Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Транспирамидные операции в отонейрохирургии и х обоснование

ВОЕННО-МЕШШСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНЙШНАЯ АКАДЕМИИ Шаня С.И.КИРОВА

На правах рукописи

Ш 616.281-006-008.55-089.87

ГОРОХОВ Ацдрэй Алаксопдровнч

ТРАНСПИРАМИДНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОТОНЕЙРОХМРУРГОИ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ "

(14.00.04 - балазил уха, горла я носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой стошни доктора медицинских наук

Ленинград - 1989 г.

БОЕННО-МЕДИЦШСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.Н.КИРОВА

На правах рукописи

УЖ 61в.281-006-008.55-069.87

ГОРОХОВ Андрей Александрович

ТРАНСПИРАЫЩЩЫЕ ОПЕРАЦИЙ В ОТОНЕйРОХЙРУРШИ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

(14.00.04 - болезни уха, горла г носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1989 г.

Диссертация вдзолзена § ордена Ленина

Дшсн:ознр!ер?рг ШЯ&Ш Ш, 5

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

ИЛ.Х0320В

доктор ыздициноких наук А.А.1АВД0В

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт оториноларингологии МЗ РС31СР.

, профессор , профессор Г.СЛИГЛИЕВ

Защита состоится на заседании специализированного Совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова (194275, Ленинград, К-175, ул.Лебедева, д.6).

Автореферат РЗЗО&ШШ

ЖУЯ- 1989 г.

УЧШ2 СЕКРЕТАРЬ ШаШИШРОВШОЮ СОВЕТА доктор нерцвношс наук, профессор

УШАКОВ Николай Андреевич

ОЕЩ ХАРИТЕР/ЛТИКА РАБОТЫ

Аятуалъвость теш. Разнообразная отонейрозарурглческая патология нередко ваблэдается в практике г.ак военного, таг и ыирного времени. В период Великой Отзчзствзнной войны сочетая-яыв ранения уха и мозга составляй 2,7$ всех проннка$1ДИ2 и! яенровпкаэднх ранений череда (Б.А.Самотоккп, 1950). Крохе того, дане пра гзолярозаятага раненая* внсочной коста, которые составляла до 20% всех ЯОР-ранзшгй (А.А.Горогоз, 1979), как сразЕдо, *

отпечет лвлшшя упнба хозга я повреждение черояншс нервов и чаще всего лицевого нерза. Прл закрытой черепноцозговой трашэ с переломом пираздди вясочной кооти п 10—14-? алучаез имеют место травин лицевого нерва с параличом'иамйчеокзх клад (И.С.Бабчш, 1939). Опухолевые пораяензя уха д мозга представляв? серьезяуэ угрозу здсрозьэ я еззей больного. Опутала достаточно часто встречается в области пзрагэдн вясочной еостп, тольхо неврннсмн слухового перса и друггс новообразования иосто-нозгочкового угла сосхавлязт более 10,» опухолей головного мозга (Б.Г.Егороэ, 1949). Наряду о названной патологией удельный зэс петроэааоз, абсцессов, иезгнпгеоа я других моге»яых гнойных ■ анутротерашип оолозодвзд досткгает 3,6^ ушной ватодопш. (В.Т.Польчун, 1977).

Лечение отонейроззгрургической патологии является а настоящее вреш пскяотгтедьно сдоазой я до конца не рвавшей аробягиой.' Существует два различных вадравлеция в стоивйрохируртс, отдк-чаодвевя доступом к патологической? очагу, вреваущвстБеяяо

нейрохирургическое (минуя височцув кость) л преимущественно •

Г)

отохкрургнчсскоо (через височную кость). . Клинический опыт тр&челнрашдпше onepaipifí (в основном зарубеяшй) свидетельствует об кх высокой о^йсктишостн п определенных преимуществах перед традиционными нейрохирургическими в.мспатслъстзамл. Однако

иаеэдцеся публикации свидетельствуют, что траясгирамцдные .0

операции очень медленно входят в жизнь, кап правило, эти операции лрактпяуют отделыше ;щрургц, более того, наметилась.тенденция к тормогяншз внедрения-метода в клиническую практику. Изучении вопроса цоказнваот, что кстодока 'транеппраищннх операций недостаточно обоснована п прозде всего в топоградзо-анатомнчес-г.сп аспекте, что связало со значительной сложностью строения и громадных шщивядуалышх разлпчвях височной кости. Кроме того, остаются неясшша morsa вопросы шешк к oósgsz реакций организма на транешраыцдцые операщш, ; сарьезцуи задачу представляет пластика послеоперационного. де§зкта височной кости. К тому zo по выработано четкях показаний для выбора различных доступов. Сказанное явилось правшой 'проведения настоящей работа.

Пбль и оаиогаш?-задачл Ессдадозангтя. Цсдьз работы является обоснование и внедренно в вяшшчеейуз практику враасшргшдаих операций арл сочеяашой патологии ущ к мозга,'В соответствии с целю работы'.была позтавдош- схедувщае основные'- задачи: .

I. Ояредсдамъ- яедсще параметру гразспгфащюшх звдтргютес-кпх'доотупоз -(г^убЕку раны, капразлажс oes'2 угол онерацпонноп дейетш я т.д.} а ьат^с^эсл-и от ^цпдадуальшв: различий в строении засо-здой кости;

Í) Тр^шираащдаио шд транстслюральшо операцал'/'_ ".

2. Экспериментально обосновать оптимальный способ пластики послеоперационного дефекта хсоочкой кости;

3. Изучить особенности послеоперационного периода п!| заживление ранн в эксперименте;

4. Установить показания для трансхшравддннх операций'и ва-работать кетодкку их проведения в клинике;

5. Сравнить клинические результаты транспнрамидшх '3 обыч-пнх нейрохирургических операций при типичной отонейрохярургп-ческой патологии.

Научная новизна работы. 3 процессе проведения исследования установлена завнсгкость строения височной косет от черепа п закономерности изменения строения з^сочной кости по. каре перехода бразошефаляческой фотг.и черейа к долшефалаческой. Выявлена существенная связь топограшзи основных анатогаческих; образований двраьвды, с которшш пщург входит з соприкосновение по ходу тракспирашщиой операнда*.а такав параметров хирургически доступов с формой черепа. Доказано _ нодчинензз колебаир ■ размеров в форш образований височной кости закону во^шьно^ распределения. Псказанн особенности загизления ранн впсочкой,, ксс^и о хюввввденвеа а без аозревдвния . тазщоЗ &озг^|зой .оболшч-¿щ как при свободной ишечвой пластика, тай 2 при ¿точной. ... пластике на яита&цзЗ сосуздсто-нерзио2 ногке. Топографо-анато-кическое, ЗЕСпергиолтальноз 2 шзшгчгсксс пссл&дозапзя аовлугя-; 'лисскозаняец ногах технических рсзсягЗ для, изобретения а 28 '" рационализаторских црэдяошшй.

: Основнне пологеяия. вшюспмне на зазиту.

^.Индивидуальная изменчивость строения згсочяоЗ поста

зависит от форгя черепа, яраЛнле фзрл височной госта соотнес«-

вуют крайним формам черепа. . | 2, Основные параметра трагюпираадшос здрургкческих доступов существенно различии в зависимости от форш черепа к височной кости.

3. Оптимальным иетодогл пластики послеоперационного дефекта височной кости является использование у час пса височной глазцы да питающей сосудисто-нервной кокке. .

4. У долпхопефалов н при оралыюгл располокеши опухоли трашдаиращдпый доступ л иостоыозяечковоглу углу по глубине

рани н углу операционного действия обладает сущеотвеннш проиму-1 щеотЕои лереД| трапсокщшптальшы. У брахппефалов и при каудаль-нои располоаешш опухогш траасогадошталышЗ доступ более предпочтителен, чей транспирамщцшй.

5. При типичной отонейрохирургической патолопш транспира-вдднне операции являются более щадащвма:, чеы обычные нейрохирурги*

Практическая ценность и пеалнзашш результатов иодледопакпя. Разработана и обоснована рациональная техника,транешхралзццак хирургических шешательств при сочетанной патологии уха а ыозга,

скиа вмешательства

« '

наиболее оппшаяьюм сроки вшкош больных вэ стационара после операций. Впервые в doBercftoíá Союзе внедрена в клшшчейкув практику 'спирашдаые операция прз неврнношх слухового нерва п муухш оляг мостонэзаечкового угла, операции декомпрессия лицевого нерва в его лабвригаой частя при переломах явравдды, Я|Ш распространения: опухолях яреетой я«кн, ююродпкх телах В ояу»ша верхуркв пирамида, вестибулярная иейроэктоикя.

Материалы диссертации использованы в лекциях для отоларингологов и нейрохирургов ШедА им.С.М.Кирова, вошла в учебное пособие "Отоневрологпческая диагностика заболеваний уха И мозга" (1980). Результаты исследования представлены в 28 печатных работах, в той числе в материалах всесоюзных а республиканский съездов отоларингологов и нейрохирургов. Основные положений диссертации дологены на заседаниях Ленинградского и Московского научных обществ отоларингологов и нейрохирургов, на сборах главных отоларингологов и нейрохирургов военных округов я ^ флотов, па 8-й Северо-кавказской конференции отоларингологов (1983), на ленинградских областных, городских л. районных зра^ чсбных конференциях (воего 23 сообщения).

Структура и объем работа. Диссертационный труд включает 305 страниц, в том числе 203 страница казинописпого текста. Он состоит из введения, трах частей, девяти глав (обаор литера-. туры, собственные анатоцо-эксперзкенталышо исследования, собственные клинические наблвдсяия), заключения, выводов, практичес?-кпх рекомендаций, списка литературы и прзяогенвя. Работа сод/ар-гпт 45 рисунков и 15 таблиц» Указатель литературы вквдгает 273 источника (113 отечественных, 160 иностранных)« В/ирзсогг« шш приведен сшсск больных, в лечении юторнх исподьзованн траяслиракадные операция, . /

■■".■■'■ ■:.■/.•■■. ,■..',■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ' -

. Работа состоит из трех основных частей: анатомического» экспериментального и клинического исследований.

I. Анатомическое исследование

Методика. Анатомическое изучение височной кости осуществлено о позиций учения В.Н.Шевкуненко об индивидуальной изменчивости, Для построения вариационного рада наш был выбран основным анатомическим признаком поперечно-продольный (головной) индекс. Наряду с простай определения индекс позволяет сравнить черепа разного пола и возраста независимо от их абсолютных размеров. Изучение вопроса показывает, что практически все исследователи пользовались общеизвестными фиксированными средними значениями 1 'головного указателя независимо от принадлежности черепов к определенным группам населения. В то ке время В.В.Бунак еще в 1941 году отметил, что в различных этнических группах населения средние значения головн-ого указателя подвергши существенным колебаниям (от 68-70 у папуасской группы австронезийской расы до 84-86 у лопарско-сааыской группы евронезийской расы). Отсюда возникает необходимость при выявлении связи строения височной кости с формой черепа определять головной указатель в вариационном раду в конкретной группе населения региона, где производится исследование.

Общая методика анатомической части исследования включала несколько юв:

1. Про ¡ние кефалометрии населения региона с целью выявления частоты различных форм головы на основе поперечно-продольного (головного) указателя;

2. Осуществление по результатам полученных кефалометричес-ик данных целенаправленной выборки трех групп черепов крайних

9

о

(долихоцефала, брахиаефадн) а переходной (мззопефалы) форы;

3. Изготовление итерированных препаратов височных костей

и трепанирование их для доступа к наиболее ванным анатомическим образованиям;

4. Стереотопометрк» препаратов;

5. Статистическую обработку и анализ стерзотопомстрическпх данных;

6. Графическое воссоздание (чертени) краИшк и переходной форм височных костей в натуральную величину в трзх координатных плоскостях;

7. Расчет на чертежах основных параметров транешфаглщанх операционных доступов и сравнение параметров при различии формах височной кости.

Методика проведения пгрвого этапа апатомаческого исследования заключалась в следующем. На территорий Ленинграда и Леша-грацекой области прокипает пять осясп'лп: расовых групп населения (Бунад В.В.): балтийская, северная, севзрэ-ДЕЮТекая, сепзпо-западная, лопоноидпая. Поэтову методой случайной внборки'обследовано пятьсот человек, предполагая огватлть репрезептапшнуэ часть популяции. •

С помощью толстотного 1рр;гуля я саняшетровой ленты на голо;;-: измеряли: окруяиость, продолыпхн диаметр, поперечный диаметр, высоту , фронишетадышй п окщшнгалышЯ размеры, Использовали общэпрпяятке кефаломзтркчеекпз точки (Алексеев В.П,,-Дебец Г,3,).

На втором этапе анатомического исследования на ка^эдрах оперативной хирургия п паголоппеокой аиатоага ШедА провзведадз целенаправленная выборка 2 соответствии с получениями кефало-метрлческЕми данными по 30 черепов долихоцефалов к брахицефалов

и 33 черепа переходной форт. После проведения наруинкх измерений у черепов спиливали черепниэ вршки, удаляли ьгозг и выпиливал препарата ввсочннх костей, которые затеи итерировали и отбеливали, маркировали и,кроме того* для осуществления необходимых измерений частично трепанировали сосцевидный отросток и пирамиду для выявления лицевого канала, полукружных каналов и улитки ушного лабиринта, сонного канала в других важннх ддя транспира-шщкнх доступов анатомических образований.

Следуищш этапом в методике бвло осуществление стереотопо-мв:фии препаратов. Дая стереотопоштрического изучения препаратов бшш опредехвнн 103 ориентиране -точки височной кости.

При выборе ориенхирных точек утатывали, во-первых» ^ отношение к наиболее вавным анатоыичвскимобразованшш, во-вторйх, возможность графического воссоздания образований послеизученяя координатных точек в, в-третьих, возыогность определения точек во гремя операции. За нулевую точку координатной систеиы нами принята ушная (зурикуднрная) 'точка. Выбор точки обусловлен презде всего тём/ что она рс зполоиана снаруги в области центра пирамиды височной кости к ее несловно определить во вревд'опера* ции среда постоянных анатомических ориентиров (отверстие парух-ного слухового прохода.корень сиуловогоотроотка).Кроиз того, как показывает ваше исследование » йроекцшваяннх объектов опера» ции (верхушки гвдювдш* внутреннего слухового прохода и лабиринт-» ной части лицевого нерва) На бокову» стенку черепа раеподсввнк чаще всего в непосредственной близости от; аурикуляряой /точки. Через эцг точку наш проведейн аледуЕщие воордиватнве влоокости:

- сагиттальная (параллельная общепринятой аяатоиичеокой сагиттальной срединной плоскости); '

- горизонтальная (параллельная фракЗуртской горизонтали);

- фронтальная (общепринятая анатомическая плоскость)^

Координаты выбранных ориентирных точек (верхушки пиракада,

остистого отверстия, ушного лабиринта п других) определяли с помощью специального устройства. С его помощью проводили как линейные, Tait и угловые измерения и определяли расстояние в\к5ран-ннх точек препарата височной кости до каадой из трех координатных плоскостей. Устройство состоит из четырех прямоугольных плексигласовых рам, ^скрепленных вертикальными стойкаш, столика, в которой закрепляется препарат и измерительной линейки, скользящей в-пазах по рашм, в' линейке располагается вертикальная изме^итёль-ная игла . Конотрукция столика о; шарниром .позволяет сориентировать препарат в соответствии с его положением в черепе. После установки препарата л его фиксации измерительную иглу подводили к нугшоЯ точке препарата. Координата точки считывали о градунро- • ванных линеек издольного устройства. Точное* измерений V составила I гял. Таким образом, на каздеа препарате осуществлен^ 103 избрания, а на всех препаратах (I8S) - I9I58 измерений; Статистическая обработка проЬодснз о помощью SEI "ЕС 1022", программа составлена сок*2стпо со стариш научли сотрудшшоаг кафедры АЗЗТ7 и ЕЗЗ ЕИедА сл. С.П.йтроиз JUU!ara:cK2M. В прорра'гзг входило определенно? средней- арп&гэтзчссяой п ее ербдней олибки, доверительного интервал сродней арктической прз Р=0,95 п при Р=0,99, среднего шщратггчсского отягепеш^гц коэф^ицкопта вариации, тсоретичеояпх пределов возпзашх значений признака при яорлльноц распределении, коэффициента асигляатро, критерия нормальности; степеней свободы д Т^ритерпя, уровня зпачкзветя различий.

Полученные стереотоошетрические данные позволили произвести , ^графическое воссоздание (чертеки) препаратов височных костей в натуральную величинув 3-х плоскостях и рассчитать на черте- . sax необходимые операционные параметры (глубину и ширину операционной раня, направление оси операционного действия, угол операционного действия, зону доступности) с помощью обычной линейки, циркула и транспоршра, а также получить проекционные точки наиболее важных анатомических образований на наружную поверхность височной кости.

i Результаты анатомического исследования.

У кителей северо-западного региона нашей страны значения головного указателя составляют 72,0-94,0 при среднем значении указателя 83,9. форма черепа оказывает сущестанное влияние на строение височной кости н основные параметры транспирашщных хвщургических доступов.

Ширина сосцевидного отроотка височной кости колеблется в пределах 30-5? т, высота 25-43 ш, толщина 8-25 мм. С изменением форма головы от брахицефалической к долихоцефаличеокой основание оосцеввдного отростка звешваеия, верхушка его отходит кзади, отросток становится тойцв,

Ширша нарушаго слухового прохода составляет 6-10 ш, высота 9-Пш, глубина 13-16 им. Наружный слуховой проход у дсдасхоцефадов короче п шире, чем у брахицефалов.

У долихоцефалов имеется значительное смещение верхушки пирамиды кпередй! верхушка Приближается к боковой стенке черепа о одновременным смещением вперед и вниз отверстия и коленца яйцевого нерва, одаовреййнно верхний край пирамиды существенно

поднимается кверху, пирамида по мере изменения формы черепа от брахицефалнческой к долихоцефалической как бы поворачивается вокруг своей продольной оси, правая - вправо, левая - влево; у брахицефалов, наоборот, наблюдается смещение верхушки пирамиды кзади и вглубь вплоть до фронтальной плоскости, проходящей через аурикулярную точку, остшяоо огвзротпе п коленце лицевого нерва смещаится в глубяву, пверу а Езада, верхний край нпрами-

•а

ды опускается.

По мере перехода брахзщефаппаской форма черепа к долихоце|а-лической внутреннее слуховое отверстие приближается к боковой стенке черепа и к фронтальной плоскости, расположение его становится выше, такая ае закономерность имеет место в отнопенна ямки эндолщфатзческого мешка. Длина верхнего края пирамиды не зависит от форш черепа.

У брахицефалов шшгососцеввдное отверстие и ярешая ямка расположены глубзе, шше п более кзади от фронтальной плоскости, чем у долихоцефалов. У долихоцефалов имеет место обратная закономерность. Лицевой канал у брзхкце^шов болэз длинный, угол меаду сосцевидной н барабанной частая канала более тупой, лицевой канал располоаен кзади от фронтальной плоскости. У долихокефалов имеи место обратные соотношения - лицевой навал болео короткий, угол меаду сосцевидноЗ н барабанной частями почти прямой, таким образом, лицевой нора расположен блшга к боковой поверхности, причем лабиринтная его часть расположена кпереда от фронтальной плоскости, а тимпанальную часть канала эта плоскость разделяет практически пополам.

Ширина и глубина борозды слшоввдного синуса подвержены очень большим индивидуальным различиям: для ширины колебания

составляют 4-17 ш, а для глубины 1-11 мм. Длина, ширина в глубина борозды синуса не связана с формой черепа, выявлена большая ширина и глубина справа но сравнению с левой стороной. Прадлеиание синуса к задней стенке наругного слухового прохода отчетливо наблхщается о брахицефалов (14,8±0,2 мм), у долихоцефалов это расстояние существенно больше (18,3*0,1 ш).

При супрапираыидном хирургическом доступе к верхушке пирамиды глубина р^ны соотавляет 43-66 им (чаще воего 46-54 мм). У брахицефалов отмечается отчетливая тенденция к, увеличению •гдубинн раны в сравнении с долихоцефалами.

Ширина трепанацвонной ради при супрапирамвдном доступе составляет 33-50 мм (чаще всего 36-4? шУ. Существенной разницы в шрине раны у брахицефалов и долихоцефалов не выявляется. Глу-бнна операционной раны при доступа к лабиринтной части лицевого нерва существенно связана с формой черепа. У брахицефалов этот параметр составляет 27-29 ш, у долихоцефалов - 16-18 мм, у мезоцефалов этот показатель оказывается в пределах 24-28 мм.

При транспзраыидном до^^упе к иостодазжачковоцу углу ширина нарукного тренанацпонного отверстия в сосцзвадвои отростке у долихоцефалов существенно больше, «тем у брахицефалов, а глубина 'раны меньше. В то до враамщдаа ¡внутреннего трэпанацион-'ного отверстия па задней поверхности пирамида не' зависит от формы черепа. Высота наружного трепанациошого отверстия у брахщефалов больно, чем у долихоцефалов. . .

При крайней йрахицефалпческой формо черепа п. большой по размеру опухоли каудального распространения субокципиталышй , доступ имеет определенный преимущества перед транспирамидным -

при одинаковой глубине операционной раны, угол операционного действия более чем в два раза больше, чем при транспиравддном доступе. При крайней долихоцефалической форме черепа и небольшой опухоли орального распространения транспиращдный доступ имеет явные преимущества перед трансокцшгатальным - глубина раны значительно кеньше при одинаковых углах операционного \ действия.

При субпирамидном доступе к яремной ямке ширина наружного трепанационного отверстия составляет 10-20 ш, а глубина ойв-рациоиной раны - 18-24 ш. 7 долихоцефалов глубина рани сущерт-

■ ■ •» ' I

веяно меньше, а ширина нарунного ¡трепанационного отверстия больше, чем у брахицефалов.

2. Экспериментальное исследование

Методика. Эксперимент осуществлен в четырех сериях на 42 еивотных (6 собак и 36 кроликов):

1-я серия - пластика дефекта височной кости при неповрежденной трердой мозговой оболочке (ТМО) костно-кальцревой сеесью по Кромпекеру (6 собак);

2-я серия - пластика дефекта височной кости без повреждения ИЗО свободным ммнечкщ; аутолоскутом(р. кроликов).

3-я серия - пластика дефекта висбчной костн без повревде-'ния ТШ ышечшш лоскутом на питавдей оосудасто-нерзной ноаке (15 кроликов);

4-я серия - пластика дефекта височной костл с иссечением ТШ мышечным лоскутом на питающей сосуднсто-нгрвной нокке (15 кроликов). .

I ' ' ■

Результаты пластики послеолвращгошюго дефекта височной кости,

Установлено, что при пепользозанш■костно-кальциезой смеси для пластики послеоперационного дефекта височной костл в значительной часта случаев наблюдаются .-реакции отторизшхя ц нагноения, что не позволяет считать этот метод приемлемым для использования при осуществлении транспирампдкых операций.

При свободной шшечной аутопластике послеоперационного дефекта височной кости достаточно часто имеются явления слабо вараЕВЕВого воспаления, что делает метод малопригодным дагз яри неповрежденной мозговой оболочке.

Пластика операционного дефекта височной кости мышцей на шгешцей сосудасто-нервной ыоаке является высоко эффективной как для затцкты твердой мозговой оболочки и мозга от воспаления.

так и для прекращения лаквореи при больших дефектах оболочки. Этот метод дал лучше результат как при целой так и при поврежденной твердой мозговой оболочке. Лишь в одном случае из 30 послеоперационная рапа шеда признака поверхностного воспаления. Что Ее касается экспериментальной ликвореп, то п для прекращения истечения спинномозговой ждаостп этот пэтод оказался вполне надешшм.-

Таким образом, в настоящее время следует признать? что метод замещения послеоперационного дефекта височной кости при транспирашдных операциях ынпечныа лоскутсгл па питающей сосудисто-нервной ■ ноже является методом выбора. Правда, пуяно отметить, что мышечная пластика тормозит регенерация костей, мышца частично замещается яировой и соединительной тканью в поздние сроки, однако для височной кости этот факт на имеет принципиального значения, во-первых, потзу, что височная кость не цсгш-тнвает физических нагрузок, которые имеют место в опорно-двигательном аппарате, а во-вторых, височная кость и без мышечной пластики практически' не-регенерирует.

Для определения закономерностей и сроков зазнвлення ран у экспериментальных етвотнше произведено гистологическое изучение области транспнрамидаой операции.

Материал и метода Исследованы препараты височных костей 15 кроликов после транспирамздных операций без повреждения твердой мозговой оболочки, а также препараты височных костей 15 кроликов поел® операций с иссечением твердой мозговой оболочки по краю трепанационного дефекта при пластике кости мышечным лоскутом на питающей сосудисто-нервной нонке.

В соответствии со стадиями.раневого процесса кроликов выводили из опыта по три еивотных из кавдой серии эксперимента на 2, 15, 25 дни,через 3 и 6 месяцев после операций таким образом изучено пять групп препаратов по шесть препаратов в группе. Кроликов выводили из опыта посредством декапитацни, после чего выпиливали из черепа блок, включающий операцион-нf® область с захватом всех слоев области от кошт до мозгового вещества. Препараты фиксировали в нейтральном формалине, декадь-цпнировали в IQ% растворах HCl и IßiOg, после декальцш!ации помещали на 24 часа в Ъ% раствор алшокалгевых квасцов, делали прошвку в спиртах и заливали в целлоидин, затем производили срезы на микротоме в плоскости перпендикулярной поверхности центра операционной раны. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а таксе ппкрофукешои по Ван-Гкзону и изучали под микроскопом. Большой практический интерес представляет судьба пересаяенной шшцц, объем и сроки ее дегенерации и соединительнотканного перерождения. Кроме того, ваяно определить имеются ли в операционной ране предпосылки для воспаления в виде клеточной инфильтрации п в какой мере оболочки мозга п мозг защг щены от воспаления. 'Не менее ваннш представляется, практически не изученный вопрос о состоянии твердой мозговой оболочки п мозга непосредственно в место операции д о наличии фиброзных спаек наповерхности мозговой ткани (арахноидит). Поэтску при исследовании препаратов обращали вшивание на; размеры дегенерации и фиброза дшечного шплантата ( 1/3, 2/3, более 2/3 препарата), наличия клеточной инфильтрации и ее характера.(лимфо- -цктарная и плазпоцктарная, лейкоцитарная инфильтрация), состояние твердой мозговой оболочки (наличие отека), состояние мозга-

вой поверхности (наличие фиброзных спаек).

Для оценки послеоперационного периода изучены поведерческие реакции, температура тела и динамика массы тела экспериментальных зевотных. Поведенческие реакции оценивались по трем йшам поведения: 1-й тип (нормальная реакция) - кролик стоит или сидит па задних лапах, при приближении экспериментатора активно передвигается по клетке: П-й тип (удовлетворительная реакция) -кролик сидит на задних лапах или лежит на животе, при приблине-нни экспериментатора делает попытки передвигаться по клетке^ Ш-й тип (затрудненная реакция)-кролик леяит на кивоте или на боку, при приближении экспериментатора не делает попыток 'передвигаться.

Ректальную температуру измеряли максимальным термометром. Массу тела определяли с помощью детских весов о точностью до 10 г.

Контрольной группой служили 10 кроликов одинакового возраста п массы тела, которым проводили типичную анестезию.без операми.

Результаты. Исследование показывает, что трапсшрамвзшне операции характеризуются слошюстьв строения операционной рапы» неравномерностью повреждения тканей по ходу опорахщн,/ сочетан-еш повреждением различных по строению тканей, выраженный общим воздействием на швой организм. •

Вакно отметить, что на седьмой день Со всех/препаратах отг,!зчсна отчетливо шразенная консолидация газиантпроЕанной ишцц с краями костного трепапацпошюго отверстия посредством соединительной тяаня. Кап показывав? препараты, ота ткань па пятнадцатый день приобретает характер плотного рубца. йадтп-чесва занизление рани в о том отнопеншх закончено п гягно бою

' 20

1

е

бы 8 клюшке в эти сроки планировать выписку больных. Все те, 1 1

как свидетельствует гистологическая картина, в сроки к 15 дна После операции далеко еще не завершены процессы заживления в шшечном имплантате и, в особенности, в области мозговых оболочек В поверхности мозга. Уже к седьмому дню отмечаются явления дегенерации мышцы, которые продоляаются и практически завершатся не ранее чем через полгода после операции. К этщ времени в XI случаях из 30 (более чем 30$) мышечной вмплантат на две трати л более подвергся с о единит ельнотканезой и шровой дегенерации. Б остальных случаях дегенерация захватывала до

е

f одной трети объема пересаженной мышцы. Разумеется, трудно озддать, что^ересааенная.шмца полностью сохранит визнеспо-собность, швца травмирована при операции, да и сосудистая пожка при перемещении и натязегаш, очевидно, не всегда справляется с задачам:! полноценного вровоснабненил. Однако своз защитную и опорную задачу шзда в течение полугода, несомненно, выполняла - в препаратах в области мозга и оболочек нет воспаления, макроскопически не отмечалось ни менингитов, ни энце-фалоцело. Все же следует признать, что транспирамвдная операция в раде случаев не является безразшно* для тканя мозга п его мягкой оболочки, дане при отсутствии повревдення твердой мозговой оболочки. В последнем случае вредное влияние операции нам-

г

ного слабое, однако полностью не исключено. Так, при операциях без повреждения твердой моэговой оболочки (3-я серая эксперимента) в 2 случаях из 15 отмечены явления арахноидита, сопровождающиеся образованием фиброзных спаек меаду мозгом и его оболочками. Как к следовало овдать, этот процесс был значительно бодгее выражен при операциях с повреадением твердой мозговой

>болочки. В 4 серии эксперимента у 12 из 15 кроликов зафзксиро-!шш явления арахновдита с образованием спаек мезду поверхностью юзга и его оболочками.

Нельзя не отметить, что при операциях о повреждением твердой мозговой оболочки в 4 случаях из 15 имела место лейкоцптар-[ая инфильтрация, чего не отмечено при операциях без поврздцешш

твердой мозговой оболочки. По-вэдпмому, определенную роль здесь

«

сграют два фактора: во-пврзшс, спинномозговая едцкость являет-!я хорошей средой для микробов, а во-вторых, иссечение твердой «озговой оболочки и обназеенш мозга с послздувщш развитием ;паечного процесса, очевидно, в больной стекзшх ослабляет организм и его защитные механизма.

Подходя к оценке раневого процесса при трзясппрамддных шерациях с общебиологических позиций естественно представить заапвленпе раны как бвологвгаеока уннвзрсальнов явление: любой швой организм как продукт длительной эволщаа представляет ;обой гомеостазированную систему, обладающую наследственно закрепленной способностью в определенной степени адекватно реагировать на любые, в том числе а поврезделцие воздействия эярузаюцей среди, Раяа,- как наяболге наглядный сдучаЗ такого зоврецдавдего действия и все постранавые процессы в организме зредставляют, таким образом, комплексной медикобпологическуа ¡проблему. Такой взгляд на операционную рану характерен для современной хирургии. Наке исследование общей реакции организма подопытных животных на транспирамвдннг операции показывает, что эта реакция идет параллельно изменениям в тазом оргапгзмз, установленным при исследовании различных аспектов операционной травмы. Так, А.А.Крохалзв, изучая вопрос об электролитном

обмене в связи с операцией и обезболиванием на 10 экспериментальных животных (собаках) установил, что при различных по тяжести вмешательствах (грыжесечение, резекция желудка) дисбаланс содержания ионов На и К в сыворотке крови и моче прекращается на 8-20 день после операции. В исследования В.И.Ншуляну (1977), посвященном реакциям на замещение дефектов костей черепа 9 90 собак выявлено, что нарушение общего состояния яивот-ных продолжалось 3-4 дня после операции, а гематологические сдвига (увеличение СОЭ, лейкоцитоз) прекращались на 20-25 день. На 5-7 день нормализовалась деятельность щитовидной железы и водно-соловой обмен после хирургических вмещательств в исследованиях В.Р. Слободского и Ю.Н.Малкшева. В наших опытах поведенческие реакции еивотных после экспериментальных операций нормализовались на 3-4 день, температурная реакция пришла к норме па 7-9 день, масса тела восстановилась после операцш без! повреждения твердой мозговой оболочки (Ш0) через 5-14 дней, а при повревдешш ТМО на 10-25 день.

. Таким образом, трансппрамадные операции не сопровождаются у экспериментальных еивотных тяаелыкг трщ^аажческтш "реакциями и по своему воздействии на яивой оргаяззм соответствуют средним по тяжести оперативным вмештельсжйзаи Ира каблщениЕ за кквот-нши в сроки от I до 6 глесяцгз ногле транспирамидннх операпдй ни поведение еивотннх, на масса вх тела практически не отличалась от аналогических показателей у кроликов контрольной группы.

Проведенные внатошчесше и экспериментальные исследования дали основание применить тразощртлидные операции в клинической практике.

3. Клиническое исследование

Клиническая часть работы выполнена с 1977 по 1989 гг.! и основана на изучении результатов транспирамидных операций.у 164 больных. Непосредственному применению операций в клинической практике предшествовала их отработка на трупном материале, которая позволила выработать соответствующую технику, выбрать рациональный инструментарий и приобрести необходимый навык (динамический стереотип) таких операций. Операции в анатомическом театре (на кафедре оперативной хирургия с топографа- , ческой анатомией ШедА) подвердили выявленные закономерности* анатомического строения височной кости и влияние этих закономер-' ностей на основные операционные параметры, а такяе показали, что транспврамидннэ доступы позволяют получить в ране необходимый простор для операций при различных патологических состояниях. . ,

Транспирамидные операции оказались достаточно эффективным^ при травмах уха и мозга, при опухолях мостомозжечкового угла / а других разделов пирамиды височной кости, при гнойных* порааз-ниях, а таювз прз вестибулярных дисфункциях. ,

Операции при ранениях п переломах пирамиды височной/кости. Сами по себе ранения а переломы височной кости могут на'' требовать оперативного лечения, однако наличие паралича лицевого нерва, инородного тела, лзкворои и кровотечения щи ¿^нениях, паралич лицевого нерва пря переломах являются показанная дай оперативного вмешательства. \

Оперативные пособия осуществлены нами у 25 человек при переломах пирамида с травмой лицевого нерва, у 20 человек при

огаестрелышх ранениях височной кости и у 5 человек с ятроген-( нрй (операционной) травмой лицевого нерва.

Транспирамидные операции в различных'модификациях применены нами у 20 раненых с повреждением височной кости. Все пострадавшие были мужчинами в возрасте 18-40 лет. Осколочные ранения тлели место у 13 человек, а пулевые - у 7. Подавляющее число раненых имели сочетанные ранения (15 человек), причем наиболее часто травма захватывала челюстно-лицевую область и череп, в одном случае наблвдалось повревдение глазницы. У 9 раненых при.обследовании выявлено инороднее тело в области височной кости (пуля к I ооколки), причем у 7 человек инородное тело локализировалось в сосцфэвдном отростке и барабанной полости, а в 2 случаях инородное тело находилось очень глубоко - в области верхушки пирамиды, в одном случае осколок, в другом - пуля. У 10 раненых из 20 наблюдался паралич лицевого нерва, у 12 выявлена односторонняя глухота, а у,остальных - понижение слуховой функции по смешан-

I

ному типу в различной степени. Глухота была вызвана разрушением внутреннего уха, а тугоухость сотрясением ушного лабиринта е, кроме того, повревдением структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода. У 6 раненых наб.подалась ушная ликворея.

Хирургическая обработка ранений осуществлена на основе принципов,^' выработанных отоларингологами в Великую Отечественную войну с использованием последних достижений отиатрии и нейрохирургии.

При обработке костной раны использовали в обязательном порядке операционный микроскоп, который расширяет диагностический возможности, позволяет выявить нежизнеспособные участки

тканей, идентифицировать инородное тело, нервы, сооуди, мозговые оболочки. С помощью микроскопа при хирургической обработке осуществлены ранняя тишанопластнка в случаях функционирования внутреннего уха после ранения. Во всех случаях удалены инородные тела, в том числе пуля, расположенная у верхушки пирамида на передней ее поверхности в средней черепной яг,же и металлический осколок на задней поверхности ппрамвды кнутра от яремного отверстия в задней черепной ямке. Для удаления винтовочной пули применен супрапирамидный доступ, в ходе которого сделан вертикальный разрез впереди завитка ушной раковины, облажена чешуя височной кости и скуловой отросток, осуществлена резекционная трепанация чешуи размером 3x4 см, после внутрипениого введения дегидратирующего средства (машштол) экстрэдурзлыш поднята височная доля мозга и удалено инородное тело, плотно вклиненное в верхушку пирамиды, сдавливающее узел тройничного нерва и соприкасавшееся со стенкой внутренней сонной артерии, после снятия части кости вокруг пула фрезой.

Осколок был удален с помощью субгшрамвдного доступа - яооле заушного разреза обнавен сосцевццшгй отросток, резецирована его верхушка, удалена фрезой часть чешуи затылочной кости, обнажена твердая мозговая оболочка и в ее дефекте обнаружен и удален металлический осколок 2x3x0,5 си.

Как пуля, так и осколок баян удалены через 3—1 недели после ранения, но уже в обоих случаях инородные -хала была опрудени гнойно-некротическими тканевыми цуфтами, что свидетельствует о высокой вероятности нагноения в этой области.

Для пластики послеоперационного дефекта пирамиды височной кости к сосцевидного отростка при ликворее- наш использованы

массивные лоскуты височной к кквательной' мыщ на питающей сосудисто-нервной ноже. Практика показала, что такая пластика надежно предотвращает ликвореэ и нагноение раны, В послеоперационном периоде раненым назначали внутримышечно пенициллин от 6 до 18 млн.ед. в сутки и симптоматические средства.

Большинство раненых выздоровели в результате лечения. ЛетаАность вследствие внутричерепного осложнения (менинго-энцефалит) наблюдалась только в одном случае (5,0$). У раненый после декомпрессии лицевого нерва наступило восстановление его функции в сроки от 2 недель до 6 месяцев после операции. Раненым с 'дефектом ствола лицевого нерва в отдаленные сроки после ранения проведена пластика лицевого верва в яейрохЕрурппескоа стационаре.

В мирное время нередки травмы пирамида височной костп и лицевого нерва при закрытых черепноыозговых повреадениях. .

Среди 310.человек с переломом основания черепа, поступивших на лечение в клинику нейрохирургии ЕМедА ш,С.МЛ£ирова в течение последних нескольких лет периферический паралич лицевого . нерва выявлен у 60 (18,6$).

Для топической диагностики использовались рентгенография- и классические методики с измерением секреции слезных иелез по ¡Пирмеру в густометрия (в тон числа элоотрогустокЕтрия). Исследования показали, что во всех случаях шсто травка нерва локализовалось в его каменистой части (паралич мжкчасхпх мышц, ослабление вкуса на передних двух третях языка, угнетение слезоотделения с соответствующей стороны). . .

■ Поскольку до последнего времени хирурги еще не пришли к едвноцу мнению о необходимости хирургической декомпрессии лицевого нерва при переломах пирамиды, нами исследовано три

группы таких больных. В первую группу включены больше^ которым произведено хирургическое вмешательство - декомпрессия лицевого нерва в его лабиринтной части при параличе мимических мыЬщ -25 человек; во вторую группу отнесены лица с параличом мимических мышц, получавшие только консервативное лечение (контрольная группа) - 15 человек; а в третью группу вошли больные, у ^вторых иглело место частичное отчетливое угнетение деятельности (парез) мимических мышц, как первая так и последняя группы больных также получали консервативное: лечение (противоспалитель-ные, мочегонные,'гормональные препараты). Решающим для прогноза и принятия решения о необходимости операции являлось исследование функции нерва с помощью электродиагностики. Проводилась классическая электродиагностика (определение реобазы и хронаксш), кроме того, нами использовалась электромиография, в частности, исследование возбудимости нерва путем раздрагения короткими (0,1*1,0 мс) прямоугольными импульсами постоянного тока. Нерв раздраяали поверхностным электродом у выхода его из височной' кости (угол никней челюсти). Порог определялся появлением легких

I 1

фибриллярных подергиваний лицевых мышц (сила тока до(10 мА). После наступления паралича ежедневно исследовали асимметрию на фоне интенсивного консервативного лечения. 2сли/В течение семи дней разница в возбудимости мезду пораяенной/п здоровой сторонами составляла от 3,5 до 7,0 мА без тенденции к уменьшению этой разницы, то такпе явление являлось рдним из основных показаний к декомпрессии нерва.

Распределение исходов у больных представлено в таблице.

РАСПРЩЕШШЕ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ

ЛАБИРИНТНОЙ ЧАСта ЛИЦЕВОГО НЕРВА (в абсол. цифрах)

ГРуппы больных Подвижность мышц лица к моменту выписки из стационара Итого

полное частичное отсутствует

Паралич нерва Консервативное лечение 2 3 10 15

Декомпрессия нерва 9 16 - 25

Парез Консервативное лечение 15 3 18

ВСЕГО 24 19 10 58

Статистический анализ с высокой степеньа надежности дозволил установить наличие значимых отличий ( р<0,005) в исходах травм лицевого нерва от тяаести повреждения и метода лечения. Оперативное лечение при параличе лицевого нерва дает существенно лучше результаты, чем только консервативная терапия. Очевидно также, что консервативное лечение парезов лицевого нерва является достаточно эффективным.

Кроме лиц о закрытой черепномозговой травкой 5 человек были подвергнуты операции декомпрессии лицевого нерва в его тимпанальной в ¡сосцевидной частях в связи с операционными отиатри-ческнми повреждениями. У двух больных, оперированных в ранние сроки (цухчЕна 36 лет, оперирован в день травмы-и девочка 5 лет, оперирована через две недели) отмечено полное восстановление деятельности нерва, у 2 болышх, оперированных через 3 месяца после травмы, наступило частичное восстановление подвижности

мимических мышц лицами.у больного, оперированного через б месяцев после травмы, эффекта'не бнло, через год ецу произведена пластика лщгвого нерва днафрагмальпим в нейрохирургическом стационаре.

'Таким образом,'благоприятней результат восстановления функции лкцевнк ышц возможен только прз раннем хирургическом вмешательстве.

Операшрг цри ^йШЩо

Из 75 оперировашшх нош болыш, опухоли в обааста заднай поадрхяости пкрамцдц (костсюгакечковий угол) билп у ЗГ«эдгове«а. в области пвазей поверхности (яремная яш) па передней поверхности пирамида - у 12, внутрикирймчдштз - у 2, ■

Наиболее трудными кзя для дпагяостшс:,- так и для хярургичео-кого лечения явлаотся опухоли в о&тесга гсосто-лозгачнсвого угла.

Транспирашдашй хпрургзчгсжй достуя цршюпон яаш дая удаления опухолей у 31 больного: 24 йэздян я 'Штшои в возрасте* 20-65 лет. Кз общого числа опорзроЕЕКГшх ¿слагав новршош слухо • вого нерва были у 18"человек» игжглгшйг. - у в, исжшшэ холс-оте-атогдн <и£-мчуш0зо опухоли) - р 4, фзврозте осгеодяошшзЕЙ - у 2, лояная холестеатска (воскалгтзльная} - у I человека. Пз сбщех^ числа болыгах маленькая огухоль (1 стадия) быяп только у 2 болышх иевшяомой слухового нерва, во всех другое случаях опухоли били 2 ¡1 3 стадий. Комплексной обследование больных, включало подробное ауднологическое, вестибудо^ятрнческов, ото-неврологическое, а таязе рентгенологическое-и элсктрофизиоло-гическое исследования. Размеры.опухоли, кзправлеииа ее роста

определяли о помощью краниографии, томографии, пневдобульбо-графша, каротидной е вертебральной ангиографии.

Для удаления опухолей мостомозЕечковогоутла наш использованы в 29 случаях разновидности траношрамидного доступа и в двух случаях супраппрашдный доступ.

^асшренннй транстдшамидннй доступ для траления больших опухолей моетомозаечкового угла (Горохов АД..Хилько В.А..1981 Разрез мяггих тканей производится вертикально вверх от переднего края завитка ушной раковины до апоневроза височной щкцд, лишшй край разрзаа пзрзходит в разрез по заушой складке до вэрзушкп сосцевидного отростка. Посла частичного нерэсе-чения наружного слухового прохода увнув раковину отводят кперадк. Делают трепанацию сосцевидного отростка, обнажают твердую мозговую оболочку задней черзпшй яшаг, удаляют полукружные канаш ушного лабиринта, рассекают твердую мозговую оболочку и вскрывают внутренний слуховой проход. Отличием от обычного транспи-ращщюго доступа является то, что с целью расширения утла опе-ращюкного действия для удагеяия больших, глубоко расдодозен-ных опухолей, трепадациа сосцевидного отростка расшаряит кпереди до сусташого бугорка височной кости, вокрдвают.надбарабанное пространство, удаляют наковальню п головку полоточка, трепанируют чешую впсочаой костз около даа средней черепной ямки, удаляют кортикальный слой передней поверхности пирамиды, удаляют улитку с сохранением канала лицевого нерва, коагулируют верхний каменистый синус и далее рассекают мозжечковый намет до тенто-;. .рнддыюй вырезки. Таким образом осуществляется широкое раскра-; тей мостомозяечкового угла,, что позволяет удалить большую оцу- . Хеш. на частям е:;есте с капсулой при мишплальном сдавливании

ткани мозга.

■ *

Операционная летальность имела место через 2 недели^у боль-' ной после удаления большой невринош слухового нерва и у другой больной через 3 недели после удаления менингиош. В обил случаях причиной смерти было внутричерепное гнойное осложнение: (менингоэнцефалит).:

В целом следует признать, что пирамидные доступы при хирургическом лечении опухолей такой трудной локализации как мосто-мозкечковый угол (задняя поверхность пирамвды) оказываются^ naiso-го более щадящими для больных чем традиционные трансокципнталь-ные доступы. Наряду с отсутствием мозяечковой атаксии, íe:ra/ia-реза и психических расстройств при транспирашцщом доступе имеется больше шансов для сохранения лицевого нерва, намного pese встречается паралич каудальной групны нервов п отводящего нерва».

Значительную трудность для хирургического лечения представляют опухоли нишей поверхности пирамиды. Таких больных было 30 человек: 18 венщин п 12 иукчш в возраста 35-68 лет. Из общего' числа опер®ровашшх большх глоцусные опухоли (хемодек-тош) имела место у 24 больше:, певриноиы каудальной/группы нервов (блуждающего, добавочного, язокоглоточного) j~ у 4, в . I случае удалена редко встречающаяся опухоль-1лезеу±по*.а и в I случае операция била цренринята по поводу ано;.яльпого расположения внутренней сонной артерии» которая прошшала в барабанную полость, п сицулпровала хенодект01зу.

Дли удаления опухсаеД пнзпей поверхности шращцп^пакя использован субпирамтдный доступ в трех разновидностях (сокращенный, типичный и расширенный доступа). Непосредственной

послеоперационной летальности не било. 7 3 больных наступил рецидив в сроки 2-5 лет после операции (у 2 больных была гломусная опухоль, а у I - неврпнома блуэдаодего нерва). Одна из больных с глоыусной опухолью и больная с невриномой блуддающег! нерва оперированы повторно, в одном случае рецидива хемодектомы оказалось достаточно лучевого лечения. Одна из больных через 7 лог после операции погибла от глоцусной опухоли в спинном мозге, область уха при этом была свободна от рецидива. Паралич лицевого нерва, потребовавший в дальнейшем пластического восстановления нерва, наступил у 5 больных, еще у 5 больных, возникший I сразу поело <|>перации парез нерва прошел в сроки от 3 до 6 месяцев. Поверхностное нагноение раны имело место в двух случаях. У одной больной наблюдалась стриктура наружного слухового прохода, по поводу которой через 3 месяца после операции была произведена дополнительная операция {пластика слухового прохода). Таким образом, результаты хирургического лечения опухолей нижней поверхности пирамиды можно считать вполне удовлетворительными. В особенности, если учесть, что существует мнение*о неоперабельности опухолей нижней поверхности.пирамиды с распрог странешем'в полость черепа, а такке больных у нас было 9 человек, т.е. почти треть всех оперированных.

Из всех лиц, оперированных нами с помощью транспирамидных доступов, раньше всего было больных с опухолями передней поверхности пирамида - II человек, у них же отмечено и меньше всего осложнений со сторона как лицевого нерва, так и мозговых оболочек.

И! конечно, самую сложную проблему представляет хирургическое лечение злокачественных опухолей уха.

Наш наблюдения, -включающие всего 3 человека, явно малы по объему, однако, факт, что 2 человека щшут более 6 лет после операции следует признать ебнадекивавщим.

Хотелось бы такге подчеркнуть, что применение трапепнрамцд-ных операций с учетом индивидуальных особенностей строения черепа и Едсочной костя, получение оптимального угла операционного действия дало возможность у 12 человек успешно удалить опухоли, которые предварительно расценивались как неоперабельные кз-за распространенности процесса. В частности, существуем общепризнанное мнение, что нзодерабелмщ фпброзгшз.сстеодиеплазпп пира-гады височной костя с выходом в задвою а срсднш чгпеанне ямка { Ю.Н.Волков, Б.Н.Щечкш, 1976). Тем не иевзз ракдпреннай транл-шрашздшй доступ яоззолпл решхть эту аадачу.

лечений подвергнуты 14 больше:: 10 шщзи в 4 цукчшш в возрасте 20-76 лет. В подавляэщзм болыззаатвэ случаен впутркчэронгшз осложнения имели место у больных с хрошпхеским отитом - 13 чгало-вок, жзь в одном с^аз сояоепзшгз (яетрозят) отмечзно при остром отите. Трзлсгшрлмцд»5не опзращга нрозедена чащз-возго у больных' с петрогштом, рецвддащруэди*: менингитом я абсцессами, в одном'случае спораща сделаны крп гнойпоы дкфйузном лабирзцтигг. В четырех случаях оперативное лечение проведано при отогеннса внутричерепном ословнекац .в остром периода (пря патрозитэ, лабп-ринтите а при акстрадуральннх абоцэсса*), а со^альша: 10 случаях операции осуществлена в подоотрои период«. На пашем материале при осуществлении'трансвзрзшдЕНХ оазрацЕ»! о максимально широким раскрытием очага воспаления у 14 человек о гно&шни порааешмма

уха и мозга'летальных исходов от оснотого заболевания ш не наблюдали.

Таким образом, ори гвойшх шразжшах уха в шага трансхшра-мидные операции позволяют успешно ликвидировать гнойный очаг. При воспалительных заболеваниях ушей не так редко наблюдается характерное осложнение - арахноидит задней черепной ямки п мосто-мозжечкового угла. При атом заболевании также может быть использовано хирургическое лечение. Этот вид лечение применяют в случаях, °когда арахноидит моатомозжечкового угла или генуинная лаби-ринтопатия (болезнь Меньера) приводят к вестибулярной дисфункции, сопровождающейся тяжелым головокружением, а также вегетативными и аншалышми нарушениями.

Транспирамидные операпир при вестибулярной тадтющ.Ш применили хирургическое лечение у 18 больных арахноидитом мостоыозгеч-нового угла и у 7 больных с лабирингопатией. Среди оперированных было 18 женщин и 7 мужчин, возраст больных 34-66 лет. Клинические проявления имели место от 6 до 20 лет. основныш являлись вестибулярные расстройства. Диагноз арахноидита мостомозжечково-го угла у 18 больных устанавливался на орновании данных обследования, при котором выявлялись ншестезия лица, ослабление слезо-. отделения и вкусовой чувствительности, глоточного рефлекса на стороне поражения, слуховые в вестибулярные расстройства в другие признаки. Диагноз подтвервдался данными пневмобульбографии, при которой выявлялось неравномерное заполнение газом боковой цистерны моста (спаечный процесс) л динамическим наблюдением. В последнее время вами применяется компьютерная томография, с помощью которой можно успешно отдифференцировать арахноидит от опухолей мостомозгечкового угла, сопровождающихся сходной симптоматикой. В 21 случае произведена декомпрессия эндолимфатического мешка и в 4 случаях вестибулярная аейрэктомия. Зарубезшые специалисты

достаточно широко применяют названные методы в лечении^весшр- , булярных головокружений. Дискуссионным является вопрос о характере воздействия на ЭЛМ. Существуют различные способы: рассечений оболочки метка (декомпрессия), рассечение оболочки и стенки мешка (дренирование) . рассечение оболочки и стенки мешкй с введением в его просвет трубочек либо специальных миниатюрных пластмассовых клапанов для отведения избытка эндолтафа'из лабиринта (шунтирование). Что касается дренирования и шунтирования, то на наш взгляд трактовка авторами положительного действия операции здесь слишком механистична и прямолинейна, т.к. никому, еще не удавалось показать, как работаигтрубочки и.клапаны в»случае гпдропса перепончатого лабиринта и нунны ли эти приспособления' вообще. Более того, простая декомпрессия с подведением к мешку лоскута мяшцн на питающей сосудистой ножке дает наилучшие результаты. Показания для операции ставились на основании клиничео-. кой картины^ длительности заболевания и безутешности консервативного лечения. Суть операции заключалась в транспирамвдном I вскрытии задней черепной ямки через заднш поверхность пирак^-ди височной кости па протяаенпп от ядра лабиринта до 'борозди

• ■ ■ I ,

спгоовцдного синуса, удалении арахноцдалышх кист, разьедине-

• / >

пли спаек вокруг нервов п сосудов шстоюозгечковогр угла и де-когшрессш зцдолшйатического мешка, путей рассечбнпя твердой козговой оболочки (ШО) мешка в зццолш.йатичес^ой ямке.

7. четырех больных при отсутствии слуха сделана вестибуляр-нал пейрэктомия во внутреннем слуховом проходе. Поело обнажения КО удадшш ядро лабиринта с полукрушшцд каналами до внутреннего слухового прохода. "ГШ расседалась вдоль осп внутреннего слухового прохода и вестибулярный нерв иссекала на. протяшшии

■ I СМ.- : .■•...■ ' ■

После всех операций дефект височной кости закрывали участком височной швцр на НОЕКС. .

* - Опергрованныа больные набввдавтся в сроки от I года до 10 ле' Во всех случаях получен существенный аффект от хирургического лаяения. У 15 больных полностью прекратились приступы голово-круаения, у З - частота их уменьшилась в 10 и более раз. Регрессировала и неврологическая симитоматика-улучшилась чувствительность на цице, подвижность глазных яблок, восстановилось слезоотделение, уменьшилась или полностью прошла головная боль. Результаты операций позволяет считать' декомпрессию зцдолимфа-тического мешка весьма действенным методом лечения головокружений. Так, из Ь оперированного больного головокружения прекратились полностью у 18, а у 3 - существенно ослабли, одновременно отмечено улучшение слуха у более чем половины оперированных. Все операции с декомпрессией эндолиьфатического мешка прошли без осложнений. В отношении 4-х операций вестибулярной нейрэктомии следует сказать, что головокружение у больных полностью прекратилось, однако в одной случае имел место паралич лицевого нерва,

а в другом случае наблюдался парез лицевого нерва, который прошел в результате консервативного лечения через 1,5 месяца после операции. Такое положение, по нашему тени», ограничивает пршленение вестибулярной нейрэктомии, несмотря на высокую эффективность этой операции. Думается, что следует отдавать предпочтение декомпрессии эндолимфатического мешка, как более безопаощ? методу. Что касается особенностей техники траноппраывдных операций, то следует подчеркнуть, что при всех 25 операциях, проведенных нами с пластикой дефекта височной кооти участком височной мышцы на питающей ноаке, в послеоперационном периоде не отмечено ни ликвореи, ни воспали-

тельных реакций со стороны мозговых оболочек.

Таким образом, транопирамидные операции являются перспективным методом лечения при сочетаниой патологии уха п мозга, эти операции позволяют а большинстве случаев оказывать эффективную помощь больным.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое леченйе при сочетанщк травмах и заболеваниях уха и мозга представляет собой слоааув и актуальную проблеОу современной отонейрохпрургпн.

2. Изменение йЪрш черепа от брахицефалнческой к долихоцефа-лической оказывает значительное влияние на топографию анатомических образований височной кости и основные параметры транспи-рамвдных хирургических доступов. Крайние форгщ черепа соответствуют крайним формам височной коста.

3. При пластике операционного дефекта височной кости после транспирашдных операций методом выбора является использование. лоскута височной мышцы на питающей сосудисто-нервной ногке. ГЛшечннй лоскут фиксируется соединительной тканью в трепанацион-ном дефекте к 15 дню после операции.'

4. Оперативное лечение (декомпрессия) при параличе лицевого нерва вследствие перелома пирамиды и лицевого канала дает существенно лучшие результаты, чем только консервативная терапия,

5. Транспирашдные операции позволяют во всех случаях огнестрельных ранений височной кости успешно удалять трудно- ~ доступные инородные тела, а такне прекращать отоликворев. Эти операции позволяют существенно снизить летальность при наиболее тяжелых ранениях уха,

6. Транспирамидные доступы при опухолях мостомозае^ового , угла переносятся больными легче, чем обнчнне нейрохирургические' подходы.

7. Существенное значение для выбора оперативного доступа . к мостомозжеяковому углу(трансшрамидногоили субокципиталь-ного) имеет форма черепа. При крайней долихоцефалической фррые и сяухоли орального расположения методом выбора является транспирамидный доступ. При крайней брахицефалической форме черепа

в значительной по размерам опухоли с каудальнкй распрострйяе-пием методом выбора является субокцппитальный доступ..

8. Транспирамидные операции являются эффективным методом лечения отогенних внутричерепных оолочрений.

9. Транспирамвдшю отонейрохирургичаские дооууш о применением декомпрессии зндолт$атпчесшго ьтпша и вестибулярной < нейрэктомяи позволяют излечивать большее о тянелым вестибулярн нна головокружением.

с

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМЕВДАВДЙ

1. Сочеташше хирургические заболевания и травмы уха и мозга относятся к одному из самых сложных разделов отиатрии и нейрохирургии.

2. В большинстве случаев при ранениях и переломах, пираг-гады височной кости с повреждением мозговых оболочек, при.опухолях, гнойных и негнойных заболеваниях уха ы мозга могут быть с успехо; использованы для лечения трансплрамвдные операции.

3. При диагностике отоцейрохирургической патологии основное внимание следует уделить точной локализации патологического очага (передняя, задняя, нижняя поверхности пирамида), т.к.

от локализации зависит выбор разновидности транслирамвдного доступа.

4. Абсолютными показаняш к применению транспираыиднцх операций являются наличие опухоли- или внутричерепного гнойного заболевания. Относительно показаны операции при ранениях и переломах пирамвды с поврездением лицевого нерва и при вестибулярных дисфункциях.

5. При,планировании транспираыздной операции следует учит-вать индивидуальную форму черепа и височной кости в каздогл

особенностей хирургического доступа

_ _ .. . ариацаяма основных операционных пара-

метров у брахицефалов и долихоцефалов.

6. Для удаления малых в средних по величине опухолей мосто-ыозаечкового угла у долихоцефалов и при оральном распростране-нее новообразований транспиракадный доступ по глубине раки к уг.цу операционного действия 'является более предпочтительным,

л

чем субокцшпггальный доступ.

7. При больших опухолях мостомозяечкового угла у брахицефалов и при каудалыюм распространении новообразований субокципи-тальный доступ по глубине раны п углу операционного действия является более .предпочтительным,- чем транспйрамцдный.

8. Для удаления небольших опухолей в области внутреннего слухового прохода при сохранившемся слухе должен быть использован супрапирамидный доступ. Для удаления" средних и больший опухолей при утраченном слухе должен применяться 'транспирашдный доступ

с'удалением ушного лабиринта и тенториотсшей для расширения угла операционного действия,

9. При переломе пирагащы с параличом лицевого нерва декомпрессию лабиринтной части нерва следует осуществлять 'если в течение семи дней консервативнее леченпо оказалось безуспешным.

10. При операционной травне лицевого нзрва при операциях на ухе декомпрессию нерва необходимо осуществлять безотлагательно.

11. При тяаелых вестибулярных головокружениях рациопальншл хирургическим пособием долкна быть декомпрессия эвдолимфзти-ческого мешка, т.к. вестибулярная нейрзктомия хотя и является более эффективным воздействием, однако сопрдаена о большим риском для фузкцаи лицевого нерва.

12. Для пластики послеоперационного дефекта височной кости наиболее предпочтительно использование лоскута височной шшцы на питащей сосудисто-нервной ножке.

13. После транспирашздннх операций в неосложненных случаях больные могут быть выписаны для амбулаторного наблюдения в срок мевду второй и третьей неделей после операции, т.к. к этому вреиип происходит достаточно прочная понсолвдщри пластического мышечного лоскута а трсланационнои дефекте височной кости.

14. Для освоения транспирамидных операций необходимо изучение крайних л переходных вариантов. препаратов височных костей, а также выработка динамического стереотипа путем неоднократных операций в анатомическом театре с использованием микрохирургической техники.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПШЖОВАННЬС ПО ШЛИ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Обоснование транспирамддаого хирургического доступа к верхушке шрамады височной кости и мостомозжечковому углу// Материалы 37 наун.конф, молодых ученых академии, посвящ. 60-летии Великой Октябрьской социалистической революции.- Л., 1377.-С, 83-86. (в соавт.с В.Р.Гофианои).

2. Функционирование слухового в вестибулярного анализаторов при нарастающем одностороннем ^давлении слухового нерва// Функционирование анализаторов в экстремальных условиях: Тез .докл.

.симпоз. - Л., 1978.-С.66-68. (в соавт, с И.ФЛьяконовам).

3. Динамика восстановления функции равновесия при одностороннем разрушении ушного лабиринта// Эункционцрование анализаторов в экстремальных условиях: Тездокл. симпоз,- Д.,1978,-С. 69-71.

4. О транспирамидном хирургическом доступе к опухолям в области внутреннего слухового прохода// Совместное заседание пленумов Правления всесого.науч .мед.об-ва отоларингологов и научн. Совета но отоларингологии при Президиуме АЩОССР; Тез. докл.43.,1Э75.-СЛОО Св'соавт. сНД.Бисенковым и П.И.Костровым).

■О'

5. К характеристике слуховых карупений при объемных процео-ах в области внутреннего слухового прохода// 1У Возрос.съезд торпиоларингологов: Тез.докл. - ГЬрышй, 1976.-СЛ31-182 (б соавт. В.Л.Хнлько и Н.И.Костровым).

S. Характер и структура•огнестрельных ранений ЛОР-органов// оен.-мед.нурн.- 1979.-й 14.-G.42-44 (в соавт. с Ю.К.РезохЕУ и .И.Костровым).

7. Пироищцшо доступы пой хиоургачзокои 5эч0нпл пЗтолэгипчс-

I

их образований мостомозхочкового угла й. пирамиды височной костя// опр .нейрохирургии.-I97S.-'г 5.-С.12-10 (в соавт. с д.А.Хклько).

8. Особенности тшрзмядкнх доступов пра хирургическом лечэняа пухолай костомоззочкозого угла п ппрамиды вкоопной кости// I съезд овропатологсз, пошснатороа и нейрохирургов Латв.ССР:Тез.докл. - • ига,1979.-СЛ93 (в соавт. о В.Л.лялько).

9. Отонейрохирургия при заболеваниях пирамиды височной кости мостомозлочнового угла// Веотк.оториноларингологи!,-1979.-

5.-С.30-35 (в соаот. о В.ЛДилько и Ц.И.Костровым).

10. Транспирамадный хирургический доступ к опухолям в области путреинзга слухового прохода// Усовэрк-экотвовацне котодов п шарэтуры, пркмонязмых ö клинической практика а мадкхо-баологй-[soKsnc исолодохаШ1ях:' Сб.-Л.,1980. Ban.li.-C.II (в соавт. о 1.А.ХШП.КО п Н.П.БЕСзаковшл).

11. Редкая опухоль («миома) височной кости // Нурн.угках, , юсовых, горловых болезней.I9B0.-S 5.-0.76 (а ооавт. с

I.П.Булгаковым и Л.В.Лихачевым).

12. Отонввродагичеокая диагностика заболеваний уха i коэга. 1оен.- ¡ед.акад.- Л.:В.И., 1980.-С.33.

13. Щадящее оперативное лечение доброкачественных опухолей а области височной кости// Материалы к совещанию проблешой ■ комиссии по оториноларингологии ученого Совета Ш РСФСР к респ. научи.-практ. конф. оториноларингологов.- И.,1980.-0.200-202 (в ссаат. с В.А.Хкяько а НЛ .Костровым).

A.c. Способ оперативного доступа к шстомозЕечковоыу углу.'-Заявл. 4.05.79; Опубл. 23.02.81, бш. ß 7-С.2 — 806010 СССР, и.Кл.3 А6ХЖ7/СЮ (в соавт. ; с В.А.Хилько).

16. Хирургическое лечение опухолей ппраэдды височной кости// Хи^ургкя впемозговых опухолей: Сб.-Л., 1381.-С.П2-П5{в соавт. с В.А.Хилько). /.

16. ДеЕоьшрсссая .зндолЕ^тического мешка как метод п^юфилак-тикя и лечения тугоухости при болезни Ыеньера/ДП Краснодарская кьййвщ копа. отоларингологов: Тез .докл. - Краснодар, 1982. -С .68-69.

17. Микрохирургическая техника яра операций в области пиразвщ височной костя в костомозаечкового угла// УЩ съезд отораноларан-голрговсссг: Тез.докл,- Н., I9S2.-C.49 (в соавт. с В.А.Хилько и

■ Н.И .Костровым). , ' .'■' ' ■

18. МикрохикгргвчЬская техника при аспользованка транспирамщ доступов а отонейрохцщргзд// Ш Бсесоюз.съезд нейрохирургов: Тез.докл.- М.,1982.-С.221-222£в соавт. с В.А.Хилько).

Г19. ТрщюггЕраядные операции в отонойрохарургиа// Совещание кеПрэхкрургов: Тез.докл.- 1983.-С.289-290 (в соавт.'

о В.А.Хилько).

', ЙО. Способ пространственного" изучения препаратов височных ' костей:человека// Усовершенствование методов а аппаратуры, прзке-вя£шх';в .учебно^''процессе, иедако-бкологических исследованиях и клщшчкакей практике: Сб.-Л. ,1983.-Вш1.14.-С .44,

21. Устройство для пространственного изучения препаратов височных костей// Усовершенствование методов л аппаратуры, примо-пяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и . клинической практике: Сб. -Л., 1983.-Вщ Л4.-С.45 (в соавт, с К.В.Герасшговым).

22, Хирургическое лечение арахноидитов мостоглозкечковогсЗ угла// Совещание нейрохирургов:Тез.докл.Мурманск,1983.-С.328-329.

23. Ко!лпыотерная томография з диагностике неврином ежового нерва и других новообразований мостокоззечкового утла// 2у^п. ушнше, носовых, горловых болезней.-1934.-.'3 I.-С.41-45 (в соавт. с А.И.КтковсКЕ* и С.В.Кузнецовым).

24. Особенности клиники л лечения переломов пирашдн височ-

•I

ной кости с поврезхеденяегл лицевого нерва// Научн.конф.посвящ. 40-лзткю Победи советского ларода в Великой Отечественной войне: Тез.докл.- Л„1985.-Т.1.-С.332 (в соазт. с В.А.Хплько п ' К.В.Герасниовнм). . • ' ■

25. Показания для транспирагздннх операций при новообразо^' ганиях в области пярадящн височной кости// Диагностика,, лечение ^организация ошгалогаческой .покощя болыплг оцухолятлц'головы я пол: Тез,дохи.паучя.кожЗ.-Зпльпзс, 1983.-С. 150-151(в Соавт. с: аД.Рсзокгм, Т.Я.Плзетшковоа,' 3.?.Щшвом). ■"■'-'/

25. Всстлбулярпке раостройотла пте: арахпоцдята мосто^озг^чко-зого угла// Диагностикаа лечение нарупеш^З, сецсортй екстёг.! я ; 0Т0р2В0ларинг0Л0СТ1': Тр.2-й Московский М.»1Й87.-д ■

с»25-27 (в соавт. с и.к.рсвске.1, 1*.и.Шгугазковой и В»?.?оф^ааог!5.

27. Сшгбкя' пря • ддагаостике и лечентш опухолей 'ярс-гшойя^:й' <■ височной кости//Л1стуальпке %вопроси1- созераоЕствэзгная ■ ДЕагйостхет. и'лечения: Тез.докл.яаучп.кояф.-Я., 1587.-^.22-23. ': ::