Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Митральный порок сердца с высокой легочной гипертензией (оценка гемодинамики и факторы риска послеоперационных осложнений)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Оглавление диссертации Зварич, Роман Орестович :: 2003 :: Москва
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2. Характеристика операционного периода и анестезиологического пособия.
2.3. Характеристика раннего послеоперационного периода.
2.4. Принятая терминология.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Изменение параметров центральной гемодинамики при преобладающем стенозе митрального клапана.
3.2. Изменение параметров центральной гемодинамики при преобладающей недостаточности митрального клапана.
3.3. Сравнительная оценка клинических и гемодинамических показателей в зависимости от типа порока.
3.4. Анализ двух групп в целом.
3.5. Анализ послеоперационной тяжести пациентов.
3.6. Реакция на активизацию спонтанного дыхания и фармакологические пробы.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Зварич, Роман Орестович, автореферат
Актуальность проблемы.
Благодаря усовершенствованию хирургической техники, внедрению новых методов противоишемической защиты миокарда, достижениям в области анестезиологии, реаниматологии, перфузиологии, летальность в группе больных с митральным пороком сердца, осложненным высокой легочной гипертензией (ЛГ), снижена до уровня группы без Л Г [13, 14, 21, 23, 26, 62, 64, 80]. Однако, роль высокой ЛГ в генезе интраоперационных и послеоперационных осложнений изучена недостаточно. Некоторые авторы считают, что ЛГ обратима в 100 % случаев [74, 85] и не рассматривают ее как фактор риска оперативного вмешательства [26, 72], другие — отводят ей существенную роль в развитии ранних и поздних послеоперационных осложнений и связывают клиническое улучшение со степенью снижения давления в легочной артерии (ДЛА) после операции [7, 8, 28, 94]. Остается неясным, на основании комплекса каких факторов можно прогнозировать неблагоприятный исход оперативного вмешательства или осложнения послеоперационного периода.
Индивидуальный подход к анестезиологическому и реанимационному пособиям, в зависимости от тех или иных видов нарушений со стороны сердца и сосудов малого круга кровообращения (МКК), в настоящее время отсутствует.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на некоторые аспекты прогноза оперативного вмешательства, патогенеза ЛГ, тактики анестезиологического и реанимационного пособия является основой нашего исследования.
Цель исследования: оценка гемодинамики и выявление факторов риска послеоперационных осложнений у больных с митральным пороком сердца, осложненным высокой ЛГ.
Задачи исследования:
1. Изучение параметров центральной гемодинамики в периоперационном периоде при оперативной коррекции порока митрального клапана (МК), осложненного высокой ЛГ.
2. Дать сравнительную оценку этих показателей в зависимости от типа порока (стеноз или недостаточность МК).
3. Выявить основные факторы, определяющие тяжесть ЛГ.
4. Определить влияние степени тяжести ЛГ на течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода.
Научная новизна и практическая значимость работы.
В представленной работе показана динамика ЛГ у пациентов с митральным пороком сердца с момента поступления больных в операционную до этапа после экстубации в отделении реанимации.
На основании результатов исследования выделена категория больных с высоким риском кардиальных осложнений; рассмотрен комплекс факторов, определяющих ДЛА до операции; определены факторы, влияющие на частоту возникновения острой сердечной недостаточности (ОСН), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации. Рассмотрена эффективность некоторых, применяемых у этой категории пациентов, фармакологических препаратов.
В практическом смысле, полученные результаты позволяют выявить группу риска до операции, изменить отношение к ЛГ и риску возможных послеоперационных осложнений. Представленная в работе схема действий врача-анестезиолога на постишемическом и постперфузионном этапах может быть рекомендована к практическому использованию в кардиохирургических клиниках.
Работа выполнена в отделениях: неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель — доктор медицинских наук P.M. Муратов), реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель — доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин), анестезиологии (руководитель — кандидат медицинских наук К.В. Серегин), отделе реанимации и интенсивной терапии (руководитель — доктор медицинских наук Г.В. Лобачева) НЦССХ им. А.Н. Бакулева (директор — академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия).
Положения, выносимые на защиту.
Высокая ЛГ без учета других факторов — не может рассматриваться как фактор, определяющий прогноз оперативного вмешательства, непосредственные результаты операции, частоту проявлений ОСН в раннем послеоперационном периоде.
Заключение диссертационного исследования на тему "Митральный порок сердца с высокой легочной гипертензией (оценка гемодинамики и факторы риска послеоперационных осложнений)"
выводы.
1. У больных с недостаточностью МК, высокая ЛГ имеет обратимый характер и является признаком левожелудочковой недостаточности, тяжесть которой проявляется в раннем послеоперационном периоде и требует интенсивной терапии. При стенозе МК в 12 % случаев ЛГ обусловлена склеротическими изменениями сосудов МКК.
2. Выраженность Л Г, без учета комплекса сопутствующих факторов — не влияет на непосредственные результаты операции, частоту проявлений ОСН в раннем послеоперационном периоде.
3. У больных со стенозом МК, в большинстве случаев, ЛГ не должна являться противопоказанием к коррекции порока, но пациенты с высоким ДЛА, индексом ОЛСС; маленькими размерами ЛЖ; хорошей сократительной способностью правых отделов сердца или с сопутствующей хронической артериальной гипоксемией составляют группу риска.
4. Статическая податливость легких после операции; степень снижения индекса ОЛСС, ДЗЛК после коррекции порока; ДЗЛК в конце операции; индекс КДО ЛЖ до операции являются прогностически важными факторами.
5. ДЛА до операции зависит от характера ритма сердца (синусовый или МА) и прямопропорционально показателям ДЗЛК, СИ, ЦВД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Несмотря на то, что использованная нами схема экстракорпоральной поддержки гемодинамики в сочетании с кардиотоническими препаратами на этапе прекращения ИК не являлась предметом исследования, полученные результаты позволяют рекомендовать ее для использования в клинической практике.
2. Артериальная гипоксемия до операции является или следствием отека легких, или говорит о склеротических изменениях сосудов МКК.
3. Больные, составляющие группу риска, должны быть подвергнуты катетеризации легочной артерии с возможностью мониторирования СИ. Эта методика является самой точной и полезной.
4. Рекомендуем использовать результаты проведенных нами регрессионных анализов для прогнозирования тяжести состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде.
5. Подход к экстубации у больных с митральной недостаточностью и большими размерами ЛЖ должен быть крайне осторожным и взвешенным.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Зварич, Роман Орестович
1. Волынский Ю.Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца.—М., 1969.
2. Гиммсльфарб Г.Н. Мониторинг легочного кровообращения в адекватности терапии легочной гипертензии в ближайшем периоде после общей анестезии и операции на легких. // Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, 4-ый: Материалы.—М., 1989.— С. 23—24.
3. Горбачевский С.В. Проблема легочной гипертензии в хирургии врожденных пороков сердца: Дисс. д-ра мед.наук.—М., 1995.
4. Косминский П.Г., Васечкин С.С. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии: основные параметры центральной гемодинамики. // Кардиология.—1990.—Т. 30, № 3.—С. 90—94.
5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца.—М., 1986.—С. 20—22.
6. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца.—М., 1986.—С. 191.
7. Паничкин Ю.В., Бендет Я.А. Состояние гемодинамики и сократительной способности миокарда по данным внутрисердечных исследований в отдаленные сроки после протезирования клапанов при приобретенных пороках сердца. // Кардиология.—1983.—№ 8.—С. 66—70.
8. Рич С. Заболевания сосудов легких: Пер. с англ.—М., 1996.
9. Ю.Сандриков В. А. Интраоперационная оценка гемодинамики,сократительной функции миокарда и критерии адекватности коррекцииприобретенных и врожденных пороков сердца: Дисс. . д-ра мед. наук.—М., 1980.
10. Alexander J.K., Hartley L.H., Modelski М., Grover R.F. Reduction of stroke volume during exercise in man following ascent to 3,100 m altitude. // J. Appl. Physiol.—1967.—Vol. 23, № 6.—P. 849—858.
11. Arias-Stella J., Saldana M. The terminal portion of the pulmonary arterial tree in people native to high altitudes. // Circulation.—1963.—Vol. 28.—P. 915—925.
12. Aris A., Camara M.L. Long-term results of mitral valve surgery in patients with severe pulmonary hyprtension. // Ann. Thorac. Surg.—1996. May.— Vol. 61, № 5.—P. 1583—1584.
13. Aryanpur I., Paydar M., Shakidi J.G., Siassi В., Yazdanyar A. Regression of pulmonary hypertension after mitral valve surgery in children. // Chest.— 1977. Mar.—Vol. 71, № 3.—P. 354—360.
14. Barer G.R., Howard P., Shaw J.W. Stimulus-response curves for the pulmonary vascular bed to hypoxia and hypercapnia. // J. Physiol.— 1970.—Vol. 211.—P. 139—155.
15. Braunwald E. Valvular heart disease.—Philadelphia, 1984.
16. Brown D.L. Risk and Outcome in Anesthesia.—1992.
17. Bush A., Busst C.M., Knight W.B. et al. Preoperative measurement of pulmonary vascular resistance in complete transposition of the great arteries. // Br. Heart J.—1990.—Vol. 63—P. 300—303.
18. Camara M.L., Aris A., Padro J.M., Caralps J.M. Long-term results of mitral valve surgery in patients with severe pulmonary hypertension. // Ann. Thorac. Surg.—1988. Feb.—Vol. 45, № 2.—P. 133—136.
19. Carabello B.A., Williams H., Gash A.K., et al. Hemodinamics predictors of ontcome in patient undergoing valve replacement. // Circulation.—1986.— Vol. 74.—P. 1309—1316.
20. Cardaioli P., Zennaro M., Ramondo A., Isabella G., Razzolini R., Marchiori M.C. Regression of pulmonary hypertension in mitral stenosis. // G. Ital. Cardiol.—1994. Apr.—Vol. 24, № 4.—P. 381—389.
21. Cartmill T.B., Dushane J.W., McGoon D.C., Kirklin J.W. Results of repair of ventricular septal defect. // J. Thorac. Cardlovasc. Surg.—1971.—Vol. 62.—P. 926.
22. Cesnjevar R.A., Feyrer R., Walther F., Mahmoud F.O., Lindemann Y. High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension — 30 years experience. //J. Cardio-thoracic Surg.—1998. March.—Vol. 13, № 4.—P. 344—352.
23. Cevese P.G., Gallucci V., Valfre C., Giacomin A., Mazzucco A., Casarotto D. Pulmonary hypertension in mitral valve surgery. // J. Cardiovasc. Surg.— 1980. Jan.-Feb.—Vol. 21, № 1.—P. 7—10.
24. Christakis C.T., Kormos R.L., Weisel R.D., et al. Morbidity and mortality in mitral valve surgery. // Circulation—1985—Vol. 72.—Suppl. 2.—P. 8— 120.
25. Claap S., Perry B.L., Farooki Z.Q. et al. Downs syndrome, complete atrioventricular canal and pulmonary vascular obstructive disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1990.—Vol.100.—P. 115—121.
26. Cohen M., Horowitz S.F., Machac J., Mindich B.P., Fuster V. Response of the right ventricle to exercise in isolated mitral stenosis. // Am. J. Cardiol.— 1985.—Vol. 55.—P. 1054—1058.
27. Come P.C. Echocardiographic evaluation of valvular heart disease, in diagnostic Cardiology.—Philadelphia, 1985.
28. Currie P.,Sevard J., Chan K., Fyfe D., et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure. A simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. // J. Am. Coll. Cardiol.—1985—Vol. 6.—P. 750.
29. D'Ambra M., La Raia P., Philbin D., et al. Prostaglandin E1. A new therapy for refractory right heart failure and pulmonary hipertension after mitral valve replacement. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1985.—Vol. 89.—P. 567—572.
30. Estafanous F.G., Barash P.G., Reves J.G. Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Practice.—1994.
31. Fasules J.W., Wiggins J.W., Wolfe R.R. Increased lung vasoreactivity in children from Leadville, Colorado, after recovery from high-altitude pulmonary edema. //Circulation.—1985.—Vol. 72, № 5.—P. 957—962.
32. Fishman A.P. Pulmonary edema.—New York, 1988.
33. Fishman A.P. Pulmonary circulation.— New York, 1985.
34. Fishman A.P. Pulmonary Diseases and Disorders.—New York, 1987.
35. Fishman A.P. The Pulmonary Circulation: Normal and Abnormal.— Philadelphia:The University of Pennsylvania Press, 1990.
36. Frankl W.S., Brest A.N. Valvular Heart Disease: Comprehensive Evaluation and Management.—Philadelphia, 1986.
37. Gill J.B., Cairns J.A. Prospective study of pulmonary artery balloon flotation catheter insertion. // J. Intensive Care Med.—1988.—Vol. 3.—P. 121—128.
38. Glazier J.B., Hughes J.M., Maloney J.E., West J.B. Measurements of capillary dimensions and blood volume in rapidly frozen lungs. // J. Appl. Physiol.—1969.—Vol.26, № 1.—P. 65—76.
39. Gold F.L., Bache R.J. Transmural right ventricular blood flow during acute pulmonary artery hypertension in the sedated dog. // Circ. Res.—1982 — Vol. 51.—P. 196—204.
40. G. Goldhstein. Essentials of Cardiovascular Medicine. // Physicians Press.—1994.—Vol. 10.—P. 366—392.
41. Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an apdate. // Anest. Analg.—1995.—P. 80—810.
42. Greenberg B.H. et al. Arterial dilators in mitral regurgitation: Effect on rest and exercise, hemodynamics and long-term clinical follow-up. // Circulation.—1982.—Vol. 65.—P. 181.
43. Grossman W., Braunwald E. Pulmonary hypertension, in Heart Disease.— Philadelphia, 1984.
44. Guiha N.H., Limas C.J., Cohn J.N. Predominant right ventricular dystunction after right ventricular destruction in the dog. // Am. J. Cardiol.— 1974.—Vol. 33.—P. 254—258.
45. Haab P.E., Held D.R, Farhi L.E. Readjustments of ventilation/perfusion relationships in the lung at altitude.—Amsterdam, 1967.
46. Hallman G.L., Cooley D.A., Woolf R.R., Mc Namara D.G. Surdical treatment of ventricular septal defect associated wiht pulmonary hypertension. //J. Thorac. Cardiovacs. Surg.—1964.—Vol. 48.—P. 588.
47. Harris P., Health D. The Human Pulmonary Circulation: Its Form and Function in Health and Disease.—New York, 1986.
48. Hensley F.A., Martin D.E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia.— 1995.
49. Hensley F.A., Martin D.E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia.— 1995.
50. Himelman R.B., Struve S.N., Brown J.K., Namnum P., Schiller N.B. Improved recognition of cor pulmonale in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. //Am. J. Med.—1988.—Vol. 84.—P. 891.
51. Hislop A., Reid L. New findings in pulmonary arteries of rats with hypoxia-induced pulmonary hypertension. //Brit. J. Exp. Pathol.—1976.—Vol. 57.— P. 542—554.
52. Horan L.G., Flowers N.C., Havelda C.J. Relation between right ventricular mass and cavity size: an analysis of 1500 human hearts. // Circ.—1981.— Vol. 64.—P. 135—138.
53. Jegaden O., Rossi R., Delahaye F., Montagna P., Delaye J., Delahaye J.P., Mikaeloff P. Long-term surgical prognosis of aortic valve diseases with pulmonary hypertension. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.—1992. Jan.—Vol. 85, №1.—P. 33—37.
54. Jegaden O., Rossi R., Delahaye F., Montagna P., Delaye J., Delahaye J.P., Mikaeloff P. Mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.—1991. Sep.—Vol. 84, № 9.—P. 1297—1301.
55. Kaplan J.A. Cardiac Anesthesia.—1993.
56. Kaul Т.К., Bain W.H., Jones J.V., Lorimer A.R., Thomson R.M., Turner M.A., Escarous A. Mitral valve replacement in the presence of severe pulmonary hypertension. // Thorax—1976. Jun.—Vol. 31, № 3.—P. 332— 336.
57. Korner P.I., Edwards A.W. The immediate effects of acute hypoxia on the heart rate, arterial pressure, cardiac output, and ventilation in the unanes-thesized rabbit. //Quart. J. Exp. Physiol.—1960.—Vol. 45.—P. 113—122.
58. Laaban J.P. Diagnosis of pulmonary artery hypertensions. // Rev. Prat.— 1991.—Vol. 41, № 17.—P. 1541—1547.
59. Lcnoir В., Freiennuth C., Bonnet A., Marty J. Cesarean section, mitral valve disease and pulmonary hypertension. Implications of hemodynamic monitoring on anesthetic management. // Ann. Franc. Anesth. Reamm.— 1993.—Vol. 12, № 6.—P. 582—586.
60. Lingameni R. et. al. Tricuspid regurgitation: Clinical and angiographic assessment. //Cath. Cardiovasc. Diag.—1979.—Vol. 5.—P. 7.
61. Louie E., Rich S., Levitsky S., Brundage B. Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right ventricular pressure and volume ovrload on left ventricular geometry and filling. // J.A.C.C.—1992.— Vol.19.—P. 84—90.
62. Lonescu M.J., Cohn L.H. Mitral Valve Disease: Diagnosis and Treatment.— London, 1985.
63. Mangano D.T. Preoperative Cardiac Assessment.—1990.
64. Manners J.M., Monro J.L., Ross J.K. Pulmonary hypertension in mitral valve disease: 56 surgical patients reviewed. // Thorax.—1977. Dec.—Vol. 32, № 6.—P. 691—696.
65. Matthay R.A., Berger H.J. Cardiovascular Function in cor pulmonale. // Clin. Chest. Med.—1983.—Vol. 4.—P. 269.
66. Mclduff J.B., Daggett W.M., Buckley M.J., Lappas D.G. Systemic and pulmonary hemodynamic changes immediately following mitral valve replacement in man. //J. Cardiovasc. Surg.—1980. May-Jun.—Vol. 21, № 3.—P. 261—266.
67. Moreno F., Hagan A., Holmen J., Pryor Т., Strickland R., Castle C. Evaluation of size and dynamics of the inferior vena cava as an index of right-sided cardiac function. //Am. J. Cardiol.—1985.—Vol. 53.—P. 579.
68. Palevsky H.Y. Pulmonary Hypertension and right heart failure.— Philadelphia, 1993.
69. Passaoglu I., Demircin M., Dogan R., Ozmen F., Ersoy U., Boke E., Bozer A.Y. Mitral valve surgery in the presence of pulmonary hypertension. // Jpn. Heart J.—1992. Mar.—Vol. 33, № 2.—P. 179—184.
70. Patel C., Laboy V., Venus В., et al. Acute complications of pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients. // Crit. Care Med.—1986.—Vol. 14.—P. 195—197.
71. Paulson D.M., Scott S.M., Sethi G.K. Pulmonary hemorrhage assotiated with balloon flotation catheter. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1988.—Vol. 50.—P. 453-458.
72. Popp R., Yock P.G. Noninvasive intracardiac pressure measurement using Doppler ultrasound. // J. Am. Coll. Cardiol.—1985.—Vol. 6.—P. 757.
73. Pugh L.G. Cardiac output in muscular exercise at 5,800 m (19,000 ft). // J. Appl. Physiol.—1964.—Vol.19, № 3.—P. 441—447.
74. Ravkilde J.L., Hansen P.S. Late results following closed mitral valve stenosis: analisis of thirty five years of follow-up in 240 patients using Cox regression. //Thorac. Cardiovasc. Surg.—1991.—Vol. 39, № 2.—P. 133— 139.
75. Rawszynska Englert I., Korewicki J., Purzycki Z., Abramczuk E., Sitkowski W., Sliwinski M. Analysis of remission of pulmonary hypertension after mitral valve replacement. // Przegl. Lek.—1992.—Vol. 49, № 9.—P. 302— 305.
76. Reeves J.T., Groves B.M. Approach to the patient with pulmonary hypertension.— New York, 1984.
77. Richards K.L. Doppler echocardiographic diagnosis and quantification of valvular heart disease. //Curr. Probl. Cardiol.—1985.—Vol. 10.—P. 7.
78. Ross J. Left ventricular Function and the timing of surgial treatments in valvular heart disease. //Ann. Intern. Med.—1981.—Vol. 94.—P. 498.
79. Rozich J., Carabello B.A., Usher В., Kratz J., Bell A., Zile M. A mechanism by which ejection performance is preserved following mitral valve repair but not replacement for chronic mitral regurgitation. // Circulation.—1991.—Vol. 84.—Suppl. 2.—P. 578.
80. Rubin I.J., Peter R.H. Pulmonary Heart Disease.—Nijhoff-MTP Press, 1984.
81. Schiller N.B. Pulmonary artery pressure estimation by Doppler and two-dimensional echocardiography. //Cardiol. Clin.—1990.—Vol. 8.—P. 277.
82. Schuler G., Peterson K.L., Johnson A. et al. Temporal response of left ventricular performance to mitral surgery. // Circulation.—1979.—Vol. 59.— P 1218—1231.
83. Scott W.C., Miller D.C., Haverich A., et al. Operative risk of mitral valve replacement: discriminant analysis of 1329 procedures. // Circulation.— 1985.—Vol. 72.—Suppl. 2.—P 108—119.
84. Shafie M.Z., Hayat N., Majid O.A. Fate of tricuspid regurgitation after closed valvotomy for mitral stenosis. // Chest.—1985—Vol. 88, № 6—P. 870— 873.
85. Sobin S.S., Tremer H.M., Hardy J.D., Chiodi H.P. Changes in arteriole in acute and chronic hypoxic pulmonary hypertension and recovery in rat. // J. Appl. Physiol.—1983.—Vol. 55.—P. 1445—1455.
86. Tago K., Ishikawa S., Satoh Y., Ohtaki A., Sakata K., Takahashi Т., Suzuki M.,Koyano Т., Kunimoto F., Morishita Y. Mitral valve prolapse assotiated with severe pulmonary hypertension: a case report. // Kyobu Geka.—1997. Aug.—Vol. 50, № 9.—P. 789—791.
87. Tryka A.F., Godleski J.J., Schoen F.J., Vandevanter S.H. Pulmonary vascular disease and hypertension after valve surgery for mitral stenosis. // Hum. Pathol.—1985. Jan.—Vol. 16, № 1.—P. 65—71.
88. Vincents J.J., Temizer DM Post J.R., Edmunds L.H., Hermann H.C. Long-term outcome of cardiac surgery in patients with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension. //Circulation.—1995. Nov.—Vol. 92.— Suppl. 9.— P. 2137—2142.
89. Wagenvoort C.A., Wagenvoort N. Pathology of Pulmonary Hypertension.— New York, 1977.
90. Wagner P.D., Gale G.E., Moon R.E., Tane-Buena J. et al. Pulmonary gas exchange in Himons at sea-level and simulated altitude. // J. Appl. Phisiol.—1986.—Vol. 61.—P. 260—270.
91. Ward CM Hancock B.W. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease. Natural history and results of surgery. // Br. Heart J.— 1975. Jan.—Vol. 37, № 1.—P. 74—78.
92. Weir E.K., Reeves J.T. Pulmonary Hipertension.— New York, 1984.
93. Weir E.K., Reeves J.T. Pulmonary Vascular Physiology and Pathophysiology.—New York, 1989.
94. West J.B. Ventilation / Blood Flow and Gas Exchange.—Philadelphia, 1990.
95. West J.B. Ventilation-perfusion relationships.—Baltimore, 1990.
96. West J.В., Wagner P.D. Ventilation-perfusion relationships.—New York, 1991.
97. West J.B., Lahiri S., Gill M.B., Milledge J.S., Pugh L.G., Ward M.P. Arterial oxygen saturation during exersise at high altitude. II J. Appl. Physiol.—1962.—Vol. 17.—P. 617—621.
98. HO.Weyman A.E., Wann S., Feigenbaum H., Dillon J.S. Mechanism of abnormal septal motion in patient with right ventricular volume overload. // Circulation.—1976.—Vol. 54.—P. 179—186.
99. I.Wong CYN., Spotnitz H.M. Systolic and diastolic properties of the human left ventricule during valve replacement for chronic mitral regurgitation. II J. Am. Coll. Cardiol.—1981.—Vol. 47.—P 40—50.
100. Wood M., Wood A.J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist.—1990.
101. Yock P.G., Popp R.L. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. // Circulation.—1984.—Vol. 70.—P. 657.