Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация диагностики и контроля эффективности лечения гиперпластических процессов молочных желез и матки

На правах рукописи

ТИХОНОВА НИНА ЮРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И МАТКИ

14.01.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(¡¡йги^

1 с ОКТ 2077

Волгоград - 2011

4857800

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трубникова Лариса Игнатьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_» _ 2011 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « $ » октября 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.05 доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович Унанян Ара Леонидович

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гиперпластические процессы матки и молочных желез являются распространенными, заболеваниями в гинекологической клинике. Известно, что миома матки диагностируется во всех возрастных группах у каждой 4-5-й женщины. В последние годы отмечается возникновение миомы у женщин моложе 30 лет с нереализованной репродуктивной функцией (Сидорова И.С. и соавт., 2005). Доброкачественные заболевания молочных желез (МЖ) обнаруживаются у 20-25% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% и более - в возрасте старше 40 лет - и являются фоном для развития рака молочной железы (РМЖ) (Тагиева Т.Т., 2005; Семиглазов В.Ф., 2008).

Нередко наблюдается сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и молочных желез, что объясняется идентичными нейро-эндокринными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах (Габуния М.С., 2001; Овсянникова Т.В., 2005).

Несмотря на высокую диагностическую информативность, общепринятые методы диагностики миомы матки и мастопатии (УЗИ, рентгеномаммография) имеют свои ограничения и не позволяют оценить степень активности гиперпластических процессов в матке и МЖ (Богданова Л.И., Чайников И.Г., 1998; Озерова О.Е., 2004).

На сегодняшний день ведущим методом лечения миомы матки является оперативное лечение, нередко в объеме радикальной гистерэктомии, приводящей к потере фертильности и снижению качества жизни больных (Сидорова И.С., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2005). Современные органосохраняющие методы (консервативная миомэктомия, ЭМА, ФУЗ-МРТ) имеют ряд противопоказаний, побочных эффектов или технических трудностей, ограничивающих их применение (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006; Максутова Д.Ж. и соавт., 2008).

В лечении фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), особенно в сочетании с миомой матки и другими гинекологическими заболеваниями, прочное место занимает гормональная терапия, которая, однако, не лишена существенных недостатков: выраженность побочных эффектов, наличие противопоказаний, рецидив клинической симптоматики после отмены препаратов (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М., 2006; Горин B.C., 2008).

В настоящее время, несомненно, актуальными являются проблемы поиска новых стандарт9В обследования, позволяющих проводить диагностику гиперпластических процессов на ранних стадиях развития болезни, и разработки консервативных методов терапии, призванных снизить пролиферативную активность и сохранить менструальную и репродуктивную функции с целью профилактики онкологических заболеваний МЖ и матки.

Цель исследования: оптимизация диагностики гиперпластических процессов молочных желез и матки путем внедрения маммасцинтиграфии и изучения структуропостроения сыворотки крови и контроля эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Изучение репродуктивного анамнеза у женщин с миомой матки и патологией МЖ, выявление факторов риска развития этих заболеваний;

2. Изучение параметров маммасцинтиграфии на основе гамма-излучения 59Fe у здоровых женщин различных возрастных групп и разработка стандарта нормативных показателей для проведения скрининговых обследований состояния МЖ;

3. Исследование показателей маммасцинтиграфии при заболеваниях МЖ и оценка информативности комплексного обследования с целью ранней диагностики, выбора тактики ведения больных и контроля лечения;

4. Оценка информативности структуропостроения сыворотки крови (СК) в изучении адаптационных возможностей организма и степени активности гиперпластических процессов у женщин с мастопатией и миомой матки;

5. Комплексное изучение эффективности индол-3-карбинола (И-З-К) и синтетических прогестинов (СП) в лечении мастопатии и миомы матки с использованием маммасцинтиграфии и структуропостроения СК.

Научная новизна В настоящей работе впервые проведено радионуклидное исследование МЖ на основе гамма-излучения 59Ре (маммасцинтиграфия) у здоровых женщин различных возрастных групп и у пациенток с патологией МЖ. Определены контрольные показатели маммасцинтиграфии в норме и особенности накопления радиофармацевтического препарата (РФП) при диффузных формах мастопатии и РМЖ, изучены основные диагностические критерии маммасцинтиграфии.

Впервые изучена информативность метода структуропостроения СК в оценке адаптационных возможностей организма и степени активности гиперпластических процессов в МЖ и матке у женщин с различной патологией МЖ и миомой матки. Проведен анализ диагностических возможностей маммасцинтиграфии и структуропостроения СК в качестве методов контроля эффективности медикаментозной терапии миомы матки и ФКМ в динамике лечения.

Практическая значимость работы Комплексное обследование женщин с использованием маммасцинтиграфии и структуропостроения СК при профилактических осмотрах повысит эффективность раннего выявления гиперпластических процессов МЖ и матки до 87-88% и позволит формировать группы риска по развитию рака молочной железы и эндометрия.

Выполнение маммасцинтиграфии и изучение структуропостроения СК в процессе лечения женщин с диффузными формами мастопатии и миомой матки позволит по динамике показателей накопления РФП и маркеров гиперплазии контролировать эффективность и проводить своевременную коррекцию терапии.

Использование И-З-К в терапии миомы матки в сочетании с диффузными формами мастопатии при наличии противопоказаний, возникновении побочных эффектов или отказе от приема гормональных препаратов повысит эффективность лечения в среднем на 40% по сравнению с применением СП и позволит избежать нежелательных побочных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При комплексном обследовании женщин с заболеваниями МЖ маммасцинтиграфия по величине показателей накопления 59Ре позволяет оптимизировать получение предположительного диагноза при патологических образованиях небольших размеров, железистой и смешанной мастопатии, злокачественной опухоли.

2. Особенности структуропостроения СК при миоме матки и мастопатии характеризуют состояние гомеостаза и наличие системных нарушений в организме. Маркеры гиперпластических процессов (параллельные структуры, вторичные сферолигы) при мастопатии и миоме матки отражают единство патогенетических механизмов развития этой патологии.

3. Маммасцинтиграфия и изучение самоорганизации СК, проводимые в динамике медикаментозного лечения диффузной мастопатии и миомы матки, являются объективными методами контроля эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и лечебный процесс Центра здоровья женщин ГУЗ Ульяновский областной клинический онкологический диспансер, женской консультации МУЗ Городская поликлиника №5 г. Ульяновска, медицинского центра Ульяновского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество акушеров-гинекологов» (УРООООРОАГ).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках», г. Ульяновск (2008); III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», г. Ульяновск (2009); VI Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения», «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике», г. Ульяновск (2009).

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ИМЭиФК УлГУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 37 рисунками и 20 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы обследовано 268 женщин, которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия миомы матки и патологии МЖ (табл. 1).

Таблица 1.

№ Группа Количество пациенток

1 Практически здоровые женщины репродуктивного и перименопаузального возрастов (контрольная группа); в том числе женщины, которым проведено полное клиническое обследование по программе настоящего исследования 107 48

2 Женщины с миомой матки размерами менее 10-недельной беременности; в том числе пациентки с миомой матки в сочетании с ФКМ 110 80

3 Пациентки с различными заболеваниями МЖ 51

Обследование женщин проводилось в динамике: при первичном обращении и через 3, 6, 12 месяцев лечения и включало клинический анализ объективных и лабораторных показателей, исследование ТФД и гормонального профиля, УЗИ гениталий и МЖ, рентгеномаммографию.

Для оценки степени активности гиперпластических процессов в МЖ и матке проведены маммасцинтиграфия на основе гамма-излучения 59Ре и исследование структуропостроения СК по методике В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной (1998).

Маммасцинтиграфия - метод радионуклидной диагностики, проводимой на специальной двухканальной гамма-спектрометрической установке (УГС-2 «ЭНИН») производства ЗАО «Энергомонтаж Интернешнл» (г. Москва). В качестве РФП используется сульфат железа 59Ре активностью 0,8 мкКи (29 кБк) на одну дозу приема, который обладает способностью избирательно накапливаться в железистой ткани МЖ, имеет период полураспада 45 суток, период полувыведения 36 часов.

Терапевтическая стратегия исследования включала комплексное лечение пациенток с миомой матки и ФКМ: коррекцию экстрагенитальной патологии, противовоспалительную и витаминотерапию, СП (низкодозированные комбинированные пероральные контрацептивы - КПК или прогестагены - дюфастон). Выбор СП осуществлялся в зависимости от состояния функции яичников. Дюфастон назначался 15 женщинам с

недостаточностью лютеиной фазы или наличием ГПЭ в анамнезе в суточной дозе 20 мг с 5 по 25 дни менструального цикла; остальные 35 пациенток принимали КПК, содержащие прогестаген третьего поколения дезогестрел по стандартной контрацептивной схеме. При наличии противопоказаний, возникновении побочных эффектов или отказе пациенток от приема СП использовались препараты И-З-К. До начала терапии все женщины были проинформированы об основных свойствах, показаниях и противопоказаниях к применению И-З-К и СП и предоставили письменное информированное согласие на прием препаратов. И-З-К принимали 95 женщин в суточной дозе 400 мг. Длительность терапии составила от 3 мес. до 1 года.

Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 for Windows. Использовались общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01; р<0,001. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Средний возраст женщин контрольной группы составил 37,2±1,7 года, пациенток с миомой матки - 41,0±0,7 год, с патологией МЖ - 42,2±2,2 года.

Менструальная и репродуктивная функции всех женщин контрольной группы были не изменены. У пациенток с гиперпластическими процессами матки и МЖ гипер- и гипоменструальный синдром встречался в 19,3% случаев, нерегулярный менструальный цикл - в 9,3%. Каждая четвертая пациентка (24,8%) не имела в анамнезе беременностей и родов, у остальных женщин генеративная функция была не нарушена. На каждую женщину с миомой матки приходилось в среднем 3,6 беременностей, с заболеваниями МЖ - 2,02 беременности, из которых почти 2/3 завершились артифициальными или самопроизвольными абортами.

Изучение анамнеза жизни женщин выявило низкий индекс их здоровья. В I группе патология щитовидной железы отмечена в 29,2%. У 52,7% женщин с миомой матки и у 39,2% пациенток с патологией МЖ выявлена патология сердечно-сосудистой системы, заболевания щитовидной железы -

у 44,5%, и 52,9% пациенток, метаболические нарушения (ожирение) - у 28,2%, и 13,7% женщин соответственно.

В анамнезе женщин с миомой матки и заболеваниями МЖ обращает внимание высокая частота воспалительных заболеваний гениталий и ИППП -у 67,3% и 52,9% пациенток соответственно. У большинства пациенток II группы (72,7%) миома матки сочеталась с ФКМ, у каждой третьей женщины - с эндометриозом, у 6,4% человек - с ГПЭ. У пациенток с патологией МЖ в анамнезе преобладали фоновые процессы шейки матки - 39,2%, а также эндометриоз - 21,6%. Первичным и вторичным бесплодием страдали 38,2% женщин с миомой матки и 21,6% пациенток с заболеваниями МЖ.

Данные общеклинического обследования всех женщин контрольной группы соответствовали возрастной норме.

В момент обследования у 45,3% пациенток с миомой матки и патологией МЖ отмечались различные циклические или ациклические нарушения менструальной функции, связанные с недостаточностью лютеиновой фазы, атрезией или персистенцией фолликулов.

У 67,3% и 62,9% пациенток II и III групп обнаружена специфическая или неспецифическая урогенитальная инфекция.

Длительность миомы матки в среднем составила 3,8±0,4 года. У 28 пациенток (25,5%) отмечался медленный рост миомы, у 9 женщин (8,2%) -быстрый рост узлов, у остальных женщин миома матки не имела тенденции к росту. У 36 пациенток (32,7%) миома матки была многоузловой. Средние размеры матки, по данным УЗ И, составили: длина - 63,4±1,2 мм, передне-задний размер - 55,0±1,1 мм, ширина - 59,7±1,2 мм, средний объем матки -120,6±7,1 см3; средний объем миоматозных узлов - 9,9±0,8 см3 при колебаниях от 1,1 до 63,6 см3.

Структура МЖ 30 женщин с миомой матки соответствовала возрастной норме. Длительность ФКМ у остальных 80 пациенток II группы составила в среднем 2,5±0,3 года, у женщин без миомы матки (III группа) - 4,1±0,8 года. По данным рентгенологического и/или ультразвукового исследований выявлены различные формы доброкачественной патологии МЖ (рис. 1).

Кистозная мастопатия

146,3%

Железистая мастопатия й^аСЙДЯЙйЗч'^;

Фиброзная мастопатия

16,3%

Узлов. ФКМ и фиброаденомы ^S>y\y>.VN\\S\N\SNS\\\'S] 27,5%

Смешанная мастопатия

22,5% ;

ES III группа ШII группа

без УЗ проявлений

Рис. 1. Структура патологии молочных желез у женщин II (п=80) и III (n=5I) групп.

У 16 пациенток (31,4%) III группы преимущественно с узловой формой мастопатии впервые был заподозрен РМЖ, подтвержденный при дальнейшем обследовании у онколога цитологическим и/или гистологическим методами. У большинства женщин рак находился в прогрессирующих стадиях развития: в I стадии - у 4 пациенток, во II стадии - у 9 женщин, в III стадии - у 2 пациенток, в IV стадии - у одной женщины. У 62,5% пациенток обнаружены метастазы РМЖ в регионарные лимфоузлы, у одной женщины - отдаленные метастазы в лимфоузлы средостения и левое легкое.

Таким образом, анамнестические и клинические данные обследованных женщин свидетельствовали о низком индексе их здоровья, наличии разнообразной экстрагенитальной и гинекологической патологии, которая явилась неблагоприятным преморбидным фоном для развития миомы матки и мастопатии.

С целью оценки степени активности гиперпластических процессов в МЖ в комплексное обследование женщин была включена маммасцинтиграфия. У всех практически здоровых женщин (107 человек) распределение 59Fe в обеих МЖ было симметричным, средние величины

фиксации РФП составили 430,5±13,7, в левой МЖ - 425,9±14,9, в правой -434,9±14,6 (рис. 2).

Рис. 2. Спектрограмма здоровой женщины Г., 30 лет симметричное нормальное накопление РФП в обеих МЖ: слева - 400. справа - 546.

Полученные параметры маммасцинтиграфии были расценены как нормативные значения и использовались для сравнения с показателями, выявляемыми при различной патологии МЖ. Интервалы нормофиксации РФП рассчитывались в пределах 2-х стандартных отклонений от средней величины (M±2SD) и составили от 146 до 715.

При проведении маммасцинтиграфии женщинам с заболеваниями МЖ были получены различные параметры накопления РФП: нормофиксация (от 146 до 715), умеренное (слабоинтенсивное) накопление РФП (от 715 до 1430), выраженная (интенсивная) гинерфиксация (выше 1430). При этом у 26,7% наблюдалась асимметричная гиперфиксация радионуклида в правой или левой МЖ (разница показателей 30% и более).

Интенсивность накопления радиоизотопа зависела от формы патологии МЖ. При кистозной или фиброзной ФКМ и при фиброаденомах преобладала умеренная или нормальная фиксация препарата, случаи же интенсивного накопления 39Fe были единичными (рис. 3). Средние цифры фиксации РФП в левой и правой МЖ составили 811 ±60 и 660±39 соответственно, превышая показатели нормофиксации в 1,5-2 раза (р<0,05).

Интересно, что у трети пациенток с кистозной формой ФКМ наблюдалась патологическая асимметрия гиперфиксации РФП, которая в некоторых случаях (17,6%) не совпадала с данными УЗИ о локализации кист. Так, при двусторонней локализации мелких кист наблюдалась умеренная асимметричная гиперфиксация РФП в одной железе (9,8%), либо при наличии кист в одной железе интенсивное накопление 39Fe отмечалось в

другой (7,8%). Установлено, что интенсивность фиксации РФП в МЖ при кистозной форме ФКМ не зависела от размера и количества кист (р>0,05).

□ Нормофиксация И Умеренная гиперфиксация Ш Выраженная гиперфиксация

"Ж7

1 2 3 4 5 6

Примечание:!- кистозная форма ФКМ (п=51), 2 - фиброзная форма ФКМ и фиброаденомы (п=26). 3 - железистая форма ФКМ (п=12), 4 смешанная форма ФКМ (п=21), 5 - молочная железа с локализацией рака (п=16), б - противоположная молочная железа (п=16).

Рис. 3. Структура показателей маммасцинтиграфии при различной патологии МЖ.

При пролиферативных вариантах ФКМ (железистой и смешанной формах) преобладала выраженная гиперфиксация, случаи нормального накопления РФП наблюдались редко (рис. 3). Средние показатели фиксации 59Ре составили 1528±141 и 1296±98 в левой и правой МЖ соответственно, что выше, чем в норме в 3-3,5 раза (р<0,0001).

В МЖ с локализацией рака параметры маммасцинтиграфии варьировали от нормальной до выраженной фиксации "Ре (рис. 3). Заслуживает внимания, что средние величины фиксации РФП в железе с локализацией рака оказались самыми высокими - 1986±322, превышая нормальные показатели в 4,5 раза (р<0,0001). Однако четкой зависимости интенсивности накопления У,Ре от размера раковой опухоли и. соответственно, стадии злокачественного процесса не выявлено. У пациенток с негативными показателями маммасцинтиграфии (31,2%) рак развился на фоне выраженных кистозно-фиброзных изменений, отека, воспаления или лимфостаза в тканях МЖ, либо, в частном случае, очаги атипичной пролиферации возникли в кисте, что могло стать причиной ложноотрицательных результатов.

Во второй МЖ при одностороннем раке фиксация препарата чаще всего (87,5%) была интенсивной или умеренной (рис, 3), составив в среднем

13

1509±274, что указывало на наличие в ней гиперпластических процессов. Это подтверждалось данными обследования: более чем у половины женщин с РМЖ (53,6%) при проведении рентгсномаммографии и УЗИ выявлялись различные структурные изменения противоположной МЖ, трактуемые как мастопатия.

Основные диагностические параметры метода маммасцинтиграфии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Диагностические характеристики метода маммасцинтиграфии на основе гамма-излучения ' 'Ге.

Критерий Величина, %

Чувствительность: • общая; • при кистозной и фиброзной формах ФКМ, фиброаденомах; • при железистой и смешанной формах ФКМ; • при раке молочных желез 69,05 57,1 87,9 68,8

Специфичность 91.5

11рогностическая ценность положительного результата 87,9

Прогностическая ценность отрицательного результата 76.9

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют утверждать, что РФП фиксируется преимущественно в железистой ткани МЖ. Интенсивность фиксации 59Ре в МЖ зависит от степени активности гиперпластических процессов.

Подтверждением наличия системных нарушений и снижения адаптационных возможностей гомеостаза, а также активности гиперпластических процессов у женщин с миомой матки, ФКМ и РМЖ явились результаты изучения структуропостроения СК.

Исследования показали, что структура фаций (рис. 4а) и характер морфотипов (рис. 5а) у большинства женщин контрольной группы были физиологическими, однако у 10-12% состояние морфологических структур сыворотки крови позволяет говорить о напряженности гомеостаза, скрытых воспалительных процессах и наличии факторов риска развития нарушений микроциркуляции и гипоксии в органах и тканях.

Рис. 4. Фации сыворотки крови: а) здоровая женщина Б., 24 лет -радиальная симметрия элементов, б) пациентка С., 43 лет с миомой матки в сочетании с ФКМ системная дезорганизация структуры. Микроскопия в проходящем свете. Ув. 40.

У женщин с гиперпластическими процессами матки и МЖ адаптационные резервы организма значительно снижены. Высокая частота обнаружения гребешковых (51,6%) и листовидных структур (18,6%), трещин серебра, жгутовых и кольцевых трещин (42,9%), токсических бляшек с дугообразной и вертикальной складчатостью (59,6%), языковых полей (53,4%), а также паутинчатого (39,8%) и пластинчатого (32,3%) морфогипов (рис. 56, 5в), наряду с системной дезорганизацией большинства фаций сыворотки крови (рис. 46), свидетельствует о наличии у этих пациенток атеросклеротического поражения сосудов, ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов, гипоксии в органах и тканях, прежде всего в сердце и головном мозге, а также хронической интоксикации организма, инфекций урогенитального тракта.

Рис, 5, Морфотипы сыворотки крови: физиологический напоротникообразный (а) •здоровой женщины Л„ 27 лет и патологические паутинчатый (б) пациентки К., 47 лет с миомой матки в сочетании с ФКМ и пластинчатый (в) пациентки Д.. 56 лет с РМЖ 2В стадии. Микроскопия в поляризованном свете. Ув. 200.

При изучении локальной организации сыворотки крови женщин с миомой матки, ФКМ и РМЖ на фоне патологических морфотипов в большинстве случаев (70,9%, и 68,2% соответственно) обнаруживались

параллельные структуры - маркеры гиперплазии клеток (рис. 6а). Характерно присутствие параллельных структур в фациях практически всех женщин с растущей и/или многоузловой миомой матки, пролиферативными вариантами ФКМ, сочетанием миомы и ГПЭ или мастопатии. Эти морфотипы редко обнаруживались при стабильной миоме с одиночными узлами, кистозной или фиброзной формах ФКМ (р<0,05). Следует заметить, что при миоме матки, ФКМ и их сочетании параллельным структурам всегда сопутствовали базисные или вторичные анизотропные сферолиты монохромные, округлой формы с четкими ровными или волнистыми контурами (рис. 66). Вторичные сферолиты являются переходными формами между нормой и патологией и характеризуют состояние адаптации организма к изменившимся условиям гомеостаза (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). У больных РМЖ отмечено изменение сферолитов, вследствие чего они приобретают признаки атипии (деструкция формы, структуры, многоцветие, посторонние включения, светящиеся при поляризационной микроскопии) и наряду с выраженными параллельными структурами обнаруживаются практически во всех фациях, свидетельствуя о злокачественном характере гиперплазии и тяжести патологии (рис. 6в).

Рис. 6. Локальная организация сыворотки крови: а) параллельные структуры пациентки К., 37 лет с многоузловой миомой матки; б) переходный морфотип (I) и вторичный сферолит (2) пациентки В., 42 лет с миомой матки в сочетании с ФКМ; в) атипичный сферолит пациентки П., 80 лет с РМЖ 2А стадии. Микроскопия в поляризованном свете. Ув. 200.

В целом, чувствительность метода структуропостроения СК в диагностике гиперпластических процессов матки и МЖ по наличию маркеров гиперплазии составила 74,2% (95%-й ДИ 65,9-81,5), специфичность - 86,9% (95%-й ДИ 79,02-92,7), предсказательная ценность положительного и

отрицательного результатов теста - 87,5% (95%-й ДИ 79,9-93,0) и 73,2% (95%-й ДИ 64,7-80,7) соответственно.

Таким образом, результаты изучения структуропостроения С.К позволяют оценить общее состояние гомеостаза, выявить маркеры системных нарушений, составляющих неблагоприятный фон для развития миомы магки и ФКМ, а также степень активности процессов гиперплазии, в том числе злокачественной, по выраженности и частоте обнаружения параллельных структур, вторичных или атипичных сферолитов.

Показатели маммасцинтиграфии и структуропостроения СК явились убедительными маркерами эффективности лечения миомы матки и ФКМ. Результаты исследования показали, что И-З-К более эффективен в комплексной терапии миомы матки и диффузной ФКМ, нежели СП. Эффективность препаратов оценивалась по выраженности клинических проявлений заболеваний, изменению объема матки, миоматозных узлов и структуры МЖ по данным УЗИ и/или рентгеномаммографии, динамике показателей маммасцинтиграфии и самоорганизации СК через 3-6-12 месяцев терапии.

Уменьшение выраженности или исчезновение клинических симптомов миомы матки и ФКМ наблюдалось у большинства женщин в первые месяцы лечения И-З-К, тогда как при приеме СП аналогичные эффекты отмечены менее чем у половины пациенток.

Установлено, что эффект терапии И-З-К и СП в отношении миомы матки был во многом обусловлен исходными характеристиками опухоли: отсутствием или наличием тенденции к росту, размерами и количеством миоматозных узлов в матке. Наиболее склонными к уменьшению оказались узлы небольшого диаметра - 2-2,5 см, объемом от 2 до 6 см3, миомы размером 3-4 см, объемом 5-10 см3 преимущественно оставались стабильными, а более крупные опухоли - диаметром более 4 см и объемом 9-20 см3 - продолжали увеличиваться в размерах. Такая тенденция наблюдалась как при лечении И-З-К, так и при приеме низкодозированных

КПК, в отличие от прогестагенов, эффект которых не зависел от исходного размера опухоли. Характерно, что многоузловая растущая миома матки сохраняла тенденцию к росту в динамике лечения как И-З-К, увеличившись у 16,7% женщин в среднем на 10% от исходного объема (р>0,05), так и низкодозированными КПК и прогестагенами - у 40% женщин объем узлов вырос на 10-20% и на 35,7% соответственно (р>0,05) через 6-12 месяцев терапии (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная эффективность И-З-К и СП в терапии миомы матки.

Эффект терапии Уменьшение/стабилизация размеров миомы Рост миомы матки

Индол-З-карбинол (п=60) 50 (83,3%) 10(16,7%)

Синтетические прогестины (п=50) 30 (60%) 20 (40%)

Показано, что у большинства женщин (83,3%) под влиянием терапии И-З-К отмечались уменьшение или стабилизация размеров матки и миоматозных узлов. При этом степень уменьшения объема узлов оказалась небольшой: 20-25% от исходного размера при приеме препарата в течение 612 месяцев (р>0,05). Этот показатель сопоставим с таковым у прогестинов -10-15% от начального объема узлов за аналогичный период времени (р>0,05). Однако положительный эффект терапии при приеме СП, в отличие от И-З-К, был отмечен только у 60% женщин (табл. 3). При этом разница абсолютных рисков развития положительного эффекта (уменьшение/стабилизация размеров миомы) оказалась достаточно существенна - 23,3.

Относительный риск развития положительного эффекта составил 1,39 (95%-й ДИ 1,19-1,92), снижение относительного риска - 39%, т.е. эффективность И-З-К в лечении миомы матки оказалась на 39% выше, чем СП. Отношение шансов положительного исхода равно 3,0, т.е. шанс уменьшения или стабилизации размеров миомы матки при приеме И-З-К в 3 раза больше, чем при лечении СП.

В динамике лечения мастопатии И-З-К вызвал существенное изменение структуры МЖ: уменьшение среднего диаметра и количества

кист, рентгенологической плотности железистой ткани (р<0,05). При приеме СП аналогичных эффектов не обнаружено.

Антипролиферативная активность И-З-К подтверждалась данными маммасцинтиграфии и структуропостроения СК. При лечении И-З-К частота нормального распределения РФП в МЖ увеличивалась при одновременном уменьшении случаев гиперфиксации (рис. 7).

ЕЛ Нормофиксация

Н Умеренная гиперфиксация

■ Выраженная гиперфиксация

До лечения

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Примечание: при сравнении с исходными величинами различия достоверны: * - р<0,05, ** - р<0,001.

Рис.7. Структура показателей маммасцинтиграфии у женщин с мастопатией (п=65) в динамике лечения И-З-К.

Маркер гиперплазии под влиянием И-З-К стал выявляться в 2 раза реже у женщин с миомой матки, у подавляющего большинства пациенток с ФКМ параллельные структуры не обнаруживались в фациях сыворотки крови через полгода терапии (р<0,05). При приеме СП аналогичной тенденции в динамике показателей маммасцинтиграфии и структуропостроения СК не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов исследования установлено, что у здоровых женщин наблюдается низкоинтенсивное равномерное распределение РФП в МЖ — от 146 до 715. При мастопатии интенсивность фиксации 59Ре зависит от ее формы и степени активности гиперпластических процессов. Так, гиперфиксация, превышающая норму в 3-3,5 раза и более, является свидетельством железистой или смешанной формы мастопатии, а также позволяет высказать предположение о злокачественной гиперплазии.

2. Изменение особенностей самоорганизации СК, а именно уменьшение частоты физиологических морфотипов, появление патологических

параллельных структур и вторичных сферолитов следует рассматривать в качестве достоверных диагностических критериев доброкачественной гиперплазии в матке и МЖ.

3. Появление в структуропостроении СК атипичных сферолитов на фоне нарушения системной организации, присутствия маркеров сосудистой патологии, воспалительных процессов, интоксикации, большого числа выраженных параллельных структур и вторичных сферолитов может являться маркером наличия злокачественного новообразования на ранних стадиях развития.

4. Динамическое обследование женщин с мастопатией и миомой матки свидетельствует о позитивном влиянии И-З-К, эффект которого подтверждается снижением интенсивности накопления РФП в железистой ткани МЖ и заметным уменьшением числа и выраженности маркеров гиперпластических процессов в СК (параллельных структур и вторичных сферолитов).

5. Введение в алгоритм обследования женщин с заболеваниями половых органов и МЖ маммасцинтиграфии и структуропостроения СК позволяет оптимизировать скрининговую диагностику и осуществлять мониторинговый контроль лечения с небольшими интервалами, выявлять сопутствующие патологические процессы МЖ у женщин с гинекологическими заболеваниями, дифференцировать пролиферативные варианты мастопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с миомой матки и другой гинекологической патологией необходимо проводить комплексное обследование с целью выявления сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, воспалительных процессов половых органов, патологии МЖ с последующей коррекцией выявленных нарушений.

2. В комплексном обследовании женщин с заболеваниями МЖ необходимо использовать маммасцинтиграфию на основе гамма-излучения 59Ре как на

этапе первичного обследования, так и в динамике терапии в качестве метода контроля эффективности лечения. Маммасцинтиграфию следует выполнять пациенткам с сохраненной менструальной функцией в 1-ю фазу цикла (на 4-10 дни), женщинам в постменопаузе - в любой день.

3. Параметры маммасцинтиграфии, соответствующие интервалам нормофиксации (146-715), следует рассматривать как показатели отсутствия или низкой пролиферативной активности железистой ткани МЖ. Интенсивная гиперфиксация РФП (более 1430) требует активного ведения пациенток даже при отсутствии инструментальных данных о патологии МЖ.

4. Обнаружение в фациях СК женщин с миомой матки и мастопатией патологических параллельных структур и вторичных сферолитов на фоне уменьшения физиологических морфотипов следует расценивать как признак доброкачественной гиперплазии в матке и МЖ - растущая миома матки, пролиферативные варианты ФКМ.

5. Пациенток с ФКМ и миомой матки, в фациях сыворотки крови которых выявляются выраженные параллельные структуры в сочетании с атипичными сферолитами, необходимо включать в группу риска развития рака молочной железы или эндометрия с целью комплексного обследования с использованием стандартных методик и маммасцинтиграфии.

6. В консервативной патогенетической терапии миомы матки небольших размеров (до 3 см в диаметре) в сочетании или без диффузной мастопатии при отсутствии показаний для оперативного лечения целесообразно использовать низкодозированные КПК, в состав которых входит дезогестрел. При наличии противопоказаний, возникновении побочных эффектов или отказе от приема гормональных препаратов в качестве альтернативного средства возможно применение И-З-К.

7. Использование прогестагенов, учитывая их выраженный стимулирующий эффект на рост миоматозных узлов, при лечении миомы матки следует считать нецелесообразным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю., Вознесенская Н.В., Албутова МЛ. Использование индол-3-карбинола в комплексной прегравидарной подготовке женщин с гиперпластическими процессами репродуктивных органов и молочных желез // Вестник РУДН, серия «Медицина. Акушерство и гинекология». -2009. -Ks 6.- С. 76.

2. Тихонова Н.Ю., Трубникова Л.И., Савинова H.A., Морозова С.А., Агарвал Р.К., Дрогова Г.М., Чибисов С.М. Совершенствование диагностики патологии молочных желез с использованием радионуклидной технологии // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 4 (Электронный журнал); URL: www.science-education.ru/98-4725 (дата обращения: 15.09.2011).

3. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В., Тихонова Н.Ю., Албутова М.Л. Информативность морфологии сыворотки крови в диагностике гиперпластических процессов женских репродуктивных органов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11. - № 4. - С. 7781.

4. Трубникова Л.И., Трубников B.C., Баратюк Н.Ю. Маммасцинтиграфия как екрининговый метод обследования женщин всех возрастных групп для ранней диагностики патологии молочных желез // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - С. 542.

5. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Использование радионуклидного исследования (маммасцинтиграфии) в ранней диагностике патологии молочных желез // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 221.

6. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Маммасцинтиграфия - новый метод диагностики патологии молочных желез // Труды Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках». -Ульяновск, 2008. - С. 205.

7. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Перспективы использования маммасцинтиграфии для ранней диагностики заболеваний молочных желез //

Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». -Ульяновск, 2008. - С. 556.

8. Трубникова Л.И., Баратюк НЛО. Эффективность маммасцинтиграфии в ранней диагностике патологии молочных желез // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 504.

9. Трубникова Л.И., Баратюк НЛО. Эффективность радионуклидного метода исследования (маммасцинтиграфии) в ранней диагностике патологии молочных желез // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию родильного дома МУЗ ЦК МСЧ «Репродуктивное здоровье женщин». - Ульяновск, 2008. - С. 71.

10. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Информативность методов морфологии сыворотки крови и маммасцинтиграфии в ранней диагностике гиперпластических процессов репродуктивных органов и молочных желез // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, 2009. - С. 88.

11. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Использование индол-3-карбинола в лечении мастопатии // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 280.

12. Баратюк НЛО., Трубникова Л.И. Новые методы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2009. - С. 32.

13. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю., Албутова М.Л. Использование индол-3-карбинола в терапии миомы матки малых размеров и мастопатии // Ученые записки УлГУ, серия «Клиническая медицина». - Вып. 1(15). - 2009. -С. 110.

14. Трубникова Л.И. Баратюк Н.Ю. Консервативная терапия миомы матки малых размеров и мастопатии с использованием индол-3 -карбинола //

Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 258.

15. Баратюк Н.Ю., Трубникова Л.И., Савинова Н.А. Использование индол-3-карбинола в лечении мастопатии // Материалы VI Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения», в сборнике «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. - С. 72.

16. Трубникова Л.И., Баратюк Н.Ю. Маммасцинтиграфия - метод радионуклидной диагностики патологии молочных желез // Материалы VI Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения», в сборнике «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. -С. 216.

17. Трубникова Л.И., Тихонова Н.Ю. Сравнительная эффективность терапии миомы матки малых размеров индол-3-карбинолом и синтетическими прогестинами // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 533.

Список сокращений

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия И-З-К - индол-3-карбинол

Ш11111 - инфекции, передающиеся половым путем

КПК - комбинированные пероральные контрацептивы

МЖ - молочные железы

РМЖ - рак молочной железы

РФП - радиофармацевтический препарат

СП - синтетические прогестины

ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

Подписано в печать 6.10.2011. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 100 экз. Заказ № 183

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний в гинекологической клинике. Известно, что данная патология диагностируется в различных возрастных группах у каждой 4-5-й женщины. Согласно данным литературы, миома матки может быть выявлена у женщин в 20-30-летнем, а иногда и в более раннем возрасте. Тем не менее, после 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 7680%, и заболевание продолжает оставаться достаточно частой патологией у женщин периода перименопаузы (Сидорова И.С. и соавт., 2005).

В настоящее время, несмотря на значительные научные и практические достижения в гинекологической эндокринологии, ведущим методом лечения миомы матки остается хирургический, причем достаточно часто в объеме радикальной гистерэктомии, приводящей к потере фертильности и снижению качества жизни больных (Сидорова И.С., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2005). Реконструктивно-пластические операции (консервативная миомэктомия) и современные малоинвазивные (эмболизация маточных артерий - ЭМА) и неинвазивные (абляция узлов фокусированным ультразвуком под контролем МРТ — ФУЗ-МРТ) методики, предлагаемые женщинам репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией в качестве альтернативы гистерэктомии, имеют ряд ограничений, противопоказаний и побочных эффектов и, как правило, оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006; Максутова Д.Ж. и соавт., 2008).

Нередко миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, однако достаточно часто ей сопутствуют гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез, что объясняется однотипными нейро-эндокринными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и иадпочечниковой системах (Габуния М.С., 2001; Овсянникова Т.В., 2005; Трубникова Л.И., 1987).

Доброкачественные заболевания молочных желез наблюдаются у 2025% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% и более — в возрасте старше 40 лет - и являются фоном для развития рака молочной железы. Доказано, что рак молочной железы возникает в 3-5 раз чаще на фоне мастопатии и в 25-30 раз чаще при пролиферативных процессах в молочных железах и занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (Тагиева Т.Т., 2005; Семиглазов В.Ф., 2008).

Общепринятые методы диагностики миомы матки и мастопатии (УЗИ, рентгеномаммография) позволяют выявить патологическое образование или процесс в органе. При миоме матки УЗИ проявляет высокую информативность. Однако в диагностике мастопатии оба метода имеют свои ограничения вследствие многоликости патологических процессов в молочных железах (Богданова Л.И., Чайников И.Г., 1998; Озерова O.E., 2004). Кроме того, ни УЗИ, ни маммография не позволяют оценить степень активности гиперпластических процессов в матке и молочных железах, возникающих при миоме и мастопатии.

В настоящее время основным направлением консервативной патогенетической терапии миомы матки и ФКМ является использование различных гормональных препаратов: аналогов ГнРГ, антигонадотропных препаратов, прогестагенов или их антагонистов, комбинированных пероральных контрацептивов. Однако гормонотерапия имеет ряд существенных недостатков: рецидив клинической симптоматики после прекращения лечения, выраженность побочных эффектов и большое число противопоказаний (Овсянникова Т.В. и соавт., 2008; Сидорова И.С. и соавт., 2007).

Учитывая концепцию о единстве патогенетических механизмов развития гормонально-зависимых гиперпластических заболеваний женских половых органов и молочных желез актуальной является проблема совершенствования методов диагностики и комплексного лечения миомы матки и мастопатии.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики гиперпластических процессов молочных желез и матки путем внедрения маммасцинтиграфии и изучения структуропостроения сыворотки крови и контроля эффективности терапии

Задачи исследования

1. Изучение репродуктивного анамнеза у женщин с миомой матки и патологией молочных желез, выявление факторов риска развития этих заболеваний;

2. Изучение параметров маммасцинтиграфии на основе гамма-излучения 59Ре у здоровых женщин различных возрастных групп и разработка стандарта нормативных показателей для проведения скрининговых обследований состояния молочных желез;

3. Исследование показателей маммасцинтиграфии при заболеваниях молочных желез и оценка информативности комплексного обследования с целью ранней диагностики, выбора тактики ведения больных и контроля лечения;

4. Оценка информативности структуропостроения сыворотки крови в изучении адаптационных возможностей организма и степени активности гиперпластических процессов у женщин с мастопатией и миомой матки;

5. Комплексное изучение эффективности индол-3-карбинола и синтетических прогестинов в лечении мастопатии и миомы матки с использованием маммасцинтиграфии4 и структуропостроения сыворотки крови.

Новизна исследования

В настоящей работе впервые проведено радионуклидное исследование молочных желез на основе гамма-излучения 59Ре (маммасцинтиграфия) у здоровых женщин различных возрастных групп и у пациенток с патологией молочных желез. Определены контрольные показатели маммасцинтиграфии в норме и особенности накопления радиофармацевтического препарата (РФП) при диффузных формах мастопатии и раке молочной железы, изучены основные диагностические критерии маммасцинтиграфии.

Впервые изучена информативность метода структуропостроепия сыворотки крови в оценке адаптационных возможностей организма и степени активности гиперпластических процессов в молочных железах и матке у женщин с различной патологией молочных желез и миомой матки. Проведен анализ диагностических возможностей маммасцинтиграфии и структуропостроения сыворотки крови в качестве методов контроля эффективности медикаментозной терапии миомы матки и ФКМ в динамике лечения.

Практическая значимость работы

Комплексное обследование женщин с использованием маммасцинтиграфии и структуропостроения сыворотки крови при профилактических осмотрах повысит эффективность раннего выявления гиперпластических процессов молочных желез и матки до 87-88% и позволит формировать группы риска по развитию рака молочной железы и эндометрия.

Выполнение маммасцинтиграфии и изучение структуропостроения сыворотки крови в процессе лечения женщин с диффузными формами мастопатии и миомой матки позволит по динамике показателей накопления РФП и маркеров гиперплазии контролировать эффективность и проводить своевременную коррекцию терапии.

Использование И-З-К в терапии миомы матки в сочетании с диффузными формами мастопатии при наличии противопоказаний, возникновении побочных эффектов или отказе от приема гормональных препаратов повысит эффективность лечения в среднем на 40% по сравнению с применением синтетических прогестинов и позволит избежать нежелательных побочных реакций.

Положения, выносимые на защиту

1. При комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез маммасцинтиграфия по величине показателей накопления 59Ре позволяет оптимизировать получение предположительного диагноза при патологических образованиях небольших размеров, железистой и смешанной мастопатии, злокачественной опухоли. •

2. Особенности структуропостроения сыворотки крови при миоме матки и мастопатии характеризуют состояние гомеостаза и наличие системных нарушений в организме. Маркеры гиперпластических процессов (параллельные структуры, вторичные сферолиты) при мастопатии и миоме матки отражают единство патогенетических механизмов развития этой патологии.

3. Маммасцинтиграфия и изучение самоорганизации сыворотки крови, проводимые в динамике медикаментозного лечения диффузной мастопатии и миомы матки, являются объективными методами контроля эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты настоящего исследования внедрены в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии и онкологии и лучевой диагностики Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и лечебный процесс Центра здоровья женщин ГУЗ Ульяновский областной клинический онкологический диспансер, женской консультации МУЗ Городская поликлиника №5 г. Ульяновска, медицинского центра Ульяновского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество акушеров-гинекологов» (УРООООРОАГ).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках», г. Ульяновск, 2008г.; III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», 22-25 сентября 2009г., г. Ульяновск; Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике», 22-24 октября 2009г., г. Ульяновск.

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседании кафедр акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики, последипломного образования и семейной медицины Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 — в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор научной литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 37 рисунками и 20 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов исследования установлено, что у здоровых женщин наблюдается низкоинтенсивное равномерное распределение РФП в молочных железах — от 146 до 715. При мастопатии интенсивность фиксации 59Fe зависит от ее формы и степени активности гиперпластических процессов. Так, гиперфиксация, превышающая норму в 3-3,5 раза и более, является свидетельством железистой или смешанной формы мастопатии, а также позволяет высказать предположение о злокачественной гиперплазии.

2. Изменение особенностей самоорганизации сыворотки крови, а именно уменьшение частоты физиологических морфотипов, появление патологических параллельных структур и вторичных сферолитов следует рассматривать в качестве достоверных диагностических критериев доброкачественной гиперплазии в матке и молочных железах.

3. Появление в структуропостроении сыворотки крови атипичных сферолитов на фоне нарушения системной организации, присутствия маркеров сосудистой патологии, воспалительных процессов, интоксикации, большого числа выраженных параллельных структур и вторичных сферолитов может являться маркером наличия злокачественного новообразования на ранних стадиях развития.

4. Динамическое обследование женщин с мастопатией и миомой матки свидетельствует о позитивном влиянии И-З-К, эффект которого подтверждается снижением интенсивности накопления РФП в железистой ткани молочных желез и заметным уменьшением числа и выраженности маркеров гиперпластических процессов в сыворотке крови (параллельных структур и вторичных сферолитов).

5. Введение в алгоритм обследования женщин с заболеваниями половых органов и молочных желез маммасцинтиграфии и структуропостроения сыворотки крови позволяет оптимизировать скрининговую диагностику и осуществлять мониторинговый контроль лечения с небольшими интервалами, выявлять сопутствующие патологические процессы молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями, дифференцировать пролиферативные варианты мастопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с миомой матки и другой гинекологической патологией необходимо проводить комплексное обследование с целью выявления сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, воспалительных процессов половых органов, патологии молочных желез с последующей коррекцией выявленных нарушений.

2. В комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез необходимо использовать маммасцинтиграфию на основе гамма-излучения 39Fe как на этапе первичного обследования, так и в динамике терапии в качестве метода контроля эффективности лечения. Маммасцинтиграфию следует выполнять пациенткам с сохраненной менструальной функцией в 1-ю фазу цикла (на 4-10 дни), женщинам в постменопаузе — в любой день.

3. Параметры маммасцинтиграфии, соответствующие интервалам нормофиксации (146-715), следует рассматривать как показатели отсутствия или низкой пролиферативной активности железистой ткани молочных желез. Интенсивная гиперфиксация РФП (более 1430) требует активного ведения пациенток даже при отсутствии инструментальных данных о патологии молочных желез.

4. Обнаружение в фациях сыворотки крови женщин с миомой матки и мастопатией патологических параллельных структур и вторичных сф'еролитов на фоне уменьшения физиологических морфотипов следует расценивать как признак доброкачественной гиперплазии в матке и молочных железах — растущая миома матки, пролиферативные варианты ФКМ.

5. Пациенток с ФКМ и миомой матки, в фациях сыворотки крови которых выявляются выраженные параллельные структуры в сочетании с атипичными сферолитами, необходимо включать в группу риска развития рака молочной железы или эндометрия с целью комплексного обследования с использованием стандартных методик и маммасцинтиграфии.

6. В консервативной патогенетической терапии миомы матки небольших размеров (до 3 см в диаметре) в сочетании или без диффузной мастопатии при отсутствии показаний для оперативного лечения можно использовать низкодозированные КПК, в состав которых входит дезогестрел. При наличии противопоказаний, возникновении побочных эффектов или отказе от приема гормональных препаратов в качестве альтернативного средства возможно применение И-З-К.

7. Использование прогестагенов, учитывая их выраженный стимулирующий эффект на рост миоматозных узлов, при лечении миомы матки следует считать нецелесообразным.