Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Минимально инвазивные методы в дифференцированном лечении болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника.

БОКОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГООТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕК 2010

Москва-2010

004618724

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Перльмуттер Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич;

кандидат медицинских наук Коновалов Николай Александрович.

Ведущая организация - ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Минздрав-соцразвития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_о$£>> #_201Ф г.

в Ц часов на заседании диссертационного совета ^ Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская д.16, тел. 8(495)251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте института www.nsi.ru

Автореферат разослан « Oty » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника не утрачивает своей актуальности, поскольку распространенность этих заболеваний велика и нет тенденции к её уменьшению (Eliott А.М., 2002; Bressler Н.В., 1999; Vingard Е., 2002; Enthoven Р., 2004; Sjolie A.N., 2004; Smith B.H., 2004; Cassidy J.D., 2005). Время, в течение которого возможно консервативное лечение компрессионного корешкового синдрома, ограничено: известно, что через 1 мес. в комприми-рованном корешке появляются морфологические изменения, которые становятся необратимыми через 3 мес. компрессии (Rull М., 2001). Это диктует необходимость применения хирургических методов лечения компрессионного корешкового синдрома. В то же время известно, что после микрохирургического удаления грыжи диска сохраняется значительная частота случаев персистирующего болевого синдрома, который обусловлен в значительной степени биомеханическими нарушениями и рубцово-спаечным процессом вследствие реакции ткани на повреждение (Anderson S.R., 2000; Manchikanti L., 2003; Rodrigues-Garcia J., 2005; McGirt M.J., 2009). Выявлено, что морфология грыжи диска влияет на результат хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома. Так, наибольшая частота неудач микрохирургического удаления грыжи диска отмечена при протрузиях (Carrajee E.J., 2003). Степень повреждения фиброзного кольца также влияет на результат. Все это обусловливает актуальность разработки и применения минимально инвазивных методов лечения компрессионного корешкового синдрома.

Нуклеопластика является пункционным минимально инвазивным оперативным вмешательством, которое внедрено в клиническую практику в 2002 году. Метод использует энергию холодного плазменного поля, которое позволяет точно дозировано удалять ткань диска (Stadler K.R., 2001; Yetkinler D., 2002). Достоинствами этой технологии являются минимальный риск повреждения окружающих тканей и минимальная частота осложнений (Lee M.S., 2003; Chen Y.C., 2002; Vives М., 2002).

Анализ современной литературы выявил следующие неразрешенные до сих пор противоречия: так, большинство авторов считает, что нуклеопластика эффективна только при протрузии диска до 5 мм включительно (Derby R., 2008; Mirzai Н., 2007; Cohen S.P., 2005), в то же время давно известно, что размеры резервных пространств позвоночного канала влияют на манифестацию дискогенной патологии (Се-cin H.A., 1997). Кроме того, V. Singh (2002, 2003) считает, что более адекватным критерием отбора пациентов для нуклеопластики является отношение сагиттального размера грыжи диска к размерам позвоночного канала.

Разделение болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника, на компрессионные и рефлекторные встречается только в отечественной литературе (Попеллянский Я.Ю., 1974; Осна А.И., 1975; Антонов И.П., 1985). Данные литературы свидетельствуют о том, что компрессионные болевые синдромы составляют только 20%, в то время как 80% приходятся на рефлекторные (PangW.W., 1998). Диагностика компрессионных болевых синдромов не представляет большой трудности: в отношении компрессионных болевых синдромов методы нейровизуализации обладают высокой чувствительностью и специфичностью (96% и 97% соответственно), в то время как для определения причины всех болевых синдромов чувствительность и специфичность составили 96,3% и 59,3% соответственно. Из этого следует, что методы нейровизуализации обладают низкой чувствительностью и специфичностью именно в отношении рефлекторных болевых синдромов.

При минимально инвазивных методах лечения применяется подход с позиции редукционизма, в нем заложен принцип определения основного источника боли, на который необходимо целенаправленно воздействовать. Это диктует необходимость разработки надежного алгоритма, обеспечивающего точное выявление причины боли. До настоящего времени дискутируется информативность провокационной дискографии (Horton W.C., 1992; Tomecek F.J., 2002) и возможности нуклеопластики в лечении рефлекторных болевых синдромов (Singh V., 2002; Singh V., 2003).

Таким образом, имеется необходимость в дальнейшем изучении возможностей минимально инвазивных технологий, уточнении показаний к их применению и поиске оптимального алгоритма диагностики и тактики лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка новой технологии диагностики и лечения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на основе применения минимально инвазивных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты минимально инвазивных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными процессами поясничного отдела позвоночника.

2. Выявить факторы, влияющие на результаты минимально инва-зивного лечения болевых синдромов поясничного остеохондроза.

3. Разработать новый способ хирургической декомпрессии корешков конского хвоста при микродискэктомии.

4. Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с компрессионными и рефлекторными болевыми синдромами с учетом возможного применения минимально инвазивных методов лечения.

5. Проанализировать чувствительность и специфичность методов аппаратной и пункционной диагностики в отношении рефлекторных болевых синдромов.

6. Выявить причины неудач и рецидивов болевого синдрома после хирургического лечения грыж поясничных дисков и минимально инвазивных методов лечения.

7. Провести сравнительный анализ химической и радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов.

Научная новизна исследования

Впервые представлен усовершенствованный алгоритм диагностики при болевых синдромах, обусловленных поясничным остеохондрозом.

Предложена дифференцированная хирургическая тактика лечения болевых синдромов при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника с учетом их полифакторной этиологии и с использованием минимально инвазивных технологий.

Уточнены показания к нуклеопластике, установлены важные для прогнозирования исхода факторы.

Разработан «Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска», получена приоритетная справка по заявке на изобретение 2009141440 от 09.11.2009 (положительное решение о выдаче патента).

Практическая значимость работы

Усовершенствован диагностический алгоритм при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах. Установлены прогностически значимые факторы в отношении результатов нуклеопластики, и уточнены показания к данному виду оперативного лечения. Предложена дифференцированная хирургическая тактика при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Разработан новый способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска.

Положения, выносимые на защиту

1. Нуклеопластика обеспечивает стойкий клинически значимый регресс компрессионного корешкового болевого синдрома, обусловленного протрузией диска.

2. Абсолютные размеры протрузии диска не являются прогностически значимым критерием в отношении результатов нуклеопластики.

3. Сквозное повреждение фиброзного кольца является неблагоприятным фактором в отношении ближайших и отдаленных результатов нуклеопластики.

4. Результаты нуклеопластики при сквозном повреждении фиброзного кольца уступают результатам микрохирургического удаления грыжи диска.

5. Нуклеопластика, химическая и радиочастотная денервация ду-гоотростчатых суставов обеспечивают клинически значимый регресс рефлекторных болевых синдромов.

6. Методы нейровизуализации обладают низкой специфичностью в диагностике рефлекторных болевых синдромов, обусловленных поясничным остеохондрозом.

7. Диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах необходимо дополнять пункционными методами исследования: диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, провокационной дискографией, блокадой крестцово-подаздошных сочленений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на следующих международных конгрессах и конференциях:

1. World Spine V. - Santorini. - 2010.

2. World Forum for Spine Research. - Montreal, Canada. - 2010.

3. Annual congress of the world society for endoscopic, navigated and minimal invasive spine surgery. - Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia. - 2009.

4. Global spine congress. - San Francisco, USA. - 2009.

5. Black Sea Neurosurgical Congress. - Olginka. - 2007.

На всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург 2007 г., 2008 г.

На ежегодных конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Йошкар-Ола, 2007г., Саранск, 2008 г., Кострома, 2009 г.).

Публикация результатов исследования

По теме исследования опубликовано 19 научных работ, из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК, две - в рецензируемых зарубежных журналах. В работах изложены промежуточные и окончательные результаты анализа применения пункционных минимально инва-зивных методов лечения у пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Нижегородского нейрохирургического центра на базе «МЛПУ городская клиническая больница №39» города Нижний Новгород и в работу отделения травматологии и ортопедии «МЛПУ городская клиническая больница №13» города Нижний Новгород.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, содержит 66 таблиц и 26 диаграмм. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 21 отечественный и 225 зарубежных источников. В приложении представлены список больных и акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала

Работа является нерандомизированным двуцентровым, проспективным когортным (продольным) исследованием. Объектом его стали пациенты с наиболее распространенными формами дорсопатии: с преимущественным поражением дисков (МКБ-10 М 51) и со спондилоар-трозом (спондилезом) (МКБ-10 М 47). Больные лечились на базе городских клинических больниц № 39 и №13 города Нижнего Новгорода в период с февраля 2005 года по декабрь 2007 года. За это время 254 пациентам выполнены следующие виды лечения: нуклеопластика с применением технологии coblation - 118 пациентам; радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов (ДС) - 26 больным; химическая денервация дугоотростчатых суставов - 36; микрохирургическое удаление грыжи диска - 74.

Результаты лечения изучены у 221 пациента (87% наблюдений), из них у 98 (83,0% наблюдений) - после нуклеопластики; у 22 (84%) -после радиочастотной денервации ДС; у 36 (100%) - после химической

денервации ДС и у 65 (87,8%) - после микрохирургического удаления грыжи диска. Минимальный срок наблюдения составил 18 мес.

Средний возраст пациентов составил 45,67+0,81 г., стандартное отклонение - о= 12,02, минимум - 18 лет, максимум - 76 лет. Из них 117 (52,9%)-женщины, 104 (47,1%)-мужчины.

Методы исследования больных

В данной работе использованы следующие методы исследования: клинический, в том числе с применением визуально-аналоговой шкалы (VAS) и опросника Освестри (результат - индекс ограничения Освест-ри - ODI) и визуализационные методы исследования.

Обзорная спондилография применялась как скрининговый метод диагностики и для предоперационного планирования. Спондилография выполнялась в двух проекциях аппаратом РДК 612-310-01, РУМ - 20 с фокусным расстоянием 1 м 80 см. Обзорная спондилография выполнена 178 пациентам, что составляет 80,5% наблюдений.

МРТ выполнена 183 пациентам (82,8% наблюдений). Исследования выполнялись на магнитно-резонансных томографах фирмы Siemens, General Electric, Phillips, напряженность магнитного поля составляла 1,5 Тл.

КТ - в процессе исследования также применялся компьютерный томограф Toshiba Akvilori 32; всего выполнено 33 исследования (14,9% наблюдений). Целью исследования было уточнение состояния костных структур и локализации остеофитов. У 4 пациентов (1,8% наблюдений) с компрессионным корешковым синдромом результаты КТ обладали достаточной информативностью для принятия решения.

КТ-миелография выполнена 20 пациентам (9% наблюдений) при противопоказаниях к МРТ.

Миелография выполнена 17 пациентам (7,5% наблюдений) в экстренном порядке.

Дискография выполнена у 94 пациентов (42% наблюдений), целью исследования было уточнение, имеется ли сквозной разрыв фиброзного кольца. В случае, если болевой синдром был рефлекторным, целью исследования также было воспроизведение болевого синдрома.

Блокада дугоотростчатых суставов использована для дифференциальной диагностики источника боли как при рефлекторных болевых синдромах, так и после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома; всего выполнено 76 исследований.

Селективные трансфораминальные блокады корешков применялись при многоуровневом грыжеобразовании для уточнения уровня компрессии (5 исследований) и с лечебной целью после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома; всего выполнено 7 манипуляций.

Блокада крестцово-подвздошных суставов была необходима для дифференциальной диагностики источника боли при рефлекторных болевых синдромах; всего выполнено 16 исследований.

Каудальная эпидуральная блокада применена в лечебно-диагностических целях при данных за рубцово-спаечный процесс; всего выполнено 18 манипуляций.

Повторное обследование пациентов проводилось в сроки 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес., и 18 мес. после операции. Результат считался клинически значимым, если бьш достигнут 50%-ный регресс интенсивности боли по результатам исследования с применением VAS и 40%-ный регресс индекса ODI, учитывалась частота полного регресса болевого синдрома. Для оценки результатов оперативного лечения также использовалась шкала Prolo.

Статистический анализ данных проводился в соответствии с типом шкалы и результатами исследования на нормальность распределения, во всех случаях определялась статистическая мощность эффекта с применением метода Монте-Карло (2000 симуляций). Для анализа данных, представленных в дихотомической шкале, использован метод нелинейного оценивания - логистическая регрессия.

Результаты лечения пациентов с компрессионным корешковым синдромом и их обсуждение

По морфологии грыжи диска и по хирургической тактике пациенты с компрессионным корешковым синдромом разделены на следующие группы:

• больные с экструзией диска или секвестром, которым выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска - 65 наблюдений;

• больные с протрузией диска, которым выполнена нуклеопла-стика с использованием технологии Coblation - 46 наблюдений, из них:

- 24 пациента с протрузией диска до 5 мм включительно,

- 22 пациента с протрузией диска 6-9 мм;

• больные с экструзией диска, которым выполнена нуклеопла-стика с использованием технологии Coblation - 27 наблюдений.

При анализе исходных данных выявлено, что все группы однородны по возрасту (р=0,4908), по частоте спондилоартроза и по частоте сужения бокового канала за счет гипертрофии фасет (р>0,1 для всех парных сравнений, тест Фишера). Группы пациентов, которым выполнена нуклеопластика, однородны по длительности анамнеза (р=0,4878), по интенсивности боли - VAS (р=0,1854) и по значению индекса ODI (р=0,7911). Проведено парное сравнение групп пациентов, которым выполнена нуклеопластика по поводу экструзии диска и микродискэк-томия. Выявлено, что в группе пациентов, которым проведена микро-дискэктомия больше длительность анамнеза (р=0,0258), интенсивность боли выше (р=0,0059), больше значение индекса ODI (р=0,0309).

Для нуклеопластики использовано оборудование фирмы Arthrocare - Arthrocare system 2000 controller - радиочастотный генератор, электрод Perc DLR, Perc DLG. Процедура выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии. Во время манипуляции в полости диска с использованием режимов абляции и коагуляции формировались 6 каналов.

Микродискэктомия выполнялась одним хирургом. В ходе всех операций использовался операционный микроскоп W-M-500 с увеличением 6х-10х. Техника операции от общепринятой отличается тем, что при доступе проводится тупая диссекция правертебральных мышц до визуализации междужкового промежутка, перешейка вышележащего позвонка и основания поперечного отростка нижележащего позвон-

ка. Затем выполняется резекция дуги и медиальная резекция ДС до визуализации наружного края корешка спинномозгового нерва и венозного сосуда внутреннего переднего венозного сплетения, проходящего по краю позвоночного канала вдоль его оси. Доступ к диску осуществляют между сосудом переднего внутреннего венозного сплетения и корешком спинномозгового нерва. Грыжу диска мобилизуют и смещают из-под корешка спинномозгового нерва латерально и удаляют. Продольную связку и фиброзное кольцо рассекают линейно в латеральном направлении, после этого осуществляется ревизия диска. После декомпрессии корешок спинномозгового нерва укрывают жировой клетчаткой и выполняют термодеструкцию медиальных ветвей, иннер-вирующих ДС.

Группа пациентов с протрузией диска, которым применялась нуклеопластика

Как в группе с протрузией диска до 5 мм включительно, так и в группе с протрузией диска 6-9 мм отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (р<0,0001 при статистической мощности 100%) и индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100% для группы с протрузией диска <5мм и 99% для группы с протрузией диска 6-9 мм).

За время наблюдения у пациентов с протрузией диска 6-9 мм не отмечено динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,1811 для интенсивности боли и р=0,8627 для индекса ограничения жизнедеятельности).

В группе пациентов с протрузией диска <5мм в течение первых 6 мес. не отмечено динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности ^=0,6678 и р=0,1956 соответственно). При сравнении результатов через 6 и 12 мес. отмечено нарастание интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,030, стат. мощность 31% и р=0,006, стат. мощность 36% соответственно). В дальнейшем отмечена стабилизация состояния: динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности не отмечено (р=0,2107 и р=0,0821 соответственно). Проведено сравнение результатов лечения групп с протрузией диска <5мм и 6-9 мм. При сравнении

частоты неудовлетворительных результатов и частоты реопераций получены следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительный анализ частоты неудовлетворительных результатов и реопераций в группах пациентов с протрузией диска <5 мм и 6-9 мм.

Протрузия <5 мм Протрузия 6-9 мм Стат. значимость Стат. мощность

Реоперации 4% 14% 0,3364 20,6%

Неуд, рез-т. 21% 23% 0,9999 5,3%

Группы отличались по интенсивности боли и значению индекса ограничения жизнедеятельности только первые 6 мес. и представляли собой однородную популяцию после 12 мес. (р>0,5% для всех парных сравнений, критерий согласия Колмогорова-Смирнова). Незначительные отличия позволили объединить пациентов в одну группу с компрессионным болевым синдромом, обусловленным протрузией диска до 9 мм включительно, частота клинически значимого результата составила 78,3%, 95%-ный ДИ (доверительный интервал) [66,3; 90,2%].

Группа пациентов с экструзией диска, которым применялась нуклеопластика

После нуклеопластики отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (р<0,0001 при статистической мощности 100%) статистически значимое снижение индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 99%), но за время наблюдения (18 мес.) у 9 пациентов отмечено ухудшение состояния и формирование секвестра, в связи с чем выполнена микродискэкто-мия. Клинически значимый результат получен только у 12 пациентов -44,4% наблюдений, 95%-ный ДИ [25,5%; 64,7%].

Группа пациентов с экструзией диска и секвестрированной грыжей диска, которым применялась микродискэктомия

После микрохирургического удаления грыжи диска отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли и индекса ограни-

чения жизнедеятельности (р<0,0001, статистическая мощность 100% как для интенсивности боли, так и для индекса ограничения жизнедеятельности). За время наблюдения не отмечено никакой тенденции относительно динамики интенсивности боли, наблюдаемые эффекты объяснялись только волнообразным течением заболевания у некоторых пациентов. Тем не менее в первые 6 мес. отмечено статистически значимое снижение значения индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100%). За время наблюдения двум пациентам выполнены реоперации по поводу рецидива грыжи диска (микрохирургическое удаление рецидива грыжи диска). Клинически значимый результат отмечен в 93,9% наблюдений, 95%-ный ДИ [85,0; 98,3%].

Анализ причины болевого синдрома после операций, направленных на декомпрессию корешков

Каждая из исследуемых групп имела свои отличительные черты.

В группе пациентов, которым выполнена нуклеопластика по поводу экструзии диска, сохраняющаяся компрессия или рецидив компрессионного корешкового синдрома отмечены в 63% наблюдений.

После микродискэктомии у 12,3% пациентов корешковая симптоматика была обусловлена эпидуральным рубцово-спаечным процессом. В 26,1% наблюдений отмечены миофасциальные боли.

После нуклеопластики по поводу протрузии диска основной причиной боли было прогрессирование дегенеративных процессов в ПДС (позвоночно-двигательном сегменте): болевой синдром, обусловленный спондилоартрозом, выявлен в 16,9% наблюдений, нестабильность - в 6,5% наблюдений.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома

При сравнении эффективности нуклеопластики в группах пациентов с протрузией и экструзией диска выявлено, что морфология грыжи диска влияет на результат нуклеопластики. В случае экструзии диска повышается частота неудовлетворительных результатов и снижается

частота полного регресса болевого синдрома, получены значимые регрессионные модели.

Для частоты неудовлетворительных результатов: В0= -2,785011, 95%-ный ДИ для коэффициента ВО [-4,4065; -1,1635], р=0,001. Отношение шансов 4,50; 95%-ный ДИ для отношения шансов [1,573; 12,8728]. Общая пригодность модели р^Ч?,562122, р=0,0034.

Для частоты полного регресса болевого синдрома: В0= -1,92322, 95%-ный ДИ [-3,5211; -0,3254], р=0,0164. Отношение шансов равно 6,2727; 95%-ный ДИ для отношения шансов [1,8328; 21,4685]. Общая пригодность модели х2=10,9683, р=0,00098.

Также оценено влияние хирургической тактики на результаты оперативного лечения компрессионного корешкового синдрома, если имеется сквозной разрыв фиброзного кольца; в этом случае более эффективно микрохирургическое удаление грыжи диска. Если применяется нуклеопластика по поводу экструзии диска, то это приводит к увеличению частоты неудовлетворительных результатов и снижению частоты полного регресса болевого синдрома, получены значимые регрессионные модели:

Для частоты неудовлетворительных результатов: В0= -5,6723; 95%-ный ДИ для коэффициента ВО [-7,8636; -3,4810], р<0,000001. Отношение шансов 19,0625; 95%-ный ДИ [2,2870; 68,7301]. Общая пригодность модели х2=26,564, р<0,00001. Для частоты полного регресса болевого синдрома: В0= -2,1816; 95%-ный ДИ для коэффициента ВО [-3,6452; -0,7181], р=0,0039. Отношение шансов 7,1379, 95%-ный ДИ [2,1820; 23,3507]. Общая пригодность модели х2=13,963, р=0,00019.

Результаты лечения пациентов с рефлекторным болевым синдромом и их обсуждение

Пациенты классифицированы по предполагаемому источнику боли и хирургической тактике:

• которым была выполнена нуклеопластика с применением технологии СоЫаНоп по поводу предполагавшегося дискогенного болевого синдрома - 25 наблюдений;

• болевой синдром, предположительно обусловленный патологией дугоотростчатых суставов. Они разделены на подгруппы:

- которым выполнялась радиочастотная денервация ДС - 22 больных;

- которым произведена химическая ДС - 36 пациентов.

По поводу предполагаемого дискогенного болевого синдрома применялась нуклеопластика, техника которой идентична применявшейся в случае дискогенного болевого синдрома.

Для радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов применялось оборудование фирмы Radionics - радиочастотный генератор RF Lesion Generator system RFG-3C Plus и соответствующие электроды. Денервация дугоотростчатых суставов осуществлялась за счет нагревания ткани в области расположения медиальных ветвей до 60-80°С в течение 60-90 секунд (манипуляция выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии).

Химическая денервация дугоотростчатых суставов осуществлялась за счет введения 0,5 мл 95% раствора этанола в область расположения медиальных ветвей, иннервирующих дугоотростчатые суставы (манипуляция выполнялась в стерильных условиях под контролем флюороскопии).

Результаты лечения дискогенного болевого синдрома

Отмечена гипердиагностика дискогенного болевого синдрома, влияющая на результат (р=0,0477 при статистической мощности 39,8%). Некоторая нестабильность модели объясняется малым объемом выборки. У пациентов с доказанным дискогенным болевым синдромом после нуклеопластики отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли и значение индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0006 при статистической мощности 96% для интенсивности боли и р=0,0008 при статистической мощности 94%). За время наблюдения отмечен стойкий регресс болевого синдрома, значимой динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности не отмечено (р=0,8817 для интенсивности боли и р=0,4813 для индекса ограничения жизнедеятельности).

Результаты лечения болевого синдрома, обусловленного патологией дугоотростчатых суставов

После радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов получено статистически значимое снижение интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0006 при статистической мощности 96% для интенсивности боли; р=0,0008 при статистической мощности 99% для индекса ограничения жизнедеятельности). После 12 мес. наблюдения отмечено увеличение интенсивности боли и значения индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0120 при статистической мощности 87% и р=0,0049 при статистической мощности 99%). Наблюдаемый эффект объяснялся реиннервацией дугоотростчатых суставов, по поводу чего манипуляция применялась повторно.

Такие же эффекты отмечены и после химической денервации дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности (р<0,0001 при статистической мощности 100% как для интенсивности боли, так и для индекса ограничения жизнедеятельности). После 12 мес. наблюдения вследствие реиннервации дугоотростчатых суставов отмечено увеличение интенсивности боли и значения индекса ограничения жизнедеятельности (р=0,0002 при статистической мощности 100% для интенсивности боли и р=0,0003 при статистической мощности 98% для индекса ограничения жизнедеятельности).

При сравнении длительности регресса болевого синдрома после радиочастотной и химической денервации дугоотростчатых суставов статистически значимых различий не выявлено: р=0,1898 при статистической мощности 15%.

Проблемы диагностики причины боли при рефлекторных болевых синдромах

Рассчитана чувствительность и специфичность методов лучевой и пункционной диагностики в отношении причины боли при рефлекторных болевых синдромах. Выявлено, что в отношении дискогенного болевого синдрома результаты МРТ обладают чувствительностью 93,3%, специфичностью 55,6%, а при провокационной дискографии получено 31,4% ложноположительных результатов. В отношении бо-

левого синдрома, обусловленного патологией дугоотростчатых суставов, МР томография обладала 50%-ной чувствительностью и 64,7%-ной специфичностью. Диагностическая блокада, если диагностическим критерием считался 50%-ный регресс болевого синдрома на время действия анестетика по результатам исследования с применением VAS, обладала чувствительностью 100%, специфичностью 73%. Попытка повысить специфичность метода привела к потере чувствительности.

Если при диагностике причины боли в случае рефлекторного болевого синдрома не выполнялись диагностические блокады дугоотростчатых суставов, при применении минимально инвазивных методов частота клинически значимых результатов составляла 55,3%, 95%-ный ДИ [41,1; 69,5%]. Если диагностическая блокада выполнялась во всех случаях рефлекторного болевого синдрома, частота клинически значимых результатов составляла 84%, 95%-ный ДИ [73,4%; 93,2%].

При оценке отличий применялся логистически регрессионный анализ, учитывалась частота неудовлетворительных результатов, получена значимая модель:

В0= -3,054092; 95%-ный ДИ для коэффициента ВО [-4,696051; -1,412133]. Соотношение шансов 4,038462; 95%-ный ДИ [1,535146; 10,62386]. Общая пригодность модели %2=8,9467 р=0,00278.

Выводы

1. Хронический болевой синдром при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника возникает либо при компрессии нев-ральных структур позвоночного канала, либо он является следствием дегенеративных процессов в компонентах позвоночно-двигательного сегмента, действующих раздражающе на ветви синувертебрального нерва.

2. При протрузии диска, вызывающей корешковый компрессионный болевой синдром, нуклеопластика обеспечивает клинически значимый стойкий регресс болевого синдрома, частота клинически значимого результата составила 78,3% с границами 95%-ного доверительного интервала [66,3%; 90,2%].

3. На ближайшие и отдаленные результаты лечения дискогенного корешкового синдрома с помощью нуклеопластики в бблыыей степени

оказывает прогностическое влияние не размер самой протрузии, а целостность фиброзного кольца: при сквозном его повреждении существенно снижается частота клинически значимых результатов и полного регресса болевого синдрома.

4. Разработанный способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, обеспечивает 93,9% клинически значимых результатов в отдаленном периоде с границами 95% доверительного интервала [85,0%; 98,3%].

5. Рецидив болевого синдрома после микрохирургического удаления грыжи диска вызван продолжением закономерного развития дегенеративных процессов в позвоночно-двигательном сегменте; это диктует необходимость включать в алгоритм лечения либо минимально инвазивные, либо стабилизирующие методы.

6. Для диагностики причин рефлекторных болевых синдромов методы нейровизуализации (КТ, МРТ) имеют низкую специфичность. При дискогенном болевом синдроме чувствительность и специфичность этих методов составила 93,3% и 55,6%; при спондилоартрозе -50,0% и 64,7% соответственно. Провокационная дискография выявила большое количество ложноположительных результатов: чувствительность и специфичность составила 96% и 47,6% соответственно.

7. Диагностическая блокада дугоотростчатых суставов при рефлекторном болевом синдроме является оптимальным критерием, обеспечивающим наименьший процент диагностических ошибок: для достижения 50%-ного регресса болевого синдрома по шкале ВАШ она обладает 100%-ной чувствительностью, а специфичность ее составляет 73%.

8. Нуклеопластика, радиочастотная и химическая денервация дугоотростчатых суставов обеспечивают клинически значимый регресс рефлекторных болевых синдромов, при этом результаты химической и радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов отличаются незначительно.

Практические рекомендации

В случае компрессионного корешкового болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии в течение 1 мес., и в случае про-

грессирутощего неврологического дефицита независимо от длительности анамнеза показано хирургическое лечение.

Если причиной компрессии корешка является протрузия диска величиной до 9 мм включительно, методом выбора является нуклеопла-стика. Рациональным разграничением между показаниями к нуклео-пластике и микрохирургическому удалению грыжи диска является сквозное повреждение фиброзного кольца. С целью оптимального отбора пациентов для нуклеопластики в диагностический алгоритм необходимо включить дискографию, целью которой является не провокация болевого синдрома, а уточнение морфологии грыжи диска.

В случае рефлекторного болевого синдрома, если удается точно установить источник боли, методом выбора являются минимально ин-вазивные методы лечения: нуклеопластика и радиочастотная или химическая денервация дугоотростчатых суставов.

При рефлекторных болевых синдромах диагностический алгоритм всегда должен быть дополнен пункционными методами диагностики, в частности диагностической блокадой дугоотростчатых суставов и провокационной дискографией. Наиболее частыми причинами рефлекторного болевого синдрома являются патология диска и дугоотростчатых суставов. Рефлекторный болевой синдром, обусловленный патологией дугоотростчатых суставов, резистентный к консервативной терапии, встречается существенно чаще, чем дискогенный, в связи с чем диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах всегда необходимо дополнять диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, по показаниям - провокационной дискографией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации (выборочно)

1. Боков, А.Е. Минимально инвазивные технологии в лечении дискогенного болевого синдрома / А.Е. Боков, Л.Я. Кравец // Нейрохирургия. - 2007. - №4. - С. 51-55.

2. Боков, А.Е. Результаты минимально инвазивного лечения дискогенных болевых синдромов / А.Е. Боков, А.Ю. Шелудяков, Е.Я. Певзнер // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб, 2007. - С. 137.

3. Боков, А.Е. Диагностика и лечение рефлекторных болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника / А.Е. Боков, А.К. Истрелов, А.Е. Симонов, А.В. Скородумов // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленов-ские чтения». - СПб, 2008. - С. 116.

4. RafFaeli, W. Применение эпидурального адгезиолиза в лечении радикулярного болевого синдрома, обусловленного рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве / W. Raffaeli, L. Cortelezzi, А.Е. Боков // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения».-СПб, 2008.-С. 117.

5. Кравец, Л .Я. Малоинвазивные технологии в лечении вертебро-генных болевых синдромов различной этиологии / Л.Я. Кравец, А.К. Истрелов, А.Е. Боков // Нижегородские ведомости медицины. -2008.-№8.-С. 17-21.

6. Перльмуттер, О.А. Совершенствование методов хирургии позвоночника / О.А. Перльмуттер, С.Г. Млявых, А.Е. Симонов, А.Г. Со-снин, А.И. Ушаков, В.П. Клячев, А.В. Скородумов, А.Е. Боков, П.В. Лобанкин, А.В. Першин, С.Б. Мулин, Н.В. Сыркина // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. -№8. - С. 22-30.

7. Bokov, A. The results of nucleoplasty using coblation technology in patients with pain syndromes associated with disc protrusion / A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater. Black Sea Neurosurgical Congress. - 01-ginka, Russia, 2007. - P. 35-36.

8. Bokov, A. The results of application of nucleoplasty in patients with pain syndromes associated with disc degeneration / A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater, of annual congress of the world society for endoscopic, navigated and minimal invasive spine surgery. - Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia, 2009. - P. 301-302.

9. Bokov, A. Analysis of the results of minimal invasive disc decompression in patients with discogenic pain. Limitations and factors which impact the result / A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater. Global Spine Congress. - San Francisco, USA, 2009. - P. 6013.

10. Bokov, A. Differential Treatment of Nerve Root Compression Pain Caused by Lumbar Disc Herniation Applying Minimal Invasive Disc De-

compression / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak // Workl Spinal Column Journal. -2010. - Vol.1, №2. - P. 113.

11. Bokov, A. Differential Application Of Minimal Invasive Disc Decompression In Patients With Pain Conditioned By Nerve Root Compression Caused By Lumbar Disc Herniation / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak // Mater. World Forum for Spine Research. - Montreal, Canada, 2010.-P. 1132.

12. Bokov, A. Possible reasons of diagnostic mistakes and unsatisfactory results of minimal invasive surgery in patients with non-compressive pain syndromes associated with degenerative diseases of lumbar spine / A. Bokov, N. Taratorkin, M. Sheihova, N. Hanova, A. Kumikova // Mater. World Forum for Spine Research. - Montreal, Canada, 2010. - P. 1133.

13. Bokov, A. Differential Treatment of Nerve Root Compression Pain Caused by Lumbar Disc Herniation Applying Nucleoplasty / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak, A. Kukarin // Pain Physician. -2010. - Vol.13, №5. - P. 469-480.

Изобретения по теме диссертационного исследования

Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска // МПК: А61 17/00, приоритетная справка 2009141440 от 09.11.2009, получено положительное решение о выдаче патента (соавт.: А.Е. Симонов, А.В. Скородумов, А.Б. Кукарин).

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 10-04. Подписано в печать 01.11.2010. Ризограф 011-3750

Актуальность темы. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, прежде всего, потому, что методы хирургического лечения постоянно совершенствуются, становясь все более высокотехнологичными и узкоспецифичными. Данная проблема не утрачивает своей актуальности, поскольку распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника не предполагает тенденции к уменьшению. Расходы на лечение хронических болевых вертеброгенных синдромов в США составляют более 90 миллиардов долларов в год, и по общей сумме они превышают вместе взятые расходы на лечение онкозаболеваний, коронарной болезни и ВИЧ инфицированных пациентов [139].

Причинами боли - самого патогномоничного синдрома дегенеративных процессов в позвоночнике - может быть либо компрессия невральных структур позвоночного канала, либо она является следствием дегенеративных процессов в компонентах позвоночно-двигательного сегмента; поэтому болевые синдромы традиционно разделяют на компрессионные и рефлекторные [16,17].

Диагностика причин компрессионного болевого синдрома не вызывает затруднений: по данным М.Е. Janssen (1994), магнитно-резонансная томография с высокой степенью чувствительности и специфичности (96 и 97% соответственно) способна установить топический диагноз компрессии невральных структур [119]. Попытка диагностики причин рефлекторного болевого синдрома с помощью только МРТ может привести к ошибке, поскольку чувствительность и специфичность МРТ для этого соответственно составила 96,7% и 53,9% [26]. В связи с этим проблема дифференциального диагноза рефлекторных болевых синдромов остается весьма актуальной.

Наиболее частой причиной компрессионного болевого синдрома является грыжа диска. Длительное время для лечения компрессионного болевого синдрома применяют микродискэктомию, но процент неудач при открытом вмешательстве был и остается достаточно большим, и, по разным источникам, составляет от 5 до 40%, [95, 192]. Результаты микродискэктомии были проанализированы в зависимости от морфологической разновидности грыжи диска, и выявлено, что, лучшие исходы получены при секвестрированных грыжах диска и экструзиях, а в случае протрузии диска результаты значительно хуже. Сохранность фиброзного кольца имеет большое прогностическое значение в отношении результатов хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска [53].

По мнению большинства авторов, при протрузиях диска минимально инвазивные методики являются методом выбора [59, 65, 82, 181, 195].

Минимально инвазивные методы лечения - хемонуклеолиз и дерецепция межпозвонкового диска - известны с 60-х годов прошлого века [16, 21]. В последние десятилетия к ним присоединились: перкутанная дискэктомия, электротермическая аннулопластика, лазерная вапоризация диска [65, 181, 195, 196]. С 2002 года в клиническую практику внедрена нуклеопластика с применением технологии coblation. Некоторые авторы считают, что нуклеопластика может применяться при протрузии диска до 5 мм включительно [66, 73, 162], но некоторые авторы ставят под сомнение прогностическую и клиническую значимость абсолютного размера грыжи диска [62]. И только в работах V. Singh 2002 и 2003 года и Н.А Коновалова 2009 года для отбора пациентов используется отношение размеров грыжи диска и позвоночного канала [9,210,211].

Продолжают дискутироваться возможности и эффективность нуклеопластики при рефлекторных дискогенных болевых синдромах [211]. В подавляющем большинстве опубликованных работ исследователи чаще всего рассматривают дискогенный болевой синдром как изолированное явление, несмотря на то, что при дегенеративном процессе источником боли могут быть все компоненты позвоночно-двигательного сегмента [11, 96, 116, 168, 222]. Именно поэтому становится понятным, почему некоторые авторы сообщают о частичной эффективности метода нуклеопластики [211], кроме того, во всех перечисленных работах мало внимания уделяется дифференциальной диагностике рефлекторных болевых синдромов.

Утверждения о высокой эффективности нуклеопластики при минимальном риске осложнений могут сделать заманчивым применение данного метода по расширенным показаниям [12]. Мы согласны с теми, кто считает, что как максимальное ограничение показаний к нуклеопластике, так и необоснованное расширение показаний к ней имеют свои негативные последствия.

В настоящее время большинство авторов сошлись во мнении, что данный метод эффективен, безопасен и риск возникновения осложнений невелик [34, 66, 73, 162]. Тем не менее, есть сообщение, что после нуклеопластики может развиться эпидуральный фиброз [216]. Ь. МапсЫкапй (2009) считает, что нуклеопластика является новым методом лечения, и к настоящему времени еще недостаточно накоплено опыта для того, чтобы сделать однозначные заключения, систематизацию материала существенно затрудняет отсутствие универсального подхода к оценке результатов лечения болевых синдромов [145]. Все это свидетельствует о том, что дальнейшее исследование нуклеопластики с целью разработки оптимального алгоритма отбора пациентов для этой манипуляции и изучения факторов, влияющих на результат, остается актуальным.

Многие авторы считают, что принимать решение в пользу того или иного способа лечения только на основании клиники и данных инструментальных исследований часто может быть ошибочным [36, 37, 149, 200]. Мы согласны с I теми авторами, которые подходят к проблеме болевых синдромов с позиции редукционизма, смыслом которого является точное определение источника боли и непосредственное воздействие на него [37]. Для дифференциального диагноза предложены методы воспроизведения болевого синдрома [11] и метод диагностических блокад [37]. Недостатком данных методов является то, что они основаны только на субъективных ощущениях пациента, следовательно, есть необходимость разработки методик исследования, в том числе и на основе тепловидения, которые могли бы сделать блокадный тест объективным и облегчить дифференциальный диагноз болевых синдромов. Обсуждаемая до сих пор презеитативность и доказательность провокационной дискографии при диагностике рефлекторного дискогенного болевого синдрома [ИЗ, 225], это также требует проведения дальнейших исследований.

В 1992 году Н.А. Wilkinson ввел термин «синдром неудавшейся операции на позвоночнике». Под этим термином автор подразумевает сохраняющийся болевой синдром после удаления грыжи диска. Рецидив грыжи диска, как причина болевого синдрома, встречается по различным данным только в 5 -12% наблюдений [43]. В некоторых отечественных источниках эта цифра больше, а иногда и значительно, достигая 52,8% случаев рецидива болевого синдрома после удаления грыжи диска [19]. Эти данные свидетельствуют о значительном резерве для улучшения результатов микродискэктомии, требующей и обновления самой техники вмешательства, и привлечения минимально инвазивных методик после операции, и более дифференцированного отбора больных на те или иные способы лечения болевого синдрома.

Таким образом, имеется необходимость в дальнейшем изучении возможностей минимально инвазивных технологий, уточнении показаний к их применению и поиске оптимального алгоритма диагностики и тактики лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработка новой технологии диагностики и лечения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на основе применения минимально инвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты минимально инвазивных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными процессами поясничного отдела позвоночника.

2. Выявить факторы, влияющие на результаты минимально инвазивного лечения болевых синдромов поясничного остеохондроза.

3. Разработать новый способ хирургической декомпрессии корешков конского хвоста при микродискэктомии.

4. Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с компрессионными и рефлекторными болевыми синдромами с учетом возможного применения минимально инвазивных методов лечения.

5. Проанализировать чувствительность и специфичность методов аппаратной и пункционной диагностики в отношении рефлекторных болевых синдромов.

6. Выявить причины неудач и рецидивов болевого синдрома после ■^хирургического лечения грыж поясничных дисков и минимально инвазивных методов лечения.

7. Провести сравнительный анализ химической и радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов.

Объект исследования:

221 пациент с наиболее распространенными дорсопатиями: пациенты с поражениями межпозвонковых дисков (М 51 - МКБ-10), спондилезом (М 47 — МКБ-10), оперированные различными методами (нуклеопластика, радиочастотная денервация, химическая денервация, микродискэктомия). Из них - 138 пациентов с компрессионными корешковыми синдромами, 83 — с рефлекторными болевыми синдромами.

Научная новизна исследования:

Впервые представлен усовершенствованный алгоритм диагностики при болевых синдромах, обусловленных поясничным остеохондрозом.

Предложена дифференцированная хирургическая тактика лечения болевых синдромов при дегенеративных процессах в поясничном отделе - позвоночника с учетом их полифакторной этиологии и с использованием минимально инвазивных технологий.

Уточнены показания к нуклеопластике, установлены факторы важные для прогнозирования исхода.

Разработан «Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска», приоритетная справка 2009141440 от 09.11.2009, получено положительное решение о выдаче патента.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нуклеопластика обеспечивает стойкий клинически значимый регресс компрессионного корешкового болевого синдрома, обусловленного протрузией диска.

2. Абсолютные размеры протрузии диска не являются прогностически значимым критерием в отношении результатов нуклеопластики.

3. Сквозное повреждение фиброзного кольца является неблагоприятным фактором в отношении ближайших и отдаленных результатов нуклеопластики.

4. Результаты нуклеопластики при сквозном повреждении фиброзного кольца уступают результатам микрохирургического удаления грыжи диска.

5. Нуклеопластика, химическая и радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов обеспечивают клинически значимый регресс рефлекторных болевых синдромов.

6. Методы нейровизуализации обладают низкой специфичностью в диагностике рефлекторных болевых синдромов, обусловленных поясничным остеохондрозом.

7. Диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах необходимо дополнять пункционными методами исследования: диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, провокационной дискографией, блокадой крестцово-подвздошных сочленений.

Практическая значимость: ■ Усовершенствован диагностический алгоритм при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах. Установлены прогностически значимые факторы в отношении результатов нуклеопластики и уточнены показания к и данному виду оперативного лечения. Предложена дифференцированная хирургическая тактика при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Разработан способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на следующих международных конгрессах:

1. Annual congress of the world society for endoscopic, navigated and minimal invasive spine surgery, Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia. — 2009.

2. World Spine V, Santorini. - 2010.

3. Global spine congress. San Francisco, USA. - 2009.

4. Black Sea Neurosurgical Congress. - 2007.

На всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт - Петербург 2007 г. 2008 г.

А также на ежегодных конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Йошкар-Ола, 2007г., Саранск, 2008 г., Кострома, 2009 г.).

Публикации и внедрения:

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, зарегистрировано 5 рационализаторских предложений:

Способ лечения фасеточного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника методом дерецепции», № 1838, 2006 г;

Способ прогнозирования результата лечения фасеточного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника методом дерецепции», № 1845,2006 г;

Способ лечения болевого синдрома, обусловленного дегенеративным спондилолистезом 1-2 ст. у пациентов пожилого возраста», № 1907, 2007 г;

Способ оценки эффективности нуклеопластики по технологии coblation», № 1999, 2008 г;

Способ интраоперационного лечения болевого фасет-синдрома при микродискэктомии», № 2023, 2009 г.

Разработан «Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска», приоритетная справка 2009141440 от 09.11.2009, положительное решение о выдаче патента. Основные работы, опубликованные по теме исследования:

1. Боков, А.Е. Минимально инвазивные технологии в лечении дискогенного болевого синдрома/ А.Е. Боков, Л .Я. Кравец// Нейрохирургия. -2007. - №4.-с. 51-55.

2. Боков, А.Е. Результаты минимально инвазивного лечения дискогенных болевых синдромов/ А.Е. Боков, А.Ю. Шелудяков, Е.Я. Певзнер // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». — СПб, 2007. — с. 137 (соавт. Шелудяков А.Ю., Певзнер Е.Я.).

3. Боков, А.Е. Диагностика и лечение рефлекторных болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника / А.Е. Боков, А.К. Истрелов, А.Е. Симонов, A.B. Скородумов // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб, 2008. — с. 116.

4. Raffaeli, W. Применение эпидурального адгезиолиза в лечении радикулярного болевого синдрома, обусловленного рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве / W. Raffaeli, L. Cortelezzi, А.Е. Боков // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб, 2008. -с. 117.

5. Кравец, Л.Я. Малоинвазивные технологии в лечении вертеброгенных болевых синдромов различной этиологии / Л.Я. Кравец, А.К. Истрелов, А.Е. Боков // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. - №8. - с. 17-21.

6. Перльмуттер, O.A. Совершенствование методов хирургии позвоночника/ O.A. Перльмуттер, С.Г. Млявых, А.Е. Симонов, А.Г. Соснин, А.И. Ушаков, В.П. Клячев, A.B. Скородумов, А.Е. Боков, П.В. Лобанкин, A.B. Першин, С.Б.

Мулин, Н.В. Сыркина // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. -№8. - с. 22-30.

7. Bokov, A. The results of nucleoplasty using coblation technology in patients with pain syndromes associated with disc protrusion / A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater. Black Sea Neurosurgical Congress. - 2007. - P. 35-36.

8. Bokov, A. The results of application of nucleoplasty in patients with pain syndromes associated with disc degeneration/ A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater, of annual congress of the world society for endoscopic, navigated and minimal invasive spine surgery, Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia, 2009. — P. 301-302.

9. Bokov, A. Analysis of the results of minimal invasive disc decompression in patients with discogenic pain. Limitations and factors which impact the result/ A. Bokov, A. Istrelov, L. Kravetz // Mater. Global Spine Congress. - San Francisco, USA, 2009.-P. 6013.

10. Bokov, A. Differential Treatment of Nerve Root Compression Pain Caused by Lumbar Disc Herniation Applying Minimal Invasive Disc Decompression / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak // World Spinal Column Journal. -2010.-Vol.1, №2.-p. 113.

11. Bokov, A. Differential Application Of Minimal Invasive Disc Decompression In Patients With Pain Conditioned By Nerve Root Compression Caused By Lumbar Disc Herniation / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak // Mater. World Forum for Spine Research. - Montreal, Canada, 2010. - PI 132.

12. Bokov, A. Possible reasons of diagnostic mistakes and unsatisfactory results of minimal invasive surgery in patients with non-compressive pain syndromes associated with degenerative diseases of lumbar spine / A. Bokov, N. Taratorkin, M. Sheihova, N. Hanova, A.Kurnikova // Mater. World Forum for Spine Research. -Montreal, Canada, 2010. - PI 133.

13. Bokov, A. Differential Treatment of Nerve Root Compression Pain Caused by Lumbar Disc Herniation Applying Nucleoplasty / A. Bokov, A. Istrelov, A. Skorodumov, Y. Stupak, A. Kukarin // Pain Physician. - 2010. - Vol.13, №5. - P. 469-480.

Выводы.

1. Хронический болевой синдром при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника возникает либо при компрессии невральных структур позвоночного канала, либо он является следствием дегенеративных процессов в компонентах позвоночно-двигательного сегмента, действующих раздражающе на ветви синувертебрального нерва.

2. При протрузии диска, вызывающей корешковый компрессионный болевой синдром, нуклеопластика обеспечивает клинически значимый стойкий регресс болевого синдрома (частота клинически значимого результата 78,3% с границами 95% доверительного интервала [66,3%; 90,2%].

3. На ближайшие и отдаленные результаты лечения протрузий диска с помощью нуклеопластики в большей степени оказывает прогностическое влияние не размер самой протрузии, а целостность фиброзного кольца: при сквозном его повреждении существенно снижается частота клинически значимых результатов и полного регресса болевого синдрома.

4. Разработанный способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, обеспечивает 93,9% клинически значимых результатов в отдаленном периоде с границами 95% доверительного интервала [85,0%; 98,3%].

5. Рецидив болевого синдрома после микрохирургического удаления грыжи диска вызван продолжением закономерного развития дегенеративных процессов в позвоночно-двигательном сегменте; это диктует необходимость включать в алгоритм лечения либо минимально инвазивные, либо стабилизирующие методы.

6. Для диагностики причин рефлекторных болевых синдромов методы нейровизуализации (КТ, МРТ) имеют низкую специфичность. При дискогенном болевом синдроме чувствительность и специфичность этих методов составила 93,3% и 55,6%; при спондилоартрозе - 50,0% и 64,7% соответственно. Провокационная дискография выявила большое количество ложноположительных результатов: чувствительность и специфичность составила 96% и 47,6% соответственно.

7. Диагностическая блокада дугоотростчатых суставов при рефлекторном болевом синдроме является оптимальным критерием, обеспечивающим наименьший процент диагностических ошибок: для достижения 50% регресса болевого синдрома по шкале ВАШ она обладает 100% чувствительностью, а специфичность ее составляет 73%.

8. Нуклеопластика, радиочастотная и химическая денервация дугоотростчатых суставов обеспечивают клинически значимый регресс рефлекторных болевых синдромов, при этом результаты химической и радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов отличаются незначительно.

Практические рекомендации.

В случае компрессионного корешкового болевого синдрома резистентного к консервативной терапии в течение 1 мес. и в случае прогрессирующего неврологического дефицита независимо от длительности анамнеза показано хирургическое лечение.

Если причиной компрессии корешка является протрузия диска величиной до 9 мм включительно, методом выбора является нуклеопластика. Рациональной границей между показаниями к нуклеопластике и микрохирургическому удалению грыжи диска является сквозное повреждение фиброзного кольца. С целью оптимального отбора пациентов для нуклеопластики в диагностический алгоритм необходимо включить дискографию, целью которой является не провокация болевого синдрома, а уточнение морфологии грыжи диска.

В случае рефлекторного болевого синдрома, если удается точно установить источник боли, методом выбора являются минимально инвазивные методы лечения: нуклеопластика и радиочастотная или химическая денервация дугоотростчатых суставов.

При рефлекторных болевых синдромах диагностический алгоритм всегда должен быть дополнен пункционными методами диагностики, в частности диагностической блокадой дугоотростчатых суставов и провокационной дискографией. Наиболее частыми причинами рефлекторного болевого синдрома являются патология диска и дугоотростчатых суставов. Резистентный к консервативной терапии рефлекторный болевой синдром, обусловленный патологией дугоотростчатых суставов встречается существенно реже, чем дискогенный, в связи с чем диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах всегда необходимо дополнять диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, по показаниям - провокационной дискографией.

184