Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения

На правах рукописи

КУЛАГИНА Наталья Владимировна

Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения

14 00 01 - Акушерство и гинекология 14 00 46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссеотации на соискание ученой степени

„_». 111,1111111 ¡И!!!!

□□3 165937"

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Кустаров Виталий Николаевич Чухловин Алексей Борисович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ищенко Анатолий Иванович Долгов Геннадий Викторович Вавилова Татьяна Владимировна

Ведущая организация. Государственное учреждение Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им ДО Отта Российской академии медицинских наук

Защита состоится « ОСуООС^СЛ_2008 г

в ¡¿и часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

/Л

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета

с^с-О^р Т^ 2008 г

доктор медицинских наук, профессор

Цвелёв Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы поиска патофизиологических механизмов развития миомы матки и разработки эффективных методов консервативного лечения опухолевого процесса в миометрии обусловлена двумя обстоятельствами во-первых, широкой распространенностью заболевания и, во-вторых, высокой частотой оперативного лечения этой доброкачественной опухоли матки Миомой матки страдают 25-30% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте (Радзинский BE и др, 2002, Сидорова ИС, 2003, Вихляева ЕМ, 2004, Тихомиров AJI и др, 2006, John AR, 1998) До настоящего времени около 50% больных миомой матки в гинекологических стационарах подвергаются оперативному лечению (Краснопольский В И, 2004, Макаров О В и др , 2000, La Morte A J et al, 1993, Broder MS et al, 2000) Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Вихляева ЕМ, 1997, Адамян Л В и др , 1999, Кулаков В И и др , 2001, Benassi L et al, 2002, Matena E et al, 2002)

До настоящего времени нет четкого представления о механизмах развития доброкачественного опухолевого процесса в миометрии

Одной из значимых причин возникновения и роста опухоли в миометрии традиционно считается гиперэстрогения (в том числе локальная), ановуляция и, как следствие, прогестероновая недостаточность (Яковлева И А и др, 1976, Вихляева E M, 1997, Савицкий ГА и др, 2000, Andrade LA et al, 1998) Между тем, существуют клинические наблюдения, показывающие значимую роль прогестерона в реализации аутокринных и паракринньк влияний на развитие миомы матки (Тихомиров АЛ и др , 2006, Adesanya О et al, 1996, Vollenhoven В J, 1998, Rem M S , 2000)

К факторам, регулирующим процессы пролиферации и апоптоза в ткани

миометрия, а также влияющим на процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, следует отнести и факторы роста, являющиеся медиаторами действия половых стероидов (Сидорова И С и др , 2002, Вихляева

E M, 2004, Andersen J, 1998) Циклическая перестройка межклеточного

матрикса в миометрии связана с изменениями продукции и активности

различных матриксных металлопротеиназ (ММР), экспрессия которых также'

находится под контролем гормонов яичника и локально вырабатываемых

цигоюанов и ростовых факторов (Zhang X et al, 2005) Значительную роль в

ремоделировании тканей экстрацеллюлярного матрикса играют факторы

системы гемокоагуляции, осуществляющие активацию каскада свертывания

крови, и системы фибринолиза, в частности, ингибитор активатора

плазминогена I типа (Maillard С et al, 2005)

В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению

изменений функции клеток иммунной системы при миоме матки (Зудикова

ТИ, 1988, Малышкина А И и др, 2005, Hrycek A et al, 2000) Однако)

состояние локального иммунитета, а именно - иммунные процессы,

протекающие в тканях опухоли, в перитонеальной жидкости и интактном

миометрии, у этих пациенток остается малоизученным, Данные о

представленности различных субпопуляций лимфоцитов у больных миомой

матки противоречивы

Согласно психосоматической концепции миомы матки, дисгормонемия,

является следствием синдрома психоэмоционального напряжения, в результате

которого развиваются нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-

яичниковой системы (Ильин В И, 1988, Брехман ГИ, 1990) Дальнейшее

/

изучение психосоматического статуса, индивидуальных особенностей личности больных миомой матки с различными вариантами клинического течения позволит оптимизировать лечебный процесс, поставить задачи для разработки психотерапевтического воздействия с целью улучшения качества социальной реадаптации женщин, страдающих этим заболеванием

Выявление новых звеньев патогенеза миомы матки, комплексная оценка факторов риска развития симптомного течения опухолевого процесса для составления прогноза заболевания, в том числе быстрого роста миоматозных узлов, позволят совершенствовать методы патогенетической терапии, сократить

частоту клинически активных форм миомы и, таким образом, в дальнейшем снизить оперативную активность лечения этой группы больных

Целью исследования является изучение генетических, иммунологических и психосоматических механизмов развития миомы матки, оценка факторов риска возникновения различных вариантов течения' заболевания и эффективности терапии опухолевого процесса в миометрии у женщин различных возрастных групп

Основные задачи исследования.

1 Изучить генный полиморфизм генов ММР-1 (10/20~|6В7), ММР-3 (5А/6А-600), РАМ (40/50"675) и МТНРЯ (С677Т) как возможных факторов риска развития опухолевого роста у больных миомой матки

2 Выявить особенности изменений фенотипа лимфоцитов на системном уровне и сопоставить варианты клинического течения заболевания у больных миомой матки с особенностями иммунного ответа ,

3 Исследовать экспрессию цитокинов на локальном уровне, а также оценить экспрессию генов хемокинов и хемокиновых рецепторов в ткани опухоли и миометрия у больных с различными вариантами течения миомы матки

4 Оценить психосоматический статус и особенности личности у больных миомой матки с различными вариантами клинического течения

5 Построить модели прогноза течения заболевания на основании выявленных факторов риска развития клинически значимых форм миомы мают

I

6 Оценить эффективность консервативной терапии (транскраниальной электростимуляции, гирудотерапии, терапии индол-З-карбинолом) в лечении миомы матки

7 Изучить состояние молочных желез у больных миомой матки и оценить влияние консервативной терапии миомы матки на динамику доброкачественных заболеваний молочных желез

8 Определить оптимальные объемы хирургических вмешательств у больных миомой матки

Положения, выносимые на защиту:

1 Одним из механизмов быстрого роста опухоли может являться изменение генной активности матриксных металлопротеиназ и ингибитора активатора плазминогена I типа, приводящей прямо или косвенно к усиленной модификации межклеточного матрикса в зонах опухолевого роста

2 В качестве пусковых механизмов развития миомы матки следует рассматривать дисбаланс местных рехуляторных структур, частью которых, являются хемокины пониженный исходный уровень экспрессии генов хемокинов и их рецепторов в тканях миометрия является предпосылкой неконтролируемой пролиферации миоцитов и коллагена

.5 Индивидуально-психологические особенности личности больных миомой матки связаны с развитием различных клинических вариантов течения заболевания

4 Комплексная оценка факторов риска развития заболевания позволяет прогнозировать темп роста и клинический вариант течения заболевания

5 Этапное консервативное лечение миомы матки, включающее гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию защитных (эндорфинергических и серотонинергических) механизмов головного мозга, терапию индол-3-карбинолом, является патогенетически обоснованным и приводит к стабилизации или уменьшению размеров опухоли и снижению выраженности клинических симптомов, оказывает положительное влияние на состояние молочных желез у пациенток с диффузной мастопатией

6 Реконструктивно-пластические операции на матке в наибольшей степени сохраняют соматическое и психическое здоровье пациенток по сравнению с радикальными хирургическими вмешательствами

Научная новизна исследования.

Впервые доказана связь определенных генных вариантов (MM.P1/2G, РА1-1/50 и их сочетания) с развитием различных клинических форм течения миомы матки и показана значимость функционального полиморфизма данных генов в прогнозе быстрого роста опухоли

7 I

Впервые выявлен дисбаланс местной экспрессии генов хемокинов как одного из пусковых механизмов развития миомы матки

Установлены взаимосвязи между представленностью отдельных субпопуляций периферических лимфоцитов и клиническими проявлениями заболевания

Обнаружены особенности психосоматического статуса у пациенток с различными клиническими вариантами опухолевого процесса, что подчеркивает роль определенного типа личности и состояния психоэмоциональной напряженности в развитии заболевания

Выявлены факторы риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки, комплексная оценка которых позволяет прогнозировать темп роста опухоли, развитие симптомного течения процесса, множественный рост узлов

Разработана методика этапного консервативного лечения миомы матки с учетом ранее известных и выявленных нами факторов патогенеза заболевания Оценено влияние консервативной терапии миомы матки на состояние молочных желез

Обоснована целесообразность проведения послеоперационной

I

реабилитационной и противорецидивной терапии

Практическая значимость полученных результатов исследования

заключается в разработке нового метода прогнозирования быстрого роста миомы матки на основе проведения генотипирования функциональных аллелей ряда генов.

Предложены прогностические модели (дискриминантные функции), с помощью которых возможно выделение групп больных с различной степенью риска развития клинически активных форм заболевания, с целью проведения курсов профилактической консервативной терапии у пациенток высокого риска Полученные результаты психодиагностического обследования больных' миомой матки позволяют сформулировать задачи для разработки и выбора методов психотерапевтической коррекции с целью повышения эффективности лечения и улучшения социальной адаптации пациенток

Обоснована целесообразность, определены показания к проведению этапного консервативного лечения у больных миомой матки с использованием/ негормональных методов терапии, в том числе у пациенток с сопутствующей диффузной мастопатией Определены критерии оптимального объема хирургического вмешательства у больных миомой матки и разработаны схемы послеоперационной реабилитационной и противорецидивной терапии

Вклад автора в проведенное исследование Автором предложена идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных миомой матки Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме Выявлены значимые иммунологические, генетические и психосоматические аспекты патогенеза доброкачественной опухоли матки, разработаны модели прогноза течения заболевания на основании оценки факторов риска, а также предложены и разработаны схемы патогенетического этапного консервативного лечения больных Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические исследования, проведены консервативное и оперативное лечение пациенток, изучены и обработаны результаты

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (2004 г), на Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (2005 г), на IX, X Всероссийских научных форумах с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005, 2006 гг ), на VIII Российском научном форуме «Мать и дитя» (2006 г), на IV ежегодной международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (2007 г), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава», кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки с курсами перинатологии и детской эндокринологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и научно-методического центра по молекулярной медицине МЗ РФ на базе ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акаД| ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (8 июня 2007 г )

Публикации Основные положения диссертационного исследования представлены в 39 печатных работах, в том числе 13 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований, 1 учебно-методическое пособие с грифом учебно-методического объединения (УМО) по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 1 глава в монографии

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы ведения и лечения пациенток с миомой матки внедрены в клиническую практику гинекологических отделений городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская городская больница», городского центра планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), женской консультации № 35 Санкт-Петербурга

Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава»

По результатам исследования оформлены 2 заявки на изобретение по способам прогнозирования быстрого роста миомы матки (приоритетная справка' № 2007120805 от 04 06 2007) и прогнозирования течения миомы матки с развитием клинической симптоматики (приоритетная справка № 2007137713 от 11 10 2007)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 473 страницах машинописного текста, содержит 142 таблицы, 63 рисунка и приложение

Библиографический указатель включает 468 работ, в том числе 232 отечественных и 236 иностранных авторов

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования ,

В исследование были включены 593 больных миомой матки, находившихся на стационарном лечении в гинекологических отделениях городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская городская больница» и наблюдавшихся амбулаторно в городском центре планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), женской консультации № 35 Санкт-Петербурга, являющихся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии № 2 СПб МАГЮ

Молекулярно-генетические и иммунологические исследования проводились в научно-методическом центре по молекулярной медицине МЗ РФ на базе ГОУ ВПО «СПб ГМУ им акад ИП Павлова Росздрава»

Критериями включения в исследование 593 пациенток явились

- наличие миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых ввиду развития клинической симптоматики заболевания проводилось оперативное лечение,

- наличие у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста миомы матки, протекавшей бессимптомно, либо с маловыраженной клинической симптоматикой, что позволило ограничиться проведением консервативного лечения или наблюдением,

- наличие у женщин в менопаузе миомы матки, протекавшей по данным1 анамнеза без клинической симптоматики

Критериями исключения больных из исследования являлось:

- обнаружение злокачественной патологии органов репродуктивной системы или другой локализации,

- наличие гормонопродуцирующих опухолей яичников,

- беременность или лактация

Возраст обследованных женщин варьировал в пределах от 20 лет до 71 года Средний возраст больных - 45,8±0,32 года В репродуктивном возрасте находились 287 пациенток (48,4%), в пременопаузальном - 270 (45,5%), в менопаузе - 36 (6,1%) женщин

В таблице 1 представлен перечень использованных в работе методов и объем проведенных исследований

Таблица 1

Методы и объем выполненных исследовании

Методы исследований Количество больных

Клинико-анамнестический 593

УЗИ, допплерометрия, ЦДК органов малого таза 593

Кольпоскопия, Рар-тест 593

УЗИ молочных желез 408

Рентгеновская маммография 396

Морфологическое исследование 593

Лапароскопия, гистероскопия 356

Генотипирование полиморфных аллелей ряда генов 170

Иммунофенотипирование лимфоцитов (проточная цитофлюориметрия) 46

Мультиплексное определение цитокинов в перитонеальной жидкости 27

Молекулярно-генегическое определение экспрессии генов хемокинов в биоптатах 24

Психодиагностическое обследование 284

Статистические методы (в том числе построение прогностических моделей) 593

Морфологическое исследование эндометрия выполнено у всех обследованных пациенток, изучение удаленных органов (тело матки маточные трубы, яичники) и миоматозных узлов - у 234 прооперированных больных В работе использована гистологическая классификация ВОЗ опухолей тела матки (2003) '

Проводилось геногипирование промоторных аллелей генов матриксных металлопротеияаз 1 и 3 (ММР-1), (ММР-3), гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (РАН), а также гена метилтетрагидрофолатредуктазы

(MTHFR) Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов крови больных и доноров с

I

применением набора «ДНК-Сорб» («Лиггех», Москва) Тип промоторного полиморфизма генов ММР-1 (1G/2G), ММР-3 (5А/6А), PAI-1 (4G/5G) и MTHFR (С677Т) определяли с помощью аллель-специфической полимеразной цепной реакции ДНК (ПЦР ДНК) Продукты ПЦР после электрофореза оценивали в агарозном геле при окраске этидий-бромидом

Количественное определение основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови (гепаринизированная венозная кровь из кубитальной вены) выполнялось с помощью проточной цитометрии Окрашивание проводили коммерческими сочетаниями антител CD45/CD14, CD3/CD19, CD4/CD8, CD3/CD(16+56), CD3/HLADR, меченных флюорохромами FITC и РВ набора «Simultest Kit» («Becton Dickmson», США) Анализ экспрессии маркеров лимфоцитов и учет результатов проведен на проточном цитофлюориметре «DAKO Galaxy» (Дания) с помощью программного обеспечения FlowMax

В пробах перитонеальной жидкости вьшолнено мультиплексное определение цитокинов на аппарате «Вю-Р1ех» («Вю-Rad», США) Использовалась стандартная ТЫ/ТЪй-панель, состоящая из 9 показателей IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, GM-CSF, IFN-y и TNF-a

Молекулярно-генетическое определение экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов проведено в биоптатах интактного миометрия и, лейомиомы матки Образцы тканей подвергались обработке ультразвуком с последующим выделением РНК Обратную транскрипцию проводили с помощью набора «Реверта» («Амплисенс», Россия) ПЦР кДНК проводилась со специфическими праймерами Визуализацию полученных ПЦР-продуктов осуществляли в 1,5% агарозном геле Полуколичественную оценку продуктов ПЦР проводили с помощью программы Gel-Pro, принимая за стандарт бета-актин

Психодиагностическое обследование включало исследование актуального психического состояния и факторов риска психической дезадаптации больных миомой матки с различными клиническими вариантами ее течения С этой целью использовался опросник выраженности психопатологической

симптоматики SCL-90 (Symptom Check List-90) (Derogatis LR et al, 1973) Изучались индивидуально-психологические особенности личности с помощью методики для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е Ф и др, 1993) и методики для определения характера копинг-1 поведения (Heim Е , 1988), а также проведено исследование структуры личности с помощью «Я — структурного теста» (ISTA) (Ammon G, 1995) Психодиагностическое обследование по четырем приведенным методикам проводилось при первичном обращении пациенток

Для диагностики влияния различных методов (объемов) хирургического лечения на психоэмоциональное состояние пациенток были использованы шкала самооценки CD Spielberger (Trait Anxiety Inventory (TAI)) (1986) и опросник депрессий A T Beck (The Beck Depression Inventory (BDI)) (1979)

Консервативное лечение, включавшее на первом этапе транскраниальную! электростимуляцию защитных механизмов мозга (ТЭС-терапию) (10 процедур) и трудотерапию (5-6 процедур) проведено у 192 пациенток В качестве второго этапа лечения у 112 больных миомой матки использован индол-3-карбинол в виде биологически активной добавки к пище «Индинола» (капсулы по 300 мг) в течение 8-12 недель Каждая капсула «Индинола» содержит 100 мг чистого индол-3-карбинола Свидетельство о государственной регистрации № 77 99 23 3 У 1451 3 07 от 06 03 2007 г (Свидетельство выдано взамен свидетельства о государственной регистрации № 777 99 03 919 Б 000047 06 05 от 24 06 2005 г ) Изготовлен ЗАО «МираксБиоФарма», г Москва Контролем служила группа пациенток из 80 человек, которым не проводился второй этап консервативного лечения Деление пациенток на группы осуществлялась методом случайного выбора Оценку эффективности проведенного консервативного лечения осуществляли при динамическом обследовании, включавшем клиническое, эхографическое исследование с допплерометрией, цветовым допплеровским картированием (ЦЦК) органов малого таза в течение 1,5-3 лет У 86 пациенток с миомой матки, сочетавшейся с диффузной формой мастопатии, которым проводилось консервативное лечение, изучена динамика состояния молочных желез на фоне негормональной терапии опухоли матки

234 пациенткам было проведено хирургическое лечение в различном объеме у 64 выполнена миомэктомия, у 170 - суправагинальная ампутация матки без придатков, при этом - у 86 больных с сохранением менструальной функции (реконструктивно-пластические операции) и у 84 - без сохранения менструальной функции (радикальные операции)

Статистическая обработка полученных результатов включала в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями Применяли t-критерий Стьюдента, %2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ), методы множественных межгрупповых различий Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA) Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г-критерия Пирсона, iy-критерия Спирмена и х2-критерия Пирсона Использовали также множественный регрессионный анализ, задачу построения дифференциально-диагностических моделей и

I

прогноза течения заболевания решали с помощью линейного дискриминантного анализа Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6 0) Критическим уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05

Результаты исследования и их обсуждение Ассоциация промогорных генотипов генов ММР-1, ММР-3, MTHFR и PAI-1 с патологией клеточной пролиферации у больных миомой матки Проведена оценка распространенности генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) (1G/2G), стромелизина-1 (ММР-3) (5А/6А),' ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) (4G/5G) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (С677Т) у 170 больных миомой матки с целью выявления взаимосвязи между генным полиморфизмом перечисленных генов и различными клиническими вариантами течения заболевания Группу популяционного контроля составили 200 жителей Санкт-Петербурга Анализ распределения изученных генных вариантов показал

высокую частоту встречаемости альтернативных аллелей генов ММР-1, ММР-3, PAI-1 и MTHFR у обследованных больных миомой матки Частоты аллелей этих генов в данной группе достоверно не отличались от таковых в группе популяционного контроля (р>0,05) Исключение составило снижение частоты гетерозиготного генотипа ММР-1 1G/2G у пациенток с опухолевым ростом по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Получены результаты, свидетельствующие о высокой частоте встречаемости генотипа 1G/1G ММР-1 в группе женщин, находившихся в менопаузе и имевших по данным анамнеза клинически неактивное течение1 заболевания (наличие единичных узлов опухоли, стабильные размеры или регресс миомы, невысокая частота меноррагий), что указывает на протективную роль менее активного аллеля 1G в развитии клинически значимых форм миомы матки (р=0,03) Кроме того, было обнаружено, что у больных с отсутствием роста или регрессом опухоли отмечалась повышенная встречаемость генотипа 1G/1G гена ММР-1, тогда как быстрый рост миомы матки ассоциировался с пониженной частотой данного аллеля (р=0,02) В группе больных с медленным ростом опухоли этот показатель имел промежуточное значение Соответственно, выявление аллеля 2 G гена ММР-1 в гомозиготной ила гетерозиготной форме связано с повышенным риском быстрого роста опухоли Обнаружена достоверная ассоциация между наличием аллеля 1G ММР-1 (генотипы 1G/1G и 1G/2G) и частотой встречаемости сопутствующего миоме матки аденомиоза (р=0,008) частота генотипа 1G/1G существенно ниже у больных миомой матки с аденомиозом, что, возможно, связано с его протективной ролью в отношении эктопической пролиферации клеток эндометрия Данный факт может свидетельствовать о повышенной способности миграции клоногенных клеток у больных-носителей аллеля 2G гена ММР-1, что приводит к большему риску их эктопического роста Проведенное нами исследование показало, что генотип 1G/1G гена матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) достоверно реже встречался у больных с многоузловой (5 и более узлов) формой миомы матки, чем у пациенток с небольшим количеством миоматозных узлов (менее 5) (р=0,01) Наличие

гиперактивного аллеля 2в гена ММР-1 (генотипы 20/20 или Ю/20), напротив, предполагает усиленную склонность к множественному росту новообразования' у больных миомой матки и, соответственно, к возникновению многоузловой формы опухоли.

При исследовании частоты встречаемости различных генотипов гена РА1-1 у пациенток с различным темпом роста миомы матки была обнаружена достоверная ассоциация между наличием аллеля гена РА1-1 и быстрым ростом опухоли (р=0,04). При анализе гаплотипов ММР-1/РА1-1 у обследованных больных миомой матки было обнаружено, что сочетание аллелей 2 О "ММР-1 и 5 О РА1-1 коррелировало с наличием миомы матки и темпами ее роста и достоверно чаще встречалось у больных с быстрым темпом, роста опухоли (р=0,005) (рис. 1).

Темпы роста

Рис. 1. Корреляция между темпами роста миомы матки с наличием гаплотипа РА1-1 50/ММР-1 20 (р=0,005). По оси абсцисс - темпы роста миомы матки (1-стабильные размеры опухоли; 2 - медленный рост; 3 -- быстрый рост). По оси ординат - частота встречаемости гаплотипа РА1-1 50/ММР-1 2С.

Обнаружены достоверно значимые корреляции темпа роста миомы матки и наличия аллеля 2в гена ММР-] (г=0,22; р=0,004) и гаплотипа 2С ММР-1 /6А ММР-3 (г=0,23; р=0,004). Выявлена достоверная связь между носительством| аллеля 20 гена ММР-1 и количеством узлов миомы матки (г=0Д9; р=0,006), а

также наличием гаплотипа 2G ММР-1/6А ММР-3 и количеством опухолевых узлов (г=0,20, р=0,005)

Изучение у обследованных больных частот аллелей 5А и 6А гена ММР-3, тесно сцепленного с геном ММР-1 на хромосоме 11, а также гена MTHFRi (С677Т) не обнаружило статистически достоверных различий между подгруппами пациенток с различным клиническим течением миомы матки (р>0,05)

Молекулярно-генегическое исследование установило роль гиперактивных генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 в развитии клинически активных форм миомы матки Наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 ассоциировано с быстрым ростом опухоли и развитием многоузловых форм миомы матки Напротив, носительство низкоактивного аллеля 1G (генотип 1G/1G) играет протективнукэ роль в развитии быстрорастущих и многоузловых форм миомы матки Наличие генотипа 1G/1G матриксной металлопротеиназы-1 значимо снижает риск развития аденомиоза При носительстве аллеля 2G у больных наблюдается более активная продукция проэнзима ММР-1, это приводит к активации коллагенолиза и увеличивает вероятность инвазии клеток эндометрия в прилежащие области с их последующим эктопическим ростом Кроме того, процессы неоангиогенеза, играющие важную роль в патогенезе миомы матки и эндометриоза, прогрессируют при усилении активности матриксных металлопротеиназ (Becker СМ et al,2004)

Значительную роль в ремоделировании тканей миометрия играют также' факторы гемокоагуляции, которые осуществляют последовательную активацию факторов свертывания крови и фибринолиза (Sourla А et al, 2004) Результаты изучения нами полиморфизма гена PAI-1 показали значение наличия аллеля 5G, характеризующегося умеренной транскрипцией, для усиленного роста миомы матки Кроме того, обнаружена корреляция роста опухоли с наличием у больных ассоциации аллелей 2G MMP-1/5G PAI-1 Наличие аллеля 5G гена PAI-1 характеризуется низкой экспрессией €елка и, таким образом, при этом в меньшей степени ингибируется выработка плазмина, что приводит к усилению

образования активной матриксной меташюпротеиназы-1 из ее предшественника (Curry Т Е Jr et al, 2003)

Таким образом, темп роста миомы матки, возникновение многоузловых форм опухоли, развитие сопутствующего миоме матки аденомиоза могут быть ассоциированы с различной , активностью аллелей генов матриксной металлопротеиназы-1 и ингибитора активатора плазминогена типа 1 ^

Определение полиморфных генных вариантов может быть использовано в целях прогноза течения заболевания Прогностическим критерием быстрого роста, развития многоузловых форм миомы матки является наличие гомозиготного состояния 2G/2G гена ММР-1, кроме того, пациентки с носительством аллеля 2G или ассоциацией аллелей 2G MMP-1/5G PAI-1 составляют группу повышенного риска по развитию внутреннего эндометриоза у больных миомой матки

Представленность субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных с различными вариантами течения миомы матки Количественное определение основных субпопуляций лимфоцитов' периферической крови, осуществленное с помощью проточной цитометрии, показало, что относительное содержание различных популяций лимфоцитов у 46 обследованных пациенток не выходило за пределы популяционной нормы (контрольная группа, п=50) (Тотолян А А и соавт, 1999) (р>0,05) Сопоставление данных иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови у больных миомой матки в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания выявило достоверное увеличение относительного содержания B-лимфоцитов (CD3~CD19+) в группе пациенток, у которых миома матки протекала с клиническими проявлениями (p=0,045)i Определено значимое увеличение относительного содержания В-лимфоцитов (CD3"CD19T) (р=0,035) и натуральных киллеров (CD3XD(16+56)+) (р-0.025) у пациенток с пролиферирующей формой миомы матки по сравнению с больными, имевшими простую форму опухоли, что позволяет предполагать активацию этих субпопуляций при множественности миоматозных узлов и ускоренном росте опухоли Выявлена связь частоты развития меноррагий и

высокого содержания Т-лимфоцитов (СОЗ"СО( 16+56)") (р<0,05) и Т-киллеров (СОЗ+СО(16+56)+) (р<0,05) По всей видимости, увеличение содержания Т-лимфоцитов является вторичным Описанный феномен обязан своим возникновением активизации клеточного звена иммунной системы в ответ на развитие осложненной формы заболевания, а также может быть маркером инфекции, играющей роль в индукции развития миомы матки, о чем свидетельствуют данные литературы (Малышкина А И, 2006, Тихомиров А Л , 2006)

В то же время, при множественной миоме отмечалось повышение доле/ СБ4+8~ (р=0,004) лимфоцитов, что может служить признаком общей активации афферентного звена клеточного иммунного ответа при увеличении числа очагов и массы опухоли Об этом же свидетельствует более высокое содержание СВ4+8_ (р<0,05) лимфоцитов у больных миомой матки, сопровождавшейся меноррагиями

Таким образом, выявленные отклонения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови были наиболее выражены при течении заболевания, сопровождавшемся клиническими проявлениями наличием меноррагий, ростом опухоли, а также при многоузловых формах миомы матки | Возникающие при развитии заболевания нарушения в относительном содержании тех или иных субпопуляций лимфоцитов являются отражением прогрессии опухолевого процесса в миометрии

При сопоставлении результатов генетического и иммунологического исследования было обнаружено, что имеется связь между аплелями/гаплотипами промоторных аллелей генов ММР-1 и ММР-3 и представленностью субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных миомой матки носительство аллеля 2в гена ММР-1 ассоциировано с увеличением относительного содержания в периферической крови натуральных киллеров СШ~(16+56)+ (р=0,03) У пациенток - носителей промоторного аллеля Щ гена ММР-1 наблюдалось увеличение относительного содержания Т-киллеров (<Л)3+(16+56)+) (р=0,007) Выявлена обратная корреляционная связь между аллелем 6А ММР-3 и содержанием Т-хелперов (СР4+8~) (р=0 002)

Относительное содержание CD3~19+ и CD3~(16+56)+ лимфоцитов значительно повышено у пациенток - носителей гаплотипа 2G ММР-1/5 А ММР-3 (р=0,01 и1 р=0,04, соответственно) Гаплотип IG ММР-1/6А ММР-3 имел обратную корреляцию с относительным содержанием з периферической крови клеток CD3+(16+56)+ (р=0,01) и прямую - с содержанием CD4+8~ (р=0,008)

Расселение и пролиферация лимфоидных клеток в организме тесно связаны с их способностью к миграции В этом процессе важную роль играют активация и экспрессия матриксных металлопротеиназ В нашем исследовании показано повышение относительного содержания в крови натуральных киллеров (NK-клеток) у больных с гиперактивным генотипом ММР-1 2G/2G Этот результат согласуется с данными S Goda и соавт (2006), , свидетельствующими об усилении продукции ММР-1 натуральными киллерами при их активации хемокином CXCL12, что предполагает повышенную деградацию коллагенового матрикса при индукции данного гена у больных с гиперактивным генотипом Взаимосвязь между менее активным гаплотипом (ММР-1 1G/MMP-3 6А) и относительным содержанием CD4+ Т-клеток, обнаруженная в нашем исследовании, может быть объяснима различной динамикой программированной гибели этих клеток в организмах с разным генотипом ММР Меньшая активность ММР (связанная, например, с менее активным вариантом IG гена ММР-1), напротив, ассоциирована с большей

i

интактностью Fas-лиганда и повышенными уровнями CD4+ лимфоцитов в кровотоке С другой стороны, при деструктивно-воспалительных процессах в организме, в частности аутоиммунных заболеваниях, матриксные металопротеиназы и фрагменты их молекул могут играть роль мишеней для распознавания и привлечения Т-клеток в зоны воспаления (van Bilsen et al, 2004) В таком случае, пониженные уровни экспрессии ММР-1 (генотип 1G) или ММР-3 (генотип 6А) могут быть причиной менее выраженной миграции CD4+ лимфоцитов в ткани и их персистенцией в периферической крови

Особенности экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости у больных

миомой матки

Локальный иммунный ответ, изучавшийся на основании особенностей экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости больных миомой матки, показал, что на местном уровне иммунные изменения при опухолевом росте более выражены, чем на системном

С целью изучения роли цитокинов, обусловливающих развитие ТЬ1-(клеточного) либо ТЪ2-типа (гуморального) ответа у пациентов с миомой матки, было проведено клиническое обследование 27 пациенток 20 женщин, имевших миому матки (основная группа) и семи - не имевших миомы матки (группа сравнения), которым проводилась диагностическая лапароскопия в связи с трубной формой бесплодия

Результаты проведенного исследования показали достоверное повышение уровня 1Ь-10 у пациенток с миомой матки при сопоставлении с группой' сравнения (р~0 016) При дальнейшей статистической обработке уровень цитокинов у пациенток с миомой матки был проанализирован в зависимости от клинических вариантов течения заболевания Были выявлены достоверно повышенные уровни 1Ь-10, ОМ-СББ, ШЫ-у и Т№~а у пациенток с длительностью течения заболевания более 5 лет по сравнению с пациентками, у которых миома матки существовала менее 5 лет (р<0,05)

Обнаружен повышенный уровень 1Ь-10 у пациенток с растущей опухолью (р<0 05), при наличии сопутствующего миоме матки аденомиоза (р<0,05) по сравнению с группой контроля У пациенток с размером матки,] соответствовавшим величине менее 8 недель беременности, уровень 1Е№-у был достоверно выше, чем в группе больных с размером миомы матки более 8 недель (р=0,002) Помимо этого, содержание ШМ-у в перитонеальной жидкости пациенток с миомой матки обратно коррелировало с размером матки (р=-0,029) (рис 2)

Результаты исследования показали повышение уровня 1Ь-5 у пациенток с единичными миоматозными узлами (менее 5) в сопоставлении с группой больных, имевших множественные миоматозные узлы (5 и более) и 1руппой

контроля (р<0,05). Кроме того, интрамуральная и субсерозная локализация узлов также характеризовалась повышенным содержанием 1Ь-5 в перитонеальной жидкости по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Эозинофильная инфильтрация миометрия, возможно, сопутствующая повышенной продукции И.-5 в перитонеальной жидкости, является протехстивным фактором применительно к локализации и количеству миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.

№N-7 (иг/мл)

Размер матки (нед.)

Рис. 2. Зависимость между содержанием №N-7 в перитонеальной жидкости у больных миомой матки и размером матки (г= -0,50; р=0,029).

Полученные результаты выявили сдерживающую роль ТЫ-типа иммунного ответа в прогрессировании миомы матки. Подтверждением этому является отрицательная корреляция между размером опухоли и содержанием ШЫ-у в перитонеальной жидкости больных. Кроме того, длительно существующий в миометрии пролиферативный процесс также вызывает активацию иммунной системы преимущественно по ТЫ пути, на что указывай' увеличение содержания 1Ь-10, ОМ-СБР, ШК-у и ТОТ-о. в перитонеальной жидкости больных миомой матки. Антигенная нагрузка в виде патологически измененного коллагена миоматозных узлов приводит к стимуляции клеточного звена иммунного ответа - это выражается в возрастании содержания МК-клеток И Т-клеток (Т-супрессоров и Т-киллеров), в активном состоянии

продуцирующих IFN-y Заключение об активации клеточного типа иммунной защиты подтверждается и нашими данными, полученными при исследовании содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (системный ответ) отмечено относительное увеличение Т-хелперов и NK-клеток при развитии опухоли больших размеров и многоузловых форм миомы матки

Вместе с тем, IFN-y играет важную роль в процессах воспроизводства и функционирования экстрацеллюлярного матрикса, в частности, коллагена (Buttice G et al, 2006) Сигнальные пути, подавляющие активность промотора коллагена, активируют IFN-y (Ghosh А К et al, 1999) Эта закономерность свидетельствует о снижении способности организма к регуляции экспрессии1 коллагена по мере прогрессирования заболевания В нашем исследовании отмечена прогностически неблагоприятная ассоциация гиперактивных аллельных вариантов гена коллагеназы ММР-1 с многоузловыми формами миомы матки, быстрым ростом опухоли Известно, что IFN-y блокирует дифференцировку фибробластов в миофибробласты, вызванную TGF-[3 (трансформирующим фактором роста ¡3) (Gu L et al, 2004) Таким образом, наблюдаемая при миоме матки гиперпродукция TGF-(3, возможно, сдерживается эндогенно синтезируемым IFN-y, что является фактором, замедляющим развитие заболевания Очевидно, что недостаточность клеточного звена) иммунного ответа является одной из предпосылок быстрого развития миомы матки Увеличение экспрессии IL-10, отмеченное при растущей миоме, может свидетельствовать о неблагоприятной роли Th2 типа иммунного ответа в развитии опухоли

Роль системы хемокинов в развитии различных клинических вариантов течения миомы матки

Была определена экспрессия мРНК хемокинов - эотаксина, эотаксина-2, IL-8, MlP-la, MIP-lp, RANTES и хемокиновых рецепторов - CCR1, CCR3,

CCR5, CXCR1, CXCR2 в ткани миоматозного узла и интакгаого миометрия у 24 больных с различными клиническими формами течения миомы матки

В результате проведенного исследования было выявлено снижение экспрессии генов эотаксина (р=0,005), МНМа (р=0,029), МГР-ф (р=0,003) и ССИ5 (р=0,034) в тканях миомы матки по сравнению с миометрием. Указанный факт можно трактовать как нарушение продукции регуляторных факторов (хемокинов и их рецепторов) в патологически измененной ткани вследствие утраты упорядоченной клеточной структуры (рис. 3).

>, 100

х

к

я 10 го

Й и

ю 1

л

^ 0,1

■■

а Лейомиома а Миометрий

„V*

г

Рис. 3. Содержание мРНК хемокинов эотаксина, М1Р-1а, М1Р-1(3 и рецептора хемокина ССР.5 в тканях миомы матки и миомечрия. Различия достоверны при р<0,05.

При простой форме миомы матки, в отличие от пролиферирующей, в опухолевой ткани наблюдалось достоверно сниженное по сравнению с миометрием содержание М1Р-1(3 (р=0,002), ССЯ5 (р=0,009) и эотаксина (р=0,004). Как показали результаты наших исследований, у пациенток с пролиферирующей формой миомы матки наблюдалось повышенное содержание К'К-клеток в периферической крови по сравнению с простой формой опухоли. В связи с тем, что МГР-1|3 способствует привлечению в ткани матки №<.-клеток (Ккауа 1С. е1 а1., 2003), можно предположить, что эти события взаимосвязаны и участвуют в регуляций пролиферации при миоме матки.

Уровень экспрессии мРНК эотаксина в миометрии был выше при небольшом количестве узлов опухоли (менее 5) (р=0,046). В наших исследованиях было отмечено повышенное содержание 1Ь-5 (фактора роста эозинофилов) в перитонеальной жидкости у пациенток с единичными узлами по сравнению с многоузловой формой миомы. Выявленные закономерности

указывают на возможную протективную роль эозинофилов в клинической картине заболевания

Установленное повышение экспрессии мРНК 1Ь-8 в тканях лейомиомы при субмукозной локализации узлов (р=0,013) по сравнению с экспрессией при других локализациях, вероятно, характеризует вовлечение в патологический процесс нейтрофильных гранулоцитов, приток которых обеспечивает выброс1 протеолитических ферментов (коллагеназы и миедаопероксидазы), содержащихся в гранулах нейтрофилов Повьппенное содержание мРНК М1Р-1 а (р=0,003) и р (р=0,002) в миометрии при субмукозной локализации узлов указывает на большую вовлеченность моноцитов и Т-лимфоцитов в патологический процесс по сравнению с другими типами расположения узлов Повышение содержания мРНК СХСШ (рецептора 11,-8) в миометрии (р=0,035) при субмукозной локализации узлов отражает взаимосвязь между экспрессией генов хемокина и рецептора, выраженную в повышении и 1Ь-8 в тканях миомы матки, а СХСЮ - в прилегающих интактных клеточных структурах I

Определена связь между темпами роста и экспрессией СС115 в миометрии Повышенное содержание мРНК СС115 при медленном росте миомы матки по сравнению с быстрым ростом (р=0,003) указывает на важное значение обратной связи между синтезом хемокинов и рецепторов в регуляции течения заболевания СХЖ5 - рецептор для М1Р-1 а и р и КАНТЕ8, очевидно, что при достаточной экспрессии ССй.5 в тканях миометрия система взаимодействия хемокин-рецептор действует как сдерживающий фактор роста миомы матки

Установленная обратная зависимость между содержанием мРНК М1Р-1Р и продолжительностью заболевания (р=0,004) иллюстрирует уменьшение способности тканей миомы матки к синтезу хемокина по мере развития опухолевого процесса

Закономерности, обнаруженные при сопоставлении размеров матки и содержания мРНК 1Ь-8 и МПЧр в миометрии (прямая взаимосвязь между увеличением матки и содержанием мРНК) (р=0,004 и р=0,02 соответственно), возможно, характеризуют компенсаторное увеличение синтеза указанных хемокинов в ответ на прогрессирование миомы матки Обратная зависимость

между синтезом МПМа в ткани лейомиомы и размером матки (как и с максимальным размером узла) (р=0,02 и р-0,047 соответственно) отражает вероятную роль этого хемокина в качестве сдерживающего фактора в развитии патологического процесса

Отмеченное снижение эотаксина-2 в тканях лейомиомы у пациенток с аденомиозом по сравнению с группой без аденомиоза (р=0,026), вероятно, демонстрирует нарушение в процессе эктопии эндометрия функции эозинофилов Кроме того, отмечено снижение содержания мРНК СХСЯ2 в

I

тканях лейомиомы (р=0,031) и М1Р-1Р в миометрии (р<0,040) у пациенток с аденомиозом, что свидетельствует о недостаточности хемокиновой регуляции

Таким образом, полученные результаты о содержании мРНК хемокинов и рецепторов в контактных и патологически измененных тканях матки при миоме позволяют говорить о вовлеченности в патологический процесс системы хемокинов Очевидно, что помимо локальных гормональных нарушений, в качестве пусковых механизмов развития миомы матки следует рассматривать дисбаланс местных межклеточных регуляторных структур, частью которых являются хемокины Возможным объяснением возникновения миомы матки может быть изначально пониженный уровень экспрессии хемокинов и! рецепторов в тканях миометрия, что при гормональных сдвигах приводит к неконтролируемой пролиферации миоцитов и коллагена

Полученные в исследовании данные свидетельствуют о сложных взаимодействиях иммунных и генетических изменений в патогенезе миомы магки, значимость которых может быть сопоставима с общеизвестными воздействиями гормонального дисбаланса на развитие этого заболевания

Результаты социальнодиагностического и психодиагностического исследования больных миомой матки с различными вариантами

клинического течения заболевания I

Результаты психодиагностического исследования позволяют подтвердить имеющиеся в литературе данные о роли в генезе опухолевого роста в матке индивидуально-психологических особенностей больных и справедливость отнесения этого заболевания к группе психосоматических (Ильин В И, 1988,

Брехман Г И, 1990) Особенности психической сферы (как психическое состояние в конкретный момент, так и более стабильные особенности личности)' сказываются на изменении гормонального статуса, что оправдывает психосоматический подход к определенным аспектам эндокринной патологии (Карвасарский Б Д, 1982)

Проведено обследование 114 больных миомой матки Пациентки были разделены на две группы в первую включены 21 женщина с бессимптомной миомой матки, во вторую - 93 пациентки, имевшие клиническую симптоматику, связанную с наличием миомы матки

Социальнодиагностическое исследование показало, что значимыми факторами, способствующими развитию нервно-психических нарушений у) больных с симптомным течением миомы матки, являются переживания, связанные с ситуацией на работе (невозмояшость работать по специальности) (р=0,03), неустроенность личной жизни (отсутствие семьи) (р<0,002), неудовлетворенностью сексуальной функции (р=0,035)

Оценка личностных расстройств, произведенная на основании комплексного обследования с использованием нескольких экспериментально-психологических методов изучения различных аспектов личности, выявила в целом сходный симптоматический профиль у пациенток с миомой матки Однако по ряду характеристик были обнаружены достоверные различия в группах больных с симптомным и бессимптомным течением заболевания Сравнительный анализ, проведенный с помощью методики для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) в двух обследованных клинических группах, выявил статистически значимые различия по 3 шкалам Пациентки с «симптомной» миомой матки отличались более высоким внутренним локусом контроля по шкалам «интернальности в области производственных отношений» и «интернальности в области достижений» (р<0.05), тогда как у больных с бессимптомным течением заболевания были выше значения по шкале «интернальность в области семейных отношений» (р<0,05) 1

Результаты обследования по методике для определения характера копинг-поведения показали различия в спектре проявлений адаптивного типа колинг-поведения в когнитивной сфере в двух группах пациенток Пациентки с бессимптомной миомой использовали «проблемный анализ» в 38,1% наблюдений, в то время как больные с симптомным течением заболевания' обращались к нему значительно реже (11,8%, р=0,017) «Проблемный анализ» болезни и ее последствий, наиболее часто использовавшийся женщинами с отсутствием клинических проявлений опухоли, означал поиск соответствующей информации, активный расспрос врачей относительно процесса лечения (активный подход к терапии), обдумывание, взвешенный подход к решению возникающих проблем и трудностей

Согласно концепции патогенетической I етерогенности

психосоматических расстройств, сформулированной ЮМ Губачевым (1981), клинические варианты течения миомы матки у женщин с выявленными в нашем! исследовании индивидуально-психологическими особенностями определяется конституционально-генетическими предпосылками, включением висцеральных дисфункций в психогенез, характером эмоционально-стрессового реагирования, особенностями нейро-иммунно-эндокринного «обеспечения» поведения, а также фенотипически обусловленной неполноценностью органа Психосоматическое заболевание развивается на базе генетических (иммуногенетических) предпосылок, реализующихся в онтогенезе в конституциональных и морфофункциональных характеристиках женщины, особенностях ее личности и поведения, иммунной и нейроэндокринной реактивности

Таким образом, выявленные в нашем исследовании индивидуально-психологические особенности больных миомой матки с различными вариантами клинического течения заболевания, с одной стороны, свидетельствуют, о социально-психологической дезадаптации пациенток «Накладывая«,» на конституционально-генетические характеристики и создавая прямые и обратные психо-нейро-эндокринно-иммунные связи, они могут способствовать развитию патологического процесса в органе-мишени и

расцениваться как один из патогенетических механизмов развития доброкачественной опухоли матки С другой стороны, полученные результаты позволяют поставить задачи для разработки и выбора способа психотерапевтического воздействия с целью улучшения качества лечебного процесса и повышения показателей социальной реадаптации больных В первую очередь это касается развития более продуктивных копинг-механизмов у больных миомой матки Адаптивная модификация копинг-поведения должна заключаться в формировании активного сотрудничества пациенток в диагностическом и лечебном процессе, активном поиске поддержки в социальной среде, проблемном анализе болезни и ее последствий, сохранении самообладания, противостоянии заболеванию и повышении самооценки Кроме того, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на повышение внутреннего локус-контроля по отношению к своим проблемам в целом и, в частности, в области здоровья

I

Факторы риска развития клинически значимых форм миомы матки Модели прогноза течения заболевания

На основании обследования 404 больных миомой матки (из них у 167 пациенток отсутствовала клиническая симптоматика опухолевого процесса, у 24 женщин симптомы миомы наблюдались, но были мало выражены и не требовалось проведения хирургического лечения, и у 213 больных в связи с клиническими проявлениями заболевания проведено оперативное лечение) были выявлены факторы риска развития различных клинических вариантов миомы матки, произведена их комплексная оценка с учетом клинической

I

значимости каждого фактора и на основании множественного регрессионного и линейного дискриминантного анализа созданы модели прогноза течения заболевания

Оценивалась значимость факторов риска развития той или иной клинической формы заболевания для прогнозирования, во-первых, течения миомы матки с клинической симптоматикой при первичном обнаружении опухоли (факторы риска развития симптомного течения миомы магки), во-вторых, темпов роста миомы матки (факторы риска развития быстрорастущей

опухоли матки) и, в-трегьих, множественности узлов миомы матки (факторы риска развития многоузловых форм опухоли)

На предварительном этапе создания прогностических моделей (дискриминантных функций) было произведено сравнение данных акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной патологии в группах больных с «симптомной» миомой матки, подвергшихся хирургическому лечению, и в группе пациенток, которым оперативное лечение

I

не проводилось ввиду малой выраженности или отсутствия симптоматики заболевания, у пациенток с различным темпом роста опухоли - быстрым, медленным и стабильно малыми размерами миомы матки, с истинным и «ложным» ростом, а также с различным количеством миоматозных узлов

В частности, сравнение между собой данных акушерского и гинекологического анамнеза у больных миомой матки с отсутствием увеличения размеров опухоли и быстрым ростом миоматозных узлов позволило выделить ряд признаков, совокупность которых позволяет прогнозировать течение заболевания в отношении быстроты прогрессирования размеров опухоли В таблице 2 представлены (в порядке уменьшения прогностической значимости) наиболее информативные факторы риска

Таблица 2

Факторы риска быстрого роста миомы матки (по результатам линейного дискриминантного анализа)

Признак Б Р

Продолжительность родов 11,80 <0,001

Воспалительные послеродовые заболевания 10,98 <0,002

Аномалии родовой деятельности 10,19 <0,003

Заболевания желудочно-кишечного тракта 8,07 <0,006

Артериальная гипертензия во время беременности 5,69 <0,02

Угроза невынашивания беременности 5,60 <0,02

Частота медицинских абортов 4,69 <0,03

X Уилка = 0,82, р<0,001

Методом линейного дискриминантного анализа было получено уравнение дискриминантной функции (DF), или модель, с помощью которой возможно прогнозировать темп роста миомы матки (формула 1)

DF = 0,131 хА + 0,171 хУНБ + 0,513хАГБ + 0,773 хПР + 0,432хАРД +

+ 1,255хПЗ + 0,777хЖКТ (1)

где DF - дискриминантная функция для прошоза темпа роста миомы матки, А

- количество абортов в анамнезе, УНБ - угроза невынашивания беременности (0 - нет, 1 - в I триместре, 2 - во II триместре, 3 - в III триместре, 4 - в течение всей беременности), АГБ - артериальная гипертензия во время беременности (О1

- нет, 1 - есть), ПР - продолжительность родов (0 - нормальная, 1 - быстрые, 2

- затяжные), АРД - аномалии родовой деятельности (0 - нет, 1 - есть), ПЗ -воспалительные послеродовые заболевания (0 - нет, 1 - есть), ЖКТ -заболевания желудочно-кишечного тракта (0 - нет, 1 - есть)

После расчета значений DF по формуле 1 дм каждой из пациенток было сформулировано следующее решающее диагностическое правило (РДП) если DF не превышает 1,70, то прогнозируется стабильное состоянии миомы матки, а если значение DF более 1,70, тогда прогнозируется быстрый рост опухоли матки Точность прогноза - 73,1% (приоритетная справка № 2007120805 oti 04 06 2007)

Часть признаков, являющихся факторами риска, оказались общими для нескольких дискриминантных функций, или прогностических моделей, что свидетельствует о большой их значимости в развитии клинически активных форм миомы матки В ходе исследования был выделен ряд признаков (индекс массы тела, артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, аномалии родовой деятельности, воспалительные послеродовые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения менструальной функции, форма миомы матки простая или пролиферирующая, аденомиоз, фиброзно-кистозная болезнь молочных желез), вошедших в две и более дискриминантных функций, предназначенных для разграничения различных состояний, характеризующих опухолевый рост - темп роста, характер роста - истинный

или «ложный», развитие симптоматики, потребовавшей оперативного лечения Часть признаков (возраст менархе, неудовлетворенность сексуальной функцией, курение, воспалительные осложнения медицинских и самопроизвольных' абортов, наличие абортов до первых родов, большое количество абортов, угроза невынашивания беременности, наличие в анамнезе быстрых, стремительных или затяжных родов, множественный рост узлов) вошли в одну из дискриминантных функций, разграничивающих различный темп роста миомы матки, «ложный» или истинный характер роста, варианты клинического течения заболевания, многоузловой рост опухоли Результаты аналитического исследования свидетельствуют о важности оценки перечисленных признаков в ходе клинического и инструментального обследования пациенток для составления индивидуального прогноза опухолевого роста I

Результаты консервативной терапии больных миомой матки

Консервативное лечение проводилось при наличии миоматозных узлов интрамуральной локализации и объеме матки, не превышающем 767,6 см3 (в среднем 237,1±40,1 см3), сопровождавшихся симптомами роста (59,9%), и/или болевым синдромом (22,9%), »'или дистрофическими изменениями и отеком (18,8%), и/или симптомами нарушения функции смежных органов (учащенное мочеиспускание до 10-12 раз в сутки) (39,1%), и/или гиперполименорреей без развития анемии (17,2%), и/или метроррагиями (при сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами в эндометрии) (45,8%)1 Оценку эффективности проведенного консервативного лечения осуществляли при динамическом обследовании в течение 1,5-3 лет

После завершения первого этапа консервативной терапии отмечено исчезновение или уменьшение выраженности большинства клинических симптомов у больных миомой матки (табл 3)

Кроме того, достоверная разница наблюдалась при сравнении индекса резистентности сосудов миоматозного узла у больных с отеком этого узла при простой форме миомы матки до лечения и после него (р=0,027)

Таблица 3

Динамика клинической симптоматики у больных миомой матки после консервативного лечения (ТЭС- и трудотерапии)

Клинические симптомы Частота симптомов х2 Р

до лечения после лечения

абс отн, % абс отн, %

Меноррагии 33 17,2 7 3,6 17,44 <0,001

Метроррагии 88 45,8 6 3,1 92,42 <0,001

Психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства 78 40,6 5 2,6 79,68 <0,001

Болевой синдром 44 22,9 0 0 47,46 <0,001

Уменьшение размеров узлов в среднем на 25-30% было отмечено у 35,9% больных, стабилизация размеров узлов - у 55,7% пациенток, увеличение размеров узлов (до 10%) имело место у 8,3% женщин При этом эффективность терапии зависела от формы опухоли при лечении больных с простой формой( миомы матки эффект ТЭС- и трудотерапии был более высок, чем у больных с пролиферирующей формой - как у пациенток репродуктивного и позднего репродуктивного возраста (р<0,001), так и пременопаузального возраста (р<0,001) Объем матки с узлами после проведения первого этапа лечения в обследованной группе в среднем составил 187,1 ±21,0 см3 (до лечения -237,1±40,1 см3) (р<0,001)

Несмотря на положительный эффект консервативной терапии первого этапа, через 1 год вновь отмечен рост узлов опухоли у больных репродуктивного возраста в 32 (60,4%) наблюдениях с простой и у всех

I

пациенток с пролиферирующей формой миомы матки В пременопаузальном периоде последующий рост продолжился у 8 (50%) пациенток с пролиферирующей и у 7 (6,5%) женщин с простой формой миомы, что потребовало проведения второго этапа консервативного лечения Таким образом, предлагаемый вариант консервативного лечения миомы матки, включавший гирудотерапию и ТЭС-терапию, позволил добиться редукции симптомов миомы матки, несколько уменьшить или стабилизировать рост

миоматозных узлов, особенно при простой форме миомы матки, а также у больных пременопаузального возраста

Контроль эффективности второго этапа лечения, проводившийся после ее окончания, показал, что у пациенток, получавших терапию индол-3 -карбинолом (I группа), симптомы миомы матки меноррагии (р=0,020), метроррагии (р<0,001), нарушения функции смежных органов (р<0,001) возобновлялись значительно реже, чем у пациенток, у которых второй этап лечения ее( проводился (II группа)

При изучении динамики размеров опухоли после окончания лечения у пациенток двух групп получены достоверные различия (р<0,001) у больных I группы в 44 (39,3%) наблюдений обнаружено уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем на 25-30%, в 68 (60,7%) - стабилизация роста миомы матки У больных II группы прогрессирующий рост на 20-25% отмечен у 36 (45,0%) пациенток, у 44 (55,0%) - стабилизация размеров миомы матки Уменьшения величины миоматозных узлов в этой группе пациенток, по сравнению с размерами опухоли в период окончания первого этапа терапии, отмечено не было Эффект терапии индол-3-карбинолом не зависел ни от формы миомы, ни от возраста пациенток

Через 1 год после окончания этапного консервативного лечения отмечена статистически достоверная разница между группами в возобновлении клинических симптомов, чаще отмечавшихся во II группе больных мено- и метроррагий (р<0,001), нарушении функции смежных органов (р<0,001) Динамика изменений размеров узлов миомы была гораздо лучшей в I группе больных, чем во II (контрольной) группе (р<0,001) (рис 4)

Изучение объемов матки с опухолью выявило достоверную разницу в двух группах в I группе он составил 180,1±22,8 см3, во II группе - 276,4±18Д| см3 (1-3,10, р<0,002)

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 4. Динамика изменений размеров узлов через 1 год после проведения/ консервативного лечения в двух группах (х2=19,56; р<0,001).

Как показало сравнение результатов лечения сразу после его окончания и через 1 год, наблюдалось возобновление роста опухоли у 30 (32,2%) больных с простой формой и у 10 (52,6%) пациенток с пролиферирующей формой миомы матки как в репродуктивном, так и пременопаузальном возрасте. Это указывает на целесообразность проведения повторных курсов консервативного лечения, особенно у пациенток с высоким риском развития у них клинической симптоматики.

Целесообразность назначаемой консервативной терапии обусловлена воздействием на механизмы роста опухоли матки. Гирудотерапня, обладая тромболитическим воздействием (Каменев Ю.Я., Каменев О.Ю., 1998; Weinfeld A.B., 2000), приводит к улучшению микроциркуляции и уменьшению локальной ишемии, способствующей развитию отека и росту узлов (Марфунин Д.Л., 1988). Гирудотерапия повышает локальный иммунитет, стимулирует выработку В-лимфоцитов, Т-хелперов (Савинов В.А., 2001), что, как было показано в нашем исследовании, имеет значение при развитии клинически активных форм миомы матки.

Транскраниальная электростимуляция головного мозга приводит к нормализации психосоматического статуса, оказывая временное стресс-1 лимитирующее действие, устраняя симптомы депрессии, нервного напряжения, повышая нервно-психическую устойчивость, то есть влияет на механизмы,

играющие роль в развитии миомы матки с выраженной клинической симптоматикой ТЭС-терапия направлена на регуляцию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствуя высвобождению ß-эндорфинов, которые вызывают тоническое (базальное) торможение секреции гонадотропин-релизинг-гормонов, приводящее к снижению уровня гонадотронинов и активности пролиферативных эстрогенных влияний на мио- и эндометрий (Кустаров В Н и др , 2003, Leyendecker G et al, 1983, Crowley W , 1985) Кроме того, ß-эндорфины способны активировать NK-клетки и Т-хелперы, тем самым способствуя стимуляции иммунного ответа на опухолевый рост (Довнар Т Е, 1998, Богданова Ю А , 2002)

Терапия индол-3-карбинолом обладает антиэстрогенным (Meng Q et al, 2000) и антипролиферативным воздействием, блокирует сигнальные пути,1 стимулируемые ростовыми факторами (эпидермальным фактором роста, фактором роста фибробластов, инсулиноподобным фактором роста I типа) (Bngnall М S , 2001), индуцирует процесс апоптоза в опухолевой ткани (Brandl О, 2003, Cram Е J, 2001)

Изучение структуры заболеваний молочных желез, отмеченных у 51,6% пациенток с миомой матки, показало, что самой часто встречающейся формой фиброзно-кистозной болезни является диффузная форма ФКБ с преобладанием фиброзного компонента (54,7%)

Результаты исследования влияния рекомендуемой консервативной терапии миомы матки на состояние молочных желез у обследованных пациенток, имевших наряду с опухолью матки фиброзно-кистозную мастопатию, выявили купирование клинических симптомов мастодинии у 63,4% больных, уменьшение их выраженности у 22,5% пациенток, нормализацию психоэмоционального состояния у 26,7% пациенток, улучшение данных рентгеновской и ультразвуковой маммографии у 33,7% Общность патогенетических механизмов миомы матки и фиброзно-кистозной болезни обуславливает выраженную положительную динамику в течении различных форм доброкачественных заболеваний молочных желез на фоне консервативной терапии миомы матки '

Результаты хирургического лечения больных миомой матки

У 64 женщин репродуктивного возраста с сохраненным овариальным резервом, заинтересованным в восстановлении фертильности, при наличии бесплодия, быстрорастущей миомы матки, больших размеров опухоли, атипичного расположения узлов, некроза узла, маточных кровотечений,' обусловленных миомой, нарушением функции смежных органов производилась миомэктомия (МЭ)

После хирургического лечения у 30 больных (I группа) проводилась реабилитационная терапия, включавшая ТЭС-терапию, гирудотералию и назначение индол-3-карбинола по описанной выше методике Группой контроля из 34 человек (II группа) были больные, которым в послеоперационном периоде восстановительное лечение не проводилось При сравнении результатов восстановления репродуктивной функции в двух группах можно отметить более эффективное восстановление фертильности после хирургического лечения] больных миомой матки в тех случаях когда в послеоперационном периоде проводилась реабилитационная терапия Кроме того, это предупреждало развитие спаечного процесса в брюшной полости или уменьшило степень его распространения, а также частоту рецидива заболевания В I группе беременность наступила в ближайшие два года после операции у 66,7% пациенток, при этом после процедуры ЭКО и ПЭ у 10%, во второй группе - у 38,2% женщин (р=0,043) Рецидив миомы матки отмечен у 10,0% больных I группы и у 32,3% - П группы (р=0,064) Количество пациенток с полным клиническим выздоровлением в первой группе в 2 раза выше, чем во второй

I

(76,7% и 35,3% соответственно, р<0,002)

Таким образом, одна только хирургическая операция не всегда решает проблему полного клинического выздоровления, поэтому проведение реабилитационного и регз'лярного профилактического лечения является необходимым и оправданным

Сравнение отдаленных результатов через 3 года после выполнения реконструктивно-пластических (РПО) и радикальных операций (РО) у больных репродуктивного и пременопаузального возраста показало, что у пациенток

перенесших РО, аффективные, соматические, вегетативные, урогенитальные расстройства встречались достоверно чаще, чем у пациенток после РПО (80,9% и 38,4%, соответственно, р<0,001) После радикальных операций на матке у больных отмечены значимые изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники у пациенток старшего репродуктивного возраста наблюдались гормональные сдвиги, характерные для женщин пременопаузального возраста (изменения содержания в периферической крови гипофизарных и яичниковых( гормонов) Это происходило достоверно реже у пациенток после операций с сохранением части эндометрия (р<0,05) Исследование в двух группах больных с различным объемом выполненного хирургического вмешательства на матке показало негативное влияние радикальных операций на состояние молочных желез в них чаще развивались дисгормональные доброкачественные процессы (р<0,05)

Пациентки, перенесшие радикальные операции, имели худшие эмоциональные характеристики через 3 года после операции, чем больные после РПО у них отмечены более высокие показатели по шкалам реактивной и личностной тревожности, определяемые по методу Спилбергера-Ханина (р<0,05), и показатели уровня депрессии, выявленные по шкале Бека (р<0,05) Это отчасти может быть объяснено ухудшением соматического состояния, кроме того, ощущение утраты собственной женственности, подтверждаемое отсутствием физиологических проявлений, дополнительно усугубляет психическое состояние женщин Таким образом, реконструктивно-пластические операции в большей степени, чем радикальные, способствуют адаптации в послеоперационном периоде

Результаты, полученные на опыте ведения 593 больных, страдавших миомой матки, позволили нам предложить определенную последовательность! (алгоритм) выбора методов оказания им медицинской Помощи (рис 5) Проведение по показаниям этапного консервативного лечения, выполнение органосохраняющих хирургических операций улучшает качество жизни этой категории больных

Пациентка с миомой матки

Интрамуральная локализация опухоли, объем матки не более 630 см3, даже в случаях, сопровождающихся нарушением питания узлов (отек и дистрофические изменения), и/или нарушением функции смежных органов (учащенное мочеиспускание), и/или ДМК (при сочетании с доброкачественными гиггерпяасгяческимй процессами эндометрия)

Гиперполименоррея с анемизацией, большие размеры опухоли, нарушение репродуктивной функции, быстрый рост опухоли, некроз узла, атипичное

расположение узлов » ▼

Этапное консервативное лечение

Низкии риск роста опухоли

-DF<1,70,

- генотип 1G/1G гена ММР-1 ■ ---

Наблюдение УЗЙ 1 раз в 6 мес

Высокий риск роста опухоли-

-DF> 1,70,

- генотип 1G/2G или 2G/2G гена ММР-1,

- гаплотип PAI-l 5G/MMP-1 2G

Эффект есть

Индол-3 -карбинол

2 капе х 2 раза/сутки

3 месяца ежегодно Контроль УЗИ 1 раз в 6

репродуктивный возраст

пременопаузалыши возраст

снижение овариалыкя о резерва

Г заинтересованность в сохранении репродуктивной функции

Эффекта нет

нет

да

РПО

мэ

РО

Реабилитационная терапия

Рис 5 Алгоритм выбора метода лечения больных миомой матки

40

ВЫВОДЫ

1 Носительство гомозиготного генотипа ММР-1 (1G/1G"'607) является прогностически благоприятным вариантом клинического течения миомы матки' Носительство аллеля 2G в гетерозиготной (1G/2G"1607) или гомозиготной форме (2G/2G"'607) способствует быстрому росту, развитию многоузловых форм миомы матки

2 У носителей аллеля 5G гена PAI-1 (4G/5G"675) и (5G/5G"675), а также ассоциации аллелей ММР-1 2G и PAI-1 5G имеет место значительно повышенная частота быстрорастущих форм миомы матки Прогностическим критерием быстрого роста миомы матки является наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- или гомозиготном варианте и наличие ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G РАН Частоты полиморфизмов ММР-3 (5А/6А 600) и MTHFR (С677Т) не/ различаются в группах больных с различными клиническими вариантами течения миомы матки

3 При наличии клинически активных вариантов течения миомы матки наблюдается активация реакции B-звена иммунитета, натуральных киллеров и Т-хелперов на системном уровне Возникающие при развитии заболевания нарушения в относительном содержании субпопуляций лимфоцитов являются отражением прогрессии опухолевого процесса в миометрии

4 Локальный иммунный ответ у больных миомой матки характеризуется достоверным увеличением экспрессии в перитонеальной жидкости IL-10, также отмечено возрастание его содержания при наличии растущей опухоли, свидетельствующее о неблагоприятной роли ТЪ2-типа иммунного ответа в развитии миомы матки Существование опухолевого процесса в миометрии более 5 лет сопровождается повышением концентрации IL-10, GM-CSF, IFN-y и TNF-a на локальном уровне, являющееся следствием длительной антигенной нагрузки

5 У больных со стабильно малыми размерами миомы матки отмечен высокий уровень концентрации в перитонеальной жидкости IFN-y и обнаружена обратная корреляция его содержания с размерами опухоли, что свидетельствует о сдерживающей роли Thl-типа иммунного ответа в прогрессировали миомы1

матки Увеличение экспрессии 111-5 у больных с единичными узлами опухолевого роста и при субсерозно-интрамуральной локализации узлов обусловлено эозинофильной инфильтрацией миометрия, осуществляющей протективную роль в развитии многоузловых форм миомы матки и субмукозной ее локализации

6 У больных миомой матки, независимо от клинического варианта развития заболевания, обнаружено снижение экспрессии генов хемокинов (эотаксина, МПМа, МПМр) и хемокиновых рецепторов (ССК.5) в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, обусловленное нарушением продукции регуляторных факторов в опухолевой ткани вследствие утраты упорядоченной клеточной структуры Кроме того, при быстром росте миомы матки, наличии многоузловой опухоли наблюдается снижение экспрессии мРНК ряда хемокинов (эотаксина, МП*-1(3) и хемокиновых рецепторов (ССЯ5) в миометрии по сравнению с их содержанием в миометрии у больных миомой матки стабильных размеров, с единичными узлами, что отражает значимость системы хемокинов в развитии опухолевого процесса

7 Пациентки с миомой матки без клинических проявлений используют адаптивный тип совпадающего поведения в когнитивной сфере в форме «проблемного анализа» в 38,1% случаев, в то время как больные с клинически значимыми формами заболевания - лишь в 11,8% У женщин с бессимптомным течением миомы матки выявлен высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области семейных отношений, у пациенток с клиническими симптомами доброкачественной опухоли матки - в области производственных отношений и достижений

8 Оценка факторов риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки позволяет прогнозировать течение заболевания Точность прогноза, составляемого на основании разработанных дискриминантных функций, составляет 63,7-73,1%

9 При проведении этапного консервативного лечения, включающего трудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и назначение индол-3-карбинола, у больных миомой матки репродуктивного и пременопаузального

возраста отмечается уменьшение размеров опухоли в 39,3% наблюдений, отсутствие роста - в 60,7% случаев в течение одного года диспансерного наблюдения, улучшение показателей гемодинамики в миоматозных узлах, проявляющееся повышением индекса резистентности сосудов миомы матки Полученный терапевтический эффект носит нестойкий характер, так как через один год после завершения лечения у 35,7% больных отмечается последующий рост узлов опухоли Это обстоятельство диктует необходимость проведения^ повторных ежегодных курсов консервативного лечения пациенток с высоким риском рецидива роста миомы матки

10 Сочетание миомы матки с доброкачественными заболеваниями молочных желез отмечено у 51,6% больных в форме фиброзно-кистозной болезни и фиброаденомы На фоне консервативного лечения миомы матки у 63,4% пациенток с фиброзно-кистозной болезнью отмечается купирование клинических симптомов мастодинии, у 33,7% - через год после начала терапии имеет место положительная динамика рентгенологической картины по данным маммографии

11 У пациенток репродуктивного возраста и у больных с сохраненным1 овариальным резервом в пременопаузальном периоде оправдано проведение реконструктивно-пластических операций После выполнения реконструктивно-пластических операций аффективные, метаболические, нейроэндокринные, соматические и вегетативные расстройства обнаруживаются у 38,4% женщин, после радикальных операций - у 80,9%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным миомой матки целесообразно проводить геногипирование функциональных аллелей генов ММР-1 и PAI-1 наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- (1G/2G) или гомозиготном (2G/2G) варианте и ассоциации аллелей Ю ММР-1 и 5G PAI-1 позволяет прогнозировать быстрый рост опухоли

2 С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и улучшения социальной реадаптации больных миомой матки необходимо проведение у них психотерапевтической коррекции после выполнения соответствующего психодиагностического обследования

3 На основании разработанных дискриминантных функций (прогностических моделей) могут быть выделены группы пациенток с высоким риском развития клинической симптоматики заболевания

4 Этапное консервативное лечение, включающее транскраниальную электростимуляцию головного мозга, трудотерапию и прием индол-3-карбинола в дозе 400 мг в сутки в течение 8-12 недель, рекомендовано проводить больным миомой матки с интрамуральной локализацией опухоли и объемом матки не более 630 см3, даже в случаях, сопровождающихся нарушением питания узлов (отек и дистрофические изменения), и/или нарушением функции смежных органов (учащенное мочеиспускание доЮ—121 раз в сутки), и/или дисфункциональными маточными кровотечениями (при сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия)

5 У пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста, имеющих высокий риск быстрого роста опухоли показано проведение повторных профилактических курсов лечения индол-3-карбинолом до наступления менопаузы

6 При наличии миомы матки с клинической симптоматикой и отсутствие эффекта от консервативной терапии у пациенток в репродуктивном возрасте и у] больных в пременопаузальном возрасте с сохраненным овариальным резервом оправдано выполнение функционально сберегающих операций (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции с сохранением менструальной функции) с последующим проведением послеоперационной реабилитационной терапии, включающей гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию, назначение индол-3-карбинола В пременопаузальном периоде у пациенток со сниженным овариальным резервом возможно проведение радикальных операций

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1 Линде В А Терапия миомы матки с использованием гомеопатических препаратов / Линде В А, Кулагина Н В , Жданюк Л П // Сборник научных

трудов «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» - СПб Ольга, 2002 -С 127-129

2 Семенова Е Д Динамика психосоматического состояния и сексуальной1 функции у больных с миомой матки до и после радикальных и функциональных операций / Семенова Е Д, Кулагина Н В // Сборник научных трудов «Новые подходы к решению проблем женского здоровья» - СПб СПб МАЛО, 2002 -С 164-181

3 Кустаров В Н К вопросу о хирургическом лечении миомы матки в позднем репродуктивном возрасте / Кустаров В Н, Линде В А , Кулагина Н В , Лебедева Н Е, Семенова Е Д // Сборник научных трудов «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» - СПб Ольга, 2003 -С 204-205 I

4 Кустаров В Н Влияние объема хирургического вмешательства на психосоматические соотношения у больных с- лейомиомой матки / Кустаров В Н, Кулагина Н В , Семенова Е Д // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» - Екатеринбург, 2003 -С 88-91

5 Попова С С Гирудотерапия на рубеже веков / Попова С С , Кулагина НВ //Эфферентная терапия -2003 -Т 9, №4 - С 65-68

6 Кустаров В Н Консервативная терапия больных миомой матки / Кустаров В Н, Кулагина Н В, Попова С С // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» — Волгоград ООО «Принт», 2004 - С 96-97

7 Кустаров ВН Эффективность восстановительной терапии после органосберегающих операций на матке / Кустаров В Н , Кулагина Н В , Попова С С, Вовк А В // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Волгоград ООО «Принт», 2004 — С 98-99 1

8 Кулагина Н В Оптимизация тактики ведения больных миомой матки / Кулагина Н В , Кустаров В Н // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» — М , 2004 -С 394-395

9 Зуева Е Е Состояние иммунной системы больных простой и пролиферирующей формами фибромиомы матки по данным проточной) цитометрии / Зуева Е Е , Куртова А В , Молчанова И В , Комарова Л С , Кулагина Н В , Тотолян А А // Russian Journal of Immunology - 2005 - Vol 9, suppl 2-C 198

10 Кулагина HB Взаимосвязь генного полиморфизма аллеля 2G гена ММР1 с параметрами роста лейомиомы матки / Кулагина Н В , Чухловин А Б , Морозова Е Б , Тотолян А А // Russian Journal of Immunology - 2005 - Vol 9, suppl 2 - C 202

11 Морозова E Б Взаимосвязь между субпопуляционным составом лимфоцитов, полиморфизмом матриксных коллагеназ и типом роста при миоме

i

матки / Морозова Е Б , Комарова Л С , Зуева Е Е , Кулагина Н В , Чухловин А Б, Тотолян А А //Медицинская иммунология -2005 -Т 7, №2-3 -С 188

12 Кулагина Н В Миома матки алгоритм комплексного консервативного лечения в амбулаторных условиях / Кулагина Н В // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия - 2005 - № 1 - С 83-86

13 Кулагина НВ Миома матки вариант консервативного лечения / Кулагина Н В //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Вып 12/ Подред В Б Цхай -Красноярск Изд-во КрасГМА, 2005 -С 306-314

14 Кустаров ВН Клинический опыт ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки / Кустаров В Н, Кулагина Н В, Татаров АС // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Вып 12 / Под ред В Б Цхай - Красноярск Изд-во КрасГМА, 2005 -С 138-143

15 Кулагина Н В Состояние иммунной системы у больных симптомной и бессимптомной миомой матки / Кулагина Н В , Зуева Е Е, Комарова Л С , Тотолян А А // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя» - М, 2005 -С 420-421

16 Кулагина НВ Восстановление репродуктивной функции у больных симптомной миомой матки / Кулагина Н В , Кустаров В Н // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя» -М,2005 - С 421-422

17 Кулагина НВ Роль генного полиморфизма генов ММР-1 и РА1-1 в прогнозе развития гиперпластических процессов в миометрии / Кулагина Н В , Морозова Е Б , Чухловин А Б , Тотолян А А // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя» -М,2005 -С 422-423

I

18 Кулагина Н В Результаты консервативного лечения больных миомой матки / Кулагина Н В , Кустаров В Н // Российский семейный врач - 2005 - Т 9, №2 -С 49-52

19 Морозова Е Б Значимость генного полиморфизма в прогнозе развития и тактике ведения больных миомой матки и аденомиозом / Морозова Е Б, Чухловин А Б, Кулагина Н В, Тотолян А А // Журнал акушерства и женских болезней -2005 -№3 -С 54-59

20 Зуева ЕЕ Представленность различных популяций лимфоцитов в периферической крови больных миомой матки / Зуева Е Е, Кулагина Н В, Комарова Л С Куртова А В , Молчанова И В , Алексеева Е Ф , Тотолян А А // Медицинская иммунология -2005 -Т 7, №5-6 - С 535-542

21 Кулагина НВ Дисфункциональные маточные кровотечения при органической патологии / Кулагина Н В // Глава VII в кн В Н Кустарова. И И Черниченко «Дисфункциональные маточные кровотечения» - СПб Издательский дом СПбМАПО, 2005 -С 120-142

22 Морозова Е Б Ассоциация промоторных генотипов ММР-1 и РАН с патологией клеточной пролиферации у больных с лейомиомой матки / Морозова Е Б , Чухловин А Б , Кулагина Н В , Тотолян А А // Молекулярная медицина -2006 -№ 1 -С 52-58 ,

23 Кулагина Н В Клинический опыт консервативного лечения 'миомы матки у пациенток в период пременопаузы / Кулагина НВ // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006 - Т 6, № 1 - С 52-56

24 Кулагина Н В. Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с миомой матки / Кулагина Н В , Семенова Е Д, Попова С С //Российский вестник акушера-гинеколога -2006 -Т 6, №1 -С 41-43

25 Кулагина Н В Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегаюших операций на матке / Кулагина Н В , Кустаров В Н, Иовель Г Г, Исмаилова И Б // Нелекарственная медицина - 2006 — № 1 - С 46-48

26 Сысоев К А Содержание цитокинов в перитонеальной жидкости при лейомиоме матки / Сысоев К А , Кулагина Н В , Тотолян А А // Медицинская иммунология - 2006 - Т 8, № 2-3 - С 323

27 Кустаров В Н Негормональная терапия гиперпластических процессов' в матке / Кустаров В Н, Иовель Г Г, Кулагина Н В, Черниченко ИИ // Материалы VIII Российского форума «Мать и Дитя» -М,2006 -С 431

28 Сысоев К А Особенности экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости у больных с лейомиомой матки / Сысоев К А, Кулагина Н В, Тотолян А А // Медицинская иммунология - 2006 - Т 8, № 4 - С 547-556

29 Кулагина И В Индивидуально-психологические особенности больных гиперпластическими процессами матки / Кулагина Н В , Колотилыцикова Е А, Семенова Е Д, Чехлатый Е И // Вестник психотерапии — 2006 - № 17 (22) - С 88-95 ,

30 Кустаров В Н Роль и место оперативного и восстановительного лечения в исходе миомэктомии / Кустаров В Н, Кулагина Н В , Исмаилова И Б // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Вып 13 / Под ред В Б Цхай -Красноярск Изд-воКрасГМА,2006 - С 373-379

31 Кулагина НВ Альтернативная восстановительная терапия при гиперпластических процессах в матке / Кулагина Н В, Иовель Г Г // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия - 2006 - № 4 (24) - С 53-56

32 Иовель Г Г Негормональное лечение дисфункциональных маточных

кровотечений при гиперпластических процессах в миометрии / Иовель Г Г, Кулагина НВ, Черниченко ИИ // Сборник тезисов научно-практической

конференции «Немедикаментозные методы терапии» — СПб «Издательский дом СПбМАПО», 2006 - С 43-45

33 Кулагина НВ Экспрессия мРНК хемокинов и хемокиновых' рецепторов в миометрии и миоматозных узлах у больных с различными клиническими вариантами течения миомы матки / Кулагина Н В , Сысоев К А, Чухловин А Б , Морозова Е Б , Тотолян А А // Материалы I регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - С 283-284

34 Чухловин А Б Изучение роли иммунологических и генетических факторов в патогенезе лейомиомы матки / Чухловин А Б , Кулагина Н В , Сысоев К А , Морозова Е Б , Зуева Е Е , Комарова Л С , Тотолян А А // Молекулярная медицина - 2007 - № 1 - С 42-50

35 Кулагина НВ Роль системы хемокинов в развитии различных) клинических вариантов течения миомы матки / Кулагина Н В, Сысоев К А, Чухловин А Б , Морозова Е Б , Тотолян А А // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Красноярск Изд-во ООО «Версо», 2007 -С 83-89

36 Кулагина НВ Иммунные и генетические механизмы роста миомы матки / Кулагина Н В , Чухловин А Б , Морозова Е Б , Сысоев К А , Зуева Е Е , Тотолян А А // Материалы межрегиональной научно-практической

I

конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» -Красноярск Изд-во ООО «Версо», 2007 -С 89-97

37 Кулагина НВ Динамика состояния молочных желез у больных гиперпластическими процессами миометрия на фоне консервативной терапии миомы матки / Кулагина Н В , Кустаров В Н // Материалы IV международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - СПб , 2007 - С 34-37

)

38 Кулагина НВ Доброкачественные заболевания молочных желез и патология лактации Учебное пособие / Кулагина Н В , Спесивцев Ю А // СПб Издательство СПбМАПО, 2007 - 103 с

39 Кулагина Н В Терапия фиброзно-кистозной болезни молочных желез у пациенток с миомой матки / Кулагина НВ // Стационарозамещающие| технологии Амбулаторная хирургия - 2007 - № 3 (27) - С 44-47

Подписано в печать 13,03 08

Объем 2 пл Тираж юр экз

Формат 6СЫ84 Заказ № 227

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы поиска патофизиологических механизмов развития миомы матки и разработки эффективных методов консервативного лечения опухолевого процесса в миометрии обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, широкой распространенностью заболевания среди женщин и, во-вторых, высокой частотой оперативного лечения этой доброкачественной опухоли матки. Миомой матки страдают 25-30% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте [156, 135, 49, 205, 337]. До настоящего времени около 50% больных миомой матки в гинекологических стационарах подвергаются оперативному лечению [102, 125, 345, 259]. Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам [48, 1, 106, 250, 369].

До настоящего времени нет четкого представления о механизмах развития доброкачественного опухолевого процесса в миометрии.

Как было показано в многочисленных исследованиях, рост миомы матки является гормонозависимым. Одной из значимых причин возникновения и роста опухоли в миометрии традиционно считается гиперэстрогения (в том числе и локальная), ановуляция и, как следствие, прогестероновая недостаточность [230, 48, 170, 241]. Между тем, существуют клинические наблюдения, показывающие значимую роль прогестерона в реализации аутокринных и паракринных влияний на развитие миомы матки [205, 233, 456, 408].

К факторам, регулирующим процессы пролиферации и апоптоза в ткани миометрия, а также влияющим на процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, следует отнести и факторы роста, являющиеся медиаторами действия половых стероидов [184, 49, 239]. Циклическая перестройка межклеточного матрикса в миометрии связана с изменениями продукции и активности различных матриксных металлопротеиназ (ММР), экспрессия которых также находится под контролем гормонов яичника и локально вырабатываемых цитокинов и ростовых факторов [467]. Значительную роль в ремоделировании тканей экстрацеллюлярного матрикса играют факторы системы гемокоагуляции, осуществляющие активацию каскада свертывания крови, и системы фибринолиза, в частности, ингибитор активатора плазминогена I типа, связанный также с процессами неоангиогенеза и опухолевым ростом [362].

В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению изменений функции клеток иммунной системы при миоме матки [80, 129, 326]. Однако состояние локального иммунитета у этих пациенток остается малоизученным, а именно — иммунные процессы, протекающие в тканях опухоли, перитонеальной жидкости и интактном миометрии. Данные о представленности различных субпопуляций лимфоцитов у больных миомой матки противоречивы.

Согласно психосоматической концепции миомы матки, дисгормонемия, на фоне которой происходит рост опухоли, является следствием синдрома психоэмоционального напряжения, в результате которого развиваются нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [83, 28]. Дальнейшее изучение психсоматического статуса, индивидуальных особенностей личности больных миомой матки с различными вариантами клинического течения позволит оптимизировать лечебный процесс, поставить задачи для разработки психотерапевтического воздействия с целью улучшения качества социальной реадаптации женщин, страдающих этим заболеванием.

Выявление новых звеньев патогенеза миомы матки, комплексная оценка факторов риска развития симптомного течения опухолевого процесса для установления прогноза заболевания, в том числе быстрого роста миоматозных узлов, позволят совершенствовать методы патогенетической терапии, сократить частоту клинически значимых форм миомы и, таким образом, в дальнейшем возможно снизить оперативную активность лечения этой группы больных.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является изучение генетических, иммунологических и психосоматических механизмов развития миомы матки, оценка факторов риска возникновения различных вариантов течения заболевания и эффективности терапии опухолевого процесса в миометрии у женщин различных возрастных групп.

Основные задачи исследования:

1. Изучить генный полиморфизм генов ММР-1 (1G/2G"1607), ММР-3 (5А/6А"600), PAI-1 (4G/5G"675) и MTHFR (С677Т) как возможных факторов рйска развития опухолевого роста у больных миомой матки.

2. Выявить особенности изменений фенотипа лимфоцитов на системном уровне и сопоставить варианты клинического течения заболевания у больных миомой матки с особенностями иммунного ответа.

3. Исследовать экспрессию цитокинов на локальном уровне, а также оценить экспрессию генов хемокинов и хемокиновых рецепторов в ткани опухоли и миометрия у больных с различными вариантами течения миомы матки.

4. Оценить психосоматический статус и особенности личности у больных миомой матки с различными вариантами клинического течения.

5. Построить модели прогноза течения заболевания на основании выявленных факторов риска развития клинически значимых форм миомы матки.

6. Оценить эффективность консервативной терапии (транскраниальной электростимуляции, гирудотерапии, терапии индол-3-карбинолом) в лечении миомы матки.

7. Изучить состояние молочных желез у больных миомой матки и оценить влияние консервативной терапии миомы матки на динамику доброкачественных заболеваний молочных желез.

8. Определить оптимальные объемы хирургических вмешательств у больных миомой матки.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе миомы матки значимую роль играют процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Одним из механизмов быстрого роста опухоли может являться изменение генной активности матриксных металлопротеиназ и ингибитора активатора плазминогена I типа, приводящей прямо или косвенно к усиленной модификации межклеточного матрикса в зонах опухолевого роста.

2. В качестве пусковых механизмов развития миомы матки следует рассматривать дисбаланс местных регуляторных структур, частью которых являются хемокины: пониженный исходный уровень экспрессии генов хемокинов и их рецепторов в тканях миометрия является предпосылкой неконтролируемой пролиферации миоцитов и коллагена.

3. Индивидуально-психологические особенности личности больных миомой матки связаны с развитием различных клинических вариантов течения заболевания.

4. Комплексная оценка факторов риска развития заболевания позволяет прогнозировать темп роста и клинический вариант течения заболевания.

5. Этапное консервативное лечение миомы матки, включающее гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию защитных (эндорфинергических и серотонинергических) механизмов головного мозга, терапию индол-3-карбинолом, является патогенетически обоснованным и приводит к стабилизации или уменьшению размеров опухоли и снижению выраженности клинических симптомов, оказывает положительное влияние на состояние молочных желез у пациенток с диффузной мастопатией.

6. Реконструктивно-пластические операции на матке в наибольшей степени сохраняют соматическое и психическое здоровье пациенток по сравнению с радикальными хирургическими вмешательствами.

Научная новизна

Впервые доказана связь определенных генных вариантов (ММР1/ 2G, РА1-1/ 5G и их сочетания) с развитием определенных клинических форм миомы матки и показана значимость функционального полиморфизма данных генов в прогнозе течения заболевания — быстрого роста опухоли.

Впервые выявлен дисбаланс местной экспрессии хемокинов как один из пусковых механизмов развития миомы матки.

Установлены взаимосвязи между представленностью отдельных субпопуляций периферических лимфоцитов и клиническими проявлениями заболевания.

Обнаружены особенности психосоматического статуса у пациенток с различными клиническими формами опухолевого процесса, что подчеркивает роль определенного типа личности и состояния психоэмоциональной напряженности в развитии заболевания.

Выявлены факторы риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки, комплексная оценка которых позволяет прогнозировать темп роста опухоли, развитие симптомного течения процесса, множественный рост узлов.

Разработана методика этапного консервативного лечения миомы матки с учетом ранее известных и выявленных нами факторов патогенеза заболевания. Оценено влияние консервативной терапии миомы матки на состояние молочных желез.

Обоснована целесообразность проведения послеоперационной реабилитационной и противорецидивной терапии.

Практическая ценность работы

Разработан новый метод прогнозирования быстрого роста миомы матки на основе проведения генотипирования функциональных аллелей ряда генов.

Предложены прогностические модели (дискриминантные функции), с помощью которых возможно выделение групп больных с различной степенью риска развития клинически активных форм заболевания, с целью проведения курсов профилактической консервативной терапии у пациенток высокого риска.

Полученные результаты психодиагностического обследования больных миомой матки позволяют сформулировать задачи для разработки и выбора методов. психотерапевтической коррекции с целью повышения эффективности лечения и улучшения социальной адаптации пациенток.

Обоснована целесообразность, и определены показания к проведению этапного консервативного лечения миомы матки с использованием негормональных методов терапии, в том числе у пациенток с сопутствующей диффузной мастопатией.

Определены критерии оптимального объема хирургического вмешательства у больных миомой матки и разработаны схемы послеоперационной реабилитационной и противорецидивной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором предложена идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных миомой матки. Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. Выявлены значимые иммунологические, генетические и психосоматические аспекты патогенеза доброкачественной опухоли матки, разработаны модели прогноза течения заболевания на основании оценки факторов риска, а также предложены и разработаны схемы патогенетического этапного консервативного лечения больных. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические исследования, проведены консервативное и операционное лечение пациенток, изучены и обработаны результаты.

Реализация и внедрение результатов исследований

Разработанные методы ведения и лечения пациенток с миомой матки внедрены в клиническую практику гинекологических отделений городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская городская больница», городского центра планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), женской консультации № 35 Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава».

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (13-14 мая 2004г., Волгоград, Россия).

2. Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (11-14 апреля 2005 г., Иваново, Россия).

3. IX Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2326 мая 2005 г., Санкт-Петербург, Россия).

4. X Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (29 мая - 1 июня 2006 г., Санкт-Петербург, Россия).

5. VIII Российском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября 2006 г., Москва, Россия).

6. IV ежегодной международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (20-22 июня 2007 г., Санкт-Петербург, Россия).

Опубликовано 39 работ по теме диссертационного исследования, в том числе: 1 учебно-методическое пособие с грифом учебно-методического объединения (УМО) по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 1 глава в монографии, 13 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований. По результатам исследования оформлены 2 заявки на изобретение по способам прогнозирования быстрого роста миомы матки (приоритетная справка № 2007120805 от 04.06.07) и прогнозирования течения миомы матки с развитием клинической симптоматики (приоритетная справка №2007137713 от 11.10.2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 473 страницах машинописного текста, содержит 142 таблицы, 63 рисунка и приложение.

Библиографический указатель включает 468 работ, в том числе 232 отечественных и 236 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Клинические и лабораторные исследования выполнены на базах кафедры — гинекологическом отделении городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, гинекологическом отделении МУЗ «Сертоловская городская больница», городском центре планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР) и женской консультации №35 Санкт-Петербурга, а также в научно-методическом центре по молекулярной медицине на базе ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

415 ВЫВОДЫ

1. Носительство гомозиготного генотипа ММР-1 (1G/1G"1607) является прогностически благоприятным вариантом клинического течения миомы матки. Носительство аллеля 2G в гетерозиготной (1G/2G"1607) или гомозиготной форме (2G/2G"1607) способствует быстрому росту, развитию многоузловых форм миомы матки.

2. У носителей аллеля 5G гена PAI-1 (4G/5G"675) и (5G/5G"675), а также ассоциации аллелей ММР-1 2G и PAI-1 5G имеет место значительно повышенная частота быстрорастущих форм миомы матки. Прогностическим критерием быстрого роста миомы матки является наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- или гомозиготном варианте и наличие ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1. Частоты полиморфизмов ММР-3 (5А/6А"600) и MTHFR (С677Т) не различаются в группах больных с различными клиническими вариантами течения миомы матки.

3. При наличии клинически активных вариантов течения миомы матки наблюдается активация реакции В-звена иммунитета, натуральных киллеров и Т-хелперов на системном уровне. Возникающие при развитии заболевания нарушения в относительном содержании субпопуляций лимфоцитов являются отражением прогрессии опухолевого процесса в миометрии.

4. Локальный иммунный ответ у больных миомой матки характеризуется достоверным увеличением экспрессии в перитонеальной жидкости IL-10; также отмечено возрастание его содержания при наличии растущей опухоли, свидетельствующее о неблагоприятной роли ТЬ2-типа иммунного ответа в развитии миомы матки. Существование опухолевого процесса в миометрии более 5 лет сопровождается повышением концентрации IL-10, GM-CSF, IFN-y и TNF-a на локальном уровне, являющееся следствием длительной антигенной нагрузки.

5. У больных со стабильно малыми размерами миомы матки отмечен высокий уровень концентрации в перитонеальной жидкости IFN-y и обнаружена обратная корреляция его содержания с размерами опухоли, что свидетельствует о сдерживающей роли Thl-типа иммунного ответа в прогрессировании миомы матки. Увеличение экспрессии IL-5 у больных с единичными узлами опухолевого роста и при субсерозно-интрамуральной локализации узлов обусловлено эозинофильной инфильтрацией миометрия, осуществляющей протективную роль в развитии многоузловых форм миомы матки и субмукозной ее локализации.

6. У больных миомой матки, независимо от клинического варианта развития заболевания, обнаружено снижение экспрессии генов хемокинов (эотаксина, MIP-la, MIP-ip) и хемокиновых рецепторов (CCR5) в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, обусловленное нарушением продукции регуляторных факторов в опухолевой ткани вследствие утраты упорядоченной клеточной структуры. Кроме того, при быстром росте миомы матки, наличии многоузловой опухоли наблюдается снижение экспрессии мРНК ряда хемокинов (эотаксина, MIP-1Р) и хемокиновых рецепторов (CCR5) в миометрии по сравнению с их содержанием в миометрии у больных миомой матки стабильных размеров, с единичными узлами, что отражает значимость системы хемокинов в развитии опухолевого процесса.

7. Пациентки с миомой матки без клинических проявлений используют адаптивный тип совладающего поведения в когнитивной сфере в форме «проблемного анализа» в 38,1% случаев, в то время как больные с клинически значимыми формами заболевания — лишь в 11,8%. У женщин с бессимптомным течением миомы матки выявлен высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области семейных отношений, у пациенток с клиническими симптомами доброкачественной опухоли матки — в области производственных отношений и достижений.

8. Оценка факторов риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки позволяет прогнозировать течение заболевания.

Точность прогноза, составляемого на основании разработанных дискриминантных функций, составляет 65,8—73,1%.

9. При проведении этапного консервативного лечения, включающего гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и назначение индол-3-карбинола, у больных миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста отмечается уменьшение размеров опухоли в 39,3% наблюдений, отсутствие роста - в 60,7% случаев в течение одного года диспансерного наблюдения, улучшение показателей гемодинамики в миоматозных узлах, проявляющееся повышением индекса резистентности сосудов миомы матки. Полученный терапевтический эффект носит нестойкий характер, так как через один год после завершения лечения у 35,7% больных отмечается последующий рост узлов опухоли. Это обстоятельство диктует необходимость проведения повторных ежегодных курсов консервативного лечения пациенток с высоким риском рецидива роста миомы матки.

10. Сочетание миомы матки с доброкачественными заболеваниями молочных желез отмечено у 51,6% больных в форме фиброзно-кистозной болезни и фиброаденомы. На фоне консервативного лечения миомы матки у 63,4% пациенток с фиброзно-кистозной болезнью отмечается купирование клинических симптомов мастодинии, у 33,7% — через год после начала терапии имеет место положительная динамика рентгенологической картины по данным маммографии.

11. У пациенток репродуктивного возраста и у больных с сохраненным овариальным резервом в пременопаузальном периоде оправдано проведение реконструктивно-пластических операций. После выполнения реконструктивно-пластических операций аффективные, метаболические, нейроэндокринные, соматические и вегетативные расстройства обнаруживаются у 38,4% женщин, после радикальных операций — у 80,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным миомой матки целесообразно проводить генотипирование функциональных аллелей генов ММР-1 и PAI-1: наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- (1G/2G) или гомозиготном (2G/2G) варианте и ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1 позволяет прогнозировать быстрый рост опухоли.

2. С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и улучшения социальной реадаптации больных миомой матки необходимо проведение у них психотерапевтической коррекции после выполнения соответствующего психодиагностического обследования.

3. На основании разработанных дискриминантных функций (прогностических моделей) могут быть выделены группы пациенток с высоким риском развития клинической симптоматики заболевания.

4. Этапное консервативное лечение, включающее транскраниальную электростимуляцию головного мозга, гирудотерапию и прием индол-3 -карбинола в дозе 400 мг в сутки в течение 8-12 недель, рекомендовано проводить больным миомой матки с интрамуральной локализацией опухоли и объемом матки не более 630 см3, даже в случаях, сопровождающихся нарушением питания узлов (отек и дистрофические изменения), и/или нарушением функции смежных органов (учащенное мочеиспускание 10-12 раз в сутки), и/или дисфункциональные маточные кровотечения (при сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия).

5. У пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста, имеющих высокий риск быстрого роста опухоли показано проведение повторных профилактических курсов лечения индол-3-карбинолом до наступления менопаузы.

6. При наличии миомы матки с клинической симптоматикой и отсутствие эффекта от консервативной терапии у пациенток в репродуктивном возрасте и у больных в пременопаузальном возрасте с сохраненным овариальным резервом оправдано выполнение функционально сберегающих операций (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции с сохранением менструальной функции) с последующим проведением послеоперационной реабилитационной терапии, включающей гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию, назначение индол-3-карбинола. В пременопаузальном периоде у пациенток со сниженным овариальным резервом возможно проведение радикальных операций.