Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях
На правах рукописи РГБ ОД
1 5 ИЮЛ 2002
НАУМОВА Елизавета Александровна
Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов - 2002
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебног факультета Саратовского государственного медицинског университета
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Ю.Г.Шварц
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор П.Я.Довгалевский
доктор медицинских наук, профессор В.Р. Гриценгер
Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная
медицинкская академия им.И.И.Мечников
Защита состоится "//?' с{Н1/~иА 2002 года в_часов ъ
заседании диссертационного Совета Д.208.094.03 в Саратовско государственном медицинском университете (410710 г.Сарато: Театральная площадь, 5)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовско1 государственного медицинского университета.
Автореферат разослан маы _2002 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Н.Е.Бабиченко
/о, О
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Известно, что терапия артериальной гипертонии в большом числе случаев остается неадекватной[ INC-VI, 1997, WHO-ISH,1999, ДАГ1, 2000, H.M.Colhoun, 1998, Ж.Д.Кобалава, 2000], а выполнение практическими врачами современных рекомендаций по этой проблеме оставляет желать лучшего не только в России [А.Юренев, 1999, А.Деев, 1999, И.Фомин, 2000, Ж.Д.Кобалава, 2000], но и в странах запада [МН Jr Perry, 1998, D.Siegcl,1997, C.Kozma, 1999, E.Ambrosioni, 1997, F.Mazzeo, 2000]. Все это определяет важность изучения качества лечения АГ в Российских регионах и поиска путей улучшения реального положения дел в этом направлении. Однако в посвященных данному вопросу исследованиях зачастую лишь фиксировались врачебные назначения гипотензивных препаратов [[А.Юренев, 1999, В.Петров, 1999, МН Perry, 1998, D.Siegel, 1997, C.Kozma, 1999], либо объем продаж этих средств (по числу проданных ynaK0B0K)[InternatÍ0nal medical Service], проводились опросы врачей [E.Ambrosioni, 1997, F.Mazzeo, et al, 2000] или пациентов [MG Myers, 1999].
Представляется, что такие подходы не лишены недостатоков. Результаты исследования отдельных составляющих лечения редко сопоставлялись между собой и не оценивались в совокупности, хотя установлено, что врачи часто неадекватно оценивают реакцию пациентов на рекомендации [R.Dusing, et al, 1998], а пациенты в свою очередь слабо выполняют назначения врачей [JJ Caro et al, 1999, И.Фомин, 2000]. Ответы больных артериальной гипертонией в отношении лечения не всегда правдивы [PW Choo, et al, 1999]. К тому
же, различия в числе таблеток в упаковке и в режиме приема существенно понижают точность "традиционного" подхода к оценке реальных пропорций в приеме больными лекарственных средств.
Следует отметить, что до настоящего времени не оценивалась динамика характеристик фармакотерапии, не рассматривалось влияние социальных изменений на характеристики лечении АГ, не учитывались факторы, определяющие врачебные назначения.
Все это определяет актуальность комплексного и динамического анализа амбулаторного ведения больных с АГ и эффективности методов влияния на данный процесс.
ЦЕЛЬ настоящего исследования - изучить основные составляющие эффективности амбулаторного лечения артериальной гипертонии в динамике, и предложить пути их коррекции.
ЗАДАЧИ:
1. Рассмотреть структуру назначений антигипертензивных средств в поликлинике и выявить факторы, влияющие на выбор врачом препарата для лечения артериальной гипертонии.
2. Исследовать потребление пациентами гипотензивных препаратов по объемам продаж в аптеках за пять лет.
3. Проанализировать оценку врачами собственной практики и их отношение к проблеме приверженности больных к лечению.
4. Установить особенности отношения больных с артериальной гипертонией к врачебным назначениям и их выполнению.
5. Провести многофакторный анализ составляющих качества лечения артериальной гипертонии.
6. Сопоставить динамику характеристик амбулаторного лечения
артериальной гипертонии с изменениями показателей его эффективности.
7. Выявить взаимосвязь изменений, происходящих амбулаторном лечении гипертонии с материальным положением пациентов, активностью просветительских акций, а также обеспеченностью врачебными кадрами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В данной работе впервые
• исследованы одновременно основные составляющие качества лечения артериальной гипертонии: представления врачей по данному вопросу, реальные врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, и "конечные" результаты лечения (частота гипертонических кризов и инсультов в исследуемом регионе).
• проанализирована динамика характеристик лечения больных артериальной гипертонии в Российском регионе за последние годы, проведен анализ возможных причин произошедших изменений.
• при помощи многомерного анализа выявлены ведущие факторы, определяющие выбор врачом препаратов для лечения артериальной гипертонии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Усовершенствована методика оценки качества амбулаторного лечения артериальной гипертонии;
предложены пути улучшения качества врачебных назначений и
их выполнения больными.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для оценки амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией целесообразно анализировать врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, количество гипертонических кризов и мозговых инсультов комплексно и в динамике.
2. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов в г.Саратове близка к оптимальной и имеет достоверную тенденцию к улучшению, при этом иные параметры амбулаторного лечения артериальной гипертонии не отвечают современным требованиям, что, очевидно, и обусловливает его неудовлетворительный эффект.
3. Изменения, произошедшие за последние годы в основных характеристиках амбулаторного лечение гипертонии, не имеют явной прямой зависимости от материального положения пациентов. Выявленные сдвиги в большей мере ассоциируется с характером образовательных акций среди врачей и больных, степенью их воздействия на представления врачей и пациентов, а также с условиями оказания амбулаторной помощи.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертации используются в преподавании внутренних болезней студентам и ординаторам СГМУ, в практике работы Центральной станции скорой помощи г.Саратова, Клинической больницы №3 СГМУ. По материалам диссертации
опубликовано 11 научных трудов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского общества кардиологов, конференции "Медицина в условиях дефицита" (Саратов, 1999), в рамках школы-семинара "Артериальной гипертония: вопросы классификации, диагностики, клинические варианты течения и тактика лечения" (Саратов, 2000), на второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002).
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, б-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 40 отечественных и 140 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 27 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании использовались несколько методов изучения качества терапии артериальной гипертонии, и сопоставляли полученные различными способами данные между собой. Для этого анализировалось содержание случайным образом отобранных амбулаторные карт (222-168-190 карт в 1998-1999-2000 соответственно) больных диспансерной группы пяти поликлиник г.Саратова и Саратовской области, также отобранных случайно,
данные из пяти аптек соответствующих поликлиникам районов (в течение 1998-2002). Анализировались анкеты, заполненные врачами-слушателями областной научно-практической конференции до ее начала (96 анкет в 1999 и 101 - в 2000), а также результаты опроса пациентов (112 пациентов в 2000, и 103 - в 2001).
Врачебные назначения. Из амбулаторных карт фиксировались данные о поле, возрасте, виде деятельности пациента, сопутствующих заболеваниях, стажа артериальной гипертонии (времени с момента постановки пациента на диспансерный учет). Из записей о последнем на момент исследования диспансерном осмотре (январь-март соответствующих лет) учитывались данные об уровне артериального давления, наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка (по ЭКГ), и о назначениях лекарственных средств. Подавляющая часть больных наблюдалась у терапевта, но была консультирована и кардиологом.
Потребление гипотензивных препаратов. Сведения о количестве упаковок гипотензивных препаратов, проданных за исследуемый период, собирались в аптеках по накладным. С учетом наиболее часто назначаемой суточной дозы каждого препарата, формы его выпуска и количеству таблеток в одной упаковке рассчитывалось число упаковок одного лекарственного средства, необходимых одному больному на месяц. Отношение числа проданных упаковок к числу упаковок, необходимых одному больному в течение месяца условно принималось за количество пациентов, купивших данное средство в аптеке за исследуемый период. Эта величина далее использовалась для определения процентного соотношения потребления больными различных гипотензивных препаратов. Оценивался только качественный состав
назначаемого лечения.
Данные обобщались по основным группам препаратов: диуретики, (3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, а-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых
рецепторов, т.е. средства "первого ряда", а также средства "второго ряда": клофелин, препараты раувольфии, в число которых были условно включены и комбинированные (адельфан, трирезид К, кристепин, и др.), спазмолитики (дибазол, папазол и т.п.). Изучаемые препараты используются также для лечения больных с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Однако число последних намного меньше, чем пациентов с гипертонией, и, можно полагать, их влияние на общую картину не слишком значительно.
В группу "других" назначений включены лекарственные средства, влияющие преимущественно на метаболизм центральной нервной системы (пирацетам и т.п.), на мозговое кровообращение (кавинтон и т.п.)
Мнения врачей. В анкетах (14 вопросов), заполненных врачами, в качестве вариантов ответов на вопрос о частоте назначений каждой из групп гипотензивных препаратов была предложена шкала: никогда, очень редко (1-2 из всех), редко (каждому 10), каждому 4, часто (каждому 2), более чем половине всех пациентов. При обработке результатов считалось, что никогда - это 0% пациентов, 1-2 из всех -1%, каждый 10 - 10%, каждый 4 - 25%, каждый 2 - 50%, более половины - 80%. Учитывая эти проценты и число врачей, давших каждый из ответов, вычислялось количество пациентов, которым были назначены препараты каждой группы, а затем структура представлений врачей о своих назначениях.
Мнения пациентов. В опросниках пациентов содержались
вопросы (всего 7) о лечении на амбулаторном этапе, о приверженности их к проводимой терапии и об их взаимоотношениях с врачами.
Возможные факторы, влияющие на качество амбулаторного лечения АГ. Предполагалось, на изучаемые показатели и их динамику могли оказать влияние ряд существенных факторов, таких как благосостояние пациентов, в том числе экономический кризис 1998г., просвещенность врачей и пациентов, а также изменения условий проведения консультации, связанные с изменениями врачебных кадров.
Для оценки активности образовательных акций с 1997 года учитывалось суммарное число практических конференций, «круглых столов» и семинаров по проблемам артериальной гипертонии для врачей Саратова. За 100% принято число образовательных акций за 1997 год, а последующие годы характеризовались процентной величиной, относительно 1997-го. В отношении пациентов предполагалось, что активность просвещения постоянно нарастала.
Вследствие многих причин за исследуемый период изменилось и состояние врачебных кадров, изменилась укомплектованность поликлиник штатами терапевтов. Для оценки динамики этих показателей нами использовались данные годовых отчетов главного терапевта и главного кардиолога города Саратова, а также реальное количество терапевтов на рабочих местах на момент в изучаемых поликлиниках на момент обследования, учитывалась категория работающих врачей.
Как индикатор благосостояния пациентов рассматривался показатель «бедности» населения РФ (по данным министерства труда и социальной защиты РФ).
Показатели эффективности амбулаторного лечения АГ. В
качестве показателей эффективности изменения лечения мы сочли возможным использовать динамику уровня артериального давления при диспансерном осмотре и частоты вызовов скорой помощи. Подсчитывалось число случаев по г.Саратову за первые кварталы соответствующих лет, при которых основной причиной вызова являлся подъем АД, гипертонический криз, мозговой инсульт.
Статистика. Анализ полученных результатов выполнен с применением однофакторных методов параметрической и непараметрической статистики. Кроме того, для выявления «скрытых» факторов влияющих на назначаемое врачом лечение возникла необходимость применения методов многомерной статистики. В этой связи был использованный комбинированный метод многомерной статистики, где последовательно применялся метод соответствий и метод многомерного шкалирования (Пакет программ Ж^Б). Этот подход был разработан и предложен сотрудниками СГТУ проф. Р.Н.Каримовым и доц. Д.В. Елисеевым.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. НАЗНАЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ ВРАЧАМИ, И ФАКТОРЫ ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ При оценке структуры назначений, сделанных поликлиническими терапевтами оказалось, что качество ведения больных АГ из диспансерной группы в Саратове остается относительно удовлетворительным. Большинство пациентов получают современные рекомендуемые средства (табл.1). Отмечен высокий процент назначения |3- блокаторов и ингибиторов АПФ. С 1998 по 2000 год
Таблица 1
Назначение гипотензивных препаратов в обследованных поликлиниках(%)
1998 1999 2000
Диуретики 29,3 30,4 25,3
Р-адреноблокаторы(длит) 22,1 21,4 40,0*
Р-адреноблокаторы (кор) 15,3 21,4 14,2
Ингибиторы АПФ 37,8 35,7 30,0
Антагонисты All 0,9 0,6 0,5
Антагонисты Са (длит) 1,4 5,4 2,1
Антагонисты Са (кор) 9,0 14,3 14,2
а-адреноблокаторы 0,5 0 0
Препараты рауфольфии 27,1 8,9* 3,7
Клофеллин 6,8 3,0* 2,6
Спазмолитики 6,8 3,0* 2,6
Другие 62,2 39,3* 32,1
Примечание: У большинства пациентов проводилась
комбинированная терапия, поэтому общий процент назначений более 100%.
*-различия достоверны (р<0.05)
Таблица 2
Структура потребления гипотензивных препаратов( по объемам продаж в обследованных аптеках)
Группы препаратов 1998 1999 2000 2001 2001
Р-адреноблокаторы 13 26* 17,4* 17,3 14,7
Диуретики 5,9 8,1 13,2 17,1 13,7
Ингибиторы АПФ 9,3 11,2 12,0 18,2 17,2
Блокаторы АТ рецепторов од 0,09 1,0 0,2 0,09
Антагонисты кальция 4,3 5,3 7,5 19,5 13,8
а-адреноблокаторы 0,6 0,6 0,3 0,4 0,5
Препараты раувольфии 49 27,4 16,1 10,3 28,9
Клофелин 5,7 6Д 7Д 6,6 3,8
Спазмолитики 12,4 15 26,4 10,4 7,3
Примечание: *-различия достоверны (р<0.05)
отмечены достоверные положительные тенденции в предписаниях врачей: увеличилось число случаев назначения средств первого ряда, уменьшилась доля препаратов раувольфии, особенно серьезно изменилась в этом отношении структура монотерапии. Но при этом сохраняется значительная частота назначения устаревших препаратов, как в целом, так и при монотерапии. Чрезмерно используются средства, влияющие на церебральные сосуды и метаболизм. Недостаточно используются мочегонные препараты. При назначении антагонистов кальция, преобладают короткодействующие препараты. В 1998 - 2000 гг. подавляющее большинство препаратов чаще всего назначаются в дозах, составляющих в среднем 50-60% от рекомендуемых.
Следующим моментом в работе было исследование причин, по которым врачи назначают те или иные гипотензивные препараты, в какой мере учитываются рекомендации экспертов ВОЗ по дифференцированному назначению гипотензивных препаратов. Для решения этой проблемы нами был использован подход, основанный на использовании вышеописанной комбинации методов многомерной статистики для анализа самих назначений и данных о пациенте. Мы полагали, что информации в амбулаторной карте о пациенте и назначениях достаточно для того, что бы оценить учитываются ли при выборе терапии такие «простые», но важные параметры, как пол, возраст, наличие ИБС, сердечной недостаточности и т.п. Мы также исходили из гипотезы, что при назначении лечения врачи опираются не на большое число отдельных характеристик больных и препаратов, а всего на несколько наиболее весомых факторов («скрытых переменных»), которые формируются на основании анализа и обобщения имеющейся информации.
В результате комбинированного статистического анализа, оказалось, что вся вариабельность назначений более чем на 90% может быть отражена в двумерном метрическом пространстве (рис.1). При этом информация, содержащаяся в исходных данных, практически не теряется. Следовательно, назначения гипотензивных препаратов в амбулаторной практике на 90% определяется всего двумя причинами («скрытыми переменными»). Даже не давая характеристику этим причинам и изменениям структуры назначений за три года, следует признать, что врачи учитывают гораздо меньше факторов, чем рекомендуется и в современных руководствах руководствах и в старых. Анализ метрической конфигурации показывает, что в 1998 году врачи недостаточно дифференцированно подходили к назначениям большинства гипотензивных препаратов. Все средства, за исключением блокаторов АН рецепторов и пролонгированных антагонистов кальция расположились в одной точке. Т.е. принципиальных различий между большинством гипотензивных препаратов врачи не делали.
Соотношение назначений в 1999 году претерпело резкие изменения. Ожидания того врачи будут в большей мере ориентироваться на цены лекарств, судя по полученной метрической конфигурации не подтвердились. Не по одной из осей препараты не расположились в соответствии с ценой. Можно полагать, что на назначения в большей мере повлияла образовательная программа, «пик» как раз пришелся на 2-4 квартал 1998 года. Так препараты достаточно четко распределились по секторам. Более подробно распределение препаратов описано в тексте диссертации. В 2000 году метрическая конфигурация почти полностью вернулась к форме 1998 г. и потеряла ту дискретность, которая отмечалась в 1999 году.
1998
0,8 0,6 -0,4 -0,2 -0
1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
Ог.тяттьные ппепяпяты
G
Антяттшиотьт Ся (гтнит )
О
ТСппЛетшн С.пячмппититга Иттгипитопы АИФ
1999
XX.
©
Я-пттокГ tttthtï _
R-птгпк'Я'гппм Íiínnl
Ря\тпттт,Лшяг
G Другие о
Лт/петигки Q
Антягпниг.ты С.я (гтгтит^
1
0,8 С.пязмотгитики
0,6 0,4 0,2 0
2000
А итягпнисттл Ся (коп4*
О
Антагонисты АТТ
Остальные ппепяпятьт
Рисунок 1
Факторы, определяющие назначение гипотензивных препаратов
Соотношение назначений в 1999 году претерпело резкие изменения. Ожидания того врачи будут в большей мере ориентироваться на цены лекарств, судя по полученной метрической конфигурации не подтвердились. Не по одной из осей препараты не расположились в соответствии с ценой. Можно полагать, что на назначения в большей мере повлияла образовательная программа, «пик» как раз пришелся на 2-4 квартал 1998 года. Так препараты достаточно четко распределились по секторам. Более подробно распределение препаратов описано в тексте диссертации. В 2000 году метрическая конфигурация почти полностью вернулась к форме 1998 г. и потеряла ту дискретность, которая отмечалась в 1999 году. Следовательно, врачи, вновь стали менее дифференцированно назначать гипотензивное лечение.
Сопоставление полученных в этом разделе работы показателей с данными литературы и их однозначная трактовка затруднены из-за того, что подобный методический и статистический подход нами был использован впервые. Однако можно выделить следующие основанные недвусмысленные результаты многомерного статистического анализа врачебных назначений. Врачи учитывают крайне мало медицинских факторов при назначении гипотензивных препаратов, недостаточно учитывают социально-экономические моменты, а изменения в отношении врача к препаратам в значительно большей мере подвержены влиянию образования, чем социальным катаклизмам.
2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПАЦИЕНТАМИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА
ОБЪЕМОВ ИХ ПРОДАЖ В АПТЕКАХ Наиболее используемыми препаратами (табл.2), исходя из объемов продаж гипотензивных средств, остаются спазмолитики, при значительной и увеличивающейся доле р-адреноблокаторов, а также значительной, но убывающей доле препаратов раувольфии. Такое соотношение в числе приобретавших данные препараты уже позволяет предположить, что цена препарата не является самой определяющей в подходах пациентов к покупкам препаратов и лечению своих заболеваний. Возможно, что большее значение здесь имеют образовательные программы среди пациентов и приверженность к длительной терапии, а также и назначения самих врачей.
3. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ВРАЧЕЙ О СОБСТВЕННЫХ НАЗНАЧЕНИЯХ, РЕЗУЛЬТАТАХ СВОЕЙ ПРАКТИКИ И
ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТАМИ (ДАННЫЕ АНКЕТИРОВАНИЯ) По результатам анкетирования можно отметить относительно адекватный уровень теоретических знаний у врачей в 1999 и 2000 годах, что проявлялось в представлении о довольно частом назначении препаратов основных гипотензивных групп. Однако, опрошенные продолжали иногда использовать некоторые средства второго ряда (спазмолитики (8%), клофелин (12%), препараты рауфольфии( 15%)) и чрезмерно часто - препараты, влияющие на ЦНС и мозговое кровообращение(30%). По данным о частоте смены препаратов (только в 15% случаев) и повторных визитов, наблюдении побочных эффектов (2-17% случаев) можно говорить либо о недостаточном контроле за артериальным давлением пациентов, и за
побочными эффектами проводимой терапии, либо о неадекватной оценке врачами собственных представлений по данным вопросам. И, наконец, представления врачей о выполнении их рекомендаций пациентами отличаются достаточной степенью оптимизма. Среди возможных причин недостаточной приверженности пациентов к терапии врачи чрезмерную роль отводили материальным трудностям пациентов, при этом отмечалась явная недооценка иных, широко обсуждаемых, факторов нерегулярного лечения пациентов. Ответы анкетируемых врачей по всем вопросам были практически идентичны в 1999 и 2000, что еще раз подчеркивает устойчивость врачей в своих взглядах.
4. ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К ВРАЧЕБНЫМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ (РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА
БОЛЬНЫХ)
При опросе пациентов, из гипотензивных препаратов, принимаемых на догоспитальном этапе, чаще всего упоминали препараты раувольфии -38,6% (приемущественно адельфан). Далее следуют Р-адреноблокаторы (19,8%), ингибиторы АПФ (18,8%) и клофелин (18,8%). Очень редко упоминались спазмолитики, диуретики и антагонисы кальция. Если опираться на эти результаты, то получается что более 60% пациентов на догоспитальном этапе принимали "старые" препараты (раувольфия, клофелин, спазмолитики), а не те, которые рекомендует ВОЗ. Причем даже из средств первого ряда наиболее значимый процент пришелся лишь на ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы, остальные средства практически не упоминались. Все это говорит о том, что лечение группы пациентов, оказавшейся в стационаре, до данной
16
госпитализации было явно недостаточным. Более того, учитывая, что порядка 70% пациентов находятся в стационаре по поводу различных форм ИБС и артериальной гипертонии, возникает вопрос, нет ли прямой связи между неадекватным лечением гипертонии на амбулаторном этапе и госпитализацией в стационар.
Можно отметить, что на амбулаторном этапе изучаемые нами пациенты в целом имели, на их взгляд, хорошие отношения (рис.2) с врачами, которые в большинстве случаев, объясняли (рис.3) им необходимость длительной терапии. Но при этом более 50% принимали препараты, на сегодняшний день ВОЗ не рекомендуемые. Почти 50% - занималось самолечением, а 75% - принимали назначенные препараты нерегулярно.
Причиной этого большинство считают свое хорошее самочувствие и забывчивость. В ответах пациентов недостатку денег, как причине плохого compliance, большой роли не отводится.
5. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Сравнение всех приведенных составляющих между собой выявило, что потребление препаратов по структуре отличается от врачебных назначений: ß-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ употребляются достоверно реже, чем назначаются, а препараты рауфольфии и клофелин, достоверно чаще. Мнение врачей о собственных рекомендациях существенно расходится с реальными назначениями. Это касается прежде всего ß-адреноблокаторов, препаратов, влияющих на ЦНС и мозговое кровообращение, антагонистов кальция, соотношение монотерапии и комбинированной терапии. Мнения пациентов с артериальной гипертонией и врачей об их
40-т 3020 10-п.
<Й= Ша И" Зи Щ™
1 I > -
а Я Я I
и сотру-дничест дружеские официальные авторитет равнодушно затрудняюсь
□ Пациенты 17,8 34,7 27,7 0 8,9 10,9
В Врачи 36,6 8,9 1 14,9 21,8 16,8
Рисунок 2 Взаимоотношения врачей и пациентов
Рисунок 3
Как врачи добиваются выполнения своих рекомендаций
терапии. Мнения пациентов с артериальной гипертонией и врачей об I взаимоотношениях в целом совпадает. Однако доктора существеш недооценивают процент больных, занимающихся самолечением, значительно выше, чем пациенты, ставят роль материального фактора приверженности к терапии (рис.4).
Врачи Пациенты
Рисунок 4
Причины нерегулярного лечения пациентов (результать анкетирования врачей и опроса пациентов)
Такое несоответствие при оценке амбулаторного лечеш гипертонии каждым из приведенных способов (учет амбулаторных кар данных продаж, анкетирование врачей и пациентов) говорит о невозможности объективной оценки при использовании только одно метода, и, соответственно, о необходимости комплексной оценке вс< приведенных составляклщгх.
□ Другие причины
□ Материальная причина
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В САРАТОВЕ И ИХ ДИНАМИКА Анализ материалов по вызовам скорой помощи за исследуемь период выявил отчетливое уменьшение числа вызовов по ново; артериальной гипертонии и гипертонических кризов с 1995 по 1999 го Именно на этот период, и максимум на 1998-1999 год, пришла! образовательная программа по артериальной гипертонии для врач< Саратова и области. Нельзя исключить, что выявленная динами] связана с изменением качества лечения гипертонии, т.е увеличение частоты назначений и приема Р-адреноблокаторов (рис.5)
1998 1999 2000 2001
НШЙЫШ Раувольфия I Б-блокаторы • Образование ■ О" Артериальная гипертония
и
Рисунок 5
Потребление гипотензивных препаратов, образовательны акции и вызовы скорой помощи в г.Саратове
И ингибиторов АПФ, как это отмечено в нашем исследовании. Однако в 2000-2001 годах вновь отмечено увеличение числа вызовов связанных с гипертонией, что можно связать с уменьшении потребления населением р-блокаторов. Последнее возможно связано с уменьшением частоты образовательных акций (рис.5), посвященных гипертонии, а также ухудшением укомплектованности врачебными штатами (рис.6) (прогрессивно в течение 5 лет уменьшилось не только количество участковых терапевтов, но и доля среди них врачей первой и высшей категории).
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ф Потребление бегаблокаторов —¿к —Дефицит т ерапевтов " ■■ ™ Потребление препаратов раувольфии Доли врачей с I и высшей категорией
Рисунок 6
Потребление гипотензивных препаратов и укомплектованность врачебными штатами в Саратове в исследуемый период
На фоне всего этого отмечен волнообразный рост числа мозговых инсультов (с 1995 по 2002). Это можно связать в значительной мере с явной неэффективностью профилактики осложнений артериальной гипертонии (рис.7).
"* *""»*""*Уровень беднос-ги в РФ
""т"тштПотребление ингибиторов АПФ —д "—Частота ипсулт.тои
Рисунок 7
Уровень бедности в РФ (%), потребление, ингибиторов АПФ и частота инсультов в Саратове
Таким образом, изменения в назначениях и потреблении гипотензивных препаратов, а соответственно и изменения в качестве лечения гипертонии с одной стороны связаны с изменением таких конечных точек как гипертонические кризы и ухудшение в течении гипертонической болезни. Но с другой - они явно недостаточны для предотвращения таких серьезных осложнений как инсульты и для нормализации уровня артериального давления среди больных гипертонией. Еще раз необходимо подчеркнуть, что все вышеописанные изменения в лечении АГ не слишком явно связаны с материальными факторами (рис.7), а, вероятно, в большей мере отражают процессы образования врачей и их пациентов, а также проблему наличия и уровня врачебных кадров.
выводы
1. Структура назначений гипотензивной терапии в Саратове в основном соответствуют международным рекомендациям. Наиболее назначаемыми препаратами являются (3-блокаторы и ингибиторы АПФ. Наряду с этим, чаще всего дозы препаратов являются неадекватными, назначение средств без доказанной эффективности остается неоправданно высоким, к тому же, при назначении лечения артериальной гипертонии врачи практически не учитывают большинство значимых для этого факторов.
2. Препаратами, наиболее употребляемыми пациентами с артериальной гипертонией остаются спазмолитики, при значительной доле Р-блокаторов и увеличивающейся доле ингибиторов АПФ, стабильном потреблении других рекомендуемых препаратов.
3. Представления врачей, занимающихся амбулаторным лечением артериальной гипертонии, о своих назначениях в определенной мере соответствуют современным рекомендациям по данной проблеме. Вместе с этим у докторов остаются чрезмерными приверженность к препаратам с недоказанным механизмом действия, отмечается переоценка материальных трудностей больного, представления о контроле за эффектами гипотензивной терапии не соответствует должному.
4. У большинства пациентов с артериальной гипертонией достаточно позитивное отношение к врачам и их рекомендациям сочетается с неадекватным выполнением врачебных назначений, низкой приверженностью к лечению.
Низкий compliance обусловливается в большой мере хорошим самочувствием, забывчивостью, ассоциируется с
длительностью артериальной гипертонии, и относительно редко - с дефицитом средств.
5. Характеристики амбулаторного лечения артериальной гипертонии, полученные различными способами (анализ назначений, потребления препаратов, опроса врачей и больных), по ряду существенных моментов не совпадают. Последнее делает весьма затруднительной корректную оценку качества гипотензивной терапии на основании анализа лишь по одной его составляющей.
6. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов имеет достоверную тенденцию к улучшению, тогда как иные составляющие качества лечения гипертонии, не изменяются в достаточной мере, продолжают не соответствовать стандартам. Последнее, очевидно, обусловливает стабильное и существенное число пациентов с повышенным артериальным давлением, стабильное число гипертонических кризов и прогрессивный рост числа мозговых инсультов.
7. Изменения в амбулаторном лечение артериальной гипертонии за последние годы не имеет явной прямой зависимости от колебаний материального положения пациентов. Выявленная динамика может быть связана с частотой и характером образовательных акций среди врачей и больных, а также с изменяющейся обеспеченностью поликлиник врачебными кадрами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
• Для повышения приверженности больных с артериальной гипертонией к лечению врачам при проведении консультации следует учитывать, что почти 50% пациентов занимаются самолечением, а 75% - принимают назначенные препараты нерегулярно. Основной причиной этого большинство больных считают свое хорошее самочувствие и забывчивость, но не недостаток средств.
• При проведении мероприятий, направленных на повышение качества лечения артериальной гипертонии, целесообразно акцентировать внимание врачей на необходимость учета рекомендуемых ВОЗ характеристик пациента (возраст, пол сопутствующая патология) при выборе препарата и подбора адекватной дозы, так как именно по этим моментам отмечается существенное несоответствие современным стандартам, в то время как перечень назначаемых средств в настоящее время вполне адекватен.
• Для анализа структуры потребления гипотензивных средств пациентами может быть полезной предложенная нами методика, которая на основании учета средних используемых доз препаратов и числа проданных таблеток позволяет установить долю пациентов, лечащихся определенным препаратом.
• В исследованиях по оценке качества амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией в отдельных регионах целесообразно анализировать совокупность таких показателей как врачебные назначения, потребление
25
гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, частоту гипертонических кризов и мозговых инсультов.
• При прогнозировании вероятной частоты вызовов скорой помощи по поводу повышение артериального давления следует учитывать, что динамика этого показателя тесно связана с изменением показателя «бедности» населения.
ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Изменения амбулаторного лечения артериальной гипертонии за 1998-1999 годы.// Российский кардиологический журнал, 1999 №4 приложение. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов, октябрь 13-15, Москва, 1999 С.113. (Соавт.: Ю.Г.Шварц).
2. Сравнительная характеристика лечения артериальной гипертонии в 1998-1999 годах на догоспитальном этапе.// Актуальные вопросы кардиологии. Сб.научных трудов к 20-летию Саратовского НИИ кардиологии, Саратов, 2000. С158-161. (Соавт.: Ю.Г.Шварц, Л.А.Кабанова, Т.И.Вешнева).
3. Сравнительная характеристика амбулаторного лечения артериальной гипертонии в 1998-1999 годах в г.Саратове и области.// Российский кардиологический журнал, 2000, №2. С46-49. (Соавт.: Ю.Г.Шварц).
4. Исследование адекватности лечения гипертонических заболеваний и наблюдение за динамикой их лечения// V международная электронная научная конференция "Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике" Сб.
трудов. Воронеж, 2000. С 86 (Соавт.: Р.Н.Каримов, Ю.Г.Шварц, Д.В.Елисеев).
5. Анализ лечения гипертонических больных и самооценки врачей при назначении лекарственных препаратов// 13 международная конференция "Математические методы в технике и технологиях" Сборник трудов, том 4, секции 5,7. Санкт-Петербург, 2000. С 191192. (Соавт.: Р.Н.Каримов, Ю.Г.Шварц, Д.В.Елисеев).
6. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипертензивных препаратов // Клиническая фармакология и терапия, 2000, №4. С19-21. (Соавт.: Ю.Г.Шварц)
7. Сравнительная характеристика амбулаторного лечения артериальной гипертонии в российской провинции в 1998-1999 гг// Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов. Москва, 2000, 10-12 октября. С. 216.
8. Лечение артериальной гипертонии в поликлинике: что думают, что назначают врачи, и как пациенты выполняют их назначения// Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов. Москва, 2000, 10-12 октября. С. 335. (Соавт.: Ю.Г.Шварц, В.Н.Шемятенков).
9. Лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. Результаты многофакторного анализа данных за 1998-2000 г.// Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. Москва, 2001, 9-11 октября. С. 268. (Соавт.: Д.В.Елисеев, Р.Н.Каримов, Ю.Г.Шварц.
10. Оптимальный Р-блокатор для лечения больных с сочетанием
сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и ИБС: выбор практического врача.// Первая ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности. Тезисы докладов. Москва, 2001, 13-14 декабря. С.130. (Соавт. Ю.Г.Шварц , Э.П.Петров).
11. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии в 19982000 годах.// Вторая Всероссийская конференция "Профилактическая кардиология". Сборник материалов. Саратов, 2002, 23-24 апреля. (Соавт.: Ю.Г.Шварц).С.153.
Оглавление диссертации Наумова, Елизавета Александровна :: 2002 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭФФЕКТИВНОСТИ 9 ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (обзор литературы)
1.1 Распространенность артериальной гипертонии и ее 9 осложнения
1.2 Причины неэффективности терапии пациентов с 11 артериальной гипертонией и методы их изучения
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. НАЗНАЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ ВРАЧАМИ, И ФАКТОРЫ ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
3.1 Назначение гипотензивных препаратов
3.2 Факторы, влияющие на выбор врачами гипотензивной 42 терапии пациента
ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ 48 ПАЦИЕНТАМИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА ОБЪЕМОВ ИХ ПРОДАЖ В АПТЕКАХ
ГЛАВА 5. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ВРАЧЕЙ О СОБСТВЕННЫХ НАЗНАЧЕНИЯХ, 59 РЕЗУЛЬТАТАХ СВОЕЙ ПРАКТИКИ И ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТАМИ (ДАННЫЕ АНКЕТИРОВАНИЯ)
ГЛАВА 6. ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К ВРАЧЕБНЫМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ИХ 87 ВЫПОЛНЕНИЮ (РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА БОЛЬНЫХ)
ГЛАВА 7. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ЛЕЧЕНИЯ 103 АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ МЕЖДУ СОБОЙ
7.1 Назначения и покупки гипотензивных препаратов
7.2 Назначения антигипертензивных средств и 106 представления врачей об этом
7.3 Мнение врачей и их пациентов с артериальной 110 гипертонией о своих взаимоотношениях
ГЛАВА 8. ДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 116 ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В САРАТОВЕ, И ИХ ВОЗМОЖНАЯ СВЯЗЬ С РЯДОМ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ
Введение диссертации по теме "Кардиология", Наумова, Елизавета Александровна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Известно, что терапия артериальной гипертонии в большом числе случаев остается неадекватной [2,17,21
25,30,36,51,61,106,107,129,179], а выполнение практическими врачами современных рекомендаций по этой проблеме оставляет желать лучшего не только в России [5,8,11,13,14,16,1820,26,29,33,34,37,40], но и в странах запада [81,104,110,130,147,159]. Все это определяет важность изучения качества лечения АГ в Российских регионах и поиска путей улучшения реального положения дел в этом направлении. Однако в посвященных данному вопросу исследованиях зачастую лишь фиксировались врачебные назначения гипотензивных препаратов[8,11,16,18-20,26,29,40,104,110], либо объем продаж этих средств (по числу проданных упаковок)[International medical Service], проводились опросы врачей [28,38,43,130] или пациентов [4,9, 10, 139, 140] .
Представляется, что такие подходы не лишены недостатоков. Результаты исследования отдельных составляющих лечения редко сопоставлялись между собой и не оценивались в совокупности, хотя установлено, что врачи часто неадекватно оценивают реакцию пациентов на рекомендации [77], а пациенты в свою очередь слабо выполняют назначения врачей [10,11,35,54,55,65,66]. Ответы больных артериальной гипертонией в отношении лечения не всегда правдивы [59]. К тому же, различия в числе таблеток в упаковке и в режиме приема существенно понижают точность "традиционного" подхода к оценке реальных пропорций в приеме больными лекарственных средств.
Следует отметить, что до настоящего времени не оценивалась динамика характеристик фармакотерапии, не рассматривалось влияние социальных изменений на характеристики лечении АГ, не учитывались факторы, определяющие врачебные назначения.
Все это определяет актуальность комплексного и динамического анализа амбулаторного ведения больных с АГ и эффективности методов влияния на данный процесс.
ЦЕЛЬ настоящего исследования - изучить основные составляющие эффективности амбулаторного лечения артериальной гипертонии в динамике, и предложить пути их коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Рассмотреть структуру назначений антигипертензивных средств в поликлинике и выявить факторы, влияющие на выбор врачом препарата для лечения артериальной гипертонии.
2. Исследовать потребление пациентами гипотензивных препаратов по объемам продаж в аптеках за пять лет.
3. Проанализировать оценку врачами собственной практики и их отношение к проблеме приверженности больных к лечению.
4. Установить особенности отношения больных с артериальной гипертонией к врачебным назначениям и их выполнению.
5. Провести многофакторный анализ составляющих качества лечения артериальной гипертонии.
6. Сопоставить динамику характеристик амбулаторного лечения артериальной гипертонии с изменениями показателей его эффективности.
7. Выявить взаимосвязь изменений, происходящих амбулаторном лечении гипертонии с материальным положением пациентов, активностью просветительских акций, а также обеспеченностью врачебными кадрами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В данной работе впервые
• исследованы одновременно основные составляющие качества лечения артериальной гипертонии: представления врачей по данному вопросу, реальные врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, и "конечные" результаты лечения (частота гипертонических кризов и инсультов в исследуемом регионе).
• проанализирована динамика характеристик лечения больных артериальной гипертонии в Российском регионе за последние годы, проведен анализ возможных причин произошедших изменений.
• при помощи многомерного анализа выявлены ведущие факторы, определяющие выбор врачом препаратов для лечения артериальной гипертонии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Усовершенствована методика оценки качества амбулаторного лечения артериальной гипертонии; выявлены некоторые факторы, определяющие недостаточную приверженность пациентов к лечению; предложены пути улучшения качества врачебных назначений и их выполнения больными; обнаружена связь частоты гипертонических кризов и инсультов не только с показателями эффективности лечения гипертонии, но и с таким внешним фактором, как уровень "бедности" населения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для оценки амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией целесообразно анализировать врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, количество гипертонических кризов и мозговых инсультов комплексно и в динамике.
2. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов в г.Саратове близка к оптимальной и имеет достоверную тенденцию к улучшению, при этом иные параметры амбулаторного лечения артериальной гипертонии не отвечают современным требованиям, что, очевидно, и обусловливает его неудовлетворительный эффект.
3. Изменения, произошедшие за последние годы в основных характеристиках амбулаторного лечение гипертонии, не имеют явной прямой зависимости от материального положения пациентов. Выявленные сдвиги в большей мере ассоциируется с характером образовательных акций среди врачей и больных, степенью их воздействия на представления врачей и пациентов, а также с условиями оказания амбулаторной помощи.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертации используются в преподавании внутренних болезней студентам и ординаторам СГМУ, в практике работы Центральной станции скорой помощи г.Саратова, Клинической больницы №3 СГМУ. По материалам диссертации опубликовано 11 научных трудов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского общества кардиологов, конференции "Медицина в условиях дефицита" (Саратов, 1999), в рамках школы-семинара "Артериальной гипертония: вопросы классификации, диагностики, клинические варианты течения и тактика лечения" (Саратов, 2000), на второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002).
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 159 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 40 отечественных и 140 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 27 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях"
ВЫВОДЫ
1. Структура назначений гипотензивной терапии в Саратове в основном соответствуют международным рекомендациям. Наиболее назначаемыми препаратами являются (З-блокаторы и ингибиторы АПФ. Наряду с этим, чаще всего дозы препаратов являются неадекватными, назначение средств без доказанной эффективности остается неоправданно высоким, к тому же, при назначении лечения артериальной гипертонии врачи практически не учитывают большинство значимых для этого факторов.
2. Препаратами, наиболее употребляемыми пациентами с артериальной гипертонией остаются спазмолитики, при значительной доле (3-блокаторов и увеличивающейся доле ингибиторов АПФ, стабильном потреблении других рекомендуемых препаратов.
3. Представления врачей, занимающихся амбулаторным лечением артериальной гипертонии, о своих назначениях в определенной мере соответствуют современным рекомендациям по данной проблеме. Вместе с этим у докторов остаются чрезмерными приверженность к препаратам с недоказанным механизмом действия, отмечается переоценка материальных трудностей больного, представления о контроле за эффектами гипотензивной терапии не соответствует должному.
4. У большинства пациентов с артериальной гипертонией достаточно позитивное отношение к врачам и их рекомендациям сочетается с неадекватным выполнением врачебных назначений, низкой приверженностью к лечению. Низкий compliance обусловливается в большой мере хорошим самочувствием, забывчивостью, ассоциируется с длительностью артериальной гипертонии, и относительно редко - с дефицитом средств.
5. Характеристики амбулаторного лечения артериальной гипертонии, полученные различными способами (анализ назначений, потребления препаратов, опроса врачей и больных), по ряду существенных моментов не совпадают. Последнее делает весьма затруднительной корректную оценку качества гипотензивной терапии на основании анализа лишь по одной его составляющей.
6. Структура назначений и потребления гипотензивных препаратов имеет достоверную тенденцию к улучшению, тогда как иные составляющие качества лечения гипертонии, не изменяются в достаточной мере, продолжают не соответствовать стандартам. Последнее, очевидно, обусловливает стабильное и существенное число пациентов с повышенным артериальным давлением, стабильное число гипертонических кризов и прогрессивный рост числа мозговых инсультов.
7. Изменения в амбулаторном лечение артериальной гипертонии за последние годы не имеет яв^ой прямой зависимости от колебаний материального положения пациентов. Выявленная динамика может быть связана с частотой и характером образовательных акций среди врачей и больных, а также с изменяющейся обеспеченностью поликлиник врачебными кадрами.
ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для повышения приверженности больных с артериальной гипертонией к лечению врачам при проведении консультации следует учитывать, что почти® 50% пациентов занимаются самолечением, а 75% - принимают назначенные препараты нерегулярно. Основной причиной этого большинство больных считают свое хорошее самочувствие и забывчивость, но не недостаток средств. При проведении мероприятий, направленных на повышение качества лечения артериальной гипертонии, целесообразно акцентировать внимание врачей на необходимость учета рекомендуемых ВОЗ характеристик пациента (возраст, пол сопутствующая патология) при выборе препарата и подбора адекватной дозы, так как именно по этим моментам отмечается существенное несоответствие современным стандартам, в то время как перечень назначаемых средств в настоящее время вполне адекватен.
Для анализа структуры потребления гипотензивных средств пациентами может быть полезной предложенная нами методика, которая на основании учета средних используемых доз препаратов и числа проданных таблеток позволяет установить долю пациентов, лечащихся определенным препаратом.
В исследованиях по оценке качества амбулаторного лечения больных с артериальной гипертонией в отдельных регионах целесообразно анализировать совокупность таких показателей как врачебные назначения, потребление гипотензивных препаратов, мнения врачей, пациентов, а также частоту достижения целевого артериального давления, частоту гипертонических кризов и мозговых инсультов.
При прогнозировании вероятной частоты вызовов скорой помощи по поводу повышение артериального давления следует учитывать, что динамика этого показателя тесно связана с изменением показателя «бедности» населения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Наумова, Елизавета Александровна
1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия. // Кардиология.-1997.-N»3.- С. 88-95.
2. Бритов А.Н., Манвелов JI.C. Профилактика нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии. // Тер.арх.-1997.- »1.-С.38-43.
3. Бронштейн A.C., Ривкин B.JI., Карташов В. Б. Еще раз к вопросу о продолжительности жизни россиян. // Межд.Мед.Журнал.-1998.-№7.-С.648-650.
4. Власов В.В. Русский пациент сегодня. // В кн. Медицина в условиях дефицита ресурсов.- Москва:Триумф.-1999.-С.156-160.
5. Гланц С. Медикобиологическая статистика. Пер. с англ. Москва: Практика.-1998.-С.459.
6. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии. // В кн. Комаров Ф.И., ред. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство.- Москва.-1996.-Том 1.-С.21-110.
7. Кобалава Ж.Д. Эволюция комбинированной терапии: от многокомпонентных высокодозовых свободных комбинаций до низкодозовых фиксированных комбинаций, как средств первого выбора. // РМЖ.- №18.-С.789-794.
8. Кобалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В., и др. Первые результаты научно-практической российской программы Аргус (Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у лиц ставрше 55 лет). // Кардиология.-2000.-№12.-С.65-68.
9. Кобалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В., и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (результаты I этапа российской научно-практической программы Аргус). // Кардиология.-2001.-№11.-С.14-19.
10. Кушаковский М.С. Гипотензивные лекарственные препараты. // В кн. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Москва:Медицина.-1982.-С.122-168.
11. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история развития, настоящее и будущее. // Инсульт.-2001.- »1.-C.3-5.
12. Нестеров Ю.И., Гольдберг Г.А., Козубовская P.P., Орлова Л.А., Помыткина Т.Е., Стражникова Д.П., Скударнова Т. В. Сравнительная характеристика качества диспансерного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией. // Клин. мед.-1999.-№б.-С.23-25.
13. Нестеров Ю.И., Помыткина Т.Е., Баянова В.Г., Козубовская P.P. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения. // Тер.арх.-1998.-»1.-С.12-14.
14. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины. // Кардиология.-1996.-№3.-С.4-8.
15. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. // Тер.архив.-1997.-№8.-С.66-9.
16. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. // Кардиология.-1999.-№2.-С.4-9.
17. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практичекого здравоохранения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- (Pl.-C.5-9.
18. Оганов Р.Г., Метелица В.И. Основные итоги и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в США. // Тер.арх.-1999.- №1.-С.77-80.
19. Петров В.И., Лопатин Ю.М., Недогода С.В., Сабанов A.B. Лечение артериальной гипертензии в Волгоградской области:эффективность и фармакоэпидемиология.
20. Всероссийская научно-практическая конференция "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". Материалы конференции.-Москва.-2001.-С.193.
21. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Антигипертензивные препараты центрального действия. // В кн. Лечение артериальной гипертонии. Часть 1. Москва.-1999.-С.184-209.
22. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия гипертонической болезни. // Кардиология.-1997.-№2.-С.84-89.
23. Сыркин Л.М. Артериальное давление москвичей: итоги акции. // Компьютерные технологии в медицине.-1996.- №3.-С.68-71.
24. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Васин C.B. Эффективна ли терапия пациентов с артериальной гипертонией в Нижегородскойобласти? Готовы ли мы к переходу ксовременным гипотензивным средствам? // РМЖ.- №18.-С.747-749.
25. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2001.- №2.-С.3-7.
26. Шапиро И.А., Калинина A.M. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учереждениях Хабаровского края: состояние и перспективы. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2002.- №1.-С.16-21.
27. Шхвацабая И.К. Гипертоническая болезнь. // В кн. Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. Москва: Медицина.-1992.- Том 3.- С.147-195
28. Юренев А.П., Патрушева И.Ф., Смирнова М.Д., Куннова JI.M. Особенности лечения артериальной гипертонии в Москве. // Тер.арх. -2001.- №9.-С.31-34.
29. Aldermam M.H., Cohen H., Roque , et al.
30. Effect of long-acting and shot-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. // Lancet.-1997.- Vol.349.- P.594-598.
31. Ambrosioni E. Pharmacoeconomics of Hypertension Manegement. The place of Combination Therapy. // Pharmacoeconomics.- 2001.- Vol.19(4).- P.337-347.
32. Ambrosioni E., Pessina A., Trimarco B., Zanchetti A. The Italian pharmacoepidemiology study on antihypertensive therapy: Results of the pilot study// High Blood Press.-1997.- №6. -P.105-109.
33. Andrejak M., Genes N., Vaur L., et al. Electronic pill-box in the evaluation of antihypertensive treatment compliance: comparision of once daily versus twice daily regimen. // Am J Hypertens. -1999.- Vol.17.- P.1041-1045.
34. Ashida T. Relationship between home blood pressure measurement and medication compliance and name recognition of antihypertensive drugs.// Hypertens Res.-Vol.23(1)-2000.-P.21-4.
35. Aylett M., et al. Home blood pressure monitoring: its effect on the management of hypertension in general practice.// Br J Gen Pract.-1999.-Vol.49(446).-P.725-8.
36. Bond W.S., Hussar D.A. Detection methods and strategies for improving medication compliance. // Am J Hosp Pharm.-1991.-Vol.48.- P.1978-88.
37. Borhani N.O., Mercuri M., Borchani P.A., et al. Final outcomes of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS): a randomized controlled trial.// JAMA.-1996.-Vol.276.-P785-791.
38. Boulware L.E. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. // Am J Prev Med.-2001.-Vol.21(3).- P.221-32.
39. Burnier M., et al. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for rational therapeutic decisions. // J Hypertens. -2001.- №19(2).-P.335-41.
40. Caldwell J. Drug regimens for long term therapy of hypertension.// Geriatrics.-1976. №1.- P.115-119.
41. Candon P. High blood pressure often goes uncontrolled.// Medical Tribune.-1999. Vol.40(12).- P.19.
42. Caro JJ., Speckman JL., Salas M., Raggio G., Jackson JD. Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data.// CMAJ.-Vol.160.-1999.-P.41-6.
43. Caro JJ., Salas M., Speckman JL. Persistence with treatment for hypertension in actual practice.// CMAJ.-Vol.160.-1999.-P.31-7.
44. Carr-Lopes S.M., Mallet M.S., Morse T. The tablet splitter: barrier to compliance or cost-saving instrument? // Am J Health-Syst Pharm. -1995.-Vol.52.- P.2707-8.
45. Cepewell S., Pell J.P., Morrison C., McMurray J. Increasing the impact of cardiological treatments. How best to reduce deaths.// European Heart Journal.-Vol.19.-1999.-P.1386-1392.
46. Chalmers J., Castaigne A., Morgan T., et al. Long-term efficacy of new, fixed, very-low-dose angiotensine-converting-enzyme inhibitor/diuretic combination as firstline therapy in elderly hypertensive patients. // J Hypertens.- 2000.- Vol.18. -P.1-11.
47. Cohen J.S. Adverse drug effects, compliance, and initial doses of antihypertensive drugs recommended by the Joint
48. National Committee versus the Physicians'
49. Desk Reference.// Arch Intern Med.- 2001.-Vol.161 (6). -P.880-5.
50. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England 1994. // J Hypertens.- 1998.-Vol.16.-P.747-752.
51. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. // Br Med Bull. -1994.-Vol.50. -P.272-298.
52. Conrad P. The meaning of medications: another look at compliance.// Soc Sci Med.- 1985.-Vol.20.- P.29-37.
53. Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L., et al. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. // JAMA. -1989.-Vol.261.- P.3273-7.
54. Cramer J., Scheyder R., Mattson R. Compliance declines between clinical visits. // Arch Intern Med. -1990.-Vol.150.- P.1509-1510.
55. Cramer J.A., Spilker B. Patient compliance in Medical Practice and Clinical trials. // New York: Raven Press. -1991.- P.386-92.
56. Cuspidi C., et al. "To better know hypertension": educational meetings for hypertensive patients.// Blood Press. -2000.- №9(5).- P.255-9.
57. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). // Lancet.-1991.-Vol.338.- P.1281-1285.
58. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME. A review of 50 randomised controlled trials. // JAMA.-1992.-Vol.268.-P.1111 -1117.
59. De Backer G., Myny K., De Heanauw S., et al. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. // J Hum Hypertens.-1998.-Vol.12.- P.701-706.
60. De Busk R.F., Miller N.H., Surerko H.R., et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. // Ann Intern Med.-1994.-Vol.120.-P.721-9.
61. De Henauw S., De Bacquer D., Fonteyne W., et al. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. // J Hypertens.-1998.-Vol.16.- P.277-284.
62. Demyttenaere K., et al. Compliance with antidepressants in a primary care setting, 1:Beyond lack of efficacy and edverse events. // J Clin Psychiatry.-2001.-Vol.62 (Suppl 22).- P.30-3
63. Demyttenaere K., et al. Compliance with antidepressants in a primary care setting, 2: the influence of gender and type of impairment. // J Clin Psychiatry.-2001.-Vol.62 (Suppl 22). -P.34-7.
64. Doughty R, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. // Eur Heart J. -1997.-Vol.18. -P.560-565.
65. Dusing R, Weisser B, Mengden T, Vetter H. Changes in antihypertensive therapy the role of adverse effects and compliance. // Blood Press.- 1998.- №5-6.- P.313-5.
66. Edmonds D., Forrester E., Grath H., et al. Dies self-measurement of blood pressure impruve patient compliance in hypertension? // Hypertension.-1985.-Vol.3 (suppl) .-P.S31-S34.
67. Eisen S.A., Miller D.K., Woodward R.S., et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medicatiomcompliance. // Arch Intern Med.-1990.-Vol150.- P.1881-1884.
68. Fmslie C., Grimshaw J., Templeton A. Do clinical guidelines improve general practice management and refferal or infertile couples? // BMJ.-1993.-Vol.306.-P.1728-1731.
69. Espeland M.A., Kumanyika S., Kostis J.B. et al. Antihypertensive medication use among recruits to the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). // J An Geriatr Soc.-1996.-Vol.44.- P.1183-1189
70. Eraker S., Kirscht J., Becker M. Understanding and improving patient compliance.// Ann Intern Med.- 1984.-Vol.100.-P.258-268.
71. Flack J, Neaton J, Grimm R, Shih J, Cutler J, Ensrud K, MacMahon S, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. // Circulation.1995.-Vol.92.- P.2437-2445.
72. Freidman R.H., Kazis L.E., Jetter A., et al. A telecommunications system for moniytoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adhearence and blood pressure control. // Am J Hypertens.1996.-Vol.9.- P.285-92.
73. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. // JAMA.-1995.-Vol.273.- P.1450-1456.
74. Gired X., et al. Evaluation of patient compliance among hypertensive patients treated by specialists. // Arch Mai Coeur Vaiss.-2001.- Vol.94(8).- P.839-42.
75. Gold B, Mirvish SS. N-Nitroso derivatives of hydrochlorothiazide, niridazole, and tolbutamide. // Toxicol Appl Pharmacol.-1977.-Vol.40. P.131-136.
76. Gong L, Zhang W, Zhu Y, Zhu J, 11 collaborating centres in the Shanghai area, Kong D, Page V, Ghadirian P, LeLorier
77. J, Hamet P. Shanghai trial of nifedipine inthe elderly (STONE). // J Hypertens.-1996.-Vol.14.-P.1237-1245.
78. Grimshaw J.M., Russel I.T. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. // Lancet.-1993.-Vol.342.- P.1317-22.
79. Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. // BMJ.-1997.-Vol.315.- P.418-421.
80. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, in 't Veld C, Rutten G, Mokkink H. Atrributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. // Br Med J. -1998.- Vol.317.- P.858-861.
81. Grossman E, Messerli FH, Goldbourt U. Does diuretic therapy increase the risk of renal cell carcinoma? // Am J Cardiol.- 1999.- Vol.83.- P.1090-1093.
82. Hayward R.S., Wilson M.G., Tunis S.R., at al. User's guides to the medical literature. VII. How to use clinical practice guidelines. A. A the recommendations valid? The Evidenced Based Medicine Working Group. // JAMA.-1995.-Vol.274.- P.570-4.
83. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effect of an angiotensine-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.// New Engl J Med.-2000.-Vol.342.-P.145-153.
84. Hoes A, Grobbee D, Lubsen J, et al. Diuretics, betablockers, and the risk of sudden cardiac death in hypertensive patients. // Ann Intern Med.-1995.-Vol.123.-P.481 -187.
85. Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence. // Stroke.-1993.-Vol.24.-P.1844-1849.
86. Israili Z, Hall W. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. // Ann Intern Med.- 1992.-Vol.117.- P.234-242.
87. Jassim al Khaja K.A., et al. Antihypertensive drug prescription trends at the primary health care centres in Bahrain.// Pharmacoepidemiol Drug Saf.- 2001.-Vol.10(3).-P.219-27.
88. Joffres M.R., et.al. Awareness, treatment and control hypertension in Canada.// Am J Hypertens.-1997.-Vol.10.-P.1097-102.
89. Kjellgren K., Ahlner J., Saljo R. Taking antihypertensive medication controlling or cooperating with patients? // Int J Cardiol.-1995.-Vol. 47. -P.257-268.
90. Klüngel O.H. Sex differences in antihypertensive drug use: determinants of the choice of medication for hypertension// J Hypertens.-Vol.16.-1998.-P.1545-1553.
91. Kozma C.M., Pannone R.D., Clayton G. Et al. Evalution of Initial Drug Selection for Newly Medicated Hypertensives at the Westinghouse Electric Corporation// J Managed Care Pharm.-Vol.5(6).-1999.-P.505-509.
92. Kruse W., Weber E. Dynamics of drug regimen compliance: its assessment by microprocessor-based monitoring. // Eur J Clin Pharmacol.-1990.- Vol.38.- P.561-565.
93. Krall R. Interactions of compliance and patient safety. In: Patient compliance in medical practice and clinical trials. // New York: Raven Press, 1991.- P.19-25.
94. Leenen FHH. Intermittent blood pressure control: potential consequences for outcome. // Can J Cardiol.-1999.-Vol.15(supl C).- P.13C-18C.
95. Leenen FHH., Wilson T.W., Bolli P., et al. Patterns of compliance with once versus twice daily antihypertensive drug therapy in primary care: a randomised clinical trial using electronic monitoring. // Can J Cardiology.-1997.-Vol.13.-P.914-20.
96. Leon D.A., Shkolnikov V.M. Social stress and the Russian mortality crisis. // JAMA-Russia.-1998.-Vol.1.-P.54-56.
97. Lijinsky W, Epstein SS. Nitrosamines as environmental carcinogens. // Nature.-1970.- Vol.225.- P.21-23.
98. Lijinski W, Reuber MD. Pathologic effects of chronic administration of hydrochlorothiazide, with an without sodium nitrite, to F344 rats. // Toxicol Ind Health.-1987,- №3.-P.413-422.
99. Loffing J, Loffing-Cueni D, Hegyi I, et al. Thiazide treatment of rats provokes apoptosis in distal tubule cells. // Kidney Int.-1996.-Vol.50.- P.1180-1190.
100. Lomas J. Words without action? The production, dissemination and impact of consensus recommendations. // Ann Rev Public Health.-1991.-№12.- P.41-65.
101. MacMahon S, Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisal of the evidence in 1994. // Journal of Vascular Medicine and Biology.-1993.-»4.-P.265-271.
102. Mallion J., Baguet J., Siehe J., Tremel F., de Gaudemaris R. Compliance, electronic monitoring and antihypertensive drugs.// J Hypertens. -1998.-Vol.16(suppl 1).-P.S75-S79.
103. Mallion J, Dutrey C, Vaur L, et al. Benefits of electronic pill boxes in evaluating treatment complianceof patients with mild to moderatehypertension. // J Hypertens.- 1996.-Vol.14.-P.137-144.
104. Mallion J, Meilhac B, Tremel F, et al. Use of a microprocessor-equipped tablet box in monitoring compliance with antihypertensive treatment. // J Cardiovasc Pharmacol.- 1992.-Vol.19.- P.S41-S48.
105. Mancia G., Giannattasio C., Grassi G. Current antihypertensive treatment can we do better? // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12.-P.131S-138S.
106. Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana C, Zanchetti A. Blood pressure control in the hypertensive population// Lancet.-Vol.349.-1997.-P. 454-57.
107. Mar J., et al. Wich is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? // J Hypertens.-2001.- Vol.19(1).-P.149-55.
108. Marques-Vidal P, Tuomilehto J. Hypertension awareness, treatment and control in the community: is the "rule of halves" still valid? // J Human Hyperten.-1997.-Vol.11.-P.213-220.
109. Mazzeo F., et al. Management of hypertension by general practitioners: an Italian observational study.// Adv Ther.-2001.-Vol.18(3).- P.122-30.
110. McDermott M.M., Schmitt B., Wallner E. Impact of medication nonadherence on coronary heart desease outcomes: a critical review. // Arch Intern Med.-1997.-Vol.157.- P.1921-9.
111. McKenny J., Munroe W., Wright J. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. // J Clin Pharmacol.-1992.-Vol.32.-P.277-283.
112. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. // Br Med J.-1985.-Vol.291.-P.97-104.
113. Melnikow J, Kiefe K. Patient compliance and medical research: issues in methodology. // J Gen Intern Med.-1994.-Vol. 9.- P.96-104.
114. Messerli F.H. Implications of discontinuation of doxazisin of ALLHAT. // Lancet.- 2000.-Vol.355.- P.863-864.
115. Messerlx FH, Grossman E, Goldbourt U. Diuretic therapy and renal cell carcinoma what is the true risk/benefit ratio? // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12.- P.137a.
116. Morisky D.E., Levine D.M., Green D.M., et al. Five-year blood pressure control and mortality following health education for hypertensive patients. // Am J Public Health.- 1983.-Vol.73.- P153-162.
117. Murray CJL, Lopez AD, et al. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. // World Health Organization. Harvard University Press.-1996.
118. Myers M.G. The "I-never-took-pills-before" syndrome and the treatment of hypertension.// Can Fam Physician.-Vol.35.-1989.-P.65-7.
119. Myers, M.G. Compliance in hypertension: Why don't patients take their pills? //CMAJ.-Vol.160(1).-1999.-P. 64-65.
120. Neal B, Clark T, MacMahon S, Rodgers A, Baigent C, Collins R. Blood pressure and the risk of recurrent vascular disease. // Am J Hypertens.-1998.-Vol.11(4 (part 2)).- P.25A.
121. Neutel JM, Low-dose antihypertensive combination therapy: its rationale and role in cardiovascular risk management. // Am J Hypertens.-1999.-Vol.12(8 Pt 2).-P.73S-79S.
122. Norman G.R., Schimidt H.G. Effectivness of problem-based learning: theory practice and paper darts. // Med Ed.-2000.-Vol.34.-P.721-728.
123. Nuesch R., Schoroeder K., Dieterle T., et al. Relation between response to antihypertensive treatment and poor compliance with treatment: a prospective case-control study.// BMJ.-2001.-Vol.323.-P.142-146.
124. O'Brien E. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension// BMJ.-Vol.322.-2001.-P.531-536.
125. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. // Can Med Assoc J.-1995.-Vol.153.-P.1423-1431.
126. Perry M.N., Bingman S., Horney A., et al. Veterans Administration Hypertension Screening and treatment program.// Hypertension.-1998.-Vol.31.-P.771-779.
127. Perry H.M., et al. Department of veterans Affairs hypertension meeting: a proposal for improved care.// Hypertension.-2000.-Vol.35(4).- P.853-7.
128. Psaty BM, Furberg CD. British guidelines on managing hypertension. // BMJ.-1999.- Vol.319.-P.58 9-590
129. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D., et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapy.//JAMA.-1995.-Vol. 274 .-P.620-625.
130. Pullar T., Birtwell A.J., Wiles P.G., et al. Use of a pharmacologic indicator to compliance with tablets to be taken once, twice, or three times daily. // Clin Pharmacol Ther.-1988.-Vol.44.- P.540-5.
131. Pullar T., Kumar S., Tindali H. et al. Time to stop counting the tablets? // Clin Pharmacol Ther.-1989.-Vol.46.-P.163-8.
132. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. PROGRESS Collaborative group. // Lancet.-2001.-Vol.358.-P.1033-41.
133. Rodgers A, Neal B, MacMahon S. The effects of blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: an overview of randomised controlled trials. // Neurol Rev Int.-1997.-Vol.2.- P. 1215.
134. Rudd P., Byyny R.L., Zachary V. et al. The natural history of medication compliance in a drug trial: limitations of pill counts. // Clin Pharmacol Ther.-1989.-Vol.46.- P.169-76.
135. Sackett D, Haynes R, Gibson E, et.al. Patient compliance with antihypertensive regimens.// Patient Couns Health Educ.-1978.- №1.-P.18-21.
136. Sappok T., et al. Copmpliance with secondary prevention of ischemic stroke: a prospective evaluation. // Stroke. 2001.-Vol.32(8).-P.1884-9.
137. Siegel D., Lopes J. Trends in antihypertensive drug use in the United States. Do the JSN-V recommenations affect prescribing? // JAMA.-Vol.278.- 1997.-P.1745-1748.
138. Siscovick D, Raghunathan T, Psaty B, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. // N Engl J Med.-1994. Vol.330.-P.1852-1857.
139. Skolnik N.S., et al. Combination antihypertensive drugs: recommendation for use.// Am Fam Physician.-2000.-Vol.61(10).-P.2974-2977.
140. Smits PBA., Verbeek JHAM., de Buisonji CD. Problem-based learning in continuing medical education: a review of controlled evaluation studies. // BMJ.-2002.- Vol.324.-P.153-156.
141. Staessen J.A., Byttebier G., Buntix F., et al. Antihypertensive treatment based on conventional orambulatory blood pressure measurement.
142. A randomized controlled trial. // JAMA.-1997.-Vol.278.-P.1065-72.
143. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. // N Engl J Med.-1951.- Vol.325.- P.293-302.
144. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions.// N Engl J Med.-1991.-Vol.327.- P.685-691.
145. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. // Br Med J.-1998.- Vol.317.- P.713-720.
146. Urquhart J. Role of patient compliance in clinical pharmacokinetics. A review of recent research.// Clin Pharmacokinet.-1994.-Vol.27.- P. 202-215.
147. Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive Agents. Effect of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 throught 114 mm.Hg. // JAMA.-1991.-Vol.213.-P.1143-52.
148. Vogelzang NJ, Stadler WM. Kidney cancer. // Lancet.-1998.-Vol.352.- P.1691-1696.
149. Waeber B., Vetter W., Darioli R., et al. Improved blood pressure control by monitoring compliance of antihypertensive therapy. // Int J Clin Pract.-1999.-Vol 53.- P.37-38.
150. Wasson J., Gaudette C., Whaley F., et al. Telephone care as a substitute for routine clinic follow-up. // JAMA.-1992.-Vol.267.- P.1788-93.
151. Wensing M., Grol R. Singl and combined strategies for implementating changes in primary care: a literature review. // Int J Qual Health Care.-1994.-Vol.6.-P.115-132.
152. Wright E. Non-compliance or how many aunts has Mathilda? // Lancet.-1993.-Vol.342.- P. 909-913.
153. Worrall G., Chaulk P., Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. //Can Med Assoc J.-1997.-Vol.156.- P.1705-12.
154. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee// J Hypertens.-Vol.17.-1999.-P.151-183.
155. Yang J.C., et al. ^ A multicenter study oneradication of Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer by lansoprazole-antibiotics combined therapy. // J Microbiol Immunol Infect.-1999.-Vol.32(1) . P.1-8.