Е.М.).

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л

Заказ N8 592 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88

»t 34 38

PH Б Русский фонд

2006-4 8831

Проблема рака легкого на протяжении последних десятилетий остается весьма актуальной в связи с абсолютным, повсеместным и неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики, плохим прогнозом и малоудовлетворительными результатами лечения (Аксель Е.М., 2003; Напалков H.JL, 2004).

При первоначальной диагностике лишь у 20-25% пациентов выявляются «ранние» I и II стадии рака легкого, у 30-35% диагностируется метастатическое поражение медиастинальных лимфоузлов, а 40% больных имеют генерализованные формы заболевания (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е.,2003).

Хирургический метод остается ведущим в лечении рака легкого, так как только радикально выполненная операция позволяет рассчитывать на стойкое выздоровление. Вместе с тем анализ результатов хирургического лечения демонстрирует, что выявление регионарных метастазов, особенно медиастинальных лимфатических коллекторов, значительно ухудшают прогноз заболевания. По мнению большинства авторов, улучшение локального контроля достижимо с помощью выполнения комбинированных и расширенных оперативных вмешательств с одно- или двусторонней медиасти-нальной лимфодиссекцией (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Левченко Е.В. и со-авт., 2005).

Причинами смерти 40-60% радикально оперированных больных раком легкого в ближайшие сроки наблюдения является отдаленное метаста-зирование, либо появление внутригрудного рецидива опухоли (Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., 2002; Никуличев Л.А., 2000).

Улучшение отдаленных результатов лечения местно-распространен-ного рака легкого связывают с разработкой многокомпонентных программ с применением современной химиотерапии. В последние десятилетия интенсивно изучаются возможности использования полихимиотерапии в качестве неоадьювантного или индукционного компонента комплексного лечения (Переводчикова Н.И., 2003).

В 1986 г. академиком РАМН Ю.С. Сидоренко был предложен метод аутолимфохимиотерапии. Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком легкого показал преимущество использования неоадьювантной аутолимфохимиотерапии, применение которой значительно увеличивает продолжительность жизни и безрецидивного периода (Словеснова В.Г., 1996; Карташов С.З., 2002).

Одним, пожалуй, единственным, недостатком разработанной методики аутолимфохимиотерапии является невозможность длительного, более одного месяца, поддержания функционирования дренажа лимфатической системы и обеспечения фракционного забора лимфы в необходимых количествах. Данные обстоятельства ограничивают возможности применения аутолимфохимиотерапии у больных раком легкого в послеоперационном периоде в качестве адьювантного компонента комплексного лечения.

В 1998 году академиком РАМН Ю.С. Сидоренко были предложены методики лимфохимиотерапии с использованием компонентов центральной лимфы - лимфоцитарной взвеси и лимфоплазмы, полученных в результате сепарации.

В отличие от лимфоцитарной взвеси, сроки хранения которой ограничены 2-3 сутками, лимфоплазма может быть подвергнута замораживанию и длительному хранению.

Таким образом, создаются реальные условия для эффективного использования лимфохимиотерапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного рака легкого как в до-, так и в послеоперационном периоде, нуждающиеся в разработке и научном изучении.

Цель и задачи исследования: улучшение результатов лечения больных местно-распространенным раком легкого, путем проведения многокомпонентной модифицированной аутолимфохимиотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать и применить способ полихимиотерапии на аутоло-гичной лимфоцитарной взвеси.

2. Разработать и применить способ полихимиотерапии на аутолим-фоплазме.

3. Изучить изменения иммунологических показателей в крови у больных, активность процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в процессе проводимого лечения.

4. Изучить особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы больных раком легкого.

5. Изучить лекарственный патоморфоз опухолей под действием неоадьювантной полихимиотерапии на аутологичной лимфоцитарной взвеси.

6. Изучить результаты комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенным раком легкого при применении многокомпонентной модифицированной аутолимфохимиотерапии.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• разработан и применен в клинике метод полихимиотерапии на аутолимфовзвеси в качестве неоадьювантного или инициального компонента лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком легкого, и в качестве адьювантного или самостоятельного компонента - метод аутолимфоплазмохимиотерапии;

• разработан и применен в клинике способ комбинированного лечения местно-распространенного рака легкого с использованием многокомпонентной AJIXT (решение о выдаче патента на изобретение от 14.01.2005 по заявке № 2003 111575/14(012208), приоритет от 21.04.2003 г.);

• разработан и применен в клинике способ комплексного лечения неоперабельного рака легкого с применением многокомпонентной AJIXT (решение о выдаче патента на изобретение от 27.01.2005 по заявке

2003117815/14(018877), приоритет от 16.06.2003 г.);

• показано, что особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы определяют основные клинические эффекты AJIXT;

• изучено состояние иммунной системы больных местно-распространенным раком легкого в процессе лечения;

• изучены процессы перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в процессе проводимого лечения;

• изучен лечебный патоморфоз в раковых опухолях различных гис-тотипов после проведения ПХТ на аутолимфовзвеси.

Практическая значимость работы.

• Разработан и внедрен в клинику способ комбинированного лечения местно-распространенного рака легкого с использованием многокомпонентной AJIXT.

• Разработан и внедрен в клинику способ комплексного лечения неоперабельного рака легкого с применением многокомпонентной AJIXT.

• Разработаны рекомендации по лечению больных неоперабельным местно-распространенным раком легкого с применением разработанной методики многокомпонентной модифицированной AJIXT, приведен альтернативный метод лечения при невозможности получения аутолимфы.

• Применение данной методики позволяет провести части больных радикальное лечение, а при консервативном лечении - увеличить продолжительность жизни больных. Предлагаемый метод, в силу своей низкой токсичности, особенно в отношении органов гемопоэза, не ухудшает общего состояния больных и может быть использован у их тяжелого контингента.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения торакальной пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод фракционной AJIXT является эффективным компонентом в комбинированном или сочетанном лечении больных местно-распространенным раком легкого, позволяющим в неоадъювантном варианте повысить резектабельность опухоли, а в адъювантном режиме или в сочетании с дистанционной гамма-терапией — повысить продолжительность жизни и увеличить время ремиссии

2. Основные клинические эффекты фракционной AJIXT, касающиеся снижения токсического действия химиопрепаратов, повышения их противоопухолевого действия и сохранения иммунного статуса больных раком легкого определяются характером связывания цитостатиков с элементами лимфы.

Апробация диссертации состоялась 12 мая 2005 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, получены 2 решения о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 158 источников отечественной и 131 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 26 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Метод полихимиотерапии на аутолимфовзвеси у больных мест-но-распространенным раком легкого III стадии целесообразен, так как способствует улучшению непосредственных результатов лечения. Полная и частичная регрессия составила 36,6%, что значительно превосходит результаты лечения больных с проведенной системной полихимиотерапией - 10,7% (р<0,05).

2. Использование метода полихимиотерапии на аутолимфовзвеси позволяет повысить резектабельность и выполнить радикальное оперативное вмешательство у 23,3% ранее неоперабельных больных раком легкого.

3. Использование комплексного лечения включающего полихимиотерапию на аутолимфовзвеси, лучевую терапию и полихимиотерапию на плазме аутолимфы при нерезектабельных опухолях легкого приводит к стабилизации опухолевого процесса у всех больных и повышает общую выживаемость: 1-летняя выживаемость составила 100%, 2-летняя — 87,5%, что значительно превышает показатели выживаемости у больных контрольной группы с применением системной химиотерапии - 57,1 и 35% соответственно (р<0,001).

4. Данные лечебного патоморфоза свидетельствует, что применение неоадьювантной полихимиотерапии на аутолимфовзвеси приводит к повреждению опухолей различных гистотипов, причем по сравнению с системной химиотерапией выявлялось значимое изменение соотношения паренхима / строма в сторону последней: 50,2 / 30,7% - при системной химиотерапии и 30,8 / 64% - при химиотерапии на аутолимфовзвеси. Индекс повреждения составил 38,6. Степень патоморфоза соответствовала II—III.

5. Применение многокомпонентной аутолимфохимиотерапии не вызывает иммунодепрессии у больных раком легкого.

6. Особенности связывания химиопрепаратов с элементами лимфы определяют клинические эффекты многокомпонентной полихимиотерапии на разделенной лимфе. Препараты платины связываются с глобули-новой и альбуминовой фракциями плазмы лимфы, приводя к глобулини-зации последней, и вызывают в лимфоцитах состояние метаболической готовности к активному реагированию, что обуславливает снижение токсического действия препаратов и отмену иммунодепрессии. Связывание альбумина плазмы лимфы с доксорубицином приводит к фрагментации его молекулы с образованием высокореактивных туморотропных остатков, что способствует повышению противоопухолевого действия аутолимфохимиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В случае выявления местно-распространенных форм рака легкого первым этапом лечения можно рекомендовать ПХТ на аутолимфовзвеси (5 введений — 2 раза в неделю с интервалом 3 дня, на протяжении 3-х недель; разовая доза для цисплатина 100 мг/м , доксорубицина - 30 мг/м , циклофосфана - 600 мг/м ; курсовая доза цисплатина 300 мг, доксорубицина - 150 мг, циклофосфана - 3000 мг).

Далее в зависимости от полученного эффекта проводить оперативное или лучевое лечение, с последующей ПХТ на сохраненной размороженной аутолимфоплазме (4 введения - 2 раза/нед с интервалом 3 дня на протяжении 14 дней; разовая доза для цисплатина — 100 мг/м , доксоруби-цина - 30 мг/м , циклофосфана - 600 мг/м ; курсовая доза для цисплатина - 200 мг, доксорубицина - 100 мг, циклофосфана - 2000 мг).

Предлагаемый метод, в силу своей низкой токсичности, особенно в отношении органов гемопоэза, не ухудшает общего состояния больных и может быть использован у их тяжелого контингента.