Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы

Никитаев Виктор Егорович Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России и ГУ НИИ ОР РАМН.

Научные руководителя:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Мороз Виктор Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович Доктор медицинских наук Замятин Михаил Николаевич

Ведущая организация: Центральный военный клинический госпиталь им. АЛ. Вишневского

Защита состоится « 12 » мая 2004 г. в ^^часов на заседании диссертационного совета Д 001. 051.01 при ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН По адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Автореферат разослан «—^ » ^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Решетняк В. И.

Никитаев Виктор Егорович Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы

14.00.37 - анестезиологах и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - Артериальное давление

ДВС — Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИП — Информативный признак

ИТ — Интенсивная терапия

ИТТ — Инфузионно-трансфузионная терапия

МВП - Минно-взрывное повреждение

МВР — Минно-взрывное ранение

МВТ — Минно-взрывная травма

МОСН - Медицинский отряд специального назначения

НЛА - Нейролептанальгезия

ОМедБ - Отдельный медицинский батальон

ОПН — Острая почечная недостаточность

ОРДС — Острый респираторный дисстресс синдром

ОЦК - Объем циркулирующей крови

ПА - Прогностический алгоритм

ПИ — Прогнозирование исходов

РБ — Раневая болезнь

ССС - Сердечно-сосудистая система

ЦВД — Центральное венозное давление

ЦНС — Центральная нервная система

ЧД — Частота дыхания

ЧМТ - Черепно-мозговая травма

ЧП — Частота пульса

ЧСС — Частота сердечных сокращений

ШИ — Шоковый индекс

ЭКГ — Электрокардиограмма

ЭМЭ — Этапы медицинской эвакуации

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Современные вооруженные конфликты характеризуются изменением структуры боевых санитарных потерь (Чиж И.М., 2000; Ефименко Н.А и соавт., 2000; Брюсов П.Г., 2000). Особой разновидностью огнестрельных повреждений является минно-взрывные травмы. Под минно-взрывной травмой понимают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома (Бисенков Л.Н., 1993).

В структуре санитарных потерь пострадавшие от минно-взрывпого оружия стали занимать одно из основных мест. Так, если в период войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 25% (Богомолов Б.Н. и соавт., 1998), то, по нашим данным, в отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе минно-взрывная травма достигала 76% (Никитаев В.Е. и соавт., 2001).

Летальность пострадавших с минно-взрывной травмой по данным А.И.Левшанкова (1994), Э.А.Нечаева и соавт. (1994) составляла 28-37,1%. По сведениям лечебных учреждений внутренних войск МВД России в 2001г.летальность от минно-взрывных травм составила — 26,1%. При этом значительное число раненых умирали уже после выведения их из шока, а у большинства выживших возникали различного рода осложнения (Никитаев В.Е., 2001). Снижение летальности возможно лишь путем тщательной, своевременной сортировки и оказания эффективной помощи на догоспитальном этапе, при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной, терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде (Мороз В.В., 2003; Полушин Ю.С., 1998; Богомолов Б.Н., 1998; Косачев И.Д., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Ефименко Н.А. и соавт., 2000).

В системе лечения пострадавших с травмами, значительная роль отводится вопросам прогнозирования исхода и тяжести течения раневой болезни. Объективная оценка тяжести повреждений позволяет прогнозировать исход шока и течение раневой болезни, значительно облегчает сортировку раненых, помогает определить тактику лечения конкретного пострадавшего и, наконец, оценивать и сопоставлять эффективность лечения и грамотность действий медицинского персонала (Порутчиков С.А., 1986; Цибин Ю.Н. и соавт., 1998; Чиж И.М., 2000; Брюсов П.Г.,2000).

Большинство прогностических уравнений и шкал было разработано для прогнозирования исходов механической травмы мирного времени (Цибин Ю.Н., 1980; Порутчиков С.А., 1986; Bakez S.P., О Neill В., 1976; Champion Н.К., Jacco W.J., Copes W.S., 1989 ). Однако анализ публикаций, показал, что математические прогностические модели,

разработанные на основе данных о пострадавших с механической травмой мирного времени, недооценивают тяжесть современной хирургической боевой патологии и что на войне, в том числе локальной надо пользоваться специальными методиками, адаптированными к особенностям огнестрельных ранений (Полушин Ю.С., Широков Д.М., 1992; Сомов СВ. и соавт., 1996; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Широков Д.М. и соавт., 1998). В то же время, обстоятельных сообщений, посвященных особенностям объективной оценки и исхода минно-взрывной травмы, в доступной нам литературе не найдено, несмотря на очевидную актуальность этой проблемы для военно-медицинской службы.

Цель исследования. Улучшение диагностики и лечения пострадавших с минно— взрывными травмами на этапе квалифицированной помощи путем создания шкалы оценки тяжести повреждений и прогностических алгоритмов.

Задачи исследования:

1. Выделить наиболее информативные показатели, влияющие на вероятность летального исхода и тяжесть течения минно-взрывной травмы.

2. Определить ведущие звенья патогенеза минно-взрывной травмы.

3. Выбрать объекты прогноза для проведения ретроспективного анализа и получения прогностических формул оценки тяжести течения минно-взрывной травмы.

4. Разработать количественную оценку тяжести различных видов повреждений и . прогностические формулы для объективной оценки. тяжести течения минно-взрывной травмы и расчета длительности шока на этапе квалифицированной помощи.

5. Предложить формулу расчёта оптимального объёма инфузионно — трансфузионной терапии на этапе квалифицированной помощи.

Научная новизна. Установлено, что наиболее частыми причинами смерти при минно-взрывной травме являются кровопотеря и шок, острая дыхательная недостаточность обусловленная жировой эмболией и отеком мозга, инфекция, острая почечная недостаточность.

Впервые проведён отбор информативных признаков и выбраны объекты прогноза для оценки тяжести течения и исхода минно-взрывной травмы. Показана целесообразность их включения в прогностические алгоритмы.

На основе метода многофакторной оценки впервые разработана шкала тяжести минно-взрывных повреждений в баллах, прогностические формулы и таблицы для определения тяжести течения минно-взрывной травмы и длительности шока на этапе квалифицированной помощи.

Разработана оригинальная формула расчёта оптимального объёма, инфузионно -трансфузионной терапии и применена на этапе квалифицированной помощи. Предложенные

шкала, формулы и таблицы позволили улучшить результаты лечения пострадавших с минно-взрывной травмой и снизить летальность.

Практическая значимость. Применение разработанных алгоритмов позволяет быстро и объективно оценить тяжесть состояния пострадавшего при поступлении на этап квалифицированной помощи, выявлять ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение, помогает проводить рациональную интенсивную терапию, определять сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы нашли применений и прошли апробацию при лечении пострадавших с минно-взрывными травмами в МОСН ГВКГ ВВ МВД России и в госпиталях Северо-Кавказского Военного Округа ВВ МВД России. Материалы исследований используют войсковые врачи, участвующие в медицинском обеспечении контртеррористической операции в Чеченской республике. Материалы исследований используются в лекциях и практических занятиях со слушателями подготовки врачей, переподготовки и повышения квалификации, а также факультета руководящего состава медицинской службы ВмедА, ГУ НИЦ ОР РАМН.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического совета медицинского управления службы тыла МВД России 28 ноября 2003 года в г. Москве.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 отечественных и 41 зарубежных авторов, иллюстрирована 30-ью таблицами и 5-ыо рисунками. Приведено три клинических примера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее информативными и достоверными факторами, влияющими на летальность в реактивно-токсическом периоде раневой болезни являются: объем гемотрансфузии, объем перелитого раствора декстрана, доза нейролептика, используемого во время анестезии и длительность операции.

2. Ведущими звеньями патогенеза минно-взрывной травмы являются: кровопотеря и шок, острая дыхательная недостаточность, обусловленная жировой эмболией и отёком мозга, инфекция и острая почечная недостаточность.

3. Наиболее информативными показателями, определяющими тяжесть течения минно-взрывной травмы на этапе квалифицированной помощи, являются: вероятность летального исхода, степень тяжести шока, частота пульса и уровень систолического АД, длительность шока (+), длительность жизни (-), тяжесть повреждений.

4. Для проведения ретроспективного анализа и получения прогностических

формул, универсальными объектами прогноза являются показатели: "жив - мертв" в баллах, обозначающий исход лечения реальных случаев минно-взрывных травм, И7,,.,,,«. в баллах, обозначающий тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы, Тгашва, - реальная длительность шока в часах и У,«,,.* - реальный объем инфузионно-трансфузионной терапии в мл.

5. Ретроспективный многофакторный регрессионный анализ позволяет получить следующие прогностические уравнения: в %% для определения вероятности

летального исхода в реактивно - токсическом периоде раневой болезни, для

разработки шкалы тяжести повреждений в баллах, для оценки тяжести течения

минно-взрывной травмы в баллах, Тир|1Г1,. для определения длительности шока в часах и У,,« для расчета оптимального объёма инфузионно - трансфузионной терапии на этапе квалифицированной помощи в мл.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Обследованы 324 пострадавших с МВТ находившихся в отделениях анестезиологии и реанимации ОмедБ в Афганистане с 1986 по 1988 г.г., МОСН на территории Чеченской республики с 2001 по 2003 г.г. и в Центре интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Главного военного клинического госпиталя Внутренних войск МВД России в период с 1995 по 2003 г.г.

Во все группы включены пострадавшие, практически здоровые мужчины трудоспособного возраста от 18 до 48 лет (30,6±11,8). Причиной МВТ у 252 (78%) пострадавших были минно-взрывные ранения (МВР) в результате контактного действия минных боеприпасов и неконтактного поражения вблизи от взорвавшейся мины её осколками. У 72 человек (22%) отмечены минно-взрывные повреждения (МВП) с механизмом травмы внутри боевой техники и на броне.

У 301 раненого (90,9%) отмечали сочетанные и множественные повреждения, сопровождавшиеся синдромом взаимного отягощения. По локализации ведущего повреждения преобладали ранения нижних конечностей 143 (41,1%). В первые 2 часа от момента ранения доставлены 170 человек (52,5%), от 2 до 4 часов - 110 (33,9%), от 4 до 6 часов - 44 пострадавших (13,6%). Среди всех пострадавших тяжёлое или крайне тяжёлое течение МВТ отмечали у более 60% во всех трёх группах раненых. Летальность в группах колебалась от 21,5% до 27,7% и составила 84 человека (25,9%).

Все пострадавшие были разделены на 3 группы:

1 группа, объединившая 172 наблюдения. Материалы по этой группе были использованы для разработки оценочной шкалы тяжести повреждений и трёх

прогностических алгоритмов с помощью метода многофакторного регрессионного анализа: алгоритма расчета тяжести течения МВТ, алгоритма расчета длительности шока и алгоритма расчёта должного объёма ИТТ на этапе квалифицированной помощи. Неблагоприятный исход в 1 группе составил 26,1% (45 человек).

2 группа, объединившая 101 наблюдение. Материалы по этой группе были использованы для проверки трех разработанных прогностических алгоритмов: оценки тяжести течения МВТ, длительности шока и оптимального объёма инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с МВТ на этапе квалифицированной. помощи. Летальность во 2 группе составила 28,2% (28 человек).

Материалы 3 группы численностью 51 наблюдение использовалась только для проверки клинической эффективности прогностических алгоритмов. Случаи с неблагоприятным исходом составили 21,5% (11 человек).

Для создания шкалы оценки тяжести повреждений МВТ, все раненые 1 группы условно разделены на три основные подгруппы (А, Б, В).

В подгруппу А (43 человека) вошли пострадавшие, которые получили МВТ, находясь внутри боевой техники (танке, бронетранспортере, автомобиле). Летальность составила 31,2% или 14 человек. Подгруппу Б составили лица (46), получившие МВР в результате контактного воздействия минных боеприпасов. Наиболее часто МВР в этой подгруппе наблюдались при подрывах на противопехотных минах. Умерло 18 человек (40%). В подгруппу В (83) вошли раненые с неконтактным механизмом поражения МВТ, при котором повреждение происходило вблизи от взорвавшейся мины. Они имели, в основном, только осколочные ранения. В этой подгруппе умерли 13 человек (28,8%). Характеристика пострадавших по группам представлена в табл. 1.

В качестве признаков, пригодных для разработки шкалы оценки тяжести повреждений и прогностических алгоритмов были выбраны информативные и в тоже время доступные для определения на этапе квалифицировашюй помощи показатели.

• Для этого всем пострадавшим первой группы были присвоены номера от 1 до 172 и они были распределены по возрасту. У каждого из них определили частоту пульса и систолическое АД при поступлении в МОСН, степень травматического шока (В.В. Мороз, 2003). У каждого выжившего пациента определили длительность шока в часах (+Т), а у погибших - рассчитывали время от момента травмы до момента смерти (-Т) (Ю.Н. Цибин, 1980).

• Проведен анализ анестезиологической и реаниматологической помощи: у

каждого раненого выявили объем ИТТ, в т.ч. количество крови, коллоидов, кристаллоидов, 5% глюкозы, дозы кетамина, фентанила, дроперидола, промедола, седуксена, оксибутирата натрия, закиси азота, лидокаина для проводниковой блокады, длительность операции,

продленной ИВЛ, сроки поступления на этап квалифицированной помощи (всего 15 факторов).

.-Таблица 1

Характеристика пострадавших с минно-взрывными травмами.

Показатели Значение показателей по группам

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Число пострадавших 172 101 51

Возраст (годы) 18-48 19-37 18-39

Сроки поступления (%)

1 -2 ч 52 55 49

2 - 4 ч 36 29 37

>4ч 12 16 14

Механизм МВТ (%)

А- внутри боевой техники и на броне (МВП) 25 18 22

Б- контактный (МВР) 27 52 31

В- неконтактный (МВР) 48 30 47

Тяжесть течения МВТ (%)

- легкое 9 5 6

- средней степени 25 33 25

- тяжелое 36 39 39

- крайне-тяжелое 30 23 30

Локализация ведущего повреждения (%)

- голова, шея, позвоночник 26 10 20

-грудь 9 8 14

- живот 11 10 15

- таз 5 3 2

- торакоабдоминальные 5 4 2

- верхние конечности 7 8 6

- нижние конечности 37 57 41

Летальность, % 26,1 27,7 21,5

• Как указано выше все пострадавшие по механизму травмы разделены на 3 подгруппы: внутри боевой техники и на броне (А), контактный (Б) (на мине), неконтактный (В) (осколки). По характеру повреждений пострадавшие оценены в баллах и распределены на 4 группы: 1 балл- изолированные, 2 балла- множественные, 3 балла- сочетанные и 4 балла - комбинированные повреждения. По локализации ведущего повреждения все пострадавшие распределены на повреждения: головы, шеи, позвоночника, груди, живота, таза, торакоабдоминальные, верхних и нижних конечностей. По причинам смерти все погибшие распределены на 4 группы: кровопотеря и шок, ОДН, обусловленная жировой эмболией и отеком мозга, инфекция и ОПН.

Именно из этих показателей при проведении статистического анализа были выделены наиболее информативные признаки пригодные для построения прогностических алгоритмов.

В качестве наиболее информативных критериев тяжести течения МВТ использовали следующие универсальные показатели.

Для определения вероятности летального исхода в реактивно-токсическом периоде РБ применили критерий "жив - мертв" в баллах, обозначающий исход лечения, где: 1 балл -выжил, 0 баллов - умер.

Для разработки количественной оценки различных видов повреждений и создания прогностической формулы оценки тяжести течения МВТ, все раненые 1 группы в соответствии со степенями шока, тяжестью, течения МВТ и причинами смерти ретроспективно разделены на 7 подгрупп и оценены от 0 до 6 баллов, где:

1 подгруппа - легкое течение МВТ, шок 0-1 степени - 0 баллов;

2 подгруппа - течение МВТ средней степени тяжести, шок 1 степени - 1 балл;

3 подгруппа- тяжелое течение МВТ, шок 2 степени - 2 балла;

4 подгруппа- крайне тяжелое течение МВТ, шок 3 степени — 3 балла;

5 подгруппа - крайне тяжелое течение МВТ, шок 3 степени, умерли от ОДН обусловленной отеком мозга или жировой эмболией — 4 балла;

6 подгруппа — крайне тяжелое течение МВТ, шок 3 степени, умерли от инфекции — 5 баллов;

7 подгруппа - крайне тяжелое течение МВТ, терминальное состояние, умерли от кровопотери и шока -6 баллов.

Такое распределение раненых обозначили индексом И7,».»«. ."исход" реальных случаев МВТ в 7 подгруппах, выраженный в баллах. Он явился объединенным показателем для проведения ретроспективного анализа и получения прогностических формул.

Для разработки прогностического алгоритма длительности шока в качестве наиболее информативного критерия использовали реальный показатель, обозначенный индексом и выраженный в часах.

Для разработки прогностического алгоритма должного объема ИТТ на этапе квалифицированной помощи применяли реальный показатель, обозначенный индексом и выраженный в мл.

Решение задачи прогнозирования осуществлялось с использованием метода многофакторного регрессионного анализа, описываемого стандартной формулой: у=ао + Э1Х] + а2х2 +...+ а^, где:

у- прогнозируемое значение объекта прогноза X), Х2.. .Хп — признаки минно-взрывной травмы; ао-свободный член;

...ал - коэффициенты уравнения многофакторной регрессии.

Регрессионный анализ проводили при помощи персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ 81аИ$Иса 5,0.

В начале провели анализ 15 анестезиологических и реаниматологических факторов для определения вероятности летального исхода в %% у каждого раненого. Для этого составлена матрица наблюдений, имеющая следующий вид (рис.1.):

п - номер. наблюдения Независимые факторы Зависимая переменная

XI Х2 ... *к У

1.

2.

3.

...

172

Рис.1. Общий вид матрицы наблюдений

Где: Х[,Х2-"Х« — анестезиологические и реаниматологические факторы;

У — объект прогноза "жив- мертв", где: 1 балл- выжил, 0 баллов- умер.

Введя эти данные в программу для компьютерной обработки, получено прогностическое уравнение регрессии - вероятность летального исхода в %% (Лир«,.}. По этой формуле для каждого раненого просчитана вероятность летального исхода в %%.

Затем, для создания шкалы тяжести повреждений в баллах были использованы следующие показатели: Х[ — вероятность летального исхода в %%, хг характер ранения в баллах, Хз - количество поражающих факторов, Х4 — тяжесть травматического шока, X;— длительность (час.) шока (+), длительность (час.) жизни (-). В качестве выходного параметра (у) был использован объект прогноза обозначающий тяжесть течения и исход

реальных случаев МВТ в баллах. После этого аналогичным образом составлена матрица наблюдений. Эти данные введены в программу для компьютерной обработки, в результате чего получено прогностическое уравнение регрессии - тяжесть повреждений в баллах По этой формуле для каждого раненого были просчитаны баллы и создана шкала оценки тяжести повреждений.

С целью прогнозирования тяжести течения МВТ, в качестве объекта прогноза (у) использовали показатель обозначающий тяжесть течения и исход реальных случаев

МВТ в баллах, а в качестве определяющих его признаков: шкалу тяжести повреждений в баллах (XI ), частоту пульса (хг ), систолическое АД (хз ) и возраст (Х4 ). Для чего, снова составлена аналогичная матрица наблюдений, ввели эти данные в компьютерную программу, провели ретроспективный анализ этих факторов и получили прогностическое уравнение регрессии для оценки тяжести течения МВТ в баллах

Для разработки алгоритма длительности шока вновь составлена матрица наблюдений, куда в качестве показателей введены тяжесть течения МВТ в баллах рассчитанная по формуле- частота пульса уровень систолического АД

возраст (Х4 ), а в качестве объекта прогноза (у) - и н д е Тр&,|Э т и данные также

обработаны с помощью компьютерной программы и получено прогностическое уравнение регрессии для определения длительности шока в часах - Т,,,,,,,.

Аналогичным образом получили алгоритм для прогноза должного объема ИТТ. При этом для расчета были использованы показатели: Игор«*.- рассчитанная по формуле тяжесть течения МВТ в баллах (Х( ), частота пульса (хг ), уровень систолического АД ). а в качестве объекта прогноза (у) - индекс У,„„к1,. Ввели эти данные в компьютерную программу и получили прогностическое уравнение для расчета должного объема ИТТ на этапе квалифицированной помощи — Упри» в мл.

Оценку эффективности математических моделей уравнений регрессий производили на основании данных ее дисперсионного анализа по следующим критериям. Информационную способность модели оценивали по величине коэффициента детерминации (К2) и коэффициента множественной корреляции ( R ). Модель считалась информационно способной при значениях Л1 более 0,5 и при значениях R более 0,7. Статистическую значимость (достоверность) модели определяли по величине F критерия ^ более 0,5). Точность и надежность прогноза оценивали по 95% доверительному интервалу.

При обработке данных использовали параметрические и непараметрические методы статистики, рассчитывали средние величины (М), ошибку средней (т±), доверительный интервал с достоверностью 95%. Различие считалось достоверным при Р<0,05.

Определение достоверности прогностических алгоритмов проводили

ретроспективно путём анализа серий прогнозов по формуле:

д__Число случаев удовлетворительного предсказания_^ ^^

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ медицинской помощи на догоспитальном этапе показал, что важнейшими явились меры, направленные на профилактику травматического шока, предупреждение и устранение нарушений кровообращения и дыхания. С этой целью у 35% раненых проводили инфузию растворов, средний объем составил 592 ± 58 мл. Наиболее часто использовали солевые растворы - 22% (456 ± 95мл), но по объему - 5% раствор глюкозы (660± 422мл) у 16%. Обезболивание чаще проводили промедолом - у 58% раненых в средней дозе (25,6± 5,5мг).

Предоперационную подготовку проводили всем раненым. Основу предоперационной подготовки составила ИТТ, ее проводили у 78% пострадавших.

Средний объем инфузионных средств составил на 1 раненого. Средняя

продолжительность предоперационной подготовки составила 73±14 мин. Гемотрансфузии

выполняли при шоке Ш-^ степени (7%) после временной остановки кровотечения в объеме 687± 240мл. У 7% раненых для стабилизации гемодинамики использовал вазопрессоры. Уменьшение болевого синдрома достигали в основном внутривенным введением промедола (у 12% раненых в средней дозе 23± 11мг), дополнительно при травмах конечностей вводили официнальный раствор димедрола (у 11% раненых в дозе 15± 7мг). У 12% раненых в голову и грудь вводили 50% раствор анальгина в дозе 3,4± 1,1мл. Новокашювые блокады (футлярные, поперечного сечения, межреберные) производили 11% раненых, средняя доза новокаина составила 130 мг. Во всех случаях операцию начинали при артериальном

давлении не ниже 90 мм. рт .ст. и пульсе не чаще 140 ударов в минуту, и при диурезе - не менее 25 мл/ч.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами были ПХО ран и ампутации сегментов конечностей (79,1%), затем - лапаротомии (12,8%), торакотомии (5,8%) и трепанации (2,3%). В первую очередь проводили операции на органах брюшной и грудной полости.

Премедикацию выполняли на операционном столе. Всем раненым вводили атропин в средней дозе 0,8±0,34 мг, у 17%-дополнительно использовали п р о м е (2о±1,м г ) , 20%-димедрол (15±0,7 мг), 23% - седуксен (7±3,8 мг) и 11% - дропер и^ол^г ) . Наиболее часто для введения в общую анестезию применяли фентанил в комбинации с кетамином (у 32% раненых). Средняя доза фентанила составила 0,425+0,06 мг, кетамина — 1 ^ЗПм г . Общая анестезия проведена у 66% раненых в условиях ИВЛ, а у 34% - при самостоятельном дыхании. У 96% раненых продолжительность анестезии колебалась от 1 до 4 ч, в среднем - 199 мин.

В 22% случаев общую анестезию сочетали с проводниковыми блокадами. Поддержание анестезии осуществляли фентанилом в дозе 5,6 мкг (кг/ч) и кетамином — 3,2 мг (кг/ч) . При выполнении проводниковых блокад во время общей анестезии использовали лидокаин в дозе 3,6 мг (кг/ч) . Расход миорелаксанта дитилина составил 2,2 мг (кг/ч) , а тубарина 0,15 мг (кг/ч) . У 10 % пострадавших анестезию дополняли ингаляцией закиси азота в концентрации 50 - 60 %, у 12% применяли дроперидол (8Д±5,3 мг, а у 7% во время общей анестезии с ИВЛ использовали ганглиолитики (пентамин в средней дозе 25 ±8,3 мг) по методу «тахифилаксии».

Основой поддерживающей терапии во время операции явилась инфузия глюкозо-солевых растворов, коллоидов и гемотерапевтических препаратов. Она проводилась у 88% пострадавших. Соотношение кровь, коллоиды и глюкозо-солевые растворы составило 1:0,9:2. С целью восполнения кровопотери и ОЦК у пострадавших с МВТ во время операции, средняя продолжительность которой- составила мин, требовался

достаточно большой объем (в среднем мл) и темп мл/ч) инфузии. При

крайне тяжелом состоянии ИВЛ во время операции проводили 100% кислородом. В 33% случаев ИВЛ после операций была продолжена в среднем в течение 13 ч.

Таким образом, при оказании помощи и анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств учитывали анатомо-физиологические особенности МВТ, влияние на раненых хронического эколого-профессионального стресса и климато - географических условий. В дальнейшем, для последующего статистического анализа нами были выбраны 15 наиболее часто применявшихся лечебно-эвакуационных факторов: проводниковая блокада, гемотрансфузии, переливание декстранов, кристаллоидов, 5% глюкозы, кетамин, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, промедол, седуксен, закись азота, продленная ИВЛ после операции, длительность операции и сроки поступления в МОСН.

Шок различной степени отмечали у 163 пострадавших (94,7%). Ушибы и сотрясения внутренних органов выявлены у 31% раненых, из них: ушиб легких у 16%, сердца у 8%, почек у 5% и печени у 2%. Эти факторы, несмотря на проведение противошокового лечения, способствовали развитию осложнений.

В 1 группе пострадавших осложнения наблюдали уже в первые сутки с момента получения травмы, а пик их приходился на 3-7 день. Наиболее частыми синдромами и осложнениями у пострадавших 1 группы были: массивная кровопотеря 15,6%, пневмония 21%, пульмонит 3%, плеврит 4% , перитонит 8%, нагноения ран 26%, анаэробная инфекция 0,5% и менингит 0,5%. Реже встречались: отек головного мозга при доминирующей черепно- мозговой травме - 1,7%, миокардит - 2.3%, перикардит - 1,1%, ОПН - 1,7%, жировая эмболия - 2,9% и острые язвы желудочнокишечного тракта - 1,8%.

Для выявления ведущих звеньев патогенеза МВТ проведен анализ причин смерти. Из 172 раненых с МВТ умерли 45 человек (26,1%). Механизмы поражения в 1 группе наблюдения были следующими: в первой-подгруппе (А) пострадавших внутри боевой техники и на броне умерли 14 человек (32,5%), во второй (Б) с контактным механизмом поражения погибли 18 раненых (39,1%) и в третьей подгруппе (В) с неконтактным механизмом поражения скончалось 13 человек (15,6%).

В зависимости от локализации все умершие распределились следующим образом: с преимущественным повреждением головы 9 (20%), груди 6 (13%), живота 5 (11%), таза 2 (4,5%), нижних конечностей 20 (44,5%) и торакоабдоминальные ранения 3 (7%).

В зависимости от причины и времени смерти раненые распределились следующим образом: в первые трое суток умерли 82,2% раненых (37 человек). Остальные 17,8% пострадавших (8 человек) скончались на 4-19 сутки. Больше половины раненых (27) погибли в результате кровопотери, из них 12 умерли во время или вскоре после операции.

Все погибшие в зависимости от основных причин смерти были распределены на IV группы: I группа - 27 случаев (60%), кровопотеря и шок: массивная кровопотеря и шок -

20, обширные травмы нескольких органов - 4, внезапное послеоперационное кровотечение -1, ДВС - синдром - 2 пострадавших;

II группа - 8 случаев (17,5%), ОДН: отек головного мозга -3, жировая эмболия - 5 пострадавших;

III группа - 7 случаев (15,7%), гнойно-септические осложнения: ранение живота - 2, таза -1, нижних конечностей-2, - анаэробная инфекция нижних конечностей- 1, менингит- 1 пострадавший; IV группа - 3 случая (6,8%), острая почечная недостаточность.

Сроки наступления смерти подтверждают наличие периодов в течении раневой болезни при минно-взрывных травмах. В первом - реактивно-токсическом периоде, умерли более 62% раненых, основными причинами смерти явились острая кровопотеря, шок, обширные травмы нескольких органов и жировая эмболия. Во втором периоде - токсемии, умерли более 22% раненых от возникших ранних осложнений: острой почечной недостаточности, отека головного мозга, "шокового" легкого. В третьем - инфекционно-токсическом периоде, пик смертности приходился на 10 сутки и составил около 16%. Больные умерли от раневого сепсиса, анаэробной инфекции и менингита (рис. 2,3).

Таким образом, анализ причин смерти показал, что ведущими звеньями патогенеза МВТ являются кровопотеря и шок 60%, ОДН обусловленная жировой эмболией и отеком мозга 17,5%, инфекция 15,7% и ОПН 6,8%.

Результаты расчетов прогностических алгоритмов.

Для определения вероятности летального исхода в %% у каждого раненого провели анализ 15 анестезиологических и реаниматологических факторов. Где: - проводниковая блокада лидокаином в мг, Уг - объём гемотрансфузии в мл.; Хз - объём перелитого полиглкжина в мл.; эц - переливание кристаллоидов в мл.; Х5 - переливание 5% глюкозы в мл.; %б - кетамин в мг.; Х7 - фентанил в мг.; х^ - дроперидол в мг.; х» - промедол в мг.; Хю -седуксен в мг.; Хп -оксибутират натрия в гр.; Х12 -закись азота в концентрации 50-60%; Х13 - длительность операции в мин.; Хн - продлённая ИВЛ в час.;Х1$ - сроки поступления раненых на этап квалифицированной помощи, час; В качестве объекта прогноза использовали показатель "жив- мертв", где: 1 балл- выжил, 0 баллов- умер.

Для этого, была составлена матрица наблюдений, ввели эти данные в программу для компьютерной обработки и получили прогностическое уравнение регрессии - вероятность летального исхода в %% (Л):

Лпр0„ = 100- (74 + 0,008 х V! - 0,02 х \г + 0,8 х Д - 0,023 х Т)

где: Л- прогнозируемая летальность (%), 100-вероятная летальность (%); VI - объём гемотрансфузии (мл.); V2 - объём перелитого декстрана полиглюкина (мл.); Д - доза дроперидола, используемого во время анестезии (мг.); Т - длительность операции (мин.); 74 -свободный член уравнения регрессии.

Коэффициент множественной корреляции составил 0,7091, что свидетельствует об информационной способности модели. По величине критерия F=56,6 с уровнем вероятности Р =0,0000, модель можно считать значимой, достоверной. По этой формуле для каждого раненого просчитана вероятность летального исхода в %%, которая была использована при создании шкалы тяжести повреждений.

Затем, для создания шкалы оценки тяжести МВТ в баллах были использованы следующие показатели: X! - прогнозируемая летальность в %%, х* характер ранения в баллах, - количество поражающих факторов, - тяжесть травматического шока, -длительность (час.) шока (+), длительность (час.) жизни (-). В качестве выходного параметра (у) был использован ретроспективный показатель обозначающий тяжесть течения

реальных случаев МВТ в баллах. После этого аналогичным образом составлена матрица наблюдений. Эти данные введены в программу для компьютерной обработки, в результате чего получено прогностическое уравнение регрессии - тяжесть МВТ в баллах (М о,«,,}:

= (-1,8 + 0,04 х Л + 0,74 х Ш - 0,003 х ±Т) х 10 (2)

где: М — прогнозируемая тяжесть МВТ (баллы); Л - уровень летальности (%); Ш — степень шока (1, 2, 3 и 4 степени); ±Т - длительность (час.) шока (+), жизни (-); -1,8 -свободный член уравнения регрессии.

Коэффициент множественной корреляции составил 0,7194, что свидетельствует об информационной способности модели. По величине критерия F=65,62 с уровнем значимости 0,0000 модель можно считать значимой, достоверной.

По этой формуле для каждого раненого были просчитаны баллы и создана шкала тяжести повреждений, которую для удобства пользования по механизму травмы разделили на 3 подгруппы:

A. Шкалу оценки тяжести МВТ внутри боевой техники и на броне (табл.2)

Б. Шкалу тяжести МВТ в результате контактного действия минных боеприпасов, в основном при подрывах на противопехотных минах, фугасах (табл.3);

B. Шкалу тяжести МВТ с неконтактным поражением, т.е. вблизи от взорвавшейся мины её осколками, когда на организм воздействуют все факторы взрыва мины, но сила воздействия ударной волны меньшая (табл.4).

Таблица 2

А. Шкала оценки тяжести МВТ с преимущественным

механизмом поражения при нахождении внутри боевой техники и на броне.

№ Характеристика ранения - балл

Голова

1. Перелом свода и основания черепа с тяжелым - ушибом и сдавлепием 30

головного мозга

2. Перелом свода и (или) основания черепа с тяжелым ушибом и головного 20

мозга

3. Перелом свода черепа с ушибом головного мозга средней степени тяжести 9

4. Ушиб головного мозга легкой степени 4

5. Закрытые переломы челюстей 3

6. Сотрясение головного мозга 1

Грудь

1. Ушиб сердца 11

2. Ушиб легких

3. Множественный односторонний перелом ребер (до 4х) с гемотораксом (гемопневмотораксом) 4

4. Одиночные переломы ребер (до Зх), ключицы, лопатки, грудины 2

5. Раны, ушибы мягких тканей груди 03

Живот

1. Ранение толстой кишки 12

2. Обширная забрюшинная гематома 11

3. Разрыв печени 10

4. Разрыв селезенки 9

5. Разрыв почки 8

6. Разрыв желудка или тонкой кишки 7

Продолжение табл. 2

7. Гематома передней брюшной стенки больших размеров 6

8. Ушиб почек 1,5

Таз

1. Огнестрельное разрушение крестцово-ягодичной области с разрывом прямой кишки и мочевой пузыря 40

2. Повреждение (разрыв) прямой кишки 20

3. Разрыв мочевого пузыря 9

4. Разрыв уретры 8

5. Тазовая гематома

6. Повреждение наружных половых органов с размозжением мошонки и яичек 5

7. Обширная рваная рана ягодичной области 4

8. Перелом седалищной (подвздошной, лонной) кости 3

9. Разрыв лонного сочленения 13

Позвоночник

1. Компрессионный перелом тела одного позвонка с ушибом спинного мозга, нижним парезом 14

2. Компрессионный перелом тела одного позвонка 3

Конечности

1. Открытые и закрытые переломы бедренной кости, обеих костей голени, отрыв голени 8

2. Отрыв стопы 6

3. Гематома бедра больших размеров

4. Перелом болыпеберцовой кости 5

5. Обширная скальпированная рана бедра, плеча 4

6. Переломы таранной, пяточной костей, открытые и закрытые переломы костей предплечья 3

7. Переломы малоберцовой, плюсневых костей 13

8. Рвано-ушибленные раны конечностей 1

Таблица 3 Б. Шкала оценки тяжести МВТ с преимущественно контактным механизмом поражения (на мине, фугасе).

№ Характеристика ранения баллы

1. Ушиб головного мозга легкой степени 4

2. Сотрясение головного мозга 1

3. Ушиб сердца 11

4. Ушиб легких 4

5. Отрыв плеча 14

6. Отрыв предплечья 12

7. Отрыв кисти 9

8. Отрыв бедра 25

9. Отрыв голени 16

10. Отрыв стопы 11

11. Обширное разрушение участка конечности, мягких тканей 6

12. Длительная ишемия бедра (голени) более 2-х часов 6

Таблица 4

В. Шкала оценки тяжести МВТ с преимущественно

неконтактным механизмом поражения (осколками).

№ | Характеристика ранения | балл

Голова

1. Проникающие ранения черепа с тяжелым повреждением и сдавленней головного мозга 31

2. Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 21

3. Проникающие ранения верхнечелюстной (лобной) пазухи 7

4. Непроникающие ранения лицевого черепа с переломами верхней (нижней) челюсти 6

5. Ранения носа с повреждением костей 2

6. Ранения языка

7. Прободное ранение глазного яблока

8. Непроникающие ранения черепа без повреждения головного мозга 1

9. Ранения мягких тканей головы 0,4

Шея

1. Ранение шеи с повреждением магистральных сосудов 24

2. Проникающее ранение шеи с повреждением глотки (гортани, трахеи, шейной части пищевода) 20

3. Ранения мягких тканей 0,4

Грудь

1. Проникающие ранения груди с повреждением корня легких, орагнов средостения (в т.ч. сердца или магистральных сосудов) 40

2. Проникающие ранения груди с повреждением легкого, гемотораксом (пневмотораксом, гемопневмотораксом) 15

3. Ранение диафрагмы 12

4. Аспирация крови, ликвора, желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево 8

5. Дырчатый перелом лопатки 2

Живот

1. Ранение поджелудочной железы 29

2. Ранение толстой кишки 17

3. Ранение селезенки 14

4. Ранение желудка 10

5. Ранение печени 8

6. Ранение тонкой кишки 7

7. Ранение почки 6

8. Множественные ранения передней брюшной стенки (поясничной области) 5

9. Ранения мягких тканей живота 0,4

Таз

1. Ранение мочевого пузыря 9

2. Ранение уретры 8

3. Ранение наружных половых органов 5

4. Огнестрельный перелом подвздошной (седалищной) кости 1,5

5. Ранения мягких тканей таза 0,8

Позвоночник

1. Огнестрельный перелом поперечных (остистых) отростков позвонков до 4х 8

2. Ранения паравертебральной области 0,8

Продолжение таблицы 4

Конечности

1. Ранения магистральных сосудов конечностей 14

2. Огнестрельный перелом бедренной кости 12

3. Огнестрельный осколочный отрыв кисти (стопы) 10

4. Огнестрельный перелом костей голени 6

5. Огнестрельный перелом плечевой кости 5

6. Проникающее ранение коленного (голеностопного, локтевого) сустава

7. Огнестрельный перелом костей предплечья 3

8. Множественные ранения мягких тканей конечностей

9. Огнестрельные переломы надколенника, одной кости голени, костей стопы, костей кисти, отрыв фаланг пальцев рук 2

С целью прогнозирования тяжести течения МВТ, в качестве объекта прогноза (у) использовали ретроспективный показатель И7 рм«^ а в качестве определяющих его признаков: шкалу тяжести повреждений в баллах (х1), частоту пульса (х2), систолическое АД (хз) и возраст (х4). Для чего, снова составлена аналогичная матрица наблюдений, ввели эти данные в компьютерную программу, провели ретроспективный анализ этих факторов и получили прогностическое уравнение регрессии для оценки тяжести течения МВТ в баллах

Ия^ж - 2 + (0,1 х М) - (0,01 хД)-(0,01 х П), (3)

где: Ит= показатель прогноза тяжести течения МВТ в баллах; М — тяжесть повреждений в баллах; Д- уровень систолического АД в мм.рт.ст.; П- частота пульса в минуту (ЧП); 2 - свободный член уравнения регрессии.

Коэффициент множественной корреляции составил 0,7023, что свидетельствует об информационной способности модели. По величине критерия Б = 76,09 с уровнем значимости 0,0000 - модель можно считать значимой, достоверной. Наибольшее влияние на параметр у имеет фактор (тяжесть в баллах), затем (частота пульса в минуту) и, наконец, (уровень систолического АД). Связь с фактором (возраст пострадавшего) слабая, поэтому он исключен из модели

По этой формуле для каждого раненого рассчитали прогноз тяжести течения МВТ в баллах и использовали в дальнейшем в качестве информативного показателя для

создания прогностических алгоритмов длительности шока и оптимального объема

ИТТ на этапе квалифицированной помощи (У,,»,,,,). Эти показатели необходимы для своевременного и эффективного обеспечения силами и средствами лечения.

Объективная оценка тяжести течения и исхода РБ при МВТ проводится следующим образом: по таблицам шкалы оценки тяжести МВТ определяют тяжесть каждого повреждения (ранения) в баллах с последующим суммированием баллов и вместе с

показателями систолического АД и ЧП эти данные вводятся в формулу 3, а затем рассчитывают показатель прогноза ^„р,*,,, в баллах.

Для удобства практического использования и лучшего восприятия клинического смысла вычисленный расчетный показатель прогноза тяжести течения МВТ - Ит,,*,,,,, получил, помимо количественного выражения, и свою качественную - клиническую характеристику (табл 5).

Таблица 5

Прогноз течения МВТ в зависимости от тяжести травмы и периодов РБ

Сумма баллов Иъвп Прогноз тяжести течения и нехода МВТ I период РБ II период РБ Ш период РБ

0-0,9 благоприятный, лёгкое течение шок 0-1 степени

1-1,9 благоприятный, течение средней тяжести шок I степени редко может быть ОПН, эндотоксикоз, шоковое легкое, жировая эмболия

2-2,9 сомнительный, тяжёлое течение шок II степени, в 3% случаев может быть смерть от кровопотери и шока В 1% случаев может быть смерть от ОПН, в 3% от жировой эмболии и отёка мозга в 2% случаев может быть смерть от гнойно-септических осложнений

3-3,9 Очень серьезный или неблагоприятный, крайне тяжелое течение Шок III степени в 14% случаев может быть смерть от кровопотери и шока в 2% случаев может быть смерть от ОДН обусловленной жировой эмболией или отёком мозга, в 1% случаев- от ОППНи эндотоксикоза в 2% случаев может быть смерть от гнойно-септических осложнений, в 0,8% при сочетанной ЧМТ возможен переход в вегетативное состояние

4-4,9 неблагоприятный, крайне тяжёлое течение шок III степени Наиболее вероятна смерть от ОДН, обусловленной жировой эмболией или отеком мозга

5-5,9 неблагоприятный, крайне тяжёлое течение шок III степени наиболее вероятна смерть от гнойно-сеигических осложнений

6к> неблагоприятный, крайне тяжелое течение терминальное состояние. Наиболее вероятна смерть от кровопотери и шока. МВТ -несовместимая с жизнью

Для сортировки пострадавших, их эффективного и своевременного лечения, важно знать длительность пребывания пострадавшего в состоянии шока. С этой целью, мы сочли необходимым разработать алгоритм длительности шока у раненых с МВТ (ТцропО-Для этого, вновь составлена матрица наблюдений, куда в качестве показателей введены тяжесть течения МВТ в баллах рассчитанная по прогностической формуле - И70рош. (*1 )» частота пульса (Х2 ), уровень систолического АД (хз ), возраст (х< ), а в качестве объекта прогноза (у) - индекс Тр^ды,, в час. Эти данные также обработаны с помощью компьютерной программы и получено прогностическое уравнение регрессии для определения длительности шока в часах

Тпрогш.*

Т прогн. = 8 X И7прогя < ^

где: показатель прогноза длительности шока в, часах; - показатель

прогноза тяжести течения МВТ в баллах; 8 - свободный член уравнения регрессии.

Коэффициент множественной корреляции составил 0,684, что свидетельствует об информационной способности модели. По величине критерия F = 43,9 с уровнем значимости Р= 0,0055 модель можно считать значимой, достоверной.

Для удобства практического использования вычисленный расчетный показатель прогноза длительности шока - Тпроги. получил, помимо количественного выражения, свою качественную - клиническую характеристику (табл.6).

Таблица 6

Исход шока в зависимости от длительности и степени тяжести

Тпроги., В часах Степень тяжести шока Прогноз

3,2-7,2 шок 0-1 степени благоприятный

8-15,2 шок I степени благоприятный

16-23,2 шок II степени сомнительный

24-31,2 шок 111 степени очень серьезный или неблагоприятный

32-39,2 шок III степени. Наиболее вероятна смерть от ОДН обусловленной жировой эмболией или отёком мозга. неблагоприятный

40-47,2 шок III степени. Наиболее вероятна смерть от гнойно-септических осложнений. неблагоприятный

48 и> терминальное состояние. Наиболее вероятна смерть от кровопотери и шока неблагоприятный

Прогностические формулы И7Прогя (3) иТ,^п4 ) были проверены на независимой выборке 2-й группы наблюдения включающей 101 пострадавшего с МВТ (табл.7).

Таблица 7

Результаты проверки прогностических формул И7прагн. (3) и Торог11. (4)

Критерии оценки 1 группа 2 гр! кппа

по формуле И?,™,™ по формуле ТПК)П,

Совпадение исходов 100% 86% (р>0,05) 71% (р>0,05)

Летальность 28,2% 29% (р>0,05) 26% (р>0,05)

Коэффициент корреляции прогноза и исхода 1,000 0,723 (р<0,05)* 0,632(р<0,05)*

* - (р<0,05) - достоверное различие прогностических показателей по сравнению с реальным.

Оба разработанных алгоритма в 86 и 71 наблюдениях из 100 правильно предсказывают конечный исход МВТ: положительный или отрицательный. С достаточной надежностью прогнозируется летальность во 2 группе наблюдения. Высокий уровень коэффициентов корреляции, характеризующих зависимость между реальным и прогностическими значениями И7 и Т свидетельствует о том, что прогнозируемое распределение тяжести течения МВТ и шока во 2 группе наблюдения основано на той же закономерности, что и реальное.

Для получения алгоритма прогноза должного объема ИТТ использованы показатели: Итпро™. _ прогностическое значение тяжести течения МВТ в баллах (х!), частота пульса (х2 ), уровень систолического АД (хз ), а в качестве объекта прогноза (у) - и н д в мл.

Был произведен ввод этих данных в компьютерную программу, в результате чего получено прогностическое уравнение для расчета должного объема ИТТ на этапе квалифицированной

помощи -Уврогя. в мл.:

Упроп^ОООхИупроп, , (5)

где: V - прогнозируемый объём ИТТ на этапе квалифицированной помощи, мл.; И7 показатель прогноза тяжести течения МВТ в баллах; 2000 - свободный член уравнения регрессии.

Коэффициент множественной корреляции составил 0,694, что свидетельствует об информационной способности модели. По величине критерия Б = 54,96 с уровнем значимости Р= 0,000002 модель можно считать значимой, достоверной.

Проверка полученного алгоритма на независимой выборке 2 группы наблюдения (101 пострадавший в Афганистане) показала, что различие между статистически

недостоверно. Коэффициент корреляции между составил 0,738 .

Прогнозируемые и реальные объемы ИТТ считались совпадающими, если их разница не превышала 500 мл (табл.8).

Таблица 8

Результаты проверки алгоритма расчета оптимального объема ИТТ у пострадавших с МВТ на этапе квалифицированной помощи (формула 5)

Показатели прогноза Объем ИТТ в мл.

И7„рога. баллы Длительность шока, часы Тпрогн. V реальный V прогностический.

0-0,9 ЗД-7Д 1460 + 101 1100 ±250 (р>0,05)

1-1,9 8-15,2 2780 + 93 2900 + 273 (р>0,05)

2-2,9 16-23,2 4649+163 4500 + 280 (р>0,05)

3-3,9 24-31,2 6511 +311 6300 + 328 (р>0,05)

4-4,9 32-39,2 8664 + 223 8950 ±273 (р>0,05)

5-5,9 40—47,2 10480+128 10900 ±271 (р>0,05)

6 48 и > 13912 + 429 14170 ±560 (Р>0,05)

Коэффициент корреляции 0,738 (р<0,05)*

* - (р<0,05) - достоверное различие прогностического показателя по сравнению с реальным.

Как следует из табл.8, общий объём вводимой жидкости при шоке 1 степени равен приблизительно 1,0-1,5 л., при шоке 2 степени 2,5 — 3,0 л., при шоке 3 степени 4,5 - 5,5 л. и более.

Таким образом, наиболее важными и информативными алгоритмами, определяющими тяжесть течения МВТ, являются:

Тяжесть течения МВТ, баллы

И7проп, = 2 + (0,1 х М) - (0,01 х Д) - (0,01 х П),

Длительность шока, часы

Объем ИТТ на этапе квалифицированной помощи, мл

Примером может служить следующее клиническое наблюдение: пострадавший Г-н, 26 лет, и/б, № 1213. Поступил в ОМедБ 21.04.1986 г. Контактный механизм поражения (на

мине). Диагноз: МВТ с отрывом левой стопы (11 баллов), массивное разрушение правой голени до уровня подколенной ямки (16 баллов), множественные осколочные ранения мягких тканей левого предплечья (0,4 балла), ЗЧМТ, сотрясение головного мозга (1 балл).

Тяжесть МВТ в баллах (М) равна 28,4. Частота пульса (П) при поступлении 98 уд. в минуту, систолическое АД (Д) 90 мм.рт.ст. Проведённый расчет у раненого Г. показал, что: Итщюпц = 2,96 балла; Тррош = 23,68 часа;Упр0гн. = 5920 мл.

Итоговая оценка: по индексу И7„Р<|П,. = 2,96 балла, МВТ приближена к "крайне тяжёлой", пострадавший находится в остром периоде РБ, шок 2 степени, возможна угроза смерти от кровопотери и шока. Прогнозируемая длительность шока составляет 24 часа, исход

шока сомнительный. Должный объём ИТТ (У,,,,,,,.) составляет 5920 мл. растворов. Во втором периоде РБ возможна угроза развития эндотоксикоза, ОПН и жировой эмболии. В третьем периоде РБ возможны гнойно-септические осложнения и развитие пневмонии. Эффективная, своевременная интенсивная терапия предупредила осложнения. Пострадавший выжил. Реальная длительность шока была 21 час, реальный объём ИТТ составил 6400 мл., из них крови 2 литра.

Разработка и внедрение в клиническую практику таблицы количественной оценки тяжести минно-взрывных травм, а также прогностических алгоритмов, позволили улучшить результаты сортировки пострадавших и их лечение. В связи с этим уменьшились количество осложнений и изменилась их структура, длительность состояния шока, летальность (табл.9).

Таблица 9

Структура осложнений, показатель летальности и длительности течения шока у пострадавших с МВТ

Показатели Значение показателей по группам

1 группа (без ПА) п=172 3 группа (с ПА) п=51

А. Осложнения (%): Массивная кровопотеря 16 6*

Жировая эмболия 3 0

Легочные 28 12*

Гнойно-септические 35 13«

Прочие 9 2*

Б. Длительность течения шока (часы) 28,4 ±5,4 о =14,6 11,5 ±2,5* ст= 14,7

В. Летальность (%) 26,1 21,5*

* - р < 0,05

Как видно из табл. 9, своевременная и эффективная помощь в 2-3 раза снизила возникновение массивного кровотечения, легочных и гнойно-септических осложнений, предупредила развитие жировой эмболии, уменьшила длительность пребывания пострадавших в состоянии шока и летальность. В этой связи использование ПА для улучшения диагностики и лечения должны стать неотъемлемым компонентом интенсивной терапии у пострадавших с МВТ на этапах медицинской помощи.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее информативными показателями, влияющими на вероятность летального исхода, являются объем гемотрансфузии, высокомолекулярного декстрана, доза нейролептика во время анестезии и длительность операции, а определяющими тяжесть течения минно-взрывной травмы - степень тяжести шока, длительность шока (+), длительность жизни (-), тяжесть повреждения в баллах, пульс и АД систолическое, вероятность летального исхода в %%.

2. Ведущими звеньями патогенеза минно-взрывной травмы являются: кровопотеря и шок (60%) , острая дыхательная недостаточность обусловленная жировой эмболией и отеком мозга (17,5%), инфекция (15,7%) и острая почечная недостаточность (6,8%).

3. Для получения прогностических формул необходимы универсальные объекты прогноза: "жив - мертв" в баллах, обозначающий исход лечения, где: 1 балл - выжил, 0 баллов — умер; в баллах, обозначающий тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы, где: 0- баллов - легкое течение, 1- течение средней степени тяжести, 2- тяжелое течение, 3- крайне тяжелое, 4- — умерли от острой дыхательной недостаточности, 5- умерли от инфекции, 6 баллов и более - умерли от кровопотери и шока;

- реальная длительность шока в часах и - реальный объем инфузионно-

трансфузионной терапии в мл.

4. Ретроспективный анализ зависимости между объектом прогноза обозначающим тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы в баллах и информативными показателями вероятности летального исхода в %%, степени тяжести шока, длительности шока (+) в час, длительности жизни (-) в час, позволил получить прогностический алгоритм для разработки шкалы оценки тяжести повреждений в баллах (М).

5. На основании проведенных исследований, разработаны и предложены прогностические формулы для оценки тяжести течения минно-взрывной травмы в баллах

и длительности шока в часах

6. Оптимальной формулой для расчета объема инфузионно-трансфузионной терапии в мл. (Упрога. ) на этапе квалифицированной помощи является:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественную оценку тяжести различных видов минно-взрывных травм (М) следует проводить по шкалам бальной оценки тяжести.

2. Оценку тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы необходимо проводить по формуле в баллах, используя для расчета показатели бальной оценки тяжести минно-взрывной травмы (М), систолическое артериальное давление (Д) и частоту пульса (П). Затем, по таблице прогноза дать клиническую характеристику полученному количественному показателю.

3. Длительность шока в часах необходимо определять по формуле используя для расчета показатель прогноза тяжести течения минно-взрывной травмы -

Затем по таблице исхода шока дать клиническую характеристику полученному количественному показателю.

4. Прогнозируемый объем инфузионно-трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации необходимо определять по формуле в мл, используя для расчета _ показатель прогноза тяжести течения минно-взрывной травмы в баллах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бакулин И.Г., Новоженов В.Г., Сандлер Ю.Г., Никитаев В.Е., Орлов А.М. К вопросу о проведении инфузионно-трансфузионной терапии раненым и пострадавшим в условиях локального вооруженного конфликта //Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. - М, 2000. - С. 197-198.

2. Левшанков А.И., Нефедов В.Н., Богомолов Б.Н., Никитаев В.Е. Анестезиологическое обеспечение неотложных операций у пострадавших в минно-взрывными поражениями. //Взрывные поражения. (Труды Воен-мед.акад.Т..235). -СПб., 1994.- С. 129-140.

3. Никитаев В.Е., Захаров М.Н., Кайсин К.Д. Анализ причин смерти у пострадавших с минно-взрывной травмой //Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения. - М., 2001. - С. 83-85.

4. Курдо С.А., Обельчак И.С., Сальников А.А., Никитаев В.Е. Регионарная терапия при огнестрельных повреждениях конечностей //Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения. - М., 2001. - С. 66-67.

5. Никитаев В.Е., Кайсин К.Д. Организация и оказание анестезиологической и реаниматологической помощи в составе группы медицинского усиления на этапах медицинской эвакуации //Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы. - М., 1998. - С. 11-12.

6. Никитаев В.Е., Шляга ВА Способ прогнозирования выживаемости пострадавших с минно-взрывными ранениями в реактивно-токсическом периоде раневой болезни. //Сборник работ врачей Центрального военного госпиталя внутренних войск МВД России.-М., 1993.-С.17-18.

7. Никитаев В.Е. Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с минно-взрывной травмой // Войсковой вестник. - М, 2000. -№1.- С. 93-96.

Подписано в печать 30.03.2004 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл.печл. 1,16. Уч.-изд. Л. 0,96. Т. -100 экз. Заказ № 15.

Типография ГВКГ ВВ МВД РФ

Реутов-3, тел. 365-97-84 www. gvkg@E- mail. ru

№ - 6 5 7 î

Актуальность исследования. Современные вооруженные конфликты характеризуются изменением структуры боевых санитарных потерь [14, 64, 157].

Особой разновидностью огнестрельных повреждений являются минно-взрывные травмы [2, 109]. Под минно-взрывной травмой понимают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома [12].

В структуре санитарных потерь пострадавшие от минно-взрывного оружия стали занимать одно из основных мест. Так, если в период войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 25% [13], то по нашим данным, в отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе минно-взрывная травма достигала 76% [110].

Летальность пострадавших с минно-взрывной травмой по данным [84, 109] составляла 28-37,1%. По сведениям лечебных учреждений внутренних войск МВД России в 2001г. летальность от минно-взрывных травм составила 26,1%. При этом значительное число раненых умирали уже после выведения их из шока, а у большинства выживших возникали различного рода осложнения [110].

Снижение летальности возможно лишь путем тщательной, своевременной сортировки и оказания эффективной помощи на догоспитальном этапе, при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде [64, 77, 109].

Помощь пострадавшим с минно-взрывной травмой реализуется системой комплексной диагностической оценки общего состояния и системой лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах медицинской эвакуации. Она включает в себя три основных положения [48]: оценка тяжести состояния раненого, диагностика повреждений с целью выявления ведущего звена патогенеза и ведущего повреждения, а также рациональная интенсивная терапия.

Своевременное устранение состояния шока, клинических синдромов и осложнений составляет одну из важнейших задач лечения пострадавших с минно-взрывными травмами. Ее решение возможно только при комплексном подходе с использованием рациональной комбинации методов и средств интенсивной терапии и хирургических методов лечения [13, 98,117,120,160, 202].

В системе лечения пострадавших с травмами значительная роль отводится вопросам прогнозирования исхода и тяжести течения раневой болезни. Это имеет особое значение, как для определения лечебной тактики, так и для решения организационных задач, возникающих в процессе лечения [124].

Объективизация тяжести повреждений позволяет прогнозировать исход и течение раневой болезни, значительно облегчает сортировку раненых, особенно в условиях их массового поступления, помогает определить тактику лечения конкретного пострадавшего и, наконец, оценивать и сопоставлять эффективность лечения и грамотность действий медицинского персонала [14, 152,157].

Большинство прогностических уравнений и шкал, применяемых для оценки тяжести повреждений, разработано для прогнозирования исходов механической травмы мирного времени [124, 153, 174,184].

Однако, анализ публикаций показал, что математические прогностические модели, разработанные на основе данных о пострадавших с механической травмой мирного времени, недооценивают тяжесть современной хирургической боевой патологии и к прогнозированию течения шока и раневой болезни при огнестрельной и механической травме следует подходить дифференцированно, применяя для этого специальные алгоритмы, а на войне, в том числе локальной, надо пользоваться специальными методиками, адаптированными к особенностям огнестрельных ранений [49, 122, 123, 164].

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы как для военно-медицинской службы, так и для здравоохранения в мирное и военное время.

В то же время, в доступной нам литературе не найдено обстоятельных сообщений по проведению объективной оценки тяжести течения и исхода минно-взрывной травмы.

В этой связи, с учетом всей специфики этого особого вида хирургической боевой патологии, весьма актуальным представляется изучение возможности создания методики прогнозирования течения, а также и коррекции тяжести течения минно-взрывной травмы на основе многофакторного анализа.

Цель исследования: Улучшение диагностики и лечения пострадавших с минно-взрывными травмами на этапе квалифицированной помощи путем создания шкалы оценки тяжести минно-взрывных повреждений и прогностических алгоритмов.

Задачи:

1. Выделить наиболее информативные показатели, влияющие на вероятность летального исхода и тяжесть течения минно-взрывной травмы.

2. Определить ведущие звенья патогенеза минно-взрывной травмы.

3. Выбрать объекты прогноза для проведения ретроспективного анализа и получения прогностических формул оценки тяжести течения минно-взрывной травмы.

4. Разработать количественную оценку тяжести различных видов повреждений и прогностические формулы для объективной оценки тяжести течения минно-взрывной травмы и расчета длительности шока на этапе квалифицированной помощи.

5. Предложить формулу расчёта оптимального объёма инфузионно - трансфузионной терапии на этапе квалифицированной помощи.

Научная новизна.

Впервые проведён отбор информативных признаков и выбраны объекты прогноза для оценки тяжести течения и исхода минно-взрывной травмы. Показана целесообразность их включения в прогностические алгоритмы.

Установлено, что наиболее частыми причинами смерти при минно-взрывной травме являются кровопотеря и шок, острая дыхательная недостаточность обусловленная жировой эмболией и отеком мозга, инфекция, острая почечная недостаточность.

На основе метода многофакторной оценки впервые разработана шкала оценки тяжести минно-взрывных повреждений в баллах, прогностические формулы и таблицы для определения тяжести течения минно-взрывной травмы, длительности шока на этапе квалифицированной помощи.

Разработана оригинальная формула расчёта оптимального объёма инфузионно - трансфузионной терапии и применена на этапе квалифицированной помощи.

Практическая ценность

На основании результатов исследования, в целях усовершенствования диагностики и лечения пострадавших на этапе квалифицированной помощи, разработан метод объективной оценки тяжести течения минно-взрывной травмы.

Применение разработанных алгоритмов позволяет: быстро и объективно оценить тяжесть состояния пострадавшего при поступлении на этап квалифицированной помощи, прогнозировать течение и исход минно-взрывной травмы, выявлять ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение, помогает проводить рациональную интенсивную терапию, определять сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств. Предложенная шкала, формулы и таблицы позволили улучшить результаты лечения минно-взрывной травмы и снизить летальность.

Все указанные алгоритмы апробированы на практике и при проверке их эффективности получены положительные результаты.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее информативными лечебно-эвакуационными показателями влияющими на летальность в реактивно-токсическом периоде раневой болезни являются: объем гемотрансфузии, объем перелитого раствора декстрана, доза нейролептика используемого во время анестезии и длительность операции.

2. Ведущими звеньями патогенеза минно-взрывной травмы являются: кровопотеря и шок, острая дыхательная недостаточность, обусловленная жировой эмболией и отёком мозга, инфекция и острая почечная недостаточность.

3. Наиболее информативными показателями, определяющими тяжесть течения минно-взрывной травмы на этапе квалифицированной помощи, являются: вероятность летального исхода в %%, степень тяжести шока, частота пульса и уровень систолического АД, длительность шока (+), длительность жизни (-), тяжесть повреждений в баллах.

4. Для проведения ретроспективного анализа и получения достоверных прогностических формул, универсальными объектами прогноза являются показатели: "жив - мертв" в баллах, обозначающий исход лечения реальных случаев минно-взрывных травм, И7реаЛьн. в баллах, обозначающий тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы, Треальн. - реальная длительность шока в часах и Уреальн. - реальный объем инфузионно-трансфузионной терапии в мл.

5. Для улучшения диагностики и лечения пострадавших с минно-взрывными травмами могут служить следующие прогностические уравнения: Лпр0гн. в %% - для определения вероятности летального исхода в реактивно - токсическом периоде раневой болезни, Мпр0гн. - для разработки шкалы тяжести повреждений в баллах, И7Прогн. для оценки тяжести течения минно-взрывной травмы в баллах, Тпрогн. . для определения длительности шока в часах и Упр0гн. - Для расчета оптимального объёма инфузионно - трансфузионной терапии на этапе квалифицированной помощи в мл.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на итоговой научно-практической конференции военно-научного общества слушателей I факультета ВмедА им. С.М. Кирова (Ленинград - 1990); научно-практической конференции медицинского управления МВД РФ "Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы" (Москва - 1998); научно-практической конференции медицинского управления МВД РФ "Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения" (Москва - 2001); на заседании научно-практического совета медицинского управления тыла МВД РФ 28 ноября 2003 г. в г. Москве, протокол № 9/2003.

Результаты диссертационной работы нашли применение и прошли апробацию при лечении пострадавших с минно-взрывными травмами в МОСН ГВКТ ВВ МВД России и в госпиталях Северокавказского военного округа ВВ МВД РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 отечественных и 41 зарубежных авторов, иллюстрирована 30-ю таблицами и 5-ю рисунками. Приведено три клинических примера.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее информативными показателями, влияющими на вероятность летального исхода, являются объем гемотрансфузии, высокомолекулярного декстрана, доза нейролептика во время анестезии и длительность операции, а определяющими тяжесть течения минно-взрывной травмы -степень тяжести шока, длительность шока (+), длительность жизни (-), тяжесть повреждения в баллах, пульс и АД систолическое, вероятность летального исхода в %%.

2. Ведущими звеньями патогенеза минно-взрывной травмы являются: кровопотеря и шок (60%), острая дыхательная недостаточность обусловленная жировой эмболией и отеком мозга (17,5%), инфекция (15,7%) и острая почечная недостаточность (6,8%).

3. Для получения прогностических формул необходимы универсальные объекты прогноза: "жив - мертв" в баллах, обозначающий исход лечения, где: 1 балл - выжил, 0 баллов умер; И7реальн. в баллах, обозначающий тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы, где: 0- баллов -легкое течение, 1- течение средней степени тяжести, 2- тяжелое течение, 3- крайне тяжелое, 4- - умерли от острой дыхательной недостаточности, 5- умерли от инфекции, 6 баллов и более -умерли от кровопотери и шока; Треальн. - реальная длительность шока в часах и Уреальн. - реальный объем инфузионнотрансфузионной терапии в мл.

4. Ретроспективный анализ зависимости между объектом прогноза И7реальн. обозначающим тяжесть течения и исход реальных случаев минно-взрывной травмы в баллах и информативными показателями вероятности летального исхода в %%, степени тяжести шока, длительности шока (+) в час, длительности жизни (-) в час, позволил получить прогностический алгоритм для разработки шкалы оценки тяжести повреждений в баллах (М).

5. На основании проведенных исследований, разработаны и предложены прогностические формулы для оценки тяжести течения минно-взрывной травмы в баллах (И7прогн() и длительности шока в часах (Тпр0гн.):

И7прогн. = 2+ (0,1 х М) - (0,01 х Д) - (0,01 х П),

1) т

2)

6. Оптимальной формулой для расчета объема инфузионно-трансфузионной терапии в мл. (Упрогн.) на этапе квалифицированной помощи является:

Упрогн. = 2000 X И7прОГН.

3)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественную оценку тяжести различных видов минно-взрывных травм (М) следует проводить по шкалам бальной оценки тяжести.

2. Оценку тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы необходимо проводить по формуле И7пр0гн. в баллах, используя для расчета показатели бальной оценки тяжести минно-взрывной травмы (М), систолическое артериальное давление (Д) и частоту пульса (П). Затем, по таблице прогноза дать клиническую характеристику полученному количественному показателю.

3. Длительность шока в часах необходимо определять по формуле Т„рогн., используя для расчета показатель прогноза тяжести течения минно-взрывной травмы - И7пр0ГН. Затем по таблице исхода шока дать клиническую характеристику полученному количественному показателю.

4. Прогнозируемый объем инфузионно-трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации необходимо определять по формуле ^Рогн. в мл, используя для расчета И7прогн. показатель прогноза тяжести течения минно-взрывной травмы в баллах.