Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Диагностическая значимость исследований белкового состава мочи как средства неинвазивной оценки патологии аллотрансплантированной почки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.46
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностическая значимость исследований белкового состава мочи как средства неинвазивной оценки патологии аллотрансплантированной почки
ии344653
На правах рукописи
НОВОСЕЛОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ БЕЛКОВОГО СОСТАВА МОЧИ КАК СРЕДСТВА НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ ПАТОЛОГИИ АЛЛОТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ
14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
3 О СЕН 2008
Москва - 2008
003446974
Работа выполнена в ГУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН"
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
кандидат медицинских наук Михайлов Юрий Евгеньевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Эмануэль Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадьевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится « » £>£/П-С#Л 2008 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.071.04 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Автореферат разослан « '/Я- » £^2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Морозова В.Т.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Прошло уже более 40 лет с того момента, когда академик Б В Петровский выполнил первую в СССР трансплантацию почки от живого родственного донора, положив тем самым начало отечественной клинической трансплантологии Трансплантация почки по настоящее время остается наиболее эффективным методом лечения пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью
Несмотря на значительный прогресс в улучшении кратковременного выживания трансплантата почки, достигнутый благодаря совершенствованию хирургической техники и внедрению новых протоколов иммуносупрессии, отдаленные результаты данной операции практически не изменились за последние 10 лет [Ким И Г и соавт, 1999, Томилина Н А и соавт , 2003] По данным международных исследований [Шумаков В И и соавт, 1995, Сеска JM, 1999] кандидаты на повторную трансплантацию составляют до 30% пациентов, находящихся в "листах ожидания" Поиск путей продления функции почечных аллотрансплантатов становится все более актуальной проблемой
Основными причинами ухудшения функции и гибели трансплантатов является хроническая трансплантационная нефропатия [Столяревич Е С , 2002, Ыапк1Уе11 В J е1 а1, 2003], острое отторжение [Аменд В Д и соавт, 2004] и циклоспориновая нефротоксичность [Каабак М М , Куракина Ж И , 2002] Своевременная дифференциальная диагностика данных состояний приобретает первостепенное значение, поскольку лечебная тактика при каждом из них различна Не вызывает сомнения, что своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде и их ранняя и адекватная коррекция предотвращают фатальные изменения в трансплантате и в конечном итоге улучшают прогноз выживания трансплантатов и реципиентов
"Золотым стандартом" в диагностике дисфункций трансплантата являются результаты пункционной биопсии почки [8о1ег К е1 а1, 1993] Однако
пункционная биопсия - инвазивная методика, не лишена риска возникновения осложнений и не может выполняться достаточно часто, что ограничивает возможности данного метода в оценке состояния трансплантатов в динамике и оценке эффективности проводимого лечения
Поиск дополнительных методов исследования, особенно неинвазивных, должен способствовать улучшению диагностики состояния почек в посттрансплантационном периоде
Цель работы. Оценка диагностической значимости исследований белкового состава мочи для своевременного выявления осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов аллопочек и поиск неинвазивных маркеров острого отторжения трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатии
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1 проанализировать особенности экскреции тубулярных и гломерулярных белков у реципиентов аллопочек при отсутствии клинических и морфологических признаков острого отторжения трансплантата и хронической трансплантационной нефропатии,
2 выявить особенности экскреции белков при остром отторжении трансплантата почки,
3 изучить особенности экскреции белков при хронической трансплантационной нефропатии,
4 оценить возможность диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи
Научная новизна работы.
Впервые доказана возможность использования метода определения белкового состава мочи как неинвазивного способа выяснения причин дисфункции трансплантата почки Новыми являются данные об особенностях экскреции тубулярных и гломерулярных белков с мочой при нормальном
морфологическом состоянии трансплантата почки, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии На основании результатов исследования впервые разработан способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи (Федеральный институт промышленной собственности, решение о выдаче патента на изобретение от 23 июля 2008 года, заявка №2007142931/15/047010) Оригинальной является комплексная оценка экскреций гломерулярных и тубулярных белков с мочой для дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата путем использования полученной линейной дискриминантной функции
Практическая значимость работы.
Разработан и предложен для практического использования эффективный метод диагностики острого отторжения трансплантата почки Сформулированы практические рекомендации и определены оптимальные сроки выполнения исследований белкового состава мочи для дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата Исследование является неинвазивным и абсолютно безопасным для пациента и может выполняться с необходимой частотой, что важно для своевременного выявления патологии, оценки состояния трансплантата в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии Внедрение неинвазивного метода диагностики состояния трансплантата почки позволяет сократить частоту выполнения пункционных биопсий
Положения, выносимые на защиту.
1 Предложен способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи с помощью линейной дискриминантной функции, сопоставимый по информативности с результатами пункционной биопсии
2 Выявлены особенности экскреции тубулярных и гломерулярных белков при остром отторжении трансплантата почки, хронической трансплантационной нефропатии
3 Определение белкового состава мочи позволяет выявлять дисфункцию клубочков и/или канальцев нефронов даже при нормальном уровне суточной протеинурии и отсутствии морфологических признаков острого отторжения и хронической трансплантационной нефропатии, что может быть использовано в частности для ранней диагностики циклоспориновой нефротоксичности и оптимизации режима иммуносупрессии
Личный вклад автора.
Автор лично участвовал в отборе больных, осуществлял лабораторное обследование 100 больных, оценивал их клинико-лабораторное состояние Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором
Реализация результатов.
Результаты исследований используются в практической работе лаборатории клинической биохимии и отделения трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН
Апробация диссертации состоялась 22 мая 2008 года на объединенной научной конференции отдела трансфузиологии и лабораторных технологий и отдела пересадки органов ГУ Российского Научного центра хирургии имени академика Б В Петровского РАМН и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО Диссертация рекомендована к защите
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции "Новые технологии лабораторной диагностики" (Москва, 4-5 апреля 2006 года), научно-практическом симпозиуме с международным участием "Ключевые проблемы совершенствования лабораторного обеспечения медицинской помощи" (Москва, 10-12 октября 2007 года), XLIV ERA - EDTA CONGRESS (Барселона, 21-24 июня 2007 года), научной конференции отдела трансфузиологии и лабораторных технологий ГУ
Российского Научного центра хирургии имени академика Б В Петровского РАМН (25 октября 2007 года)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в центральных рецензируемых изданиях - 2 работы
Место выполнення: в лаборатории клинической биохимии и отделении трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН
Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 11 таблиц и 10 рисунков Список литературы включает 53 работы отечественных и 103 работы зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы.
Оценка диагностической значимости исследований белкового состава мочи у реципиентов почечного трансплантата основана на наблюдении за 75 пациентами, оперированными в период времени с 1992 по 2006 год У 41 из 75 пациентов выполнена билатеральная, а у 34 — односторонняя нативная нефрэктомия
Всем пациентам в различные сроки после трансплантации почки как минимум один раз выполнялась пункционная биопсия трансплантата, как в плановом порядке, так и для выяснения причины дисфункции трансплантата За день до проведения пункционной биопсии осуществлялся сбор суточной мочи для исследования протеинурии Таким образом, проанализированы результаты 95 пункционных биопсий и уропротеинограмм, выполненных 75 реципиентам почек - 36 мужчинам и 39 женщинам в возрасте от 4 до 68 лет (26±15 лет)
Срок наблюдения за пациентами на момент выполнения биопсии колебался от 12 до 4827 суток после операции трансплантации почки (683 ±
700) После выполнения биопсии и исследования протеинурии до момента написания работы пациенты наблюдались в течение 825 ± 159 (от 483 до 1086) суток
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось лечение и назначались обследования по принятым в ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН методикам
Исследования белкового состава мочи проводились на автоматическом биохимическом анализаторе КопеЬаЬЗО (ThermoElectron, Финляндия) Выраженность протеинурии оценивалась по суточной потере белка с мочой (г/сут) Концентрация белка в суточной моче определялась пирогаллоловым методом наборами фирмы Diasys (Германия) Иммунотурбидиметрически наборами фирмы Aptec Diagnostics (Бельгия) определялись концентрации следующих белков маркеров гломерулярной селективной и неселективной протеинурии (альбумин, трансферрин и иммуноглобулины G), тубулярной (at-микроглобулин, р2-микроглобулин) и постренальной протеинурии (а2-макроглобулин)
Учитывая суточный диурез, рассчитывались суточные экскреции специфических белков (мг/сут) Также в анализ были включены следующие расчетные величины кратность превышения нормальной экскреции индивидуальных протеинов с мочой и доли экскреции индивидуальных протеинов от общей экскреции белка
Результаты пункционных биопсий оценивались согласно международной классификации Banff 97, основанной на полуколичественной оценке состояния клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов биоптата трансплантированного органа
Анализ результатов пункционных биопсий и клинической картины позволил выделить 3 группы состояний аллопочек
1 Контрольная группа наблюдений (КГ),
2 Острое отторжение (AR),
3 Хроническая трансплантационная нефропатия (CAN)
Случаи субклинического острого отторжения относились к КГ или группе "острого отторжения" на основании наблюдения за пациентами после выполнения пункционной биопсии и исследования протеинурии В случае если без увеличения иммуносупрессивной терапии не наступала дисфункция трансплантата, это наблюдение относилось к контрольной группе Если у пациента нарастала дисфункция трансплантата (а именно рост суточной протеинурии и креатинина крови), и она подвергалась обратному развитию после увеличения иммуносупрессии, наблюдение относилось к группе острого отторжения
В контрольную группу вошло 36 наблюдений (20 мужчин, 16 женщин в возрасте от 4 до 49 лет (19,4±11,9 лет)) Морфологические заключения нормальное состояние трансплантата почки - 31 наблюдение, пограничные изменения - 5 наблюдений
Основным критерием отнесения наблюдения в КГ служило отсутствие морфологических и клинических признаков острого отторжения или хронической трансплантационной нефропатии Такое подразделение не исключает возможного присутствия в контрольной группе наблюдений с такой патологией, как реперфузионное повреждение, гиперфильтрация и др, поскольку абсолютной нормы для трансплантата практически не существует Под "нормальным состоянием трансплантата почки" здесь и далее подразумевается состояние трансплантата без общепринятых в клинической практике морфологических и клинических признаков острого отторжения и хронической трансплантационной нефропатии
Группа "Острое отторжение трансплантата АЯ" представлена 15 наблюдениями с тубуло-интерстициальным отторжением (11 мужчин, 4 женщины в возрасте от 7 до 42 лет (27,4±13,9)) Морфологические заключения пограничные изменения - 2 наблюдения, острое отторжение АН. 1а - 9 наблюдений, А111Ь — 3 наблюдения и АЯ 2а - 1 наблюдение
В группу "хроническая трансплантационная нефропатия" вошло 44 наблюдения с различной степенью склероза стромы, атрофией канальцев,
изменением артериол и артерий трансплантата и гломерулопатией (20 мужчин, 24 женщины в возрасте от 5 до 68 лет (27,4±17,7)) Морфологические заключения CAN 1 степени - 31 наблюдение, CAN 2 степени - 9 наблюдений, CAN 3 степени - 4 наблюдения
Клиническая характеристика анализируемых групп пациентов представлена в таблице 1
Таблица 1
Клиническая характеристика анализируемых групп пациентов
Контрольная группа Острое отторжение трансплантата Хроническая трансплантационная нефропатия
Число биопсий и
исследований 36 15 44
уропротеинограмм
Возраст реципиента, годы (min-max, m ± а) 4-49 7-42 5-68
19,4±11,9 27,4±13,9 27,4±17,7
Пол пациента, % мужчин 55% 73% 45%
Срок после Тх на
момент выполнения 12-1609 29-1214 65 - 4827
биопсии,сутки 427±426 459±390 931±868
(min-max, m ± о)
Сравнительный анализ демографических данных (Таблица 1) не выявил достоверных различий исследуемых групп по таким параметрам, как возраст и пол пациентов (Н-критерий Крускала-Уоллиса)
В группе с хронической трансплантационной нефропатией срок наблюдения существенно больше по сравнению с группами нормального состояния трансплантата и острого отторжения (р=0,0068, критерий множественного сравнения Данна), что может быть объяснено тем, что хроническая трансплантационная нефропатия развивается в более отдаленные сроки после трансплантации почки
Для решения задачи диагностики острого отторжения трансплантата почки на основании результатов исследования белкового состава мочи использовался метод пошагового дискриминантного анализа При построении дискриминантных функций группа "без признаков острого отторжения"
(объединенная контрольная группа с хронической трансплантационной нефропатией - 80 наблюдений) сравнивалась с группой больных с острым отторжением (AR) (15 наблюдений) - обучающая выборка наблюдений Диагностика острого отторжения трансплантата почки осуществляется путем расчета прогностических индексов - вероятностей наличия или отсутствия острого отторжения
Для проверки качества полученных дискриминантных функций сформирована проспективная группа больных В качестве проспективной группы больных проанализированы результаты 25 пункционных биопсий и уропротеинограмм, выполненных 25 реципиентам почек Клинико-морфологические заключения в проспективной группе больных 7 наблюдений с нормальным морфологическим состоянием трансплантата, 5 - острое отторжение трансплантата, 13 - хроническая трансплантационная нефропатия
Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью статистического пакета Statistica for Windows (версия 7 0) Использовались следующие модули методы элементарной статистики (для определения основных параметров распределения переменных и проверки их на соответствие нормальному закону распределения), сравнительный анализ (Т-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни, Н-тест Крускала-Уоллиса, критерий множественного сравнения Данна), корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмана) и дискриминантный анализ (для построения прогностических решающих правил) Все статистические тесты выполнялись для уровня статистической значимости р<0,05
Результаты исследований и их обсуждение.
На первом этапе работы проанализированы особенности экскреции гломерулярных и тубулярных белков в контрольной группе наблюдений, для этого проведен сравнительный анализ контрольной и объединенной группы
наблюдений с дисфункциями трансплантата (острое отторжение и хроническая трансплантационная нефропатия).
На втором этапе определены особенности белкового состава мочи и выявлены корреляционные зависимости между экскрециями уропротеинов и морфологическим состоянием трансплантата при остром отторжении трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатии.
На третьем этапе разработан алгоритм диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи.
В контрольной группе выявлены статистически достоверные более низкие уровни как общей протеинурии, так и суточной экскреции иммуноглобулинов G, трансферрина, альбумина, ai-микроглобулина, р2-микроглобулина.
В работе показано, что только в 63,8% наблюдений при нормальном морфологическом состоянии трансплантата почки суточная экскреция общего белка не превышает 150 мг. В 14,8% наблюдений КГ суточная протеинурия не превышала 0,500 г в сутки и в 14,8% - не более 1 г в сутки. Экскреция белка более 1 г в сутки в КГ не наблюдалась. При дисфункции трансплантата экскреция белка не превышает 0,150 г в сутки только в 31% наблюдений, до 0,5 г/сут - в 29,3%, до 1 г/сут - 14,1%. В 25,6% случаев дисфункции трансплантата суточная экскреция белка превышает 1 г (Рисунок 1).
Протеинурия, г/сут
Рисунок 1. Гистограмма распределения суточной экскреции общего белка в контрольной группе наблюдений и группе с дисфункциями трансплантата.
В контрольной группе при повышенном уровне суточной протеинурии (более 0,150 г в сутки) протеинурия носит тубулярный характер (2 наблюдения из 13, 15,4%) или является гломерулярной неселективной в сочетании с тубулярной- 11 наблюдений из 13 (84,6%).
Помимо этого, даже нормальный уровень суточной экскреции общего белка с мочой (менее 150 мг в сутки) по данным исследования экскреции гломерулярных и тубулярных белков в КГ не позволяет исключить ту или иную степень дисфункции или повреждения канальцевого эпителия и/или клубочков трансплантата почки (Рисунок 2).
смешанная
протеинурия гломерулярная g% протеинурия
6%
тубулярная протеинурия
физиологическая протеинурия 42%
Рисунок 2. Характер протеинурии при суточной экскреции белка менее 150 мг в контрольной группе наблюдений.
Таким образом, исследование белкового состава мочи и определение типа протеинурии позволяет выявить функциональные нарушения канальцевого эпителия и/или клубочков нефронов трансплантата даже при нормальном морфологическом состоянии трансплантата почки, что в дальнейшем было использовано для ранней диагностики циклоспориновой нефротоксичности.
Одним из механизмов нефротоксического действия циклоспорина является атрофия канальцевого эпителия, что проявляется тубулярной протеинурией. Определение типа протеинурии дает возможность уловить нефротоксическое повреждение канальцев, что не всегда возможно при световой микроскопии, а своевременная коррекция дозы циклоспорина предотвращает развитие необратимых изменений в трансплантате.
На следующем этапе определены особенности белкового состава мочи и выявлены корреляционные зависимости между экскрециями уропротеинов и морфологическим состоянием трансплантата при остром отторжении трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатии. Острое отторжение трансплантата почки по сравнению с КГ характеризуется достоверно более высокими уровнями суточных экскреций общего белка, иммуноглобулинов в, трансферрина, альбумина и а1-микроглобулина; а по сравнению с хронической трансплантационной нефропатией - только более высокими уровнями суточных экскреций иммуноглобулинов С и трансферрина (Рисунок 3).
При хронической трансплантационной нефропатии по сравнению с КГ наблюдаются достоверно более высокие уровни суточных экскреций общего белка, альбумина, аг и (32-микроглобулинов; по сравнению с острым отторжением - более низкие уровни суточных экскреций иммуноглобулинов в и трансферрина.
Рисунок 3. Суточные экскреции общего белка и гломерулярных и тубулярных белков в контрольной группе и группах с острым отторжением (AR) и хронической трансплантационной нефропатией (CAN).
Результаты корреляционного анализа экскреции гломерулярных и тубулярных белков и степени выраженности тех или иных морфологических особенностей патологии трансплантата свидетельствуют о различном патогенезе развития протеинурии при остром отторжении трансплантата и хронической трансплантационной нефропатии
Статистически достоверная корреляция экскреции иммуноглобулинов в и тубулита при остром отторжении трансплантата и отсутствие корреляции с индексами, отражающими состояние клубочков трансплантата, свидетельствует о том, что появление в моче иммуноглобулинов О скорее всего обусловлено иммунным воспалением канальцев, а не повреждением клубочков нефронов трансплантата По степени увеличения экскреции иммуноглобулинов в можно косвенно судить о выраженности тубулита, а по увеличению экскреции тубулярных белков (армикроглобулина) — о степени выраженности дисфункции канальцевого эпителия при остром отторжении трансплантата
Статистически достоверная корреляция экскреции иммуноглобулинов трансферрина и альбумина при хронической трансплантационной нефропатии с индексами, отражающими состояние клубочков трансплантата (тт и сд), свидетельствует о том, что появление в моче гломерулярных белков при хронической трансплантационной нефропатии связано с повреждением гломерулярного фильтра и развитием гломерулопатии
Однако ни один из исследуемых параметров в отдельности не может быть эффективно использован для дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата Для решения задачи диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи использовался метод дискриминантного анализа
Успешное использование в клинической практике выявленных особенностей белкового состава мочи при остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии может быть реализовано путем использования полученной линейной дискриминантной функции, которая
позволяет выявлять уропротеинограммы, характерные для острого отторжения, что может быть использовано для выяснения причин ухудшения функции трансплантированных почек
При построении дискриминантных функций группа "без признаков острого отторжения" (объединенная контрольная группа с хронической трансплантационной нефропатией - 80 наблюдений) сравнивалась с группой больных с острым отторжением (АЯ) (15 наблюдений) При остром отторжении трансплантата выявлены статистически достоверные более высокие уровни суточной экскреции общего белка, иммуноглобулинов й, трансферрина, альбумина, армикроглобулина, а также доли содержания иммуноглобулинов в от общего белка мочи Результаты представлены в таблице 2
Таблица 2
Значения параметров, достоверно различающихся в группах без признаков
острого отторжения и с острым отторжением трансплантата
Параметр Группа т±с Медиана (25-й - 75-й процентили) Минимум -максимум Р-значение
Э_белок 1 0,593 ± 1,218 0,216 (0,074 -0,498) 0-8,190 0,0141
2 1,431 ± 1,770 0,893 (0,269 -1,793) 0,067 - 5,934
Эиммв 1 31,26 ± 147,272 0(0-9) 0- 1094,80 0,0007
2 49,42 ± 36,86 33,80 (24,50 -80,41) 10,56-111,96
Э_трансф 1 26,30 ±96,179 4,00(1,8-9,46) 0 - 744,30 0,0177
2 54,18 ±96,94 21,12 (5,88 -49,59) 3,40-382,27
Э_альб 1 370,27 ± 1284,524 32,48 (12,48 -105,75) 0 - 8690,70 0,0291
2 567,42 ± 864,79 259,20 (43,54 -1051,54) 22,60 3317,88
Э_а1м 1 55,49 ± 69,54 30,13 (14,07 -80,91) 4,50-375,77 0,0200
2 87,64 ± 93,26 64,65 (26,45 -107,80) 7,30-308,88
Э_иммО/ Э_белка 1 0,02 ± 0,047 0 (0 - 0,04) 0-0,321 0,0004
2 0,12 ±0,07 0,12 (0,08 -0,15) 0,04-0,23
где Э_белок - суточная экскреция общего белка с мочой (г/сут), Э_иммй - суточная экскреция иммуноглобулинов й (мг/сут),
Э_трансф - суточная экскреция трансферрина (мг/сут),
Э_апьб - суточная экскреция альбумина (мг/сут),
Э_а1м - суточная экскреция армикроглобулина (мг/сут),
Э_иммО/Э_белка - доля экскреции иммуноглобулинов в от общей экскреции
белка,
Группа 1 - группа без признаков острого отторжения, Группа 2 - группа с острым отторжением трансплантата, т - среднее значение, с - стандартное отклонение
При анализе данных отмечено, что у всех пациентов с отторжением трансплантата почки кратность превышения нормы иммуноглобулинов С больше кратности превышения нормы альбумина (Таблица 3)
Таблица 3
Кратность превышения нормальной экскреции иммуноглобулинов О и альбумина с мочой в группах без признаков острого отторжения и с острым
отторжением трансплантата
Параметр Группа ш±а Медиана (25-й - 75-й процентили) Минимум -максимум Р-значение
Э иммв/ N 1 9,061 ±42,688 0 (0 - 2,609) 0-317,125 0,0007
2 18,085 ± 11,884 18,218 (7,583 -28,976) 3,061 -32,452
Э_альбМ 1 12,342 ± 42,817 1,083 (0,416 -3,525) 0 - 289,690 0,0291
2 13,126 ± 14,192 10,192 (1,584 -15,573) 1,451 -39,762
где Э_иммО/Ы - кратность превышения нормальной экскреции иммуноглобулинов О
Э_альб/Ы - кратность превышения нормальной экскреции альбумина Группа 1 — группа без признаков острого отторжения, Группа 2 - группа с острым отторжением трансплантата, ш - среднее значение, а - стандартное отклонение
Поэтому в анализ была введена дополнительная расчетная величина отношение суточной экскреции иммуноглобулинов в к суточной экскреции альбумина (Таблица 4)
Таблица 4
Отношение суточной экскреции иммуноглобулинов в к суточной экскреции альбумина в группах без признаков острого отторжения и с острым отторжением трансплантата
Параметр Группа т + а Медиана (25-й - 75-й процентили) Минимум -максимум Р-значение
Э_иммО/ Э_альб 1 0,160 + 0,637 0,008 (0 - 0,087) 0-5,2 0,0032
2 0,321 ± 0,371 0,218 (0,101 -0,225) 0,094-1,068
где Э_иммО/ Э_альб - отношение суточной экскреции иммуноглобулинов
й к суточной экскреции альбумина,
Группа 1 - группа без признаков острого отторжения,
Группа 2 - группа с острым отторжением трансплантата,
ш - среднее значение,
с - стандартное отклонение
При построении дискриминантных функций учитывалось соотношение количества переменных, по которым строилась дискриминантная функция, и объема обучающей выборки
Общий вид полученных линейных дискриминантных функций 2, =а0 *х, +а2 *х2 + + а„*х„, 2г =Ь0 + 6, и +Ь, *х2 + +Ь„*х,,
где Ъ\ - дискриминантная функция для пациентов без признаков острого отторжения, Ъ-1 - дискриминантная функция для пациентов с острым
отторжением трансплантата, а„ а„ ,60 Ь„ - коэффициенты, х, х„ = х - значения параметров больного Если то больной относится к группе без признаков острого
отторжения При Т2 > 21 больной относится к группе с острым отторжением трансплантата
Апостериорная вероятность отнесения пациента в группу без признаков острого отторжения (IV,) рассчитывается по формуле 1'г(щ/ .?) = ———,
апостериорная вероятность отнесения больного в группу с острым
£г
отторжением трансплантата (((',) Рг(¡У2/х) = —-—
е ' +е
В решающее правило вошли 5 параметров
• суточная экскреция иммуноглобулинов в,
• суточная экскреция армикроглобулина,
• суточная экскреция Рг-микроглобулина,
• доля экскреции иммуноглобулинов в от общей экскреции белка,
• отношение суточной экскреции иммуноглобулинов в к суточной экскреции альбумина
Константы дискриминантной функции и коэффициенты параметров функции приведены в таблице 5
Таблица 5
Характеристика дискриминантной функции для разделения групп пациентов без признаков острого отторжения и с острым отторжением трансплантата
почки
Константы дискриминантной функции Параметры Коэффициенты
для группы без признаков острого отторжения для группы с острым отторжением трансплантата для группы без признаков острого отторжения для группы с острым отторжением трансплантата
-0,677 -12,979 Э иммй -0,005 -0,018
Э сим 0,014 0,053
Э р2м 0,003 -0,073
Э иммв/Э альб -1,198 -9,392
Э иммв/Э белка 25,888 162,251
где Э_иммО - суточная экскреция иммуноглобулинов в (мг/сут), Э_а|М - суточная экскреция сн-микроглобулина (мг/сут), Э_Рам - суточная экскреция Рг-микроглобулина (мг/сут), Э_иммО/Э_альб - отношение суточной экскреции иммуноглобулинов в к суточной экскреции альбумина,
Э_иммО/Э_белка - доля экскреции иммуноглобулинов С от общей экскреции белка
Качество полученной дискриминантной функции проверялось методом "скользящего экзамена" на обучающей группе наблюдений и на проспективной группе из 25 больных (таблицы 6, 7)
Таблица 6
Результаты проверки качества решающих правил для диагностики острого отторжения методом "скользящего экзамена"
Ошибки функции
Без острого отторжения С острым отторжением
2 наблюдения из 80 (2,5%) 0 наблюдений из 15
Чу вствител ьность 100%
Специфичность 97,5%
Диагностическая точность 97,9%
Таблица 7
Результаты проверки качества решающих правил для диагностики острого отторжения на проспективной группе больных
Ошибки функции
Без острого отторжения С острым отторжением
0 наблюдений из 20 0 наблюдений из 5
Чувствительность 100%
Специфичность 100%
Диагностическая точность 100%
Таким образом, разработанный способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи с помощью линейной дискриминантной функции сопоставим по информативности с результатами пункционной биопсии и позволяет делать заключения с диагностической точностью 97% Также возможно применения дискриминантной функции для оценки эффективности проводимого лечения Исследование белкового состава суточной мочи не только позволяет определять уровень и степень поражения нефронов трансплантата, но и является информативным для диагностики острого отторжения как причины дисфункции трансплантата
Особо следует отметить, что предлагаемый способ диагностики острого отторжения как причины дисфункции трансплантата является неинвазивным
Он, в отличие от пункционных биопсий, может проводиться достаточно часто, что важно для оценки состояния трансплантата почки в динамике, оценки эффективности проводимого лечения и оптимизации режима иммуносупрессии
Выводы.
1 Разработанный способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи с помощью линейной дискриминантной функции сопоставим по информативности с результатами пункционной биопсии и позволяет делать заключения с диагностической точностью 97%
2 При отсутствии морфологических признаков острого отторжения и хронической трансплантационной нефропатии определение белкового состава мочи у реципиентов аплопочек позволяет выявить тубулярную протеинурию в 14% наблюдений, гломерулярную - в 6% и смешанную протеинурию в 38% наблюдений, что необходимо учитывать для ранней диагностики циклоспориновой нефротоксичности
3 По сравнению с нормальным морфологическим состоянием трансплантата почки острое отторжение характеризуется достоверно более высокими уровнями суточных экскреций общего белка (р=0,0002), иммуноглобулинов С (р=0,0000), трансферрина (р=0,0002), альбумина (р=0,0003) и агмикроглобулина (р=0,0230), а по сравнению с хронической трансплантационной нефропатией - только более высокими уровнями суточных экскреций иммуноглобулинов О и трансферрина (р=0,0023 и 0,0173 соответственно)
4 При хронической трансплантационной нефропатии по сравнению с нормальным морфологическим состоянием трансплантата наблюдаются достоверно более высокие уровни суточных экскреций общего белка (р=0,0086), альбумина (р=0,0206), аг и р2-микроглобулинов (р=0,0011 и 0,0249 соответственно), по сравнению с острым отторжением - более низкие уровни
суточных экскреций иммуноглобулинов в и трансферрина (р=0,0023 и 0,0173 соответственно)
5 В отличие от пункционной биопсии исследование белкового состава мочи является неинвазивным и безопасным, может проводиться многократно с необходимой частотой, что важно для своевременного выявления патологии, оценки состояния трансплантата в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии
Практические рекомендации.
1 В реальных клинических условиях оценка состояния и диагностика патологии трансплантированной почки, а именно острого отторжения, циклоспориновой нефротоксичности и хронической трансплантационной нефропатии должна основываться на комплексной оценке клинических, морфологических и лабораторных данных
2 Исследование протеинурии для диагностики дисфункций трансплантата рекомендуется проводить пациентам с отсутствующей функцией собственных почек (пациенты после бинефрэктомии или анурией до трансплантации почки) В противном случае данное исследование будет отражать состояние не только трансплантата, но и нативных почек, что может искажать интерпретацию результатов
3 Определение суточных экскреций гломерулярных (иммуноглобулины в, трансферрин, альбумин) и тубулярных (аг и р2-микроглобулин) белков и расчет дискриминантных функций позволяет диагностировать отторжение трансплантата почки
3 Для оценки состояния трансплантата почки результаты определения белкового состава мочи целесообразно оценивать в динамике Для диагностики острого отторжения исследование целесообразно выполнять до изменения курса иммуносупрессии и начала лечения отторжения По результатам определения белкового состава мочи возможно оценивать эффективность проводимого лечения
4 Плановые исследования белкового состава мочи рекомендуется выполнять в течение первых трех месяцев после трансплантации 1 раз в месяц, далее - 1 раз в три месяца и после года после операции - 1 раз в 6-12 месяцев Показаниями для внеплановых исследований служат рост уровня суточной экскреции белка, рост креатинина крови (более чем на 25%) - для выяснения причин дисфункции трансплантата
5 Противопоказанием к исследованию белкового состава мочи для оценки состояния трансплантата почки является наличие постренальной протеинурии В данном случае белок в мочу попадает в мочевых путях (кровотечение или воспалительный экссудат) и не отражает состояние нефронов трансплантата
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1 Новоселова О В , Шереметьева Г Ф , Морозова М М , Михайлов Ю Е , Каабак М М Диагностическая значимость электрофореза белков мочи у реципиентов аллопочек // Альманах клинической медицины, 2005, Том VIII, часть 4, стр 78-83
2 Новоселова О В , Волынчик Е П , Кононова С В , Вельков В В , Михайлов Ю Е Клиническое значение качественного и количественного анализа белкового состава мочи у реципиентов аллопочек // Лаборатория, 2006, №1, стр 7-9
3 Новоселова О В , Пятигорская М Б , Михайлов Ю Е Клинические аспекты выявления и оценки протеинурии // Справочник заведующего КДЛ, 2007, №1, стр 18-24
4 Новоселова О В , Михайлов Ю Е , Волынчик Е П , Каабак М М Анализ белкового состава мочи в диагностике острого отторжения после трансплантации почки // Клиническая лабораторная диагностика, 2007, №9, стр 16
5 Новоселова О В, Михайлов Ю Е, Морозова М М, Пятигорская М Б, Каабак М М Клиническая значимость исследований
белкового состава мочи в диагностике острого отторжения трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007, №2, стр 912
6 Каабак M M , Шереметьева Г Ф , Михайлов Ю Е , Горяйнов В А , Волынчик Е П , Шишло Л А , Новоселова О В Оценка диагностической значимости исследований белкового состава мочи на разных этапах послеоперационного периода у реципиентов аллопочек в зависимости от режима иммунодепрессивной терапии // Итоги Результаты научных исследований по программной тематике Выпуск XIV ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН -2008 - С 180-186
7 Novoselova О V , Sheremetieva G F , Morozova M M , Volyntchic E P Michailov Y E, Kaabak M M Urinary protein analysis in the detection of acute rejection after renal transplantation Abstract XLIV ERA - EDTA CONGRESS June 21-24 2007 Barselona, Spane P 67
AR CAN
Tx
КГ
XTH
Э_белок
3_hmmG
Э_трансф
Э_альб
Э_а1м
Э_|32м
Э hmmG/ Э альб
Э hmmG/Э белка
Список сокращений
acute rejection (острое отторжение), chronic allograft nephropathy (хроническая трансплантационная нефропатия), трансплантация,
контрольная группа наблюдений, хроническая трансплантационная нефропатия, суточная экскреция общего белка с мочой (г/сут), суточная экскреция иммуноглобулинов G (мг/сут), суточная экскреция трансферрина (мг/сут), суточная экскреция альбумина (мг/сут), суточная экскреция al-микроглобулина (мг/сут), суточная экскреция р2-микроглобулина (мг/сут), отношение суточной экскреции
иммуноглобулинов G к суточной экскреции альбумина,
доля экскреции иммуноглобулинов G от общей экскреции белка
Заказ № 52/09/08 Подписано в печать 08 09 2008 Тираж 150 экз Уел пл 1,5
ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тай ш/о@с/г ги
Оглавление диссертации Новоселова, Ольга Викторовна :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Исторический анализ трансплантологии в России
1.2 Причины ухудшения функции трансплантата почки в послеоперационном периоде
1.2.1 Отторжение трансплантата почки
1.2.2 Нефротоксическое действие иммуносупрессии
1.2.3 Хроническая трансплантационная нефропатия
1.3 Мониторинг состояния трансплантата почки в послеоперационном периоде
1.3.1 Пункционная биопсия трансплантата почки
1.3.2 Место неинвазивных методов в оценке состояния трансплантата почки
1.4 Протеинурия. Физиологические и патофизиологические механизмы развития
1.5 Лабораторные методы исследования протеинурии
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 Белковый состав мочи при благополучном состоянии трансплантата почки.
3.2 Сравнительная характеристика белкового состава мочи при нормальном состоянии трансплантата, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии.
3.3 Результаты корреляционного анализа зависимости экскреции индивидуальных белков с мочой и полуколичественных индексов морфологической оценки состояния трансплантата почки (Banff 97).
3.4 Дискриминантная функция для диагностики острого отторжения трансплантата почки.
Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Новоселова, Ольга Викторовна, автореферат
Актуальность темы. Трансплантация почки является наиболее эффективным методом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Трансплантация почки наиболее рациональным образом обеспечивает реабилитацию людей при хронической почечной недостаточности, снижает смертность [1,. 43, 108, 124, 141, 156] и улучшает качество жизни [15, 103, 130] больных ХПН.
Количество пациентов, нуждающихся в трансплантации почки, постоянно увеличивается, в то время как количество трансплантаций почки, достигнув определенного уровня в середине 90-х годов прошлого века, значительно отстает от существующей потребности [153].
Несмотря на значительный прогресс в улучшении кратковременного выживания почечного, аллотрансплантата, достигнутый благодаря совершенствованию хирургической техники и внедрению новых протоколов иммуносупрессии, отдаленные результаты трансплантации почки практически не изменились за последние 10 лет [21,41, 42, 43, 109].
Рецидивы терминальной почечной недостаточности у пациентов после трансплантации почки усугубляют проблему постоянно нарастающего дефицита донорских органов. По данным Сеска (1999) в листах ожидания большинства трансплантационных центров от 10 до 30% реципиентов являются кандидатами на повторные трансплантации [68]. Следовательно, поиск и совершенствование технологий, продлевающих функцию трансплантатов, должны способствовать разрешению проблемы дефицита донорских органов.
Одной из существенных проблем в трансплантации почки является оценка состояния трансплантата в разные сроки после операции. Основной причиной гибели трансплантатов является хроническая трансплантационная нефропатия, происхождение которой многофакторно и включает в себя как иммунные, так и не иммунные механизмы [34, 35, 74, 121]. На втором месте стоит острое отторжение [2, 54, 81]. Особого внимания также заслуживает и своевременная диагностика циклоспориновой нефротоксичности, с другой стороны, не менее значимой задачей является обеспечение адекватности иммуносупрессии как важнейшего условия предупреждения кризов отторжения. Своевременная дифференциальная диагностика данных состояний приобретает первостепенное значение, поскольку лечебная тактика при каждом из них различна.
Золотым стандартом" в диагностике дисфункций трансплантата являются результаты пункционной биопсии почки [38, 132, 142]. Результаты пункционных биопсий оцениваются по международной классификации Banff, основанной на полу количественной оценке состояния клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов трансплантата. Однако пункционная биопсия - инвазивная методика, не лишена риска возникновения осложнений и не может выполняться достаточно часто, что ограничивает возможности данного метода в оценке состояния трансплантатов- в динамике и оценке эффективности проводимого лечения. , 1
Применение новых методов исследования, особенно неинвазивных, должно способствовать улучшению диагностики состояния почек в посттрансплантационном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде и их ранняя и адекватная коррекция предотвращает фатальные изменения в трансплантате и в конечном итоге улучшает прогноз выживания трансплантатов и реципиентов.
Ренальная или почечная протеинурия1 - один из наиболее важных и постоянных признаков патологии и/или дисфункции нативных почек [20, 26, 49, 53] и трансплантатов почек-[17, 18].
В патогенезе ренальной протеинурии первостепенную роль играют два фактора - повышение проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови (клубочковая или гломерулярная протеинурия) и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку (канальцевая или тубулярная протеинурия) [20, 49, 63, 78].
Определение белкового состава мочи позволяет судить не только о патогенетическом типе протеинурии (преренальная, ренальная и постренальная протеинурия), а также в случае ренальной протеинурии определять уровень дисфункции/поражения гломерулярного фильтра почек и/или канальцев почек (гломерулярный, тубулярный или смешанный типы протеинурии) [20, 22].
В. литературе достаточно широко освещен вопрос о возможностях методов исследования белкового состава мочи в диагностике заболеваний нативных почек, определении прогноза заболевания и оценке эффективности проводимого лечения [13, 14, 20, 26, 49, 53].
Несомненный интерес представляет вопрос о качественных и количественных особенностях протеинурии и уропротеинов в зависимости от состояния трансплантата, природы дисфункции- трансплантата, ее клинической формы и морфологического типа.
Существует две принципиальные возможности определения.белкового состава мочи: электрофоретические и иммунохимические методы. Электрофоретический анализ белков мочи полезен для> дифференцирования различных форм протеинурии, позволяет анализировать весь белковый спектр мочи, однако не обладает достаточной чувствительностью: при малых концентрациях белка мочу приходится концентрировать для более надежного обнаружения высокомолекулярных и низкомолекулярных белков. Кроме того, метод является полуколичественным [22].
Альтернативой электрофоретическим методам анализа всего белкового спектра мочи' являются иммунохимические (иммуноферментные, нефелометрические, иммунотурбидиметрические)» методы определения концентрации отдельных индивидуальных белков мочи (белков-маркеров того или иного типа протеинурии), что позволяет также устанавливать патогенетический тип протеинурии и определять уровень и степень поражения/дисфункции нефрона [80].
В данной работе был выбран иммунотурбидиметрический метод определения белкового состава мочи, поскольку данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью, не требует специального оборудования (в отличие от иммуноферментного и нефелометрического анализа может использоваться любой биохимический анализатор) и не требует накопления проб.
Цель работы: оценка диагностической значимости исследований белкового состава мочи для своевременного выявления осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов аллопочек и поиск неинвазивных маркеров острого отторжения трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатии.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. проанализировать особенностй экскреции тубулярных и гломерулярных белков у реципиентов аллопочек при отсутствии клинических и морфологических признаков острого отторжения трансплантата и хронической трансплантационной нефропатии;
2. выявить особенности экскреции белков при остром отторжении трансплантата почки;
3. изучить особенности экскреции белков при хронической трансплантационной нефропатии;
4. оценить возможность диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи.
Научная новизна. Впервые доказана возможность использования метода определения белкового состава мочи как неинвазивного способа выяснения причин дисфункции трансплантата почки. Новыми являются данные об особенностях экскреции тубулярных и гломерулярных белков с мочой при нормальном морфологическом состоянии- трансплантата почки, остром отторжении и хронической- трансплантационной нефропатии. На основании результатов исследования впервые разработан способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи (Федеральный институт промышленной собственности, решение о выдаче патента на изобретение от 23 июля 2008 года, заявка №2007142931/15/047010). Оригинальной является комплексная оценка экскреций гломерулярных и тубулярных белков с мочой для дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата путем использования полученной линейной дискриминантной функции.
Практическая значимость работы. Разработан и предложен для практического использования эффективный метод диагностики острого отторжения трансплантата почки. Сформулированы практические рекомендации и определены оптимальные сроки выполнения исследований белкового состава мочи для дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата. Исследование является неинвазивным и абсолютно безопасным для пациента и может выполняться с необходимой частотой, что важно для своевременного выявления патологии, оценки состояния трансплантата в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии. Внедрение неинвазивного метода диагностики состояния трансплантата почки позволяет сократить частоту выполнения пункционных биопсий.
Реализация результатов: Результаты исследований- используются' в практической работе отделения трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б.В: Петровского РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в центральных рецензируемых изданиях — 2 работы.
Апробация диссертации состоялась 22 мая 2008 года на объединенной научной конференции отдела трансфузиологии и лабораторных технологий и отдела пересадки органов ГУ Российского Научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО. Диссертация рекомендована к защите.
Место выполнения: в лаборатории клинической биохимии и отделении трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 11 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 53 работы отечественных и 103 работы зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностическая значимость исследований белкового состава мочи как средства неинвазивной оценки патологии аллотрансплантированной почки"
выводы
1. Разработанный способ диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи с помощью линейной дискриминантной функции сопоставим по информативности с результатами пункционной биопсии и позволяет делать заключения с диагностической точностью 97%.
2. При отсутствии морфологических признаков острого отторжения и хронической трансплантационной нефропатии определение белкового состава мочи у реципиентов аллопочек позволяет выявить тубулярную протеинурию в 14% наблюдений, гломерулярную - в 6% и смешанную протеинурию в 38%) наблюдений, что необходимо учитывать для ранней диагностики циклоспориновой нефротоксичности.
3. По сравнению с нормальным морфологическим состоянием трансплантата почки острое отторжение характеризуется достоверно более высокими уровнями суточных экскреций общего белка (р=0,0002), иммуноглобулинов G (р=0,0000), трансферрина (р=0,0002), альбумина (р=0,0003) и щ-микроглобулина (р=0,0230); а по сравнению с хронической трансплантационной нефропатией — только более высокими уровнями суточных экскреций иммуноглобулинов G и трансферрина (р=0,0023 и 0,0173 соответственно).
4. При хронической трансплантационной нефропатии по сравнению с нормальным морфологическим состоянием трансплантата наблюдаются достоверно более высокие уровни суточных экскреций общего белка (р=0,0086), альбумина (р=0,0206), аг и р2-микроглобулинов (р=0,0011 и 0,0249 соответственно); по сравнению с острым отторжением — более низкие уровни суточных экскреций иммуноглобулинов G и трансферрина (р=0,0023 и 0,0173 соответственно).
5. В отличие от пункционной биопсии исследование белкового состава мочи является неинвазивным и безопасным, может проводиться многократно с необходимой частотой, что важно для своевременного выявления патологии, оценки состояния трансплантата в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В реальных клинических условиях оценка состояния и диагностика патологии трансплантированной почки, а именно острого отторжения, циклоспориновой нефротоксичности и хронической трансплантационной нефропатии должна основываться на комплексной оценке клинических, морфологических и лабораторных данных.
Для неинвазивной оценки состояния трансплантата почки и выяснения причин нарушения его функции целесообразно проводить исследования белкового состава суточной мочи.
Определение патогенетического типа ренальной протеинурии позволяет выявлять уровень и степень дисфункции/повреждения нефронов трансплантата (канальцы и/или клубочки).
Определение суточных экскреций гломерулярных (иммуноглобулины G, трансферрин, альбумин) и тубулярных (cti- и р2-микроглобулин) белков и расчет дискриминантных функций позволяет диагностировать отторжение трансплантата почки.
Для оценки состояния трансплантата почки результаты определения белкового состава мочи оцениваются в динамике.
Плановые исследования белкового состава мочи рекомендуется выполнять в течение первых трех месяцев после трансплантации 1 раз в месяц, далее — 1 раз в три месяца и после года после операции — 1 раз в 6-12 месяцев.
Показаниями для внеплановых исследований служат рост уровня суточной экскреции белка, рост креатинина крови (более чем на 25%) — для выяснения причин дисфункции трансплантата.
Противопоказанием к исследованию белкового состава мочи для оценки состояния трансплантата почки является наличие постренальной протеинурии. В данном случае белок в мочу попадает в мочевых путях кровотечение или воспалительный экссудат) и не отражает состояние нефронов трансплантата.
Исследование протеинурии для диагностики дисфункций трансплантата рекомендуется проводить пациентам с отсутствующей функцией собственных почек (пациенты после бинефрэктомии или анурией до трансплантации почки). В противном случае данное исследование будет отражать состояние не только трансплантата, но и нативных почек, что может искажать интерпретацию результатов.
Для диагностики острого отторжения исследование целесообразно выполнять до изменения курса иммуносупрессии и начала лечения отторжения. По результатам определения белкового состава мочи возможно оценивать эффективность проводимого лечения.
Для диагностики острого отторжения трансплантата необходимо
• определить суточные экскреции иммуноглобулинов G, трансферрина, альбумина, а г микроглобулина," р2-микроглобулина,
• рассчитать отношения суточной экскреции иммуноглобулинов G к суточной экскреции альбумина и отношение экскреции иммуноглобулинов G к общей экскреции анализируемых белков
• рассчитать коэффициенты Z, и Z2 по формулам:
Z,= - 0,677 - 0,005 * 3hmmG + 0,014 * Эснм + 0,003 * Эр2м - 1,198 *
Э иммС/Эальб + 25,888 * ЭиммО/Э^белков Z2= - 12,979 - 0,018 * 3hmmG + 0,053 * 3ахм - 0,073 * 3J32m- 9,392 * ЭиммО/Эальб + 162,251 * ЭиммО/Эбелков где 3hmmG - суточная экскреция иммуноглобулинов G (мг/сут),
- 100
3(XiM — суточная экскреция а]-микроглобулина (мг/сут), Эр2м - суточная экскреция р2-микроглобулина (мг/сут), ЭиммО/Эальб - отношение суточной экскреции иммуноглобулинов G к суточной экскреции альбумина,
ЭиммО/Эбелка - отношение суточной экскреции иммуноглобулинов G к общей экскреции белков, и при величине Z2>Zi диагностируется угроза острого отторжения почки.
Вероятность острого отторжения трансплантата почки у пациента рассчитывается по формуле (W2): Pr(w2 / J?) = ——.
Концентрации иммуноглобулинов G, трансферрина, альбумина, аг микроглобулина и р2-микроглобулина могут быть определены иммунотурбидиметрическим или нефелометрическим способом.
Отдельно следует отметить, что данное исследование является неинвазивным и безопасным для пациента, и, в отличие от пункционных биопсий, может проводиться достаточно часто, что важно для оценки состояния трансплантата почки в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Новоселова, Ольга Викторовна
1. Абрамов В.Ю., Тарабарко Н.В., Мойсюк Я.Г. и др. Прогностическая ценность и значимость антиген-независимых факторов при пересадке трупной почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов -2003.-№4.-С. 15-28.
2. Аменд В.Д., Винченти Ф., Томланович С.Д. Первые два месяца после трансплантации почки // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. -С. 192-213.
3. Арзуманов С.В., Пинчук А.В., Ржевская О.Н. Ишемическое повреждение почечного аллотрансплантата и острая реакция отторжения: причинно-следственная взаимосвязь // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005. — 1. — С. 12-14.
4. Аткинс Р.К. Гломерулонефриты // Нефрология и диализ. 2000. — Т. 2, №4. - С. 225 - 229.
5. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. — М.: Мир, 1982. — 488 с. г
6. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Шишло Л.А., Михайлов Ю.Е. Исследования лизоцима у пациентов после трансплантации почки // Клиническая хирургия. 1980. - №1 — с. 61-64.
7. Бокерия JI.A., Глянцев С.П. К истории начала клинической трансплантологии в России // Материалы конференции'"Клиническая трансплантация органов", Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 19-20.
8. Горбунов В.В., Мойсюк Я.Г., Милосердое И.А. Зенапакс и селлсепт: оптимальная индукционная иммуносупрессия после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2003. - №2. - С. 25-32.
9. Ю.Горяйнов В.А., Платова Е.Н., Чемисова Г.Г. и др. Оценка состояния пересаженных почек в отдаленные сроки после операции // Материалы конференции "Клиническая трансплантация органов", Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 64-65.
10. И.Гудман В.Д., Данович Г.М. Возможности лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. С. 13 - 30.
11. Данович Г.М. Иммуносупрессивные препараты и протоколы для трансплантации почки // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. -С. 80- 134.
12. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. 2-е изд. — М. 2002,- 68 с.
13. Каабак М.М., Горяйнов В. А., Агуреева Л.И. и др. Выбор оптимального режима терапии циклоспорином у реципиентов аллогенных почек в различные сроки после операции // Нефрология и диализ. 2001. - 3. - С. 57-60.
14. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Морозова М.М. и др. Морфологическая характеристика аллогенных почек в зависимости от ведения послеоперационного периода // Нефрология и диализ. — 2002. — Т.4. -№1.
15. Касиске Б.Л. Поздний посттрансплантационный период и его осложнения // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. - С. 214 -254.
16. Кершоу Д., Виггинс Р.К. Протеинурия // Патофизиология почки / Под ред. Д.А. Шеймана. СПб.: "Издательство Бином", 2002. - С. 103 -128.
17. Ким И.Г., Стенина И.И., Ильинский И.М., Томилина Н.А. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронической нефропатии отторжения // Нефрология и диализ. 1999. -Т. 1. — № 1.-С. 27-38.
18. Кубак Б.М., Педжес Д.А., Холт К.Д. Инфекционные осложнения почки и их лечение // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. -С. 255-294.
19. Мойсюк Я.Г., Горбунов В.В., 'Милосердов И.А. Использование комбинации Зенапакса и Селлсепта после трансплантации почки. Пособие для врачей. Москва 2003.
20. Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезней почек / Мухин Н.А., Тареева И.Е. М.: Медицина, 1985. - 240 с.
21. Наст С.С., Коэн А.Х. Патология трансплантированной почки // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. — С. 325 350.
22. Никоненко Т.Н. Структура и морфология пересаженной почки в отдаленные сроки после трансплантации // Трансплантология. — 7 (3). -С. 160-163.
23. Петровский Б.В. Клинический опыт пересадки почки. // Вестник АМН СССР. 1973. - №8. - С. 8-16.
24. Петровский Б.В., Шумаков В.И. Опыт 350 операций пересадки почки в клинике // Хирургия 1975 - №11. - С. 149-152.
25. Петровский Б.В., Шумаков В.И. Пересадка почки в клинике / В книге: Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов. Москва, "Медицина". - 1975. - С. 9-17.
26. Столяревич Е.С. Хроническая трансплантационная нефропатия: механизмы развития и факторы прогрессирования // Нефрология и диализ. 2002. - Т. 4. - №1.
27. Столяревич Е.С. Хроническая 'трансплантационная нефропатия: механизмы развития и факторы прогрессирования (Обзор литературы, часть 2) // Нефрология и диализ. — 2002. — Т. 4. №2.
28. Столяревич Е.С., Ильинский И.И., Томилина Н.А. Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико-морфологические сопоставления // Нефрология и диализ. 2001. - Т. 3. - № 1. - С. 7883.
29. Столяревич Е.С., Суханов А.В., Багдасарян А.Р. и др. К вопросу об оптимизации мониторинга терапии препаратами циклоспорина в поздние сроки после аллотрансплантации почки // Нефрология и диализ. 2004. - Т. 6. - №2.
30. Суханов А.В. Banff-классификация патологии аллотрансплантата почки // Нефрология и диализ. 2000. — Т. 2. - № 1-2.
31. Тареева И.В., Николаев А.Ю., Андросова С.О. Лекарственные поражения почек // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. - С. 372 - 382.
32. Томилина Н.А., Балакирев Э.М., Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2001. - №3-4. - С. 65-75.
33. Томилина Н.А., Ким И.Г.: Факторы риска позднего прекращения функции трансплантата // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2, №4. -С. 260-273.
34. Томилина Н.А., Столяревич Е.С., Баранова Ф.С. и др. Факторы риска поздней дисфункции трансплантированной почки // Нефрология и диализ. -2003. Т.5, №1. - Приложение 1. - С. 70 - 75.
35. Тырин В.В. Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2006.
36. Фабризи Ф., Мартин П. Вирусные гепатиты при трансплантации почки // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. - С. 295 -304.
37. Хелдерман Д.Г., Горэл С. Трансплантационная иммунобиология // Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г.М. Дановича. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. С. 31 - 53.
38. Цветков Д.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А. и др. Некоторые факторы, влияющие на выживаемость почечных трансплантатов // Трансплантология и искусственные органы. 1998. -№1. - С. 30-37.
39. Чиж А. С., Питолович В. С., Колб В. Г. Методы исследования в нефрологии и урологии. Минск: Высшая школа, 1992. - 414с.
40. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике. Минск: Высшая школа, 1998.
41. Чиж А.С. Нефрология и урология: Учебное пособие / Чиж А.С., Пилотович B.C., Колб В.Г. Минск: Книжный Дом, 2004. - 464 с.
42. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. и др. Трансплантация почки. // Трансплантология: руководство. / Под ред. акад. В. И. Шумакова. М.: Медицина, 1995. - С. 194-196.
43. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. Трансплантация почки // Нефрология: Руководство для врачей. / Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. - С. 658 - 682.
44. Эмануэль B.JI. Лабораторная диагностика заболеваний почек. — Изд. 2-е, испр. и доп. СПб. - Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2006. -248 с.- 1071. Ф Ф ^
45. Ahmad I., Abul-Ezz S.R., Walker P.D. et al. Acute rejection presenting as nephrotic syndrome // Transplantation. 2000 Jun. - 27;69 (12). — 26632665.
46. A1-Awwa I.A., Hariharan S., First R.M. Importance of allograft biopsy in renal transplant recipients: correlation between clinical and histological diagnosis // Am J Kidney Dis. 1998. - 31. - S15.
47. Bakoush O., Torffvit O., Rippe В., Tencer J. High proteinuria selectivity index based upon IgM is a strong predictor of poor renal survival in glomerular diseases // Nephrol Dial Transplant. — 2001. — 16. — 1357— 1363.
48. Barama A.A., Yilmaz S., Gough J. et al. Lower Cyclosporine exposure increases the risk for sub-clinical rejection in renal transplant recipients // Transplantation. 2000. - 69. - S225.
49. Barnas U., Mayer G. Glomerular proteinuria in renal transplant patients: mechanisms and treatment // Kidney Int Suppl. 1997 Dec. — 63. — S78— 80.
50. Basadonna G.P., Matas A.J., Gillingham K.J. et al. Early versus late acute renal allograft rejection: impact on chronic rejection // Transplantation.-1993.-55.-993.
51. Bates W.D., Davies D.R., Welsh K. et al. An evaluation of the Banff classification of early renal allograft biopsies and correlation with outcome // Nephrol Dial Transplant 1999. - Oct; 14 (10). - 2364-2369.
52. Bennett W.M. Insights into chronic cyclosporine nephrotoxicity // Int J Clin Pharmacol Ther. 1996 Nov. - 34(11).- 515-519.
53. Bennett W.M., DeMattos A., Meyer M.M. et al. Chronic cyclosporine nephropathy: the Achilles' heel of immunosuppressive therapy // Kidney Int. 1996. - 50. - 1089 - 1100. .
54. Blouch К., Deen W.M., Fauvel J.P. et al. Molecular configuration and glomerular size selectivity in healthy and nephrotic humans // Am J Physiol. 1997.-273,-F430-F437.
55. Brunskill N.J. Mechanisms of albumin uptake by proximal tubular cells // Am J Kidney Dis. -2001.-37 (Suppl. 2). S17-S20.
56. Cagnoli L. Instructions and implementations for percutaneous renal biopsy. Guidelines for the therapy of glomerular nephropaties // G Ital Nefrol. 2003 Sep-Oct. - 20 (Suppl 24). - S3-47.
57. Сеска J.M. Early rejection: determing the the fate of renal transplants. .// Transplant. Proc. 1991. - 23. - P. 1263-1264.
58. Cecka J.M. Outcome statistics of renal transplants with an emphasis on long-term survival // Clin Transplant. 1994. - 8. - 324-327.
59. Cecka J.M. The UNOS scientific renal transplant registry, in Clinical Transplantation 1996, edited by Cecka J.M., Terasaki P., Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, pages 1-14, 1999
60. Chakrabarti S., Diocee M., Henry S. et al. Loss of anionic sites on the glomerular basement membrane in transplant glomerulopathy // Nephron. 1994.-66 (2).- 136-139.
61. Charles J., Jennette, Lean L., Olson et al. Cyclosporine nephrotoxicity // Heptinstall's pathology of the kidney. Fifth edition. — pp. 1471 1488.
62. Christensen E.I., Neilson S. Structural and functional features of protein handling in the kidney proximal tubule // Semin Nephrol. — 1991. — 11.— 414-439.
63. Chung J., Park S.K., Park J.S. et al. Glomerulonephritis is the major cause of proteinuria in renal transplant recipients: histopathologic findings of renal allografts with proteinuria // Clin Transplant. 2000 Oct. - 14(5) -499-504.
64. Cieciura Т., Urbanowicz A., Perkowska-Ptasinska A. et al. Tubular and Glomerular Proteinuria in Diagnosing Chronic Allograft Nephropathy
65. With Relevance to the Degree of Urinary Albumin Excretion // Transplantation Proc. 2005. - 37. - 987-990.
66. Colvin R.B. Chronic allograft nephropathy // N. Engl. J. Med. 349 (24). - 2288-2290.
67. Colvin R.B., Cohen A., Siaonz C. et al. Evaluation of the pathologic criteria for acute renal allograft rejection: Reproducibility, sensitivity and clinical correlation // J Am Soc Nephrol. 1997. - 8. - 1930-1941.
68. Comper W.D., Glasgow E.F. Charge selectivity in ultrafiltration // Kidney Int. 1995.-47,- 1242-1251.
69. Corey H.E., Greenstein S.M., Tellis V. et al. Renal allograft rejection in children and young adults: The Banff classification // Pediatr Nephrol. -1995.-9.-309-312.
70. D'Amico G., Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria // Kidney Int. — 2003.-63.-809-825.
71. Danovich G.M., Nast C.C. Diagnosis and therapy of graft dysfunctions / In: Owen W.F., Pereira B.J., Sayegh M.H., eds. Dialysis and transplantations. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 31: 568.
72. Dati F., Metzmann E. Proteins. Laboratory testing and clinical use / Diasys Diagnostic Systems, Germany. 2005. 565 pp.
73. Dempster W.J. Functional aspects of the rejection of transplanted kidneys // Calif Med. 1971 Dec. - 115 (6). - 17-39.
74. Dittmer I.D., Zwi L.J., Collins J.F. Validation of the Banff Criteria for acute rejection in renal transplant biopsies // Aust N Z J Med. 1995. -25.-681-687.
75. Donadio C., Puccini R., Lucchesi A. et al. Urinaty excretion of proteins and tubular enzymes in renal transplant patients. // Renal Fail. 1998. - 20 -707.
76. Endlich K., Kriz W., Witzgall R. Update in podocyte biology // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2001. - 10. - 331-340.
77. Fabrizi F., Pozzi C., Farina M. et al. Hepatitis С virus infection and acute or chronic glomerulonephritis: an epidemiological and clinical appraisal // Nephrol Dial Transplant. 1998 Aug. - 13 (8) - 1991-1997.
78. Farquhar M.G. The primary glomerular filtration barrier: Basement membrane or epithelial slits? // Editorial review. Kidney Int. — 1995. — 8. -197-211.
79. Gaber L.W., Moore L.W., Alloway R.R. et al. Correlation between Banff classification, acute renal rejection scores and reversal of rejection // Kidney Int. 1996. - 49. - 481^-87.
80. Garini G., Allegri L., Lannuzzella F. et al. HCV-related cryoglobulinemic glomerulonephritis: implications of antiviral and immunosuppressive therapies // Acta Biomed. 2007. - 78 (1). -51-59.
81. Garini G., Allegri L., Vaglio A. et al. Hepatitis С virus-related cryoglobulinemia and glomerulonephritis: pathogenesis and therapeutic strategies // Ann Ital Med Int. 2005 Apr-Jun. - 20 (2). -71-80.
82. Golconda M., Prather J., de Mattos A. et al. Subclinical rejection in kidney transplantat recipients — a risk analysis // In: Abstracts of the World Transplant Congress, July 22-27, 2006, Boston, p. 260-261.
83. Goral S., Helderman J.N. Cytomegalovirus and rejection // Transplant Proc. 1994. - 26 (suppl). - 5.
84. Gwinner W. Renal transplant rejection markers. — World J Urol. 2007. -25. - 445^455.
85. He X., Johnston A. Early acute rejection does not affect chronic allograft nephropathy and death censored graft failure // Transplant Proc. 2004. -36 (10)-2993-2996.
86. Helderman J.N. Renal transplant rejection // In: Jacobson F., Striker G., Klahr S., eds. / The principles and practices of nephrology, 2nd ed. St Louis: Mosby-Year Book, 1995. p.8-11-821.
87. Jimenez del Cerro L.A., Franco A., Olivares J. Changing profiles of proteinuria in renal transplantation. Predictive factors for its appearance // Nefrologia. 2002. - 22 (4). - 356-363.
88. Johansson B.G., Ravnskov U. The serum level and urinary excretion of p2 -microglobulin and lysozyme in renal disease // Scand J Urol Nephrol. — 1972.-6(3)-249-256.
89. Johnson V.L., Maack T. Renal tubular handling of proteins and peptides, in 4 edition, edited by Massry S.G., Glassock R.J. Textbook of Nephrology. 2001. P. 97-103.
90. Kahan B.D. Cyclosporine nephrotoxicity: pathogenesis, prophylaxis, therapy and prognosis // Am J Kidney Dis. 1986 Nov. - 8 (5). - 323 -331.
91. Kamar N., Izopet J., Alric L. et al. Hepatitis С virus-related kidney disease: an overview. // Clin Nephrology. — 2008 Mar. 69 (3). - 149— 160.
92. Kanwar Y.S., Liu Z.Z., Kashihara N. et al. Current status of the structural and functional basis of the glomerular filtration and proteinuria // Semin Nephrol. -1991.- 11.-390-413.
93. Kunikata S., Ikegami M., Imanishi M. et al. Studies of urinary proteins, FDP (fibrinogen degradation products), and NAG (N-acetyl-beta-D-glucosaminidase) in renal transplanted patients // Hinyokika Kiyo. -1989. Aug. 35(8) - 1299-1304.
94. Kuypers D.R., Chapman J.R., O'Connell P.J. et al. Predictors of renal transplant histology at three months // Transplantation. — 1999. — 15; 67 (9)- 1222-1230.
95. Matas A. Chronic rejection in renal transplant recipients: risk factors and correlates // Clin. Transplant.-l994.-8.- P. 332 335.
96. McDonald S.P., Russ G.R. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zeland, 1991-2001 // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - №12. — P.2212-2219.
97. Meier-Kriesche H.U., Schold J.D., Srinivas T.R. et al. Lack of improvement in renal allograft survival despite a marked decrease in acute rejection rates over the most recent era // Am. J. Transplant. 2004. -4(3).-378-383.
98. Mihatsch J.M., Ryffel В., Gudat F. Morphological criteria of chronic rejection: Differential diagnosis, including cyclosporine nephropathy // Transplant Proc. 1993. - 25. - 2031-2037.
99. Mihatsch M.J., Antonovych Т., Bohman S.O. et al. Cyclosporin A nephropathy: standardization of the evaluation of kidney biopsies // Clin Nephrol. 1994. -41.-23-32.
100. Miner J.H. Renal basement membrane components // Kidney Int. -1999.-56.-2016-2024.
101. Opin Nephrol Hypertens. 1997 No'v. - 6(6). - 511-515.
102. Morales J.M., Pascual-Capdevila J., Campistol J.M. et al. Membranous glomerulonephritis associated with hepatitis С virus infection in renal transplant patients // Transplantation. — 1997 Jun. 15. -63(11).-1634-1639.
103. Mundel P., Kriz W. Structure and function of podocytes: An update // Anat Embryol. 1995. - 192. - 285-397.
104. Myers B.D. Cyclosporine nephrotoxicity // Kidney Int. 1986. - 30. -964 - 974.
105. Myers B.D., Guasch A. Mechanisms of massive proteinuria // J Nephrol. 1994. - 7. - 254-260.
106. Myers B.D., Ross J., Newton L. et al. Cyclosporine-associated chronic nethropathy // N Engl J Med. 1984. - 311. - 699 - 705.
107. Myers D.B. Determinants of the glomerular filtration of macromolecules. in 4th edition, edited by Massrey S.G., Glossock R.J. Textbook of Nephrology. 2001. P. 709-715.
108. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C. et al. The Natural History of Chronic Allograft Nephropathy// N Engl J Med. 2003. - 349. - 23262333.
109. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L. et al. Delta analysis of .posttransplantation tubulointerstitial damage // Transplantation. 2004. -15; 78 (3).-434-441.
110. Nankivell B.J., Fenton-Lee C.A., Kuypers D.R. et al. Effect of histological damage on long-term kidney transplant outcome // Transplantation. 2001. - 27;71 (4) - 515-523.
111. Ojo A.O., Hanson J.A., Meier-Krieshe H.U. et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with otherrecipients and wait-listed transplant candidates // J. Amer. Soc. Nephrol. — 2001.-Vol. 12. — № 3. P. 589-597.
112. Opelz G., Dohler B. Cyclosporine and long-term kidney graft survival // Transplantation 2001. - 72. - 1267-1273.
113. Pappo O., Demetris A.J., Raikow R.B. et al. Human polyoma virus infection of renal allografts: Histopathologic diagnosis, clinical significance and literature review // Modern Path. 1996. - 9. - 105-109.
114. Pascual M., Vallhonrat H., Cosimi B. et al. The clinical usefulness of the renal allograft biopsy in the cyclosporine era // Transplantation. -1999.-67.-637.
115. Paul L.C. Chronic allograft nephropathy: An update // Kidney Int. -1999.-56.-783-793.
116. Pavlakis M., Lipman M., Storm T.B. Intragraft expression of T-cell activation genes in human renal allograft rejection // Kidney Int. 1996. -49.-57.
117. Piccoli G.B., Mezza E., Anania P. et al. Patients on renal replacement therapy for 20 or more years: a clinical profile // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - № 8. - P. 1440 - 1449.
118. Prischl F., Gremmel F., Schwabe M. et al. Beta-2-microglobulin for differentiaton between ciclosporin A nephrotoxicity and graft rejection in renal transplant recipients //Nephron. 1989. - 51. — 330-337.
119. Racusen L.C., Solez K., Colvin R.B. et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology // Kidney Int. 1999. - 55. -713-723.
120. Randhawa P.S., Demetris A.J. Nephropathy Due to Polyomavirus Type BK//N Engl J Med. 2000. - 342. - 1361-1363.
121. Randhawa P.S., Demetris A.J., Pietrzak B. et al. Histopathology of renal post-transplant lymphoproliferation: comparison with rejection using the Banff Schema // Am J Kid Dis. 1996. - 28. - 578-584.
122. Reiser J., Von Gersdorff G., Simons M. et al. Novel concepts in understanding and management of glomerular proteinuria // Neprol Dial Transplant. 2002. - 17. - 951-955.
123. Rennke H.G., Olson J.L., Venkatachalam M.A. Glomerular filtration of macromolecules: Normal mechanisms and the pathogenesis of proteinuria // Contrib Nephrol. 1981.-24.-30-41.
124. Robertson H., Morley A.R., Talbot D. et al. Renal allograft rejection: p-chemokine involvement in the development of tubulitis // Transplantation 2000. - 69. - 684.
125. Sayegh M.H. Watschinger В., Carpenter C.B. Mechanisms of T-cell recognition of alloantigen // Transplantation. 1994, - 57. - 1295.
126. Sayegh M.H., Turka L.A. The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection // N Engl J Med. 1998. -338.- 1813.
127. Schaub S., Mayr M., Honger G. Detection of subclinical tubular injury after renal transplantation: comparison of urine protein analysis with allograft histopathology. Transplantation. Volume 84, Number 1, July 15, 2007, 104-112.
128. Schaubel D.E., Jeffery J.R., Mao Y. et al. Trends in mortality and graft failure for renal transplant recipients // Can. Med. Assoc. J. 2002. -Vol. 167,- №2. -P. 137- 147.
129. Schweitzer E.J., Drachenberg C.B., Anderson L. et al. Significance of the Banff borderline biopsy // Am J Kidney Dis. 1996. - 28. - 585-588.
130. Sennekamp J., Siedek M., Ahlborn R. et al. Urinary lysozyme level used as a parameter of rejection tendency in transplanted kidneys // Verh Dtsch Ges Inn Med. 1971. - 77. - 711-714.
131. Seron D., Moreso F., Bover J. et al. Early protocol renal allograft biopsies and graft outcome // Kidney Int. 1997. -51.-310-316.
132. Shihab F.S. Cyclosporine nephropathy: pathophysiology and clinical impact // Semin Nephrol. 1996 Nov. - 16 (6). - 536 - 547.-116146. Shoskes D.A., Halloran P.F. Delayed graft function in renaltransplantation // J Urol. 1996. - 155.- 1831.
133. Solez K., Axelsen R.A., Benediktsson H. et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology // Kidney Int. 1993.-44.-411-422.
134. Solez K., Colvin R.B., Racusen L.C. et al. Banff '05 Meeting Report: Differential Diagnosis of Chronic Allograft Injury and Elimination of Chronic Allograft Nephropathy ('CAN') // American Journal of Transplantation. 2007. - Vol. 7. - 518 - 526.
135. Steinhoff J., Feddersen A., Wood W.G. et al. Glomerular proteinuria as an early sign of renal-transplant rejection // Clin Nephrology. — 1991 Jun.-35 (6).-255-262.
136. Tencer J., Frick I.M., Oquist B.W. et al. Size-selectivity of the glomerular barrier to high molecular weight proteins: Upper size limitations of shunt pathways // Kidney Int. — 1998. — 53. — 709-715.
137. Teppo A.M. Excretion of urinary proteins as predictors of early posttransplantation complications and late renal allograft failure. Academic Dissertation. 2005.
138. Teppo A.M., Honkanen E., Ahonen J. et al. Changes of urinary alpha 1-microglobulin in the assessment of prognosis in renal transplant recipients // Transplantation. 2000. - 70. - 1154.
139. Tilney N.L. A crisis in transplantation: too much demand for too few organs // Transplant Rev. 1998. - 12.- 112.
140. Timpl R. Macromolecular organization of basement membranes // Curr Opin Cell Biol. 1996. - 8. - 618-624.
141. Vathsala A., Verani R., Schoenberg L. et al. Proteinuria in cyclosporine-treated renal transplant recipients // Transplantation. 1990 Jan.-49(1).-35-41.l3
142. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milfbrd E.L. et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341.-№23-P. 1725-1730.