Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Минимизация риска фатальных осложнений чрескожных коронарных вмешательств при инфаркте миокарда

На правах рукописи

ШАМЕС Анатолий Борисович

МИНИМИЗАЦИЯ РИСКА ФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5АПР20Ш

Москва - 2010

004600867

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

КРАШУТСКИИ Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

БРЮХОВЕДКИИ Анатолий Георгиевич

ЕМЕЛЬЯНЕНКО Владимир Михайлович

КУЧМИН

Алексей Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 25 мая 2010 г. в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д. 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан «¿/_» ^ 3>_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного с^ета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВС активированное время свертывания

АД артериальное давление

АКТ антикоагулянтная терапия

АСК ацетилсалициловая кислота

АТТ антитромботическая терапия

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БГПИЫШа блокаторы гликопротеидных 11Ь/Ша рецепторов тромбоцитов.

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

две диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМБГОТ инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т на ЭКГ

ИМГОТ инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КШ коронарное шунтирование

ЛКА левая коронарная артерия

МКА маммарно-коронарный анастомоз

МТ медикаментозная терапия

нмг низкомолекулярный гепарин

НФГ нефракционированный гепарин

ОА огибающая артерия

ОИМ острый инфаркт миокарда

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

ТЛТ тромболитическая терапия

ФВ ЛЖ фракция выброса миокарда левого желудочка

ФГ фибриноген

ФК функциональный класс

ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства

чсс число сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

АСС Американская коллегия кардиологов

АНА Американская ассоциация сердца

Е5С Европейское общество кардиологов

5СА1 Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций

WHF Всемирная федерация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Причиной развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) практически всегда является резкое снижение коронарного кровотока, вызванное атеротромбозом [Davies M., 2000]. Клинические проявления и последствия ОИМ зависят от локализации обструкции, тяжести и продолжительности ишемии миокарда. Важнейшим значением при ОИМ, является выявление лиц, имеющих высокий риск последующих кардиальных осложнений, таких, как рецидивирующий или повторный инфаркт миокарда (ИМ) или смерть. Провести риск-стратификацию и, исходя из степени риска, планировать тот или иной метод лечения, возможно с помощью оценочных шкал риска. Наибольшее распространение при оценке риска кардиальных осложнений получили стратификационные модели TIMI [2000], GRACE [2003] для больных ИМБГОТ и TIMI II [2000] для больных ИМШТ, позволяющие выделить при ОИМ пациентов высокого, среднего и низкого риска кардиальных осложнений. В соответствии с рекомендациями ВНОК [2006, 2007], ESC [2007] и АСС/ AHA [2004, 2006, 2007] по лечению больных ОИМ основным методом терапии при низком риске кардиальных осложнений является консервативный, при высоком риске - хирургический: коронарное шунтирование или чре-скожное коронарное вмешательство (КШ или 4KB). Пациенты ОИМ, не вошедшие в группы высокого или низкого риска по критериям методов визуализации (группа среднего риска), могут получать лечение в зависимости от имеющейся симптоматики.

В частности, пациенты с персистирующей стенокардией, резистентной к медикаментозной терапии, являются кандидатами для коронароангиографии (КАГ) с оценкой перспективы вмешательства, тогда как пациенты с минимальными или контролируемыми симптомами стенокардии будут получать, в первую очередь, медикаментозное лечение. В настоящее время большинство исследователей склоняются к тому, что эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при ОИМ имеет преимущество перед консервативной тактикой лечения как по результатам ранней, так и отдаленной летальности, повторных ИМ. Тем не менее риски осложнений, прежде всего кардиальных, при выполнении 4KB у больных ОИМ еще высоки. Инструментом для стратификации риска при направлении больных ИМШТ на инвазивное лечение являются оценочные шкалы прогнозирования успешности 4KB: модели Zwolle [2004], CADILLAC [2005]. Важным элементом успешности 4KB у больных ОИМ является полноценная вспомогательная антитромботическая терапия (АТТ). Большинство авторов склоняется в пользу вспомогательной 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) при выполнении 4KB у больных ОИМ высокого риска кардиальных осложнений [Cho L, Topol Е., 2000; Stone G., 2002; Lincoff A., 2003]. В то же время, рандомизированных исследований по изучению сравнительной эффективности 2-компонентной и 3-компонентной АТТ при выполнении 4KB у больных ОИМ не проводилось. В доступной литературе отсутствуют данные, сравнивающие эффективность разных БГП ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов при использовании их в качестве вспомогательной АТТ у больных ОИМ при коронарном стентировании.

Детальное изучение предикторов предлагаемых оценочных шкал риска Zwolle и CADILLAC у больных ОИМ позволило сделать ряд выводов: прогноз летальности в шкалах различается в несколько раз [Zwolle 13,8- 35,3%; CADILLAC 6,6%]; в предлагаемых оценочных шкалах не рассматривается риск карди-альных осложнений при инвазивном лечении больных ИМБПБТ, а только у больных ИМШТ; одинаковые клинические предикторы в оценочных шкалах значительно отличаются по балльной значимости; не в полном объеме учитываются ангиографические характеристики при КАГ (тип коронарного кровоснабжения, взаимовлияние инфаркт-связанной с другими коронарными артериями) и, наконец, не отражены возможности дифференцированной АТТ в зависимости от клинических, инструментальных и ангиографических предикторов риска.

Представляется актуальным проведение исследования по оптимизации АТТ при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием у больных как при ИМШТ, так и при ИМБШТ.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных острым инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте изучить эффективность антикоагулянтной (АКТ) и тромболитической терапии (ТЛТ), коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.

2. Изучить предикторы риска смерти, кардиальных и тромбогеморрагиче-ских осложнений у больных ОИМ при выполнении 4KB.

3. Разработать и научно обосновать оценочную шкалу риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении 4KB у больных ОИМ и на ее основе выделить группы риска.

4. Обосновать применение 2-компонентной (аспирин + клопидогрел) или 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении 4KB в зависимости от выделенных на основании собственной оценочной шкалы групп риска.

5. Сравнить эффективность отечественного блокатора ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов «Монафрам» с зарубежными аналогами «РеоПро» и «Интегри-лин» при фармакологическом обеспечении 4KB у больных ОИМ.

6. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты АКТ и 4KB у больных

ОИМ.

Научная новизна

1. В сравнительном аспекте проведена оценка эффективности антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда. Установлено, что наименьшее число летальных исходов, повторных не фатальных ИМ и геморрагических осложнений у больных ОИМ наблюдается при коронарной ангиопластике со стентированием.

2. Установлена зависимость результатов 4KB от особенностей клинико-ангиографической характеристики больных ОИМ.

3. Разработана оценочная шкала рисков смерти и кардиальных осложнений, позволяющая оптимизировать объем АТТ при выполнении 4KB у больных ОИМ.

4. На основании собственной оценочной шкалы в зависимости от риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении 4KB у больных ИМБГОТ и ИМГОТ предложены варианты АТТ (2-или 3-компонентной).

5. Впервые выполнена сравнительная оценка эффективности зарубежных («РеоПро», «Интегрилин») и отечественного («Монафрам») блокаторов глико-протеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов при выполнении 4KB у больных ОИМ.

Практическая значимость

Разработанная шкала риска смерти и кардиальных осложнений позволяет надежно прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты 4KB у больных ОИМ.

На основании разработанной оценочной шкалы выделены группы риска кардиальных осложнений, позволяющие оптимизировать клиническую и финансовую составляющие АТТ при выполнении 4KB у больных ОИМ.

Определены показания к применению 2-компонентной (аспирин + клопи-догрел) и 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + блокаторы ГП IlbMIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении 4KB.

Стратификация больных ОИМ по разработанной оценочной шкале риска кардиальных осложнений, позволяющая выделять больных 1-й степени риска кардиальных осложнений и выполнять у них коронарную ангиопластику с вспомогательной 2-компонентной АТТ на фоне НФГ, дает возможность не увеличивая риск кардиальных осложнений, снизить риск геморрагических осложнений и уменьшить финансовую составляющую лечения у больных ОИМ, нуждающихся в интервенционной реваскуляризации миокарда.

Степень личного участия автора в получении результатов

Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками кардиологического центра и центра рентгеноэндо-васкулярной диагностики и лечения. Во всех совместных исследованиях, участники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении автору принадлежат определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыки Минобороны РФ», 25 ЦВКГ РВСН, ФГУ здравоохранения «Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства», городской клинической больницы № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (2005, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006); юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (Санкт-

Петербург, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов. Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); 19 (XXIII) международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008); шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008); седьмой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Опубликована в соавторстве монография «Коронарное стентирование при остром коронарном синдроме» (2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 366 источников (103 отечественных и 263 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 40 таблицами, 101 рисунками и 6 клиническими примерами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ОИМ, отнесенных в соответствии со стратификационными моделями TIMI, GRACE, TIMI II к высокому риску смерти, при направлении на 4KB необходимо проводить повторную стратификацию по разработанной оценочной шкале риска смерти и кардиальных осложнений. В отличие от используемых в этом случае моделей Zwolle и CADILLAC, разработанная оценочная шкала позволяет рассчитывать риски не только у больных ИМПБТ без предшествующего тромболизиса, но у всех больных как ИМПБТ, так и ИМБГОТ.

2. Разделение больных ОИМ высокого риска смерти, направленных на 4KB, на две степени риска позволяет при 1-й степени в качестве вспомогательной АТТ использовать 2-компонентную (аспирин + клопидогрел), при 2-й степени - 3-компонентную (аспирин + клопидогрел + блокатор гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов), минимизируя тем самым не только риск смерти и кардиальных осложнений, но и риск геморрагических осложнений. При выполнении 4KB у больных ОИМ высокого риска 2-й степени с использованием блокатора гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов отечественный препарат «Монафрам» обладает существенными клинико-экономическими преимуществами в сравнении с такими зарубежными аналогами как абциксимаб («РеоПро») или эптифибатид («Интегрилин»),

3. Отдаленные (годичные) результаты у больных ОИМ высокого риска 1-й степени, которым выполнено 4KB с 2-компонентной АТТ, не отличаются от группы больных ОИМ, у которых эндоваскулярное вмешательство проведено с 3-компо-нентной АТТ. При сравнении отдаленных результатов в группах больных ОИМ высокого риска консервативного лечения и 4KB повторные ИМ достоверно чаще (в 5,5 раз, р <0,01) развивались при консервативном методе лечения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2004 г. по ноябрь 2009 г. в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» находились на стационарном лечении 1288 больных ОИМ (1165 мужчин, 123 женщины). Диагноз ОИМ устанавливали по терминологии и диагностическим критериям общепринятой классификации ИБС, утвержденной Ученым советом ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ и консенсуса ESC-ACC-AHA-WHF (2007). В 58,8% случаев диагностирован передний ИМ, в 34,4% - нижний/задний, в 6,8% - других локализаций.

Клинические формы ОИМ, число и структура обследованных больных представлены в табл. 1.

Пациентам с ОИМ проводили тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное и ангиографическое исследование. У всех пациентов определяли показатели крови и системного гемостаза на гематологической системе «ADVIA-120» (фирма "Bayer", Великобритания) и анализаторе гемостаза «Compact-2» (фирма "Roche", Швейцария): содержание эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (А4ТВ), активированное время рекальцификации (АВР), фибриноген (ФГ). Исследования глюкозы и липидов в плазме крови: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - проведены на биохимическом анализаторе "Abbott" с использованием биохимического набора "Spectrum", США. Нарушение липидного обмена фиксировалось при повышении уровня общего холестерина более 6,2 ммоль/л, уровня триглицеридов более 2,37 ммоль/л, холестерина-ЛПНП более 4,7 ммоль\л, холестерина-ЛПОНП более 1,07 ммоль/л, холестерина-ЛПВП менее 0,8 ммоль/л [Кишкун A.A., 2007]. Верификацию диагноза ИМ осуществляли на основании жалоб, анамнеза болезни, данных объективного осмотра, ЭКГ, показателей биомаркеров некроза миокарда - КФК и её MB-фракция на аппарате «Architect» (фирма "Abbott", Германия), тропонин Т с помощью набора «TROP Т Sensitive» (фирма "Roche", Германия). С целью исключения миокардиальной дисфункции, определения глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) пациентам выполнена двухмерная ЭхоКГ камер сердца и крупных магистральных сосудов на ультразвуковой системе «ASPEN» (фирма Acusón, США), с целью идентификации кальциноза стенок коронарных артерий (КА), оценки камер сердца и состояние малого круга кровообращения - рентгено-

графия органов грудной клетки. Для уточнения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного артериального русла на ангиографическом комплексе «Philips integris allura xper FD 10» (Нидерланды) выполняли КАГ по общепринятой методике Jadkins М., как правило, чрезбедренным доступом по Seldinger [Беленков Ю.Н.и др., 2002].

Таблица 1

Структура обследованных больных РИМ _

Группы больных Число больных Возраст, лет

Консервативное лечение

Антикоагулянтная терапия

ИМБПБТ: 419

первичный 238

повторный 181

ИМПБТ: 384

первичный 273

повторный 111

Итого... 803 68,1±1,4

Тромболитическая терапия

ИМПБТ: 89

первичныи 71

повторный 18

Итого... 89 61,1±1,7

Хирургическое лечение

Коронарное шунтирование

ИМБШТ: 26

первичныи 19

повторный 7

ИМПБТ: 15

первичныи 61

повторный 14

Итого... 101 58,6±1,4

Чрескожные коронарные вмешательства

ИМБШТ: 119

первичныи 78

повторный 41

ИМПБТ: 176

первичный 139

повторный 37

Итого... 295 58,1±0,8

Всего больных ОИМ, получавших

консервативное и хирургическое 1288 63Д±1,1

лечение, из них:

ИМБШТ 564

ИМПБТ 724

I

1

Стратификация риска смерти и кардиальных осложнений в ранние и отдаленные сроки ОИМ проведена при ИМБПБТ - по шкале TIMI [Antman, Е., et al, 2000], GRACE [Granger С. et al., 2003; Fox К. et al., 2005-2006], при ИМПБТ - TIMI II [Morrow, D., et al., 2000], при направлении на 4KB - по шкалам Zwolle (2004), CADILLAC (2005) и разработанной собственной оценочной шкале.

При выполнении у больных ОИМ высокого риска кардиальных осложнений коронарной ангиопластики со стентированием применены 2 варианта АТТ.

1-й вариант: применение нагрузочных доз клопидогрела (плавике, фирма "Sanofi-Synthelabo", Франция) - 300 мг внутрь не позднее 6 ч. до манипуляции или 600 мг не позднее 2 ч. до 4KB и ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 500 мг лицам, ранее не принимавшим его или 250 мг ранее принимавшим аспирин, не позднее 2-6 ч. до манипуляции; болюсное внутриартериальное введение нефракцио-нированного гепарина (НФГ) в дозе 70-100 ME/кг в начале вмешательства на КА с последующим введением дополнительной дозы НФГ под контролем активированного времени свертывания (ABC) в диапазоне 250-300 с. После вмешательства - внутримышечное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (эноксапарин натрия -«Клексан» фирмы "Sanofi-Aventis", Франция или надропарин кальция - «Фраксипа-рин» компании "Glaxo Wellcome Production" или «Фрагмин» фирмы "Pfizer", США) в среднетерапевтических дозах в течение 24 ч. и продолжение перорального приема аспирина 100 мг и клопидогрела 75 мг ежедневно сроком 12 мес.

2-й вариант: применение клопидогрела и аспирина по предыдущей схеме плюс введение блокатора ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

При использовании БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов абциксимаба («РеоПро», производство "Lilly", Швейцария) больным за. 30 мин. до коронарной ангиопластики вводили внутриартериально болюсом НФГ 50-70 ME/кг, в ходе операции дробным введением НФГ поддерживали ABC на уровне 200-250 с. За 10 мин. до операции вводили внутривенно струйно в течение 3-5 мин. препарат «РеоПро» в дозе 0,25 мг/кг массы тела с последующим переходом на внутривенную капельную инфузию из расчета 10 мкг/мин в течение 12 ч., после чего возобновляли инфузию НФГ в дозе 7 ЕД/кг/мин в течение 12 ч., интрадьюсер из бедренной артерии удаляли через 24 ч. после 4KB.

При использовании БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов эптифибатида («Интегрилин», фирма "Schering-Plough",США) препарат вводили внутривенно струйно в виде болюса перед началом манипуляции из расчета 180 мкг/кг массы тела, затем начинали непрерывную внутривенную капельную инфузию препарата по 2 мкг/кг/мин. Через 10 мин. после первого болюса вводили еще «Интегрилин» 180 мкг/кг массы тела в виде болюса. НФГ вводили внутриартериально болюсом 50-70 ME/кг, поддерживая ABC на уровне 200-250 с. Инфузию «Интегрилин» продолжали в течение 24 ч., интрадьюсер из бедренной артерии удаляли через 24 ч. после 4KB.

При использовании БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов «Монафрам» (ЗАО "Фрамон", Россия) препарат из расчета 0,25 мг/кг массы тела вводили в течение 3-5 мин. внутривенно в виде болюса за 10-30 мин. до проведения вмешательства на КА. При этом НФГ вводили перед началом 4KB в виде внутриартериального болюса 5000 ЕД, весь период вмешательства ABC поддерживали в диапа-

зоне 200-300 с. После проведения коронарной ангиопластики введение НФГ прекращали. Интрадьюсер из бедренной артерии удаляли не позднее 6 ч. после ЧКВ (ABC <175 е.). По завершении введения БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов пациентам рекомендовали продолжить ежедневный прием клопидогрела 75 мг и аспирина 100 мг/сутки сроком 12 мес.

Алгоритм стратификации риска смерти, кардиальных осложнений и дифференцированного подхода к назначению антитромбоцитарных препаратов при выполнении коронарной ангиопластики у больных ОИМ представлен на рис. 1.

mmnsT (TIMl, GRACE)

ITMTTST (TIMl II)

Высокий риск смерти ii/iuiu повторного инфаркт;! миокарда

Рис.1. Алгоритм стратификации риска смерти, кардиальных осложнений и дифференцированного подхода к назначению антитромбоцитарных препаратов

при выполнении коронарной ангиопластики у больных ОИМ.

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM/AT. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия теста Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения больных ОИМ, получавших антикоагулянтную терапию Консервативное (антикоагулянтное) лечение получали 803 пациентов с ОИМ. В соответствии со стратификацией больных ИМБШТ, получавших АКТ, по оценочной шкалам TIMI и GRACE 178 пациентов имели средний (5,3-7,3%) риск смерти, 241 пациентов - высокий (8,1-11,2%) риск. По оценочной шкале

Т1М1II, стратифицирующей риск смерти у больных ИМШТ, 211 человек имели низкий (1,4%) риск смерти, 173 - высокий (7,5%). Риск. Исходы у больных ОИМ, получавших АКТ, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Исходы у больных ОИМ, получавших АКТ_

Форма ОИМ Число больных Выздоровление, абс.(%) Смерть, абс.(%)

ИМБШТ: 419 365 (87,1) 54 (12,9)

низкого риска - - -

среднего риска 178 169 (95 9(5)

высокого риска 241 196 (81,4) 45 (18,6)

ИМШТ: 384 326 (84,9) 58 (15,1)

низкого риска 211 204 (96,6) 7(3,4)

среднего риска - - -

высокого риска 173 122 (70,5) 51(29,5)

Всего... 803 691 (86,1) 112 (13,9)

Фактическая летальность у больных ИМБШТ высокого риска в 1,6 -2,3 раза выше прогнозируемой. Фактическая летальность у больных ИМШТ высокого риска в 3,9 раза выше прогнозируемой.

Результаты лечения больных ОИМ, получавших ТЛТ В соответствии со стратификацией по оценочной шкале Т1М1 И, прогнозирующей риск смерти у больных ИМШТ, 7 человек относились к группе низкого риска (риск смерти - 1,4%), 9 - среднего риска (риск смерти - 3,5%), 73 - высокого риска (риск смерти -7,5%).

Исходы у больных ОИМ, получавших ТЛТ, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Исходы у больных РИМ, получавших ТЛТ (п=89)_

Степень риска Число больных Выздоровление, абс.(%) Смерть, абс.(%)

Низкий риск 7 7 (100) -

Средний риск 9 9 (100) -

Высокий риск 73 64 (87,7) 9(12,3)

Всего... 89 80 (89,9) 9(10,1)

Среди больных ОИМ низкого и среднего риска, получавших ТЛТ, летальных исходов не было. Все умершие имели высокий риск смерти при стратификации по шкале Т1М1 II. Среди умерших 6 пациентов переносили первичный ИМГОТ, 3 - повторный ИМ. Летальность при первичном ИМ составила 8,2%, при повторном ИМ - 4,1%. Общая летальность среди больных, получивших ТЛТ, составила 10,1%. Необходимо учитывать и тот факт, что у 3,6% больных в 30-дневный период развился повторный ИМ, а у 28,1% больных выполнена спасительная или отсроченная коронарная ангиопластика. Фактическая летальность у больных ИМШТ высокого риска в 1,6 раза выше прогнозируемой.

Результаты лечения больных ОИМ, которым выполнено КШ В соответствии с расчетами стратификационных моделей все 101 больных ОИМ, направленных на КШ, относились к высокому риску смерти. У больных ИМБГОТ высокого риска, прогнозируемая 30-дневная смерть или рецидив ИМ составляет 8,1%; по оценочной шкале GRACE - 11,2%. При стратификации риска смерти у больных ИМГОТ больных высокого риска прогнозируемый 30-дневный риск смерти может достигать 7,5%. Всего после выполнения КШ при ОИМ умерло 6 (5,9%) человек.

Распределение умерших больных ОИМ, направленных на КШ представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение умерших больных после КШ в зависимости от формы ОИМ

Число больных

Форма ОИМ умерших больных Летальность, (%)

оперированных

ИМБГОТ: 26 1 3,8

первичный 19 - 0

повторный 7 1 14,3

ИМГОТ: 75 5 6,7

первичный 61 4 6,6

повторный 14 1 7,1

Всего... 101 6 5,9

У больных первичным ОИМ (п=80) после КШ летальность составила 5%, у больных с повторным ИМ (n=21) - 9,5%.

Фактическая летальность у больных ИМБГОТ в 2,1 - 2,9 раза соответственно ниже прогнозируемого 30-дневного риска смерти по оценочным шкалам TIMI, GRACE. Фактическая 30-дневная смертность у больных ИМГОТ в 1,2 раза ниже прогнозируемой смертности по оценочной шкале TIMI II.

Результаты лечения больных ОИМ, направленных на чрескожное коронарное вмешательство Изменения в системном гемостазе у исследованных пациентов (п=295) характеризовались достоверным (относительно нормы) уменьшением АВР, гема-токрита, числа тромбоцитов, АЧТВ и повышением содержания ФГ, что косвенно свидетельствует в пользу хронического ДВС-синдрома. Дислипидемия выявлена в 61,6% случаев и была представлена 2Б и 4 типами нарушений по Фредриксону. При ЭКГ исследовании в покое, которые выполняли в 100% случаев, патологические изменения в виде нарушений автоматизма, возбудимости и проводимости зарегистрированы у 228 (77,4%) пациентов; в 26,4% случаев обнаружены рубцо-вые изменения в миокарде, в 65,1%- ишемические. При ЭхоКГ исследовании у 189 (64,0%) человек выявлена миокардиальная дисфункция в форме гипо-, дис-или акинезии; снижение глобальной сократительной способности миокарда (ФВ < 50%)-у 101 (34,2%).

Характеристика поражений коронарного русла у исследуемых больных по данным КАГ представлена на рис. 2.

Рис. 2. Характеристика поражений коронарного русла у больных ОИМ, которым были выполнены чрескожные коронарные вмешательства ( п 295)

У 28,8% больных при КАГ выявлено однососудистое поражение, у 30,9% -трехсосудистое поражение; в 38,6% случаев обнаружены поражения двух артерий, в 1,7%- поражения ствола левой коронарной артерии (J1KA). Гемодинамиче-ски значимое поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) выявлено в 41% случаев, правой коронарной артерии (ПКА) - в 31,4%, огибающей артерии (OA) - в 26,8%, ствола ЛКА - в 0,8%.

Все пациенты с ОИМ, направленные на 4KB, по результатам риск-стратификации оценочных шкап T1MI, GRACE, T1MI II относились к больным высокого риска 30-дневной смерти.

Прогнозируемый риск смерти у исследуемых больных MMIIST при выполнении 4KB по шкале Zwolle составил: 2-дневный - 2,2%, в течение 10 дней - 1,6%, в течение 30 дней - 4,1%; прогнозируемый 30-дневный риск смерти по шкале CADILLAC составил 1,6%.

Для проведения риск-стратификации больных ОИМ, направляемых на 4KB, в целях выбора объема вспомогательной АТТ, минимизирующей риск кардиаль-ных и тромбогеморрагических осложнений, использована собственная оценочная шкала.

Разработанная оценочная шкала риска развития смерти и кардиальных осложнений у больных ОИМ при выполнении 4KB представлена в практических рекомендациях.

В качестве клинических предикторов в шкалу внесены возраст, перенесенный ИМ, наличие острой сердечной недостаточности выше 1-го класса по Killip, сахарный диабет, реваскуляризация миокарда в анамнезе. Максимальное число

14

баллов - 2, получили предикторы, отражающие возраст пациентов старше 75 лет, перенесенный в прошлом ИМ и наличие у больного при поступлении в стационар признаков острой сердечной недостаточности свыше 1-го класса по КПИр; меньшим числом баллов - 1, оценены наличие сахарного диабета и выполненная до последней госпитализации реваскуляризация миокарда.

Инструментальные предикторы представлены показателем глобальной сократительной способности миокарда - фракция выброса (ФВ) ЛЖ, рассчитываемого при исследовании сердца методом ЭхоКГ. В отличие от оценочных шкал, предлагаемых в литературе, где этот предиктор представлен значимым при ФВ ЛЖ <40%, нами введена значимость ФВ ЛЖ < 50%, так как уже при этой величине ФВ ЛЖ клинически выявляются признаки сердечной недостаточности.

Формирование ангиографических предикторов основывалось на типе коронарного кровоснабжения и взаимном влиянии при этом друг на друга КА. Исходя из этого, нами предложены термины «2-бассейновое» поражение КА и «1-бассейновое» поражение КА. «2-бассейновое» поражение КА предполагает гемо-динамически значимый стеноз или окклюзию инфаркт-связанной КА и гемодинамически значимое поражение КА второго бассейна (КА-донора); «I-бассейновое» поражение КА - гемодинамически значимое поражение одной или двух КА, кро-воснабжающих одну стенку ЛЖ (1 бассейн), при гемодинамически незначимых изменениях КА второго бассейна. При правом типе коронарного кровоснабжения, когда гемодинамически значимы и инфаркт-связанная артерия (ПКА) и артерия-донор (ПМЖА) или при левом типе коронарного кровоснабжения - соответственно ПМЖА и ОА, риск развития кардиапьных осложнений максимальный и приравнивается к риску поражения ствола ЛКА или гемодинамически значимого 3-сосудистого поражения КА. В то же время, гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ОА и гемодинамически незначимое поражение ПКА при правом типе кровоснабжения или гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ПКА и гемодинамически незначимое поражение ОА при левом типе кровоснабжения или гемодинамически значимое поражение ПКА + ОА и гемодинамически незначимое поражение ПМЖА при правом и левом типах кровоснабжения имеют значительно меньший риск осложнений (по нашим расчетам соотношение рисков 5:3). При сбалансированном типе коронарного кровоснабжения риск развития кардиапьных осложнений приравнивали к риску «2-бассейнового» поражения.

Исходя из суммы баллов выявленных предикторов риск кардиальных осложнений при выполнении ЧКВ разделен на степени: риск 1-й степени (1-5 баллов) и риск 2-й степени (6 и более баллов). При риске 1-й степени ЧКВ у больных ОИМ проводили вспомогательную АТТ, используя нагрузочные дозы аспирина и клопидогрела на фоне НФГ; при риске 2-й степени эту вспомогательную терапию дополняли БГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов. Расчет риска кардиальных осложнений (смерть/повторный ИМ) по собственной методике проведен у 295 больных ОИМ, направленных на ЧКВ.

Характер поражений коронарного русла у 295 исследуемых больных ОИМ, оцененный по ангиографическим предикторам собственной оценочной шкалы, представлен на рис. 3.

40

60

30

20

50

70

80

90

10

0

Ol сосуд EJ1 бассейн

□ 2 бассейна

□ 3 сосуда Н ствол ЛКА

Рис. 3. Характеристика поражений коронарного русла у больных ОИМ, направленных на коронарную ангиопластику со стентироваиием на основании характеристики ангиографических предикторов собственной оценочной шкалы (п=295)

В 28,8% случаев при КАГ обнаружено однососудистое поражение, в 30,9% -трехсосудистое поражение; в 13,9% случаев выявлены «1 -бассейновые» поражения КА, в 24,7% - «2-бассейиовые», в 1,7% - поражения ствола ЛКА.

Распределение больных ОИМ, направляемых на 4KB, по предикторам риска смерти и кардиапьных осложнений по предложенной оценочной шкале, представлено в табл. 5.

В группе больных 1-й степени риска кардиальных осложнений у 138 (46,8%) средний расчетный балл по разработанным предикторам составил 3,3; во второй группе больных 2-й степени риска кардиальных осложнений у 157 (53,2%) человек - 7,4.

Распределение больных ОИМ в зависимости от объема АТТ при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием представлено в табл. 6.

В группе риска кардиальных осложнений 1-й степени при выполнении 4KB со агентированием 103 пациентам проведена 2-компонентная АТТ (аспи-рин+клопидогрел), а 35 пациентам - 3- компонентная АТТ (аспи-рин+клопидогрел+БГП ПЬ/Ша); в группе риска кардиальных осложнений 2-й степени 2-компонентиая АТТ (аспирин+клопидогрел) при выполнении 4KB со агентированием проведена у 127 пациентов, 3-компонентная АТТ (аспи-рин+клопидогрел+БГП Ilb/IIIa) -у 30.

Таблица 5

Распределение больных ОИМ, направляемых на 4KB, по предикторам кардиальцых рисков собственной оценочной шкалы (п=295)_

Предикторы 1-й степень риска 2-й степень риска

Число больных Сумма баллов Число больных Сумма баллов

1 2 3 4 5

Возраст 65-74 лет 18 18 58 58

Возраст более 75 лет 2 4 7 14

1 2 3 4 5

Перенесенный инфаркт миокарда 16 32 62 124

Тяжесть ИМ по КПНр > 1-го класса 1 2 22 44

Сахарный диабет 7 7 46 46

Реваскуляризация миокарда в прошлом 5 5 26 26

ФВ ЛЖ(ЭхоКГ) <50% 33 66 68 136

Поражение одной КА 76 76 9 9

Стеноз ствола ЛКА при левом типе кровоснабжения - - 3 15

3-сосудистое поражение КА при любом типе кровоснабжения 19 95 72 360

«2-бассейновое» поражение КА 15 75 58 290

Изолированный стеноз ствола ЛКА при правом типе кровоснабжения - - 2 6

«Однобассейновое» поражение КА 28 84 13 39

Всего... - 464 - 1167

Таблица 6

Распределение больных ОИМ в зависимости от объема АТТ

_при выполнении 4KB (п=295)__

Степень риска кардиальных осложнений при выполнении ЧКВ Число больных ОИМ, направленных на ЧКВ Вспомогательная терапия при ЧКВ: аспирин+ клопидогрел Вспомогательная терапия при ЧКВ: аспирин+ клопидогрел+ БГП Ilb/llla

1-я степень 138 103 35

2-я степень 157 127 30

Всего... 295 230 65

Из 295 пациентов с ОИМ, которым выполнена коронарная ангиопластика со стентированием, умерло 5 (1,7%), повторный не фатальный ИМ развился у 7 (2,4%) человек.

Успешность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ОИМ в зависимости от степени риска кардиальных осложнений и примененного объема АТТ представлена на рис. 4.

Рис. 4. Эффективность коронарной ангиопластики со стентированием у больных ОИМ, выполненной на фоне различных объемов вспомогательной АТТ

В группе больных ОИМ 1-й степени риска кардиальных осложнений, которым выполнена коронарная ангиопластика со стентированием на фоне 2-компонентной АТТ (п=103), эффективность реваскуляризации миокарда составила 100%; такая же эффективность достигнута у больных ОИМ 1-й степени риска при использовании 3-компонентной АТТ (п=35).

В группе больных ОИМ 2-й степени риска при выполнении ЧТКА со стентированием на фоне 2-компонентной терапии (п=127) эффективность реваскуляризации миокарда составила 90,6% (летальность - 3,9%, рецидив нефатального ИМ - 5,5%); эффективность реваскуляризации миокарда при использовании 3-компонентной АТТ (п=30) составила 100%.

Распределение летальных исходов и нефатального ИМ при выполнении 4KB с 2-компонентной АТТ в зависимости от формы ОИМ у больных 2-й степени риска представлено в табл. 7.

Таблица 7

Частота летальных исходов и рецидивов нефатального ИМ у больных ИМБПБТ и HMIIST 2-й степени риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении 4KB на фоне 2-компонентной АТТ (п=127)

Форма ОИМ Смерть ИМ Смерть+ИМ

абс % абс % абс %

ИМБШТ (п=47) / 2,1 4 8,5 5 10,6

ИМШТ (п=80) 4 5,0 3 3,8 7 8,8

Всего (п=127)... 5 3,9 7 5,5 12 | 9,4

Группа больных ОИМ 2-й степени риска кардиальных осложнений, которым выполнено 4KB с использование 2-компонентной АТТ (п=127) и в которой произошли все кардиальные события, включала 47 пациентов ИМБШТ и 80 ИМПБТ.

Кардиальные осложнения (смерть+ИМ) у больных ИМБПБТ, получавших 2-компонентну1о АТТ при выполнении коронарной ангиопластики со стентирова-нием, составили 10,6%, при MMllST - 8,8%. Летальность в группе всех больных ОИМ, которым коронарная ангиопластика выполнена с вспомогательной 2-компонентной АТТ (п=230), составила 2,2%, несмсртслышс карднальные осложнения - 3,0%.

Сравнение фактически развившихся кардиальных осложнений при выполнении 4KB у больных HMnST с расчетными данными оценочных шкал Zwolle и CADILLAC представлено в табл. 8 и 9.

Таблица 8

Сравнение фактически развившихся летальных исходов при выполнении ЧКВ у больных ИМПвТ с расчетными даннымн оценочной шкалы г\уо!1е (%)

Расчетные данные 30-дневной летальности по шкале Zwolle (при применении 3-компонентной АТТ) Фактические данные 30-дневной летальности в исследуемой группе

Все больные (п=15]) 1-я степень риска (2-к.АТТ) (п=50) 2-я степень риска (2-к.АТТ) (п=68) 1-я и 2-я степень (3-к.АТТ) (п=33)

3,7 2,6 0 5,9 0

Фактически развившиеся кардиальные осложнения у исследованных нами больных ИМШТ, которым выполнено ЧКВ с 2-компонентной АТТ, в 1,6 раза превышают расчетные данные по модели Zwolle, авторы которой использовали 3-компонентную АТТ при выполнении ЧКВ.

Таблица 9

Сравнение фактически развившихся летальных исходов

при выполнении ЧКВ у больных HMI1ST с расчетными даннымн оценочной шкалы CADILLAC (%)

Расчетные данные 30-дневнои летальности по шкале CADILLAC (при применении 3-компонентной АТТ) Фактические данные 30-дневной летальности в исследуемой группе

Все больные (п=151) 1 -я степень риска (2-к.АТТ) (п=50) 2-я степень риска (2-к.АТТ) (п=68) 1-я и 2-я степень (3-к. АТТ) (п=33)

1,6 2,6 0 5,9 0

В исследовании CADILLAC, как и в исследовании Zwolle, ЧКВ больным HMIIST выполняли с 3-компонентной АТТ. Фактические данные летальности у больных, получавших 3-компонентную АТТ, близки к расчетным данным по шкале CADILLAC, однако летальность у больных, получавших 2-компонентную терапию, в 3,6 раза превышает расчетную.

При выполнении ЧТКА со стентированием у 65 больных ОИМ была применена 3-компонентная АТТ, при этом в качестве БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбо-

19

цитов у 25 пациентов использован абциксимаб («РеоПро»), у 15 - эптифибатид («Интегрилин») и у 25 человек - «Монафрам». Среди пациентов, у которых был применен «РеоПро», 36% переносили ИМБШТ, 64% - ИМГОТ; у получавших «Интегрилин» и «Монафрам» - соответственно 60 - 40% и 44 - 56%. При выполнении 4KB у больных ОИМ с использованием всех 3 видов БГТ1 Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов в 100% случаев достигнут клинико-ангиографический успех.

При выполнении 4KB с вспомогательной 2-компонентной АТТ финансовые затраты на 1 больного (независимо от массы тела) составили 528,25 руб. при нагрузочной дозе клопидогрела 300 мг и 994,81 руб. при нагрузочной дозе хлопи-догрела 600 мг. При выполнении 4KB с вспомогательной 3-компонентиой АТТ финансовые затраты на 1 больного массой тела 75 кг составили: при использовании «РеоПро» - 46754,03 руб., «Интегрилина» - 24277,27 руб., «Монафрама» -5652,1 руб.; с увеличением массы тела пациента увеличивалась и величина финансовых затрат, так как доза вводимых БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов рассчитывается в зависимости от массы тела.

У 9 пациентов, отнесенных в группу высокого риска по шкале TIMIII, при поступлении в госпиталь проведен тромболизис (стрептаза 1500000 ME по стандартной схеме), который оказался неэффективным: не достигнуто уменьшение выраженности исходного подъема сегмента ST на ЭКГ менее 50%, сохранялись ангинозные боли; у 6 пациентов имелись признаки прогрессирования острой сердечной недостаточности (1-2-ой класс по Killip). По данным ЭхоКГ, ФВ ЛЖ составила 44,2±2,86%. В течение 120-180 мин. больные были направлены в рентге-нооперационную, где экстренно выполнена КАТ, при этом выявлены гемодина-мически значимые изменения в коронарном русле: в 3 артериях - у 2 больных, в 2 артериях - у 4 больных, в 1 артерии - у 3 больных; при этом в стволе ЛКА - в 2 случаях, ПМЖА - в 5, ПКА - в 3, OA - в 4, диагональной ветви ПМЖА - в 3 случаях. В результате риск-стратификации больных по собственной оценочной шкале 7 пациентов имели высокий риск 1-й степени, 2 - высокий риск 2-й степени. Исходя из расчета степени риска смерти, принято решение проводить 4KB у 7-и пациентов с 2-компонентной АТТ на фоне НФГ, у 2-х - 3-компонентную АТТ с применением БГП JlbVIIIa рецепторов тромбоцитов. В результате выполнения коронарной ангиопластики со стентированием у всех больных достигнута 3 степень антеградного кровотока в инфаркт-связанных КА по критериям TIMI. Клиника стенокардии более не рецидивировала, больные продолжили базисную терапию, включавшую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, клопидогрел, аспирин.

У 16 пациентов в течение 2-7 сут. после проведенной. ТЛТ развилась клиника ранней постинфарктной стенокардии с сохранением ишемических изменений на ЭКГ. При стратификации 30-дневного риска смерти по оценочной шкале TIMI II у 8 пациентов был средний риск (прогнозируемая летальность 2,2 - 4,4%), у 8 -высокий риск, (прогнозируемая летальность 7,3 -16,0%). В связи с высокой вероятностью смерти принято решение направить пациентов на КАГ для решения вопроса о возможности проведения хирургической реваскуляризации миокарда. В 31,2% случаев обнаружено однососудистое поражение КА, в 50% - многососудистое, у 2 (12,5%) пациентов - двухсосудистое, у 1 (6,3%) - изолированное поражение ствола ЛКА. Было выявлено, что тромболизис не привел к достижению 3

степени коронарного кровотока по критериям Т1М1 в инфаркт-связанной артерии. Принято решение о выполнении у больных ЧКВ. В течение 3 сут. до инвазивного вмешательства больные принимали ежедневно внутрь по 75 мг клопидогрела (плавике) и 100 мг аспирина. При выполнении коронарной ангиопластики и в течение последующих 3 суток 15 больным проведена инфузионная терапия НФГ под контролем АЧТВ в диапазоне 60-80 сек.; 1 пациенту, кроме этого, внутривенно болюсно перед ЧКВ был введен БГП ПЬМПа рецепторов тромбоцитов «Мо-нафрам». Ангиографический эффект (3 степень коронарного кровотока по критериям Т1М1) достигнут у 15 (93,8%) больных, рецидивы стенокардии прекратились. В 1 случае попытка механической реканализации инфаркт-связанной артерии не увенчалась успехом. Пациенту продолжена медикаментозная терапия, рекомендовано КШ в плановом порядке.

При выполнении коронарной ангиопластики со стентированием у 295 исследуемых больных диагностировано 17 (5,7%) геморрагических осложнений в виде кровотечений и 1 случай тромбоза артерии доступа (0,3%). По тяжести кровотечения распределились следующим образом: большие (тяжелые) - 2 пациента; умеренные - 4 пациента; минимальные (легкие) - 11 пациентов. Летальных исходов от кровотечений не было. Распределение геморрагических осложнений у больных ОИМ после выполнения ЧКВ в зависимости от объема АТТ представлено в табл. 10.

Таблица 10

Распределение геморрагических осложнений у больных ОИМ после выполнения ЧКВ в зависимости от объема АТТ

Вариант АТТ в группах риска кардиальных осложнений Геморрагические осложнения, абс.(%)

2-компонентная АТТ, группа риска 1 степени (п= 103) 3 (2,9)

3-компонентная АТТ, группа риска 1 степени (п= 35) 4(11,4)

2-компонентная АТТ, группа риска 2 степени (п= 127) 8 (6,3)

3-компонентная АТТ, группа риска 2 степени (п= 30) 2 (6,6)

Всего (п= 295)... 17 (5,7)

При выполнении ЧКВ у больных 1-й степени риска с вспомогательной 2-компонентной АТТ геморрагические осложнения возникали в 3,9 раза реже, чем в при использовании 3-компонентной АТТ (2,9-11,4% соответственно). У пациентов 2-й степени риска кардиальных осложнений при выполнении ЧКВ на фоне 3-компонентной АТТ геморрагические осложнения возникали в 6,6% случаев, при использовании 2-компонентной АТТ - в 6,3% случаев.

Сравнительные результаты летальности у больных ОИМ высокого риска смерти в зависимости от вида лечения представлены в табл. 11.

Таблица 11

Сравнительные результаты летальности у больных ОИМ высокого риска смерти в зависимости от вида лечения (п=883)_

Вид лечения 4исло больных Летальность, %

АКТ 414 23,2

ТЛТ 73 12,3

КШ 101 5,9

4KB 295 1,7

У больных ОИМ высокого риска летальность при 4KB в 13,6 раза ниже, чем при АКТ (р<0,001), в 7,2 раза ниже, чем при TJIT (р<0,01), в 3,5 раза ниже, чем при КШ (р>0,05).

Изучены отдаленные результаты эффективности коронарной ангиопластики со стентированием у 257 больных ОИМ (через 1 год). Среди изучаемых больных у 111 человек 4KB выполнено при ИМБГОТ, у 146 - при ИМШТ. В 77,3% (199 человек) случаев обследование проведено стационарно или амбулаторно, в т. ч. включавшее КАГ - 29,1% (58 человек), в 22,7% (58 человек) случаев - телефонное анкетирование. По данным обследования у 21,1% пациентов (п=42) отсутствовала клиника стенокардии, у 58,3% (п=116) стенокардия соответствовала I-II ФК по Канадской функциональной классификации стенокардии 1976 года, у 13,1% (п=26) диагностирована стенокардия III ФК, прогрессирование сердечной недостаточности выявлено в 7,5% случаев (п=15). По данным телефонного анкетирования 89,7% (п=52) пациентов оценили свое состояние как «удовлетворительное» или «хорошее», 10,3% (п=6) - как «неудовлетворительное». По данным контрольной КАГ 58 пациентов, отсутствие стенозирования в стенте отмечено в 72,3% случаев, рестеноз в стенте при неизмененных нативных КА - 18,3 %, рестеноз в стенте со стенозированием нативных КА - в 9,4% случаев. По результатам обследования 10,6% (п=21) пациентов направлено на повторную реваскуляризацию миокарда. Всего выполнено 16 4KB со стентированием и 5 АКШ. В течение года наблюдения из числа больных ОИМ, которым выполнена коронарная ангиопластика со стентированием, умерли по кардиальной причине 3 (1,2%) человека, у 2 (0,8%). пациентов развился несмертельный повторный ИМ. Оценочная шкала CADILLAC у больных ИМШТ, которым выполнена коронарная ангиопластика со стентированием, прогнозирует при сумме предикторов от 0 до 2 годичную летальность менее 1%, при сумме от 3 до 5 - 4-5%, при сумме более 6 баллов - более 12%. Прогнозируемая годичная летальность в исследуемой группе больных ИМШТ (146 человек) по расчетам шкалы CADILLAC составила 2,1% (средняя сумма баллов предикторов - 2,6), фактически годичная летальность после выполнении 4KB у больных ИМШТ составила 1,2%.

Выполнено сравнительное исследование отдаленных результатов (1 год) между группами больных ОИМ, которым выполнено 4KB (п=257) и получавших консервативное лечение (п=247). Все больные ОИМ при поступлении по расчетам стратификационных шкал TIMI, GRACE и TIMIII относились к больным высокого риска кардиальных осложнений. При сравнении в качестве первичных конечных точек использованы смерть по кардиальной причине и повторный нефатальный ИМ, в качестве вторичных конечных точек - повторная госпитализация по

22

кардиальной причине и повторный нефатальный ИМ, в качестве вторичных конечных точек - повторная госпитализация по кардиальной причине и выполнение рева-скуляризации миокарда. Сравнение отдаленных результатов лечения больных ОИМ консервативным и инвазивным методами представлено в табл. 12.

Таблица 12

Сравнение отдаленных результатов (1 год) в группах больных ОИМ при консервативном и эндоваскулярном методах лечения (%)

Конечные точки Консервативное лечение (п=247) Эндоваскулярное лечение (п=257)

Смерть по кардиальной причине 1,6 1,2

Повторный несмертельный ИМ 4,4 0,8

Реваскуляризация 12,9 10,6

Повторная госпитализация по кардиальной причине 32,4 25,3

Как по первичным, так и вторичным конечным точкам эффективность 4KB при лечении больных ОИМ превысила эффективность консервативного лечения (АКТ) по отдаленным результатам. Наиболее значимо это проявилось в развитии повторного несмертельного ИМ - в 5,5 раза (р<0,01) ниже при выполнении 4KB, чем при АКТ и необходимости в повторной госпитализация по кардиальной причине (в 1,3 раза ниже).

ВЫВОДЫ

1. Существующие модели стратификации риска смерти и кардиальных осложнений у больных острым инфарктом миокарда (TIMI, GRACE, TIMI II) позволяют определить целесообразный выбор метода лечения. При высоком риске смерти методом выбора является хирургическая реваскуляризация миокарда, преимущественно эндоваскулярная.

2. У больных острым инфарктом миокарда высокого риска смерти при выполнении чрескожных коронарных вмешательств летальность в 13,6 раза ниже, чем при консервативной (антикоагулянтной) терапии (р<0,001), в 7,2 раза ниже, чем при тромболитической терапии (р<0,01), в 3,5 раза ниже, чем при коронарном шунтировании (р>0,05).

3. Разработанная шкала стратификации риска смерти и кардиальных осложнений у больных острым инфарктом миокарда, в отличие от оценочных шкал Zwolle и CADILLAC, предусматривает распределение больных как ИМБПБТ, так и HMnST на две группы как по степени риска, так и по интенсивности антитромбоци-тарной терапии при чрескожных коронарных вмешательствах, что существенно улучшает результаты лечения.

4. Летальные исходы и повторные нефатальные инфаркты миокарда не развиваются при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием с уче-

том предложенной методики стратификации риска смерти, кардиальных осложнений и рекомендуемых схем антитромбоцитарной поддержки: применение у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска (до 5 баллов) 2-компонентной (аспирин + клопидогрел), а у больных 2-й степени риска (6 баллов и более) - 3-компонентной (аспирин + клопидогрел + БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) АТТ.

5. При нарушении адекватности антитромбоцитарной поддержки при чрескожных коронарных вмешательствах у больных острым инфарктом миокарда наблюдаются следующие осложнения:

- при применении 2-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел) у больных острым инфарктом миокарда 2-й степени риска смерти и кардиальных осложнений (6 баллов и более по собственной оценочной шкале) повторные ИМ развиваются в 5,5% случаев, летальные исходы - в 3,9%, геморрагические осложнения - в 6,3% случаев;

- при применении 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска (до 5 баллов) летальных исходов и повторных ИМ не отмечается, в 3,9 раза возрастает частота геморрагических осложнений по сравнению с использованием 2-компонентная АТТ у больных острым инфарктом миокарда 1-й степени риска (11,4 и 2,9% соответственно).

6. Блокатор гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов отечественного производства «Монафрам» по эффективности не уступает, по способу введения предпочтителен, а по экономичности на порядок превосходит такие зарубежные аналоги как абциксимаб («РеоПро») и эптифибатид («Интегрилин»),

7. Годичная летальность у больных острым инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений после 4KB составила 1,2% (прогноз по шкале CADILLAC 2,1%), при медикаментозном (антикоагулянтном) лечении - 1,5%. Однако повторные нефатальные ИМ развивались в 5,5 раза чаще при медикаментозном лечении, чем при 4KB (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном осмотре больного острым инфарктом миокарда в стационаре в целях выбора оптимального вида лечения целесообразно руководствоваться оценочными шкалами для стратификации риска смерти и кардиальных осложнений: у больных ИМБПБТ - TIMI и/или GRACE, у больных ИМПБТ - TIMI II.

2. У пациентов с острым инфарктом миокарда, отнесенных при риск-стратификации к больным низкого риска смерти и кардиальных осложнений, может быть назначено медикаментозное лечение в объеме, регламентированном национальными рекомендациями по лечению острых инфарктов миокарда. Если оно не эффективно в устранении симптомов, использовать методы реваскуляризации.

3. Пациенты с острым инфарктом миокарда, отнесенные при риск-стратификации к больным среднего риска смерти и кардиальных осложнений, могут получать лечение в зависимости от имеющейся симптоматики. В частности, пациенты с персистирующей стенокардией, резистентной к медикаментозной те-

апии, являются кандидатами для КАГ с оценкой перспективы вмешательства, тогда ак пациенты с минимальными или контролируемыми симптомами стенокардии удут получать, в первую очередь, медикаментозное лечение.

4. Пациентам острым инфарктом миокарда, отнесенным при риск-стратификации к больным высокого риска смерти и кардиальных осложнений, показано проведение КАГ. При выявлении гемодинамически значимых поражений КА, подходящих для хирургического вмешательства, должна быть проведена реваскуляризация миокарда. Преимущественным методом реваскуляризации миокарда является инвазивный (4KB). На КШ могут быть направлены больные острым инфарктом миокарда после безуспешного 4KB, в случаях, когда во время катетеризации внезапно возникла окклюзия КА, а также если проведение 4KB, не представляется возможным. Кроме того, КШ проводят у отдельных пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании с хирургическим лечением дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации, обусловленной дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы.

5. При направлении больных острым инфарктом миокарда на интервенционную реваскуляризацию миокарда целесообразно в целях минимизации смерти, кардиальных и геморрагических осложнений, а также оптимизации вспомогательной АТТ пользоваться предложенной нами оценочной шкалой риска

Предикторы Баллы

1 2

Клинические предикторы

Возраст, лет: 65-74 более 75 лет 1 2

Перенесенный инфаркт миокарда 2

Тяжесть ИМ по КПНр > 1-го класса 2

Сахарный диабет 1

Реваскуляризация миокарда в прошлом (АКШ и/или ЧКВ) 1

Инструментальные предикторы

ФВ ЛЖ (ЭхоКГ) < 50% 2

Ангиографические предикторы

Гемодинамически значимое поражение одной КА 1

Гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА + ПКА при 5

правом типе кровоснабжения

Гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола ЛКА при левом типе кровоснабжения 5

Гемодинамически значимое 3-сосудистое поражение КА при любом типе кровоснабжения 5

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ОА при левом типе кровоснабжения («2-бассейновое» поражение) 5

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ПКА при правом типе кровоснабжения («2-бассейновое» поражение) 5

1 2

Гемодинамически значимое поражение 2 КА при сбалансированном типе коронарного кровоснабжения 5

Гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола ЛКА при правом типе кровоснабжения 3

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ОА при правом типе кровоснабжения («однобассейновое» поражение) 3

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ПКА при левом типе кровоснабжения («однобассейновое» поражение) 3

Гемодинамически значимое поражение ПКА + ОА при правом и левом типах кровоснабжения («однобассейновое» поражение) 3

6. При риске кардиальных осложнений 1-й степени (сумма баллов предикторов 1-5), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: нагрузочные дозы клопидогрела (плавике, фирма "Sanofi-Synthelabo", Франция) - 300 мг внутрь не позднее 6 ч. до манипуляции или 600 мг не позднее 2 ч. до 4KB и ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 500 мг лицам, ранее не принимавшим его или 250 мг ранее принимавшим аспирин, не позднее 2-6 ч. до манипуляции; болюсное внутриартериальное введение НФГ в дозе 70-100 МЕ/кг в начале вмешательства на КА с последующим введением дополнительной дозы НФГ под контролем ABC в диапазоне 250-300 с. После вмешательства - внутримышечное введение НМГ (эноксапарин натрия - «Клексан» фирмы "Sanofi-Aventis", Франция или надропарин кальция - «Фраксипарин» компании "Glaxo Wellcome Production" или «Фрагмин» фирмы "Pfizer", США) в среднетерапевтических дозах в течение 24 ч. и продолжение перорального приема аспирина 100 мг и клопидогрела 75 мг ежедневно сроком 12 мес.

7. При риске кардиальных осложнений 2-ой степени (сумма баллов предикторов 6 и более), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: клопидогрел и аспирин по схеме, применяемой у больных 1-й степени риска кардиальных осложнений, плюс введение блокатора ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов «Монафрам» (ЗАО "Фрамон", Россия) из расчета 0,25 мг/кг массы тела в течение 3-5 мин. внутривенно в виде болюса за 10-30 минут до проведения вмешательства на КА. НФГ - перед началом 4KB в виде внутриартериального болюса 5000 ЕД, весь период вмешательства ABC поддерживать в диапазоне 200-300 с. После проведения коронарной ангиопластики введение НФГ прекратить. Интрадьюсер из бедренной артерии удалить не позднее 6 ч. после 4KB (ABC <175 е.). По завершении введения БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов продолжить ежедневный прием клопидогрела 75 мг и аспирина 100 мг в сутки сроком 12 мес.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стратификация риска смерти, кардиальных, тромбогеморрагиче-ских осложнений и оптимизация антитромботической терапии при чрескож-ных коронарных вмешательствах у больных острым инфарктом миокарда // Кардиол. и серд.-сосуд. хир. 2009. № 6. С.4-11.

2. Опыт лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, имеющих высокий риск кардиальных осложнений, методом коронарной ангиопластики // Воен.-мед. журн. 2010. № 1. С. 35-39. (соавт.: В.А.Игонин, В.В.Крашутский В.А.Иванов, С.А.Терехин).

3. Острый коронарный синдром: современные подходы к диагностике и лечению // Воен.-мед. журн. 2009. № 3. С. 24-29 (соавт.: С.А.Белякин, В.А.Игонин, В.М.Проскурин).

4. Специализированная терапевтическая помощь в ЦВКГ им.

A.А.Вишневского // Воен.-мед. журн. 2008. № 5. С. 30-34 (соавт: С.А.Белякин,

B.А.Игонин, В.М.Проскурин).

5. Оптимизация антитромботической терапии при чрескожной транслюминалыюн коронарной ангиопластике со стентнрованием у больных ишемической болезнью сердца с позиции клинико-экономического анализа // Межд. журн. интервенц. кардиол. 2004. № 5. С. 20-25 (соавт.: В.А.Иванов, В.В.Крашутский).

6. Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств // Меяед. журн. интервенц. кардиол. 2007. № 12. С. 45-49 (соавт.: Е.П.Кохан,

B.А.Иванов, М.Ю.Мовсесянц, Ю.А.Бобков, С.А.Терехин, И.В.Трунин, ВЛ.Смирнов, А.В.Иванов).

7. Состояние ингибиторных систем крови, свертывания, фибрино-лиза и кининогенеза при коронарной ангиопластике со стентнрованием у больных нестабильной стенокардией II Межд. журн. интервенц. кардиол. 2007. № 12. С. 60-67 (соавт.: В.В.Крашутский, А.Н.Пырьев).

8. Эффективность инвазивной тактики лечения больных инфарктом миокарда // Болезни сердца и сосуд. 2006. № 3. С. 46-48 (соавт.: В.А.Иванов,

C.А.Терехин, А.А.Прохорчик).

9. Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия при чрескожных коронарных вмешательствах у больных острым коронарным синдромом // Рос. мед. вести. 2007. №3. С. 29-35 (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

10. Коронарное стентирование при остром коронарном синдроме: Монография. М.: Изд-во «Индрик», 2008. 189 с. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

11. Ведение больных, подвергающихся чрескожным внутрикоронарным вмешательствам: Метод. пособие. М., 2006 (соавт.: В.Е.Тарасов, О.Ш.Ойноткинова, В.А.Игонин, Б.Л.Шкловский, В.М.Проскурин, В.А.Иванов, П.Х.Джанашия).

12. Рентгенохирургические вмешательства на стволе левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме// Матер, научн-практ. конф. с межд.участ.: Современные технологии управления медицинской организацией.

Красногорск, 2006. С. 212 (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин, Ю.А.Бобков, И.В.Трунин, М.Ю.Мовсесянц, В.Л.Смирнов, А.В.Иванов).

13. Выбор фармакологического сопровождения коронарной ангиопластики у больных инфарктом миокарда // Рос. нац. конгр. кардиол.. Конгресс кардиологов стран СНГ. 9-11 окт. 2007 г. //Кардиоваскул. тер. и профилакт. Приложение 1. 2007. № 6 (7). С. 338-339. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

14. Оценочная шкала риска развития кардиальных осложнений при проведении чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда // Сб. матер. II Нац. конгр. тер.-. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: 7-9 нояб. 2007. М., 2007. С. 242. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

15. Результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных ишеми-ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования // Матер. 13-го Всерос. съезда серд.-сосуд. хир., 25-28 нояб. 2007 г. // Серд.-сосуд. забол. 2007. № 8 (6). С. 200. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

16. Результаты экстренной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда после безуспешной тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда на фоне хронической сердечной недостаточности // Юбил. Рос. науч. конф. с межд. участ., посвящ. 175-летию со дня рожд. С.П.Боткина, 29-31 мая 2007 г. СПб, 2007. С.361-362 (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин, А.А.Прохорчик).

17. Результаты эндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе // Матер. 19 (XXIII) межд. конф.; 16-18 июня 2008 г. // Ангиол. и сосуд, хир. Приложение 2008. № 15 (2). С. 356-357. (соавт.: С.А.Терехин).

18. Отдаленные результаты после чрескожных коронарных вмешательств у больных острым коронарным синдромом // Шестые науч. чтения, посвящ. памяти акад. РАМН Е.Н.Мешапкина, с межд. участ.: Новые технологии в сердечнососудистой хирургии и интервенционной кардиологии; 30 нояб.-2 дек. 2008 г. Новосибирск, 2008. С.116. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

19. Оценка риска смерти и выбор объема антитромбоцитарной терапии на основании оценочной шкалы при выполнении чрескожного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда // Сб. науч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России»: Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Красногорск, 2008. С. 319-325. (соавт.: С.А.Терехин).

20. Результаты эндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе // Матер, седьмой межд. конф.: Высокие медицинские технологии XXI века. Испания, Бенидорм, 2008. С. 56 (соавт.: С.А. Белякин, С.А. Терехин,

B.А. Иванов, Ю.А. Бобков, И.В. Трунин, A.B. Иванов)

21. Сравнительная эффективность консервативной терапии и чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда // Матер. Всерос. науч.-практ. конф.: Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России: 2-4 июня 2008 г. М., 2008. С. 34. (соавт.: В.А.Иванов,

C.А.Терехин).

22. Эндоваскулярные вмешательства при мультифокальном атеросклерозе // Материалы Всерос. науч.-практ. конф.: Прогресс кардиологии и снижение

сердечно-сосудистой смертности в России. М., 2008. С. 34-35. (соавт.: В.А.Иванов, С.А.Терехин).

23. Эффективность чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Матер. Третьего Рос. съезда интервенц. кардиоангиол.: 24-26 марта 2008 г. // Межд. журн. интервенц. кардиоангиол. Приложение. 2008. № 14. С. 19-20 (соавт.: Ю.А.Бобков,

B.А.Иванов, С.А.Терехин).

24. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с сочетан-ным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий // Матер. Рос. нац. конгр. кардиол.: Кардиология: реалии и перспективы: 6-8 окт. 2009 г. // Кардиова-скул. тер. и профилакт. 2009. № 8 (6). Приложение 1. С.391-392. (соавт.:

C.А.Терехин).

Рационализаторские предложения.

1. Оценочная шкала расчета риска кардиальных осложнений при выполнении коронарной ангиопластики при ОКС: Удостоверение № И от 16.09. 2008 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (соавт. С.А. Терехин)

2. Модель риск-стратификации у больных острым инфарктом миокарда, направляемых на выполнение коронарной ангиопластики: Удостоверение № 20 от 05.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (соавт. В.В.Крашутский , С.А.Терехин).

3. Дифференцированный подход к назначению блокаторов гликопротеино-вых НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах: Удостоверение № 21 от 14.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, (соавт. В.В.Крашутский).

4. Способ отбора больных острым инфарктом на 2-компонентную (аспирин + клопидогрел) антитромбоцитарную терапию при выполнении коронарной ангиопластики: Удостоверение № 22 от 28.10. 2009 г., принятое в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (соавт. В.В.Крашутский).

Для заметок

Одной из основных медико-социальных проблем современных индустриально развитых стран остается проблема высокой заболеваемости, инвалидизации и смертности трудоспособной части населения от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). И если в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Японии за счет проведения государственных профилактических программ отмечено снижение смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний, то в Российской Федерации в течение последних 10-15 лет наблюдался их рост [21,81,82,97,98]. Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения от ССЗ, - ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), удельный вес которых в структуре смертности от ССЗ составляет соответственно 49,3 и 35,3% [62,65]. В 2004 г. заболеваемость ИБС составила 5525,9 на 100 000 населения, в т.ч. острым инфарктом миокарда (ОИМ) - 147,2; повторным ИМ - 21,4 [30]. В 2006 г. от ИБС умерли 607,7 тыс. человек (426,5 на 100 тыс. населения), в. т.ч. 64,7 тыс. от ОИМ; по сравнению с 2001 г. число умерших от ОИМ увеличилось на 2,6 тысячи [30]. Среди всех умерших от ОИМ лица трудоспособного возраста составляли 22,7%. За последние годы динамика смертности от ИБС в целом и ОИМ в частности, характеризуется повышенной смертностью мужчин трудоспособного возраста, доля которых в числе умерших в 2001-2006 г.г. составляла около 88%, что в 7,2 раза превышало число умерших женщин [30].

Госпитальная летальность от ОИМ в последние годы составляет 1718%, в специализированных отделениях 13-15% [89,99,292,318]. На догоспитальном этапе погибает 15-20% больных ОИМ [25,84,174,207]; общая летальность от ОИМ составляет по данным разных авторов от 21 до 45% [25,207].

ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения Р1БС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС) [5,16,96]. К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом С> и без зубца (2). В их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений

33,72,74,75,166,167,187,188,275]. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта ОКС - нестабильная стенокардия (НС), ИМ, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии (КА) [168]. При ограничении коагуляционного каскада в рамках начальной, тромбоцитарно-сосудистой стадии, происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса НС, проявляющейся длительным или рецидивирующим ангинозным болевым синдромом с формированием микроочагов некроза в миокарде, выявляемых только с помощью высокочувствительных маркеров (тропонины I и Т) [66,67]. В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин-полимера и построением фибринового каркаса тромба ОКС, как правило, манифестирует развитием трансмурального (с зубцом С>) ИМ. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой ОКС также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии НС или нетрансмурального ИМ, то есть при имеющемся "белом" -тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся "красном" - фибринном тромбе и развитии трансмурального ИМ- показано проведение фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда [6,16,67,168,232].

Важными вехами в снижении летальности при ОИМ стали:

- организация специализированных кардиореанимационных отделений, идея создания которых принадлежит Julian D. [217];

- применение тромболитических препаратов [92, 303];

- применение аспирина [236];

-эндоваскулярное лечение ОИМ [7, 8, 13, 17, 18, 57, 76, 77, 90, 91, 94, 95, 100,269].

Широкое внедрение метода коронарного стентирования позволило расширить показания к применению эндоваскулярной реваскуляризации у больных ОКС. Использовать чрескожно вводимые устройства-протезы (стенты) для поддержания просвета пораженной артерии было предложено Dotter Ch. и Judkins М. в 1964 г. [175]. В 1986 г. Puel J. и соавт. в Тулузе (Франция) [295] и Sigwart U. и соавт. в Лозанне (Швейцария) '[315] выполнили первое стентирование коронарных артерий у человека. Roubin G. с коллегами [307] продемонстрировали преимущество интракоронарного стентирования для лечения острых и угрожающих окклюзий, осложняющих баллонную коронарную ангиопластику.

В практику интервенционной кардиологии вошли две стратегии инвазивного лечения ИМБЩТ: «ранняя (первичная) инвазивная» и «инициальная (начальная) консервативная, или селективно-инвазивная стратегия» [172,200,233,272,296]. На основании результатов ICTUS в руководстве АСС/АНА по ведению больных с НС/ИМБШТ от 2007 г. было рекомендовано, что у первично стабилизированных пациентов может рассматриваться возможность применения селективно-инвазивной стратегии в качестве альтернативы раннему инвазивному подходу [105].

4KB доказали свою эффективность при восстановлении коронарного кровотока и у больных ИМШТ [213,239,247]. Применение 4KB позволяет достичь восстановления антеградного кровотока 3 степени по TIMI (что является основным показателем восстановления реперфузии) в 70-90% случаев [151]. Контрольная коронарография (КАГ) в отдаленные сроки свидетельствует, что 87% инфаркт-связанных артерий сохраняют свою проходимость [144]. Хотя большинство исследований, посвященных первичному ЧКВ, включает пациентов без противопоказаний к фибринолизу, имеющийся значительный клинический опыт подтверждает ценность ЧКВ в лечении больных с противопоказаниями к фибринолитической терапии, связанными с повышенным риском кровотечений [143].

С момента широкого внедрения в клиническую практику методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в качестве сопутствующей базисной терапии стало применение антитромботических препаратов [7,8,17,149]. Базисная антитромботическая терапия (ATT) у больных с ИБС, в т. ч. подвергаемых ЧКВ была разработана Европейским обществом кардиологов (ESC) и Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциации сердца, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (ACC\AHA\SCAI), что нашло отражение в согласительном документе, опубликованном в 2004 г., в руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ESC (2005), в рекомендациях по чрескожным коронарным вмешательствам ACC\AHA\SCAI (2005), Российских рекомендациях ВНОК «Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ» и «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ» [22,23,104107,116,218,342,343].

В настоящее время большинство исследователей склоняются к тому, что эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при ОИМ имеет преимущество перед консервативной тактикой лечения как по результатам ранней, так и отдаленной летальности, повторных ИМ [32,40,113,326]. Тем не менее, риски осложнений и, прежде всего кардиальных, при выполнении

4KB у больных ОИМ еще высоки. Инструментом для стратификации риска, поскольку правильная и быстрая оценка риска лежит в основе принятия клинического решения и выбора той или иной тактики, являются различные модели оценочных шкал. В доступной литературе предлагаются различные модели расчета риска осложнений при ОИМ (TIMI, GRACE, TIMI И) [117, 198,199,277]. Ряд оценочных шкал рекомендуется использовать перед выполнением 4KB у больных ОИМ (Zwolle, CADILAC) [224,366].

Детальное изучение предикторов предлагаемых оценочных шкал риска кардиальных осложнении у больных ОИМ при направлении на 4KB позволило сделать выводы, что в них не достаточно освещены вопросы дифференцированной АТТ в зависимости от клинических, ангиографических характеристик больного ОИМ.

Необходимость в дифференциации объемов АТТ при 4KB обусловлено тем, что фармакологическое сопровождение 4KB с использованием 3 антиагрегантов, включая блокаторы гликопротеидных (БГП) ПЬЯПа рецепторов тромбоцитов, безусловно, минимизируют риск тромбоза коронарных артерий во время и после оперативного вмешательства, но значительно увеличивают риск геморрагических осложнений. Кроме того, финансовые затраты на вспомогательную 3-компонентную АТТ сопоставима со стоимостью технологических устройств, применяемых при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (4KB).

Цель работы: улучшить результаты лечения больных инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений. Задачи исследования: 1. В сравнительном аспекте изучить эффективность антикоагулянтной (АКТ) и тромболитической терапии (TJIT), коронарного шунтирования (КШ) и коронарной ангиопластики у больных ОИМ.

2. Изучить предикторы риска смерти, кардиальных и геморрагических осложнений у больных ОИМ при выполнении 4KB.

3. Разработать и научно обосновать оценочную шкалу риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении 4KB у больных ОИМ и на ее основе выделить группы риска.

4. Обосновать применение 2-компонентной (аспирин + клопидогрел) или 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП IlbMIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении 4KB в зависимости от выделенных на основании собственной оценочной шкалы групп риска.

5. Сравнить эффективность отечественного БГП IlbMIIa рецепторов тромбоцитов «Монафрам» с зарубежными аналогами «РеоПро» и «Интегрилин» при фармакологическом обеспечении 4KB у больных ОИМ.

6. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты АКТ и 4KB со стентированием у больных ОИМ.

Научная новизна:

1. В сравнительном аспекте проведена оценка эффективности антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств у больных ОИМ. Установлено, что наименьшее число летальных исходов, повторных нефатальных инфарктов миокарда и геморрагических осложнений у больных ОИМ наблюдается при коронарной ангиопластике со стентированием.

2. Установлена зависимость результатов 4KB от особенностей клинико-ангиографической характеристики больных ОИМ.

3. Разработана оценочная шкала рисков смерти и кардиальных осложнений, позволяющая оптимизировать объем АТТ при выполнении 4KB у больных ОИМ.

4. На основании собственной оценочной шкалы в зависимости от риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении 4KB у больных ИМБГОТ и ИМШТ предложены варианты АТТ (2- или 3-компонентной).

5. Впервые выполнена сравнительная оценка эффективности зарубежных («РеоПро», «Интегрилин») и отечественного («Монафрам») БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов при выполнении 4KB у больных ОИМ.

Практическая значимость

Разработанная шкала риска смерти и кардиальных осложнений позволяет надежно прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты 4KB у больных ОИМ.

На основании разработанной оценочной шкалы выделены группы риска кардиальных осложнений, позволяющие оптимизировать клиническую и финансовую составляющие АТТ при выполнении 4KB у больных ОИМ.

Определены показания к применению 2-компонентной (аспирин + клопидогрел) и 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП IlbXIIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении 4KB.

Стратификация больных ОИМ по разработанной оценочной шкале риска кардиальных осложнений, позволяющая выделять больных 1-й степени риска кардиальных осложнений и выполнять у них коронарную ангиопластику с вспомогательной 2-компонентной АТТ на фоне НФГ, дает возможность не увеличивая риск кардиальных осложнений, снизить риск геморрагических осложнений и уменьшить финансовую составляющую лечения у больных ОИМ, нуждающихся в интервенционной реваскуляризации миокарда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Стратификация риска смерти, кардиальных и геморрагических осложнений у больных ОИМ позволяет определить адекватный объем медицинского вмешательства.

2. У больных ОИМ с высоким риском смерти и кардиальных осложнений методом выбора ранняя реваскуляризация миокарда.

3. Наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда у больных ОИМ является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием с учетом предложенной методологии стратификации риска смерти, кардиальных осложнений и дифференцированного подхода в применении БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов при интервенционном вмешательстве.

4. У больных ОИМ с риском кардиальных осложнений 1-й степени, рассчитанном по разработанной оценочной шкале рисков, при выполнении 4KB достаточной АТТ является использование аспирина и клопидогрела на фоне нефракционированного гепарина (НФГ).

5. У больных ОИМ с риском кардиальных осложнений 2-й степени, рассчитанном по разработанной оценочной шкале рисков, при выполнении 4KB целесообразно применение 3-компонентной антитромбоцитарной терапии, включающей аспирин, клопидогрел и БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов на фоне НФГ.

6. БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов отечественного производства «Монафрам» обладает существенными клинико-экономическими преимуществами в сравнении с такими зарубежными аналогами как абциксимаб («РеоПро») или эптифибатид («Интегрилин») и является предпочтительным при 4KB у больных ОИМ 2-й степени риска смерти и кардиальных осложнений.

Реализация результатов исследований

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны РФ», ФГУ «2 ЦВКГ им. П. В. Мандрыки Минобороны РФ», 25 ЦВКГ РВСН, ФГУ здравоохранения «Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства», ФГУ здравоохранения «Городская клиническая больница № 12 г. Москвы».

ВЫВОДЫ

1. Существующие модели стратификации риска смерти и кардиальных осложнений у больных ОИМ (TIMI, GRACE, TIMIII) позволяют определить целесообразный выбор метода лечения. При высоком риске смерти методом выбора является хирургическая реваскуляризация миокарда, преимущественно - эндоваскулярная

2. Летальность у больных ОИМ при выполнении 4KB в 13,6 раз ниже, чем при АКТ (р<0,001), в 7,2 раз ниже, чем при TJIT (р<0,01), в 3,5 раз ниже, чем при КШ (р>0,05).

3. Разработанная шкала стратификации риска смерти и кардиальных осложнений у больных ОИМ, в отличие от оценочных шкал Zwolle и CADILLAC, предусматривает распределение больных как ИМБГОТ, так- и ИМШТ на 2 группы как по степени риска, так и интенсивности антитромбоцитарной терапии при 4KB, что существенно улучшает результаты лечения.

4. Летальные исходы и повторные нефатальные инфаркты миокарда не развиваются при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием с учетом предложенной методики стратификации риска смерти, кардиальных осложнений и рекомендуемых схем антитромбоцитарной поддержки: применение у больных ОИМ 1-й степени риска (до 5 баллов) 2-компонентной (аспирин + клопидогрел), а у больных 2-й степени риска (6 баллов и более) -3-компонентной (аспирин + клопидогрел + БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) АТТ.

5. При нарушении адекватности антитромбоцитарной поддержки при 4KB у больных ОИМ наблюдаются следующие осложнения:

- при применении 2-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел) у больных ОИМ 2-й степени риска смерти и кардиальных осложнений (6 баллов и более по собственной оценочной шкале) повторные ИМ развиваются в 5,5% случаев, летальные исходы - в 3,9%, геморрагические осложнения - в 6,3% случаев;

- при применении 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ 1-й степени риска (до 5 баллов) летальных исходов и повторных ИМ не отмечается, но в 3,9 раза возрастает частота геморрагических осложнений по сравнению с использованием 2-компонентной АТТ у больных ОИМ 1-й степени риска (11,4 и 2,9% соответственно).

6. Годичная летальность у больных ОИМ высокого риска кардиальных осложнений после 4KB составила 1,2% (прогноз по шкале CADILLAC 2,1%), при медикаментозном (антикоагулянтном) лечении - 1,5%. Однако повторные нефатальные ИМ развивались в 5,5 раз чаще при медикаментозном лечении, чем при 4KB (р<0,01).

7. Блокатор гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов отечественного производства «Монафрам» по эффективности не уступает, по способу введения предпочтителен, а по экономичности на значительно превосходит такие зарубежные аналоги как абциксимаб («РеоПро») и эптифибатид («Интегрилин»),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном осмотре больного ОИМ в стационаре с целью выбора оптимального вида лечения целесообразно руководствоваться оценочными шкалами для стратификации риска смерти и кардиальных осложнений: у больных ИМБПЭТ - TIMI и/или GRACE, у больных ИМШТ - TIMIII.

2. У пациентов ОИМ, отнесенных при риск-стратификации к больным низкого риска смерти и кардиальных осложнений, может быть назначено медикаментозное лечение в объеме, регламентированном национальными рекомендациями по лечению ОИМ. Если оно не эффективно в устранении симптомов, использовать методы реваскуляризации.

3. Пациенты ОИМ, отнесенные при риск-стратификации к больным среднего риска смерти и кардиальных осложнений, могут получать лечение в зависимости от имеющейся симптоматики. В частности, пациенты с персистирующей стенокардией, резистентной к медикаментозной терапии, являются кандидатами для КАТ с оценкой перспективы вмешательства, тогда как пациенты с минимальными или контролируемыми симптомами стенокардии будут получать, в первую очередь, медикаментозное лечение.

4. Пациентам ОИМ, отнесенных при риск-стратификации к больным высокого риска смерти и кардиальных осложнений, показано проведение КАГ. При выявлении гемодинамически значимых поражений КА, подходящих для хирургического вмешательства, должна быть проведена реваскуляризация миокарда. Преимущественным методом реваскуляризации миокарда является инвазивный (4KB). На КШ могут быть направлены больные ОИМ после безуспешного 4KB, в случаях, когда во время катетеризации внезапно возникла окклюзия КА, а также, если проведение 4KB, не представляется возможным. Кроме того, КШ проводят у отдельных пациентов с кардиогенным шоком или в сочетании с хирургическим лечением дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации, обусловленной дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы.

5. При направлении больных ОИМ на интервенционную реваскуляризацию миокарда целесообразно с целью минимизации смерти, кардиальных и геморрагических осложнений, а также оптимизации вспомогательной АТТ пользоваться предложенной нами оценочной шкалой риска кардиальных осложнений:

Предикторы Баллы

1 2

Клинические предикторы

Возраст, лет: 65-74 более 75 лет 1 2

Перенесенный инфаркт миокарда 2

Тяжесть ИМ по КПНр > 1-го класса 2

Сахарный диабет 1

Реваскуляризация миокарда в прошлом (АКШ и/или ЧКВ) 1

Инструментальные предикторы

ФВ ЛЖ (ЭхоКГ) < 50% 2

Ангиографические предикторы

Гемодинамически значимое поражение одной КА 1

Гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА + ПКА при правом типе кровоснабжения 5

Гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола ЛКА при левом типе кровоснабжения 5

Гемодинамически значимое 3-сосудистое поражение КА при любом типе кровоснабжения 5

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ОА при левом типе кровоснабжения («2-бассейновое» поражение) 5

1 2

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ПКА при правом типе кровоснабжения («2-бассейновое» поражение) 5

Гемодинамически значимое поражение 2 КА при сбалансированном типе коронарного кровоснабжения 5

Гемодинамически значимый изолированный стеноз ствола ЛКА при правом типе кровоснабжения 3

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ОА при правом типе кровоснабжения («1-бассейновое» поражение) 3

Гемодинамически значимое поражение ПМЖА + ПКА при левом типе кровоснабжения («1-бассейновое» поражение) 3

Гемодинамически значимое поражение ПКА + ОА при правом и левом типах кровоснабжения («1-бассейновое» поражение) 3

6. При риске кардиальных осложнений 1-й степени (сумма баллов предикторов = 1-5), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: нагрузочные дозы клопидогрела («Плавике», фирма "Sanofi-Synthelabo", Франция) - 300 мг внутрь не позднее 6 ч. до манипуляции или 600 мг не позднее 2 ч. до 4KB и ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 500 мг лицам, ранее не принимавшим его или 250 мг ранее принимавшим аспирин, не позднее 2-6 ч. до манипуляции; болюсное внутриартериальное введение НФГ в дозе 70-100 МЕ/кг в начале вмешательства на КА с последующим введением дополнительной дозы НФГ под контролем ABC в диапазоне 250-300 с. После вмешательства - внутримышечное введение НМГ (эноксапарин натрия -«Клексан» фирмы "Sanofi-Aventis", Франция или надропарин кальция -«Фраксипарин» компании "Glaxo Wellcome Production" или «Фрагмин» фирмы "Pfizer", США) в среднетерапевтических дозах в течение 24 ч. и продолжение перорального приема аспирина 100 мг и клопидогрела 75 мг ежедневно сроком 12 мес.

7. При риске кардиальных осложнений 2-й степени (сумма баллов предикторов 6 и более), рассчитанных по разработанной оценочной шкале, проводить вспомогательную АТТ в следующем объеме: клопидогрел и аспирин по схеме, применяемой у больных 1-й степени риска кардиальных осложнений, плюс введение блокатора ГП ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов «Монафрам» (ЗАО "Фрамон", Россия) из расчета 0,25 мг/кг массы тела в течение 3-5 мин. внутривенно в виде болюса за 10-30 мин. до проведения вмешательства на КА. НФГ - перед началом ЧКВ в виде внутриартериального болюса 5000 ЕД, весь период вмешательства АБС поддерживать в диапазоне 200-300 с. После проведения коронарной ангиопластики введение НФГ прекратить. Интрадьюсер из бедренной артерии удалить не позднее 6 ч. после ЧКВ (ABC <175 е.). По завершении введения БГП ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов продолжить ежедневный прием клопидогрела 75 мг/сут. и аспирина 100 мг/сут. сроком 12 мес.