Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи

На правах рукописи

СМЕЛАЯ

Тамара Валерьевна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ

НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Яковлева Ирина Ивановна

Ведущая организация: ЦВКГ им. А.А. Вишневского

Защита состоится 12 февраля 2004 г. на заседании диссертационного совета

При ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 103031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке_

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Решетняк

2004-4 26438

ТХ7-4&-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы.

Возрастание доли санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия в структуре боевой хирургической патологии стало характерной особенностью современных войн. Применение усовершенствованного оружия привело к росту числа сочетанных и множественных ранений с 14% во время Второй мировой войны до 62% в локальных конфликтах сегодняшнего дня [Брюсов П.Г., 1996; Соколович Г.Е., 1998]. По оперативным данным Главного военного медицинского управления МО РФ, санитарные потери хирургического профиля во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996) составили 53,25%. В структуре боевой травмы превалировали минно-взрывные ранения - 64,1%. В 2000 - 2001 г.г. доля минно-взрывной травмы возросла до 71,1% (данные Главного медицинского управления ВВ МВД РФ, 2001 г.). Преобладали сочетанные (45%), множественные (93,6%) и комбинированные (31%) поражения.

Контингент раненых с минно-взрывной травмой, поступающий на этап квалифицированной медицинской помощи, имеет существенную особенность: для них характерны обширные анатомические разрушения с глубокими функциональными и метаболическими расстройствами, сопровождающиеся массивной кровопотерей с развитием травматического шока. Летальность при минно-взрывной травме достигает 37 - 40% [ Левшанков А.И., 1989; Ерюхин И.А., 1992; Цыбуляк Г.Н., 1993; Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н., 1999].

Задачей лечения острого периода раненых с тяжелой минно-взрывной травмой является выведение из состояния шока и стабилизация показателей гомеостаза. Однако восстановление адекватной жизнедеятельности организма этим не ограничивается. Наиболее проблемные аспекты лечения раненых с минно-взрывной травмой связаны с развитием у них полиорганной недостаточности, при которой уровень летальности неизменно возрастает [Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М., 1992].

До настоящего времени полиорганная недостаточность рассматривается, как позднее осложнение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой, и нет данных о частоте е е развития и п о с л е

ранения). Вместе с тем, знание основных факторов, определяющих развитие полиорганной недостаточности в раннем посттравматическом периоде, позволит разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи и, тем самым, повысить эффективность лечения раненых с минно-взрывной травмой.

Цель работы

Улучшить качество оказания медицинской помощи раненым с полиорганной недостаточностью при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Определить вероятность развития полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения).

2. Выявить основные факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в раннем посттравматическом периоде.

3. Установить частоту и минимальные сроки развития органных нарушений при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.

4. Изучить частоту развития и степень тяжести синдрома кишечной недостаточности при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.

5. Разработать приоритетные направления интенсивной терапии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в ближайшие 3-5 суток после ранения на этапе квалифицированной медицинской помощи.

6. Оценить эффективность предлагаемых методов интенсивной терапии по результатам функциональных и клинико-лабораторных методов исследования.

Научная новизна

Впервые изучено развитие полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде. Определены факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности в ближайшие 3-5 суток после ранения.

Обоснованы и разработаны приоритетные направления лечения полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Впервые установлено влияние кишечного синдрома на выраженность полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.

Впервые применена комплексная программа лечения синдрома кишечной недостаточности в условии военно-полевого госпиталя.

Впервые проведено исследование эффективности проводимой интенсивной терапии полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработана программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя с обязательным включением комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности.

Знание основных факторов развития полиорганной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде и предложенная программа лечения позволяют улучшить эффективность оказания квалифицированной медицинской помощи и снизить летальность при минно-взрывной травме.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя

внутренних войск МВД России (Реутово-3, 2003 г.), на заседании научно-практического совета Медицинского управления службы тыла МВД России (Москва, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. У раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения) развивается полиорганная недостаточность.

2. Основными факторами, влияющими на формирование полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме являются: степень тяжести и длительность травматического шока, величина кровопотери, количество поврежденных анатомических областей, а так же недостаточный объем медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе.

3. Синдром кишечной недостаточности является одним из основных патогенетических звеньев в развитии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.

4. Программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи должна включать лечение синдрома кишечной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России; в отделениях реанимации медицинского отряда специального назначения и медицинского батальона 46 ОБрОН (г. Грозный).

Публикации

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 249 источников (157

отечественных и 92 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования и лечения 202 раненых с минно-взрывной травмой. Из них 163 человека (основная группа) обследованы в условиях реанимационного отделения медицинского отряда специального назначения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России (МОСН ГВКГ ВВ МВД России), расположенного в г. Грозном, за период 2000-2001 гг. Проведен ретроспективный, анализ 39 историй болезни раненых с минно-взрывной травмой (контрольная группа), находившихся на лечении в МОСН с 1994 по 1996 г. Средний возраст раненых - 26,0±6,3 г. Транспортировку раненых в МОСН осуществляли: вертолетом - в 77,2% случаев, санитарным автотранспортом - в 14,1%, бронетехникой - в 8,7%. Время от момента ранения до поступления в военно-полевой госпиталь варьировало от 25 минут до 3 часов, в среднем, составило 45±15 минут.

Раненые с минно-взрывной травмой (МВТ) имели обширные разрушения тканевых структур конечностей, туловища и головы с развитием общего контузионно-коммоционного синдрома (табл.1).

Таблица 1

Характеристика раненых с МВТ в зависимости от локализации повреждений

Локализация ранений Количество %

Голова+конечности + сосуды 93 46,0

Голова + живот + позвоночник + конечности 32 15,8

Торакоабдоминальное + конечности 24 11,9

Торакоабдоминальное 21 10,4

Голова + ЧЛО + шея + грудь + конечности 18 9,0

Голова + грудь 14 6,9

ВСЕГО 202 100

У обследованных пострадавших ранения конечностей в сочетании с повреждениями органов грудной и брюшной полости, обширными повреждениями мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составили 82,7%. Среди ЧМТ, а это составило 87,7%, преобладала закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) - 69%. Ранения груди в сочетании с повреждением других органов составили 38,2%, у 3 раненых было ранение легких и сердца. Ранения органов брюшной полости встречались у 38,1% раненых, их них торакоабдоминальные составили 22,3%. В 53,3% случаев торакоабдоминальные ранения сочетались с повреждениями конечностей, сосудисто-нервных пучков и обширными участками размозжения мягких тканей, что значительно ухудшало состояние раненых.

Ранения носили характер комбинированных или сочетанных. По количеству поврежденных анатомических областей раненые были распределены следующим образом: повреждение 3-4 областей составили 16,8%; 5 - 62,4%; 6 и более - 20,8%. Подавляющее большинство раненых (83,2%) имели повреждение пяти и более анатомических областей, что приводило к развитию синдрома взаимного отягощения.

Все ранения сопровождались значительной кровопотерей и развитием травматического шока. Кровопотеря до 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) отмечалась у 26,8%; от 41 до 70% ОЦК - у 69,5%; свыше 70% ОЦК - у 3,7% пострадавших. Травматический шок II ст. развился у 10% раненых; III ст. - у 78%, IV ст. -у 12%.

В 69% случаев медицинская помощь на догоспитальном этапе раненым с минно-взрывной травмой была выполнена не в полном объеме. Так, без оказания медицинской помощи в МОСН было доставлено 37 пострадавших; 8 раненым с травматическими отрывами конечностей и повреждениями сосудисто-нервных пучков не были наложены кровоостанавливающие жгуты; в 94 случаях помощь заключалась во введении 1-4 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика и наложении асептической повязки.

Множественный характер повреждений с кровопотерей тяжелой степени и травматическим шоком отражали тяжесть состояния раненых при поступлении в военно-полевой госпиталь. Оценивая ее по шкале APACHE-II, были получены следующие результаты: степень тяжести 10-13 баллов была у 29 (14,4%) раненых, 14-17 баллов - у 73 (36,1%), 18-22 балла - у 58 (28,7%), 23-26 баллов - у 21 (10,4%), 27-29 баллов - у 7 (3,5%), 30 -33 балла - у 14 (6,9%).

Все раненые нуждались в экстренной хирургической помощи и проведении интенсивной терапии. В табл.2 представлен перечень оперативных вмешательств, выполненных в МОСН.

Таблица2

Виды оперативных вмешательств

Вид операции Количество

Первичная хирургическая обработка ран 198

Декомпрессионная трепанация черепа, удаление гематомы 5

Торакоценгез 29

Торакотомия, резекция легкого, остановка " кровотечения, дренирование плевральной полости 16

Торакотомия, ушивание ран перикарда, миокарда 3

Лапароцентез 34

Лапаротомия, остановка внутрибрюшного кровотечения, санация и дренирование брюшной полости 71

Релапаротомия 3

Ревизия сосудисто-нервного пучка, остановка кровотечения 27

Временное туширование ПХВ трубкой 11

Остеосинтез ABO 19

Открытая репозиция отломков, остеосинтез спицами 13

Ампутация верхних и нижних конечностей 29

Повторная хирургическая обработка 14

Некрэктомия • 12

Обработка ожоговой поверхности 25

Прочие 19

ВСЕГО 528

Основными операциями были: первичная хирургическая обработка ран -37,5%; операции, выполненные на конечностях, - 18,8%; лапаротомия, остановка внутрибрюшного кровотечения, санация и дренирование брюшной полости - 13,4%;

повторная хирургическая обработка и некрэктомия - 5%; торакоцентез - 5,5%, торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости - 3,6%. В 15,3% случаев выполняли симультанные операции.

Абдоминальные ранения занимали значительное место в структуре повреждений и составляли 38,1%, по поводу которых были выполнены следующие оперативные вмешательства: ушивание ран поврежденных органов (кишечника, печени, почки, желудка), санация и дренирование брюшной полости - 49,3%; резекция кишечника с наложением анастомоза, назогастроинтестинальная интубация - 21,7%; удаление органа (спленэктомия, нефрэктомия) - 15,9%; операция типа Гартмана - 8,7%. Релапаротомия была выполнена в трех случаях: у одного раненого по поводу внутрибрюшного кровотечения из стресс-язвы, у 2 - в связи с развитием перитонита.

Операции у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой выполняли под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Раненым с повреждениями органов брюшной полости перед началом операции или после нее (при отсутствии противопоказаний) выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне ТЫ2 - L1, с последующей блокадой 2% раствора лидокаина для осуществления обезболивания в послеоперационном периоде.

Раненые были обследованы по единой схеме, исследования проведены в динамике на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е и 5-е сутки после ранения и операции. С целью диагностики использовали клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Для определения интегральной количественной оценки тяжести состояния при поступлении и в процессе интенсивной терапии пострадавших с ПОИ использовали шкалу АРАСНЕ-П [Knaus WA. et al., 1985]. Степень тяжести травматического шока определяли по классификации шока, предложенной ИА Ерюхиным с соавт. (1996). Степень кровопотери определяли по методу П.Г. Брюсова (1997). Для определения зависимости шока от кровопотери использовали 4-степенную классификацию американской коллегии хирургов [Хартинг В., 1982]. Диагностику патологических

синдромов органных нарушений осуществляли в соответствии с клинико-лабораторными критериями R.Bone (1989). Параметры гемодинамики оценивали по показателям артериального давления, пульса, сатурации гемоглобина капиллярной крови (Sp02) и ЭКГ с помощью монитора жизненных функций ТМ 7С, Shiller (Швеция), центрального венозного давления, визуальной оценки капиллярного кровообращения, расчетным методом по формуле Старра оценивали ударный объем сердца [Калакутский Л.И., Манелис Э.С., 1999]. Лабораторные исследования выполняли на комбинированном анализаторе Reflotron (Германия). Газовый состав крови и параметры кислотно-основного состояния определяли на аппарате Chiron "Diagnostics 348" (США). Инструментальное обследование выполняли переносным рентгеновским аппаратом и стационарной рентгенологической установкой Chiragraph, совмещенной с линейным томографом Chiradelta (Словакия); УЗИ -аппаратом CAL I50A; санационные бронхоскопии - фибробронхоскопом (FB-40, Olympus). Степень тяжести синдрома кишечной недостаточности (СКН) определяли на основании признаков пареза кишечника, количества ежесуточного отделяемого по желудочному и кишечному зонду, данным энтерографии и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Для оценки переваривающей и всасывательной- функций кишечника выполняли многоэтапные тестовые исследования методом сегментарной перфузии [Попова Т.С., 1989].

При лечении 163 раненых с тяжелой минно-взрывной травмой было выявлено, что в течение 5 суток после ранения у 67 развилась полиорганная недостаточность (ПОН), что составило 41,1%. По степени выраженности органной недостаточности раненые были распределены на три группы.

Группа I составили 18 раненых в возрасте 23,1±3,3 г. В этой группе 11 человек были с ранениями конечностей, сосудисто-нервных пучков с обширными дефектами мягких тканей, ожогом кожных покровов, ЧМТ; 4 - с ранениями головы, челюстно-лицевой области (ЧЛО), глаз, грудной клетки (в 1 случае - ранение сердца), конечностей и мягких тканей; 1-с торакоабдоминальным ранением - и ушибом грудного отдела позвоночника; 2 - с ранением органов брюшной полости в сочетании с повреждением костей таза. Степень тяжести по шкале АРАНЕ-П в этой группе

составила, в среднем: 15,6±0,4 балла. У раненых данной группы в ближайшем послеоперационном периоде развилась недостаточность 2-х систем. При этом каскадный типом развития ПОН был в 78% случаев.

Во П группе - 21 раненый в возрасте 24,5±2,5 г. Ранения грудной клетки в сочетании с повреждениями конечностей, ЧМТ - у 9 человек; у 8 пострадавших -торакоабдоминальные ранения, пять из которых сочетались с повреждениями конечностей и открытой черепно-мозговой травмой (ОЧМТ); 4 человека - с ранениями конечностей, костей таза и наружных половых органов. Степень тяжести раненых этой группы по шкале АРАСНЕ-П составила, в среднем, 17,3±0,5 балла. У раненых этой группы в ближайшем посттравматическом периоде развилась недостаточности 3-х органов. В 85% случаев тип развития ПОН - каскадный.

В Ш группу были включены 28 раненых в возрасте 26,3±2,1 лет. Ранения головы (в том числе челюстно-лицевой области), грудной и брюшной полостей с повреждением внутренних органов, конечностей было у 19 человек, у 3 - повреждение позвоночника и у 2 - ранение сердца; 7 пациентов с ранениями живота, конечностей в сочетании с повреждением позвоночника (3), таза и мочеполовой системы (2); у 2 пациентов - ранения конечностей (травматический отрыв 2 нижних конечностей) в сочетании с ЧМТ, повреждениями верхних конечностей, сосудисто-нервных пучков и мягких тканей. У 10 пострадавших этой группы ЧМТ носила характер ОЧМТ в сочетании с ранениями глаз (6) и ЧЛО (8). Степень тяжести раненых данной группы по шкале АРАСНЕ-II составила, в среднем, 23,9±3,6 балла. У раненых III группы развитие ПОН характеризовалось быстрым нарастанием патологических симптомов и прогрессированием органных дисфункций, когда к 3-4-м суткам после ранения развивалась недостаточность 4-х и более систем. Каскадный тип развития ПОН отмечался в 68% случаев, одномоментный - в 32%.

Контрольную группу (К) составили 39 раненых с тяжелой МВТ, у которых в те же сроки, что и в основной группе, развилась ПОН. Средний возраст составил 24,1±3,4 г. Недостаточность 2-х систем была выявлена у 7 раненых, степень тяжести которых по APACHE II составляла, в среднем, 15,9±0,7 баллов; недостаточность 3-х систем - у 18 раненых с тяжестью состояния по APACHE II - 18,4±0,9 баллов;

недостаточность 4-х и более систем - у 14 раненых с тяжестью состояния по APACHE II - 24,6±2,8 баллов. Каскадный тип развития ПОН в этой группе составил 65%, одномоментный - 35%.

Результаты клинических и лабораторных исследований обрабатывали методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ STASTIKA 6,0 на персональном компьютере "Pentium-III" и Microsoft Excell. Мерой центральной тенденции данных служило среднеарифметическое (М), мерой рассеивания - стандартное отклонение (s) и стандартная ошибка (m). Достоверность (*) рассчитывали с применением t-теста Стъюдента. Достоверными считали показатели при вероятности ошибки р<0,05. Коэффициенты корреляции (г) рассчитывали с применением метода - Пирсона.

В ходе исследования было отмечено, что течение раневой болезни при тяжелой МВТ ведет к прогрессирующей дисфункции многих органов и систем, формируя качественно новое патологическое состояние, сложное по своему генезу и имеющее свои динамические закономерности - полиорганную недостаточность (ПОН).

На рис.1 представлена структура ПОН при МВТ в основной и контрольной группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

церебральная

дыхательная

печеночная

сердечнососудистая

кишечная

почечная

3 66,7% И основная

87,2% i 92,5%

□ контрольная

Рис 1 Структура ПОН при минно-взрывной травме

Диагноз ПОН выставляли, как правило, на 3-й сутки после ранения, когда по мере ликвидации проявлений шока, определялась клиническая картина недостаточности той или иной системы организма, что подтверждали результаты клинико-лабораторных исследований.

Необходимо подчеркнуть, что чем тяжелее было состояние раненого при поступлении, чем больше поврежденных анатомических областей (количественно и функционально), тем быстрее развивалась полиорганная недостаточность, вовлекая в патологический процесс все большее количество органов и систем. Структура полиорганной недостаточности в исследуемых группах была неодинакова, но прослеживалась общая закономерность, которая заключалась в том, что ведущими синдромами были - дыхательная и кишечная недостаточность, а значит, и основными патогенетическими факторами, определяющими формирование ПОН при МВТ, являются гипоксия и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (табл.3).

Таблица 3

Структура ПОН в исследуемых группах

2-х 3-х 4-х и более

Недостаточность систем Осн. гр. К Оси. гр. К Осн. гр. К

N=18 N=7 N=21 N=18 N=28' N=14

Сердечно-сосудистая (%) - 28,6 28,6 55,6 85,7 100

Дыхательная (%) 100 100 100 100 100 100

Почечная(%) 22,2 28,6 33,3 50,0 92,9 85,7

Печеночная (%) - 28,6 27,8 100 50,0

Кишечная (%) 77,8 42,8 95,2 94,4 100 100

Церебральная (%) - 14,3 16,7 67,9 42,9

Органные нарушения при МВТ возникали в течение 48-72 часов после ранения. Так, уже в конце первых суток (1,1±0,1 суток) на фоне шока и кровопотери развивалась дыхательная недостаточность, вслед за ней или одновременно с ней

(1,2±0,5 суток) - кишечная недостаточность. На третьем месте (по срокам развития) -почечная недостаточность (1,4±0,5 суток). К концу вторых суток развивались сердечно-сосудистая (1,5±0,3 суток) и церебральная недостаточность (1,8±0,1 суток). Печеночная недостаточность развивалась, как правило, к концу 2-х - началу 3-х суток после ранения (2,2±0,6 суток).

Данные исследования показали, что степень тяжести нарушения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта была тесно связана с выраженностью проявлений ПОН. Так, в первой группе СКН был выявлен у 14 раненых, степень тяжести которого была только I ст. Тогда как, во второй группе СКН I ст. выявлен у 3 раненых, СКН II ст. - у 12, СКН Ш ст. - у 5. В третьей группе СКН I ст. был диагностирован у 1 раненого, СКН П ст. - у 11, СКН III ст. - у 16.

В контрольной группе СКН выявлен у 34 (87,2%) раненых, из них, у 3 человек -СКН I ст., у 22 - СКН II ст., у 9 - СКН III ст.

Определив ведущие патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой, были разработаны приоритетные направления интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Весь комплекс лечебных мероприятий был условно разделен на следующие этапы:

1. предоперационная, подготовка, которая была направлена на коррекцию гиповолемии, стабилизацию гемодинамических показателей

2. хирургическое пособие, направленное на остановку кровотечения, восстановление анатомической целостности поврежденных органов; при- абдоминальных ранениях выполняли интраоперационную нззогастроинтестинальную интубацию тонкого кишечника, санацию и дренирование брюшной полости

3. послеоперационная интенсивная терапия, направленная на профилактику и лечение тяжелых нарушений гомеостаза

Учитывая ведущую роль гипоксии в патогенезе развития ПОН, обязательным компонентом комплексной интенсивной терапии для раненых в послеоперационном периоде была оксигенотерапия, способ и длительность которой определяли: тяжесть состояния больного, выраженность дыхательной недостаточность, продолжительность и объем оперативного вмешательства, величина кровопотери. Всем раненым основной группы проводили продленную ИВЛ аппаратом «Фаза-5» кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции (табл.4). При ранениях челюстно-лицевой области и заведомо длительной ИВЛ выполняли трахеостомию.

Таблица 4

Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде

Количество раневых Продолжительность НВЛ (часы)

5-10 11-24 24-72 Более 72

Основная группа N=67 21 29 11 6

Контрольная группа, N=39 8 - - -

Инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию волемических, гемодинамических и реологических нарушений, белково-энергетического дисбаланса проводили табельными инфузионными средствами. Обший объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял, в среднем, 90-110 мл/кг/сутки, зависел от степени кровопотери, тяжести травматического шока, выраженности метаболических и электролитных нарушений. Соотношение коллоиды/кристаллоиды составляло 1:3; 1:4. Комплекс лечебных мероприятий включал обезболивание, антибактериальную терапию, при необходимости инотропную поддержку миокарда и гормонотерапию, применение антиоксидантов, спазмолитиков, ингибиторов протеолитических ферментов и другие лекарственные средства Антибактериальную терапию проводили путем применения высокоактивных антибактериальных средств, как правило, комбинацией 2-3 препаратов (цефалоспорины Ш-го поколения + гентамицин + метрогил).

Вторым важным моментом, на который делали акцент при проведении интенсивной терапии у раненых с тяжелой МВТ в условиях военно-полевого госпиталя, была программа комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности, которая включала в себя следующие компоненты:

1. декомпрессия желудка и кишечника, внутрикишечная детоксикация (кишечный лаваж, энтеросорбция)

2. коррекция метаболизма и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (антигипоксанты, антиоксиданты)

3. нормализация микрофлоры кишечника (линекс)

4. восстановление моторики (эпидуральная блокада, прокинетики)

5. энтеральное питание (глюкозо-электролитный раствор, питательные смеси)

6. иммунокоррекция (иммуноглобулин нормальный человеческий)

Объем терапии зависел от степени выраженности синдрома кишечной недостаточности. Если при СКН I ст. лечение заключалось в декомпрессии желудка и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), то у пациентов со II и Ш ст. СКН программа включала весь комплекс лечебных мероприятий.

С первых часов послеоперационного периода осуществляли декомпрессию тонкой кишки и желудка, кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором и энтеросорбцию (энтеродез 1 г/кг/сутки). В этот период проводили парентеральное питание растворами аминокислот (Аминоплазмаль, Полиамин, Аминостерил, Вамин), жировых эмульсий (Липофундин МЦТ/ЛЦТ), концентрированных растворов глюкозы (20% раствор). Количество вводимого азота составляло, в среднем, 2 г/кг/сутки. По мере восстановления переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки, то есть когда сброс по кишечному зонду не превышал 50%, осуществляли постепенный переход на энтеральное питание сбалансированными питательными смесями возрастающей нутритивной ценности. С целью энтерального питания использовали питательные смеси (Унипит, Нутриэн стандарт). Питательные смеси вводили капельно в течение суток с индивидуально подобранной скоростью через назогастроинтестинальный или назогастральный зонд.

Сравнительный анализ показал, что была существенная разница в разрешении клинических проявлений СКН в исследуемых группах (табл.5). Проявления кишечной недостаточности у раненых I группы разрешались на 3-4-е сутки исследования; II группы - на 5-е сутки; а в III группе, где проявления СКН и ПОН были самыми значительными, только у 30% пациентов к 5-7-м суткам уменьшалась выраженность патологических симптомов. Это повлияло на сроки начала энтерального питания: в I группе его начинали через 24 часа после ранения и операции, во II группе - на 3-й сутки, а в III группе только на 4-5-е сутки.

Таблица 5

Динамика клинических проявлений синдрома кишечной недостаточности

Показатели Группы Сроки исследования (сутки)

1 2 3 4 5

Объем отделяемого из желудка (мл) I 596,0176,3 250,6±63,6 145,5±72,3 100,0 0

П 1028,0169,2 671,5*151,0 437,0±99,3 227,8±48,7 130,4148,2

ш 126б,5±75,5 1613,31157,3 1023,0±242,7 769,21225,2 538,11172,1

к 602,0184,6 521,61128,0 511,3±119,5 367,61103,2 289,0163,0

Всасывание (%) I 48,3 84,6 93,7 99,1 100

II 34,8 80,9 89,5 95,7 97,4

ш 14,7 21,2 41,4 74,0 81,6

к 24,5 30,1 36,9 58,3 71,2

Перистальтика (%) I 0 78,6 100,0 100,0 100,0

п 0 42,0 67,0 85,0 98,0

ш 0 0 48,0 51,0 54,0

к 0 0 30,6 43,8 49,1

Стул (%) I 0 58,9 90,6 100,0 100,0

II 0 38,7 51,6 90,1 100,0

ш 0 18,0 29,8 60,3 74,3

к 0 17,9 20,4 513 62,9

Оценивая влияние предложенной программы лечения СКН на течение ПОН, выявлено, что нормализация основных проявлений органных нарушений происходит в сроки близкие по времени восстановления функциональной

активности ЖКТ. Так, например, признаки дыхательной, почечной и сердечнососудистой недостаточности регрессируют в те же сроки, что и СКН, а проявления печеночной недостаточности - в более поздние.

Выраженность дыхательной недостаточности уменьшалась к 3-м суткам у 65% раненых I группы, к 4-м суткам - во П-й группе, к 5-м суткам - у раненых III группы (р< 0,05) (табл.6).

Таблица6

Динамика показателей дыхательной недостаточности.

Сроки исследования (сутки)

Показатели Группы 1 2 3 4 5

I 92,411,6** 94,810,8* 95,8±0,7 9б,ЗЮ,5 96,5Ю,5

БрОз П 92,111,9* 94,6Ю,8* 95,4±0,7 9610,9 96,011,3

% Ш 84,6+6,1* 86,718,5* 90,9+6,5* 92,514,3** 94,612,7**

К 88,612,2* 89,9Ю,5 90,8±1,4* 91,112,5* 92,8113*

I 78,916,5* 85±5,5 88,512,2* 90,611,3* 92,4Ю,9*

Р02 П 74,6±4,7» 83,416,6 87,9±4,4 90,3+2,3* 91.512.2**

мм.рт.ст Ш 63,215,9** 71,815,6* 71,317,2* 74,912,9* 84,214,7

К 73,617,1 ** 80,4±6,0* 81,114,1 83,016,4* 83,917,5*

I 44,513,4** 41,113,2* 38,813,4 36,411,9* 35,712,8*

РС02 П 45,513,5** 41,9±8,5* 39,514,3 37,613,8 3б,2±3,0

мм.рт.ст. Ш 43,419,3* 39,9111,2 41,019,4* 42,514,0* 38,215,6

К 44,713,1** 40,8±7,6 43,518,2 44,1111,7 41,619,4*

* различие достоверно при сравнении с нормой, р< 0,05

* *различие достоверно при сравнении с нормой, р< 0,01

Показатели гемодинамики стабилизировались во П группе к 4-5-м суткам посттравматического периода. У пострадавших Ш группы гемодинамические показатели нормализовались значительно медленнее, и даже на 5-е сутки у 55% пациентов сохранялись признаки сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся умеренной тахикардией, при этом частота сердечных сокращений составляла, в среднем, 97,4±0,7 ударов в минуту (р<0,05); гипотонией, когда величина среднего артериальное давление колебалась в пределах 80,5±3,9 мм.рт.ст. (р<0,05). По-видимому, медленное восстановление показателей гемодинамики, особенно у пациентов Ш группы, обусловлено нарушением кровообращения,

гипоксией и длительно сохраняющейся анемией. Причины постгеморрагической анемии, вероятно, связаны с исходной кровопотерей тяжелой степени, а также с продолжением после операции и ранения паренхиматозных кровотечений, усиленной экссудации из обширных мышечных повреждений и мягких тканей, усилением разрушения эритроцитов в ответ на кровопотерю и оперативное вмешательство, явлением секвестрации части перелитых эритроцитов. Так, на 5-е сутки после ранения у пациентов I группы уровень гемоглобина был в пределах 99,8±5,8 г/л, во III группе - 95,8±7,4 г/л, в III группе - 84,8±14,9 г/л (р< 0,05)

Позитивные результаты от применения комплексной программы лечения отмечены и при разрешении проявления печеночной недостаточности, что характеризовалось в снижении активности аминотрансфераз, хотя их уровень оставался повышенным весь период наблюдения (табл.7)

Таблица 7

Динамика показателей печеночной недостаточности_

Показатели Группы 1 Сроки и 2 сследовани 3 1 (сутки) 4 5

Билирубин ммоль/л I 16,814,9»* 17,817,9» 14,814,4« 12,715,8* 11,614,9*

П 19,5110,4** 33,1±21,1* 30,9±11,9» 22115,8* 15,8110,2*

га 27117,5* 53,8117,3*» 50,8121,3* 34,4116,6* 25,2123,1*

к 21,315,4»» 48,6111,9» 44,1115,7* 42,0128,5* 31,9±14,7»

ALT U/L I 35,4113,1»» 53,9121,4» 46,9±15,9» 32,4114,1* 24,7114,4*

п 72,4±28,3* 120,5113,0» 105,0+19,5» 65,3117,0** 50,8119,0*

ш 88,1113,9»* 213,6111,4* 161,7115,6* 91,8121,8* 57,1117,6«*

к 67,4119,1» 189,3114,7»» 241,6111,5** 128,2117,4* 106,2114,3»*

AST U/L I 44,8114,8** 51,2114,6»» 42,3117,8* 34,3114,4** 29,0110,6

п 97,1112,6** 143,719,6* 93,3110,2** 55,9111,8** 44,817,2**

ш 88,2113,9* 161,4112,4* 126,1±16,5» 90,2111,7* 57,1113,7*

к 79,2114,3« 155,8116,7*» 134,2119,8* 126,7111,5* 81,4113,6*

* различие достоверно при сравнении с нормой, р< 0,05

** различие достоверно при сравнении с нормой, р< 0,01

Максимальная активность протеолитических ферментов приходилась на 2-3-и сутки после ранения, когда уровень ALT и AST во П группе составлял 120,5± 13,0 и 143,7±9,6 U/L соответственно; в III группе - 213,6±11,4 и 161,4±12,4 U/L соответственно (р<0,05). На фоне проведенного лечения, уровень трансаминаз у

70

68% раненых I группы снижался до нормы на 4-е сутки после ранения, во II группе - к 5-7-м суткам. В то же время, у пострадавших III группы на 5-е сутки уровень протеолитических ферментов снизился только на 46-52% (р<0,05).

У раненых II и III групп отмечались более высокие показатели интоксикации, чем в I группе. Об этом свидетельствовало повышение уровня креатинина, азота мочевины, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лейкоцитоз на 2-е сутки после ранения во II группе составлял 17,5±4,1х109, в III группе - 29,4±3,3х109; уровень креатинина - 116,7+28,4 мкмоль/л и 136,7+52,4 мкмоль/л соответственно (р< 0,05). Снижение данных показателей во II группе происходило к 4-м суткам; в то время как, в III группе их уровень оставался повышенным в течение всего исследования и на 5-е сутки после ранения составлял: количество лейкоцитов -13,4+2,2х109; уровень креатинина - 97,8+15,7 мкмоль/л., мочевины - 7,4+2,1 ммоль/л (р< 0,05).

В тоже время в контрольной группе, где не проводилось целенаправленного лечения СКН, восстановления двигательной функции у 63% пациентов отмечалось на 5-7 сутки после ранения и операции, когда у 49,1% больных выслушивались шумы кишечной перистальтики, и у 62,9% был стул. В целом, у 74% пациентов этой группы разрешение кишечной недостаточности II ст. происходило к 5-м суткам после ранения, тогда как при III ст. - только на 7-е сутки у 11 % раненых. Кроме лечения СКН, у раненых контрольной группы не проводилось продленной вентиляции легких, что, по-видимому, отразилось на динамике разрешения ПОН в этой группе. Так, к 5-м суткам после ранения симптомы дыхательной недостаточности уменьшались у 72% раненых, гемодинамические показатели - у 64%, показатели интоксикации - лишь у 41 % раненых (р< 0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что целенаправленная коррекция синдрома кишечной недостаточности в комплексе интенсивной терапии при МВТ с обязательным включением искусственного лечебного питания в раннем посттравматическом периоде, позволяет не только устранить нарушения моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной

функций желудочно-кишечного тракта, но и уменьшить проявления дыхательной, печеночной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, способствуя, тем самым, разрешению полиорганной недостаточности при МВТ. Это было подтверждено высокой корреляционной зависимостью (г<0,05) между разрешением синдрома кишечной недостаточности и регрессом проявлений органных нарушений (рис.2).

сутки

Рис 2 Динамика разрешения ПОН при минно-взрывной травме

Об эффективности предложенной программы интенсивной терапии раненых с тяжелой МВТ, осложненной развитием ПОН, на этапе квалифицированной медицинской помощи говорит анализ летальных исходов.

Летальность в основной группе в течение пяти суток после ранения составила - 14,9% (10 человек), в контрольной - 17,9% (7 человек). Основной причиной летального исхода было: прогрессирование полиорганной недостаточности и развитие системного воспалительного ответа, сепсиса. Что касается количества вовлеченных в патологический процесс органов и систем, то в основной группе все умершие имели недостаточность 4-х и более систем, а в контрольной группе: с недостаточностью 2-х систем - 1 человек, 3-х систем - 3 человека, 4-х и более систем - 3 человека.

При сравнении динамики разрешения проявление ПОН и анализе летальных исходов в основной и контрольной группах установлено, что предложенная программа позволяет снизить летальность на 3%. Основная роль в этом принадлежит адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, своевременной респираторной поддержке и целенаправленному лечению синдрома кишечной недостаточности.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует, что при тяжелой минно-взрывной травме уже в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения) следует прогнозировать развитие полиорганной недостаточности.

Для выявления основных факторов, приводящих к возникновению органных нарушений, была проведена оценка влияния величины кровопотери, степени травматического шока и тяжести состояния раненых при поступлении на этап квалифицированной медицинской помощи.

Установлено, что все ранения носили множественный характер с массивным разрушением тканевых структур и повреждением внутренних органов. Следствием этого были - травматический шок, кровопотеря за счет наружного, внутритканевого и внутриполостного кровотечения, выраженная болевая импульсация из нескольких очагов, значительная контаминация раневой поверхности, которые в содружестве с микроциркуляторными расстройствами определяют развитие синдрома взаимного отягощения и, в конечном итоге, приводят к развитию недостаточности органов и систем. При этом оказалось, что объем медицинской помощи на догоспитальном этапе раненым с тяжелой МВТ играет очень важное значение, оказывая влияние на степень тяжести состояния раненого при поступлении и дальнейшее течение раневой болезни. При ее отсутствии или недостаточном объеме у 94% раненых с тяжелой МВТ, поступивших в МОСН, развилась полиорганная недостаточность в раннем посттравматическом периоде.

Таким образом, можно полагать, что основными факторами развития ПОН при минно-взрывной травме являются: характер повреждений, степень тяжести и

длительность травматического шока, величина кровопотери и недостаточный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе.

По результатам нашего исследования выявлено, что каскадный тип развития ПОН при МВТ был в 77% случаев, когда системы одна за другой постепенно вовлекались в патологический процесс; а в 23% - одномоментный, то есть происходило одновременное поражение жизненно важных органов и систем.

Вид органной недостаточности и число систем, вовлеченных в патологический процесс, оказывают прямое влияние на исход при развитии ПОН Наибольшая частота развития дыхательной и кишечной недостаточности указывает на ведущую роль гипоксии и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в патогенезе полиорганной недостаточности. Кишечная недостаточность не только приводит к развитию ПОН, но и способствует ее прогрессированию. Поэтому обязательным условием интенсивной терапии раненых с МВТ, осложненной развитием полиорганной недостаточности, на этапе квалифицированной медицинской помощи является ее комплексный характер с проведением своевременной респираторной поддержки и обязательным включением программы лечения синдрома кишечной недостаточности.

Выводы

1. Полиорганная недостаточность у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде развивается в 41,1% случаев.

2. Основными факторами, влияющими на развитие полиорганной недостаточности, являются:

- множественный характер повреждений

- величина кровопотери

- степень тяжести и длительность травматического шока

- недостаточный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе

3. При полиорганной недостаточности дыхательная недостаточность наблюдается у 100% раненых и развивается в течение 1,1+0,1 суток, кишечная недостаточность - у 92,5% в течение 1,2+0,5 суток, почечная недостаточность

- у 55,2 % в течение 1,4±0,5 суток, печеночная недостаточность - у 50,7 % в течение 2,2±0,6 суток, сердечно-сосудистая недостаточность - у 44,8 % в течение 1,5±0,3 суток и церебральная недостаточность - у 32,8 % в течение 1,8±0,1 суток.

4. Кишечная недостаточность является одним из основных патогенетических факторов полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме, при недостаточности 2-х систем синдром кишечной недостаточности развивается у 77,8% раненых, при недостаточности 3-х систем - у 95%, при недостаточности 4-х и более систем - у 100% раненых.

5. Программа интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи должна обязательно включать лечение синдрома кишечной недостаточности, основными компонентами которой являются: декомпрессия желудка и кишечника, кишечный лаваж, энтеросорбция, парентеральное и раннее энтеральное питание, иммунокоррекция.

6. Предложенный комплекс интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи позволил снизить летальность в раннем посттравматическом периоде с 17,9% до 14,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе должна быть оказана раненым своевременно и в полном объеме.

2. У раненых с тяжелой минно-взрывной травмой диагностика полиорганной недостаточности должна проводиться в ранние сроки (3-5 суток после ранения).

3. Для предупреждения развития дыхательной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой необходима своевременная и адекватная респираторная поддержка.

4. Оперативные вмешательства при ранениях органов брюшной полости должны заканчиваться интубацией кишечника с целью целенаправленного лечения синдрома кишечной недостаточности.

5. Одним из основных компонентов интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой должна быть программа лечения синдрома кишечной недостаточности, которая включает:

- декомпрессию желудка и кишечника

- кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (35-50 мл/кг/сутки)

- энтеросорбцию (энтеродез 1 г/кг/сутки)

- энтеральное питание смесями возрастающей нутритивной ценности при условии усваивания более 50% от вводимого объема тестирующих растворов

- эпидуральную блокаду

- иммунокоррекцию

6. Комплекс интенсивной терапии у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи должен проводиться в максимальном объеме до полной стабилизации основных показателей гомеостаза с последующей эвакуацией в центральные военные госпитали.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Смелая Т.В., Бочаров О.В., Егоров В.М., Чегошев А.Г. Особенности интенсивной терапии у пострадавших с минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. Москва, 2002. -С.-165-166.

2. Смелая Т.В., Шестопалов А.Е. Вероятность развития полиорганной недостаточности у раненых при минно-взрывной травме // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - приложение к №5. -С.11.

3. Смелая Т.В. Пример успешного лечения торако-абдоминального ранения // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. докл. научно-практической конференции 11 декабря 2003 г. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. - С. - 343 - 345.

4. Смелая Т.В., Шестопалов А.Е. Вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. докл. научно-практической конференции 11 декабря 2003 г. - М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. - С. - 337 - 338.

5. Смелая Т.В., Войновский ЕА Синдром полиорганной недостаточности у пострадавших с минно-взрывной травмой // Медицинский вестник МВД. М: ГКГ МВД РФ, 2004. - №1. -10 -17.

6. Смелая Т.В. Принципы оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с минно-взрывной травмой // Медицинский вестник МВД. М.: ГКГ МВД РФ, 2004.- №1. - С. -18 - 23.

Заказ № 500. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 2509206.

* 1 î 8T

РНБ Русский фонд

2004-4 26438

Актуальность проблемы

Возрастание доли санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия в структуре боевой хирургической патологии стало характерной особенностью современных войн. Применение усовершенствованного оружия привело к росту числа сочетанных и множественных ранений с 14% во время Второй мировой войны до 62% в локальных конфликтах сегодняшнего дня [2, 21, 136]. По оперативным данным Главного военного медицинского управления МО РФ, санитарные потери хирургического профиля во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (19941996) составили 53,25%. В структуре боевой травмы превалировали мин-но-взрывные ранения - 64,1%. В 2000 - 2001 гг. доля минно-взрывной травмы возросла до 71,1%, преобладали сочетанные (45%), множественные (93,6%) и комбинированные (31%) поражения (данные Главного медицинского управления ВВ МВД РФ, 2001 г.).

Контингент раненых с минно-взрывной травмой, поступающий на этап квалифицированной медицинской помощи, имеет существенную особенность: для них характерны обширные анатомические разрушения с глубокими функциональными и метаболическими расстройствами, сопровождающиеся массивной кровопотерей с развитием травматического шока [32]. Летальность при минно-взрывной травме достигает 37 - 40% [93, 117, 153].

Задачей лечения острого периода раненых с тяжелой минно-взрывной травмой является выведение из состояния шока и стабилизация показателей гомеостаза. Однако восстановление адекватной жизнедеятельности организма этим не ограничивается. Наиболее проблемные аспекты лечения раненых с минно-взрывной травмой связаны с развитием у них полиорганной недостаточности, при которой уровень летальности неизменно возрастает [98, 153, 154].

До настоящего времени полиорганная недостаточность рассматривается, как позднее осложнение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой, и нет данных о частоте ее развития и структуре в ранние сроки (3-5 суток после ранения). Вместе с тем, знание основных факторов, определяющих развитие полиорганной недостаточности в раннем посттравматическом периоде, позволит разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи и, тем самым, повысить эффективность лечения раненых с минно-взрывной травмой.

Цель работы

Улучшить качество оказания медицинской помощи раненым с полиорганной недостаточностью при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Определить вероятность развития полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения).

2. Выявить основные факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в раннем посттравматическом периоде.

3. Установить частоту и минимальные сроки развития органных нарушений при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.

4. Изучить частоту развития и степень тяжести синдрома кишечной недостаточности при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.

5. Разработать приоритетные направления интенсивной терапии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в ближайшие 3 — 5 суток после ранения на этапе квалифицированной медицинской помощи.

6. Оценить эффективность предлагаемых методов интенсивной терапии полиорганной недостаточности у раненых при мин-но-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые изучено развитие полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде. Определены факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности в ближайшие 3-5 суток после ранения.

Обоснованы и разработаны приоритетные направления лечения полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Впервые установлено влияние кишечного синдрома на выраженность полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.

Впервые применена комплексная программа лечения синдрома кишечной недостаточности в условии военно-полевого госпиталя.

Впервые проведено исследование эффективности проводимой интенсивной терапии полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработана программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя с обязательным включением комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности.

Знание основных факторов развития полиорганной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде и предложенная программа лечения позволяют улучшить эффективность оказания квалифицированной медицинской помощи и снизить летальность при минно-взрывной травме.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, в отделениях реанимации медицинского отряда специального назначения и медицинского батальона 46 ОБрОН (г. Грозный).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России (Реутово-3, 2003 г.), на заседании научно-практического совета Медицинского управления службы тыла МВД России (Москва, 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. У раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения) развивается полиорганная недостаточность.

2. Основными факторами, влияющими на формирование полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме являются: степень тяжести и длительность травматического шока, величина кровопотери, количество поврежденных анатомических областей, а так же недостаточный объем медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе. и

3. Синдром кишечной недостаточности является одним из основных патогенетических звеньев в развитии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.

4. Программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи должна включать своевременную респираторную поддержку и лечение синдрома кишечной недостаточности.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками. Диссертация содержит библиографический указатель, включающий 157 отечественных и 92 иностранных авторов.

выводы

1. Полиорганная недостаточность у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде развивается в 41,1% случаев.

2. Основными факторами, влияющими на развитие полиорганной недостаточности, являются: множественный характер повреждений, величина кровопотери, степень тяжести и длительность травматического шока, недостаточный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе

3. При полиорганной недостаточности дыхательная недостаточность наблюдается у 100% раненых и развивается в течение 1,1 ±0,1 суток, кишечная недостаточность — у 92,5% в течение 1,2±0,5 суток, почечная недостаточность - у 55,2 % в течение 1,4±0,5 суток, печеночная недостаточность - у 50,7 % в течение 2,2±0,6 суток, сердечнососудистая недостаточность - у 44,8 % в течение 1,5±0,3 суток и церебральная недостаточность - у 32,8 % в течение 1,8±0,1 суток.

4. Кишечная недостаточность является одним из основных патогенетических факторов полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме. При недостаточности 2-х систем синдром кишечной недостаточности развивается у 77,8% раненых, 3-х систем — у 95%, 4-х и более систем — у 100% раненых.

5. Программа интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи должна обязательно включать респираторную поддержку и лечение синдрома кишечной недостаточности, основными компонентами которого являются: декомпрессия желудка и кишечника, кишечный лаваж, энтеросорбция, раннее энтеральное питание, иммунокоррекция.

6. Предложенный комплекс интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи позволил снизить летальность в раннем посттравматическом периоде с 17,9% до 14,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе должна быть оказана раненым своевременно и в полном объеме.

2. У раненых с тяжелой минно-взрывной травмой диагностика полиорганной недостаточности должна проводиться в ранние сроки (3-5 суток после ранения).

3. Для предупреждения развития дыхательной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой необходима своевременная и адекватная респираторная под держка.

4. Оперативные вмешательства при ранениях органов брюшной полости должны заканчиваться интубацией кишечника с целью целенаправленного лечения синдрома кишечной недостаточности.

5. Одним из основных компонентов интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой должна быть программа лечения синдрома кишечной недостаточности, которая включает:

- декомпрессию желудка и кишечника

- кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (35-50 мл/кг/сутки)

- энтеросорбцию (энтеродез 1 г/кг/сутки)

- энтеральное питание смесями возрастающей нутритивной ценности при условии усваивания более 50% от вводимого объема тестирующих растворов

- эпидуральную блокаду

- иммунокоррекцию

6. Комплекс интенсивной терапии у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи должен проводиться в максимальном объеме до полной стабилизации основных показателей гомеостаза с последующей эвакуацией в центральные военные госпитали.