Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома

На правах рукописи

СТОЛЯРОВА Ульяна Владимировна

ЛЕЧЕБНАЯ ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В УСЛОВИЯХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003166161

Саратов - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель* доктор медицинских наук, профессор

Садчиков Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жданов Герман Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор Васильков Валерий Григорьевич

Идущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится 23 апреля 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу. 410012, г. Саратов, ул Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «__»___2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическая патология всё чаще встречается в сочетании с сопутствующей патологией - ишемической болезнью сердца (20%), артериальной гипертензией (60%), вегетососудистой дистонией (70%), преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультом в анамнезе и т д В связи с этим возросла значимость предоперационной подготовки больных, в частности, лечебной премедикации [Домина О А, 2002; Бунатян А А. с соавт., 2005, Жданов Г Г, 2007] В оперативной гинекологии подобная ситуация встречается у женщин в возрасте 40-45 лет при заболевании миомой матки в климактерическом периоде

Климактерий - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе (PC). Однако у 35-70% женщин этот период приобретает патологический характер в виде климактерического синдрома (КС) [Сметник ВП, Кулаков ВН, 2001], который существенно осложняет состояние пациенток, снижает качество жизни, затрудняет взаимоотношения «врач - пациент» в связи с малоизученностью и низкой информированностью обеих сторон о нарушениях при этом синдроме Тяжесть КС усугубляегся накопленной за годы жизни генитальной и экстрагенитальной патологией [Савельева Г М., Прозоровская К Н , Антонова Л В , 1983, Крымская М Л , 1989, Hagen С , Christiansen С, Transbol J, 1981]

Миома матки (ММ) является наиболее распространённым гинекологическим заболеванием После 35 лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным, - каждая четвертая женщина [Вихляева ЕМ, 1997]. Выраженный рост опухоли и появление соответствующих симптомов у большинства больных проявляется после 40-45 лет, когда возрастные дисгормональные нарушения способствуют дальнейшему развитию патологического процесса в миометрии [Lethaby А, Sowter М, 1999] Больные миомой матки составляют значительное большинство в гинекологических стационарах, и на долю оперативных вмешательств по поводу этого заболевания приходится около 30-50% общего числа производимых операций Наиболее часто хирургическому вмешательству подвергаются пациентки переходного возраста (40-50 лет)

Данные литературы в основном касаются изучения гормонального профиля больных миомой матки в репродуктивном возрасте. Что же касается исследований по изучению климактерических проявлений у больных миомой матки менопаузального периода - наиболее важного по частоте выявленных случаев заболеваемости, то они единичны. Противоречивы и данные о тяжести функциональных нарушений при КС у женщин, страдающих ММ, что затрудняет предоперационную подготовку [ВПСметник, В НКулаков, 2001, Hagen С, Christiansen С, Transbol J., 1981, Lethaby А, Sowter М , 1999] Предоперационная подготовка с целью нормализации гемодинамических и психоэмоциональных нарушений значительно уменьшает риск осложнений при последующем радикальном вмешательстве. До настоящего времени нет унифицированной программы лечебной премедикации у больных с КС

Таким образом, высокая частота встречаемости миом матки, необходимость оперативного лечения на фоне климактерического синдрома, а также отсутствие практических патогенетически обоснованных рекомендаций анестезиологу-реаниматологу по анестезиологическому пособию определяют актуальность данного исследования Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованную предоперационную подготовку у пациенток с миомой матки в условиях сопутствующего климактерического синдрома

Задачи исследования

1 Определить частоту климактерических нарушений у больных ММ

2 Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода, страдающих миомой матки.

3. Определить наиболее значимые для предоперационной подготовки симптомы патологического течения климактерия у пациенток с ММ.

4 Выявить влияние эстрогенных препаратов на состояние сердечнососудистой системы у женщин пременопаузального периода

5 Разработать метод лечебной премедикации у больных с ММ и сопутствующим КС

Научная новизна

В результате проведенных исследований определены частота КС у больных М и характер проявлений осложненного климактерия Определено преобладание егетососудистого и психоэмоционального симптомокомплексов в структуре КС у ольных ММ, обусловливающих его атипичное течение и трудности премедикации Показано, что изменение гормонального профиля у больных миомой матки пременопаузальном периоде определяет функционирование центральной емодинамики и психоэмоциональной сферы. Кроме того, тяжесть и осложнения С у больных миомой матки в значительной степени обусловлены сопутствующим оматическим фоном.

Проведенное исследование выявило значительные изменения в ункционировании сердечно-сосудистой системы у женщин с КС, что обусловлено нижением уровня эстрогенов.

Практическая значимость работы заключается в выявлении факторов, обусловливающих тяжесть проявлений лимактерического синдрома у больных с миомой матки, что дает возможность ровести оценку и патофизиологическую предоперационную коррекцию для лучшения течения периоперационного периода Разработан эффективный омплексный метод лечебной премедикации с применением гормональных репаратов у пациенток с миомой матки и патологическим течением климакса Это позволило снизить частоту периоперационных осложнений на 15% и сократить роки пребывания больных в стационаре на 2-4 дня

Основные положения, выносимые на защиту

1 Осложненное течение климактерического периода у больных ММ в большей степени связано со снижением уровня эстрогенов в циркулирующей крови, нежели с наличием опухоли матки.

2 У больных ММ и КС в 70% наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения в виде астенодепрессивного состояния Значимыми проявлениями патологического климактерия являются сердечнососудистые нарушения, выражающиеся в гипертензивно-гиподинамической диссоциации в 60,2% случаев и изолированной гипертензии в 25,2% случаев

3. У больных с миомой матки и климактерическим синдромом с целью предоперационной подготовки целесообразен приём заместительной гормональной терапии в виде низких доз перорального эстрадиола, что позволяет патогенетически корригировать как нарушения центральной гемодинамики, так и психоэмоциональные изменения

Внедрение результатов Разработанный метод лечебной премедикации при климактерическом синдроме у больных с миомой матки внедрен в работу отделений анестезиологии и гинекологических отделений ОКБ г. Саратова; перинатального центра г. Энгельса, больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. По результатам исследования написаны методические рекомендации. Кроме того, новые данные проведенного исследования введены в методические разработки учебного процесса на кафедрах скорой медицинской и анестезиолого - реанимационной помощи ФПК и ППС СГМУ и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК СГМУ

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на семинаре «Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи» (Саратов, 2005г.), на 10-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2006); на конференции по вопросам экспериментальной и клинической медицины (Иркутск, 2007).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 249 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 20 таблиц, 4 диаграммы и 2 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реаниматологии Областной клинической больницы г Саратова в течение 2003-2008 гг.

За период с 2003 по 2008г проведено изучение клинических особенностей течения предоперационного периода у 190 пациенток, страдающих миомой матки, каждая из которых подлежала оперативному лечению, 120 пациенток были с клиническими проявлениями климактерического синдрома, группу ретроспективного анализа составили 70 женщин с миомой матки без клинических проявлений климакса

Обследование проводилось по специально разработанному плану с анализом анамнестических данных, данных медицинской документации, изучением общего и гинекологического статуса, проведением общеклинических исследований, с определением уровней гормонов яичников и гонадотропных гормонов гипофиза в сыворотке крови, ультразвуковым исследованием органов малого таза и гисто- или цитологическим исследованием соскоба эндометрия Кроме того, проводилось комплексное исследование центральной гемодинамики, вегетативного статуса и психо-соматического состояния пациенток

Методы исследования были объединены в группы согласно поставленным

задачам

Первая группа - исследование центральной гемодинамики (ЭКГ, ЭХО-КГ, расчетные методы);

Вторая группа - определение психоэмоционального статуса пациенгок (комплекс психологических тестов, использование опросников),

Третья группа - исследование гормонального фона пациенток менопаузального периода с миомой матки (радиоиммунологический метод с использованием тест-систем),

Четвертая группа - показатели, подтверждающие диагноз миомы матки (УЗИ, клинические, морфологические данные).

Исследования проводились при назначении лечебной премедикации, непосредственно перед операцией, а также при выписке больных из стационара на 7-8 сутки

Всем обследованным женщинам выполнен однотипный объем оперативного вмешательства чревосечение, надвлагалищная ампутация матки с придатками

Операции выполнялись в условиях общего обезболивания в концепции диссоциативной анестезии, потенцированной препаратами для нейролептанельгизии с использованием искусственной вентиляции легких Препараты кетамина (кеталар, велонаркон, калипсол) вводили в дозе 4-5 мг/кг массы тела больного, реланиум - 0,2- 0,4 мг/кг массы тела в период вводного наркоза, фентанил - в дозе 0,005-0,006 мг/кг массы тела Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратами типа «РО» и «Фаза» по полуоткрытому контуру. Содержание кислорода в дыхательной смеси составляло 40-80% в зависимости от функционального состояния легких и уровня оксигенации артериальной крови.

Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований.

Согласно задачам исследования были выделены следующие группы больных- первая группа - больные ММ с КС (120 больных) и вторая группа -пациентки с ММ и физиологическим течением климактерия (70 больных) В последующем первая группа разделилась на две подгруппы В 1А подгруппе (80 больных) проводилась лечебная премедикация с эстрогенными препаратами (2мг/сут), в 1Б подгруппе (40 больных) - стандартная премедикация.

Учитывая полиморфную клиническую картину КС, для выделения его клинических вариантов, а также определения степени тяжести был использован менопаузальный индекс, предложенный Киррегтап и известный в нашей стране в модификации Е В Уваровой, порядок расчета которого указан в табл. 1

Таблица 1

Модифицированный менопаузапьный индекс (ММИ)

Симптомы Степень выраженности, баллы

1. Нейровегетативные (а) 0 1 2 3

Повышение АД (мм рт ст) Возрастная норма 140/90 150/90 160/100

Понижение АД (мм рт ст) 100/70 100/70 90/60

Головная боль - Редко Часто Постоянная

Вестибулопатии - + + +

Приступы сердцебиения в покое - 1-2 раза в нед 1-2 раза в нед 1-3 раза в Нед

Плохая переносимость высокой температуры - + ++ +++

Зябкость, ознобы - + ++ +++

Чувство «онемения, ползания мурашек» После переноса тяжести В ночное время Постоянно

Дермографизм Белый Красный нестойкий Красный стойкий

Сухость кожи - Шелушение Кератоз Трещины

Склонность к отекам - Пастозность лица и конечностей Отеки конечносте й к вечеру Постоянные выраженные отеки

Аллергические реакции - Ринит Крапивница Отек Квинке

Экзофтальм, блеск глаз - + ++ +++

Повышенная возбудимость + +4- +++

Сонливость - Утром К вечеру Постоянная

Нарушение сна Трудно заснуть Прерыви-тый сон Бессонница

Приливы жара, за 24 часа 10 10-20 20 и более

Приступы удушья, в нед 1-2 раза 1-2 раза 1-2 раза/ нед

Симпато-адренаповые кризы - 1-2 раза в мес 1-2 раза в мес 1-2 раза в мес

2. Обменно-эндокринные (б)

Ожирение, степень - 1 2 3

Изменение функции щитовидной железы + ++ +++

Сахарный диабет - + ++ +++

Дисгормональная гиперплазия молочных желез Диффузная Диффузно-узловая Другие фрмы фиброадено матоза

Боли в мышцах, суставах Редкие Периодами Постоянны е

Жажда - + ++ +++

Атрофия гениталий - + ++ +++

3. Психоэмоциональные (в)

Снижение работоспособности, утомляемость После легкой физ нагрузки После легкой умств работы Пробуждение с чувством усталости

Рассеянность, ослабление памяти + ++ +++

Раздражительность, плаксивость + ++ +++

Расстройство аппетита - Повышение Снижение Отсутствие

Навязчивые мысли, состояния, действия Мнительность Беспричинный страх Мысли о самоубийстве

Преобладающее настроение Неуравновешенное Депрессия Меланхолия

Нарушение либидо - Снижение Отсутствие Повышение

Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, что имеет особое значение для оценки эффективности проводимой премедикации Каждый из симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3 Значение нейровегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений, 10-20 баллов - как слабая степень; 21-30 баллов - средняя, свыше 30 баллов - тяжелая форма синдрома. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения в пределах 1-7 баллов - слабая степень; 8-14 баллов - средняя, свыше 14 баллов - тяжелая форма заболевания Таким образом, общий ММИ от 12 до 34 баллов соответствует чегкой степени; от 35 до 58 баллов - средней; свыше 58 - тяжелой форме КС.

Особое внимание уделяли исследованию психоэмоционального статуса больных с КС при ММ Использовались отдельные элементы схемы психиатрического обследования [Шейдер Р, 1998] Обращали внимание на внешний вид больного и уровень сознания, двигательную сферу и поведение, контактность больного, оценивали его жалобы Выясняли критику больного своего состояния, его ориентацию во времени, пространстве и собственной личности

Психоэмоциональный статус исследовали с помощью комплекса психологических тестов

1 Состояние памяти - с помощью пробы на запоминание 10 слов [Пол и щук И А., Видренко А Е ,1980)

2 Мышление изучали по тесту Равена [Бурлачук Л Ф , Морозов С М ,1989, Кудряшов А Ф, 1992], который позволял исследовать логичность мышления, концентрацию активного внимания, его распределение, а также способность к систематизированной, планомерной интеллектуальной деятельности

3 Для исследования внимания пользовались таблицами Шульте [Полищук И А, Видренко А Е ,1980, Бурлачук ЛФ, Морозов СМ,1989], позволяющими оценить объем внимания, скорость ориентировочно- поисковых движений взора, подвижность основных нервных процессов (возбуждения и торможения) и характеристику нервных процессов коры мозга.

4 Для оценки эмоционального статуса использовали личностную шкалу проявлений тревоги [Teylor J А, 1953], дополненную в 1975 году В.Г Норакидзе шкалой лжи [Кудряшов А Ф , 1992]

При тестировании отсутствовала постнаркозная депрессия сознания Тестирование проводилось при поступлении, перед операцией и перед выпиской из стационара

Исследование центральной гемодинамики проводилось по клиническим характеристикам кровообращения, использовались функциональные методы диагностики центральной гемодинамики (ЭКГ, ЭХО-кардиография на аппарате «ACCUSON», Япония) На основании полученных данных рассчитывали пульсовое и среднее динамическое артериальное давление по формулам Chicem [Клявзуник ИЗ ,1978, Я А Жизневский, 1994] Определяли ударный объем сердца

методом I Starr' (1954) в модификации И Б Заболоцких с соавт (1998) Рассчитывали дополнительные показатели гемодинамики минутный объем сердца,

ударный индекс, сердечный индекс, индекс ударной работы сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление по формуле Гагена — Пуазейля, индекс общего периферического сосудистого сопротивления, удельное периферическое сосудистое сопротивление, сосудистый тонус.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови производилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов РИА фирмы «Immunotech» производства Чешской республики на радиоизотопном анализаторе «Гамма -800»' определяли содержание гонадотропных гормонов гипофиза фолликулостимулирукнцего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), эстрадиола (Э) и тиреотропных гормонов у пациенток с нарушением функции щитовидной железы ТЗ и Т4

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью статистического пакета программ электронных таблиц Microsoft Excel

Для оценки достоверности различий между долями вычислялся критерий Стьюдента с учётом поправки Бонферрони с преобразованием Фишера Различия считали достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении концентрации половых и гонадотропных гормонов у больных разных групп, страдающих миомой матки, установлено, что уровень ФСГ у пациенток с климактерическим синдромом был выше, чем у женщин с нормально протекающей менопаузой (23,8 МЕ/л против 14,2 МЕ/л) Отличия в уровне ЛГ были не столь значительны (15,2 МЕ/л против 1 ОМЕ/л).

Отмечено, что снижение уровня эстрадиола было более значительно у пациенток с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом: 145,1пмоль/л против 212, 1пмоль/л у пациенток с физиологическим течением менопаузального периода (табл 2)

Таблица 2

Уровень гормонов у больных миомой матки в пременопаузе

ФСГ(МЕ/л) ЛГ (МЕ/л) Э (пмоль/л)

1 . Больные ММ (с КС и ФКП) 18,22±3,41 12,30±2,24 185,41±28,61

2. Больные ММ с КС 23,81±4,63 15,28±2,01 145,13±14,25

3 Больные ММ с ФКП 14,23±1,16 10,01 ±0,3 9 212,09±37,11

Р Р2.3<0,05 Р2-з<0,05 Р2-з<0,05

Выявленные различия в содержании гормонов у пациенток в зависимости от клинического течения климактерического периода позволили использовать заместительную гормональную терапию эстрадиолом в схеме лечебной премедикации как этиологически-, так и патогенетически- обоснованно

Практически у всех больных с миомой матки и климактерическим синдромом при поступлении на первом этапе тестирования психоэмоциональной сферы до назначения лечебной премедикации отмечались нарушения памяти, внимания и мышления, высокий уровень тревоги. Наблюдалось достоверное снижение уровня долговременной памяти, продуктивности запоминания. Пациентки запоминали не более 9 слов Кривая запоминания у отдельно взятых пациенток носила последовательно нарастающий, но пологий и неустойчивый, зигзагообразный характер - с несколькими спадами и подъёмами Усредненная кривая запоминания имеет депрессивный характер на 10-м предъявлении Через 7 дней предоперационной подготовки с использованием эстрадиола - 2мг/ сутки у большинства пациенток отклонения уровня кратковременной и долговременной памяти не наблюдалось, запоминание всех 10 слов происходило на 5 — 7-м предъявлении; кривая запоминания носила последовательно нарастающий характер, достигая оптимальной точки на 5 и 6-м предъявлениях (табл 3).

Таблица 3

Показатели характеристик памяти как критерия психоэмоционального

статуса у больных 1А подгруппы до и через 7 дней премедикации___

Функции сознания Время ^^ исследования ^^ Проба на запоминание 10 слов

Кратковременная память, количество слов Долговременная память, количество слов Продуктивность запоминания, количество слов

До премедикации 4,8±0,19 5,9±0,26 65,6±1,5

Через 7 дней премедикации 5,1±0,19 8,35±0,28 78,5±1,1

Р >0,05 <0,001 <0,001

При достаточной сохранности когнитивных показателей у большинства

больных отмечался средний, с тенденцией к высокому, уровень тревоги Данный

факт можно объяснить психотравмирующими обстоятельствами, обусловленными

как предстоящей операцией, так и проявлениями климактерического синдрома

(хотя в меньшей степени) и «гнетущими» условиями стационара (табл.4 и 5).

Таблица 4

Оценка тестовых показателей психоэмоционального статуса у больных 1А подгруппы до и через 7 дней лечебной премедикации

Тесты Уровень тревоги, Балл Проба Шульте, сек Тест IС Яауеп, Балл

Время исследования

До премедикации 27,0±0,81 59,31±2,32 3,97±0,23

Через 7дней премедикации 22,95±1,09 44,34±1,34 5,45±0,22

Р <0,01 <0,001 <0,001

Таблица 5

Показатели характеристик памяти у больных с КС при динамическом исследовании

\ Функции \х>знания Проба на запоминание 10 слов

Время \ исследова-\ ния \ Кратковременная память, количество слов Долговременная память, количество слов Продуктивность запоминания, количество слов

1-й этап 2-этап Р 1-й этап 2-й этап Р 1-й этап 2-й этап Р

1А подгруппа 5,1=ь 0,1<) 5,2± 0,15 >0,05 8,3 5± 0,28 8,65± 0,22 >0,05 78,55± 1,14 80,07± 1,08 >0,05

1Б-подгруппа 4,8:Ь 0,2 4,9± 0,17 >0,05 5,9± 0,26 5,8± 0,25 >0,05 65,65± 1,14 66,95± 1,86 >0,05

2 группа 5,4-Ь 0,2 5,2± 0,2 >0,05 9,01± 0,12 8,9± 1,01 >0,05 72,56± 1,43 73,23± 0,02 >0,05

У пациенток 1Б подгруппы, которым проводилась стандартная, традиционная предоперационная терапия, проявления климактерического синдрома в ряде случаев не купировались Психоэмоциональное состояние женщин не претерпело значительных изменений на 2-м этапе обследования. Достоверного изменения тестируемых параметров в 1Б подгруппе, в отличие от 1А подгруппы, не происходило Сохранялись повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, высокий уровень тревоги У большинства пациенток выявлялся астенический синдром, который сопровождался тревогой, страхом перед своим будущим в связи с неопределенностью, социальными проблемами, что потребовало специальной длительной реабилитации В целом, при тестировании на 2-м этапе обследования отмечались сохраняющиеся нарушения психоэмоционального статуса

Таким образом, применение лечебной премедикации, включающей пероральный эстрадиол 2 мг/сутки у больных с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом, позволяет быстро корригировать психоэмоциональные нарушения уменьшение тревожности, страха, улучшение когнитивных показателей, памяти, купирование невротического синдрома Это в

16

конечном итоге влияет на благоприятное течение операции и послеоперационного периода, снижает частоту периоперационньгх осложнений.

При исследовании гемодинамики установлено, что у больных с патологическим течением климакса при ММ до начала лечебной премедикации преобладали гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%) (см. рис.).

70% |—---•----------

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ до премедикации

И после курса лечебной премедикации

□ после стандартной премедикации

Примечание: I) эукинезия; 2) истинная гиперкинезия; 3) изолированная гипердинамия; 4) изолированная гипертензия; 5) истинная гипокинезия; 6) изолированная гиподинамия; 7) изолированная гипотензия; 8) гипотензивно-гипердинамическая диссоциация; 9) гипертензивно-гиподинамическая диссоциация

Рисунок. Типы гемодинамики у больных с миомой матки и климактерическим синдромом.

1

123456789

Коррекция гемодинамических сдвигов с учетом типа центральной гемодинамики при проведении лечебной премедикации эстрогенами позволила снизить частоту гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии - до 12,0% в 1А подгруппе, в то время как в подгруппе сравнения произошло снижение до 31,3% и 17,6% соответственно Возросла частота эукинетического типа (до 51,5% против 30,3% в 1Б подгруппе). Оба метода предоперационной подготовки с учетом типа гемодинамики при лечебной премедикации и при общепринятой терапии не позволили добиться снижения частоты изолированной гипотензии При этом в первой подгруппе рост её частоты был менее выражен (доЗ,6%), тогда как во второй подгруппе ее рост составил до 8,6% Частота изолированной гиподинамии в результате лечения возросла менее чем во второй подгруппе (2,3% и 3,3% соответственно) Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация в первой подгруппе сохранилась только в 3,6%, чего не удалось достигнуть в сравнительной подгруппе, где отмечалось возрастание до 8,6% Рекомендуемый метод лечения не оказал существенного воздействия на женщин с исходной истинной гиперкинезией и изолированной гипердинамией (возрастание до 0,9% в обоих случаях), в то время как после лечения больных второй подгруппы эти типы кровообращения не были установлены (табл 6)

Таблица 6

Изменение показателей центральной гемодинамики в результате предоперационной подготовки больных с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом

Показатель Подгруппа При поступлении в стационар После 7 дней премедикации Р

1А 60,2±1,9 50,1±1,6 <0,01

АДпульс.,

1Б 60,7±1,3 52,5±1,2 <0,05

мм рт. ст

2гр 57,1±1,9 59,2±1,8 >0,05

АДсред, 1А 110,4±2,4 96,4±1,6 <0,01 |

мм. Рт ст 1Б 110,1±ЗД Ю1,3±2,0 <0,05

2гр 106,1±1,9 99,7±2,3 >0,05

ЧСС, мин"1 1А 76,1± 2,9 72,0± 1,2 <0,05

1Б 76,4 ± 2,1 76,4 ± 2,0 >0,05

2гр 74,2 ±1,3 76,3± 2,2 >0,01

УО, мл 1А 66,7± 2,4 65,6± 1,6 >0,05

1Б 66,2± 3,2 65,3± 2,3 >0,05

2гр 67,1± 1,6 67,1± 1,6 >0,05

УИ, мл/м2 1А 32,2 ±0,1 31,6± 0,9 >0,05

1Б 32,1± 0,9 31,7± 0,1 >0,05

2гр 32,1± 0,7 31,8± 1,1 >0,05

МОК, 1А 5,0± 0,1 4,7± 0,1 <0,05

л/ мин"1 1Б 5,0± 0,1 4,9± 0,1 >0,05

2гр 5,0± 0,1 5,1± 0,1 >0,05

СИ 1А 2,4± 0,3 2,2± 0,1 >0,05

л/мин"1 1Б 2,4± 0,2 2,4± 0,1 >0,05

2гр 2,4± 0,1 2,4± 0,1 >0,05

ОПСС, 1А 1759,3±42,1 1626,1±38,1 <0,05

дин/с/см"3/м2 1Б 1599,6±32,9 1518,6±32,6 >0,05

2гр 1584,2±37,1 1616,2±41,7 >0,05

УПСС, 1А 4486,1±54,6 4094,1±34,2 <0,05

дин/с/см"5 1Б 4493,2± 49,1 4374,2±52,4 >0,05

2гр 4032,4±32,3 4076,2±43,2 >0,05

Следует отметить, что тяжесть климактерического синдрома отражается не только в величине АД, но и в селективных изменениях СИ и ОПСС Прогрессирование гемодинамических нарушений при климактерическом синдроме прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС

при стабильном СИ) и гипертензивно-гиподинамической диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при одновременном снижении СИ) Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений, а также коррекция гипоэстрогении способствуют более быстрой нормализации нарушений центральной гемодинамики, что в итоге приводит к снижению гемодинамической нестабильности, а также к уменьшению кризовых повышений АД, снижению частоты аритмий, эксграсистолий, а также уменьшению их вегетативных проявлений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что через 7 дней лечебной премедикации, включающей наряду с традиционными препаратами, эстрогены, отмечено снижение частоты симптомов КС на 53% Если до лечения легкой степенью гяжести страдали 22,2% женщин, средней -77,8%, то после терапии легкая степень выявлена у 55,5% женщин, средняя степень тяжести - у 44,5% До лечения ММИ в среднем составлял 47,2±3,21 балла, после 1-й недели лечения - 28,6±2,3 балла (Р<0,005), что свидетельствует о высокой эффективности проводимой терапии, выражающейся в нормализации общего состояния больных Значимая динамика выявлена в отношении всего симптомокомплекса КС.

На фоне комбинированной лечебной премедикации с ЗГТ в 87% случаев купировались краткосрочные симптомы, особенно вегетативные и психоэмоциональные их проявления Кроме того, при использовании гормонотерапии в послеоперационном периоде достигнуто выраженное клиническое улучшение обменных и трофических проявлений Это выражалось в более «лёгком» течении раннего послеоперационного периода у больных отмечались более ранняя активизация, стабильные показатели гемодинамики, стабильное ровное настроение, более быстрое заживление послеоперационной раны, значительное уменьшение числа нагноений послеоперационного шва В конечном итоге это влияло на сроки пребывания больных в стационаре - они

20

сокращались В большинстве случаев первые положительные сдвиги отмечались на 3-4-й день терапии Ранее других уменьшалось количество приливов, снижались интенсивность и число эпизодов головных болей, болей в костях и суставах, ночная потливость Позднее обнаруживались повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение слабости, улучшение сна, снятие симптомов тревоги и чувства онемения рук. Особо следует отметить ранние положительные сдвиги в психоэмоциональной сфере: улучшение настроения, появления признаков активной жизненной позиции, снятие признаков депрессии, симптомов тревоги. Также отмечались уменьшение симптомов дыхательного дискомфорта, интенсивности и частоты кардиалгий, кардиофобий (табл.7)

Таблица 7

Динамика основных проявлений КС на фоне лечебной премедикации

Основные симптомы КС До лечения После Лечения Р

Головные боли, тяжесть в голове 72,2% 27,7% Р<0,005

Головокружения, шум в ушах 77,7% 22,2% Р<0,005

Сердцебиения 66,6% 38,8% Р<0,005

Чувство нехватки воздуха 66,6% 11,1% Р<0,005

Приливы жара 72,2% 27,7% Р<0,005

Потливость 66,6% 11,1% Р<0,005

Парестезии 44,4% 27,7% Р<0,005

Боли в суставах, мыщцах 77,7% 44,4% Р<0,005

Быстрая утомляемость 27,7% 11,1% Р<0,005

Нервозность 72,2% 27,7% Р<0,005

Нарушения сна 66,6% 33,3% Р<0,005

Депрессии 50% 27,7% Р<0,005

Как видши из, «представленной таблицы 7, в результате проведенной комплексной' предоперационной подготовки наблюдалось достоверное снижение частоты почти всех симптомов КС Около 80% женщин отметили уменьшение частоты «приливов жара» к лицу уже ко второму-третьему дню периода наблюдения. Исчезли roлoвoкpyжeниej шум в ушах У 50% женщин нормализовался сон, у 45% улучшились память и концентрация внимания. Положительный 'антидепрессивный эффект на протяжении всего периода наблюдения сохранялся ночти у всех женщин У 83,3% больных уменьшилась ночная потливость Почти на 60% снизилась частота головных болей, тяжести в голове, чувства онемения рук Около половины женщин отметили исчезновение болей в спине, суставах и мышцах.

Положительная динамика основных проявлений КС свидетельствовала о подготовленности больных к предстоящей операции и являлась залогом минимизации периоперационных осложнений

ВЫВОДЫ

1 У больных миомой матки в 75% случаев наблюдается климактерический синдром. Наиболее выраженными симптомами в клинической картине КС являются психоэмоциональные и сердечно-сосудистые нарушения при незначительной степени тяжести типичных нейровегетативных проявлений

2 Психоэмоциональные нарушения наиболее часто имели форму астено-депрессивных состояний (как определенной формы соматоневроза).

3 Наиболее значимыми симптомами в структуре КС для проведения предоперационной подготовки являются нарушения центральной гемодинамики и психоэмоциональные нарушения, тяжесть которых зависит от уровня гипоэстрогенэмии

4 Центральное кровообращение у больных с миомой матки и КС в 78% случаев имело тенденцию к артериальной гипертензии, в 12% случаев - к гипотензии, у 10% была норма Установлено, что артериальная гипертензия

22

развивается как в форме изолированной гипертензии (25,2%), так и в форме гипертензивно-гиподинамической диссоциации (60,2%).

5. Этиотропная лечебная премедикация, включающая 2мг перорального эстрадиола 1раз в сутки, позволяет корригировать как психоэмоциональные, так и сердечно-сосудистые нарушения, что снижает необходимость предоперационного применения антигипертензивных препаратов и транквилизаторов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с климактерическим синдромом, которым планируется оперативное вмешательство по поводу миомы матки, показана предоперационная подготовка с использованием гормональной заместительной терапии. Её проведение возможно при отсутствии противопоказаний с учетом онконастороженности Низкие дозы эстрадиола - 2мг - принимаются по следующей схеме: однократное ежедневное пероральное введение препаратов, содержащих вышеуказанную дозу эстрадиола за 7 дней до операции дней в качестве компонента лечебной премедикации. Оказывая специфическое гормональное воздействие, эстрогенотерапия способствует стабилилизации психоэмоцональных нарушений, а также нормализации функции сердечно-сосудистой системы. Всё это сокращает сроки подготовки больных к операции, приводит к её благоприятному течению и снижению частоты послеоперационных осложнений.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД* артериальное давление диастолическое

АД, артериальное давление пульсовое

АД, артериальное давление систолическое

А Дед артериальное давление среднединамическое

згт заместительная гормональная терапия

ИМ'Г индекс массы тела

КС климактерический синдром

лг лютеинезирукяций гормон

мм миома матки

ММИ модифицированный менопаузальный индекс

мое минутный объем сердца

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

РС . репродуктивная система

СИ сердечный индекс

тг тиреоидные гормоны

УЗИ ультразвуковое исследование

УИ ударный индекс

УО ударный объем

УПСС удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФКП физиологический климактерический период

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

чсс частота сердечных сокращений

э Эстрадиол

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Столярова, У В Использование внутриматочной системы «Мирена» у больных с начальными формами эндометриоза мышц матки / У.В Столярова, Н.Н.Степанова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов Саратов- Изд-во СГМУ, 2005 - С 40

2 Столярова, У В. Предоперационная подготовка больных с гипоэстрогенным состоянием / У В Столярова, Н.Н.Степанова// Материалы 10-го съезда анестезиологов-реаниматологов. - СПб., 2006 -С 411.

3. Столярова, У В Пероральное применение эстрадиола с целью лечебной премедикации у больных с климактерическим синдромом / У В Столярова, А В Немков // Материалы 10-го съезда анестезиологов- реаниматологов. - СПб.,

2006 -С 411-412

4 Столярова, У В Психоэмоциональный статус у больных с климактерическим синдромом и его коррекция эстрадиолом при подготовке к оперативным вмешательствам / ЕЛГалицкая, У.В.Столярова И Вопросы экспериментальной и клинической медицины Материалы 74-й итоговой научной конференции - Иркутск, 2007 - С. 4-5.

5. Столярова, У.В Использование эстрогенов при подготовке больных с климактерическим синдромом к оперативному лечению / У.В Столярова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 74-й итоговой научной конференции. - Иркутск, 2007 - С. 9

6. Столярова, У В. Премедикация и использование эстрадиола у больных с климактерическим синдромом./ С И. Яменская, У В Столярова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 74-й итоговой научной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 11

7. Столярова, У.В Использование эстрогенов в программе лечебной премедикации у больных миомой матки с климактерическим синдромом / У В Столярова, Д.В. Садчиков // Саратовский научно - медицинский журнал -

2007 -№4(18) - С 69-72

8 Столярова, У В. Премедикация при надвлагалищной ампутации матки у женщин в климактерическом периоде. / ДВ Садчиков, У.В Столярова, Т С Вартанян // Общая реаниматология. - 2008. - Том 4, №1. - С. 59-64

Подписано в печать 14.03.08. Объём - 28 печатных листов. Тираж 100. Заказ №508/08.

Отпечатано в типографии по адресу: 410031, г. Саратов, ул. Комсомольская, 52.

26

т

Актуальность Социальные программы по увеличению продолжительности жизни во многих развитых странах и, соответственно, рост численности женского населения старше 50 летнего возраста [Barrett-Connor Е, 1992] обусловили значительное повышение интереса медицинской общественности к проблемам переходного периода женщин. В настоящее время все большую часть жизни женщины проживают в менопаузальных условиях [Бохман Я.В., 1989; Крымская M.JT., 1989; Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001, Berg S. et al., 1988]. Ч

Хирургическая патология всё чаще встречается в сочетании с сопутствующими заболеваниями - ишемической болезнью сердца (20%), артериальной гипертензией (60%), вегетососудистой дистонией (70%), преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультом в анамнезе и т.д. В связи с этим возросла значимость предоперационной подготовки больных, в частности, лечебной премедикации [Домина О.А., 2002; Бунатян А.А., 2005; Жданов Г.Г., 2007]. В оперативной гинекологии подобная ситуация встречается у женщин в возрасте 40-45 лет при заболевании миомой матки в климактерическом периоде.

Климактерий - физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе (PC). Однако, у 35-70% женщин этот период приобретает патологический характер в виде климактерического синдрома (КС) [Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001], который существенно осложняет состояние пациенток, снижает качество жизни, затрудняет взаимоотношения «врач - пациент» в связи с малоизученностью и низкой информированностью обеих сторон о нарушениях при этом синдроме. Тяжесть КС усугубляется накопленной за годы жизни генитальной и экстрагенитальной патологией [Савельева Г.М., Прозоровская К.Н., Антонова JI.B., 1983; Крымская M.JL, 1989; Hagen С.,

Christiansen С., Transbol J., 1981].

Миома матки (MM) является наиболее распространённым гинекологическим заболеванием. После 35 лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным - каждая четвёртая женщина [Вихляева Е.М., 1997]. Выраженный рост опухоли и появление соответствующих симптомов у большинства больных проявляется после 40-45 лет, когда возрастные дисгормональные нарушения способствуют дальнейшему развитию патологического процесса в миометрии [Lethaby A., Sowter М., 1999]. Больные миомой матки составляют значительное большинство в гинекологических стационарах, и на долю оперативных вмешательств по поводу этого заболевания приходится около 30-50% общего числа производимых операций. Особенно часто хирургическому вмешательству подвергаются пациентки переходного возраста (40-50лет).

Данные литературы в основном касаются изучения гормонального профиля больных миомой матки в репродуктивном возрасте. Что же касается исследований по изучению климактерических проявлений у больных миомой матки менопаузального периода, наиболее важного по частоте выявленных случаев заболеваемости, то они единичны. Противоречивы и данные о тяжести функциональных нарушений при КС у женщин, страдающих ММ, что затрудняет предоперационную подготовку [Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001; Hagen С., Christiansen С., Transbol J., 1981; Lethaby A., Sowter М., 1999]. л

В наибольшей степени проявления КС дают о себе знать в пременопаузе, когда впервые возникает рассогласованность между гипоталамо-гипофизарными центрами и периферическим звеном репродуктивной системы (PC) [Безрукова О.Д., Бреусенко В.Г., Шалина Р.И., 1986; Бохман Я.В., Ткешелашвили В .Г., Вишневский А.С., Волкова А.Т., 1987; Сметник В.П., Кулаков В.Н., 2001].

Предоперационная подготовка с целью нормализации гемодинамических и психоэмоциональных нарушений значительно уменьшает риск осложнений при последующем радикальном вмешательстве.

До настоящего времени нет унифицированной программы лечебной премедикации у больных с КС.

Таким образом, высокая частота встречаемости миом матки, необходимость оперативного лечения на фоне климактерического синдрома, а также отсутствие практических патогенетически обоснованных рекомендаций анестезиологу-реаниматологу по анестезиологическому пособию определяют актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является разработать патогенетически обоснованную предоперационную подготовку у пациенток с миомой матки в условиях сопутствующего КС.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту климактерических нарушений у больных ММ.

2. Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода, страдающих миомой матки. л

3. Определить наиболее значимые для предоперационной подготовки симптомы патологического течения климактерия у пациенток с ММ.

4. Выявить влияние эстрогенных препаратов на состояние сердечнососудистой системы у женщин пременопаузального периода.

5. Разработать метод лечебной премедикации у больных с ММ и сопутствующим КС.

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате проведенных исследований определена частота КС у больных ММ и характер проявлений осложненного климактерия. Определено преобладание вегетососудистого и психоэмоционального симптомокомплексов в структуре КС у больных ММ, обусловливающих его атипичное течение и трудности премедикации.

Показано, что изменение гормонального профиля у больных миомой матки в пременопаузальном периоде определяется скорее функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, чем наличием опухоли матки. Кроме того, тяжесть и осложнения КС у больных миомой матки в значительной степени обусловлены сопутствующим соматическим фоном.

Проведенное исследование выявило . значительные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы у женщин с КС, что обусловлено снижением уровня эстрогенов.

Разработан метод лечебной премедикации у больных ММ и КС, включающий назначение этиотропной эстрогенотерапии, который коррегирует нарушения центральной гемодинамики и стабилизирует психовегетативные нарушения.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложненное течение климактерического периода у больных ММ в большей степени связано со снижением уровня эстрогенов в циркулирующей крови, нежели с наличием опухоли матки.

2. У больных ММ и КС в 70% наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения в виде астенодепрессивного состояния; значимым проявлением патологического климактерия являются сердечнососудистые нарушения, проявляющиеся гипертензивно-гиподинамической диссоциацией в 60,2% случаев и изолированной гипертензией в 25,2% случаев.

3. У больных с миомой матки и климактерическим синдромом с целью предоперационной подготовки целесообразен приём заместительной гормональной терапии в виде низких доз перорального эстрадиола, что позволяет патогенетически коррегировать как нарушения центральной гемодинамики, так и психоэмоциональные нарушения.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении факторов, обусловливающих тяжесть проявлений климактерического синдрома у больных с миомой матки, что дает возможность провести оценку и патофизиологическую предоперационную коррекцию для улучшения течения периоперационного периода. Разработан эффективный комплексный метод лечебной премедикации с применением гормональных препаратов ^ пациенток с миомой матки и патологическим течением климакса. Это позволило снизить частоту периоперационных осложнений на 15% и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 2-4 дня.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечебной премедикации при климактерическом синдроме у больных с миомой матки внедрен в работу гинекологических отделений ОКБ г. Саратова, перинатального центра г. Энгельса. По результатам исследования написаны методические рекомендации. Кроме того, новые данные проведенного исследования введены в методически^ разработки учебного процесса на кафедрах анестезиологии и реаниматологии СГМУ и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК СГМУ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 250 работ отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных миомой матки в 75% случаев наблюдается климактерический синдром. Наиболее выраженными симптомами в клинической картине КС являются психоэмоциональные и сердечно-сосудистые нарушения при незначительной степени тяжести типичных нейровегетативных проявлений.

2. Психоэмоциональные нарушения наиболее часто имели форму астено-депрессивных состояний (как определенной формы соматоневроза).

3. Наиболее значимыми симптомами в структуре КС для проведения предоперационной подготовки являются нарушение центральной гемодинамики и психоэмоциональные нарушения, тяжесть которых зависит от уровня гипоэстрогенемии.

4. Центральное кровообращение у больных с миомой матки и КС в 78% случаев имело тенденцию к артериальной гипертензии, в 12% случаев - к гипотензии, у 10% была норма. Установлено, что артериальная гипертензия развивается как в форме изолированной гипертензии (25,2%), так и в форме гипертензивно-гиподинамической диссоциации (60,2%).

5. Этиотропная лечебная премедикация, включающая 2мг перорального эстрадиола 1раз в сутки позволяет корригировать как психоэмоциональные, так и сердечно-сосудистые нарушения, что снижает необходимость предоперационного применения антигипертензивных препаратов и транквилизаторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Наблюдаемое в последнее десятилетие увеличение продолжительности жизни привело к тому, что современная женщина около трети своей жизни проводит в периоде менопаузы. В этой связи большую актуальность приобретают вопросы сохранения здоровья женщин старших возрастных групп. Вместе с тем, именно в этом периоде жизни женщин возрастает частота как гинекологических, так и соматических заболеваний.

Продолжающийся более 15 лет климактерический период, хотя и считается генетически обусловленным и связанным с возрастом процессом прекращения менструальной и генеративной функций, оказывает существенное влияние на возникновение и тяжелое течение многих гинекологических и соматических заболеваний, так как более чем в 50% случаев приобретает патологический характер.

Особого внимания заслуживают больные с миомой матки и КС, поскольку по данным разных исследователей от 20 до 65% женщин с климактерическими расстройствами страдают миомой матки. Известно, что миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью и каждая 4-5-я женщина в мире больна миомой матки. ,

Количество плановых операций по поводу миомы в гинекологических стационарах значительно превышает число операций с другими диагнозами, выходя на первое место (82% всех операций). Частая взаимосвязь миом матки с климактерическим синдромом приводит к необходимости дальнейшего изучения этой патологической ассоциации и требует разработки комплексного подхода в лечении и предоперационной подготовке данной категории больных.

В этой связи предметом исследования явилось изучение особенностей течения менопаузального периода у женщин с миомой матки, разработка тактики предоперационной подготовки у больных климактерическим синдромом при наличии миомы матки.

Учитывалось изучение вопроса оценки пользы и риска ЗГТ в связи с онкологической настороженностью в отношении рака эндометрия. Однако в ситуации, когда вопрос об удалении матки уже решен и нет риска развития онкопроцесса этого органа, при отсутствии других противопоказаний к назначению эстрогенов, для коррекции климактерических нарушений целесообразно применение этиотропной терапии эстрогенами. Полагаем, что только комплексное обследование женщин с миомой матки в период возрастной биологической трансформации с изучением показателей состояния основных звеньев патогенеза климактерического синдрома у женщин, страдающих миомой матки, поможет разработать оптимальную программу лечебной премедикации как основу профилактики периоперационных осложнений. ?

Несмотря на значительный прогресс в исследовании климактерических нарушений при миоме матки и многочисленные гипотезы, объясняющие их возникновение и течение, ряд ключевых моментов патогенеза взаимосвязи этих заболеваний остаются дискуссионными и недостаточно изученными. В отечественной и зарубежной литературе имеются разрозненные сообщения о значении различных факторов внешней и внутренней среды в развитии КС. В связи с этим была предпринята попытка оценить значение различных факторов в анамнезе обследуемых женщин, которые могли бы повлиять на возникновение и течение как ММ, так и на развитие патологического течения климакса.

При изучении влияния различных факторов на частоту климактерического синдрома и заболеваемости миомой матки не выявлено зависимости этого показателя от места проживания и характера выполняемой работы. По мнению многих исследователей, климактерический синдром и миома матки относятся к разряду заболеваний, обусловленных различными факторами. В их развитии принимают участие этнологические, социальные, культурные, поведенческие факторы. Немаловажными в развитии КС являются неблагоприятные санитарно- эпидемические условия, экономическая нестабильность: физические, нервно-психические перегрузки, белковая и калорийная недостаточность. Индивидуальные особенности каждой женщины также оказывают влияние на дебют и развитие климакса. Учитывается возраст менархе, менструальная и репродуктивная функция, наличие гинекологических заболеваний в анамнезе.

Таким образом, в развитии КС и ММ важна комплексная оценка функциональных резервов репродуктивной системы. Особенное значение в развитии и степени тяжести КС имеет наличие сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, наличие психических и неврологических заболеваний и т.д.

Учитывая, что самыми первыми и частыми симптомами, заставившими женщин обратиться к врачу, были различные нарушения менструального цикла, можно предположить, что возрастная гормональная перестройку организма способствовала манифестации заболевания. Многие современные ученые отмечают тенденцию к «омоложению» заболеваемости миомой матки в последнее 10-летие. Мы считаем, что такое заключение стало результатом скорее совершенствования диагностики, повсеместным внедрением в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования, чем изменением характера течения заболевания. В группе сравнения, куда вошли женщины, перенесшие гистерэктомию в позднем репродуктивном возрасте, пик заболеваемости пришелся на период от 36 до 40 лет, а у каждой четвертой заболевание началось в возрасте от 31 до 35 лет-. Больные основной группы в большинстве случаев ранее получали консервативную терапию, которую можно охарактеризовать скорее как симптоматическую, чем как патогенетически обоснованную (диета, антианемическое, утеротоническое, противовоспалительное лечение и др.). Гормональной терапии эстрогенами обследуемые нами женщины не получали.

Установлено, что сердечно-сосудистая патология достаточно часто встречается у больных с миомой матки при наличии КС. Такие заболевания как нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца значительно чаще встречаются у женщин с КС и возникают раньше, чем у больных миомой матки. Климактерическая гормональная дисфункция приводит к нейрорегуляторным, эндокринным и гуморальным сдвигам, что вызывает дестабилизацию всего координационно-интегративно

• регуляторного комплекса, в состав которого входят нервная, эндокринная и иммунная системы. Гипоэстрогенное состояние приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки, нарушениям липидного обмена, повышению уровня фибриногена, нарушению метаболизма в миокарде. У больных ММ с КС изменения ЭКГ имели место в 28,4% случаев, тогда как при физиологическом климактерии в 7,7%. У женщин с КС также выявлена более высокая частота заболевания ожирением (56,7%). Частые клинические проявления в виде характерных стенокардитических болей в сочетании с ЭКГ-изменениями указывают на «омоложение» некоронарной ишемической болезни сердца у женщин с климактерическим синдромом. Доказано, что сочетание миомы матки и климактерического синдрома, особенно в сочетании с избыточной массой тела, является фактором риска ИБС.

До настоящего времени не производилось комплексного изучения климактерического синдрома у женщин с миомой матки. Нами установлено, что у больных миомой матки в 62,85 % случаев пременопауза характеризовалась развитием ранних симптомов климактерического синдрома.

Суммарный ММИ по всем группам симптомов составил 44,9 ±3,2 балла у женщин с миомой матки, что расценивается как средняя степень проявлений климактерического синдрома. В группе сравнения у женщин с ММ ММИ составил 12,2 балла, что свидетельствует об отсутствии климактерического синдрома.

Нам не удалось обнаружить взаимосвязи тяжести КС у женщин с ММ в зависимости от размеров матки.

Изучение структуры КС у женщин с ММ обнаружило, что только у 2/3 больных климактерический синдром можно охарактеризовать как типичный, с преобладанием таких симптомов, как приливы жара, ночная потливость, парестезии и т.д. В основном же наиболее типичные (нейровегетативные) проявления КС носили слабо выраженный характер. Значительно сильнее были выражены проявления сердечно-сосудистых и психоэмоциональных симптомокомплексов. По-видимому, тяжесть обменно-эндокринных нарушений явилась следствием того преморбидного фона, на котором возникло заболевание. Симптомы психоэмоциональной сферы также были более тяжелыми у больных ММ и КС. Психоэмоциональные нарушения в 65% случаев трансформировалось в развитие невротического поведения с разнообразными психопатологическими симптомами - проявлениями соматоневроза. Эти признаки были наиболее выражены у больных с климактерическим синдромом тяжелой и среднетяжелой степени.

Концентрация эстрадиола у больных миомой матки с физиологическим течением климакса составила 212,24±37,11пмоль/л. У женщин с ММ и КС уровень эстрадиола оказался равным 145,13±14,25пмоль/л, что свидетельствует о значимой гормональной зависимости заболевания.

У таких больных отмечена менее выраженная тенденция к увеличению ФСГ по сравнению с пациентками без ММ того же возраста. Одним из показателей, коррелирующих с тяжестью КС, считается соотношение ЛГ и ФСГ. Индекс соотношения ЛГ/ФСГ был равен 0,68 при ММ и 0,66 - у здоровых женщин. При сравнении гормональных профилей в подгруппах, у женщин с ММ, в зависимости от наличия или отсутствия КС, обнаружились значительные отличия некоторых показателей. Уровень ФСГ при КС составил 23,81±4,63МЕ/л, при ФКП у больных ММ этот показатель был равен 14,23±1,16МЕ/л. Определенные отличия обнаружены и в уровне ЛГ. Так, при ММ и КС уровень ЛГ составил 15,28±2,01МЕ/л, тогда как при ФКП он был равен 10,01 ±0,3 9МЕ/л.

Анализ полученных результатов показывает, что изменения гормонального профиля у больных миомой матки в целом отражают тенденцию к снижению функции яичников, характерную для переходного возраста. Однако у здоровых женщин этого возраста эти изменения более выражены. В то же время у больных миомой матки с осложненным течением климактерия показатели гормонов более отражают возрастную инволюцию. Эти же изменения у больных с физиологическим климактерием ближе к показателям, характерным для женщин позднего репродуктивного возраста. В то же время нами не обнаружено абсолютной гиперэстрогении у больных ММ, которой долгое время принято было объяснять развитие миомы. Соотношение ЛГ/ФСГ при КС оказалось ниже, чем при ФКП (0,64 и 0,71 соответственно), что совпадает с данными других ученых, исследовавших КС у женщин без ММ.

Одной из актуальных проблем переходного возраста является предоперационная подготовка у больных ММ. В связи с этим 80 женщинам основной группы с наличием миомы матки и выраженными типичными ранними симптомами КС, которым требовалось оперативное лечение, проводилась заместительная гормональная терапия. Для ЗГТ использовались препараты, содержащие 2мг эстрадиола. Кратность приёма - 1 раз в сутки. Лечение проводилось в течение 7 дней. Эффективность проводимого лечения оценивалась по подсчету ММИ, а также путем изучения гемодинамических показателей, психоэмоционального статуса. Имеющийся в перименопаузе высокий уровень психоэмоционального стресса и его интенсивность тесно связаны с «индексом» тяжести соматических заболеваний, что позволяет предположить значительное влияние психоэмоциональных стрессов на формирование вегетативных и эмоциональных расстройств при КС.

Через 7 дней отмечено снижение частоты симптомов КС на 53%. Если до лечения легкой степенью тяжести страдали 22,2% женщин, средней -77,8%, то после терапии легкая степень выявлена у 55,5% женщин, средняя степень тяжести у 44,5%. До лечения ММИ в среднем составлял 47,2±3,21 балла, после премедикации - 28,6±2,3 балла (Р<0,005), что свидетельствует о её высокой эффективности в нормализации общего состояния больных и подготовленности больных к предстоящей операции.

Прогрессирование гемо динамических нарушений при КС прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС

1-5 2 дин/сек" /см") при стабильном СИ (2,5- 4,0 л/мин/м ) и гипертензивно-гиподинамической диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при о одновременном снижении СИ менее 2,5 л/мин/м ).

Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений и вытекающие из этого назначения терапии, учитывающие гормональные нарушения при КС в виде гипоэстрогении, способствует более быстрой коррекции нарушений центральной гемодинамики, что в итоге приводит к снижению периоперационных осложнений. Кроме того, применение ЗГТ у больных ММ и КС, позволило исключить сложные комбинации антигипертензивных препаратов.

Учитывая доказанное наличие эстрогеновых рецепторов в сосудистой стенке, при применении эстрогенотерапии снижается ОПСС, однако частота сердечных сокращений не изменяется, а сократительная способность миокарда улучшается за счет анаболического эффекта данных гормонов.

Таким образом доказано, что наиболее часто встречающиеся при КС типы нарушения гемодинамики (гипертензивно- гиподинамический вариант и изолированная гипертензия) патогенетически и этиологически хорошо поддаются лечению эстрогенами, что в ряде случаев исключает применение антигипертензивных препаратов.

Изменение центральной гемодинамики у больных с миомой матки и климактерическим синдромом выявило отчетливые различия в обследуемых группах.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности при проведении предоперационной подготовки у больных с климактерическим синдромом и миомой матки низких доз перорального эстрадиола. Этот вид терапии, оказывая специфическое гормональное воздействие, способствует стабилизации психоэмоцональных нарушений, а также регулирует функцию сердечно-сосудистой системы. Всё это способствует благоприятному течению операции, сокращает сроки нахождения больных в стационаре на 20-25%, а также исключает кризовые изменения артериального давления как во время операции, так и в послеоперационном периоде.