Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Минимизация иммуносупрессии при трансплантации почки

На правах рукописи

4855576

УЛЬЯНКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

МИНИМИЗАЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.01.24. -трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-6 ОНТ 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4855576

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Резник Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Прокопенко Елена Ивановна Столяревич Екатерина Сергеевна

Ведущее учреждение:

ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « » октября 2011 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ. (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ «НИИТ и НО им. акад. В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Реферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук,

профессор О.П.Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Наиболее значительные успехи в трансплантации почки (ТП) связаны с внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов: ингибиторов кальцинейрина (ИКН), микофенолатов, новых препаратов монокло-нальных антител [Томилина H.A., 2007; Прокопенко Е.И., 2010]. За последние 25 лет с началом использования циклоспорина А в 1983 году, число трансплантатов, сохраняющих функцию через год после операции, выросло с 50% до 90% [Cecka J.M., 2003]. Однако успехи клинической нефротрансплантологии относятся, главным образом, к первым годам после операции, тогда как показатели длительной выживаемости трансплантатов в отдаленном периоде остаются незначительными. По данным различных международных регистров (США, Европы, Австрии), к 10-15 годам выживаемость трансплантатов составляет около 50% в основном, за счет развития и прогрес-сирования хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) [OPTN Policy 5.3, 2003]. Аналогичные отдаленные результаты ТП получены и в ФГУ НИИТ и ИО им! академика В.И.Шумакова г. Москва [Нефрология: национальное руководство, 2009]. Период полужизни почечного трансплантата в среднем не превышает 7,2 года [Nanki-vell В., 2003]. Эти показатели остаются постоянными на протяжении длительного времени, поскольку свой вклад в развитие ХТН вносит токсичность самих иммуносу-прессантов, которая зависит как от дозы, так и от механизма действия данных препаратов [Томилина H.A., 2003; Ponticelli С., 2008; Wavamunno M.D., Chapman J.R, 2008" BrouardS., et al., 2011].

Таким образом, необходимо отметить наличие парадокса в современной практике трансплантации почек - отсутствие существенного улучшения отдаленных результатов пересадки почки, за счет нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина и развития ХТН, несмотря на двукратное повышение 1-2 летней выживаемости трансплантатов [Столяревич Е.С., 2010].

Дефицит донорских органов в трансплантации почек привел к тому, что происходит расширение пула доноров, за счет постоянно возрастающего использования тактики изъятия почек от доноров с расширенными критериями (ДРК) - «expanded criteria donors» [Cecka J.M., 2003; Cohen В., et al., 2005; Meier-Kriesche H.,et al., 2005]. Снижение периода полужизни трансплантата за счет токсичности иммуносу-лрессантов становится особенно актуальным в связи с постоянно возрастающим дефицитом донорских органов.

Пересадка почек от субоптимальных доноров показана в первую очередь пациентам старшей возрастной группы [Danovitch G.M., et. al., 2003; Carter J.Т., et al., 2005; Arns W., et al., 2007]. Результатом многих репрезентативных ретроспективных исследований стало формирование в США в 2002 году специального национального листа ожидания реципиентов почек от доноров с расширенными критериями, куда входит до 47% всех реципиентов [Delmonico F.L., Wynn J.J., 2002; Port, F. 2003- Sung R.S, et al., 2005].

Среди диализной популяции всех стран мира и в России значительно возросла доля пожилых пациентов. По данным регистра Российского диализного общества, в нашей стране доля диализных пациентов от 65 и более лет составила 10%, от 55 до 64 лет - 19,1% [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2007]. По данным исследования, проведенного в 2009 г, из 1009 больных, получающих лечение в муниципальных ге-модиализных центрах Санкт-Петербурга, треть - это пациенты в возрасте от 60 до 80 лет [Ананьев А.Н. и др., 2009].

Почечный трансплантат (ПТ), полученный от донора с расширенными критериями, обладает сниженным функциональным резервом, более чувствителен к ток-

3

сическому воздействию ИКН, что требует снижения дозы иммуносупрессии [Bradley В.А., 2002; Fellstrom В., 2004; Martins P.N.A., et al., 2005]. Поэтому, пациентам, получившим субоптимальный трансплантат, показан индивидуальный подход к иммуносупрессии, снижение эффекта нефротоксичности ИКН [Ponticelli С., 2008]. Трансплантационными нефрологами предпринимаются попытки применения иммуносу-прессивных схем с включением m-TOR ингибиторов для данной группы реципиентов [Luke P.P.W., et al.,2008]. Это позволяет снизить уровень циклоспорина в крови, снижая, его нефротоксичность, без ущерба для общей эффективности иммуносупрессии [Pascual J., et al., 2006; Moro J., et al., 2007; Li Y.T., et al., 2008; Giron F., et al., 2010; Tedesco-Silva H„ et al., 2011; Cooper J.E., et al., 2011].

Несмотря на накопленный клинический опыт, в настоящее время отсутствует четкий алгоритм использования комбинации циклоспорина (ЦсЛ) и Эверолимуса в различных клинических ситуациях. Кроме того, на сегодняшний день опыт раннего применения комбинации ЦсА и Эверолимуса в отечественной практике незначителен. Поиски адекватных решений в области различных режимов иммуносупрессии, позволяющих снизить нефротоксичность ИКН и предупредить развитие ХТН, являются нерешенными задачами, которые определили характер предпринятого исследования. Цель исследования Влияние снижения дозировок ИКН на результативность и эффективность трансплантации почек, в том числе, полученных от доноров с расширенными критериями. Задачи исследования:

1. Изучить показатели раннего послеоперационного периода у реципиентов трансплантатов, полученных от стандартных доноров, в зависимости от начальных дозировок препаратов традиционной иммуносупрессии.

2. Показать влияние инициального снижения стандартных доз ИКН и других компонентов иммуносупрессивной терапии у реципиентов почки, получивших трансплантат от стандартных доноров, на отдаленные результаты пересадки.

3. Определить показания к раннему назначению Эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями, в зависимости от донорских характеристик, разработать протокол иммуносупрессии с ранним назначением Эверолимуса и снижением доз Сандиммуна Неорала.

4. Исследовать влияние раннего назначения Эверолимуса и одновременной редукции дозы циклоспорина на функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

5. Сравнить результаты пересадки почек у реципиентов, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с применением новых разработанных схем иммуносупрессии и без них, показать преимущество новых режимов.

Научная новизна Результаты диссертационного исследования показывают возможность применения схем со снижением традиционных дозировок ИКН (Сандиммун Неорал) у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, для предотвращения развития нефротоксичности, индуцированной ингибиторами кальцинейри-на, что ведет к улучшению отдаленных результатов пересадки почки.

Разработаны показания и режим ранней конверсии на ингибиторы пролифе-ративного сигнала для реципиентов, получивших субоптимальный трансплантат, в соответствии с особенностями морфологической картины.

Применение разработанного режима ранней конверсии на ингибиторы про-лиферативного сигнала позволяет расширить границы приемлемости донорского материала, ранее исключавшегося для использования.

Сочетание диагностики качества донорского материала, включающего экспресс биопсию почечных трансплантатов, результаты которой определяют выбор

реципиента из специального листа ожидания и применение новой схемы иммуносу-прессивной терапии, является принципиально новым подходом в отечественной практике пересадки почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

Практическая значимость работы Внедрение в клиническую практику работы трансплантационного нефролога алгоритма подбора пары «донор с расширенными критериями - реципиент», на основании патоморфологической характеристики донорского материала («нулевой» биопсии), позволяет формировать специальный лист ожидания, и тем самым расширять пул использованных доноров почек.

Разработанные в ходе исследования иммуносупрессивные схемы с использованием минимизации дозировок ингибиторов кальцинейрина при трансплантации почек от стандартных доноров, позволяют предупредить развитие нефротоксичности ИКН в трансплантате, без повышения риска развития криза отторжения.

Результаты, полученные при проведении исследования, позволяют применять разработанные схемы иммуносупрессии для сохранения функции субоптимальных трансплантатов, предупреждения развития хронической трансплантационной нефропатии и могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы отечественных трансплантационных центров. Положения, выносимые на защиту:

1. Снижение дозировок ИКН у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, позволяет предупредить развитие нефротоксичности ИКН, без повышения опасности развития кризов отторжения.

2. Раннее включение Эверолимуса в иммуносупрессивные протоколы показано при пересадке почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

3. Применение Эверолимуса позволяет редуцировать стандартные дозы Неорала в 2 и более раз, что ведет к снижению нефротоксичности ИКН.

4. Иммуносупрессивные схемы с использованием Эверолимуса позволяют достоверно улучшить функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, позволяют предупредить развитие поздней дисфункции трансплантата. Реализация и внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии и органного донорства ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на XVIII Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, июнь 2010 г), б-й школе ассоциации трансплантационных координаторов (Санкт-Петербург, февраль 2011 г), на семинаре «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Великий Новгород, 2009, 2011 гт), на заседании проблемной комиссии и Ученого Совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 28 апреля 2011 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы. Самостоятельно пролечено в стационаре 149 реципиентов почечного трансплантата, из них 22 реципиента, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с применением разработанной схемы иммуносупрессии. Лично выполняется амбулаторное наблюдение и лечение пациентов после трансплантации почки.

Объем н структура диссертации Работа изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, содержит 10 таблиц и 31 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, проведенные у 149 реципиентов трупной почки, перенесших трансплантацию почки с 2002 по 2009 год в ГУ «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» в том числе, у 22-х реципиентов, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями. Проанализированы 19 историй болезни пациентов ГУЗ «Городская больница № 31», получивших парный почечный трансплантат от ДРК. Период наблюдения за реципиентами почечных трансплантатов составил не менее 24-х месяцев.

В соответствии с задачами исследования, последовательно были сформированы две основные группы (рис.1).

Стандартные доноры, 1 группы, п=127

Доноры с расширенными критериями, 2 группа, п=41

Реципиенты, Реципиенты,

получающие получающие

терапию со терапию со

стандартными сниженными

дозировками дозировками

Сандиммуна Неорала, Сандиммуна Неорала

микофенолатов и стероидов,стан-

и стероидов дартными дозировка-

ми микофенолатов

1 подгруппа 2 подгруппа

(сравнения), (исследуемая),

п=55 п=72

Стандартные Реципиенты с

реципиенты, ограниченным сроком

получающие ожидания

стандартную трансплантата,

иммуносупрессивную получающие терапию

терапию (Неорал, с применением

микофенолаты, Эверолимуса,

стероиды),

3 подгруппа 4 подгруппа

(сравнения), (исследуемая),

п=19 . п=22

Рис.1. Схема, представляющая формирование клинического материала

Характеристика группы реципиентов, получивших трансплантат от стандартных допоров (группа1) В первую группу были включены реципиенты (п-127), получившие трансплантат от стандартных доноров и принимающие иммуносупрессив-ную терапию, включающую Сандиммун Неорал, микофенолаты, стероиды (рис.1). Группа была разделена на две подгруппы. Основными отличительными признаками подгруппы сравнения и исследуемой подгруппы, стали целевые показатели концентрации (С0) Сандиммуна Неорала, а так же дозировки Сандиммуна Неорала и стероидов (табл.1).

В первую подгруппу (подгруппа сравнения №1) были включены 55 пациентов, прооперированных с начала 2002 до начала 2007 года и получающие базисную иммуно-супрессивную терапию, включающую принятые дозировки Сандиммуна Неорала (7-8 мг/кг/сут) и стероидов 0,6-0,8 мг/кг/сут с первого дня послеоперационного периода. Вторую подгруппу (исследуемая подгруппа №2) составили 72 реципиента ПТ, прооперированные с начала 2007 до начала 2010 год и получающие более низкие дозировки Сандиммуна Неорала (5-6 мг/кг/сут) и Метипреда (0,4-0,5 мг/кг/сут). У всех пациентов доза микофенолатов (Селлсспт ЛМайфортик) была стандартной (2000 мг/сут и 1440 мг/сут), разделенная на два приема через 12 часов. При общей идентичности сравниваемых подгрупп, отмечалась существенная разница в целевых показателях концентрации Сандиммуна Неорала (табл.1).

Таблица 1

Характеристика первой группы пациентов исследуемой и подгруппы срав-_нения (реципиенты почек от стандартных доноров)_

Показатели Подгруппа сравнения, п=55 Исследуемая подгруппа, п=72 Р

Возраст (средний), лет 43,2±8,4 43,0±8,7 >0,05

Пол м/ж 34/21 (61%/39%) 45/27 (62%/38%) >0,05

Хр. гломерулонефрит Поликистоз 48 (89%) 6(11%) 66 (92%) 6 (8%) >0,05 >0,05

Гемодиализ Перитонеальный диализ 50 (90%) 5 (10%) 65 (90%) 7 (10%) >0,05 >0,05

Диализная терапия, лет 4,4±3,7 3,4±2,1 >0,05

Начальная доза С. Неорала, мг/кг/сут 6-8 5-6

Начальная доза Метипреда, мг/кг/сут 0,6-0,8 0,4-0,5

Целевые показатели концентрации Неорала (1-й месяц), нг/мл 220-250 180-200

Целевые показатели концентрации Неорала (3-й месяц), нг/мл 200-220 180-160

Целевые показатели концентрации Неорала (24-й месяц), нг/мл | 150-100 70-100

Характеристика группы реципиентов, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями (группа 2)

Учитывая увеличение использования для пересадки почки доноров с расширенными критериями, в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе был сформирован особый лист ожидания из потенциальных реципиентов гемодиализных центров Санкт-Петербурга в возрасте 55 лет и старше, а также пациентов, с трудностями формирования сосудистого гемодиализного доступа.

Источником трансплантатов для реципиентов этого листа ожидания стали 24 посмертных донора с 2007 по 2009 годы, основные характеристики которых позволили отнести их к категории доноров с расширенными критериями (табл.2). У доноров в анамнезе имелась сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), а так же повышение уровня сывороточного креатинина, протеинурия, высокие дозы вазопрессоров. Все перечисленные факторы ранее, до 2007 года, считались неприемлемыми для осуществления посмертного донорства.

Схема распределения донорских трансплантатов представлена на рисунке 2. По результатам оценки нулевой пункционной биопсии, 4 трансплантата, полученные от 2-х доноров с расширенными критериями, признаны непригодными для пересадки (рис.2). Сорок четыре парных почечных трансплантата, полученных от доноров с расширенными критериями, в дальнейшем использовали в двух разных трансплантационных центрах.

Таблица 2

Характеристика донорской группы_

Показатели Донорская группа (п=24)

Мужчины 15(63%)

Женщины 9(37%)

Возраст, лет 56,45±8,39

Причина смерти: ЧМТ1 ОНМК2 8(33%) 16(67%)

Смерть мозга 9(37%)

Асистолические доноры 15(63%)

Диурез за последний час, мл 336,3±123,2

Креатинин, мкмоль/л 106,6±44,9

Дофамин, мкг/кг/мин 8,8±3,3

1 ЧМТ - черепно-мозговая травма

2 ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

24 донора с расширенными критериями, 48 почек

4 почки, непригодные для трансплантации по данным гистологии

44 почки, пригодные для трансплантации

22 почки

г

отказ от трансплантации, 3 почки

Подгруппа

сравнения (третья) 19 почек

22 почки

Исследуемая подгруппа (четвертая) 22 почки

Рис. 2. Схема распределения почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

В зависимости от донорских характеристик, была сформирована вторая группа реципиентов почечных трансплантатов (п=41), от доноров с расширенными критериями, получивших терапию на основе ИКН, ММФ и стероидов. Один из парных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, получили реципиенты, прооперированные в Городской больнице № 31, в дальнейшем, включенные в подгруппу сравнения № 3, (п=19). Начальная дозировка Сандиммуна Неорала в подгруппе № 3 составила 7-8 мг/кг/сут, стероидов -0,7 мг/кг/сут. Доза микофенола-тов была стандартной. Исследуемую подгруппу № 4 составили 22 реципиента, получивших другую почку от ДРК, прооперированных в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с иммуносупрессивной терапией, включающей более низкие дозы Сандиммуна Неорала (5-6 мг/кг/сут), микофенолаты (Селлсепт/Майфортик) в стандартной дозировке (2000 мг/сут и 1440 мг/суг) и стероиды 0,4 мг/кг/сут. Начиная с 90-го дня после ТП, была

проведена конверсия с микофенолатов на Эверолимус, с редукцией Сандиммуна Неорала в 2 раза. Целевые значения концентрации Сандиммуна Неорала в обеих подгруппах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика подгрупп реципиентов, получивших

парный трансплантат от донора с расширенными критериями _

Показатели Подгруппа сравнения, п=19 Исследуемая подгруппа, п=22 Р

Возраст (средний), лет 44,73±6,35 56,45±7,91 <0,05

Пол м/ж 7/12 (37%/63%) 10/12 (45%/ 55%) >0,05

Хр. гломерулонефрит Поликистоз 16(84%) 3 (16%) 18(81%) 4(19%) >0,05 >0,05

Гемодиализ Перитонеальный диализ 16(84%) 3 (16%) 18(81%) 4(19%) >0,05 >0,05

Срок нахождения на диализной терапии, лет 3,94±1,94 6,36±2,57 <0,05

Начальная дозировка Сандиммуна Неорала, мг/кг/суг 7-8 5-6

Начальная дозировка Метипреда, мг/кг/сут 0,7 0,4

Целевые показатели концентрации Неорала (1-й месяц), нг/мл 200-230 180-160

Целевые показатели концентр. Неорала (1 месяц п/о конверсии), нг/мл 200-150 50-60

Целевые показатели концентрации Неорала (24-й месяц), нг/мл 150-100 30-40

Как видно из таблицы 3, обе подгруппы были сопоставимы по полу, диагнозу, виду диализа. Реципиенты исследуемой подгруппы дольше получали заместительную почечную терапию гемодиализом, были старше и, следовательно, более чувствительны к побочным эффектам ИКН. Реципиентам исследуемой подгруппы изначально назначалась более низкая дозировка ИКН и стероидов, по сравнению с реципиентами подгруппы сравнения. В дальнейшем, согласно разработанной схеме иммуносупрес-сивной терапии, в исследуемой подгруппе была назначена схема иммуносупрессии с ранней конверсией (через 3 месяца) на Эверолимус и снижением дозировки циклоспорина в 2 раза.

Биопсия трансплантатов Для оптимального подбора реципиента и схемы иммуно-супрессивной терапии, в практику работы нами был внедрен обязательный протокол выполнения и экстренной оценки «нулевой» пункционной биопсии трансплантата, полученного от донора с расширенными критериями (субоптимальных доноров). «Zero-biopsy», или «нулевая» биопсия выполнена у всех доноров с расширенными критериями. Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, по Шиффу, а также использовали трихроматическую окраску. Препараты изучали в световом микроскопе. В последующем, биопсии выполнялись в соответствии со схемой исследования (на 7-е сутки, через 3 месяца, через 1 год и 2 года после ТП) у реципиентов 2-й группы, получивших трансплантат от ДРК. По показаниям

биопсия выполнялась внепланово. Патоморфологические изменения в трансплантате оценивали в соответствии с критериями классификации Banff (2005т). Послеоперационная иммуносупрессивная терапия и определение концентрации препаратов Вне зависимости от группы, в которую включались пациенты, интраопе-рационно внутривенно вводилось 500 мг метилпреднизолона перед включением почечного трансплантата в системный кровоток. Лечение эпизодов отторжения во всех группах выполнялось стандартно, проведением «пульс - терапии» по 500 мг Солу-медрола внутривенно, в течение трех дней. Основные отличия инициальной иммуно-супрессивной терапии в 2-х группах были представлены выше. Концентрацию ИКН в обеих группах определяли 2 раза в неделю в первый месяце после ТП. Далее определение уровня ИКН проводили 1 раз в неделю до 3-х месячного срока после операции. Во втором триместре -1 раз в месяц, во втором полугодии 1 раз в 1-2 месяца. Определение концентрации Эверолимуса и Сандиммуна Неорала в четвертой подгруппе проводилось по следующему алгоритму: в первый месяц - 2 раза в неделю, во 2-й месяц -1 раз в 2 недели, далее - 1 раз в месяц.

Клиннко-лабораторные и инструментальные методы исследования состояния пациента и функционального состояния ПТ в течение первых 3-6 недель после операции осуществлялся в условиях стационара, в последующем, амбулаторно. Клинико-лабораторный мониторинг включал в себя динамическую оценку состояния пациента и функции трансплантата на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценку адекватности нммуносупрессии. Выполнялись ультразвуковые исследования почечных трансплантатов на первые, третьи, седьмые, четырнадцатые и двадцать первые сутки, через один, три, шесть, двенадцать месяцев и далее, не реже 1 раза в полгода. Исследования выполнялись на аппаратах Logic 400, General Electric (USA), Siemens Sonoline G 60S (Germany).

Статистическая обработка данных Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Отдаленные результаты трансплантации оценивали путем анализа кривых выживаемости трансплантатов, построенных по методике Каплан-Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика показателей послеоперационного периода у реципиентов 1 группы Согласно цели исследования, одной из задач являлось изучение показателей раннего и позднего послеоперационного периодов у реципиентов, в зависимости от дозировок иммуносупрессивной терапии. В результате применения различных схем дозирования ИКН, наблюдалось различие в показателях концентрации Сандиммуна Неорала (Т0) в течение всего периода наблюдения в контрольной и исследуемой подгруппах реципиентов 1 группы (п=127). Динамика показателей концентрации Неорала за 24 месяца наблюдения представлена на рис.3.

—А—Подгруппа сравнения —•—Исследуемая подгруппа

Рис.3. Динамика показателей концентрации Неорала (То) у реципиентов I группы, в зависимости от срока послеоперационного периода

Существенным результатом редукции стартовых доз ИКН в исследуемой подгруппе стало достоверное снижение показателей креатинина в сыворотке крови пациентов, по сравнению с контрольной подгруппой, начиная с 14-х суток после трансплантации почки и до 24-х месяцев наблюдения (рис.4).

900,0

800,0

ч с 700,0

■X 600,0

я 500,0

400,0

ь

300,0

в.

л 200,0

X

4» £ 100,0

С. 0,0

^ 115,2 ^04,5

7д 14д 21д 1м

—Д—Подгруппа сравнения

Зги 6м 12м 18м 24м

• Исследуемая подгруппа

Рис.4. Сравнительная характеристика показателей креатинина в сыворотке крови реципиентов 1 группы.

Другим, не менее значимым параметром функции трансплантата стал показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанный по МГОШЭ-формуле, который значимо отличался с первого месяца после трансплантации. Различия в показателях скорости клубочковой фильтрации представлены на рисунке 5.

0,0 -1-^-1-^-^-

1м Зм 6м 12м 18м 24м

—А— Подгруппа сравнении —®— Исследуемая подгруппа

Рис.5. Динамика показателей скорости клубочковой фильтрации (]\№1Ш формула) у реципиентов 1 группы, (р<0,05).

В ходе исследования выяснилось, что раннее снижение стандартных дозировок Сандиммуна Неорала не приводило к статистически значимым результатам в частоте возникновения кризов отторжения трансплантатов в сравниваемых подгруппах. Так, в течение всего периода наблюдения (24 месяца) в подгруппе сравнения частота кризов отторжения составила 16% и 15% в исследуемой подгруппе; р>0,05.0бе подгруппы были сопоставимы по количеству хирургических осложнений, которые наблюдались у 9 (13%) реципиентов в исследуемой подгруппе № 2 и у 10 (18%) реципиентов в подгруппе сравнения №1. В послеоперационном периоде немедленная функция почечного трансплантата отмечалась у 34 (62%) реципиентов в подгруппе сравнения и у 43 (60%) реципиентов в исследуемой подгруппе. Отсроченная функция наблюдалась у 21 (38%) и 29 (40%) реципиентов соответственно (табл.4).

Таблица 4

Характеристика результатов исследования в 1 -й группе реципиентов, получивших _трансплантат от стандартного донора_

Подгруппа Исследуемая

Характеристики сравнения, подгруппа, Р

п=55 п=72

Послеоперационное количество диализов 3,4=4,08 2,7±3,03 >0,05

Кол-во кризов отторжения 9(16%) 11 (15%) >0,05

Кол-во хирург, осложнений 10(18%) 9(13%) >0,05

Функция трансплантата:

Немедленная - 34(62%) 43(60%) >0,05

Отсроченная - 21(38%) 29(40%) >0,05

Креатинин (1 мсс.), мкмоль/л 193,8±99,9 149,5±46,3 <0,05

Креатинин (3 мес.), мкмоль/л 148,3±44,2 120,1±25,7 <0,05

Креатинин (24 мес.), мкмоль/л 141,9±53,4 103,3±18,2 <0,05

СКФ (1 мес.), мл/мин 37,9±15,7 46,6±15,4 <0,05

СКФ (3 мес.), мл/мин 45,4±14,8 56Д±14,5 <0,05

СКФ (24 мес.), мл/мин 46,3±15,9 62,2*11,7 <0,05

Выживаемость реципиентов и трансплантатов в группе реципиентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, рассчитывалась по формуле Кар1ап-Ма;ег. Результаты выживаемости реципиентов и почечных трансплантатов представлены на рис. 6, 7.

- подгруппа сравнении ( и 55 )

- исследуемая подгруппа (п=72)

110

100

а? 90

н 80

С 70

л

и 60

« 50

щ

« а 40

1« 30

со 20

10

0

- подгруппа сравнении (п 55)

- исследуемая подгруппа (п=72)

О 3 6 9 12 15 18 21 2 Время после АТП, мес

Рис. 6. Выживаемость реципиентов (по КаЫап-Ма|'ег).

О 3 6 9 12 15 18 21 2' Время после ЛТП, мес

Рис. 7. Выживаемость трансплантатов (по Кар!ап-Ма1ег)

Таким образом, проанализировав основные показатели, характеризующие функцию трансплантатов, у реципиентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, было установлено, что минимизация ИКН в исследуемой подгруппе №2 не привела к увеличению частоты развития кризов отторжения -15%, а в контрольной -16%, но и способствовала улучшению результатов раннего послеоперационного периода, а также отдаленных результатов трансплантации почки.

Разработка показаний к раннему назначению Эверолимуса при трансплантации почек, полученных от доноров с расширенными критериями Следующей задачей исследования была разработка показаний к раннему назначению Эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями. Эта задача выполнима только с учетом клинических характеристик донора и данных морфологии трансплантата. Предпосылками к раннему назначению Эверолимуса могли служить:

1) получение почечного трансплантата от донора с расширенными критериями;

2) наличие специального листа ожидания реципиентов почек, полученных от доноров с расширенными критериями; 3) морфологическая оценка почечного трансплантата, свидетельствующая о его пригодности к трансплантации.

Как уже отмечалось, реципиентами почек от доноров с расширенными критериями могут быть пациенты, включенные в специальный лист ожидания НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Показаниями для включения в такой лист ожидания служат: возраст реципиента старше 55 лет; пациенты с трудностями формирования сосудистого гемо-диализного доступа; наличие неотложных показаний к трансплантации.

Начиная с 2007 года, в практику работы нефролога отделения трансплантации введён алгоритм морфологической оценки качества трансплантата, полученного от донора с расширенными критериями до выполнения пересадки. Все исследования «нулевых» биопсий выполнены в экстренном порядке патоморфологом Центра органного донорства, а их оценка - трансплантационным нефрологом, с учетом клинических данных о доноре и реципиенте. Базируясь на данных литературы и собствен-

13

ном опыте, нами была разработана бальная система оценки дегенеративных изменений в почках для алгоритма принятия решений при выборе реципиента или отказе от выполнения трансплантации. Схема оценки морфологических изменений в донорском трансплантате представлена в таблице 5.

Таблица 5

Полуколичественный метод оценки нулевой биопсии_

Выраженность, (баллы) Общий гломеруло-склероз Атрофия канальцев Интерстициальный фиброз Сужение просвета артерии и артериол

0 отсутствие скле-розировзнных клубочков в трех биопсиях отсутствует нет участков почечной ткани замещенной фиброзом просвет сосудов без изменений

1 < 20% склерози-рованных клубочков < 20% пораженных канальцев <20% почечной замещено соединительной тканью утолщение стенки сосуда, суживающее просвет < 30%

2 ' от 20 до 50 % склерозирован-ных клубочков от 20 до 50% пораженных канальцев от 20 до 50% почечной замещено соединительной тканью утолщение стенки сосуда, суживающее просвет на 30-50%

3 > 50% склерози-рованных клубочков > 50% пораженных канальцев > 50% почечной замещено соединительной тканью утолщение стенки сосуда, суживающее просвет на 50% и >

Оценка результатов производилась следующим образом: 0-4 баллов - почка пригодна для трансплантации 5-8 баллов - почка сомнительно пригодна для трансплантации 8 баллов и > - почка не пригодна для трансплантации

В результате морфологической оценки, почки, полученные от 22-х из 24-х посмертных доноров с расширенными критериями, имели характеристики, позволяющие использовать их для выполнения трансплантации. Результаты биопсии почек, полученных от двух посмертных доноров, имели значительные патоморфологические изменения (8 и более баллов), а их использование для трансплантации являлось сомнительным.

Оценка патоморфологических изменений в «нулевой» биопсии доноров служила поводом выбора реципиентов из специального листа ожидания для оптимального подбора реципиентов и трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Принятая тактика позволяла осуществлять:

• выбор оптимального реципиента почки;

• снижение начальных доз ИКН

• подбор эффективной схемы иммуносупрессии на основе раннего назначения Эверолимуса при использовании трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

Схема иммуносупрессивнон терапии при трансплантации почек, полученных от доноров с расширенными критериями В соответствии с целью исследования, для лечения реципиентов исследуемой подгруппы №4, была предложена следующая схема иммуносупрессивной терапии:

• начиная с 90-го дня после ТП, проводилась конверсия от ММФ на Эверолимус

• изначально назначаемая дозировка Эверолимуса составляла 1,5 мг/сут, целевая концентрация находилась в пределах 3-8 нг/мл

• одновременно с назначением Эверолимуса, происходило снижение дозировки Сандиммуна Неорала сразу на 50% затем, в соответствии с целевой концентрацией. Целевая концентрация циклоспорина (Т0) составляла 50 нг/мл, через год - 30 нг/мл

• проводилась программа постепенной минимизация дозы стероидов у пациентов исследуемой подгруппы

• определение концентрации Сандиммуна Неорала и Эверолимуса проводилось по следующему алгоритму: в 1-й месяц- 2 раза в неделю, во 2-й месяц -1 раз в 2 недели, далее -1 раз в месяц.

Данный протокол лег в основу исследования влияния раннего назначения Эверолимуса с редукцией традиционных доз Сандиммуна Неорала.

Общая схема дизайна исследования и первичных результатов представлена на рисунке 8._

Донор с расширенными критериями, п-22

«Нулевая» биопсия донорских почек, п =44

3 почки не пересажены

de novo реципиенты стандартная иммуносупрессия: ИКН+ММФ+ стероиды (с 0-го до 90-го дня после ТП)

90 день после ТП, биопсия трансплантата

Реципиенты группы сравнения п =19 (на 90 день после ТП)

Реципиенты исследуемой группы п=22 (на 90 день после ТП)

* Продолжена стандартная иммуносупрессия (ИКН+ММФ+Стероиды) •Снижение ИКН сразу на 50%, далее, в соответствии с концентрацией (Т0-30-50нг/мл) •Конверсия с ММФ на Эверолимус в дозе 0,75 мг х 2 раза в день Целевая концентрация 3-8 нг/мл •Минимизация дозы стероидов

12 месяцев после ТП, биопсия трансплантата

•Нефротоксичность ИКН •Развитие и прогрессирование ХТН •Возврат 4 пациентов на диализ в течение года •Минимальное проявление НТ ИКН •Минимальные гистологические признаки проявления ХТН * Все пациенты с удовлетворительной функцией трансплантата.

Итог (24 месяца)

•Возврат 4 пациентов на диализ в течение года (трансплантатэкто-мия)

* 14 пациентов с различной степенью выраженности ХТН

* 1 летальный исход

* 22 пациента с функционирующим трансплантатом 21 пациент с удовлетворительной функцией трансплантата (у 4 пациентов ХТН 1 ст. без признаков прогрессирования, у 1 пациента ХТН 2 ст. без признаков прогрессирования)

*у 1 пациента ХТН 3 ст. без признаков прогрессирования

Рис. 8. Общая схема исследования и

первичных результатов. 15

Сравнительная характеристика показателей послеоперационного периода у реципиентов 2 группы Рассмотрим основные характеристики показателей послеоперационного периода у реципиентов 2-й группы, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями. Все пациенты 2-й группы изначально получали следующую иммуносупрессивную терапию: Сандиммун Неорал, микофенолаты, стероиды. Концентрация ИКН в подгруппе сравнения через месяц после трансплантации составила 215,25±23,93 нг/мл, в исследуемой подгруппе -181,10±18,63, р<0,05. В подгруппе сравнения №3 стартовая дозировка Сандиммуна Неорала составила 529±135 мг/сут, а в исследуемой подгруппе равнялась 410±51 мг/сут, р<0,05. Начиная с 90-х суток, в исследуемой подгруппе№4 дозировка Сандиммуна Неорала была снижена в 2 раза и составила 120±20 мг/сут. Через месяц после снижения дозировки ИКН и конверсии на Эверолимус, концентрация Сандиммуна Неорала в контрольной подгруппе была значимо больше (162,12±18,36 нг/мл), чем в исследуемой подгруппе (48,12±12,34 нг/мл), р <0,05. Через 12 месяцев после ТП, концентрация Неорала в подгруппе сравнения в среднем составила -138,52±12,09 нг/мл, в исследуемой подгруппе - 34,38±4,42 нг/мл, р=0,0001. Динамика показателей концентрации Сандиммуна Неорала представлена на рис. 9.

—А—Контроль Исслед

Рис. 9. Динамика концентрации Сандиммуна Неорала во 2 группе, в зависимости от срока послеоперационного периода.

Рассмотрим влияние различных схем иммуносупрессивной терапии на основные показатели, характеризующие функцию трансплантата. Динамика показателей креатинина представлена на рис. 10.Обе подгруппы были сопоставимы по уровню креатинина до 3-х месяцев после ТП. В результате введения новой схемы иммуносупрессивной терапии в исследуемой подгруппе, к 4-му месяцу посттрансплантационного периода наблюдается достоверное различие (р<0,05) в показателе креатинина. Так, в подгруппе сравнения уровень креатинина был выше и составлял 179,41 ±42,31 мкмоль/л, в исследуемой подгруппе -143,22±42,97 мкмоль/л.

900 800 700 600 500 400 300 200 100

о.

594

580п

\-г"448 43

,320

311"^

. 263

258'

202 179 180 184 186 197 200 205 206 1 "--— А А *—*—*—*

443 142 142 144 143 144 146

0 7д 14д 21д 1м Зм 3,5м 4м 5м 6м —А—Контроль Исслед

9м 12м 18м 24м

Рис. 10. Динамика показателей креатинина во 2-й группе в зависимости от срока послеоперационного периода

Через 12 месяцев после ТП, показатель креатинина в подгруппе сравнения составил 199,75±46,43 мкмоль/л, в исследуемой подгруппе был значительно ниже- 146,45±49,27 мкмоль/л, (р = 0,015). К 24-му месяцу наблюдения, показатель креатинина в подгруппе сравнения составили 205,23±58,69 мкмоль/л, в исследуемой подгруппе оставался значимо ниже - 146,45±49,27 мкмоль/л, (р = 0,02).

Рассмотрим динамику показателей скорости клубочковой фильтрации в исследуемых подгруппах. В течение первых 3-х месяцев после ТП, обе подгруппы были сопоставимы по показателю СКФ (34,36±7,97 мл/мин в контрольной подгруппе и 37,73±13,23 мл/мин в исследуемой, р >0,05), (рис.11).

1м

Зм

6м Контроль

12м Исслед

18м

24м

Рис.П. Динамика показателей скорости клубочковой фильтрации (МОШЭ) во 2 группе в зависимости от срока послеоперационного периода

На фоне применения новой схемы иммуносупрессии, отмечено значимое различие в показателях СКФ через 6 месяцев после ТП (34,2 5± 10,68 мл/мин в контрольной подгруппе и 47,09±13,92 мл/мин в исследуемой, р=0,04)К 24-м месяцам наблюдения в^ контрольной подгруппе отмечалось снижение СКФ до 31,14±11,04 мл/мин/1,73 м , в исследуемой подгруппе оставался на том же уровне и составлял 46,95±13,9 мл/мин/1,73 м2; р<0,05.

Обе подгруппы были сопоставимы по количеству сеансов диализа, полученных в послеоперационном периоде. Хирургические осложнения наблюдались у 4(21%) реципиентов в подгруппе сравнения №3 и у 3 (13%) реципиентов в исследуемой подгруппе №4; р>0,05. В послеоперационном периоде немедленная функция почечного трансплантата отмечалась у 6 (32%) реципиентов в подгруппе сравнения и у 5 (23%) реципиентов в исследуемой подгруппе. Отсроченная функция наблюдалась у 13 (68%) и 17 (77%) реципиентов соответственно (табл.7). Количество случаев кризов отторжения за 24 месяца исследования в подгруппе сравнения составило 5 (26%), в исследуемой подгруппе - 3 (14%), р>0,05.

Таблица 7

Характеристика результатов, полученных в ходе исследования во 2-й группе реципиентов, получивших трансплантат от ДРК, при назначении _разных схем иммуносупрессивной терапии._ ^

Характеристики Подгруппа сравнения, п=19 Исследуемая подгруппа,п=22 Р

П/операционное кол-во диализов 5,78±5,10 5,63±3,93 >0,05

Кол-во кризов отторжения 5 (26%) 3(14%) >0,05

Кол-во хирургических осложнений 4(21%) 3(13%) >0,05

Функция: Немедленная -Отсроченная - 6/(32%) 13/(68%) 5/(23%) 17/(77%) >0,05 >0,05

Креатинин (1мес), мкмоль/л 263,01±48,52 258,04±20,61 >0,05

Креатинин (3 мес.), мкмоль/л 202,47±86,64 176,90±37,27 >0,05

Креатинин (4 мес.), мкмоль/л 179,41 ±42,31 143,22±42,97 <0,05

Креатинин (6 мес.), мкмоль/л 185,70±45,80 141,81±43,80 <0,05

Креатинин (24 мес.), мкмоль/л 205,23±58,69 146,45±49,27 <0,05

СКФ (1 мес.), мл/мин 28,72±10,20 31,42±12,50 >0,05

СКФ (3 мес.), мл/мин 34,36±7,97 37,73±13,23 >0,05

СКФ (6 мес.), мл/мин 35,68±11,89 47,09±13,92 <0,05

СКФ (24мес.), мл/мин 31,14±11,04 46,95±13,95 <0,05

Обобщая данные, полученные в ходе сравнения двух различных схем иммуносупрессивной терапии, мы выяснили, что в исследуемой подгруппе №4 с более низкими дозировками и концентрациями Сандиммуна Неорала были отмечены лучшие показатели функции трансплантатов. На момент конверсии на Эверолимус в исследуемой подгруппе №4 дозировка Сандиммуна Неорала снижалась в 2 раза с 242±28 мг/сут до 120±20 мг/сут. Через 24 месяца после трансплантации почки, дозировка (64±15 мг/сут) и концентрация (30,45±4,33 нг/мл) Сандиммуна Неорала в исследуемой подгруппе №4 были в 4 раза ниже, чем в подгруппе сравнения (283±69 мг/сут и 121,35±8,87 нг/мл, соответственно); р<0,05. Такое значимое снижение дозировки и концентрации Сандиммуна Неорала, было достигнуто благодаря включению Эверолимуса в схему иммуносупрессивной терапии исследуемой подгруппы. Несмотря на то, что использование разработанной схемы иммуносупрессии привело к значимым снижениям дозировок и концентраций ИКН в исследуемой подгруппе №4, количество кризов отторжения составило 14% против 26% в подгруппе сравнения №3, (р >0,05).

Следует особо отмстить, что в подгруппе сравнения, на фоне применения обычной иммуносупрессии, произошла стойкая утрата функции 4-х трансплантатов в

силу развития ХТН, подтвержденной данными контрольных биопсий, повлекшая возврат пациентов на диализ. Был зафиксирован 1 летальный исход. В то же время, у реципиентов из исследуемой подгруппы, функция контралатеральных трансплантатов от тех же самых доноров была сохранена. Выживаемость реципиентов и трансплантатов, рассчитанная по формуле Кар1ап-Ма1сг, представлена на рис. 12,13

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

— подгруппа сравнения (п=19) ~ исследуемая подгруппа <п=22)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 Время после АТП, мес

Рис. 12. Выживаемость реципиентов, получивших трансплантат от ДРК (по Кар1ап-Ма1ег).

110

100

^ 90

£ 80

С 70

£ 60 и

0 50

1 40 г 30

5 ° 10 о

V

- подгруппа сравнения (п=19) исследуемая подгруппа(п=22) ~

12 15 18 21 24

Время после ЛТП, мес

Рис. 13. Выживаемость трансплантатов от ДРК (по Кар1ап-Ма1ег).

При изучении результатов пункционных биопсий, выполненных в сравниваемых подгруппах через год после трансплантации почки, было выявлено что, в подгруппе сравнения в 2,5 раза чаще выявлялись морфологические признаки прогресси-рования ХТН, такие как интсрстициальный фиброз, тубулярная атрофия и гломеру-лосклероз. Частой находкой в биоптатах почек реципиентов из группы сравнения были морфологические признаки нефротоксичности. При сравнении результатов биопсий, выполненных через 2 года после ТП, было выявлено, что у 74% реципиентов подгруппы сравнения наблюдалась различная степень проявления ХТН, в то время как в исследуемой подгруппе процент ХТН составил 27%. Эти данные соответствовали различиям в показателях креатинина и годовой выживаемости трансплантатов в сравниваемых подгруппах.

Применение протокола с использованием Эверолимуса привело к существенному улучшению, как выживаемости реципиентов, так и выживаемости почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Таким образом, при сравнении основных показателей, характеризующих функцию трансплантатов, было выявлено значительное преимущество назначения разработанной схемы иммуиосупрессии с включением Эверолимуса при трансплантации почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

выводы

1. При пересадке почек от стандартных доноров, снижение (на 14 % в соответствии с целевыми значениями концентрации) в раннем послеоперационном периоде дозирования ИКН (Сандиммуна Неорала) не приводит к увеличению частоты развития кризов отторжения. Так, в исследуемой подгруппе, эта величина составила 15%, а в контрольной -16%. Кроме того, в исследуемой подгруппе уровень креатини-на через 3 месяца после пересадки был на 23% ниже, чем в контрольной (120,1±25,7 мкмоль/л и 148,3±44,1 мкмоль/л, соответственно; р<0,05). Отмечалось значимое различие и в скорости клубочковой фильтрации - в исследуемой подгруппе она была выше на 24% (56,1±14,5 мл/мин/1,73 м2 против 45,4±14,8 мл/мин/1,73 м2; р <0,05).

2. Минимизация ИКН в группе реципиентов, получивших почку от стандартных доноров, приводит к улучшению отдаленных результатов. В позднем послеоперационном периоде, в подгруппе со снижением доз и целевых значений концентраций Сандиммуна Неорала (78Д±23,9 нг/мл в исследуемой подгруппе и 134,1±43,1 в подгруппе сравнения; р <0,05), показатель уровня креатинина оставался ниже на 35%, чем в контрольной подгруппе (105,3±18,3 мкмоль/л и 141,9±53,4 мкмоль/л; р<0,05). Через 2 года после пересадки отмечалось значимое различие в скорости клубочковой фильтрации - в исследуемой подгруппе она была выше на 34% (62,2±11,7 мл/мин/1,73 м2и46,3±15,9 мл/мин/1,73 м2, соответственно; р <0,05)

3. Раннее назначение Эверолимуса показано во всех случаях использования для пересадки почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Обязательным условием пересадки таких трансплантатов является экстренная дооперационная морфологическая оценка биоптатов. Оптимальным протоколом иммуносупрессии при пересадке почек от доноров с расширенными критериями является: одновременное снижение дозировки Неорала в 2 раза, отмена микофенола-тов и назначение Эверолимуса в дозе 1,5 г в сутки на 90-е сутки после трансплантации.

4. Раннее снижение Сандиммуна Неорала и назначение Эверолимуса на 90-е сутки после ТП, приводит к улучшению отдаленных результатов функции трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Так, через 2 года после ТП, показатели креатинина в исследуемой подгруппе составили 146,45±49,27 мкмоль/л, а в подгруппе сравнения они были выше на 29%, что составило 205,23±58,69 мкмоль/л; р<0,05. В исследуемой подгруппе на этих же сроках после пересадки, также была выше скорость клубочковой фильтрации - она составила 46,95±13,95 мл/мин/1,73 м2, что на 34% выше, чем в подгруппе сравнения, - 31,14±11,04 мл/мин/1,73 м2; р<0,05.

5. Применение протокола с использованием Эверолимуса приводит к существенному улучшению, как выживаемости реципиентов, так и выживаемости почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. В подгруппе сравнения был зафиксирован 1 летальный исход (2%), произошла стойкая утрата функций 4-х трансплантатов (23%). В исследуемой подгруппе летальных исходов не было, функция контралатеральных трансплантатов была сохранена. При изучении и сравнении результатов пункционных биопсий, выполненных через 2 года после ТП, было выявлено, что у 74% реципиентов подгруппы сравнения наблюдалась различная степень проявления ХТН, в то время как в исследуемой подгруппе процент ХТН составил 27%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение целевой концентрации ИКН (Сандиммун Неорал) в раннем послеоперационном периоде на 10-15 % приводит к улучшению функции трансплантатов, без повышения риска развития кризов отторжения. Минимизация ИКН в группе реципиентов, получивших почку от стандартных доноров, приводит к улучшению отдаленных результатов.

2. Учитывая увеличение частоты использования для пересадки почек, полученных от ДРК, необходимо формирование особого листа ожидания из потенциальных реципиентов в возрасте 55 лет и старше и пациентов с трудностями формирования сосудистого гемодиализного доступа для оптимального подбора реципиентам трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

3. Экстренная дооперационная морфологическая оценка биоптатов обязательна при использовании почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

4. Введение в практику работы трансплантационного нефролога, алгоритма морфологической оценки качества трансплантата до выполнения пересадки позволяет осуществить:

а) выбор оптимального реципиента почки;

б) снижение начальных доз ингибиторов кальцинейрина;

в) подбор индивидуальной эффективной схемы иммуносупрессии при использовании трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

5. Раннее назначение Эверолимуса показано во всех случаях использования для пересадки почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

6. Оптимальным протоколом иммуносупрессии при пересадке почек от доноров с расширенными критериями является; одновременное снижение дозировки Неорала в 2 раза, отмена микофенолатов и назначение Эверолимуса в дозе 1,5 г в сутки на 90-е сутки после трансплантации.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ульянкина И.В., Резник О.Н., Мойеюк Я.Г. Применение эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - Т. 11. - № 4. - С. 103109.

2. Резник О.Н., Багненко С.Ф., Мойеюк Я.Г., Логинов И.В., Скворцов А.Е., Ульянкина И.В., Ильина В.А., Бурлаченко Е.П., Михеев А.Е., Еремич C.B., Ананьев А.Н. Трансплантация почек от возрастных доноров. Актуальность, первый опыт и перспективы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - Т. 11. -№ 1.-С. 11-21.

3. О.Н. Резник, С.Ф. Багненко, А.Н. Ананьев, А.Е. Скворцов, И.В. Логинов, И.В.Ульяикина. Первый опыт выполнения двойной трансплантации почек в Российской Федерации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168.- №6. С. 82-85.

4. Резник О.Н., Ульянкина И.В., Мойеюк Я.Г. Опыт раннего назначения эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями. - 2010. - Т. 12. - 3. - Материалы 5-го Всероссийского съезда трансплантологов. -С. 91-92.

5. Резник О.Н., Ананьев А.Н., Ульянкина И.В. Раннее назначение эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - Т. 12. - № 4. -С. 19-26.

6. Багненко С.Ф., Резник О.Н., Ананьев А.Н., Логинов И.В., Ульянкина И.В., Скворцов А.Е„ Еремич C.B., Ильина В.А., Резник А.О. Оптимизация хирургической тактики при селекции и использовании почек от доноров пожилого возраста // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - Т. 13. -№ 1.-С. 27-35.

7. Reznik O.N., Bagnenko S.F., Loginov I.V., Ananyev A.N., Skvortsov A. E., Ulyankina I. V., Moysyuk Y.G. Kidney transplantation from uncontrolled cardiac death and brain-death donors. Comparison of early results // Transplantation. -2008. - Vol. 86(Suppl. 2S). - Abstracts of the XXII international congress Transplantation Society 2008. - P. 55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДРК - донор с расширенными критериями

ИКН - ингибиторы кальцинсврина

ПБ - пункционная биопсия

ПТ - почечный трансплантат

СКФ -- скорость клубочковой фильтрации

ТП - трансплантация почки

ХТН - хроническая трансплантационная нефролатия ЦсА - циклоспорин Л

Подписано в печать 29.08.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 243.

Отпечатано: типография СТИКС 196128, г. Санкт-Петербург, ул. Александра Невского, д. 9

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Пересадка почки является методом выбора в лечении больных с терминальной стадией почечной недостаточности. По сравнению с диализом трансплантация обеспечивает лучшую социальную реабилитацию [Matas A J., 2006; Lawson W., 1996; Cornelia С., 2008], приемлемое качество жизни [Keown Р., 2001; Cornelia С., Habwe V.Q., 2006; Brustia M., 2008] и большую вероятную продолжительность жизни [Wolfe R.A., Ashby V.B., 1999]. Успехи трансплантации почки, достигнутые за последние два десятилетия, позволили сделать данный метод обычным в лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина H.A., 1995; Garcia R., 2002].

Однако, по мере того, как результаты трансплантации почки становятся все лучше, показания к этому методу лечения расширяются и число пациентов, ожидающих пересадку почки, неуклонно растет [Norman D.J.,2005; Delmonico F.L., 2008]. Это - общемировая тенденция: так, например, в листе ожидания США - на 21.01.11 состоит 119212 реципиентов различных органов, из них - 93412 реципиенты почки [www.unos.org, accessed 21.01.11.]. В России в 2007 году 20212 пациентов находилось на заместительной почечной терапии [Готье C.B., Мойсюк Я.Г., 2009].

В настоящее время потребность в трансплантатах превышает количество почек, доступных для пересадки. Для расширения донорского пула предпринимаются интенсивные усилия, например, оправдана практика получения почек от доноров с расширенными критериями, от асистоличе-ских доноров, а также у доноров старшей возрастной группы [Nicholson M.J., 2000; Koffman G., 2003; Chang G.J., et al., 2003; Pascual J., 2008].

По мнению ряда авторов, пересадка почек от доноров с расширенными критериями показана тем реципиентам, чьи «жизненные ожидания» ограничены [Danovitch G.M., 2003; Carter J.Т., 2005]. В эту группу входят, прежде всего, пациенты старшей возрастной группы, которым необходим индивидуальный подход к иммуносупрессии, показано снижение эффекта нефротоксичности при применении ингибиторов кальцинейрина (ИКН) [Arns W., Citterio F., Campistol J.M., 2007; Kuypers D.R., 2009].

Становится актуальным вопрос о выработке правильной тактики применения современных схем иммуносупрессии, в связи с возрастанием доли трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Усилия клиницистов направлены на максимальное продление стабильной функции почечного трансплантата [Moro J., Almenar L., 2007; Столяревич E.C., 2010]. Это условие становится реальным благодаря тщательному отбору и лечению пациентов на предтрансплантационном этапе, оптимизации хирургической техники, а также улучшению ранней диагностики и лечения посттрансплантационных осложнений. Несомненно, ключевая роль в снижении числа послеоперационных осложнений, и, в первую очередь, частоты острого отторжения, принадлежит современным схемам иммуносупрессивной терапии [Luke P.W., Nguan C.Y., 2008; Wava-munno M.D., Chapman J.R., 2008].

Наиболее значительные успехи связаны, безусловно, с внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов: ингибиторов кальцинейрина (ИКН), новых ингибиторов биосинтеза пуринов (микофенолатов), новых препаратов моноклональных антител в качестве индукционной терапии [Прокопенко Е.И., 2009].

Однако успехи клинической нефротрансплантологии относятся, главным образом, к первым годам после операции, тогда как показатели длительной выживаемости трансплантатов в отдаленном периоде остаются незначительными. Так, к 10-15 годам выживаемость трансплантатов составляет около 50% и даже ниже [Meier-Kriesche H.U., 2004; Scientific Registry of Transplant Recipients, 2007; Opelz J., 2008].

Помимо улучшения результатов трансплантации почки при применении ЦсА выявился ряд побочных эффектов, таких как нефротоксичность и посттрансплантационный сахарный диабет, которые ограничивают отдаленную выживаемость трансплантатов. Важнейшими из них признается неф-росклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина [Nankivell В.J., 2003; Nashan В., et al., 2004]. По мере увеличения посттрансплантационного периода увеличивается процент нефроток-сичности, индуцированной ингибиторами кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), частота которого по данным протокольных биопсий достигает 100% к 10 годам после АТП [Nankivell B.J., 2003].

При этом нефротоксичность ИКН наряду с острым и хроническим отторжением, ЦМВ-инфекцией, артериальной гипертензией является ключевым звеном в развитии прогрессирующей хронической дисфункции трансплантата с исходом в тХПН. Хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН), так же является одной из ведущих причин утраты функции почечного трансплантата [Hariharan S., 2000; Pascual М., 2002; Krieger N.R., 2003]. Nankivell и соавторы показали, что ХТН начинает развиваться уже в ранние сроки после трансплантации: к 1-му году морфологические признаки ХТН 1-й степени имеются у 94, 2 % больных [Nankivell B.J., 2003].

Имеющиеся в настоящее время схемы иммуносупрессии не могут полностью предотвратить хроническое отторжение или хроническую нефропа-тию трансплантата, минимизировать нефротоксический эффект ИКН. Поэтому проблема предупреждения и медикаментозной коррекции CNI-нефротоксичности находится в настоящее время в центре внимания врачей -трансплантологов [Nashan В., et al., 2004; Naesens М., 2009; Matas A.J,2011].

Использование новых иммуносупрессивных препаратов в клинической трансплантологии привело к значительному улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов трансплантации почки. Причем, эти результаты были достигнуты не только, и не столько за счет все большей мощности новых иммуносупрессантов, сколько за счет возможностей комбинирования препаратов, воздействующих на различные звенья иммунного ответа, что позволяет потенциировать их действие и достигать эффективной иммуносупрессии без повышения дозы препаратов [Wavamunno M.D., 2008].

Формированию ИКН-минимизирующих схем иммуносупрессии может способствовать использование ингибитора пролиферативного сигнала (Эверолимус или Сертикан) [Fellstrom В., 2004]. Более того, ингибиторы пролиферативного сигнала могут оказывать антионкогенное действие [Campistol J.M., 2007; Gutierrez-Dalmau А., 2007; Chiurchiu С., 2010], обладают антицитомегаловирусной активностью, способствуя таким образом профилактике тяжелых, зачастую опасных для жизни реципиента осложнений [Cecka J.M., 2003; Mareen R., 2009].

Имеются литературные данные, что иммуносупрессивные схемы с включением эверолимуса позволяют снизить дозировку циклоспорина в крови [Nashan В., et al., 2004; Vitko S., et al., 2004; Salvadori M., et al., 2009; Tedesco Silva H.Jr., et al., 2010].

Несмотря на накопленный клинический опыт, в настоящее время отсутствует четкий алгоритм использования комбинации циклоспорина (ЦсА) и Эверолимуса в различных клинических ситуациях. Кроме того, на сегодняшний день опыт раннего применения комбинации ЦсА и Эверолимуса в отечественной практике крайне ограничен.

Поиск адекватных решений в области различных режимов иммуносупрессии, позволяющих снизить нефротоксичность ИКН и предупредить развитие ХТН, являются нерешенными задачами, которые определили характер предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: изучить влияние снижения дозировок ИКН на результативность и эффективность трансплантации почек, в том числе, полученных от доноров с расширенными критериями.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели раннего послеоперационного периода у реципиентов трансплантатов, полученных от стандартных доноров, в зависимости от начальных дозировок препаратов традиционной иммуносупрессии.

2. Показать влияние инициального снижения стандартных доз ИКН и других компонентов иммуносупрессивной терапии у реципиентов почки, получивших трансплантат от стандартных доноров, на отдаленные результаты пересадки.

3. Определить показания к раннему назначению Эверолимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями, в зависимости от донорских характеристик, разработать протокол иммуносупрессии с ранним назначением Эверолимуса и снижением доз Сандиммуна Неорала.

4. Исследовать влияние раннего назначения Эверолимуса и одновременной редукции дозы циклоспорина на функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

5. Сравнить результаты пересадки почек у реципиентов, получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с применением новых разработанных схем иммуносупрессии и без них, показать преимущество новых режимов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Результаты диссертационного исследования показывают возможность применения схем со снижением традиционных дозировок ИКН (Сандиммун Неорал) у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, для предотвращения развития нефротоксичности, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, что ведет к улучшению отдаленных результатов пересадки почки.

Разработаны показания и режим ранней конверсии на ингибиторы про-лиферативного сигнала для реципиентов, получивших субоптимальный трансплантат, в соответствии с особенностями морфологической картины.

Применение разработанного режима ранней конверсии на ингибиторы пролиферативного сигнала позволяет расширить границы приемлемости донорского материала, ранее исключавшегося для использования.

Сочетание диагностики качества донорского материала, включающего экспресс биопсию почечных трансплантатов, результаты которой определяют выбор реципиента из специального листа ожидания и применение новой схемы иммуносупрессивной терапии, является принципиально новым подходом в отечественной практике пересадки почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение в клиническую практику работы трансплантационного нефролога алгоритма подбора пары «донор с расширенными критериями - реципиент», на основании патоморфологической характеристики донорского материала («нулевой» биопсии), позволяет формировать специальный лист ожидания, и тем самым расширять пул использованных доноров почек.

Разработанные в ходе исследования иммуносупрессивные схемы с использованием минимизации дозировок ингибиторов кальцинейрина при трансплантации почек от стандартных доноров, позволяют предупредить развитие нефротоксичности ИКН в трансплантате, без повышения риска развития криза отторжения.

Результаты, полученные при проведении исследования, позволяют применять разработанные схемы иммуносупрессии для сохранения функции субоптимальных трансплантатов, предупреждения развития хронической трансплантационной нефропатии и могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы отечественных трансплантационных центров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Снижение дозировок ИКН у пациентов, получивших трансплантат от стандартных доноров, позволяет предупредить развитие нефротоксичности ИКН, без повышения опасности развития кризов отторжения.

2. Раннее включение Эверолимуса в иммуносупрессивные протоколы показано при пересадке почек, полученных от доноров с расширенными критериями.

3. Применение Эверолимуса позволяет редуцировать стандартные дозы Неорала в 2 и более раз, что ведет к снижению нефротоксичности ИКН.

4. Иммуносупрессивные схемы с использованием Эверолимуса позволяют достоверно улучшить функцию трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, позволяют предупредить развитие поздней дисфункции трансплантата.

выводы

1. При пересадке почек от стандартных доноров, снижение (на 14 % в соответствии с целевыми значениями концентрации) в раннем послеоперационном периоде дозирования ИКН (Сандиммуна Неорала) не приводит к увеличению частоты развития кризов отторжения. Так, в исследуемой подгруппе, эта величина составила 15%, а в контрольной —16%. Кроме того, в исследуемой подгруппе уровень креатинина через 3 месяца после пересадки был на 23% ниже, чем в контрольной (120,1±25,7 мкмоль/л и 148,3±44Д мкмоль/л, соответственно; р<0,05). Отмечалось значимое различие и в скорости клубочковой фильтрации - в исследуемой подгруппе она была выше на 24% (56,1±14,5 мл/мин/1,73 м2 против 45,4±14,8 мл/мин/1,73 м2; р <0,05).

2. Минимизация ИКН в группе реципиентов получивших почку от стандартных доноров приводит к улучшению отдаленных результатов. В позднем послеоперационном периоде, в подгруппе со снижением доз и целевых значений концентраций Сандиммуна Неорала (78,1±23,9 нг/мл в исследуемой подгруппе и 134,1±43,1 в подгруппе сравнения; р <0,05), показатель уровня креатинина оставался ниже на 35%, чем в контрольной подгруппе (105,3±18,3 мкмоль/л и 141,9±53,4 мкмоль/л; р<0,05). Через 2 года после пересадки отмечалось значимое различие в скорости клубочковой фильтрации - в исследуемой подгруппе она была выше на 34% (62,2±11,7 мл/мин/1,73 м и 46,3±15,9 мл/мин/1,73 м , соответственно; р <0,05).

3. Раннее назначение Эверолимуса показано во всех случаях использования для пересадки почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Обязательным условием пересадки таких трансплантатов является экстренная дооперационная морфологическая оценка биоптатов. Оптимальным протоколом иммуносупрессии при пересадке почек от доноров с расширенными критериями является: одновременное снижение дозировки Неорала в 2 раза, отмена микофенолатов и назначение Эверолимуса в дозе 1,5 г в сутки на 90-е сутки после трансплантации.

4. Раннее снижение Сандиммуна Неорала и назначение Эверолиму-са на 90-е сутки после ТП, приводит к улучшению отдаленных результатов функции трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. Так, через 2 года после ТП, показатели креатинина в исследуемой подгруппе составили 146,45±49,27 мкмоль/л, а в подгруппе сравнения они были выше на 29%, что составило 205,23±58,69 мкмоль/л; р<0,05. В исследуемой подгруппе на этих же сроках после пересадки, также была выше скорость клубочковой фильтрации - она составила 46,95±13,95 мл/мин/1,73 м2 , что на 34% выше, чем в подгруппе сравнения, - 31,14±11,04 у мл/мин/1,73 м~; р<0,05.

5. Применение протокола с использованием Эверолимуса приводит к существенному улучшению выживаемости реципиентов и выживаемости почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями. В подгруппе сравнения был зафиксирован 1 летальный исход (2%), произошла стойкая утрата функций 4-х трансплантатов (23%). В исследуемой подгруппе летальных исходов не было, функция контралате-ральных трансплантатов была сохранена. При изучении и сравнении результатов пункционных биопсий, выполненных через 2 года после ТП, было выявлено, что у 74% реципиентов подгруппы сравнения наблюдалась различная степень проявления ХТН, в то время как в исследуемой подгруппе процент ХТН составил 27%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение целевой концентрации ИКН (Сандиммун Неорал) в раннем послеоперационном периоде на 10-15 % приводит к улучшению функции трансплантатов, без повышения риска развития кризов отторжения. Минимизация ИКН в группе реципиентов, получивших почку от стандартных доноров, приводит к улучшению отдаленных результатов.

2. Учитывая увеличение частоты использования для пересадки почек, полученных от ДРК, необходимо формирование особого листа ожидания из потенциальных реципиентов в возрасте 55 лет и старше и пациентов с трудностями формирования сосудистого гемодиализного доступа для оптимального подбора реципиентам трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

3. Экстренная дооперационная морфологическая оценка биоптатов обязательна при использовании почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

4. Введение в практику работы трансплантационного нефролога, алгоритма морфологической оценки качества трансплантата до выполнения пересадки позволяет осуществить: а) выбор оптимального реципиента почки; б) снижение начальных доз ингибиторов кальцинейрина; в) подбор индивидуальной эффективной схемы иммуносупрессии при использовании трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

5. Раннее назначение Эверолимуса показано во всех случаях использования для пересадки почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.

6. Оптимальным протоколом иммуносупрессии при пересадке почек от доноров с расширенными критериями является: одновременное снижение дозировки Неорала в 2 раза, отмена микофенолатов и назначение Эверолимуса в дозе 1,5 г в сутки на 90-е сутки после трансплантации.