Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика повреждений органов и тканей при минно-взрывной травме
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика повреждений органов и тканей при минно-взрывной травме
На правах рукописи УДК: 616-073.4-8.616-001
Дворцевой Сергей Николаевич
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ
4855000
14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 9 СЕН 2011
Москва - 2011
4855000
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Зубарев Андрей Русланович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент
доктор медицинских наук Ведущая организация:
Егорова Елена Алексеевна Лубышев Яков Александрович
ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко, МО РФ»
Защита состоится « Л7 2011 года в часов на заседании
диссертационного совета ДМ 208'.041.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан « 2011 год.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
Т.Ю. Хохлова
Актуальность проблемы
В последние десятилетия, на территории Российской Федерации, всё чаще стали применяться взрывчатые вещества как в локальных военных конфликтах, так и с террористической целью против мирного населения. Этим подтверждается высокая актуальность взрывной травмы, в структуре которой преобладают тяжёлые сочетанные формы поражения (Шаповалов В.М., Грицанов А.И., 2001; Клочков Н.Д., Повзун С.А., 2003).
Минно-взрывная травма (МВТ) относится к числу наиболее тяжёлых видов хирургической патологии, в структуре которой преобладают тяжёлые сочетанные формы поражения. Особенностью данного вида поражения является сочетание непосредственного повреждения ранящим снарядом (осколком) и воздействия ударной волны. Поэтому почти все МВТ можно относить к сочетанным повреждениям (Васильев А.Ю., 2008, 2010).
Применение современных видов оружия, особенно боеприпасов взрывного действия, в локальных военных конфликтах, в террористических актах против мирного населения, привело к увеличению тяжёлых сочетанных повреждений головы, туловища и конечностей, часто сопровождающихся закрытыми повреждениями внутренних органов и вовлечением в раневую болезнь различных органов и структур, подчас удалённых от непосредственного очага поражения (Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al„ 2009; Grotz M.R. et al., 2006).
Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени и объёма диагностических исследований для возможно ранних и оптимальных хирургических вмешательств (Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M.J.A. et al., 2004; Rosenfeld J.V. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002). Всё это диктует необходимость применения современных информативных и высокотехнологичных методов визуализации, к которым с полным правом можно отнести и ультразвуковую диагностику.
В доступной литературе недостаточно полно описаны возможности ультразвуковой диагностики при специфических, возникающих при минно-взрывной травме, патологических изменений органов и тканей.
Актуальность проблемы обусловлена тем, что до настоящего времени в литературе не решены вопросы, касающиеся целесообразности и необходимого объёма ультразвуковых исследований в остром периоде МВТ в зависимости от локализации ведущего повреждения. Особенно это является актуальным на этапе оказания первой врачебной помощи, где отмечается сложность медико-тактической обстановки, массовое поступление раненых, ограниченность материального обеспечения, невозможность выполнения высокотехнологичных методов диагностики (КТ, МРТ и т.п.), а также частое отсутствие узкопрофильных врачей-специалистов. В таких ситуациях ультразвуковая диагностика является единственно возможным методом визуализации повреждений органов и тканей.
Цель исследования
Изучение возможностей, необходимости и диагностической значимости методов ультразвуковой диагностики при поражениях органов и тканей у раненых в остром периоде минно-взрывной травмы (МВТ).
Задачи исследования
1. Изучение диагностической значимости ультразвуковых исследований наиболее частых патологических изменений органов и тканей при МВТ, в сравнении с другими методами визуализации.
2. Раскрытие возможностей ультразвуковой диагностики при МВТ различной локализации.
3. Обоснование необходимости и целесообразности применения метода ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы.
4. Определение оптимального объёма ультразвуковых исследований при различной локализации ведущего поражения, особенно на этапе оказания
первой врачебной помощи, когда ультразвуковой метод визуализации является единственно возможным.
Научная новизна
1. Результаты исследования впервые позволяют заявить о высокой информативности ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы, на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения.
2. В зависимости от локализации ведущего повреждения и его вида (изолированное или сочетанное), определены показания к проведению ультразвуковых исследований в остром периоде минно-взрывной травмы.
3. Рассмотрена целесообразность выполнения ультразвуковых исследований у раненных с МВТ на различных этапах оказания медицинской помощи.
4. Разработаны предложения по оптимизации объёма ультразвуковых исследований и обоснования необходимости технического оснащения ультразвуковыми сканерами этапа оказания первой врачебной помощи.
Практическая значимость
Продемонстрированы диагностические возможности метода ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы в зависимости от локализации ведущего поражения.
Проведена сравнительная оценка ультразвуковой диагностики с другими методами визуализации, в выявлении наиболее часто встречающихся патологических изменений в остром периоде минно-взрывной травмы.
Определены сроки и показания к проведению УЗИ на различных этапах оказания медицинской помощи при данной патологии.
Разработаны предложения по оптимизации объёма ультразвуковых исследований и необходимости технического оснащения ультразвуковыми сканерами этапа оказания первой врачебной помощи.
При оптимальном укомплектовании квалифицированными врачами ультразвуковой диагностики и ультразвуковыми сканерами результаты данной работы могут быть внедрены практически на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе и непосредственно в очаге поражения, как в военной медицине, так и в гражданском здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковая диагностика при минно-взрывной травме является высокоинформативным методом визуализации жизнеугрожающих состояний, особенно на этапе первой врачебной помощи (а на этапе оказания первой врачебной помощи - единственно возможным методом визуализации повреждений органов и тканей).
2. Ультразвуковая диагностика в первые часы и сутки после получения МВТ помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений травматической болезни.
3. Эхография позволяет точно определить локализацию осколка и непосредственно удалить инородное тело из поверхностно расположенных органов и мягких тканей под ультразвуковым контролем.
4. Результаты, полученные методом ультразвуковой диагностики в остром периоде МВТ, по эффективности сопоставимы с другими методами медицинской визуализации.
5. В некоторых ситуациях, в остром периоде МВТ, ультразвуковая диагностика является единственным методом объективной визуализации повреждений органов и тканей, особенно при отсутствии возможности эвакуации раненных в течение нескольких суток или недостаточном техническом оснащении лечебного учреждения.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы используются в лечебно-диагностическом процессе у раненных с минно-взрывной травмой в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России и в МОСН ГВКГ ВВ МВД России. Материалы исследований используют войсковые врачи, участвующие в медицинском обеспечении контртеррористических операций.
Личный вклад автора
Автором обследованы и проанализированы результаты ультразвуковых исследований 235 раненых с минно-взрывной травмой. Продемонстрированы диагностические возможности ультразвукового метода исследования в зависимости от локализации ведущего повреждения; определены показания, обоснованы сроки и объём ультразвуковых исследований на этапе оказания первой врачебной помощи.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на
научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного военного клинического госпиталя МВД России (Москва, 2002), на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010» (Москва, 2010), на 3-ем Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Благовещенск, 2010).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ РГМУ (протокол № 85).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 114 источников, из них 83 отечественных и 31 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 4 таблицами и 3 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В данной работе были проанализированы результаты обследованных раненых в остром периоде минно-взрывной травмы с различной локализацией ведущего поражения полученной на территории Российской Федерации с 2003 по 2010 гг. Всего был обследован 271 раненый. В тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, на этапы эвакуации, поступило 188 раненых (69.4%); в 47 случаях (17.3%) состояние было расценено как среднетяжёлое. Группу пострадавших с лёгкими осколочными ранениями мягких тканей, сотрясением головного мозга лёгкой степени составили 36 человек (13.3%). Контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин (военнослужащие по контракту); возраст от 18 до 40 лет. Результаты ультразвуковых исследований у легкораненых практически не отличались от таковых в контрольной группе, поэтому анализ проводился у пациентов со среднетяжёлыми ранениями и тяжёлой травмой (235 человек). Возраст исследуемых пациентов колебался от 18 до 40 лет.
Сроки поступления раненых после получения МВТ на этап оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи составили от 1 до 3 часов; на этап специализированной медицинской помощи - от 1 до 5 суток.
Распределение раненых в зависимости от локализации ведущего повреждения показано в табл. 1. Основную часть тяжелых и среднетяжелых ранений составили сочетанные травмы (85.5%). Более половины тяжёлых и среднетяжелых ранений составили пострадавшие с травмой опорно-двигательного аппарата (60.4%).
Таблица 1. Распределение раненых по локализации ведущего повреждения
Локализация травмы Тип ранения Число раненых
Травма опорно-двигательного аппарата (п= 142) Сочетанное 120
Изолированное 22
Травма головы и шеи (п = 30) Сочетанное 27
Изолированное 3
Травма груди и живота (п = 63) Сочетанное 54
Изолированное 9
Всего (п = 235) Сочетанное 201
Изолированное 34
Таким образом, в наших исследованиях, наибольший процент повреждений при МВТ составила травма опорно-двигательного аппарата (главным образом нижних конечностей).
Данные статистические показатели выявлены у военнослужащих в условиях боевого применения войск, где минно-взрывная травма была получена при подрыве на противопехотной мине или в автомобильной технике.
В случае применения устройств взрывного действия с террористической целью против мирного населения можно ожидать больший процент пораженных с локализацией ведущего поражения - голова (с ранениями органа зрения), шея, грудная клетка, а при взрыве в замкнутом пространстве (тоннеле, вагоне метро или электропоезда) - повреждения, сочетающиеся с акустической и баротравмой.
Диагноз минно-взрывной травмы формировался на основании анамнеза, сопроводительных медицинских документов, данных объективного обследования и специальных методов исследования.
Основной целью проводимых ультразвуковых исследований было выявить жизнеугрожающие состояния, такие как продолжающееся внутриполостное (торакальное и абдоминальное) кровотечение, разрыв паренхиматозных органов и повреждение магистральных сосудов конечностей.
Всем раненым с минно-взрывной травмой было проведено комплексное ультразвуковое исследование, которое включало в себя осмотр:
1) области шеи: а) магистральных сосудов,
б) поверхностно расположенных органов и тканей;
2) плевральных и брюшной полостей на предмет наличия свободной жидкости;
3) органов брюшной полости для определения их анатомической целостности и наличия в них инородных тел (металлических осколков);
4) конечностей (преимущественно, нижних), для выявления сосудистой патологии: в артериях - нарушения целостности сосуда, в венах -тромбоза; повреждений (переломов костей) опорно-двигательного аппарата (особенно, в условиях отсутствия других методов визуализации);
5) ультразвуковое исследование органа зрения (проводилось всем раненым с черепно-мозговой травмой и с подозрением на повреждение органа зрения).
Ультразвуковое исследование включало в себя: сканирование в В-режиме (режиме серой шкалы), ЦЦК (цветовое допплеровское картирование), режим энергетического и импульсно-волнового допплера.
УЗИ проводились раненым, в сроки от 1 до 3 часов от момента поступления в госпиталь, как правило, после проведения рентгеновского исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Среднее время проведения комплексного ультразвукового исследования составило 25-30 минут.
Результаты полученные методом ультразвуковой диагностики, сопоставлялись с другими методами визуализации, применяемыми при
данной патологии (МВТ).
Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах SD 800 (Philips, Нидерланды), Nemio XG (Toshiba, Япония) и Aplio XG (Toshiba, Япония) с использованием конвексных и линейных датчиков (для SD 800 конвексный датчик с рабочим диапазоном частот 2,5-2,7-3,5-5,0 МГц и линейный датчик — 5,0-5,5-7,5 МГц; для Nemio XG: конвексный датчик -3,0-4,2-6,0 МГц и линейный датчик - 6,0-9,0-12,0 МГц; для Aplio XG: конвексный датчик - 3,0-4,2—6,0 МГц и линейный датчик - 6,0-9,0-12,0 МГц) и на аппарате для УЗИ в офтальмологии (А-В-сканирование) «CompuSkan» (рабочая частота используемого датчика 10 МГц, фирмы «Ztorz», USA). Кроме вышеуказанных, в работе использовались мобильные ультразвуковые сканеры: MicroMaxx (Sonosite, USA), конвексный датчик с рабочим диапазоном частот МГц и линейный датчик МГц и UF-4100 (FUKUDA Denshi, Япония), конвексный датчик с рабочим диапазоном частот - 3.0-3,5-4.0 Мгц.
Вид датчика выбирался в зависимости от необходимости лоцировать поверхностно расположенные органы и ткани, сосуды конечностей, глаз или паренхиматозные органы (плевральных и брюшной полостей). В первом случае использовались линейные датчики (при офтальмоскопии использовались линейные датчики, с апертурой от 38 мм до 50 мм и рабочей частотой не менее 7 МГц), во втором - конвексные. Во всех исследованиях использовался гель для ультразвуковых исследований.
Основные результаты исследования
Ранения органа зрения, по нашим данным отмечались в 5,1% (12 случаев). Из них 83% (10 случаев) отмечались при черепно-мозговой травме. В 2 случаях отмечалось сочетание поражения глаз (металлическими осколками) и других областей тела (торакоабдоминальная травма).
В 75% (9 случаев) ранения глаза были проникающими.
Множественность (2 и более) наличия внутриглазных инородных тел была выявлена в 55,5% (5 случаев), одиночных в 44,5% (4 случая).
Осложнениями, выявленными нами, при проникающих ранениях глаза, были: гифема в 33,3% (3 случая), гемофтальм (рис.4) в 55,6% (5 случаев) и разрушение хрусталика в 11,1% (1 случай).
В 3 случаях (25%), без проникающего ранения глаза, у пострадавших была диагностирована отслойка сетчатки.
Свободная жидкость в плевральных полостях была выявлена при проникающих ранениях груди в 90,6% (39 случаев), переломах рёбер или грудины в 52,7% (29 случаев) и при повреждении лёгкого в 67,2% (37 случаев).
Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена при проникающей травме живота в 49% (31 случай). Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена при проникающих ранениях живота в 86,1% (31 случай).
Во всех случаях выявленной свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях - это была кровь.
Из 63 случаев МВТ с торакоабдоминальной локализацией, было выявлено 7 гематом печени, 3 гематомы селезёнки и 1 гематома почки.
Выявленные 4 случая разрыва селезёнки сочетались с проникающими ранениями живота, а 3 субкапсулярные гематомы селезёнки были получены в результате подрыва пострадавших в закрытом помещении и без проникающего ранения живота.
Разрывы мочевого пузыря составили 3,2% (2 случая) от общего числа торакоабдоминальных ранений.
Полученные в данной работе результаты, убедительно говорят о необходимости обязательного ультразвукового исследования плевральных и брюшной полостей при данной патологии для выявления в них свободной жидкости (как признака внутриполостного кровотечения) в максимально ранние сроки.
Информативность ультразвукового метода исследования в выявлении свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях представлена в таблице №2.
Таблица №2. Информативность (%) различных методов в выявлении свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях
Локализация свободной жидкости Методы визуализации: ультразвуковая диагностика / рентгенография / компьютерная томография
Чувствительность Специфичность Точность
УЗИ Рент. КТ, МРТ УЗИ Рент. КТ, МРТ УЗИ Рент. КТ, МРТ
Плевральные полости 95 83 98 98 87 100 97 51 99
Брюшная полость 81 92 100 95 87 100 84 89 100
Из 30 случаев проникающих ранений живота, инородные тела (металлические осколки) были выявлены в 20% (6 случаев) в паренхиматозных органах (5 - в печени, 1- в почке).
Из 43 случаев проникающих ранений груди, инородные тела (металлические осколки) были выявлены в 12,6% (8 случаев) от общего числа торакоабдоминальных ранений (в 13,9% от проникающих ранений груди), с локализацией в мягких тканях грудной клетки.
Все случаи выявленных при ультразвуковом обследовании инородных тел (металлических осколков) были подтверждены другими методами верификации.
Информативность метода ультразвуковой диагностики в выявлении инородных тел в зависимости от их локализации представлена в таб.4.
Таблица 4. Информативность (%) методов в выявлении инородных тел (металлических осколков) в зависимости от их локализации
Локализация инородных тел (металлические осколки) Методы визуализации: ультразвуковая диагностика / рентгенография / компьютерная томография
Чувствительность Специфичность Точность
УЗИ Рент. КТ, МРТ УЗИ Рент. КТ, МРТ УЗИ Рент. КТ, МРТ
Поверхностно расположенные органы и мягкие ткани головы, туловища, конечностей 91 93 99 96 96 95 95 95 97
Плевральные полости - 95 98 - 97 100 - 96 99
Паренхиматозные органы брюшной полости 43 93 98 94 97 100 91 95 99
Полость черепа - 90 96 - 92 98 - 91 97
Патологическими изменениями, диагностируемыми ультразвуковым методом, при травме опорно-двигательного аппарата при МВТ были: повреждения сосудов (артерий и вен) и мягких тканей.
Наиболее опасным повреждением артерии является её полный разрыв, приводящий к острой ишемии конечности. Ультразвуковое исследование помогало уточнить локализацию и характер поражения артериальной сосудистой стенки.
Нами было обследовано 84 раненых с осколочными ранениями шеи, верхних и нижних конечностей, полученных при МВТ. Из них отмечалось повреждение подключичной артерии в 9 случаях,
* плечевой артерии - в 10 случаях,
* лучевой артерии - в 1 случае,
* общей сонной артерии - в 2 случаях,
* позвоночной артерии - в 2 случаях,
* подвздошных артерий - в 8 случаях,
* бедренных артерий - в 12 случаях,
* подколенной артерии - в 5 случаях,
* бердовых артерий - в 4 случаях,
* наружной ярёмной вены - в 1 случае.
У 29 раненых повреждений сосудистого русла не было выявлено.
Все пострадавшие поступили на госпитальный этап оказания медицинской помощи в срок от 12 часов до 2.5 месяцев. В первые 1-6 часов 51 раненому на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи были выполнены реваскуляризирующие или кровоостанавливающие вмешательства по жизненным показаниям. Лигирование сосуда и окончательная остановка кровотечения были произведены 16 раненым; 4 -наложение временного шунта; 17 раненым выполнена операция АВ-шунтирования артерий при их повреждении; 13 пациентам произведено наложение сосудистого шва.
В связи с тем, что практически всем поступившим в госпиталь раненным на первом этапе оказания квалифицированной медицинской помощи были выполнены оперативные реваскуляризирующие или кровоостаналивающие вмешательства по жизненным показаниям, роль УЗДГ заключалась в диагностике послеоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде УЗДГ была выполнена у 34 пациентов. В 6 случаях при ранении нижних конечностей выявлена артериовенозная фистула (рис.11), тромбоз шунта в 4 случаях, гемодинамически значимые стенозы анастомозов у 4 раненых, у 5 пациентов - рубцовый стеноз в области наложения сосудистого шва. У 3 пациентов были визуализированы ложные артериальные аневризмы.
Патологическими изменениями вен при травме опорно-двигательного аппарата был из тромбоз.
Из 142 раненых с травмой опорно-двигательного аппарата в 48,5% (69 случаев) имелись повреждения мягких тканей нижних конечностей без
повреждения костей и магистральных сосудов, из них голени — в 81,1% (56 случаев), бедра - в 18,8% (13 случаев). При повреждении мягких тканей голени в 16% (9 случаев) отмечался тромбоз задних большеберцовых (верхушка тромба локализовалась в верхней трети голени) и суральных вен на стороне повреждения, не нарушающий венозной гемодинамики конечности. Бедренная и подколенная вены конечностей оставались проходимыми. При повреждении мягких тканей бедра на уровне средней трети в 23% (3 случая) отмечался тромбоз бедренной вены без распространения на наружную подвздошную вену. Все случаи сопровождались отёком конечности за счёт окклюзирующего характера тромбоза, без флотации проксимального отдела, с оттоком через систему ипси- и контралатеральных вен.
Из 142 раненых с травмой опорно-двигательного аппарата в 25,3% (36 случаев) выявлялись осколочные ранения мягких тканей и переломы костей голени, из них в 19,4% (7 случаев) был выявлен тромбоз глубоких вен (преимущественно задних большеберцовых) на стороне поражения и носил окклюзирующий характер. Во всех случаях верхушка тромба определялась на уровне проксимальной трети голени, оставляя подколенную вену проходимой. Признаков флотации выявлено не было.
В 7% (10 случаев) от общего числа травм опорно-двигательного аппарата выявлялись повреждения мягких тканей нижней конечности ранящим снарядом и переломы бедренной кости, из них в 60% (6 случаев) выявлялся тромбоз глубоких вен (бедренной, подколенной, задних большеберцовых и суральных вен) окклюзирующего характера. Все случаи тромбоза отмечались на стороне поражения, верхушка тромба заканчивалась на уровне «овальной ямки» (до слияния бедренной вены с большой подкожной веной) проксимально и на уровне средней трети голени дистально.
Из 142 случаев травмы опорно-двигательного аппарата в 19% (27 случаев) отмечалось сочетание переломов костей с черепно-мозговой травмой, из них в 13,3% (19 случаев) были диагностированы переломы
костей голени, в 5,6% (8 случаев) - бедренной кости. При дуплексном исследовании тромбозы глубоких вен выявлялись при переломах костей голени в сочетании с ЧМТ в 42,1% (8 случаев), при переломах бедра в сочетании с ЧМТ в 75% (6 случаев).
При переломах костей голени в сочетании с ЧМТ в 26,3% (5 случаев) тромбоз диагностировался на стороне повреждения, в 15,7% (3 случая) - был двусторонним; в 36,8% (7 случаев) тромбоз на стороне повреждения захватывал задние большебердовые и суральные вены голени, носил окклюзирующий характер и распространялся на подколенную (до уровня её вхождения в гунтеров канал) вену; в 5,2% (1 случай) тромбоз также захватывал задние большеберцовые и суральные вены голени, носил окклюзирующий характер, но заканчивался на уровне верхней трети голени. При сочетании ЧМТ с переломом костей голени тромбоз в 10,5% (2 случая) выявлялся на контралатеральной стороне тромбоз в задних большеберцовых и суральных венах голени, верхушка тромба определялась на уровне проксимальной трети голени, оставляя подколенную вену проходимой. В 5,2% (1 случай) отмечался локальный (в средней трети голени, на протяжении до 10 см) тромбоз суральной вены.
Из 8 раненых с переломами бедренной кости в сочетании с черепно-мозговой травмой в 75% (6 случаев) выявлялись тромбозы глубоких вен, из них: в 66,7% диагностировался окклюзирующий тромбоз (без флотации верхушки) бедренной вены (с распространением на наружную подвздошную вену), подколенной и задних большеберцовых вен. В 33,3% (2 случая) тромбоз глубоких вен отмечался и на контралатеральной стороне, захватывая бедренную и подколенную вены, носил стенозирующий характер; наружная подвздошная вена оставалась проходимой.
Случаев флотации проксимального конца (верхушки) тромба у обследованных раненых с травмой опорно-двигательного аппарата в остром периоде МВТ выявлено не было.
Полученные нами данные показывают чёткую зависимость тромботического процесса (локализация, протяжённость, наличие флотации
и степень нарушения проходимости просвета сосуда) от локализации ведущего повреждения, его сочетания с повреждениями мягких тканей, переломами костей и черепно-мозговой травмой.
При подозрении на переломы костей ультразвуковое исследование может играть существенную роль. При некоторых переломах (грудины, рёбер) УЗИ является достаточно информативным методом диагностики, особенно в условиях отсутствия других методов визуализации. Экстренная диагностика переломов костей методом УЗИ позволяла в кратчайшие сроки определиться с тактикой лечения, сокращая, в конечном итоге, его сроки.
Выводы:
1.УЗИ является информативным методом визуализации внутриполостного (плеврального и абдоминального) кровотечения у раненых в остром периоде МВТ.
2.УЗИ является высокоэффективным методом выявления инородных тел (металлических осколков) в мягких тканях головы, туловища, конечностей; паренхиматозных органах брюшной полости и глазе.
3.УЗИ сосудов является необходимым методом инструментальной диагностики для выявления такой сосудистой патологии у раненых в остром периоде МВТ, как острая артериальная ишемия и тромбоз вен (конечности).
4. Применение ультразвуковой диагностики необходимо в первые часы и сутки после получения МВТ, как мобильного и наиболее приближённого к раненому метода визуализации, на этапе оказания первой врачебной помощи, а при необходимости - непосредственно в очаге поражения. Метод помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений травматической болезни.
5. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать метод ультразвуковой диагностики многократно, как на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, так и в условиях стационара, для оценки эффективности проводимого лечения.
Практические рекомендации:
1. Необходимость проведения ультразвуковой диагностики в остром периоде МВТ определяется врачом (преимущественно, хирургического профиля), однако врач ультразвуковой диагностики, вправе сам расширить объём исследования, в зависимости от полученных результатов;
2. Необходимо предусмотреть обязательное прохождение одним из врачей, входящих в состав врачебных бригад оперативных служб, специализации по ультразвуковой диагностике (с акцентом на неотложные состояния) и укомплектование их (врачебных бригад) портативными аппаратами ультразвуковой диагностики с возможностью автономной работы;
3. При проникающих ранениях грудной и брюшной полостей, их ультразвуковое исследование с целью выявления в них свободной жидкости (как признака внутриполостного кровотечения), должно быть проведено в обязательном порядке в первые 1-2 часа после получения травмы или во время транспортировки (если она занимает до 2-х часов и более) в стационар, для выделения категории раненных, которым необходимо оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям;
4. При подозрении на перелом костей (в первую очередь - нижних конечностей), необходимо, в течение 4-5 часов от момента получения травмы провести дуплексное исследование с целью подтверждения наличия (или отсутствия) артериального кровотока в магистральных сосудах дистальнее повреждения и (или) выявления нарушения целостности кости,
5. При открытой черепно-мозговой травме и открытом ранении глаза, ультразвуковое исследование органа зрения (офтальмоскопия) противопоказано. Пациент после стабилизации состояния должен быть эвакуирован на этап оказания специализированной (нейрохирургической и офтальмологической) медицинской помощи, минуя все промежуточные.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пархоменко И.В., Дворцевой С.Н. Использование в дифференциальной диагностике отслоек сетчатки при тяжёлых контузиях и ранениях глазного яблока с нарушением прозрачности сред ультразвукового аппарата Philips SD800 // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного военного клинического госпиталя МВД России, Москва, 2002, С. 156-157.
2. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Оценка повреждений при минно-взрывной травме при использовании различных визуализирующих методов // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009, №6, С. 82-90.
3. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика тромбоза вен нижних конечностей в остром периоде минно-взрывной травмы // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010, №3, С. 51-56.
4. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза нижних конечностей при минно-взрывной травме // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2010, С. 96.
5. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. Возможности ультразвукового метода в диагностике торако-абдоминальных повреждений при минно-взрывной травме // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 2010, С.127-128.
6. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р., Пархоменко И.В. Ультразвуковой метод визуализации в комплексной диагностике повреждений органа зрения при минно-взрывной травме // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 2010, С. 127.
7. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р., Пархоменко И.В. Повреждения органа зрения при минно-взрывной травме, выявляемые методом ультразвуковой диагностики. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа, Благовещенск, 2010, С.90.
8. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика повреждений органа зрения при минно-взрывной травме. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010, №6, С. 90-95.
9. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Ультразвуковая диагностика жизнеугрожающих состояний при минно-взрывной травме. Радиология практика, 2011, №3, С.4-11
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 902. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Дворцевой, Сергей Николаевич :: 2011 :: Москва
Перечень сокращений принятых в работе.
Введение.
Глава 1,Обзор литературы.
1.1. Общая характеристика минно-взрывной травмы. Некоторые вопросы терминологии.
1.2. Механизм поражающего действия взрывного оружия.19'
1.3. Особенности ультразвукового обследования при патологических изменениях органов и тканей при МВТ.
1.3.1. Травматические повреждения органа зрения.
1.3.2. Травматические повреждения грудной клетки.
1.3.3. Травматические повреждения органов брюшной полости.
1.3.4. Травматические повреждения сосудов.
1.3.5. Травматические изменения мягких тканей головы, туловища, конечностей и поверхностно расположенных органов.
1.3.6. Травматические повреждения костей и суставов.
1.4. Понятие об этапах медицинской эвакуации и необходимом объёме диагностических исследований.
Глава 2. Материалы и методы исследований.
2.1. Общая характеристика обследованных с минно-взрывной травмой.
2.2. Методы визуализации используемые при оценке повреждений при минно-взрывной травме.
2.2.1. Ультразвуковые исследования.
2.2.2. Рентгеновские исследования.
2.2.3. Компьютерная и Магнитно-резонансная томография.
2.3. Методики ультразвуковых исследований патологических изменений при ведущем поражении головы и шеи.
2.4. Методические аспекты ультразвуковых исследований патологических изменений при торако-абдоминальной локализации ведущего поражения.
2.5. Методика ультразвуковых исследований патологических изменений при ведущем поражении опорно-двигательного аппарата.
Глава 3. Результаты исследований и их обсуиедение.
5.1. Ультразвуковая оценка патологических изменений при ведущем поражении головы и шеи.
3.2. Ультразвуковая оценка патологических изменений при торакоабдоминальной локализации ведущего поражения.
3.3. Ультразвуковая оценка патологических изменений при ведущем поражении опорно-двигательного аппарата.
3.4. Ультразвуковая оценка патологических изменений мягких тканей при минно-взрывной травме.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дворцевой, Сергей Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы
В последние десятилетия, на территории Российской Федерации, всё чаще стали применяться взрывчатые вещества как в локальных военных конфликтах, так и с террористической целью против мирного населениям Этим подтверждается* высокая актуальность взрывной травмы, в структуре которой преобладают тяжёлые сочетанные формы поражения [Шаповалов В.М., Грицанов А.И., 2001; Клочков Н.Д., Повзун С.А., 2003].
Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск, во Вьетнаме (1965-1970), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (19791989 гг.), 15% - на Северном Кавказе (1994-1997 гг., 1999-2002 гг.), 31% - во время боевых действий-Американской армии в Ираке в 2003г. [Нечаев Э.А. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Montgomery S.P. et al., 2005]. В1 отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [Никитаев В.Е., 2004].
Минно-взрывная травма (МВТ) относится к числу наиболее тяжёлых видов хирургической патологии, в структуре которой преобладают тяжёлые сочетанные формы поражения. Особенностью данного вида, поражения является сочетание непосредственного повреждения ранящим снарядом (осколком) и воздействия ударной волны. Поэтому почти все МВТ можно относить к сочетанным повреждениям [Васильев А.Ю., 2008, 2010].
Применение современных видов оружия, особенно боеприпасов взрывного действия, в локальных военных конфликтах, в террористических актах против мирного населения, привело к увеличению тяжёлых сочетанных повреждений головы, туловища и конечностей, часто сопровождающихся закрытыми повреждениями внутренних органов и вовлечением в раневую болезнь различных органов и структур, подчас удалённых от непосредственного очага поражения [Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M.R. et al., 2006].
Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени и объёма диагностических исследований для возможно ранних и оптимальных хирургических вмешательств [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al:, 2004; Parr M.J.A. et al., 2004; Rosenfeld: J1V. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. etal., 2002].
Всё это диктует необходимость применения современных информативных и высокотехнологичных методов визуализации, к которым с полным правом можно отнести и ультразвуковую диагностику.
В доступной литературе недостаточно полно описаны возможности ультразвуковой диагностики при специфических, возникающих при минно-взрывной травме, патологических изменений органов и тканей.
Актуальность проблемы обусловлена тем, что. до настоящего времени в литературе не решены вопросы, касающиеся целесообразности и необходимого объёма ультразвуковых исследований в остром периоде МВТ в зависимости от локализации ведущего повреждения. Особенно это является актуальным на этапе оказания первой врачебной помощи, где отмечается сложность медико-тактической обстановки, массовое поступление, раненых, ограниченность материального обеспечения, невозможность выполнения высокотехнологичных методов диагностики (КТ, МРТ и т.п.), а также частое отсутствие узкопрофильных, врачей-специалистов. В таких ситуациях ультразвуковая диагностика является единственно возможным методом визуализации повреждений органов и тканей.
Цели и задачи исследования.
Целью данной работы было изучение возможностей, необходимости и диагностической значимости методов ультразвуковой диагностики при поражениях органов и тканей у раненых в остром периоде минно-взрывной травмы (МВТ).
Достижение поставленной цели осуществимо через выполнение основных задач исследования:
1. Изучение диагностической значимости ультразвуковых исследований наиболее частых патологических изменений органов и тканей при МВТ, в сравнении с другими методами визуализации.
2. Раскрытие возможностей ультразвуковой диагностики при МВТ различной локализации.
3. Обоснование необходимости и целесообразности применения метода ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы.
4. Определение оптимального объёма ультразвуковых исследований при различной локализации ведущего поражения, особенно на этапе оказания первой врачебной помощи, когда ультразвуковой метод визуализации является единственно возможным.
Научная новизна работы.
1. Результаты исследования впервые позволяют заявить о высокой информативности ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы, на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения.
2. В зависимости от локализации ведущего повреждения и его вида (изолированное или сочетанное), определены показания к проведению ультразвуковых исследований в остром периоде минно-взрывной травмы.
3. Рассмотрена целесообразность выполнения ультразвуковых исследований у раненных с МВТ на различных этапах оказания медицинской помощи.
4. Разработаны предложения по оптимизации объёма ультразвуковых исследований и обоснования необходимости технического оснащения ультразвуковыми сканерами этапа оказания первой врачебной помощи.
Теоретическое и практическое значение работы.
Продемонстрированы диагностические возможности метода ультразвуковой диагностики в остром периоде минно-взрывной травмы в зависимости от локализации ведущего поражения.
Проведена сравнительная оценка ультразвуковой диагностики с другими методами визуализации, в выявлении наиболее часто встречающихся патологических изменений в остром периоде минно-взрывной травмы.
Определены сроки и показания к проведению УЗИ на различных этапах оказания медицинской помощи при данной патологии.
Разработаны предложения по оптимизации объёма ультразвуковых исследований и необходимости технического оснащения ультразвуковыми сканерами этапа оказания первой врачебной помощи.
При оптимальном укомплектовании квалифицированными врачами ультразвуковой диагностики и ультразвуковыми сканерами результаты данной работы могут быть внедрены практически на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе и непосредственно в очаге поражения, как в военной медицине, так и в гражданском здравоохранении.
Положения выносимые на защиту:
1. Ультразвуковая диагностика при минно-взрывной травме является высокоинформативным методом визуализации жизнеугрожающих состояний, особенно на этапе первой врачебной помощи (а на этапе оказания первой врачебной помощи - единственно возможным методом визуализации повреждений органов и тканей).
2. Ультразвуковая диагностика в первые часы и сутки после получения МВТ помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений травматической болезни.
3. Эхография позволяет точно определить локализацию осколка и непосредственно удалить инородное тело из поверхностно расположенных органов и мягких тканей под ультразвуковым контролем.
4. Результаты, полученные методом ультразвуковой диагностики в остром периоде МВТ, по эффективности сопоставимы с другими методами медицинской визуализации.
5. В некоторых ситуациях, в остром периоде МВТ, ультразвуковая диагностика является единственным методом объективной визуализации повреждений органов и тканей, особенно при отсутствии возможности эвакуации раненных в течение нескольких суток или недостаточном техническом оснащении лечебного учреждения.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе у раненных с минно-взрывной травмой в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России.
Апробация
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного военного клинического госпиталя МВД России (Москва, 2002), на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010» (Москва, 2010), на 3-ем Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Благовещенск, 2010).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ РГМУ (протокол № 85).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 из которых в центральной печати. Список работ представлен в автореферате.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 114 источников, из них 83 отечественных и 31 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 4 таблицами и 3 схемами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика повреждений органов и тканей при минно-взрывной травме"
Выводы:
1.УЗИ является информативным методом визуализации внутриполостного (плеврального и абдоминального) кровотечения у раненых в остром периоде МВТ.
2.УЗИ является высокоэффективным методом выявления инородных тел (металлических осколков) в мягких тканях головы, туловища, конечностей; паренхиматозных органах брюшной полости и глазе.
3.УЗИ сосудов является необходимым методом инструментальной диагностики для выявления такой сосудистой патологии у раненых в остром периоде МВТ, как острая артериальная ишемия и тромбоз вен (конечности).
4. Применение ультразвуковой диагностики необходимо в первые часы и сутки после получения МВТ, как мобильного и наиболее приближённого к раненому метода визуализации, на этапе оказания первой врачебной помощи, а при необходимости - непосредственно в очаге поражения. Метод помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений травматической болезни.
5. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать метод ультразвуковой диагностики многократно, как на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, так и в условиях стационара, для оценки эффективности проводимого лечения.
Практические рекомендации:
1. Необходимость проведения ультразвуковой диагностики в остром периоде МВТ определяется врачом (преимущественно, хирургического профиля), однако врач ультразвуковой диагностики, вправе сам расширить объём исследования, в зависимости от полученных результатов;
2. Необходимо предусмотреть обязательное прохождение одним из врачей, входящих в состав врачебных бригад оперативных служб, специализации по ультразвуковой диагностике (с акцентом на неотложные состояния) и укомплектование их (врачебных бригад) портативными аппаратами ультразвуковой диагностики с возможностью автономной работы;
3. При проникающих ранениях грудной и брюшной полостей, их ультразвуковое исследование с целью выявления.в них свободной жидкости (как признака внутриполостного кровотечения), должно быть проведено в обязательном порядке в первые 1-2 часа после получения травмы или во время транспортировки (если она занимает до 2-х часов и более) в стационар, для выделения категории раненных, которым необходимо оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям;
4. При подозрении на перелом костей (в первую очередь - нижних конечностей), необходимо, в течение 4-5 часов от момента получения травмы провести дуплексное исследование с целью подтверждения наличия (или отсутствия) артериального кровотока в магистральных сосудах дистальнее повреждения и-(или) выявления нарушения целостности кости.
5. При открытой черепно-мозговой травме и открытом ранении глаза, ультразвуковое исследование органа зрения (офтальмоскопия) противопоказано. Пациент после стабилизации состояния должен быть эвакуирован на этап оказания специализированной (нейрохирургической и офтальмологической) медицинской помощи, минуя все промежуточные.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Дворцевой С.Н. Использование в дифференциальной диагностик!^ отслоек сетчатки при тяжёлых контузиях и ранениях глазного яблока с^ нарушением прозрачности сред ультразвукового аппарата Philips 800 У Пархоменко И.В., Дворцевой С.Н. // Материалы научно-практическо^Зс конференции, посвящённой 60-летию Главного военного клинического госпиталя МВД России, Москва; 2002, с. 156-157.
2. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н; Оценка повреждений-' првс минно-взрывной травме при использовании различных: визуализирующих методов // Ультразвуковая и функциональная® диагностика, 2009, №6, с. 82-90.
3. Дворцевой С.Н., Зубарев. А.Р. Ультразвуковая диагностика-тромбоза вен нижних конечностей в остром периоде минно-взрывнокя: травмы // Ультразвуковая нефункциональная диагностика, 2010, №3, 51-56.
4. Дворцевой С.Н. Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза нижних конечностей при минно-взрывной травме / Зубарев А.Р., Дворцевойс С.Н.// Тезисы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2010. - С.
5. Дворцевой С.Н. Возможности ультразвукового- метода диагностике торако-абдоминальных повреждений при* минно-взрывной: травме / Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. // Тезисы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-. — 2010», Москва, 2010.
6. Дворцевой С.Н. Ультразвуковой метод визуализации- в комплексной диагностике повреждений органа зрения при минно-взрывной: травме / Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р., Пархоменко И.В. // Тезисы TV" Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 2010. - С.
7. Дворцевой С.Н. Повреждения органа зрения при минно-взрывной травме, выявляемые методом ультразвуковой диагностики. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р., Пархоменко И.В. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа, Благовещенск, 2010.
8. Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика повреждений органа зрения при минно-взрывной травме. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010, №6, с. 90-95.
9. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Ультразвуковая диагностика жизнеугрожающих состояний при минно-взрывной травме. Радиология практика, 2011.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дворцевой, Сергей Николаевич
1. Александров JI.H., Дыскин Е.А. Особенности воздействия на организм газодинамического давления. — JL: Военно-Мед.А, 1963. — 23 с.
2. Аполлонов А.Ю., Емелин В.В., Филатов А.И. Действие взрыва на организм человека (патоморфологические, судебно-медицинские и криминалистические аспекты) //Суд-мед. эксперт. 1996. - № 4. - С. 4-7.
3. Аполлонов А.Ю., Емелин В.В., Филатов А.И. Экспертное исследование действия взрыва на организм человека //Суд-мед. эксперт. -1997.-№ 1.-С. 13-15.
4. Бабенко О.В., Соловьев В.И., Агапов В.И. О некоторых свойствах современных средств вооружения //Воен.-мед. журн. 2001. — № 5. — С. 22— 25.
5. Балин В.Н., Бисенков Л.Н., Указания по военно-полевой хирургии, ЭЛБИ-СПб, 2000, 416 с.
6. Бейкер У., Кокс П., Уэстайн П.и др. Взрывные явления. Оценка и последствия: Пер. с англ. М.: Мир, 1986. - Кн. 2.-382 с.
7. Берзин А.О. Закрытое повреждение груди //Опыт сов. мед. в Великой Отеч. войне 1941-1945 гг. -М., 1950. Т. 10. - С. 307-346.
8. Берзин* А.О. Огнестрельные ушибы //Годичная конф. Воен.-мед музея. Л., 1952. - С. 14-15.
9. Беритов И.С. Об изменениях в организме от воздействия воздушной ударной волны //Труды Института физиол. имени акад. Бериташвили. Т. IV. - Тбилиси, 1945. - С. 74-75.
10. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. — СПб: Logos., 1993.-320 с.
11. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей: СПб, Гиппократ, 2000. - 312 с.
12. Бисенков Л.Н., Кочергаев O.B. Повреждение внутренних органов груди актуальная проблема диагностики и лечения сочетанных торакальных травм //Анналы хирургии. - 1998. - № 5. - С. 29-34.
13. Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями в армии республики Афганистан //Воен.-мед. журн. 1992. - № 1. - G. 19-22.
14. Боевые повреждения в локальных войнах. / Под ред. Ю:К.Янова и, А.Т.Гречко-СПб, 2001, 394 с. .
15. Бойцов Н:И., Ефремов А.В: Диагностика.и хирургическая-тактика при торакоабдоминальных ранениях // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. (Сборник трудов).- Ростов-на-Дону, 2005. С.11.
16. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма //Воен.-мед. журн. 1996. - № 2. - С. 23-27.
17. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев A.A. Боевые повреждения конечностей. М.: 1996; — 46 с.
18. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. — М.: Медицина, 1969.-299 с.
19. Валькова И.В. Способ удаления амагнитных инородных тел при прозрачных средах глаза / И:В. Валькова, И.И. Соломатин // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра: сб. науч. тр. М., 1991. - 52-53.
20. Васильев А.Ю., Егорова Е.А. Лучевая диагностика пороков и болезней культей нижних конечностей, М1, Медицина, 2008. 208 с.
21. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика политравмы, Вестник радиологии, 2010, №4, С.13-17.
22. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах /В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, A.A. Сорокин, О.В.Большаков. СПб, 2001. - 224 с.
23. Взрывные поражения. А.И. Грицанов, М. Муса, И.П., Минуллин, М. Рахман. Кабул, 1987. - 165 с.
24. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов /Под. ред. чл.-кор. РАМН проф. Э.А.Нечаева. СПб: ИКФ «Фолиант», 2002. - 656 с.
25. Вогралик В.А. Травма боевая. Очерк функциональной патологии боевой травмы Томск, 1944.
26. Волков В.В., Трояновский Р.Л., Шишкин М.М. и др. Современные принципы первичной офтальмохирургической помощи при открытой травме.глазного яблока // Офтальмохирургия. 2003. Приложение № 1. С. 10-16.
27. Гайдар Б.В., Иванцов В.А., Сидельников В.О. и соавт. К вопросу о необходимости сокращения этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Военно-медицинский журнал. -2004.-№6.-С.4-7.
28. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Концепция травматической болезни на современном этапе //Второй Всесоюзный съезд судебных медиков: Тез. докл. — М., 1982.-С. 5-9.
29. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме: руководство для врачей. М.: Медицина, 1994.-255 с.
30. Грицанов А.И., Минуллин И.П., Фомин Н.Ф. Минно-взрывная травма патогенез и принципы лечения //Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. - Труды Военно-медицинской Академии, Том 248. - СПб, 1999. - С. 162 - 167.
31. Грицанов А.И., Муса М., Минуллин И.П., Рахман М., Взрывная травма -Кабул, 1987. 165 с.
32. Грицанов А.И., Рыбаченко П.В., Фомин Н.Ф., и др. Нейродистрофические расстройства при минно-взрывной травме и возможности их коррекции //Воен.-мед журн. 1993
33. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм (клинические и патогенетические аспекты) //Клиническая медицина и патофизиология. 1995. -№ 1.-С. 9-21.
34. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Практикум. ГЭОТАР-Медиа, 2008, 400 с.
35. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Учебник. СПб.: Фолиант, 2004. 464 с.
36. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 10. - С.15-22.
37. Гундорова P.A., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. Новосибирск, СО РАМН, 2002. 240 с.
38. Гундорова P.A., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. Второе изд., перер. и доп., М., "ГЭОТАР-Медиа", Серия "Библиотека врача-специалиста", 2009, 312 с.
39. Дамбите Г.Р. //Металлоз глаза и его лечение. Медицина, Москва, 1971.- 195 С.
40. Дедушкин B.C., Фаршатов М.Н., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения конечностей //Взрывные повреждения. — СПб, 1994. — С. 145179.
41. Дыскин Е.А. Важный этап изучения проблемы минно-взрывной травмы //Воен.-мед. журн. 1995. -№ 3. - С. 75-78.
42. Ельский В.Н., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. и др. Концепция травматической болезни на современном этапе и аспекты прогнозирования ее исходов // Архив, клинической и экспериментальной медицины. 2003. Т. 12. № 1. С. 87-92.
43. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации //Воен.-мед. журн. 2002. - № 4-5. - С. 45-49.
44. Ерюхин И.А., Цибуляк Г.Н. Травматический шок. Травматическая болезнь //Военно-полевая хирургия. М.: ГЭОТАР, 1996. — С. 99-112.
45. Ерюхин HiA., Шляпников. С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. СПб: Эскулап, 1997. — 296 с.
46. Зубарев А.Р., Дворцевой С.Н. Оценка повреждений при минно-взрывной травме при использовании различных визуализирующих методов, М., ВИДАР, Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009, №6, С.82-90.
47. Иванцов В.А., Сидельников В.О., Погодин Ю.И. и др. Комбинированные и много факторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах: тактические подходы к диагностике и лечению // Военно-медицинский журнал. 2005. - №11. - С.4-8.
48. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых //Воен.-мед. журн. 1993. - № 1. - С. 25-29.
49. Ивченко Д.Р., Шатов Д.В., Шабалин А.Ю. // К вопросу о причинах гибели раненых в грудь.// Сборник материалов ежегодной научнопрактической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах», Балашиха, 2009.
50. Исследование механизма повреждения тканей при минно-взрывных ранениях и разработка модели минно-взрывного ранения /Отчет о НИР № 4. 94. 100. п. 5. Отв. исполн. Л.Б. Озерецковский. - С.-Петербург, 1996.-41 с.
51. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. Практическое руководство. М.: Стром, 2002, 120 с.
52. Клочков Н.Д., Сидорин B.C., Рогачев М.В., Тимофеев И.В. Патологическая анатомия взрывной травмы //Взрывные поражения. СПб, 1994.-С. 227-253.
53. Коновалов А.Н., Нейротравматология. Справочник. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 129.
54. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар, 2000, 160 с.
55. Косачёв И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин B.C. и др. Взрывные повреждения (Обзор литературы) // Воен.-мед. журн. 1991. — № 8. — С. 12— 18.
56. Крестин Г.П., Чайке П.Л. Острый живот: визуализ-аддионные методы диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000, 312 с.
57. Кугоева, Е.Е. Особенности клинической картины сосчитанных повреждений органа зрения и придаточного аппарата глаза в условиях мирной и боевой травм / Е.Е.Кугоева // Вестн. офтальмологии. — 2002. -Т.118,№4.-С. 11-13.
58. Кузьмин В.П. Дистантные повреждения внутренних ориганов при контактных подрывах на мелководье (экспериментальное исследование). Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2001. - 24 с.
59. Лащенов Г.В. Минно-взрывная травма в условиях воорзокенного конфликта (особенности клиники, диагностики, организации лечения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону., 1999.-23 с.
60. Липин А.Н., Найденов A.A. Некоторые особенности механогенеза минно-взрывных ранений нижних конечностей в эксперименте //Современная огнестрельная травма» /Материалы всероссийской конференции. СПб, 1998. - С. 39.
61. Лысенко М.В. Военно-полевая хирургия. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 576с.
62. Ма О.Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2007. 390 о.
63. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководиство по ультразвуковой диагностике, Т.З, М., Видар, 1997, 320 с.
64. Некоторые факторы, оказывающие влияние на характер J5?l исходы ранений в современных условиях //Зарубеж. воен. медицина. — 1984— № 3. -С. 11-12.
65. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Минуллин И.П., Рухля^гз;а Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения: Руководство длся: врачей и студентов /Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Э.А. Нечаева. СПб: ИКФ «Фолиант», 2002. - 656 с.
66. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Минуллин И.П. Минно-взрывная травма. СПб.: Альд, 1994. 488 с.
67. Никитаев В.Е. Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 2004. -27с.
68. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1998, 431 с.
69. Одинак М.М., Корнилов Н.В., Грицанов А.И. Невропатология контузионно-коммоционных повреждений мирного и военного времени -СПб, 2000.
70. Оказание медицинской помощи и объем лечения пострадавших с взрывными повреждениями /B.C. Дедушкин, И.Д. Косачев, С.С. Ткаченко и др. //Воен.-мед. журн. 1992. - № 1. - С. 13-18.
71. Пархоменко И.В. Офтальмологическая помощь военнослужащим внутренних войск МВД при повреждении органа зрения // Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах», Балашиха, 2009.
72. Рогачев М.В., Тимофеев И.В. Структура непосредственных причин смерти при взрывной травме в зависимости от сроков наступления летальных исходов //Спец. мед помощь при боевой патологии. М., 1991. С. 230-231.
73. Стороженко A.A. Висцеральная патология при взрывных поражениях в ранний период после травмы /Труды Воен.- мед акад. — СПб, 1993.-Т. 235.-С. 18-27.
74. Тюрин М.В., Ерюхин И.А., Озерецковский Л.Б. Исследование механизма повреждения тканей при минно-взрывных ранениях и разработка модели минно-взрывного ранения /Отчет о НИР по теме № 4.94.100. п. 5 «Мина». 1996. - 41 с.
75. Цуканов Ю.Т. Комплексная флебография нижних конечностей при заболеваниях вен. Вестник хирургии, 1980, 4, с. 66 68.
76. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений: Руководство для врачей, СПб, Гиппократ, 2005. 48 с.
77. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры. Нижний Новгород, издательство Нижегородской медицинской Академии, 2002, 118с.
78. Янов Ю.К. и Гречко А.Т., Боевые повреждения в локальных войнах, СПб, 2001, 394с.
79. Border P.R., Allgower М., Sigvard Т.Н. Blunt multiple trauma. New York-Basel: Marsel' Deccer, 1990. - 1012p.
80. Brown M.A., Sirlin C.B., Hoyt D.B., Casola G. Screening ultrasound in blunt abdominal trauma // J. Intensive Care Med. 2003. V. 18. № 5. P. 253-260.
81. Cibis P.A. Clinical Aspects of Ocular Siderosis and Hemosiderosis //Archives of Ophthalmology 1959. - N 2 - P. 46-53.
82. Clemedson C.J. An experimental study of air blast injuries //Acta Physiol. Seand. 1949. - Suppl. 18. - 61p.
83. Dowd M.D., Krug S. Pediatric blunt cardiac injury: Epidemiology, clinical features, and diagnosis //J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. - 1996. - Vol. 40, № 1.-P. 61-67.
84. Feliciano D.V., Rozycki G.S. Advances in the diagnosis and thoracic trauma //Surg. Clin. -North Amer. 1999. - Vol. 79, № 6. - P. 1417(14)
85. Gavelli G., Canini R., Bertacchini P, et al. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries //Eur. Radiol. 2002. - Vol. 12. - P. 1273-1294.
86. Giannoudis P.V. Surgical priorities in damage control in polytrauma. Journal Bone of Joint Surgical Britain. 2003. - V.85. - 478-483.
87. Grobner T. Gadolinium-a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy- and nephrogenic systemic fibrosis. Nephrology Dialysis Transplantation 2006; 21: 1104-1108.
88. Grotz M.R., Gummerson N.W., Genslen A. et al. Staged management and outcome of combined'pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly duo // Injury. 2006. - V.37, №1'. - P. 11-19.
89. Hall, G. Missed diagnosis of an intraorbital foreign body of surfboard origin / G. Hall, R.S. Benger // Ophthal-Plast-Reconstr-Surg. 2004. - Vol. 20, №3.-P.250-252.
90. Hessel S.J., Adams D.F., Abrams H.L. Complications of angiography. Radiology 1981;138:P. 273 281.
91. Kearon C., Julian J.A., Newman T.E., Ginsberg JtS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative // Ann. Intern. Med. 1998. V. 128. № 8. P. 663-677.
92. Kossmann T., Trease L., Freedman I., Malham G. Damage control surgery for spine trauma // Injury. 2004. - V.35, №7. - P.661-670.
93. Kuhn F., Slezakb Z. Damage control in ocular traumatology // Injury.- 2004. V.35, №7. p.689-695.
94. Montgomery S.P., Swiecki C.W., Shriver C.D. The evaluation of casualties from Operation Iraqi Freedom on return to the continental United States from March to June 2003 // J. Am. Coll. Surg. 2005. - №7. - P.7-12.
95. Moore K., Veronesi J. Trauma nursing: Blunt chest injuries //Archive.- RN Mar. 1,2004; 67:47.
96. Nechaev E.A., Gritsanov A.I., Fomin N.F., Minullin I.P. Mine-blast trauma. Experience from the war of Afganistan: Stockholm, 1995.
97. Osuka A., Matsuoka T., Mizushima Y. et al. Effectiveness of bile duct drainage for major intrahepatic bile duct damage after perihepatic packing for severe liver injury: A review // Injury Extra. 2009. - V.40. - P:6-8.
98. Parr MJ.A., Alabdi T. Damage control surgery and intensive care // Injury. 2004. - V.35, №7. - P.712-721.
99. Rosenfeld J.V. Damage control neurosurgery // Injury. 2004. - V.35, №7. -P.655-660.
100. Salim A., Velmahos G.C. When to, operate on, abdominal gunshot wounds // The Scandinavian Journal of Surgery. 2002. - V.91, №1. - P.62-66;
101. Seamon M.J., Kim P.K., Stawicki S.P. et al. Pancreatic injury in damage control laparotomies: Is pancreatic resection safe during the initial laparotomy? // Injury. 2009. - V.40, №1. - P:61-65.
102. Sharpnack D., Johnson A., Phillips Y. The pathology of primary blast injury //Textbook of Military Medicine. Part I. Washington, 1991. Vol. 5. P. 273-292.
103. Sheiman R.G., McArdle C.R. Bilateral lower extremity US in the patient with unilateral symptoms of deep venous thrombosis: assessment ofneed// Radiology. 1995. V. 194. № 1. P. 171-173.
104. Stoffel W. //Intraokularer Fremdkörper und Metallose Biochemie der Metallosen. München, 1977. - P. 45-53.
105. Strothman G., Blebea J., Fowl R.J., Rosenthal G. Contralateral duplex scanning for deep venous thrombosis is unnecessary in patients with symptoms // J. Vase. Surg. 1995. V. 22. № 5. P. 543-547.
106. Taylor J.W., Burns P.N., Wells P.N.T., Clinical Applications of Doppler Ultrasound. 2@nd@ ed. NY: Raven Press, 1995. P. 35-53.
107. Williams E.R.P. Blast effects in the warfare //Brit. J. Surg. — 1941. — Vol. 30, N 1.-P. 38-49.
108. Zinck S.E., Primack S.L. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma //J Thorac Imaging. 2000. - Vol. 15. - P. 87-96.