Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки

004699667

На правах рукописи

ТАТАРОВ Александр Сергеевич

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609667

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кулагина Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошелева Нонна Георгиевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 15 сентября 2010 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.087.04 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, г. Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА по адресу: г. Санкт-Петербург, Кантемировская ул., дом 16.

Автореферат разослан 10 августа 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины (Э.К. Алаймазян, 1992; JI.C. Логутова, С.Н. Буянова, 2005; С.А. Петракова, 2009). По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений (И.С. Сидорова, 1985, 2003; Г.А. Савицкий, 2000; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; J.B. Dubuisson, 2000). Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (J1.C. Логутова, Т.Н. Горбунова, 2003; N.P. Cooper, 2005; P.W. Langenberg, Е.Е. Wallach, 2010). Нередко у женщин 20 -25 лет миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности (Е.Л. Прудникова, 2006; И.П. Титченко, 2007; C.L. Walker 2004; Е. Somigliana, 2007).

Значимость проблемы также обусловлена и прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре осложнений течения беременности. Это угроза прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, аномалии положения и предлежания плода, нарушения питания и некроз миоматозных узлов. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки (М. А Ботвин, 2004; Е. Л. Бабунашвили, 2004; А. Ш. Мукаева, 2006; Е. А. Stewart, 2002; Е. Sheiner, 2004).

В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с

сопутствующей миомой матки, однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, в частности, при простом и пролиферирующем вариантах её развития, при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся беременности, что имеет важное практическое значение как в прогнозе ожидаемых осложнений беременности, так и в определении тактики при планировании беременности.

Комплексное изучение влияния простой и пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

Цель работы: изучить особенности течения беременности и родов у женщин с различными вариантами миомы матки и разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения и исхода беременности у женщин с различными формами миомы матки.

2. Оценить внутриутробное состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки.

3. Разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности при миоме матки.

4. Обосновать показания к миомэктомии при планировании беременности.

5. Уточнить целесообразность проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.

Научная новизна работы.

Определены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных с простой и пролиферирующей формой миомы матки.

Выявлена корреляционная зависимость между различными вариантами миомы и частотой невынашивания беременности, развитием гестоза, плацентарной недостаточности.

Впервые на основании выявленных неблагоприятных факторов, осложняющих течение беременности и родов, созданы прогностические модели, позволяющие определить исход различных осложнений беременности, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили выявить характер осложнений течения беременности и родов при различных вариантах развития миомы матки.

На основании полученных данных разработаны прогностические модели, позволяющие определить вероятность развития различных осложнений беременности у пациенток с миомой матки, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности. Для практического применения предложенных моделей было разработано приложение (компьютерная программа) для семейства операционных систем Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки». Программа позволяет, не углубляясь в сложные уравнения прогностических моделей, легко вводить исходные данные пациентки и выводить на экран результаты прогноза, обладающие всеми характеристиками способа прогнозирования: чувствительностью метода, специфичностью,

предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата, а также общей точностью прогноза.

Показана необходимость включения в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток, имеющих миому матки и планирующих

беременность, цветового допплеровского картирования и допплерометрии, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях структуры и интенсивности роста опухоли (простая, пролиферирующая) и составить прогноз.

Показана целесообразность проведения консервативной миомэктомии при операции кесарева сечения.

Внедрение результатов в практику исследования

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности СПб ГУЗ «Родильный дом №9», клинических баз кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, гинекологического и акушерского отделений МЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югра.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на лекциях и сертификационных циклах на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение беременности и родов у пациенток с миомой матки сопровождаются рядом осложнений, частота которых зависит от типа опухоли (простая, пролиферирующая), размеров, локализации узлов, множественности роста.

2. Разработанные прогностические модели, основанные на взаимосвязи выявленных факторов осложненного течения беременности и их сочетания, позволяют определить вероятность развития различных осложнений беременности, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

3. Консервативная миомэктомия, выполненная при операции кесарева сечения оправдана, поскольку не приводит к повышению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы Результаты исследования доложены на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (СПбМАПО, г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на I ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2010» (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, г.Санкт-Петербург, 2010 г.), на совместном заседании кафедр репродуктивного здоровья женщин, акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (председатель проф. Репина М.А. от 12 октября 2009 г).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора Автором предварительно была проанализирована и обобщена литература по данной проблеме. Отбор пациенток в группы исследования, ведение беременности и родов, а также оперативные вмешательства проводились на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, в родильном и гинекологическом отделениях МЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югра. На основании комплексного обследования беременных с миомой матки выявлены наиболее значимые факторы осложненного течения беременности. Разработаны модели прогноза осложнений течения и исхода беременности у пациенток с миомой матки. Для практического применения предложенных моделей на языке программирования Delphi 7.0 лично автором разработано приложение для операционной системы Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки».

Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 301 источник (211 отечественных и 90 зарубежных авторов). Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 44 таблицами.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, в родильном доме № 9 г. Санкт-Петербурга, в гинекологическом и родильном отделении МЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югра.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 242 пациенток. Все беременные были разделены на две клинические группы. Основную группу составили 134 беременных, имевших миому матки, обнаруженную до беременности. В контрольную группу вошли 108 беременных без опухоли матки. Беременные основной группы в зависимости от клинико-морфологического варианта развития опухоли были разделены на две подгруппы: 1 подгруппа — 78 (58,2%) беременных с простой миомой; 2 подгруппа — 56 (41,8%) пациенток с пролиферирующей миомой матки.

Критерии включения в исследование:

- все женщины при наличии миомы матки;

- возраст от 21 до 45 лет.

Критерии исключения из исследования:

- женщины старше 45 лет и моложе 21 лет;

- многоплодная беременность;

- тяжелые соматические и эндокринные заболевания;

- диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и др.)

- не пролеченные инфекции, передаваемые половым путем;

- злокачественные опухоли любой локализации.

Изучаемые группы (основная и контрольная) были сопоставимы по возрасту, образованию, паритету беременностей, гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 45 лет и составил в среднем 32,9±5,0 года в подгруппе с простой миомой матки, 32,6±5,2 года с пролиферирующей, 31,4±5,1 года в группе без миомы матки. Достоверности различий по возрасту в исследуемых группах не выявлено (р>0,05).

Использовались общеклинические методы, исследование системы гемостаза, эхографический контроль плода с допплерометрией артерий пуповины, маточных артерий; ЦДК с импульсно-волновой допплерометрией миоматозных узлов, энергетическим допплером. Ультразвуковое исследование проводилось на ранних сроках, в сроках скрининга и дополнительно при клинических признаках нарушения трофики узлов. Эхография проводилась по трансабдоминалыюй и трансвагинальной методике на аппаратах Philips EnVisor HD, GE Logiq 400, Sigma iris 210. При дифференциальной диагностике простой и пролиферирующей миомы использовали клинико-морфологическую характеристику простой и пролиферирующей миомы, предложенную С.А. Леваковым (2001), а также УЗ-критерии в определении клинико-патогенетического варианта миомы, предложенные И.Н. Капустиной, И.С. Сидоровой (1999). Допплерографическая картина при простой миоме характеризуется наличием периферического типа кровоснабжения опухоли и низкими количественными показателями внутриопухолевого кровотока. При пролиферирующей миоме отмечается диффузный тип кровоснабжения, интенсивный, высокоскоростной внутриопухолевый кровоток. Оценивали гистологическое исследование плаценты и удаленных узлов.

Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием прикладного пакета 81а1л51юа V. 6.0 на кафедре информатики и управления в медицинских системах СПбМАПО Росздрава (научный консультант проф. В.Я. Гельман). Использовалась описательная статистика, параметрические ^-критерий Стьюдента), непараметрические критерии (ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). При сравнении частотных величин использован у2-критерий Пирсона. Зависимость между признаками оценивали с помощью г5-критерия Спирмена и ^-критерия Пирсона. Для прогноза различных осложнений беременности использовали линейный дискриминантный анализ. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 45 лет. Наибольшее количество беременных с сопутствующей миомой матки было в возрасте старше 30 лет - 96 (71,7%). Однако в возрасте моложе 25 лет уже страдали миомой матки 10 (7,5%) пациенток.

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии выявил, что у пациенток с миомой матки наиболее часто встречались заболевания органов дыхания - у 47 (35,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы

- у 38 (28,4%), желудочно-кишечного тракта - у 30 (22,4%), мочевыделительной системы - у 27 (20,1%), заболевания щитовидной железы

- у 19 (14,2%), органов зрения - у 23 (17,2%); ожирение - у 27 (20,1%); варикозная болезнь-у 13 (9,7%) беременных.

Воспалительные заболевания органов малого таза встречались у 34 (25,4%) пациенток, имеющих миому матки, при этом с пролиферирующей - у 16 (28,6%), с простой миомой - у 18 (23,1%), в контрольной группе - у 22 (20,4%). Различные нарушения менструальной функции в анамнезе были отмечены у 22 (16,4%) пациенток с миомой матки, при этом с простой миомой - у 10 (12,8%), с пролиферирующей - у 12 (21,4%), что достоверно

чаще, чем у беременных без миомы матки, всего у

У пациенток с миомой матки и не имеющих таковую, инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе встречались с одинаковой высокой частотой, соответственно у 56 (41,8%) и 46 (42,6%) женщин (р>0,05).

Анализ репродуктивной функции показал, что 29 (21,6%) пациенток с миомой матки в анамнезе не имели беременностей. Отсутствие родов зафиксировано у 65 (48,5%) больных. Наиболее частым исходом предыдущих беременностей у пациенток с миомой матки и в контрольной группе был искусственный аборт: в 162 (54,0%) и в 128 (55,7%) случаях соответственно (р>0,05). Самопроизвольное прерывание беременности отмечалось в анамнезе у 49 (16,3%) женщин с миомой матки, у 30 (13,0%) пациенток без миомы матки. Внематочная беременность - у 7 (2,3%) и у 3 (1,3%) пациенток соответственно.

Давность заболевания 5 лет и более достоверно чаще отмечалась в группе с пролиферирующей миомой - у 25 (44,6%) беременных по сравнению с простой миомой - у 22 (28,2%) (р<0,05).

Данные, касающиеся соотношения локализации, количества миоматозных узлов у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки представлены в таблице 1. Таблица 1

Количество и локализация миоматозных узлов

Локализация миоматозных узлов Простая миома (п=78) Пролифериру ющая миома (п=56) Всего (п=134)

абс. % абс. % абс. %

Всего миоматозных узлов 128 100 144 100 272 100

Субсерозная 50 39,1 25 17,4* 75 27,6

Субсерозно-интрамуральная 41 32,0 40 27,8 81 29,8

Интрамуральная 34 26,6 66 45,8* 100 36,8

Интрамурально-субмукозная 3 2,3 13 9,0* 16 5,9

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * - с простой миомой (р<0,05)

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что при пролиферирующей миоме матки интрамуральная и интрамурально-субмукозная локализация узлов встречалась достоверно чаще (х2=5,09; р=0,02), чем при простой миоме. При простой миоме достоверно чаще встречалась субсерозная локализация узлов (X-8,33; р<0,01). У 23 (41,1%) пациенток с пролиферирующей формой миома матки была множественной. При простой форме достоверно чаще встречались одиночные узлы - у 63 (80,8%) больных (р<0,05).

Первоначальные размеры миоматозных узлов 5 см и более обнаруживались у каждой второй беременной с пролиферирующей миомой (55,54%), в то время как при простой миоме лишь у каждой пятой пациентки -16,7%(х2=20,77;р<0,01).

Анализ течения беременности в исследуемых группах показал, что наиболее частым осложнением, отмеченным нами у беременных с миомой матки, была угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. Угроза выкидыша в I триместре беременности отмечалась у 40 (71,4%) беременных с пролиферирующей формой, у 12 (15,4%) больных - с простой и лишь у 13 (13,1%) пациенток - без миомы матки. Таким образом, выявлена взаимосвязь между типом опухоли и частотой возникновения угрозы прерывания беременности. Достоверные отличия были получены в группе больных при сравнении пролиферирующей и простой миомы (х2=36,12; р<0,01) и группы без миомы матки (х2=40,22; р<0,01).

Самопроизвольный выкидыш произошел у 16 (28,6%) пациенток с пролиферирующей миомой матки, у 6 (7,7%) - с простой миомой, у 9 (8,3%) пациенток - контрольной группы. Столь высокая частота прерывания беременности у женщин с пролиферирующим типом миомы матки, обусловлена, по-видимому, наличием множественных узлов (более 3-х) интрамуральной и интрамурально-субмукозной локализацией узлов и интенсивным их ростом во время беременности: на 64,3 ± 15,2% от первоначальных размеров.

Таким образом, доносили беременность 72 (93,3%) с простой миомой, 40 (71,4%) - с пролиферирующей, 99 (91,7%) - пациенток без миомы матки.

Гестоз был нами диагностирован у 28 (25,0%) пациенток основной группы, из них у 13 (18,0%) беременных - с простой миомой, у 15 (37,5%) - с пролиферирующей. В группе контроля гестоз развился у 14 (14,2%) пациенток. Распределение беременных по степени тяжести гестоза было следующим: гестоз легкой степени был выявлен у 9 (22,5%) пациенток с пролиферирующей формой миомы, что было достоверно чаще, чем при простой форме - у 5 (6,9%) (р<0,01) и беременных группы контроля - 5 (5,1%) (р<0,01). Гестоз средней степени был выявлен у 3 (2,7%) женщин основной группы. В одном случае (3,4%) у пациентки с пролиферирующей миомой беременность осложнилась тяжелым гестозом. Возрастание частоты гестозов при пролиферирующей миоме, по-видимому, обусловлено дистрофическими изменениями в узлах и нарушением тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Плацентарная недостаточность (ПН) встречалась у 39 (34,8%) беременных с миомой матки, при этом у 19 (47,5%) пациенток - с пролиферирующей миомой, у 20 (27,8%) - с простой миомой и у 16 (16,2%) пациенток - без опухоли матки (р<0,05).

Одним из определяющих факторов развития плацентарной недостаточности явилось расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам. Полученные данные показывают, что ПН, отмеченная нами у 27 (42,9%) беременных при локализации плаценты в проекции узла, развивалась достоверно чаще, чем при локализации плаценты вне проекции узла - у 12 (24,5%) пациенток (р=0,02). По мнению ряда авторов это объясняется тем, что плацента у таких пациенток исходно развивается в неблагоприятных условиях, поэтому рано формируется ее недостаточность из-за существенных изменений в маточно-плацентарных сосудах, из-за снижения кровотока в субплацентарной зоне матки и в самой плаценте (И.С. Сидорова, 2002; Е.Л. Прудникова, 2005).

Синдром задержки роста плода диагностирован у 8 (20,0%) беременных с пролиферирующим типом опухоли, тогда как при простом типе - у 4 (5,6%) женщин (р<0,01), а в группе контроля - у 4 (4,0%) беременных (р<0,01). Таким образом, пролиферирующий тип опухоли является фактором риска развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.

В таблице 2 представлены данные о методах родоразрешения в исследуемых группах.

Таблица 2

Метод родоразрешения беременных

Метод родоразрешения Основная группа Контрольная фуппа (п=99)

Простая миома (п=72) Пролифери-рующая миома (п=40) Всего (п=112)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Самопроизвольные роды 43 59,7 19 47,5* 62 55,4" 77 77,8

Кесарево сечение, всего 29 40,3 21 52,5* 50 44,6" 22 22,2

- плановое 18 25,0 10 25,0* 28 24,1" 14 14,1

- экстренное 11 15,3 11 27,5*, ** 22 20,5" 8 8Д

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * - в контрольной группе (р<0,05), ** - в группе с простой миомой (р<0,05), # - при сравнении основной и контрольной групп (р<0,05).

Осложненное течение самопроизвольных родов у женщин с миомой матки отмечалось у 58,8% рожениц. Наиболее частым осложнением родов было преждевременное излитие околоплодных вод - у 30 (48,4%) рожениц, что согласуется с данными литературы (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Т.Н. Горбунова, 2003; Е.Е. Wallach, 2004). Дискоординация родовой деятельности встречалась у 10 (16,1%) рожениц, хроническая гипоксия плода - у 2 (3,2%), интимное прикрепление плаценты - у 2 (3,2%), гипотоническое кровотечение - у 1 (1,6%) пациентки.

В наших наблюдениях частота оперативного родоразрешения у пациенток с миомой матки составила 44,6%. В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению преобладала, как правило, сочетанная патология. Показаниями к плановому кесареву сечению были: множественная миома матки - у 5 (17,9%) беременных; большой размер миоматозного узла (более >15 см в диаметре) - у одной (3,6%) больной; низкое расположение узла миомы, препятствующего течению родов через естественные родовые пути - у 5 (17,9%) пациенток; наличие рубца на матке - у 9 (32,1%); пожилой возраст первородящей в сочетании с длительным бесплодием в анамнезе - у 3 (10,7%); тазовое предлежание плода - в 2 (7,1%) случаях; предлежание плаценты - у 2 (7,1%) женщин; миопия высокой степени -у 1 (3,6%); рубцовая деформация шейки матки - у 1 (3,6%) пациентки.

Экстренное кесарево сечение предпринято у 11 (27,5%) рожениц с пролиферирующей миомой, у 11 (15,3%) - с простой миомой и у 8 (8,1%) - без опухоли матки. При экстренном абдоминальном родоразрешении основными показаниями к операции у женщин с сопутствующей миомой матки были: отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод - у 7 (31,8%), острая гипоксия плода - у 4 (18,2%), клинический узкий таз - у 3 (13,6%), отслойка нормально расположенной плаценты - у 2 (9,1%), некроз миоматозных узлов - у 2 (9,1%). В таблице 3 представлены данные об объеме оперативного вмешательства в исследуемых группах.

Таблица 3

Объем оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства Основная группа Контрольная группа (п=99)

Простая миома (п=72) Пролифе-рирующая миома (п=40) Всего (п=112)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кесарево сечение 29 100 21 100 50 100 22 100

Консервативная миомэктомия 10 34,5 12 57,1 ** 22 44,0 - -

Надвлагалищная ампутация матки 0 0 2 9,5** 2 4,0 - -

Экстирпация матки 1 3,4 0 0 1 2,0 - -

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: ** - в группе с простой миомой (р<0,05).

В 4,0% случаев показаниями к расширению объема операции до ампутации и в 2,0% до экстирпации матки были множественные узлы, деформирующие матку, низкое их расположение, большие размеры опухоли.

Консервативная миомэктомия 1-4 узлов произведена у 22 (44,0%) пациенток, при этом диаметр узлов составил от 2,0 до 12 см.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в сочетании с миомэктомией у больных с миомой матки колебалось от 500 до 1000 мл, в среднем 702,4 ±56,4 мл, что составило 0,67% по отношению к массе тела беременных. Таким образом, кровопотеря при операции кесарева сечения с консервативной миомэктомией существенно не превысила объем кровопотери при операции кесарева сечения без миомэктомии.

Средняя продолжительность пребывания родильниц на койке после операции кесарева сечения с консервативной миомэктомией составила в среднем 8,2 ±0,4 дня, без миомэктомии 7,6 ±0,3 дня (р>0,05). Септические осложнения после кесарева сечения с консервативной миомэктомией наблюдались у 6 (5,4%) женщин, без миомэктомии у 4 (3,6%) (р=0,54).

Таким образом, проведенные исследования показали, что миомэктомия, выполненная в ходе операции кесарева сечения, не увеличивает частоту интра-, послеоперационных осложнений, а наличие неудаленных миоматозных узлов при кесаревом сечении может осложнить течение послеродового периода, приводя к субинволюции матки, развитию воспалительного процесса, некрозу узлов. Наличие рубца на матке после миомэктомии, произведенной во время кесарева сечения, не ухудшает процесса инволюции матки и течения послеродового периода.

При анализе перинатальных исходов отмечено, что из 112 детей, рожденных женщинами с миомой матки недоношенными родились 5 детей (4,5%), при этом 2 (2,8%) - с простой миомой, 3 (7,5%) - с пролиферирующей. Из 99 новорожденных контрольной группы - доношенными родились 98 (99,0%) детей, недоношенными - 1 ребенок (1,0%).

Масса тела доношенных новорожденных колебалась от 2600 гр до 4450 гр и составила в среднем 3462,3±389,4 гр. В группе без миомы матки от 2800 гр до 5480 гр и составила в среднем 3631,7±449,0. Необходимо подчеркнуть, что у пациенток с пролиферирующей миомой масса тела новорожденных была ниже 3000 гр у 7 (17,5%), с простой миомой матки - у 9 (12,5%)%, в контрольной группе — у 3 (3,0%). Длина тела доношенных новорожденных в группе с миомой матки варьировала в пределах от 46 до 57 см и составила в среднем 51,7±2,0 см, в контрольной группе соответственно от 47 до 56 см, в среднем 52,4±1,7 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте у родильниц с пролиферирующей была в среднем 7,2±1,2 балла, с простой миомой матки - 7,7±0,8 балла, без миомы матки - 7,8±0,4 балла. Оценка по Апгар на 5-ой минуте в группе с пролиферирующей миомой в среднем равнялась 8,4±0,9 балла, с простой миомой матки - 8,7±0,6 балла, в контрольной группе - 8,8±0,4 балла. В удовлетворительном состоянии находились 101 (90,2%) новорожденный, при этом у женщин с пролиферирующей миомой - 34 (85,0%), с простой миомой - 67 (93,1%), без миомы матки — 97 (98,0%). В состоянии средней тяжести родились

соответственно 3 (7,5%), 3 (4,2%) и 2 (2,0%) новорожденных; в тяжелом состоянии соответственно 3 (7,5%) и 2 (2,8%) новорожденных. Тяжелого состояния детей, рожденных у пациенток без миомы матки, отмечено не было.

На основании результатов наблюдения за течением беременности у 134 пациенток с миомой матки были выявлены факторы риска самопроизвольного прерывания беременности. Комплексная оценка клинической значимости факторов произведена на основании линейного дискриминантного анализа, о чём свидетельствуют данные таблицы 4.

Таблица 4

Совокупность признаков, свидетельствующих о вероятности прерывания

беременности

Признак Б Р

Размеры узлов 12,18 <0,0007

Локализация узлов 12,14 <0,0007

Гистотип опухоли (простая, пролиферирующая) 11,05 <0,0011

Количество миоматозных узлов 6,26 <0,013

Возраст пациентки 3,24 <0,04

Расположение узлов по отношению к продольной оси матки 2,82 <0,05

Уилка = 0,78; р<0,001.

Из представленных в таблице 4 данных следует, что наиболее значимыми прогностическими факторами для исхода беременности являются: первоначальные размеры опухоли, локализация узлов, гистотип опухоли (простая или пролиферирующая), количество узлов, возраст пациентки, расположение узлов по отношению к продольной оси матки.

В ходе множественного регрессионного и линейного дискриминантного анализа были получены уравнения двух линейных классификационных функций, или прогностическая модель, с помощью которой возможно прогнозировать исход беременности при миоме матки:

ЛКФ1=-40,52 + 5,43*А + 2,64*В + 1,63*С + 8,24*0 + 1,12*Е + 6,64*Р ЛКФ2=-40,76 +4,14*А + 3,23*В + 0,21*С + 9,39*0 + 1,22*Е + 5,93*Р где: ЛКФ1 - линейная классификационная функция для неблагоприятного исхода, т.е. невынашивания беременности (выкидыша); ЛКФ2 - линейная

классификационная функция для благоприятного исхода, т.е. вынашивания беременности (родов). Коэффициенты и их значения: А - размеры узлов (1 -узлы до 5 см, 2- узлы более 5 см); В - локализация узлов (1- интрамурально-субмукозная; 2-нтрамуральная; 3-интрамурально-субсерозная; 4 -субсерозная); С - количество миоматозных узлов (1-одиночные узлы; 2-множественные узлы); Б - расположение узлов по отношению к продольной оси матки (1-дно; 2-тело; 3-нижний сегмент); Е - возраст пациентки (лет); Р - гистотип опухоли (1- простая миома; 2- пролиферирующая миома);

После расчета значений ЛКФ1 и ЛКФ2 сформулировано следующее решающее диагностическое правило (РДП): если ЛКФ1 больше ЛКФ2, то принимается решение о неблагоприятном исходе беременности, т.е. возможен выкидыш. Если значение ЛКФ1 меньше ЛКФ2, то исход беременности благоприятный, возможно вынашивание беременности.

Путем сравнения прогнозируемых и фактических данных о невынашивании беременности у больных с миомой матки оценена точность представленного способа прогноза (табл.5).

Таблица 5

Оценка точности представленного прогноза в отношении исхода беременности у пациенток с миомой матки

Исход беременности при миоме матки Прогноз невынашивания беременности при миоме матки

Неблагоприятный Успешный

абс. % абс. %

Неблагоприятный 6 46,2 16 13,2

Успешный 7 53,8 105 86,8

Примечание: %2=13,88; р<0,001

Оценка точности прогнозирования невынашивания беременности при

миоме матки, установленных с помощью линейных дискриминантных

функций, характеризовалась следующими операционными характеристиками:

чувствительность метода прогнозирования - 93,8%; специфичность - 36,9%;

предсказательная ценность положительного результата - 86,8%;

предсказательная ценность отрицательного результата - 46,2%; общая точность прогноза - 82,8%.

Программа вычислит вероятность вынашивания беременности у пациенток с миомой матки

Размеры узлов

Локализация узлов Кол-во узлов Расположение Возраст, лет Гисготип опухоли

[1 - узлы до 5 см, 2- узлы более 5 см)

(1 - штрамурально-субмукозная; 2- инграмуральная; 3-интрамчрально-счбсерозная; 4- счбсерозная)

(1- одиночные узлы; 2- множественные узлы]

[1 - дно; 2- тело; 3- нижний сегмент) (возраст пациентки, лет]

[1 - простая миома; 2- пролиферирующая миома)

Следует ожидать неблагоприятного исхода беременности, т.е. возможен выкидыш. Предсказательная ценность [\

отрицательного результата - 46,2%; чувствительность метода прогнозирования -93,8%; специфичность - 36,9%; общая точность прогноза - 82,8%. ЛКФ1; 40,72 ЛКФ2: 39.57

Завершить

© Tatarav, 2010 http://rnyorria.by.ru/

Рис 1. Результат работы программы.

Для практического применения предложенных моделей было разработано

приложение «Прогнозирование исхода беременности при миоме матки» (рис.1).

Программа написана лично автором в среде программирования Delphi 7.0 для

семейства операционных систем Windows.

Таким образом, полученные модели с хорошим качеством (к Уилка =

0,78; р<0,001) позволяют прогнозировать исход беременности у пациенток с

миомой матки еще на этапе её планирования и могут служить основанием для

выбора индивидуальной тактики ведения пациентов.

Были также созданы модели для прогнозирования гестоза, плацентарной

недостаточности, синдрома задержки развития плода.

ВЫВОДЫ

1. Частота прерывания беременности при сопутствующей миоме матки составила 14,2%. При этом, неблагоприятным вариантом, осложняющим

течение беременности, явилось наличие пролиферирующей формы, при которой частота прерывания беременности составила 28,6%, при простой миоме - 7,7%. Угроза невынашивания наблюдалась у 37,3%, при этом при пролиферирующей миоме - 66,9%, при простой - 16,1%. Развитие гестоза составило 25,0%, при пролиферирующей - 37,5%, при простой -18,0%.

2. Частота развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода при миоме матки составила 34,8% и 10,7% соответственно, при этом определяющими факторами их развития явились расположение плаценты в области узла (ПН имела место у 42,9%, вне узла - у 24,5%) и пролиферирующий тип опухоли (СЗРП встречался у 20,0% с пролиферирующей миомой, у 5,6% - с простой).

3. Разработанные модели прогноза исхода беременности и родов при миоме матки позволяют с высокой степенью точности оценить осложнения беременности, в частности: точность прогноза прерывания беременности -82,3%, точность прогноза развития гестоза - 85,6%, точность прогноза плацентарной недостаточности - 87,5%.

4. Показанием к миомэктомии при планировании беременности является высокий риск неблагоприятного исхода беременности, выявляемый по данным прогностической модели.

5. Консервативная миомэктомия, выполненная при операции кесарева сечения целесообразна, поскольку не приводит к повышению частоты интра- и послеоперационных осложнений, в частности, септические осложнения после кесарева сечения с консервативной миомэктомией составили 5,4%, без миомэктомии - 3,6%.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с миомой матки, для решения вопроса о возможности планирования беременности, необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего

трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование, допплерометрию, цветовое и энергетическое допплеровское картирование узлов для уточнения

клинико-морфологического варианта развития миомы матки (простая или пролиферирующая).

2. С учетом полученных результатов обследования (определения клинико-морфологического варианта развития, размеров узлов, их количества, локализации) могут быть выделены группы риска по невынашиванию беременности, гестозу, плацентарной недостаточности, что позволит определить тактику ведения беременности у пациенток с миомой матки.

3. При прогнозировании неблагоприятного исхода беременности у пациенток с миомой матки, на этапе её планирования целесообразно проведение консервативной миомэктомии до наступления беременности.

4. Показаниями к кесареву сечению у беременных и рожениц являются: миома матки, требующая хирургического лечения, наличие миоматозного узла, препятствующего родоразрешению через естественные родовые пути.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кустаров В.Н. Клинический опыт ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки / В. Н. Кустаров, Н. В. Кулагина, А. С. Татаров // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: / Под ред. В. Б. Цхай. — Красноярск, 2005,—Вып. 12 —С. 138-143.

2. Кулагина Н.В. Особенности течения беременности у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки / Н.В. Кулагина, A.C. Татаров // Вестник РУДН, серия «Медицина» Акушерство и гинекология. —2009. — № 7. — С. 272-277.

3. Татаров A.C. Влияние простой и пролиферирующей миомы матки на течение беременности и её исход / A.C. Татаров // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». —М., 2009. — С. 211.

4. Татаров A.C. Прогнозирование невынашивания беременности при миоме матки / A.C. Татаров // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». — М., 2009. — С. 141-142.

5. Татаров A.C. Невынашивание беременности при простой и пролиферирующей миоме матки / A.C. Татаров // Материалы 82-й конференции СНО СПбГМА «Мечниковские чтения - 2009». — СПб, 2009. —С. 313-314.

6. Татаров A.C. Осложненное течение беременности у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки / A.C. Татаров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2009. — С. 177179.

7. Татаров A.C. Осложненное течение родов и послеродового периода у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки / A.C. Татаров //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2009. --С. 179-181.

8. Татаров A.C. Планирование беременности у пациенток с миомой матки / A.C. Татаров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к десятой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2010. — С. 298-299.

9. Татаров A.C. Прогноз развития гестоза у пациенток с миомой матки / A.C. Татаров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к десятой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых. — СПб., 2010. — С. 300-301.

10. Татаров A.C. Прогноз развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток с миомой матки / A.C. Татаров // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М, 2010. — С. 266.

12. Татаров A.C. Прогноз развития синдрома задержки роста плода у пациенток с миомой матки / A.C. Татаров // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». —М, 2010. — С. 267.

13. Татаров A.C. Целесообразна ли консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения? / A.C. Татаров // Материалы 83-й конференции СНО СПбГМА «Мечниковские чтения -2010». — СПб., 2010. — С. 21-22.

13. Татаров A.C. Прогнозирование осложнений беременности у пациенток с миомой матки / A.C. Татаров // Материалы 1-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых-2010». —СПб., 2010. —С. 42-43.

14. Кустаров В.Н. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки / В.Н. Кустаров, A.C. Татаров // Казан, мед. журн. —2010. — Т.91, №3. —С. 393-397.

ТАТАРОВ A.C. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01-акушерство и гинекология. — Санкт-Петербург, 2010.— 24 с.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 16.06.2010 г. Заказ № 1734 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург,

Красногвардейская пл., д. 3

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины [10, 32, 117, 119, 189]. По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений [44, 73, 86, 87, 100, 158, 178, 249, 279, 290, 298]. Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде [34, 123, 124]. Нередко у женщин (20—25 лет) миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности, что в значительной степени осложняет течение беременности и родов [4, 9, 30, 32, 37,52, 62,183].

Значимость проблемы также обусловлена прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре осложнений течения беременности: угрозы прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и предлежания плода, нарушения питания и некроза миоматозных узлов. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки [14, 37,54,61,100, 168, 178, 227, 239,286].

В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с сопутствующей миомой матки [24, 87,117,123, 131, 158, 191,192]. Однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, особенно при простом и пролиферирующем вариантах ее развития, при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся беременности, что имеет важное практическое значение в прогнозе ожидаемых осложнений беременности и определения тактики при планировании беременности.

Комплексное изучение влияния простой и пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с различными вариантами миомы матки и разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ течения беременности у женщин с различными формами миомы матки.

2. Оценить внутриутробное состояние плода у беременных с различными вариантами миомы матки.

3. Разработать модели прогноза исхода и осложнений беременности при миоме матки.

4. Обосновать показания к миомэктомии при планировании беременности.

5. Уточнить целесообразность проведения миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Определены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных с простой и пролиферирующей формой миомы матки.

Выявлена корреляционная зависимость между различными вариантами миомы и частотой невынашивания беременности, развитием гестоза, плацентарной недостаточности.

Впервые на основании выявленных неблагоприятных факторов, осложняющих течение беременности и родов, созданы прогностические модели, позволяющие прогнозировать исход беременности и развитие различных осложнений беременности, а также определять показания к миомэктомии при планировании беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследований позволили выявить характер осложнений течения беременности и родов при различных вариантах развития миомы матки.

На основании полученных данных разработаны прогностические модели, позволяющие определить вероятность развития различных осложнений беременности у пациенток с миомой матки и определять показания к миомэктомии при планировании беременности.

Для практического применения предложенных моделей было разработано приложение (компьютерная программа) для семейства операционных систем Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки». Программа позволяет, не углубляясь в сложные уравнения прогностических моделей, легко вводить исходные данные пациентки и выводить на экран результаты прогноза, обладающие всеми характеристиками способа прогнозирования: чувствительностью метода, специфичностью, предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата, а также общей точностью прогноза.

Показана необходимость включения в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток, имеющих миому матки и планирующих беременность, цветового допплеровского картирования и допплерометрии, позволяющие косвенно судить о морфологических особенностях структуры и интенсивности роста опухоли (простая, пролиферирующая) и составить прогноз.

Показана целесообразность проведения консервативной миомэктомии при операции кесарева сечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ПРАКТИКУ

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности клинических баз кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, гинекологического и родильного отделений МЛПУ «Городская больница» г. Мегиона ХМАО-Югра.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на лекциях и сертификационных циклах на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Течение беременности и родов у пациенток с миомой матки сопровождается рядом осложнений, частота которых зависит от типа опухоли (простая, пролиферирующая), размеров, локализации узлов, множественности роста.

2. Разработанные прогностические модели, основанные на взаимосвязи выявленных факторов осложненного течения беременности и их сочетания, позволяют определить вероятность развития различных осложнений беременности, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

3. Консервативная миомэктомия, выполненная при операции кесарева сечения оправдана, поскольку не приводит к повышению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором предварительно была проанализирована и обобщена литература по данной проблеме. Отбор пациенток в группы исследования, ведение беременности и родов, а также оперативные вмешательства проводились на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, в родильном и гинекологическом отделениях МЛПУ «Городская больница» г. Мегиона ХМАО-Югры. На основании комплексного обследования беременных с миомой матки выявлены наиболее значимые факторы осложненного течения беременности, а также разработаны модели прогноза осложнений течения и исхода беременности у пациенток с таким диагнозом. Для практического применения предложенных моделей на языке программирования Delphi 7.0 лично автором разработано приложение для операционной системы Windows «Прогноз осложнений беременности у пациенток с миомой матки».

Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.

Результаты исследования доложены на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2009г.), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010» (СПбМАПО, г. Санкт-Петербург, 2010г.), на I ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2010» (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, г.Санкт-Петербург, 2010г.), на совместном заседании кафедр репродуктивного здоровья женщин, акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (пред. проф. Репина М.А. от 12 октября 2009 г).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность родильного и гинекологического отделений МЛПУ «Городская больница» г. Мегиона ХМАО-Югры, СПб ГУЗ «Родильный дом №9», в лекционный курс и тематический план практических занятий-на кафедре акушерства и гинекологии № 2 СПбМАПО Росздрава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 301 источник (211 отечественных и 90 зарубежных авторов). Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 48 таблицами.

выводы

1. Частота прерывания беременности при сопутствующей миоме матки составила 14,2%. При этом, неблагоприятным вариантом, осложняющим течение беременности, явилось наличие пролиферирующей формы, при которой частота прерывания беременности составила 28,6%, при простой миоме - 7,7%. Угроза невынашивания'наблюдалась у 37,3%), при этом при пролиферирующей миоме - 66,9%, при простой - 16,1%. Развитие гестоза составило 25,0%, при пролиферирующей - 37,5%, при простой -18,0%.

2. Частота развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода при миоме матки составила 34,8% и 10,7% соответственно, при этом определяющими факторами их развития явились расположение плаценты в области узла (ПН имела место у 42,9%, вне узла -у 24,5%) и пролиферирующий тип опухоли (СЗРП встречался у 20,0% с пролиферирующей миомой, у 5,6% - с простой).

3. Разработанные модели прогноза исхода беременности и родов при миоме матки позволяют с высокой степенью точности оценить осложнения беременности, в частности: точность прогноза прерывания беременности -82,3%, точность прогноза развития гестоза — 85,6%, точность прогноза плацентарной недостаточности - 87,5%.

4. Показанием к миомэктомии при планировании беременности является высокий риск неблагоприятного исхода беременности, выявляемый по данным прогностической модели.

5. Консервативная миомэктомия, выполненная при операции кесарева сечения целесообразна, поскольку не приводит к повышению частоты интра-и послеоперационных осложнений, в частности, септические осложнения после кесарева сечения с консервативной миомэктомией составили 5,4%, без миомэктомии - 3,6%.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с миомой матки, для решения вопроса о возможности планирования беременности, необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование, допплерометрию, цветовое и энергетическое допплеровское картирование узлов для уточнения клинико-морфологического варианта развития миомы матки (простая или про лиферирующая).

2. С учетом полученных результатов обследования (определения клинико-морфологического варианта развития, размеров узлов, их количества, локализации) могут быть выделены группы риска по невынашиванию беременности, гестозу, плацентарной недостаточности, что позволит определить тактику ведения беременности у пациенток с миомой матки.

3. При прогнозировании неблагоприятного исхода беременности у пациенток с миомой матки, на этапе её планирования целесообразно проведение консервативной миомэктомии до наступления беременности.

4. Показаниями к кесареву сечению у беременных и рожениц являются: миома матки, требующая хирургического лечения, наличие миоматозного узла, препятствующего родоразрешению через естественные родовые пути.