Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Миопластика послеоперационных дефектов височной кости (клинико-экспериментальное исследование)

%

На правах рукописи

БАШКИРЦЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

МШШАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ВИСОЧНОЙ КОСТИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИГШГГАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.Ш.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа зышлнена в Военно-медицинской академия и Петрозаводском государственном университете

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Р5,

доктор медицинских наук профессор В.Р.ГОФМАН

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор

А.А.ГОРОХОВ

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук профессор

Ю.К.РЕВСКОЙ

доктор медицинских наук профессор Э.В.ЦВЕТКОВ

Зедупее учреждение - Саннг-ПетэрбургскиЗ медицинский

университет им.академика И.П.ПАВЛОВА

Запита состоится "_"_ 1956 года з часо

на заседают диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотек Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "_"__года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Киселев Алексей Сергеевич

OBüAñ 'ÁAPk оТЕРИС TИКА ?АБЖ

АгГГУАЛЬНССТ^ ТЕ«L. Хирургия области уха л, в частности, образований, связанных с височной костью, является сложной областью практической медицины. Разнообразная патология сто-хирургического плана нередко наблюдается как в мирное, так и в военное время. Так, изолированные ранения височной кости в период Великой Отечественной войны составили до 20 ч' всех ЛОР ранений (Яостров л.И. с соавт., 1979), кроме того, сочетаннке ранения уха и мозга имели место более чем у 2,7 " раненых с проникающими и непроникахщими повреждениями черепа (Самото-нин 5.А. с соавт., 19?£; Лодколзин 'U.E., 197b). Опухолевые поражения височной косги с вовлечением мозговых оболочек и других структур составляют более Ir V опухолей головного мозга (Хилько В.А. к Горохов A.A., 1979). Особенно актуальна в практической отиатрии проблема лечения хронического гнойного среднего отита, ведущее место в которой отводится различным методам хирургического воздействия (Бокитейн í.С., 19j7¡ Гагтанович В.Я., 1979 и др.).

Вместе с тем на современном этапе развития кллнкческой медицины получают развитие хирургические метода лечения тяжелого вестибулярного головокружения, в основе которьас лекат доступы через сосцевидный отросток и пирамиду височной кости к эндо-лиьфатическому мешку и нервам внутреннего слухового прохода (Fisch и. , Горохов A.A. с соавт., 1979 и др.).

Лри вышеперечисленно}; патологии оперативное лечение связано с трепанацией е той или иной степени сосцевидного отростка и других отделоЕ височной кости, вовлеченных в операционное поле. При подобных операциях костный дефект монет быть связан с обнажением мозгсвых оболочек, иногда в ходе операции возникает

необходимость их вскрытия. Вполне понятно, что значительный по объему послеоперационный дефект височной кости даже без обнажения или вскрытия мозговых оболочек является достаточно неблагоприятным явлением к приводит к косметическим дефектам, вялотекущему воспалению, болевому синдрому и другим патологическим проявлениям. Погтому закрытие (воспаление) костного дефекта является желательным, а в некоторых случаях (ликворея) обязательным условием успешного хирургического лечения.

Однако не существует единого мнения о способах закрытия дефекта, материале для пластики. В связи с этим предложено достаточно большое количество разнообразных тканей, органических и неорганических материалов. Априорно можно предположить, что наилучшим материалом для пластики костных дефектов височной кости окажется собственная мышечная ткань. И действительно, об этом способе упоминают в своих работах некоторые авторк СГерш-мак С.А., 1979; Бойсе А. et 19с7 и др.). Ьместе с тем, имеющиеся в специальной литературе сведения весьма кратки и отрывочны, не разработаны показания для такого рода пластики, нам не удалось найти данных с преимуществах и недостатках свободной к несвободной пластики, о непосредственных и отдаленных результатах мколластики, о сроках регенерации и заживления в области операции. Сказанное обусловило выбор теш и план проведения исследования.

ЛШЬ /СЗЛЕдОачНЙл. Целью работы явилось клинико-эксперимек-талькое обоснование применения ыкопластики при обширных дефектах височной кости.

Ък&лй ¿ССЛ£дОБАН1'1л.

1. Определить место и роль миэпластики в отсхирургии.

2. Изучить в эксперименте репаративные процессы в тканях

области уха при свободной мышечной пластике, а также при пластике мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной ножке как без повреждения твердой мозговой оболочки, так и при повреждении ее и ликворее.

Разработать показания для применения миопластики в клинической практике.

4. Оценить эффективность различных методов миопластики операционных дефектов при заболеваниях и травмах области височной кости.

Научная новизна работы.

В процессе выполнения исследования установлена зависимость процессов регенерации, а также сопротивляемость тканей воспалению от вида то пластики операционного дефекта височной кости (свободный или несвободный аутолоскут).

Показана динамика морфологических процессов в перемещенной мышечной ткани в различные периоды заживления операционной раны.

Разработаны объективные критерии послеоперационной адаптации экспериментальных животных и восстановления жизнедеятельности организма после сложных оперативных вмешательств, связанных с ухом и мозгом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗаАЧИМХТЬ РАБОТЫ. Разработаны показания для применения мышечной пластики при хирургическом лечении огнестрельных ранений уха, при опухолевом поражении височной кости, при оперативных пособиях при арахноидите мостомэзжечкового угла. Обоснованы технические приемы выкраивания и мобилизации мышечного лоскута на питающей сосудисто-нервной ножке из височной мышцы в зависимости ст индивидуальных особенностей кровоснабжения мышцы. Показана возможность успешного лечения с помощью ыиопластики рецидивирущих хронических гнойных средних отитов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в Военно-медицинской академии, б Республиканской и городской больницах города Петрозаводска, в Окружном госпитале ЛенВО, в больнице № 20 города Санкт-Петербурга.

ПУБМпАЦКЙ. По теме диссертации опубликовано Е печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБЭГН. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (1994), на научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (199Е), научно-практической конференции врачей в/ч 26546.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Мышечная пластика послеоперационных дефектов височной кости является эффективным способом защиты тканей уха и мозговых оболочек.

2. Мышечная пластика свободным аутолоскутом недостаточно защищает область операции от воспаления, следует использовать мышечный лоскут на питающей сосудисто-нервной ножке.

3. Использование несвободной мышечной пластики является перспективным методом для лечения хронического рецидивирующего гнойного среднего отита.

ОБЪЕМ 2 СТРУКТУРА ДЮС^ТАЦШ. Диссертация изложена на 12В страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 7Е источников отечественной и Г2 источника иностранной литературы, иллтетрирована 12 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования в эксперименте.

Эксперимент осуществлен в трех сериях на 36 эксперименталь-

с

ных кроликах:

1 серия - пластика дефекта височной кости при неповрежденной твердой мозговой оболочке свободный мышечным аутояэскутом

(6 кроликов).

2 серия - пластика дефекта височной кости без повреждения твердой мозговой оболочки мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной ножке (l£ кроликов).

3 серия - пластика дефекта височной кости с иссечением твердой мозговой оболочки по краю грепанационного отверстия (15 кроликов).

Для проведения опытов брали кроликов породы "Шиншилла" весом от 2,21 до 3,15 кг в возрасте X—I,£ года.

Анестезию осуществляли внутримышечным введением Sol.Seduxen! кз расчета 0,2£ мл на I кг массы тела и Sol.Aminazini 2,Е У из расчета 0,2Е мл на I кг массы тела, дополнительно ткани в месте операции инфильтрировали Sol.Movocaini 1% - Е мл. После операции дополнительно вводили внутримышечно 0,Е мл раствора кордиамина.

Техника хирургического эксперимента проведена в соответствии с рекомендациями "Краткого пособия к операциям на животных по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии" под редакцией Максименкова А.Н.. Операции выполнены в операционной для животных на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией БМедД.

В 1-й серии эксперимента нами иссекалась мышца из спины кроликов. Ьо 2-й и 3-й сериях выкраивали мышечный лоскут на ножке из ушной и затылочной мышц с учетом того, что эти мышцы получает самостоятельные нервные ветви и кровеносные сосуды, которые входят в каждую мышцу единым сосудисто-нервным пучком.

Критерием эффективности пластики мы считали отсутствие внешних признаков воспаления области операции. Индивидуальные вариации в заяивленш ран учитывали по трем типам; заживление первичным натяжением, заживление с наличием инфильтрата и заживление с нагноением.

Кролики 1-й серии эксперимента были вдальнейшем подвергнуты гистологическому исследованию характера раневого процесса на 16-й и 30-й день, кролики 2-й и 3-й серии - на 7, 1£, 2Е день, 3 и б месяцев после операции, лрэликов выводили из эксперимента по 3 шт. в каждый указанный выше период.

При исследовании полученных препаратов обрастали внимание на; размеры дегенерации и фиброза мышечного имплантага (1/3; 2/3 ; более 2/3 препарата), наличие клеточной инфильтрации и ее характера (лиифоцитарная и плазмоцитарная, лейкоцитарная инфильтрации), состояние твердой мозговой оболочки (наличие отека), состояние мозговой поверхности (наличие фиброзных спаек).

Для оценки послеоперационного периода изучены поведенческие реакции, температура тела и динамика массы тела.

Контрольной группой служили 10 кроликов одинакового возраста и иассы тела, которым проводили типичную анестезию без операции.

Результаты экспериментальных исследований.

При свободной мышечной пластике дефекта височной кости (1-я серия эксперимента) все 6 кроликов благополучно перенесли вмешательство и на 2-й день после операции их поведение уже мало отличалось от нормального. Однако у одного кролика на восьмой, а у другого на I0-й день после операции отмечена припухлость операционной области на голове, в области шва образовались свицевые отверстия, через которые выделялось немного сукровичного прозрач-

ного отделяемого в течение 5-7 дней, гнойного отделяемого не было. Б итоге свищевые отверстия задрались, инфильтрация тканей регрессировала. Б этот период кролики плохо ели, были вялыми. После заживления раны поведение их нормализовалось. Патологоанатошчески в месте операции определялась тотальная атрофия пересаженной мышцы, ее жировая и соединительнотканная дегенерация. Во всех случаях имела место значительно выраженная лшл^оцитарная инфильтрация. У всех кроликов раны на спине в месте взятия мышечного трансплантата зажили в обычные сроки первичным натяжением.

При мышечной пластике лоскутом на питающей сосудисто-нервной ножке дефекта височной кости без повреждения твердой мозговой оболочки (2-я серия эксперимента) б сроки наблюдения от 7 дней до 6 месяцев послеоперационные раны на голове были без признаков воспаления. В 10-и случаях из 15-и в течение полугода мышечный имллантат подвергался соединительнотканной и жировой дегенерации менее чем на одну треть объема, в 3-х случаях на две трети и в 2-х случаях более чек на две трети. В двух случаях имела место ллазмоцитарная инфильтрация раны, указывающая на слабо выраженное хроническое воспаление. Указанная инфильтрация наблюдалась в сроки до трех месяцев после операции и ее не отмечено через полгода. Твердая мозговая оболочка в 12-и случаях из 15-и выглядела нормальной, лишь в трех препаратах отмечены явления слабо выраженного отека. В 13-и случаях из 15-и мозговая поверхность в месте операции была нормальной, однако, е двух препаратах выявлено наличие нежных фиброзных спаек между поверхностью мозга и мозговыми оболочками.

3 случаях, когда операция сопровождалась иссечением твердой мозговой оболочки (¿-я серия эксперимента), гистологическая

картина была несколько иной. Существенным отличием от аналогичных препаратов с сохранением количества спаек по краю трепана-ционногэ дефекта между тзердой и мягкой оболочками и тканью мозга уже на 7-й день, ллеточная инфильтрация имела место в подавляющем большинстве случаев (в 14-и из 1£-и), причем в четырех случаях инфильтрация носила лейкоцитарный характер, чего не наблюдалось во 2-й серии эксперимента. Тем не менее мышечный имллантат, который в 5-и случаях дегенерировал на одну треть, в 3-х случаях - на две трети и в трех случаях - более чем на две трети своего объема, послужил надежной защитой мозга от бос паления. Все же при отсутствии такого ионного природного барьера, как твердая мозговая оболочка, спаечный процесс между имплан тагом, поврежденными мозговыми оболочками и мозгом отмечен в 12-и наблюдениях из I£-и (во 2-й серии эксперимента лишь в двух наблюдениях из 1Е-и).

Следовательно, повреждение твердой мозговой оболочки существенно влияет на течение раневого процесса при транспирамидных операциях.

Так, у всех кроликов первые несколько дней наблюдалось пропитывание через края раны небольшого количества ликвора. У трех кроликов рана стала сухой на четвертый день у восьми - на шестой к у четырех кроликов ликворея прекратилась на восьмой день. 3 сроки наблюдения от 6-и дней до 6-и месяцев расхождение краев раны, инфильтрация и сукровичное отделяемое отмечено лишь у одного кролика на 12-й день после операции, Эти явления прошли через шесть дней. Важно отметить, что на седьмой день во Есех препаратах отмечена отчетливо выраженная консолидация имплантированной мышцы с краями костного трепанационного отверстия посредством соединительной ткани, лак свидетельствуют препараты,

эта ткань на пятнадцатый день приобретает характер плотного рубца. Бое же гистологическая картина показывает, что к дню после операции далеко еще не завершены процессы заживления в мышечном имплантате и, в особенности, в области мззгоеых оболочек и поверхности мозга.

.Явления дегенерации мышцы практически завершаются не ранее, чем через полгода, д этому времени в 11-и случаях из 30-и (более чем в 30 ^ наблодений) мышечный имплантат на две трети и более подвергся соединительнотканной и жировой дегенерации. Б остальных случаях дегенерация захватывала до одной трети объема пересаженной мышцы. Однако, свою занятную и опорную функции мышца на питающей сосудисто-нервной ножке в течение полугода, несомненно, выполняет в препаратах в области мозга и оболочек нет воспаления, клинически не отмечалось ни менингита, ни энцефалоцеле. Таким образом, можно считать, что наиболее эффективным для закрытия больших дефектов височной кости является пластика мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной ножке. Лоскут хорошо выполняет опорную функцию для предотвращения ликвореи и энцефалоцеле и надежно защищает содержимое полости черепа от воспаления.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Представленные в работе материалы клинических исследований получены при обследовании 9£-и больных (44 - мужского (46,3 <"), 5 - женского (£3,7 «О пола) с огнестрельными ранениями уха, опухолевыми поражениями области височной кости, арахноидитом мостомозжечкового угла, хроническим гнойным средним отитом.

По нозологическим формам больные распределялись следующим образом (табл.1).

Таблица I

Распределение больных по нозологическим формам

Диагноз |1ол бол; зНКХ Всего

заболевания муж. жен. абсо-

абсолютное число У абс о- лютное число в/ лютное чис ло

Огнестрельные панения уха 20 АС К 2 ¿1,5 22 23,1

Опухолевые поражения области височной кости С V 11,4 21 41,2 26 27,4

Арахноидит мое т оыэзжечкового \тла г-: ( I £,£ 1о 3£ 2Е 26,4

Хронические гнойные средние отиты 12 27,с! 10 15,6 22 23,1

Итого; 44 100 а 100 91 100

Все больные проходили обычное общеклиническое обследование У них тщательно и подробно собирали анамнез, стараясь выявить

начело заболевания и его причины, перенесенные заболевания, жалобы, объективные ощущения. Кроме общепринятых методов исследования состояния функций внутренних органов, сердечно-сосудистой и других систем проводили детальное исследование ЛОР органов (аудиометрическое, везтибулометрическое исследование, рентгенография височных костей по Шоллеру, Майеру, исследование микрофлоры, компьютерная томография). Во время оперативного вме шательства при выкраивании и мобилизации участка височной мышцы учитывали особенности доступа к задне-нижним отделам мышцы и к ветЕям поверхностной височной артерии, непосредственно связаннь

с мышцей.

Клиническое применение миолласткки.

Проведенное экспериментальное обоснование миопластики при значительных по размеру костных дефектах черепа в области височной кости позволило успешно применять эти операции в клинической практике.

Непосредственном}' применению операций для лечения больных предшествовала их отработка на трупном материале. Эта отработка и тщательное толографо-анатоыическое изучение области уха показали, что наиболее рационально использовать лоскуты еиссчной мышцы.

При выкраивании и мобилизации участка височной мышцы следует учитывать особенности доступа к задне-верхним отделам мышцы и к ветвям поверхностной височной артерии, непосредственно связанным с мышцей. Поэтому обычный заушный разрез или: даже иногда применяемые дополнительные разрезы, перпендикулярные к основному и направленные кзади, оказываются неудобный и недостаточными. Наиболее выгодным для целей миолластики оказывается модифицированный наш разрез, предложенный йглтоном для широкого обнажения сосцевидного отростка и барабанной полости еще в начале века.

Модификация, которую мы предлагаем, заключается в том, что верхняя часть разреза кожи распространяется от места прикрепления ушной раковины несколько кпереди к основанию слухового отростка к далее перпендикулярно кверху до 4-Е см (примерно вдвое длиннее, чем у Иглтона). Передне-верхняя часть разреза кожи позволяет выйти на основной ствол поверхностной височной артерии, который располагается под кожей через скулоьую дугу впереди от козелка ушной раковины. Далее, как показывают наши

наблюдения, височная артерия и сопровождающие ее нервные веточки разветвляются по височной мышце либо двумя хновными стволами - передним и задним, то есть магистральный тип кровоснабжения, в других случаях сосуды расходятся от скуловой дуги вверх мелким веером - рассыпной тип кровоснабжения, кроме того встречаются случаи, когда два основных ствола пополнены мелкими стволами - смешанный тип кровоснабжения. По нашим наблюдениям наиболее "выгодным" для миоплгстики оказывается рассыпной и смешанный типы кровоснабжения. После осуществления разреза кожи, обнажения сосцевидного отростка, задних отделов височной мышцы и основного ствола поверхностной височной артерии окаймляющим разрезом по краю апоневроза височной мышцы сверху-сзади-снизу мобилизуется мышца и распатором отделяется поднадкостнично от чешуи височной кости и боковой стенки черепа, двумя параллельными разрезами через мышцу выделяется питающая сосудисто-нервная ножка.

Величина разреза и объем мобилизованного мышечного лоскута определяют в связи с размером костного дефекта в конце каждой конкретной операции. Важно отметить, что размеры и толщина задних отделов височной мышцы позволяют закрывать дефекты сосцевидного отростка, пирамиды и основания чешуи височной кости практически при полном их удалении.

Практика показывает, что основными показаниями для применения ыиолластики в процессе операции в области височной кости являются следующие:

I. Обнажение сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки на протяжении более 1-1кв.см в особенности при хирургической обработке ранений и удалении опухолей.

сто положение касается согмовидного синуса, наружная стенка

которого, как известно,является очень тонкой и легко может быть повреждена. Ьто показание следует считать абсолютным, в особенности, если имеется ликворея (здесь размеры дефекта значения не имеют).

2. Дефекты сосцевидного отростка даже без обнажения твердой мозговой оболочки и синуса размером более 2-2,5 см в поперечнике (например, после мастоидотсмии) сопровождаются втянутым атрофичным кожным рубцом, мо1^т быть закрыты мышцей в косметических целях, ото показание следует считать относительным.

3. Наличие большой полости в сосцевидном отростке после радикальной операции при постоянных проявлениях хронического отита (неполная злкдермизация, выделения из уха, грануляции).

Б этих случаях миопластика является моеным лечебным фактором, меняющим местную резистентность тканей и приводящим к излечению от основного заболевания.

Проведенное нами исследование показало, что хирургическая патология, при которой образуются существенные дефекты височной кости, достаточно многочисленна и разнообразна. Огнестрельные ранения и хирургическая обработка юс, лечение арахноидита с вестибулярным головокружением, ушной ликвореи, как правило, сопровождаются дефектом кости нередко с обнажением твердой мозговой оболочки на значительном протяжении, гфоме того, гнойные рецидивирующие отиты, реоперацш при них традиционно являются сложной лечебной проблемой е отиатрии.

Миопластика в лечении огнестрельных ранений уха.

3 течение ряда последних лет под нашим наблюдением находилось 2£. человека, раненых б области уха. Среди пострадавших было 20 мужчин и 2 женшны в возрасте от 1с до 40 лет. Лечение раненых осуществлено нами на основе принципов, выработанных ото-

ларингологами в минувшую войну, с использованием последних достижений отиатрии к нейрохирургии.

При ранениях уха к мозга характерным симптомом была ушная ликворея. Нередким оказалось и нагноение раны, оно отмечено в 36 случаев ранения височной кости. Летальность вследствие внутричерепных осложнений (менингоэнцефалит) имела место при сочетанном ранении уха и мозга у 1-го человека (Е,Е

Таким образом, огнестрельные ранения уха относятся к сложному виду боевой патологии, часто бывают сочетанными, нередко осложняются нагноением. Однако, своевременное распознавание характера ранения и исчерпывающая специализированная помощь на основе последних достижений медицинской науки позволяют восстанавливать здоровье ушных раненых и снижать летальность при наиболее тяжелых ранениях уха и мозга. Далеко не последняя роль в этом прогрессе, мы считаем, принадлежит и методике миопластики, которую мы с успехом применили у большинства раненых (1Е человек) .

Циопластика ггри удалении опухолей.

Ыизпластика является важнейшим элементом операций по удалению опухолей области височной кости, так как разновидности транс пирамидных и трансмастоидальных доступов к объемным образованиям всегда сопровождаются значительными по размеру костными дефектами, а также обнажением и нередко вскрытием мозговых оболочек средней и задней черепных ямок.

паки наблюдалось 26 больных с опухолевыми образованиями уха. Оперированы были 21 женщина и 5 мужчин в возрасте 20-бЕ лет. Невринома слухового нерва была у 14 человек, менингиомы - у Е-и, э шэд ермоиды - у Е-и, фиброзные остеодисплазии

Ь 14-и из рассматриваемых случаев, которые пришлись на

начальный период освоения транспирамидных операций, мышечная пластика на ножке не применялась, а был использован свободный мышечный аутолоскут из бедренной мышцы и как показывают наблюдения такой способ не является оптимальным для защиты области операции. Б 4-х случаях из 14-и имело место нагноение лоскута, в трех случаях приведшее к развитию менингита. С другой стороны у 12-и больных использование для пластики дефекта височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ножке дало наилучшие результаты. Так, только в одном случае из 12-к отмечен поверхностный инфильтрат кожной раны, излеченный обычным способом в обычные сроки, других осложнений не отмечено.

Изучение отдаленных результатов в сроки от I года до Е лет показывают, что шшечные пластические лоскуты надежно выполняют свою функцию. Заушная область у всех больных выглядит весьма благополучно, у "-и из 12-и больных заушный рубец выглядит более втянутым, чем при обычных отохирургичесних операциях, по-видимому в связи с процессами частичной атрофии мышечного лоскута.

ь'жопластика при хирургическом лечении арахноидита

мосгомозжечкового угла.

Б настоящее время мы располагаем опытом этохирургического лечения 25-и больных арахноидитом мостомозжечковсго угла. Среди оперированных было 16 женщин и 7 мужчин, возраст больных 34-66 лет. Клинические проявления имели место от Е-и до 32-х лет и отличались значительным полиморфизмом.

Немаловажную роль в лечении таких больных играла и миоплас-тика, так как сосуды лоскута мышцы участвуют в обмене жидкости в области боковой цистерны моста, '¿¿вечный лоскут, заместивший значительную часть пирамиды и сосцевидного отростка, несомненно

является более эластичным, чем кость к в известной мере может компенсировать перепады ликворного давления в мэстомоажечковоы утл}' и опосредованно в ушном лабиринте.

Следует подчеркнуть, что ни у сдногс из 2Е-и оперированных нами больных не отмечено осложнений.

г/.иопластика при хронических гнойных средних отитах.

К настоящему времени миопластпка применена нами в лечении у 22-х больных хроническим отитом. Оперированы 12 мужчин и 10 женщин в возрасте лет. Ьсе больные до шоп лас тики были подвергнуты радикальной операции в различных стационарах, причем 9 человек оперированы однократно, а 1о перенесли от 2-х до о-х операций.

Всем нашим больным после обследования были проведены реоперации с миог.ластиной послеоперационной полости участком височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ножке. Б 20 случаях показанием для вмешательста являлся длительный непрекращ-ющийея гнойный процесс, в одном случае кроме отита имел место интенсивный болевой синдром, а в другом - ушная ликворея.

Все операции прошли без осложнений. У всех оперированных больных гноетечение из уха прекратилось практически сразу после операции и не возникало более у 20 больных при сроках наблюдения от полугода до £ лет. У двух человек в течение первых месяцев после операции наблюдалось несколько легких обострений процесса в ухе е виде скудного слизисто-гнойного отделяемого из барабанной полости (при отсутствии барабанной перепонки). Выделения прошли после обычного консервативного лечения и более не возобновлялись.

В одном случае в заушной области в нижнем отделе послеоперационного рубца на четвертой неделе после операции возник

подкожный абсцесс объемом около I куб.см, абсцесс вскрыт, связи полости абсцесса с послеоперационной полостью, выполненной мышечной тканью, не установлено, в дальнейшем - гладкое заживление.

Итоги применения мышечной пластики у различных групп больных приведены в табл.2.

Таблица 2

Заживление операционной раны височной кости при несвободной мышечной пластике у больных с различной патологией

Патологические Заживление раны Число

состояния Первичное Инфильтрат Кагаое-натяжение ние больных

Огнестрельные ранения 12 1 I ХЕ

Опухоли II I 12

Арахноидит

мостомозжечкового 25 - 26

угла

Хронический гнойный средний отит 21 I 22

Итого 69 3 2 Ъ

Данные таблицы показывают, что несвободная миопластика не только защипает область трепанации бисочной кости от воспаления при негкойной патологии, но и способствует прекращению хронического гнойного процесса в области сосцевидного отростка.

гЫВОД^

1. Для пластики значительных по размеру послеоперационных дефектов височной кости следует использовать лоскут из височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ножке.

2. Свободная мышечная аутопластика часто сопровождается явлениями серозного воспаления и непригодна для закрытия дефекта височной кости при обнажении и повреждении твердой мозговой оболочки.

0. Пластика несвободным лоскутом височной мышцы при обработке огнестрельных ранений уха, удалении опухолей и лечении головокружения является надежным способом защиты уха и полости черепа от воспаления. Мышечный лоскут предотвращает ыеникго-энцефалоцеле.

4. шиопластика несвободным лоскутом способствует мобилизации местных защитных сил организма для прекращения гнойного процесса при хроническом среднем отите.

£. Применение ыиооластшси в клинической практике требует тщательного изучения анатомо-топографических особенностей строения уха, а также высокого технического оснащения при осуществлении операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮмЩЦАЦИй

1. л5ышечная пластика может успешно применяться для замещения костного дефекта височной кости при удалении опухолей, при хирургической обработке ранений и других патологических состояниях, при хирургическом лечении которых используют доступы через височную кость.

2. Наиболее эффективна и надежна пластика участком височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ножке.

ö. Для успешного выкраивания и мобилизации лоскута височной мышцы достаточно большого объема, чтобы закрыть субтотальный дефект сосцевидного отростка и пирамиды, обычный зауиный разрез кожи следует дополнять вертикальным разрезом в области начала завитка ушной раковины.

4. При радикальных реоперациях при хроническом гнойном среднем отите с использованием мышечной пластики необходимо тщательное удаление участков кости сосцевидного отростка вплоть до здоровых участков, под мышечным лоскутом не должно быть остатков слизистой оболочки.

Е. Обнаженная или поврежденная твердая мозговая оболочка подлежит закрытию массивным мышечным лоскутом.

СПИСОК РАБОТ, ОШЪЛЖОЗАНШХ ПО TSE ДИССЕРТАЦИИ

1. Отохирургическое лечение при арахноидитах мостомозжеч-кового угла // Кубанский научн.мед.веотн.- 199£,- № I (8).-

С Ло-16./Соавт .Горохов A.A./.

2. Миоплаотика операционных дефектов височной кости в эксперименте // Кубанский научн.мед.веотн.- IÖ9g.- М I (6).-С. 16-19./Соавт.Горохов A.A./.

3. Миопластика послеоперационных дефектов височной кости// Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии, СПб., I99E.-C .47-40.

4. Списиб пластин' епгр-вОТоннк? дефектов тисочной гости аутолоск;утом височной мышцы на питакгаей сосудисто-нервной ни*же/ / Сборник рационализаторских препл~ений, СПб., 1995.- У 26.- С.23-24. /'Соавт.Горохов A.A./ .

5. Способ предоперационной анестезии экспериментальных животных// Сборник рационализаторских преалотений, СПб., 1995.- № 26.-С.24. /Соавт.Горохов A.A./.