Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Миома матки, суточный профиль артериального давления и характер ритма сердца у женщин позднего репродуктивного возраста

На правах рукописи

МУРАЧАЕВА Лина Хасановна

МИОМА МАТКИ, СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ХАРАКТЕР РИТМА СЕРДЦА У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и педиатрии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор Кулаков Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Соколова Марина Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Серебренникова Клара Георгиевна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится года в часов на

заседании диссертационного совета К 001.Об3.01 в Государственном научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН (117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН.

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 001.053.01, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса. В настоящее время миома матки встречается у 25-30 % женщин и является одним из наиболее распространенных заболеваний репродуктивной системы (Бухарова Л.А., Молчанова Л.Г., Кондрашова Н.Ю., 1999; Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Ландеховский Ю.Д., 1994), составляя 20-25 % от всей гинекологической патологии (Вихляева Е.М., 2004).

Наиболее часто миому матки обнаруживают у женщин 35-45 лет, ее развитие, как правило, происходит в период возрастной перестройки женского организма. Особенности гормональных и метаболических взаимоотношений на этапе возрастной инволюции человека способствуют созданию условий для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях (Омарова М.Р., 2001).

Исследования последних лет установили, что больные с миомой матки в два раза чаще страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Аруста-мян Р.Р., 1997; Ахмеров Р.И., Гаянова М.Н., 1995; Дуда И.В., Дуда В.И., 1999). В свою очередь, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин (Бухарова Л. А., Молчанова Л.Г., Кондрашова НЮ., 1999; Мартынов А.И., Кулаков В.И., Сметник В.П., 2004; Метелица В.И., 1996; Genazzani A.R., Gambacciani М., 2000).

По данным Всероссийского научного общества и Европейского общества кардиологов артериальная гипертония является одним из мощных и независимых факторов развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (2004). В связи с этим, в последние годы все больше внимания уделяется своевременной диагностике и эффективному лечению артериальных гипертоний различного генеза. Известно, что артериальная гипертензия нередко сопутствует миоме матки (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Омарова М.Р., 2001). При этом гормональные изменения, вызывающие появление и рост миомы, могут оказывать непосредственное влияние и на регуляцию артериального давления (Мартынов А.И., Кулаков В.И., Сметник В.П. и др., 2000, Омарова MP., Цацанашвили С.Г., 2003).

В то же время работы, посвященные изучению артериальной гипертонии при миоме матки единичные, и носят противоречивый характер.

Аритмии сердца являются одной из основных причин смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях. В связи с этим, с целью выявления маркеров высокого риска внезапной смерти, в последние года интенсивно проводятся исследования, посвященные оценке параметров вариабельности сердечного ритма, сигнал-усредненной ЭКГ и реполяризации желудочков при различных сердечнососудистых и экстракардиальных заболеваниях (Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Фисун А.Я., и др., 2000; Шугушев X. X., Энеева Л. С., Хадзугов А.Б., 2003; Mamedov M.N., Oganov R.G., 2004; Simpel V., Zanchetti A„ Walter de Gruyter, 1997). Их значение достаточно хорошо изучено у больных с кардиальной (гипертрофия миокарда левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и экстракардиальной (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения) патологией (Мареев В.Ю., 1999; Шугушев Х.Х., Василенко В.М., 2001). При этом характер нарушений ритма сердца, их связь с изменением выше-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I

s-axuS.

"* ч >Т

указанных показателей у больных с миомой матки практически не освещены в современной научной литературе.

В связи с этим, оценка профиля артериального давления у больных с миомой матки и ее влияния на показатели вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ и реполяризации желудочков, а также их динамика после оперативного лечения миомы матки представляют значительный интерес.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели суточного мониторирования АД у больных с миомой матки различных размеров.

2. Оценить влияние размеров миомы матки на электрокардиологические показатели миокарда у женщин с миомой матки.

3. Изучить структуру и среднее количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца в обследованных группах больных.

4. Проанализировать динамику показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных с миомой матки после оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с миомой матки больших размеров имеют особенности суточного профиля артериального давления: более высокие значения среднего и максимального систолического, диастолического и пульсового артериального давления, индексов систолической и диастолической гипертензии, а также недостаточное снижение систолического и диастолического артериального давления в ночное время.

2. Увеличение размеров миомы матки коррелирует с частотой желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца, а также с ухудшением показателей вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплексов и дисперсии реполяризации желудочков.

3. Больные с миомой матки больших размеров нуждаются в проведении суточного мониторирования ЭКГ и АД для своевременного выявления и коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с миомой матки является показанием к оперативному лечению.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены параметры, характеризующие профиль артериального давления, структуру и количество нарушений сердечного ритма, вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненную ЭКГ и реполяризацию желудочков у женщин позднего репродуктивного возраста с миомой матки различных размеров. При этом впервые использовано комплексное неинвазивное многофункциональное исследование, включающее одновременную 24-часовую регистрацию артериального давления и электрокардиограммы с последующим анализом временных и частотных показателей вариабельности ритма сердаэ, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и реполяризации желудочков.

Впервые показано, что увеличение размеров миомы матки сопровождается ухудшением временных и частотных показателей вариабельности сердечного ритма, процессов деполяризации миокарда желудочков, проявляю-

. < *

щееся изменениями показателей сИгнал-усре дленной ЭКГ желудочкового комплекса, временной дисперсии реполяризации миокарда желудочков.

Впервые доказаны коррелятивные связи размеров миомы матки с показателями сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, дисперсии реполяризации, частотой желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца.

Впервые показано, что проведение оперативного лечения больным с миомой матки сопровождается некоторым улучшением показателей суточного монигорирования АД и ЭКГ.

Практическая значимость. Полученные в ходе данного исследования результаты дают представление о суточном профиле артериального давления и характере ритма сердца у женщин с миомой матки различных размеров в позднем репродуктивном возрасте.

Показана целесообразность применения в клинической практике комплекса современных неинвазивных кардиологических методов исследования: суточного монигорирования артериального давления и ЭКГ с анализом сиг-нал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и параметров реполяризации желудочков у женщин с миомой матки больших размеров.

Вышеуказанный комплекс методов диагностики может быть рекомендован для определения критериев выявления больных с высоким риском возможных кардиальных осложнений у женщин с миомой матки как в шпра-, так и в послеоперационном периодах.

Проведенное исследование дает основание предполагать, что наличие изменений со стороны показателей суточного монигорирования АД и ЭКГ при миоме матки может служить показанием к оперативному лечению.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику гинекологических отделений Городских клинических больниц №1 и №2 г. Нальчика. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры акушерства, гинекологии и детских болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр акушерства, гинекологии и педиатрии; госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета, а так же врачей гинекологических и акушерских отделений городской клинической больницы № 1 г. Нальчика (15 апреля 2005 г., г. Нальчик).

Основные результаты диссертации доложены на IV международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Анталия, 2003) и на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 отечественных и 105 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками и 2 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обследование были включены 102 женщины позднего репродуктивного возраста. Две основные группы составили 73 пациентки с миомой матки, которые находились на лечении в гинекологических отделениях ГКБ № 1 г. Нальчика (средний возраст составил 43,5±1,8 лет). В контрольную группу вошли 29 здоровых женщин с нормальным артериальным давлением, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы и выраженной гинекологической патологии (средний возраст составил 42,4±2,9 лет).

Диагноз миомы матки выставлялся на основании клинических данных и результатов инструментально-лабораторного исследования (бимануальное гинекологическое исследование, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, гистологическое и цитологическое исследования, ультразвуковое сканирование органов малого таза). Критериями исключения больных из исследования являлись постоянная форма фибрилляции и/или трепетания предсердий, нарушения проводимости сердца, наличие пороков сердца. Обследование проводилось в течение первых двух дней с момента поступления в стационар.

После оценки размеров миомы матки, обследованные женщины были разделены на две группы. Первую группу составили 43 пациентки с миомой матки небольших размеров, что соответствовало общему увеличению матки не более 12 недель беременности и размеру миоматозных узлов не более 20 мм. Вторую группу составили 30 пациенток с миомой матки больших размеров, что соответствовало общему увеличению матки более 12 недель беременности и размеру миоматозных узлов более 20 мм.

В обеих группах были прооперированы 57 женщины, что составило 78,8 % от всех больных с миомой матки. В первой группе прооперированы 33 (76,7 %) пациентки, а во второй - 24 (86,6 %) пациентки. Под эндотрахе-альным наркозом 45 (61,6 %) пациенткам лапаротомическим доступом выполнена гистерэктомия без придатков, 12 (16,4 %) пациенткам произведена консервативная миомэктомия. Осложнений в ходе анестезии и после наркоза не было. Операционная кровопотеря не превышала 250±10,5 мл. Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. У 8 (14 %) больных отмечен перикультит и инфильтрат культи шейки матки.

Всем больным помимо общеклинических исследований проводились лабораторные и биохимические исследования, бимануальное исследование, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса, цитологическое, кольпоскопическое исследование, ультразвуковое сканирование органов малого таза.

После завершения общеклинического обследования с целью определения характера, частоты и времени возникновения нарушений ритма сердца, параметров суточного профиля АД всем обследуемым проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ и АД с использованием носимых мониторов фирмы «Азйч)сагс1-Н5-Е2Ьр» с полной 24-часовой записью ортогональ-

ных отведений X, Y, Z по системе Франка в режиме высокого разрешения. После этого 12 пациенткам второй группы спустя 1 месяц после проведения оперативного лечения, в амбулаторных условиях было проведено повторное исследование суточного профиля АД и ЭКГ для оценки динамики их показателей.

Определялись следующие параметры СМАД: среднее, максимальное и минимальное систолическое и диастолическое давление, среднее пульсовое давление, индексы гипертензии, индексы гипотензии, степень ночного снижения систолического и диастолического артериального давления. Анализировалась структура и частота нарушений ритма сердца, а также динамика сегмента ST.

Анализ сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца проводился с помощью прикладных программ комплекса «Astrocard». Оценка вариабельности ритма сердца включала в себя изучение временных:

SDNN - среднее квадратичное отклонение величин NN интервалов от среднего за сутки;

SDNNi - среднее значение (за сутки) среднеквадратичных отклонений величин RR интервалов за 5 минут,

SDANN - среднеквадратичное отклонение (за сутки) средних (за 5 минут) величин RR интервалов;

NN50 - количество событий за сутки, при которых величина текущего RR интервала отличается от величины предыдущего интервала более чем на 50 мс;

PNN50 - NN50, выраженное в процентах, к общему количеству NN интервалов;

Mode NN — мода NN интервалов;

HRV ti - триангулярный индекс вариабельности ритма сердца; TENN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы NN интервалов;

RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN интервалов; и частотных параметров:

TotP - общая мощность спектра;

ULfP - спектральная мощность в области ультранизких частот; VLfP - спектральная мощность в области очень низких частот; LfP - спектральная мощность в области низких частот; HfP - спектральная мощность высоких частот; L/H - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра.

Анализ сигнал-усредненной ЭКГ включал определение длительности фильтрованного комплекса QRS£ низкоамплитудных сигналов фильтрованного комплекса HFLA, квадрата амплитуды последних 40 мс QRS RMS.

Анализ дисперсии реполяризации осуществлялся по мониторной записи ЭКГ. Анализировались:

- QTa 1-3 - длительности интервала до вершины зубца Т по каналам 1-3;

- QTe 1 -3 - длительности интервала до окончания зубца Т по каналам 1 -3;

-QTa disp и QTe disp - соответственно дисперсия длительности интервала QT до вершины и окончания зубца Т;

- sd QTa - стандартное отклонение дисперсии длительности интервала QT до вершины зубца Т.

Для оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М+ш). Достоверность различий средних значений между группами определялась с помощью непарного теста Стьюдента. Достоверность различий средних значений параметров в-динамике определялась с помощью парного и теста Стьюдента. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков в группах обследованных оценивалась с помощью критерия Для оценки взаимосвязи количественных показателей был выполнен корреляционный анализ.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel фирмы Microsoft и Statistica 6.0 фирмы StatSoft.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Параметры суточного мониторирования АД у бальных с миомой матки

Анализ результатов суточного мониторирования АД в обследованных группах больных представлен в табл. 1. Основные показатели СМАД у больных миомой матки больших размеров были достоверно выше по сравнению с больными миомой матки небольших размеров и контрольной группы.

Таблица 1

Результаты 24-часового мониторирования АД в обследованных группах пациенток

Показатели Группы пациенток

Группа 1 (п=43) Группа 2 (п=30) Контрольная группа (п=29)

Среднее САД, мм рт.ст. 121,0 ±3,5 160,3 ± 33,9*Л 120,2±4,2

Вариабельность САД 12,3 ± 3,5 10,5 ±0,7Л 14,1 ±2,0

Максимальное САД, мм рт.ст. 134,1 ±3,2 141,3 ±4,3* 138,1±5,4

Минимальное САД мм рт ст. 99,1 ± 1,7 108,5 ± 2,9*л 95,7±3,1

Среднее ДАД 75,8 ± 1,5 80,1 ± 1,8*л 74,8±4,8

Вариабельность ДАД 8,7 ±0,5 8,61 ± 0,6 7,8±0,9

Максимальное ДАД, мм рт.ст. 94,2 ±2,5 97,7 ± 2,9*л 94,8±3,0

Минимальное ДАД, мм рт.ст. 59,4 ±1,7 63,4 ± 2,3* 60,4±2,2

Среднее ПАД мм рт.ст. 39,9 ± 1,4 45,3 ± 2,2*л 38,7±2,4

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентками первой группы;

л - р<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы.

Все вышеперечисленные изменения нашли свое отражение в индексах гипертензии САД и ДАД, которые были достоверно выше у больных второй группы (табл. 2).

Таблица 2

Индексы гипертензии и гипотензии по данным суточного мониторирования АД в обследованных группах пациенток

Показатели Группы больных

Группа 1 (п=43) Группа 2 (п=30) Контрольная группа (п=29)

Индекс гипертензии САД, % 5,9 ±2,1 27,5 ± 6,4*л б,0±4,2

Индекс гипертензии ДАД, % 10,3 ±2,4 28,4 ± 6,2*л 11,4±3,8

Индекс гипотензии САД, % 0,7 ±0,4 0,4 ±0,2 0,9±0,5

Индекс гипотензии ДАД, % 1,3 ± 0,5 1,1 ±0,6 2,0±0,6

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентками первой группы;

Л - р<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы.

У больных второй группы была выявлена тенденция к недостаточному снижению уровней систолического и диастолического АД. Группа пациенток с миомой больших размеров характеризовалась также более высоким индексом систолической нагрузки в ночное время. При этом в группе больных с миомой матки небольших размеров в ночные часы происходило достаточное снижение уровня АД (рис, 1).

ГплнЦо» Гголга 1 ночь Гдопа2д«т Грута?ноч»

| в Среднее СДД мм рг.<1. ИСреднееДАД, ил р|.ст. [ид, ми |И.С|.:

Рис. 1. Динамика систолического, диастолического и пульсового давления в группах больных с различными размерами миомы матки

Примечание; р<0,05 по сравнению с дневным показателем данной группы;

-Ф--р< 0,05 по сравнению с аналогичным показателем первой группы.

Корреляционный анализ подтвердил существование положительных значимых связей между размерами миомы матки и рядом показателей суточного мониторирования АД: коэффициент корреляции размеров миомы с средним систолическим АД составил 0,32 (р<0,05), средним диастолическим АД - 0,28 (р<0,05), средним пульсовым АД - 0,30 (р<0,05), максимальным систолическим АД - 0,49 (р<0,05), максимальным диастолическим АД - 0,35 (р<0,05). Достоверные коррелятивные связи размеров миомы матки обнаружены и с индексами, отражающими систолическую и диастолическую перегрузку давлением: с индексом систолической гипертензии - г=0,22 (р<0,05), индексом диастолической гипертензии - г=0,26 (р<0,05).

Таким образом, анализ уровня АД у больных с миомой матки по данным суточного мониторирования АД показал, что больные с большими размерами миомы характеризуются более высокими уровнями среднего суточного систолического, диасголического, пульсового АД, максимального и минимального систолического и диасголического АД, индексов систолической и диастолической гипертензии, достоверно отличаясь от соответствующих показателей пациенток с малыми размерами миомы матки и лиц контрольной группы. Кроме того, у пациенток второй группы выявлена тенденция к недостаточному снижению уровня систолического АД и повышению индекса систолической нагрузки в ночное время.

Параметры вариабельности ритма сердца у больных с миомой матки При сравнении показателей вариабельности ритма сердца обнаружено, что группа пациенток с миомой матки больших размеров характеризовалась их существенным и достоверным снижением (рис. 2).

12011 ~~ - - - — .

$01111 БОШИ Я>АШ| 11М850

[вГругтоН Трута? Р Контроль мял групгм |

Рис. 2. Временные показатели вариабельности ритма сердца в обследованных группах пациентов (по данным 24-часового мониторирования ЭКГ)

Примечание: р<0,05 по сравнению с контрольной группой; -Ф- - р< 0,05 по сравнению с первой группой.

Как видно из табл. 3, частотные параметры вариабельности ритма у пациенток второй группы характеризовались достоверным снижением общей мощности спектра (Total Power 6877,621±932,438 мс2), мощности в области высоких частот (HfP 83,931±19,48 мс2) и мощности в области низких частот (LfP 376,724±57,265 мс2), а также повышением соотношения мощности низких и высоких частот (L/H 6,698±0,574) по сравнению с первой и контрольной группами. Указанные изменения отражают неблагоприятные изменения регуляции сердечного ритма - усиление симпатических влияний на сердечный ритм, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Таблица 3

Частотные показатели вариабельности ритма сердца в обследованных группах пациентов (по данным 24-часового мониторирования ЭКГ)

Группы пациенток

Показатели Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

(n=43) (n=30) (n=29)

TotP.MC2 8720,3 ± 956,4Л 6877,6 ± 932,4*л 16284,0 ±2280,7

UlfP, мс2 7111,4 ± 903,6Л 5482,7 ± 814,3*л 3124,4 ±1024,4

VLfP, мс2 1051,7 ± 82,5Л 931,8 ± 118,7Л 1270,0 ±259,2

LfP, MC2 491,9 ±51,1 376,7 ± 57,2*л 569,4 ±92,1

HfP, MC2 104,6 ± 17,1л 83,9 ± 19,4*л 373,2 ±128,6

L/H 5,9 ± 0,4Л 6,7 ± 0,5*л 3,4 ±0,6

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентками первой группы;

Л - р<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы.

Иная картона обнаружена при анализе взаимосвязи параметров вариабельности ритма и частоты желудочковых аритмий (табл. 4). Снижение временных показателей вариабельности ритма, общей мощности спектра, мощности в области низких и высоких частот, а также возрастание соотношения низких и высоких частот связано с возрастанием частоты желудочковой эко трасистолии у пациенток с миомой матки и отражает нарастание электрической нестабильности сердца.

Таблица 4

Коррелятивные связи временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца с частотой желудочковых аритмий

Показатели вариабельности ритма Коэффициент корреляции (г)

-0,30*

-0,14*

ЙВАШ -0,37

Ю^БО -0,38*

NN50 -0,29

р№150 -0,27

Мо<1е>ПЧ -0,60

ШМ1 0,37

Т1МЧ -0,27

Той» -0,25*

инр -0,28

УЫР -0,05

ЬАР -0,11

ШР -0,29*

\т 0,57*

Примечание: * -р<0,05

Таким образом, больные с миомой матки больших размеров характеризуются неблагоприятными изменениями временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца. Эти изменения тесно взаимосвязаны с возрастанием частоты желудочковых аритмий у данных больных. Следовательно, исследование вариабельности ритма сердца у больных с миомой матки позволяет идентифицировать пациенток с повышенным риском возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий.

Параметры сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных с миомой матки.

Анализ параметров СУЭКГ желудочкового комплекса показал некоторое ухудшение процессов деполяризации миокарда у больных с миомой матки по сравнению с пациентками контрольной группы (рис. 3).

Длительность Длительность HFLA, Квадрат амплитуды RMS, фильтрованного QRSf, uc мкВ

UC

[и Группа 1 ■ Группа Z □ Контрольная группа |

Рис. 3. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса в обследованных группах (по данным 24-часового мониторирования ЭКГ)

Примечание-. т5г-р<0,05 по сравнению с контрольной группой;

-Ф- - р< 0,05 по сравнению с первой группой.

Коррелятивный анализ также подтвердил наличие взаимосвязей между размерами миомы матки и параметрами сигнал усредненной ЭКГ желудочкового комплекса. Коэффициент корреляции размера миомы с длительностью фильтрованного комплекса QRSf составил 0,32, длительностью низкоамплитудных сигналов HFLA - 0,28, квадратом амлитуды RMS - -0,29 (р<0,05). Это может отражать некоторую общность нейрогуморальных механизмов, приводящих к росту миомы матки и изменениям электрических свойств миокарда.

Кроме того, при проведении коррелятивного анализа были обнаружены взаимосвязи уровней среднего систолического артериального давления с показателями сигнал-усредненной ЭКГ. Однако уровня статистической значимости достигали только коэффициенты корреляции, отражающие взаимосвязь параметров СМАД с квадратом амплитуды последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS RMS: со средним систолическии АД коэффициент корреляции составил -0,37, со средним диастолическим АД -0,22, со средним пульсовым АД -0,21 (р<0,05). Это отражает возрастание негомогенности процессов деполяризации миокарда, усиливающееся при повышении артериального давления у больных миомой матки.

При анализе коррелятивных связей параметров сигнал-усредненной ЭКГ и частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма была

13

обнаружена их взаимосвязь. Однако значимая положительная связь отмечена только между величиной низкоамплитудных сигналов HFLA и частотой одиночной наджелудочковой экстрасистолии (г=0,65, р<0,05), количеством пароксизмов наджелудочковой тахикардии (г=0,42, р<0,05), частотой желудочковой экстрасистолии (г=0,38, р<0,05) (рис. 4).

ft 40 35 30 25 20 $45 10 5 0 -5

-20 0 20 40 80 80 <00 123 140 160 180 HF1A

Рис. 4. Взаимосвязь длительности низкоамплитудных сигналов СУЭКГ желудочкового комплекса с частотой желудочковой экстрасистолии у больных с миомой матки (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Таким образом, у больных миомой матки по мере увеличения ее размеров происходит нарушение процессов деполяризации миокарда желудочков, проявляющееся неблагоприятными изменениями показателей сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса: увеличением длительности фильтрованного комплекса QRSf и низкоамплитудных сигналов HFLA, а также уменьшением квадрата амплитуды RMS. Эти изменения связаны с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.

Показатели дисперсии реполяризации у больных с миомой матки

При анализе показателей реполяризации желудочков обнаружено, что группа пациенток с миомой матки больших размеров характеризуется более высокой неоднородностью процессов реполяризации желудочков. Это проявляется достоверно более высокими значениями дисперсии реполяризации

ОТа и С>Те (б,225±0,009 и 0,342±0,020 соответственно) в этой группе. Средние значения показателей реполяризации, определенных в ортогональных отведениях мониторограммы, также достоверно отличались в группе пациенток с миомой макти больших размеров (табл. 5).

Таблица 5

Показатели реполяризации и дисперсии реполяризации в ортогональных отведениях в обследованных группах (по данным 24-часового мониторирования ЭКГ)

Группы пациенток

Показатели Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

(п=43) (п=30) (п=29)

<^1 0,540 ±0,101 0,673± 0,097*Л 0,451 ±0,098

фа 2 0,491± 0,087 0,593+ 0,067*л 0,408± 0,088

(ЗШЗ 0,394± 0,084 0,515± 0,074*л 0,402± 0,059

фе 1 0,498± 0,074 0,623± 0,087*л 0,394± 0,067

0*е 2 0,379± 0,033 0,509± 0,034*л 0,367± 0,029

С^еЗ 0,291±0,021 0,357± 0,024 0,354±0,052

С>Та (Пер 0,199±0,015 0,225± 0,009л 0,155±0,020

(¿Те «Пер 0,288±0,022 0,342± 0,020*л 0,290±0,030

вёСУГа 0,151± 0,018 0,294± 0,017*л 0,168± 0,021

эсК^Те 0,198± 0,105 0,244± 0,019* 0,182± 0,097

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с пациентками первой группы;

л -р<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы

Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь между размерами миомы матки и показателями дисперсии реполяризации С?ТасН5р и (ЗТесНэр: коэффициенты корреляции составили 0,28 и 0,31 соответственно (р<0,01)

При анализе степени взаимосвязи между показателями реполяризации были обнаружены значимые коррелятивные связи между величиной дисперсии реполяризации С?Та с1Ьзр и количеством желудочковых аритмий. Коэффициент корреляции составил 0,69 при р<0,05 (рис. 5).

QTa dtp

Рис. 5. Взаимосвязь дисперсии QTa с частотой одиночной желудочковой экстрасистолии у больных с миомой матки (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Частота наджелудочковых аритмий также коррелировала с величиной отдельных показателей реполяризации: коэффициент корреляции QTa disp и частоты парных наджелудочковых экстрасистол составил 0,24 (р<0,05), QTe disp и пароксизмов наджелудочковой тахикардии 0,38 (р<0,05).

При увеличении размеров миомы происходят неблагоприятные изменений временной дисперсии реполяризации, измеренной по верхушке зубца Т - Qta disp и дисперсии реполяризации, измеренной по окончанию зубца Т -Qte disp, что отражает нарастание электрической негомогенности реполяризации и связано, в свою очередь, с увеличением количества наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.

Структура и среднее количество нарушений ритма в группах обследованных больных

Частота обнаружения наджелудочковой экстрасистолии, как одиночной, так и парной, была практически одинаковой в группах больных с миомой матки, несущественно отличаясь от таковой в контрольной группе. При этом частота пароксизмов наджелудочковой тахикардии была достоверно выше в группе пациенток с миомой матки больших размеров.

При анализе среднего количества наджелудочковых нарушений ритма обнаружено, что в данной группе частота одиночной и парной экстрасисто-лии была максимальной, составив 8,7 ±1,6 э/с в час и 4,5 + 0,6 э/с в час соответственно (табл. '6). Частота пароксизмов наджелудочковой тахикардии в данной группе больных была достоверно выше.

Таблица 6

Среднее количество наджелудочковых нарушений ритма сердца в группах обследованных пациенток (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Показатели Группы пациенток

Группа 1 (п=43) Группа 2 (п=30) Контрольная группа (п=29)

Одиночные экстрасистолы, в час 5,6 ±1,0 8,7 ± 1,6*л 1,9 ±0,7

Парные экстрасистолы, в час 2,1 ±0,8 4,5 ± 0,6*л 2,0 ±0,1

Пароксизмы тахикардии, в сут 1,4 ±0,1 1,9 ±0,2* -

Примечание'. * -р<0,05 по сравнению с пациентками первой группы;

л - р<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы

Анализ структуры и частоты желудочковых нарушений ритма в группах обследованных больных также обнаружил некоторые их особенности. Так, частота обнаружения одиночной желудочковой экстрасистолии была примерно одинаковой в обследованных группах больных. В то же время, желудочковые аритмии высоких градаций были обнаружены только в группе больных с миомой матки больших размеров: парные желудочковые экстрасистолы - у 2 больных (6,6 %), пароксизмальная желудочковая тахикардия -у 1 пациентки (3,3 %) (рис. 6).

Контрольная группа Группа I Группа 1

Одиночные Парные Пэрокомы

экстряемстолы, жстрасистолы, тахикардии, и п (М н (%) 1%1

Группа 1 Труппа2 □ Контрольная группа)

Рис. 6. Частота обнаружения желудочковых нарушений ритма сердца в группах обследованных пациенток (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Полученные данные подтверждаются и результатами корреляционного анализа, показавшего существование прямых связей между размерами миомы матки и частотой аритмий. Так, с частотой одиночной наджелудочковой экстра-систолии коэффициент корреляции составил 0,20, с частотой парной наджелудочковой экстрасистолии - 0,28. Однако, указанные зависимости не имели уровня статистической значимости. Иная картина обнаружилась при анализе взаимосвязи размеров миомы с частотой желудочковых аритмий: коэффициент корреляции с частотой одиночной желудочковой экстрасистолии составил 0,32 (р<0,05), парной желудочковой экстрасистолии - 0,20 (р<0,05).

Параметры суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных с миомой матки после оперативного лечения

Анализ уровня АД у больных с миомой матки по данным суточного мониторирования АД выявил некоторое улучшение этих показателей после оперативного лечения. Больные с миомой матки после операции характеризовались более низкими уровнями среднего суточного систолического, диа-столического, пульсового АД, максимального и минимального систолического и диастолического АД (табл. 7).

Таблица 7

Результаты 24-часового мониторирования АД у пациенток с миомой матки до и после оперативного лечения

Показатели Группы пациенток

Перед оперативным лечением (п=73) После оперативного лечения (п=12)

Среднее САД, мм рт.ст. 160,3 ±33,9 130,1 ±2,5*

Вариабельность САД 10,5 ±0,7 11,5 ±0,6

Максимальное САД, мм рт.ст. 141,3 ±4,3 138,2 ± 4,3

Минимальное САД, мм рт ст. 108,5 ±2,9 101,5 ±2,8*

Среднее ДАД 80,1 ± 1,8 78,1 ±2,1*

Вариабельность ДАД 8,61 ±0,6 8,59 ± 0,6

Максимальное ДАД, мм рт ст. 97,7 ± 2,9 93,2 ± 2,7*

Минимальное ДАД, мм рт ст. 63,4 ±2,3 59,5 ±1,9*

Среднее НАД, мм рт.ст. 45,3 ± 2,2 42,1 ± 1,2*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до оперативного лечения.

После оперативного лечения было выявлено снижение индексов гипер-тензии. Если при анализе динамики АД в течение суток до оперативного лечения была выявлена тенденция к недостаточному снижению уровней систолического и диастолического АД в ночное время, то после оперативного лечения происходило достаточное снижение уровня АД в указанное время (табл. 8).

Таблица 8

Динамика систолического, диастолического и пульсового давления у больных с миомой матки до и после оперативного лечения

Показатель До оперативного лечения (п=73) После оперативного лечения (п=12)

день ночь день ночь

Среднее САД, мм рт.ст. 182,0±12,1 152,6+7,5 136,0±9,8* 113,6±5,5*

Среднее ДАД, мм рт.ст. 86,2±6,8 80,4±10,0 85,2±6,3 64,4+9,0*

Среднее ПАД, мм рт.ст. 46,4±7,2 45,7±6,6 45,4+6,1 38,7±5,6*

Примечание: * — р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до оперативного лечения.

Было выявлено повышение показателей вариабельности ритма сердца после оперативного лечения. Среднее значение SDNN до операции составило 66+5 мс, SDNNI - 38±2 мс, SDANN - 64±4 мс. После операции данные показатели были выше и составили 88±4 мс, 44+2,0 мс и 72±4 мс соответственно. Частотные параметры вариабельности ритма сердца после оперативного лечения характеризовались достоверным повышением общей мощности спектра (Total Power 1012,6 + 882,3 мс2), мощности высоких частот (ИР 220,7+ 13,8 mg2) и мощности низких частот (LfP 501,7 ± 67,1 мс2), а также снижением соотношения мощности низких и высоких частот (L/H 4,9 ± 0,3) по сравнению с аналогичными показателями до оперативного лечения. Указанная динамика отражает изменение регуляции сердечного ритма - ослабление симпатического влияния на сердечный ритм, что является благоприятным прогностическим фактором.

Анализ параметров СУЭКГ желудочкового комплекса показал некоторое улучшение процессов деполяризации миокарда у больных с миомой матки после оперативного вмешательства по сравнению с пациентками до операции: длительность фильтрованного комплекса QRSf и низкоамплитудных сигналов снизилась, составив 96,3±4,2 мс и 19,2±1,6 мс соответственно. При этом критерии наличия поздних потенциалов желудочков не были выявлены после операции ни у одной пациентки.

При анализе показателей реполяризации желудочков обнаружено, что неоднородность процессов реполяризации желудочков снижается после оперативного лечения. Это проявляется более низкими значениями дисперсии реполяризации QTa и QTe (0,1755±0,008 мс и 0,278±0,010 мс соответственно). Средние значения показателей реполяризации, определенных в ортогональных отведениях мониторограммы до и после операции достоверно не различались. После операции обнаружены благоприятные изменения показателей временной дисперсии реполяризации, измеренной по верхушке зубца Т - Qta dïsp и дисперсии реполяризации, измеренной по окончанию зубца Т - Qte disp.

Частота обнаружения наджелудочковой экстрасистолии, как одиночной, так и парной, снизилась после оперативного лечения: одиночные экстрасистолы встречались в 40 % случаев, парные зкстрасистолы в 10 %, а пароксизмы тахикардии - в 3 % случаев.

При анализе среднего количества наджелудочковых нарушений ритма обнаружено, что частота одиночной и парной экстрасистолии, а также пароксизмов наджелудочковой тахикардии снизилась, составив 3,4±1,6 э/с в час, 2,3±0,7 э/с и 1,6±0,5 пароксизмов в час соответственно. Среднее количество желудочковых аритмий после операции также уменьшилось: частота одиночной экстрасистолии составила 3,5 ± 1,4 э/с в час, парной - 0,3 ±0,1 э/с в час против 10,8 ± 2,7 э/с и 0,9 ± 0,05 э/с в час до операции. При этом желудочковые аритмии высоких градаций (парные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии) обнаружены не были.

Таким образом, совокупность вышеизложенных результатов указывает на целесообразность своевременного оперативного лечения миомы матки у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Выводы

1. Среди стационарных гинекологических больных позднего репродуктивного возраста сочетание миомы матки различных размеров с патологией сердечно-сосудистой системы встречается в 69 % случаев.

2. Пациентки с миомой матки больших размеров характеризуются более высокими значениями среднего суточного систолического (160,379±33,9 мм рт.ст), диастолического (80,103±1,8 мм рт.ст.) и пульсового давления (45,3 ± 2,2 мм рт.ст.); индексов систолической (27,5 ± 6,4 %) и диастолической (28,4 ± 6,2) гипертензии, а также повышением индекса систолической гилертензии в ночные часы.

3. В группе больных с миомой матки больших размеров отмечается достоверно более высокая частота обнаружения наджелудочковых и желудочковых аритмий высоких градаций по сравнению с пациентками первой и контрольной групп. Между размерами миомы матки и частотой желудочковых экстрасистол обнаружена значимая прямая коррелятивная связь (г=0,32).

4. Больные с миомой матки больших размеров характеризуются неблагоприятными изменениями показателей суточного мониторирования артери-альногно давления, параметров вариабельности сердечного ритма, сигнал-усредненной ЭКГ и реполяризации желудочков, которые ассоциированы с повышением частоты обнаружения и среднего количества желудочковых и наджелудочковых аритмий высоких градаций.

5. У женщин позднего репродуктивного возраста с миомой матки показатели суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ имеют тенденцию к улучшению в послеоперационном (в течение 1 месяца) периоде.

Практические рекомендации

1 ■ У больных с миомой матки одновременное суточное мониторирова-ние артериального давления и ЭКГ с анализом сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и параметров реполяризации желудочков являются высокоинформативными методами для оценки состояния сердечнососудистой системы.

2. Всем больным с миомой матки больших размеров для своевременного выявления и коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы целесообразно проведение комплексного неинвазивного электрокардиологического исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса, оценки параметров вариабельности ритма сердца и реполяризации желудочков.

3. У женщин позднего репродуктивного возраста с миомой матки наличие высоких цифр АД (особенно в ночное время) и желудочковых аритмий высоких градаций в сочетании с вегетативным дисбалансом (нарушение элекгрокардиологических показателей миокарда) указывает на целесообразность проведения им своевременного оперативного лечения.

Список опубликованных работ:

1. Shugushev Kh.Kh., Murachaeva L. Kh. Arterial pressure and cardiac arrhythmias in women with uterine myoma. // Abstract Book of 4th International Congress of Cardiologists of Turkish - Speaking Counties. - Antalya - Turkey, 2003.-P. 57.

2. Мурачаева JI.X. Временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных с миомой матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. трудов НЦ АГиП РАМН / Под ред. В.И. Кулакова и Л.В.Адамян. - М., 2004. - С. 89-90.

3. Мурачаева Л.Х. Показатели сигналусредненной ЭКГ желудочкового комплекса и параметры реполяризации желудочков у больных с миомой матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. трудов НЦ АГиП РАМН / Под ред. В.И. Кулакова и Л.В.Адамян. - М., 2004. - С. 91-92.

4. Мурачаева Л.Х. Аритмии сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных с миомой матки // Генитальные инфекции и патология шейки матки: Тезисы Российского конгресса. - М., 2004. - С. 105-106.

5. Мурачаева Л.Х. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных с миомой матки // Генитальные инфекции и патология шейки матки: Тезисы Российского конгресса. - М., 2004. - С. 106.

Список сокращений:

ДАД - диастолическое артериальное давление

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СУ ЭКГ - сигнал-усредненная ЭКГ

В печать 16.07.2005. Тираж 100 экз. Заказ N2 4537. Типография КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

IM 7 04 3

РНБ Русский фонд

2006-4 14585