Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей (возможности и перспективы)

р V ь Ой

«■ч, ***

2 Л ' " к" ПРаВЯХ РУКОПИСИ

НОВА Александр Сергеевич

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ (возможности и перспективы)

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Санкт-Петербург — 1996

Работа выполнена в Саннт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наун, профессор Ю.Н.Зубнов;

— доктор медицинских наук, профессор А.А.Артарян;

— доктор медицинских наук, профессор Л.БЛихтерман

Ведущая организация — Военно-медицинская академия

Защита состоится *у((р " 0( _ 1996 года в "М " часов

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Г1оленова (192104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. АЛ.Поленова

Автореферат разослан " 2£ ." лю^та^ 19вв г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук СЛ.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность темы. Анатомо-физиологические особенности детского организма значительно усложняют диагностику и хирургическое лечение заболеваний головного мозга (Бабчин И.С. с соавт., 1967; Лрендт А.А., Нерсесянц С.И., 1968; Земская А.Г., 1971; Бабиченко Е.И., 1985; Коновалов А.Н. с соавг., 1987; Артарян А.А. с соавт., 1990; Хохлова В.В., 1990; Rai-mondi A.J., 1987; Cheek W.R. et al., 1994). Несмотря на широкое применение современных методов нейроизображения (компьютерной томографии — КТ, магиитно-резонансной томографии — МРТ и др.), часто, ко времени уточнения диагноза, формируются уже выраженные структурные внутричерепные изменения. Это связано с возможностью длительного бессимптомного течения и нетипичностью начальных клинических проявлений заболевания, сложностью выявления и трактовки неврологических расстройств у детей, особенно младших возрастных групп (Ратнер А.Ю., 1975; Бродский Ю.С., Вербовал.Н., 1990; Levene M.J. et al., 1988; McLaurin R.L. et al.. 1989).

Большие резервные возможности детского организма могут привести к стойкой компенсации заболевания. С другой стороны, при пропрессиро-вании патологического процесса и по мере постепенного исчезновения этих возможностей, возникает быстрая декомпенсация состояния ребенка.

Все это ограничивает выбор оптимальной тактики лечения, приводит к сравнительно большому количеству паллиативных операций, хирургических вмешательств, осуществляемых по жизненным показаниям и т.д. (Ро-моданов А.П., 1965, 1981; Хачатрян В.А., 1991; McLaurin R.L. et al., 1989; Cheek W.R. et al., 1994).

Именно поэтому в нейрохирургии детского возраста вопросы ранней диагностики и оценю» динамики внутричерепного состояния приобретают первостепенное значение (Лихтерман Л.Б., 1983; Коновалов А Н., Корниенко В.Н., 1985; Верещагин Н.В. с соавт., 1986; Кузнецов C.B., 1986; Корниенко В.Н. с соавт., 1987, 1993; Гаевый О.В. с соавт., 1991; Scliellinger D., 1986; Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T., 1986; Levene M.J., 1988; Kirkwood J.R , 1990; Barkovich A.J., 1990; Auer L.M., Velthoven V.V., 1993).

Ввиду повышенной чувствительности детей к дополнительным "стрессовым" нагрузкам, "минимальная травматичносгь" признается важнейшим требованием, предъявляемым к диагностическим и лечебным ме-

тодам (ПарайцЭ., Сенаши И., 1980; Сировский Э.Б., 1984; Харкевич Н.Г., 1986; Балагин D.M. с соавт., 1987; Михельсон Б.А. с соавт., 1988; Smith R.M., 1980; Barkovich A.J., 1990; Creighton R. et al., 1994).

В последние годы формируется новый раздел нейрохирургии, включающий ряд методов хирургического лечения: стереотаксически ориентированную нейрохирургию, нейроэндоскопию, чрезфрезевую хирургию, эндо-васкулярную нейрохирургию и радиохирургию. Все они объединены понятием "минимально инвазивных методов". Первые три из них чаще всего применяются в нейропедиатрии (Гренц Н.И. с соавт., 1979; Горелышев С.К., 1994; McLaurin R.L. et al., 1989; Auer L.M., Vekhoven V.V., 1993; Cheek W.R. et al., 1994). •

Главная цель этих методов — достижение высокой эффективности при минимальной гравматизации неповрежденных патологическим процессом тканей организма.

Специальных работ, посвященных изучению особенностей инструментального обеспечения и применения этих методов в нейрохирургии детского возраста, недостаточно, хотя актуальность данной темы несомненна (Коновалов А.Н. с соавт., 1985, 1987; Карахан Б.В., 1990; Виноградов И.Н., Снигирев B.C., 1991; Шевелев И.Н., 1994; Щербук Ю.А., 1995; Raimondi A.J., 1987; McLaurm R.L. et al., 1989; Auer L.M., Veithoven V.V., 1993; Cheek W.R et al., 1994).

Необходимость проведения дальнейших разработок в области ранней диагностики и щадящих методов хирургического лечения у детей отмечена в Российской "Программе научных исследований по нейронаукам (19932000 гг.) ".

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — повышение эффективности и уменьшение травматичности диагностических и хирургических приемов при лечении заболеваний головного мозга у детей.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать систему доклинической и ранней диагностики внутричерепных структурных изменений у детей, включающую в основном безболезненные, достаточно информативные и доступные современные методы исследования.

2. Предложить методику неннвазивного наблюдения за динамикой внутричерепных структурных изменений, позволяющую проводить исследования в режиме реального времени и у постели больного.

3. Изучить информативность динамической клинико-морфологиче-ской оценки состояния больного и определить ее значение для выбора индивидуальной тактики нейрохирургического лечения.

4. Изучить особенности тактики и возможности малотравматичных эндоскопических'!! стереотаксических операций у дегей.

5. Уточнить возможности неинвазивной интраоперационной диагностики и интраоперациоиного мониторинга структурного внутричерепного состояния.

6. Разработать инструментарий, обеспечивающий применение минимально инвазивных методов хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей в широкой клинической практике.

7. Предложить методику доклинической и ранней диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Новое, внесенное в изучение проблемы. Разработаны: а) новые эффективные диагностические методики — стандартной ультрасонографии головы у младенцев и стандартной транскраниальной ультрасонографии (ТУС);

б) тактика клинико-сонографической оценки внутричерепного состояния;

в) методика ранней диагностики и мониторинга при синдромах сдавления головного мозга, гидроцефалии, внутричерепных кистах и других заболеваниях; г) многоцелевая операционная нейрохирургическая система, позволяющая применять основные методы минимально инвазивных операций у детей; д) доступный метод стереотаксического наведения для обеспечения минимально инвазивных нейрохирургических операций.

Описаны: а) эхо-архитектоника изображения мозга при ультрасонографии (УС) в норме; б) диагностические и дифференциально-диагностические УС-признаки патологических состояний, наиболее часто встречаемых в детской нейрохирургии; в) основные артефакты, возникающие при ТУС.

Предложены: а) классификация и тактика применения УС-исследований детей; б) тактика поэтапного применения методов нейроизображения (УС-скрининг, верификация УС-данных и УС-мониторинг); в) тактика пансонографии, обеспечивающая неинвазивную экспресс-диагностику патологии при сочетанной ЧМТ (краниальных и экстракраниальных повреждений); г) классификация эндоскопических операций у детей.

Оценена возможность клинико-сонографического мон1п оринга внутричерепного состояния при выборе индивидуальной тактики лечения нейрохирургических заболеваний головного мозга у детей.

Уточнены: а) происхождение некоторых .УС-феноменон (например, высокой эхо-плотности ликвора в цистернах основания мозга и др.); б) методика и тактика проведения операций с интраоперационным УС-мониторингом; в) тактика применения и возможности эндоскопических и стерео-таксическмх операций у детей.

'Практическая; ценность научных результатов. Разработанная тактика поэтапного нейроизображения может считаться оптимальной в нейрохирургии детского возраста. Она характеризуется эффективностью, минимальной инвазивностью, доступностью, а также обеспечивает возможность ранней, в том числе доклинической диагностики и оценки внутричерепного состояния в режиме реального времени. Все это вместе взятое позволяет значительно суз!Н> показания к КТ и МРТ, свести до минимума применение церебральной ангиографии, вентрикулографии, практически исключить использование диагностических субдуральных пункций, диагностических фрезевых отверстий и пункций мозга у детей.

Предложенная тактика клинико-сонографического мониторинга позволяет в ряде случаев избежать операции (например, при консервативном лечении эпидуральных гематом у детей).

Таким образом, созданы предпосылки для применения индивидуальной нейрохирургической тактики и проведения вмешательств на ранних этапах развития заболевания.

Использование интраоперационного и послеоперационного УС-мониторинга обеспечивает доклиническую диагностику структурных внутричерепных послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Предложенный метод пансонографии при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ЧМТ) дает возможность сократить показания к проведению дополнительных травматичных диагностических процедур (пункции плевральной полости, лапароцентеза и пр.), а также выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения в условиях дефицита времени.

В настоящее время минимально инвазивные методы нейрохирургии применяются лишь в узко специализированных центрах, разработанная же мобильная мноюцелевая операционная нейрохирургическая система позволяет использовать их в широкой клинической практике.

Внедрение в практику. В процессе выполнения данной работы были внедрены следующие научные разработки: а) стандартная ТУС и УС галопы младенца; б) тактика поэтапного нейроизображения; в) клинико-соно-графический мониторинг внутричерепного состояния (в до- и послеоперационном периодах); г) ультразвуковое стереотаксическое наведение; д) сте-реонейроэндоскопические операции; е) эндоскопические операции и консервативное лечение при эпи- и субдуральных гематомах у детей; ж) метод пансонографии при тяжелой сочетанной ЧМТ.

Перечисленным методикам обучены врачи медицинских учреждений Санкт-Петербурга, Мончегорска, Магнитогорска, Курска, Петрозаводска, Ульяновска и ряда других городов России, Белоруссии, Молдовы и Пиль-ши.

В Санкт-Петербурге организован диагностический комплекс раннего выявления органических заболеваний головного мозга у детей, реализующий предлагаемую тактику поэтапного нейроизображения (на базе детских городских больниц №19 и №1).

I I По материалам диссертации на кафедре, детской невропатологии и

I ;

нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования разработан и проводится цикл тематического усовершенствования врачей "Ультрасонография в диагностике органических заболеваний центральной нервной системы у детей", а отдельные положения работы включены в материалы большинства других циклов, проводимых на этой кафедре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультрасонография, проводимая через кости черепа с применением набора строго ориентированных плоскостей сканирования ("стандартная 1ранскраниальная ультрасонография") является неинвазипным, эффективным и доступным скрининг-методом оценки структурного внутричерепного состояния у детей.

2. Разработанный диагностический комплекс, обеспечивает раннюю диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений у пациентов детского возраста с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга, сочетая в себе высокую эффективность, минимальную инвазив-иость и доступность.

3. Предложенная многофункциональная нейрохирургическая операционная система обеспечивает возможность проведения основных видов

минимально инвазивных операций у детей и позволяет широко применять их в повседневной практике.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1Х-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); на заседаниях республиканской проблемной комиссии "Детская нейрохирургия" (1992); на секции детских невропатологов Санкт-Петербурга (1993); на Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1994); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию детской больницы им. КАРаухфуса (Санкт-Петербург, 1994); на заседаниях ассоциации нейрохирургов (1994, 1995) и невропатологов (1994, 1995) Санкт-Петербурга; на конгрессах нейрохирургов Польши (Лодзь, 1994; Вроцлав, 1995); на 1-ом Съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995).

Материалы диссертации были представлены на конференции нейрохирургов Прибалтийских республик (1983); на III и Г/-ом Всесоюзных съездах нейрохирургов (1983, 1989); на научной конференции нейрохирургов Украины (1984); на Международном симпозиуме по фунйциональной нейрохирургии (Тбилиси, 1985); на ХХХ1У-ом Всемирном конгрессе хирургов (Стокгольм, 1991); на ХШ-ом Конгрессе Европейского общества детских нейрохирургов (Берлин, 1992); на ХХН-ом Медицинском Конгрессе Балканских стран (Констанца, 1992); на ХУП-ом Конгрессе Ассоциации хирургов Румынии (Яссы, 1993).

По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, получено 2 авторских свидетельства, одно положительное решение и 2 приоритетные справки на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендациий, указателя литературы и приложения. Она изложена на страницах (Усл. п.л ), иллюстрирована 112 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 296 источников, в том числе 134 отечественных и 162 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования.

Объектом исследования были дети в возрасте от первых 7 часов жизни до 15 лет, распределенные на две группы. Первая включала 5806 детей.

Главная цель обследования пациентов в этой группе — разработка методики и тактики поэтапного нейроизображения, а также изучение особенностей УС-изображения в норме и при различных видах нейрохирургической патологии.

Вторая группа состояла из 116 детей, при лечении которых применялись операции с использованием минимально инваэивной техники (19 микронейрохирургических операций, 21 стереотаксическая и 75 нейроэндо-сколических операций) или консервативный метод лечения вну!ричереп-ных гематом (6 пациентов). Анализировалась эта группа детей с целью уточнения особенностей проведения и эффективности данных методов лечения, а также оценю« функциональных возможностей разработанной многоцелевой операционной нейрохирургической системы.

Всем пациентам, находившимся на стационарном лечении, применяли комплексное обследование.

Ведущее значение придавали сочетанию клинических данных и результатов применения методов нейроизображения (УС, KT и МРТ). При УС Использовали приборы "SSD-260" и "SSD-500" (Aloka, Япония) в комплекте с секторным (3,5 МГц) и линейными (5 МГц и 7,5 МГц) датчиками. При описании нормальной и патологической эхо-архитектоники применяли общепринятые термины: nrnep-, изо-, гипо-, и анизоэхогенность (объекты соответственно повышенной, неизмененной, пониженной и неравномерной акустической плотности). Образования с ультразвуковой плотностью, соответствующей плотности жидкости обозначались как анэ-хогенные.

Для уточнения ликвородинамики применяли ликворосцинтиграфию (радионуклидную цистернографию, вентрикулографию и стетографию). Использовали гамма-камера "LVOF" с компьютером "PDP 11/34" (США) и радиофармпрепарат DTPA (пентатех) Тс 99т (в дозе 1,8-2,0 mbk/кг).

Применяли и другие методы диагностики: эхо-энцефалография, электроэнцефалография (рутинные и специальные методики), а также нейро-офтальмологическое, нейрорентгенологическое и ликворологическое исследования. При эпилепсии особое значение придавали специальным электрофизиологическим методам, связанным с искусственной активацией эпилептического очага и/или хирургическими манипуляциями (одномоментная или хроническая стереотаксическая ЭЭГ) (Чхенкели С.А., Шрям-ка М., 1990; Степанова Т.С., Виноградова Д.А., 1990).

Церебральную ангиографию выполняли только при подозрении на патологию сосудов головного мозга. Вентрикулографию использовали, в основном, на начальных этапах работы или при проведении стереотакснче-ских операций.

При внутричерепной эндоскопии применяли бронхофиброскоп "BF Р10" (Olympus, Япония) с управляемым изгибом дистального конца. Основные характеристики эндоскопа следующие: наружный диаметр 4,8 мм, диаметр инструментального канала — 2,0 мм, обзор с углом поля зрения — 90% угол изгиба дистального конца — до 180*.

Первоначально эндоскопические операции выполняли с помощью жесткого гистероскопа фирмы "Karl Store" (диаметр 5 мм и инструментальный канал 2 мм).

Контроль манипуляций осуществляли с помощью цветной телевизионной сцстемы, включавшей: I) цветной портативный телевизор "Color TT CT-1407" (Япония); 2) эндоскопическую видеокамеру ЭВК-103 (НИПК "Электрон", Россия).

Для документирования материала использовали фотокамеру "ОМ-In" фирмы "Olympus" н видеомагнитофон (Panasonic NV-SD25AM, Япония).

Статистическую обработку материала проводили на персональном крмпьютере IBM AT с пакетом прикладных программ "Statgraphics" (версия 3.0).

Ультрасонографня (методики исследований и изображение в норме)

Разработаны две стандартные методики УС-исследования головного мозга у детей: УС головы младенца (для обследования детей в возрасте до 1,5 л et'и транскраниальная УС (для пациентов от 1,5 до 15 лет). Эти стандартные методики заключаются в использовании определенных точек и набора строго ориентированных взаимодополняющих плоскостей сканирования.

Предложенная методика транскраниальной УС (ТУС) является продолжением исследований, проведенных Л.БЛихтерманом (1977-1983), ;а также В.А.Карловым и В.Б.Караханом (1980). Стандартная УС головы младенца разработана на основе методики чрезродничковой УС, предложенной E.G.Grant (1986). Внесенные в процессе работы изменения и дополнения позволили адаптировать ее к задачам неонатальной нейрохирургии.

Различали понятия "точка", "плоскость" и "режим" сканирования. Для их обозначения использовали буквы латинского алфавита.

Под точкой сканирования принималась область, где располагается датчик. Точки были выбраны с учетом максимальной "ультразвуковой проницаемости". Использовали следующие точки сканирования: а) лобная точка ("F" — frontalis) — 1 см выше границы между средней и наружной третью надбровной душ; б) височная ("Г" — temporalis) — на 2 см выше и 1 см кпереди от наружного слухового прохода; в) теменная ("Р" — parietal) — на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 4 см латеральнее средней линии; г) затылочная ("О" — occipitalis) — непосредственно ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии; д) субокципн-тальная ("So" — suboccipital) — по средней линии на 2-3 см ниже затылочного бугра.

При обследовании младенцев использовали точку "Fa" (fonticulus anterior, передний родничок), а после заращения родничка — "В" (bregma, темя). Плоскость сканирования определялась особенностью пространственной ориентации датчика и обозначалась конкретной буквой, и цифрой. При сканировании различали следующие плоскости: а) горизонтальные ("Н" — horisontalis), когда продольная ось датчика располагалась вдоль линии, соединяющей наружный угол глаза с наружным слуховым проходом (берлинская горизонталь); б) сагиттальные ("S" — sagittalis), когда продольную ось датчика располагали вдоль сагиттального синуса (продольное сканирование мозга); в) фронтальные ("F" — frontalis) — плоскости поперечного сканирования мозга.

Применяли секторный и линейный датчики частотой соответственно 3,5 МГц и 5 МГц, что обозначалось сокращенно как "3,5S" "5L".

Идентифицировали отдельные элементы эхо-архитектоники мозга путем сравнения УС-изображения с данными, полученными при KT и/или МРТ; а также из стереотаксических атласов (Talairach J. et а!., 1957; Schaltenbrand G., Bailey P., 1977). Сопоставляли близкие по пространственной ориентации плоскости исследования мозга.

В табл. 1 и табл. 2 дана характеристика режимов сканирования при стандартных методиках УС мозга.

Для уточнения некоторых УС-феноменов (гиперэхогенность базаль-ных цистерн, УС-синдром "смерти мозга") было проведено УС-исследование мозга у 12 умерших (в возрасте от первых часов жизни до 7 лет).

, Таблица 1

Общая характеристика режимов сканирования при стандартной ТУС

Точки УС Плоскости УС УС-датчик Основные элементы УС-изображения в норме

Т Н1 3,55 Средний мозг (*), цистерны основания мозга (*), задняя мозговая артерия, медиобазальные отделы лобной и височной долей, боковая щель мозга.

Н1 51 Гомолатеральный височный рог (*), конвекситальная поверхность коры височной доли, средняя мозговая артерия, цистерны основания мозга, средний мозг.

Н2 3,53 Зрительные бугры (*), третий желудочек (*), передние рога боковых желудочков, межполушарная щель, островон, боковая щель мозга, средняя мозговая артерия, ретроталамическая цистерна, шишковидное тело.

НЗ 3,5Э Тело боковых желудочков {*), сосудистые сплетения, прозрачная перегородка, головка хвостатого ядра.

? V 51 Участок передней мозговой артерии и переднего рога бокового желудочка на стороне сканирования (*), поверхность мозга в области подлежащей датчику.

Р Н зи Сосудистое сплетение в области гломуса, поверхность мозга, подлежащая датчику.

О Н 51 Мягкие ткани затылочной области и чешуя затылочной кости, типичное УС-изображение ткани мозжечка.

5о н 3,5Э Вершины пирамид височных костей (*), полушария мозжечка, продолговатый мозг, скат, лобная кость, спинка турецкого седла, мост.

V 3,55 Мост (*), продолговатый мозг, четвертый желудочек, передняя цистерна моста.

н 51 Затылочная кость, большая затылочная цистерна, полушария мозжечка, продолговатый мозг.

*_— маркер данной стандартной плоскости.

Таблица 2

Общая характеристика режимов сканирования при стандартной УС мозга младенцев_'

Точна УС Плоскость Датчик Основные элементы изображения в норме

1 2 3 4

Ра(В) ЯО 3.53 Орбитальная часть лобной кости, продырявленная пластинка, петушиный гребень, стенка глазного яблока (*), продольная щель большого мозга, лобная доля.

Р»(В) 3.55 Обонятельная борозда (*}, продольная щель большого мозга, возвышение клиновидной кости, малое крыло клиновидной кости, большое крыло клиновидной кости, борозды конвекситальной поверхности мозга, боковая щель мозга, лобные и височные доли мозга.

Ра(В) Р2 3,5Э Боковая щель мозга; цистерна перекреста зрительных нервов (*), боковой желудочек, мозолистое тело, островок, сосудистая щель, лобная и височная доли мозга, чешуя височной кости, основание средней черепной ямки.

РЗ 3,5Б Боковые желудочки, третий желудочек (*), зрительный бугор, хвостатое ядро, сосудистое сплетение, мозолистое тело, прозрачная перегородка, сосудистая щель, височная доля, ножии мозга, пирамида височной кости, щель Биша.

МВ) ЯЗ 51- Фальке, межполушарная щель, сагиттальный синус, медиально-конвенситапьные отделы сенсо-моторной области, боковые желудочки, третий желудочек (*), зрительный бугор, хвостатые ядра, сосудистые сплетения, мозолистое тело, прозрачная перегородка.

Ра(В) Р4 3,5Э Четвертый желудочек (*), червь мозжечка, полушарие мозжечка, край тенториального отверстия, ствол мозга, щель Биша, медиобазальные отделы височной доли, островок, зрительный бугор, сосудистое сплетение, боковые желудочки, сосудистая щель, намет мозжечка.

Ра(В) З.бБ УС-феномен "заезда" (*), сосудистое сплетение, пластина четверохолмия, намет мозжечка, затылочная кость, пирамида височной кости, мозжечок, теменные и затылочные отделы коры головного мозга.

Продолжение таблицы 2

Точка УС Плоскость Датчик Основные элементы изображения в норме

1 2 3 4

Ра(В) Р6 3,55 Сосудистое сплетение, намет мозжечка, мозжечок, мозолистое тело, серп большого мозга, УС-фэномен "кукла" {*).

f7 3,5Э Серп большого мозга, полюс затылочной доли, задние отделы теменных долей.

ЫВ) го 3,5Э Третий желудочек (*), водопровод мозга (*), четвертый желудочек (*), поясная борозда, мозолистое тело, прозрачная перегородка, кости основания передней л* черепном ямки, межножковая цистерна, мост, передняя цистерна моста, продолговатый мозг, большая затылочная цистерна, червь мозжечка, четвертый желудочек, водопровод мозга, пластинка четверохолмия, цистерна пластинки четверохолмия (цистерна вены Гапена), межталамичеекое сращение, затылочная кость

3,53 Таламо-каудальная вырезка (*), зрительный бугор, сосудистое сплетение, головка хвостатого ядра, передний рог бокового желудочка, кости основания передней черепной ямки, мозжечок.

Ра(В) 32 3.5в Тело, передний, задний и нижний рога бокового желудочка, сосудистое сплетение с вго клубком (*), палатка мозжечка, затылочная кость.

Ш БЗ 3,55 Островок (*). циркулярная борозда островка, короткие извилины островка, центральная борозда островка, длинная борозда островка.

Г V 51. Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)

Т Н1 3,5Б;5 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)

т Н2 3,53 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)

т НЗ 3,53 Соответствуют таковым при транскраниальной ультрасонографии (см. табл. 1.)

* —отмечена структура, являющаяся маркером данной стандартной плоскости.

Диагностические возможности улътрасонографнн

В процессе работы проанализированы результаты 7295 УС-исследований головного мозга, проведенных у 5806 детей в возрасте от 3 дней до 15 лет.

В,возрастном отношении все пациенты были распределены на следующие группы: до I года — 20%; 1-3 года — 12%; 3-14 лет — 65% и старше 14 лет — 3%. Т.е. у 80% детей обследование проводилось после закрытия родничков.

Изученны особенности УС-изображенмя при наиболее часто встречающихся видах нейрохирургической патологии.

Общая характеристика УС-исследований представлена в табл. 3.

Таблица 3

Общая характеристика проведанных УС-исследований

Особенности УС-исследований Количество

детей УС

абс % абс %

Условная норма 30 0.5 30 0,4

Родовые повреждения мозга у новорожденных 43 0.7 151 2,1

Пороки развития мозга 96 1,6 290 4,0

Гидроцефалия 374 ел 1121 15,4

Черепно-мозговая травма 866 14,9 1038 14,2

Опухоли головного мозга 41 0.7 145 2,0

Атрофичесние изменения 628 10,8 764 10,5

Легкие органические измэнения 1139 19,6 1143 15,7

Прочив 369 6,5 393 5,3

Органических изменений не было 2208 38,1 2208 30,2

Исследование у трупов 12 0,2 12 0,16

ВСЕГО: 5806 100,0 7295 100,0

Показана возможность мониторинга структурных изменений на уровне среднего мозга. В зависимости от особенностей его деформации выделены УС-признаки латеральной и аксиальной дислокации мозга, а также отдельных их вариантов (102 ребенка).

При диффузном отеке головного мозга, по мере его нарастания, постепенно сужались, а затем и вовсе исчезали желудочки мозга, базальные

цистерны, снижалась амплитуда пульсации церебральных сосудов и повышалась общая эхогенность изображения мозга (36 детей).

Родовые повреждения мозга выявлены у 43 младенцев (151 УС-исследование). Геморрагические повреждения (24) были следующие: внутриже-лудочковые кровоизлияния (8), кефалогематомы (4), сочетание кефалоге-матомы с эпидуральной гематомой (2), односторонние субдуральные скопления (4) и двусторонние субдуральные скопления (6). Была показаца недостаточная эффективность традиционной тактики чрезродничкового исследования (по E.G.Grant et ah, 1986), применение которой не позволило обнаружить оболочечные гематомы у 4 детей. Разработанная методика УС-исследования головы младенца предоставила возможность устранить недостатки чрезродничкового сканирования.

У 19 пациентов выявлены гипоксически-ишемические повреждения (лейкомаляции). Особенности УС-изображения при геморрагических и ишемических перинатальных повреждениях мозга подробно описаны в литературе (Буркова A.C., Сичинава Л.Г., 1989; Стрижаков А.Н. с соавт., 1990; Grant E.G. et al., 1986; Guzzetta F., 1991). „

В группе новорожденных лишь в одном случае возникла необходимость проведения KT.

Изучены особенности УС-изображения при пороках развития ЦНС: врожденных внутричерепных кистах (44), мозговых 1рыжах (16), микрокра-нии (11), краниостенозе (2), микроцефалии (9), врожденном стенозе водопровода мозга (7), синдромах Dandy-Walker (2) и Arnold Chiari II (6), are-незиях мозолистого тела (3) и межжелудочковой перегородки (3), а также шизенцефалии (4).

Описаны УС-признаки при факоматозах (туберозном схлерозе с ин-травентрикулярной опухолью — 1, болезни Штурге-Вебера — 2, болезни Реклингаузена — 1). 1

При артериовенозных мальформациях (2) в области их расположения выявлена зона неравномерной гиперэхогенности.

Гидроцефалия диагностцирована у 374 детей (1121 УСгисследование). При УС мозга у младенцев определяли наличие гидроцефалии и степень ее выраженности, уточняли форму и характер сопутствующих аномалий развития мозга, а кроме того, наличие других патологических процессов. Выраженность гидроцефалии оценивали по ширине боковых желудочков и по индексу боковых желудочков (Alzen G. et al., 1983). Сообщающаяся гидро-

цефалия (СГ) выявлена у 310 детей (819 исследований). Она характеризовалась расширением желудочков мозга, большой затылочной цистерны, межполушарной щели, диастаза кость-мозг и визуализацией путей ликво-ротока. При сканировании в режиме 80(3,58) определяли пульсацию дна Ш-го желудочка амплитудой в 2-Змм.

При окклюзионной гидроцефалии (ОГ) УС-изображение зависело от уровня окклюзии. Например, при стенозе водопровода мозга (175 исследований у 35 детей) была характерна совокупность следующих УС-симптомов: симметричное расширение боковых и третьего желудочков мозга, отсутствие ликвора в межполушарно-парасапптальной области мозга, резкая деформация и смещение дна третьего желудочка книзу, значительное сужение межножковой цистерны, расширение водопровода мозга выше окклюзии и отсутствие ею визуализации ниже этого уровня. У остальных 29 пациентов были другие уровни затруднения ликворотока (межжелудо'чковые отверстия, четвертый желудочек и др.)

Транскраниальная УС (ТУС), также легко выявляющая боковые и третий желудочки, позволяла оценить не только выраженность гидроцефалии у всех больных этой группы, но и предположить ее форму.

, Повторные УС-исследования обеспечивали возможность объективизации динамики вентрикуломегалии. При этом адекватным считали определение ширины третьего желудочка, глубину залегания гомолатерального височного рога и ширину контр алатералыюго бокового желудочка в области его тела. Применение описанной методики вентрикулометрии позволяло выявить даже минимальные расширения желудочков у детей до 15 лет и проследить динамику гидроцефалии.

Вентрикуломегалия, обнаруженная при гидроцефалии и других заболеваниях по данным ТУС, подтверждена у 832 детей с помощью чрезрод-ничковой УС, при УС через костные дефекты, КТ или аутопсии. В сомнительных случаях проводили л икворос цинги графические исследования или вентрикулографию с водорастворимыми контрастными веществами.

При ЧМТ у детей УС имеет особое значение, поскольку метод позволяет оценивать внутричерепное структурное состояние уже в первые 10-15 минут после поступления ребенка в больницу.

У 22 детей выявлены эпидуральные гематомы (ЭДГ), а еще у 22 — субдуральные гематомы (СДГ). У12 детей СДГ были острыми. Всего в этой группе пациентов проведено 136 УС-исследований. Типичным УС-призна-

ком оболочечных гематом было наличие зоны измененной эшгенности в области, прилежащей к костям свода черепа (при ЭДГ — в виде двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы, а при субдуральных — серповидной формы). По внутренней границе гематомы выявляли акустический феномен "пограничного усиления" в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивалась по мере того, как гематома постепенна становилась жидкой.

Проведение УС-мониторирования внутричерепного состояния позволило выделить этапы естественной эволюции внутричерепных гематом. Нал

пример, при эпидуральных гематомах наблюдали следующие стадии: изо-гипоэхогенная (до 10 дня после ЧМТ); анэхогенная с постоянным объемом гематомы (от 10 дня до 1 м?с. после ЧМТ); анэхогенная с уменьшением объема (до 2 мес.) и стадия исхода. ЭДГ могут практически полностью исчезнуть через 2-3 мес. после ЧМТ (6 детей). » 4

Изучены УС-признаки и особенностй УС-эволюции внугримозговых (12) и внугрижелудочковых (15) гематом. ' "

Характерных УС-признаков сотрясения, ушибов головного мозга легкой и средней тяжести или субарахноидалыюго кровоизлияния не выявлено. При ушибах тяжелой степени (33 ребенка) выделено несколько вариантов УС-изображения: а) изоэхогеИные очаги, определяю'ющиеся только по - ' ^ >

иасс-эффекту; б) очаги незначительной гиперэхогенности с нечеткой границей и незначительным масс-эффекгом; в) очаги с мелкими зонами высокой эхогенности и масс-эффекгом; г) гнперэхогенные очага (по плотности близкие к сосудистым сплетениям) с масо-эффектом.

При вдавленных переломах черепа УС позволяет уточнить локализацию, площадь и глубину вдавления, а кроме того — вид перелома.

Пансонография (ПС) в полном или сокращенном объеме была применена при обследовании 12 детей с сочетанной ЧМТ. При ПС выявлены следующие экстрацеребральные повреждения: гемоторакс (2), разрыв селезенки (2), отрыв почки (1) и перелом бедренной кости (3). Во всех случаях диагноз подтвержден традиционными методами и/или во время операции.

В группе детей, обследованных с помощью УС, опухоли головного мозга обнаружены у 41 пациента. Всего в этой группе проведено 145 УС-исследований.

В зависимости от особенностей очага патологической плотности, вы-делялены три типа УС-иэображення опухолей головного мозга у детей:

а) гомогенные' зоны повышенной плотности с четко очерченными краями (характерные для солидных, обычно перивентрикулярных опухолей); б) нечетко отграниченные, негомогенные гиперэхогениые зоны (характерные для инфильтрирующих опухолей или при наличии в них некрозов и гемор-рагий); в) сочетание одного из описанных вариантов с анзхогенными зонами, часто значительными по размерам (характерно при кистозных опухолях).

Всем видам опухолей мозга свойственны УС-признаки масс-эффекта

!

(дислокации, асимметрия желудочков, деформация нормальных элементов эхо-архитектоники мозга по объемному типу).

Выявлены и изучены особенности УС-проянлений при супратентори-альных полушарных опухолях (10), опухолях хиазмально-селлярной области (7), опухолях дна третьего желудочка (1), опухолях задних отделов третьего желудочка и шишковнаного тела (4), опухолях боковых желудочков (4), опухолях мозжечка (15) и ствола мозга (3).

I Изучены УС-признаки воспалительных (16) и атрофических изменений (628) головного мозга у детей. Например, при абсцессах головного мозга (3) отмечали наличие гиперэхогенной зоны с достаточно четкими границами, в центре которой выявляли зону пониженной эхо-плотности. У этих больных масс-эффект был достаточно выраженным.

Весьма перспективным представляется способность УС оценивать внутричерепное состояние в режиме реального времени. Эти возможности реализуют УС-контрастирование, позволяющее отметить амплитуду пульсации сосудов мозга и еп» паренхимы. Два последних метода можно отнести к исследованиям функционального состояния мозга. Всего УС-контрастирование проведено при обследовании 14 детей в виде УС-вентрикуло-графии (8), УС-кистографии (3), УС-абцессографии (2) и УС-субдурогра-фии (1). УС-контрастирование проводили путем введения в изучаемую полость 4-5 мл физиологического раствора или ликвора. В момент введения возникали турбулентные движения, распространявшиеся по всей исследуемой полости, что делало ее временно гиперэхогенной (обычно в течение 5-10 сек).

Изучены основные артефакты, возникающие при УС и приемы их идентификации. Наиболее распространенными артефактами являются: реверберация, основные помехи, феномен "хвост кометы", феномен дорсального усиления и "ультразвуковая тень".

Была оценена эффективность траискраниального применения УС у детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Для этого применяли два лндекса. Индекс чувствительности (ИЧ) определяли взаимоотношением между количеством детей, у которых выявлены^УС-признаки структурных инутричереп-, ных изменений » определена их область (А), и теми детьми (Б), у которых в дальнейшем УС-даиные были подтверждены традиционными методами (ИЧ = Б/А х 100%). Способность метода выявить не только наличие и локализацию патологического процесса, но и его характер определяли индексом специфичности (ИС). Рассчитывали его по аналогии с ИЧ.

Верифицировать данные, полученные прй ТУС, удалось у 253 пациентов. Методы верификации были следующими: КТ (122), МРТ,(7>, церебральная ангиография (3), краниография (24), пункционный метод (24), вен-трикулотрафия (3), субдурография (1), операций (57) и аутопсия (12)

У I] детей (6,7%) результаты ТУС оказались ошибочными, причем, лржнопозитивные были у троих пациентов (1,2%), а ложнонегативные — у 14 (5,5%). Тадом образом, ИЧ составляет 93,3%. Вместе с тем ИС достигает лишь 68%. •

К недостаткам ТУС следует отнести: а) снижение ее эффективности при обследовании детей в возрасте старше 12 лет; б) наличие артефактов;

в) ограниченные возможности документации результатов диагностики;

г) большое значение опыта врача в трактовке УС-изображения.

Наличие у ребенка дефектов костей черепа значительно повышает качество УС-изображения. Наиболее эффективными являются "ультразвуковые окна" свыше 2 см в диаметре.

С целью более подробного изучения объектов, непосредственно прилежащих к датчику (например, при УС-диагностике переломов костей черепа), исследование проводили через водный болюс (баллон из тонкой резины, заполненный водой).

Для выявления экстракраниальных повреждений при сочетанной ЧМТ была предложена методика пансонотрафии — одномоментного, проведения нейросонотрафии и исследования органов грудной клетки (торакальная УС), живота и органов малого таза (абдоминальная УС), длинных трубчатых костей (скелетная УС). Главная цель экстракраниальной УС — экспресс-диагностика травматических повреждений в указанных зонах. Особое значение пансонография имеет при обследовании больных в состоянии комы. Паисонографию проводили без какой-либо специальной

подготовки больного, параллельно с реанимационными мероприятиями и другими манипуляциями.

Тактика поэтапного нсйроизображския

Несмотря на достаточно высокие диагностические возможности КТ и МРТ, они остаются далекими от "идеального" метода диагностики в нейрохирургии (Лихтерман Л.Б., 1983).

Была проиедена оценка особенностей методов нейроизображения с позиций соответствия их основным критериям "идеального" метода диагностики (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка диагностических возможностей основных методов морфологического нейроизображения

Критерии "идеального* метода нейроизображения у детей МЕТОД

КТ ЯМР УС

Высока» эффективность : -»-+•++ •)■+++ ++

Безболезненность +++ ++++

Безвредность +-М- ++++ ++++

Прозедение без подготовки пациента ++ ++ ++++

Возможность мониторинга с любым ритмом повторных исследований + + ++++

Исследование у постели больного - - ++++

Быстрота проведения - - ++++

Простота обслуживания прибора - - ++++

Возможность применения в любых условиях - - +++Ч-

Исследование в режиме реального времени - - ++++■

Низиая стоимость исследования - - +++-+

Простота интерпретации +++ +

В таблице знаком"+" отмечено соответствие (наиболее полное — Ч+++") и знакомнесоответствие метода конкретному критерию.

Из этой таблицы видно, что УС — с одной стороны, и КТ (МРТ) — с другой, удивительно дополняют друг друга. В своей совокупности они отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к "идеальному" методу диагностики.

С учетом этих данных была предложена тактика поэтапного нейрои-зображения, включавшая три этапа: 1) УС-скрининг; 2) уточнение диагноза (дифференцированное применение КТ или МРТ); 3) УС-мониторинг.

УС-скрининг проведен у 5764 детей. Скрининг-диагноз основывался на описанных ранее УС-синдромах.

С учетом полученных данных и особенностей патогенеза различных нейрохирургических заболеваний у детей были выработаны показания к УС-скринингу и дифференцированные скрининг-программы.

■Уточнение УС-данных потребовалось при обследовании 184 пациентов. Методы обследования второго этапа выбирались дифференцировано, в зависимости от данных, полученных на первом этапе (КТ у 122 и МРТ у 7 детей).

"УС-мониторинг" — это повторные УС, выполняемые с различными (индивидуальными) промежутками времени для наблюдения за динамикой внутричерепного состояния при верифицированном патологическом процессе. УС-мониторинг применен у 485 детей.

Чрезвычайно важным являлось проведение послеоперационного УС-мониторинга, при котором удается объективизировать динамику структурных внутричерепных изменений, своевременно выявить формирование послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания или церебральных атрофии.

Для структурно-функциональной оценки внутричерепного состояния применяли повторные клинико-сонографические исследования.

Различались понятия "клннико-сонографическое состояние" и "кли-нико-сонографический вариант течения заболевания". Клинико-соногра-фическое состояние мозга — это совокупная оценка внутричерепных структурных изменений и связанных с ними функциональных расстройств. Оно характеризует состояние мозга на момент осмотра и относится к статическому параметру. Клинико-сонографический вариант течения заболевания — это динамический критерий, который определяли на основании оценки данных клинико-сонографического мониторинга.

Для объективизации индивидуальной тактики лечения при внутричерепных гематомах была предложена балльная клинико-сонографическая динамическая шкала (КСДШ) оценки внутричерепного состояния (табл. 5-6).

Таблица 5

Критерии балльной оценки клинического состояния больного_

Оц-ка в балл. Нрйтерии

Состояние сознания (*) Очаговые неврологические расстройства Расстройства витальных функций **

полушарные краниобазальные стволовые

1 2 3 4 5 6

0 Ясное (15*) - - -

1 Ясное (15) Не достигают степени пареза

2 Ясное (15) -оглушение 1 (14-13) Moho-, гемипарезы Легкие нарушения функции отдельных черепных нервов Единичные (спонтанный нистагм) Легкие нарушения по 1 параметру

3 Оглушение 11 (12-10) Моно- и гемиплегии, эпиприпадки, афазии Выраженные нарушения функции отдельных черепных нервов Анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх, гомолатераль-ная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела Умеренные нарушения

4 Сопор-кома 1 (5-9) Би-, три- или гетра плегии Резко выраженные нарушения функции черепных нервов Парез взора вверх, грубая анизокория, дивергенция по горизонтальной или вертикальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление фотореанции зрачков, двусторонние патологические стопные знаки, декортикациоиная ригидность Выраженные по 1 или нескольким параметрам

5 Кома 11-Ш (3-4) Резко выражены и постепенно исчезают Тотальная офтальмоплегия, двусторонний фиксированный мидриаз Декортикационная ригидность, диффузная гипо- и атония, арефленсия Резко выраженные, критические

* —указано состояние в баллах по шкале комы Глазго (бСв); ** — использовали ь общепринятые в педиатрии ориентировочные показатели характеристики жизненно важных функций.

Таблица 6

Основные УС критерии оценки структурного внутричерепного состояния_

Оц-ка В балл. Основные УС - критерии нейрохирургических заболеваний у детей

Объем очага, В % (*) * Сдавление мозга Отек головного мозга Вентрику-ломегалия (по ИТБЖ}

А Б В Г

1 2 3 4 5 6 7

0 - - - - - -

1 <2 <3 <0,3 <0,7 Асимметрия отдельных фрагментов боковых желудочков и/или смещение срединных структур мозга до 5 мм Незначительное сужение желудочков мозга (на 2-3 мм) - 0,3

г 2-4 3-7 0,4-1 0,7 -1,4 Незначительное одностороннее сдавление среднего мозга с асимметрией ножек до 3 мм Значительное сужение боковых желудочков (>3 мм), но с сохранением их анэногенности, сужение и укорочение выворотов рисунка базальных цистерн 0,3 - 0,4

3 5-7 8-11 1,0 -1,5 1,5-2,2 Одностороннее сдавление ножек мозга с их асимметрией более 3 мм, дислокационная гидроцефалия и ротация ствола Боковые желудочки выявляются только по рисунку сосудистых сплетений, исчезновение выворотов и деформация рисунка базальных цистерн 0,4 - 0,6

4 8-10 12-15 1.6-2 2,3 - 3,0 Двустороннее сдавление ножек среднего мозга, снижение амплитуды пульсации задней мозговой артерии Резкое снижение пульсации рисунка базальных цистерн 0,6 - 0,8

5 >10 >15 >2 >3 Исчезновение пульсации задней мозговой артерии Отсутствие пульсации рисунка базальных цистерн >0,8

* - объем патологического образования в процентном отношении от объема внутричерепного пространства - (объемный индекс патологического очага).

Величина внутричерепных патологических объектов опречелллась с помощью объемного индекса (ОИ), который вычисляли по формуле: ОИ — ОПО/ОМЧ х 100%, где ОПО — объем патологического объекта, ОМЧ — объем мозгового черепа. ОПО рассчитывался по формуле: ОПО = я/6 х А х В х С или ОПО = 0,52 х А х В х С, где А, В, С — диаметры внутричерепного объекта, я = 3,14 (Корниенко В.Н. с соавт., 1987). Аналогично рассчитывали и ОМЧ. Диаметры же черепа и внутричерепного патологического объекта определяли по соиограммам.

Внутричерепное состояние регистрировали в виде дроби, где числитель соответствовал балльной оценке функционального (клинического) состояния, а знаменатель — выраженности УС-изменений. При этом в качестве общей оценки в каждой из двух групп критериев выбирали наибольший балл.

Выделяли различные клинико-соногрифические варианты течения при внутричерепных гематомах: А — регрессирующее; Б — стабильное; В — ундулнрующее; Г — медленно прогрессирующее; Д — быстро прогрессирующее.

Возможности использования КСДШ при выборе индивидуальной тактики лечения были изучены в группе детей с эпидуральными гематомами (ЭДГ). Под наблюдением находилось 33 ребенка с ЭДГ в возрасте от 2 до 14 лет. Практически все дети были госпитализированы в ближайшее время после травмы. Применяли три вида лечебной тактики: а) удаление гематомы при краниотомии: б) отсроченное эндоскопическое удаление гематомы; в) консервативное лечение.

В диагностике ЭДГ наиболее эффективной считалась ранняя клини-ко-сонзграфическая оценка внутричерепного состояния с последующим клинико-сонографическим мониторингом. Особенности индивидуальной тактики лечения при ЭДГ у детей, в зависимости от клинико-сонографиче-ского варианта течения заболевания, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Особенности индивидуальной тактики лечения

при зпидуральных гематомах у детей_

Особенности лечения Количество Основные клинико-сонографические варианты

Консервативное лечение 6 0/1А; 1А/1А; 0/2А; 1А/2А

Отсроченные эндоскопические операции 6 0/1Б; 1Б/1Б; 0/2Б; 1Б/2Б

Ранняя краниотомия 21 Остальные варианты

При консервативно*» лечении и применении тактики отсроченных эндоскопических операций осложнений или летальных случаев не было. Ка-тамнез от 4 мсс. до 7 лет.

Многоцелевая операционная нейрохирургическая система

Для обеспечения возможности широкого применения минимально шшазивных методов лечения в нейрохирургии детского возраста была поставлена задача — разработать многоцелевую операционную нейрохирургическую систему (МОНС), отвечающую следующим основным требованиям: универсальность, точность, простота и надежность в эксплуатации, а также мобильность и экономическая доступность. С учетом современных тенденций в нейрохирургии и особенностей детского возраста, универсальная операционная система должна обеспечивать возможность изолированного или сочстанного применения приемов классической нейрохирургии, мик-ронейрохирургин, стереотаксической и эндоскопической нейрохирургии, а кроме этого — стереотаксической навигации и интраоперационного мониторинга структурного внутричерепного состояния. В специальной литературе описания систем с такими функциональными возможностями не найдено.

МОНС состоит из основного, рабочего и фантомного устройств. Комбинация этих узлов и специальных приспособлений составляет целевые комплекты с различными возможностями. Большинство составных элементов различных комплектов унифицированы и расширение этих функциональных возможностей системы связано с усложнением ее комплектности. При необходимости конфигурация системы может быть изменена или дополнена даже в ходе операции, в зависимости от конкретной интраопера-ционной ситуации.

Комплект МОНС для обеспечения микронейрохирургических операций включает в себя основное устройство системы, узлы для его установки на операционном столе и струбцины с самофиксирующимися ретракгора-ми. В этом комплекте МОНС использована во время 19 операций с различными положениями больного на операционном столе (в том числе в положении "сидя" и "лежа лицом вниз").

Комплект для стереотаксического УС-наведения без фантомного устройства состоит из основного и рабочего устройств, дополненных держателем УС-датчика, адаптерами для стереотаксических инструментов и специальным налравителем. При замене инструментов в держателе их продоль-

ные оси совпадают и соответствуют "центральному лучу" УС-датчика. Если при интраоперационной УС установить датчик таким обратим, чтобы "центральный луч" проходил через объект-мишень, то смена инструментов в держателе обеспечит наведение на эту мишень различных инструментов но выбранной траектории, а знание глубины расположения мишени — точное попадание в нее.

МОНС предполагает три варианта УС-стереотаксического наведения без применения фантомного устройства: а) соосное наведение; б) несоос-ное наведение; в) дистанционное соосное наведение. Применение каждого из этих вариантов определяется конкретными хирургическими задачами.

Соосное и несоосное наведение применяли при операциях, проводимых через фрезевые отрсрстия (например, нейроэндоскопические операции).

Дистанционное УС-стереотаксическое наведение использовали для точного доступа к небольшим и глубинно расположенным объектам во время микронейрохирургических операций.

Комплект для осуществления стереотаксического УС-наведения с фантомным устройством предназначен для обеспечения стереотаксическо-го наведения по .траектории, независимой от положения УС-датчика. Этот комплект использовали для УС-стереотаксического наведения при операциях, когда костный доступ осуществляли методом лоскутной краниотомии. Система в данном комплекте апробирована в 20 экспериментально проведенных операциях и 2 операциях в клинике. Точность попадания ± 2 мм.

Комплект для рентгеновского стереотаксического наведения включает основное, фантомное и рабочее устройства, специальную подставку с горизонтальным и вертикальным кассетодержателями, а также дополнительные детали и инструменты (фиксатор переносицы, ушные направители, глубинные многоконтактные электроды, деструкторы и др.).

При проведении внутричерепных эндоскопических операций наиболее эффективным считался комплекс оборудования, включавший следующие основные функциональные звенья: 1) комплект наведения на мишень; 2) эндоскопический комплект; 3) ирригационно-аспирационную систему; 4) комплект ннтраоперационнего УС-мониторинга; 5) комплект эндоскопического телевидеомоннгоринга; 6) комплект вмео-документации.

Разработанная МОНС была использована при различных нейрохирургических операциях у детей.

Минимально ннвазивлыс методы лечения в нейрохирургии детского возраста

Необходимость точной пространственной интраоперационной ориентации является необходимым условием обеспечения минимально инвазив-пых вмешательств. Изучены возможности ннграоперационной УС в 35 случаях. В зависимости от решаемых задач, различаюсь следующие варианты интраоперационной УС: а) УС-орнснтация; б) стереотаксическое УС-наведение; в) УС-мошпорннг.

УС-ориентанпя — это один из последовательных этапов нейрохирургического вмешательства, задачами которого являются: а) уточнение особенностей хирургической топографии (глубина залегания патологического объекта, его пространственные взаимоотношения с желудочками мозга, крупными сосудами и т.д.); б) выбор оптимальной зоны церебральной ин-цнзии и направления хирургического доступа; в) контроль осуществляемых манипуляций (например, радикальности удаления опухоли или качества стомы); г) интраонершшонная диагностика внутричерепных осложнений.

Стереотаксическое УС-нанедсние — это применение УС для пространственного воспроизведения положения объекта-мишени в полости черепа и обеспечения точного подведения к нему хирургических инструментов (например, эндоскопа). При этом используется стереотаксическая техника. •

Интраоперационный УС-моннторинг — это исследование, проводимое параллельно какой-либо манипуляции для оценки ее эффективности в режиме реального времени. Описанные варианты интраоперационной УС применялись соответственно во время 21, 10 и 4 операций.

Стереотаксические операции с рентгеновским наведением.

Рентгено-стереотаксическое наведение было применено у 21 ребенка при хирургическом лечении медикаментозно резистентной эпилепсии. Возраст этих пациентов был от 5 до 15 лет. Показаниями к хирургическому ле чению считались: а) локализация эпилептического очага в височной доле; б) наличие припадков в течение как и« щимум 3 лет; в) период безуспешного консервативного лечения — не менее 2 лет; г) прогредиентность течения эпилепсии; д) тяжесть клинических проявлений (эпилептические припадки не реже 4 раз в мес., склонность заболевания к сериям или наличие эпилептических статусов). В этой группе пациентов применялись стерео-

гаксические и сочетанные операции с использованием методик- подробно описанных в литературе (Земская А.Г. с соавт., 1975; Канаель Э.И., 1981; Гармашов Ю.А., 1990; Чхенкели С.А., 1990 и др.).

В. 14 случаях проведена одномоментная стереотаксическая операция, а 3 — имплантация долгосрочных глубинных электродов и еще у 4 пациентов выполнена сочетавшая операция с деструкцией глубинных н резекцией кортикальных структур, вовлеченных в- эпилептогенез. Основные стерео-гаксические мишени — миндалевидный кбмплекс с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон (8), гиппокамп с одной стороны (2), миндалевидный комплекс и гиппокамп с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон и гиппокамп с одной стороны (3), миндалевидный комплекс с обеих сторон, гиппокамп и поле Фореля Н1 с одной стороны (1) и поля Фореля Н1 с обеих сгорон (1). .

При сочетанных операций стереотаксическую амигдалотомию проводили одновременно с височной лобэктомией (1 ребенок) и субпиальной резекцией очага в лобной доле (1), а амигдалогиппокампотомию — с субпиальной резекцией очага в височной доле и в лобно-височной области (но I ребенку).

Основное значение в определении эффективности операции придавали динамике эпилептических припадков. Больные были распределены на 4 (Земская А.Г., 1970) группы: I — исчезновение или уменьшение частогы эпилептических припадков до 1-2 раз в год (19%); 2 — уменьшение частоты эпилептических припадков в десятки и сотни раз или значительное облегчение их структуры (29%); 3 — незначительное уменьшение частоты эпилептических припадков и/или облегчение их структуры, исчезновение эпилептических статусов и серий припадков (38%); 4 — без изменения (14%).

В раннем послеоперационном периоде наблюдали гипертермию (38-39"С) у 3 пациентов, ксантохромию ликвора — у 4 детей, спутанность, дезориентированность — также у 4 детей.

Длительность послеоперационного наблюдения составила от 2 до 6 лет (в среднем — 5 лет).

Полученные результаты указывают на то, что функциональные особенности МОНС обеспечивают возможность проведения стереогакапе-ских и сочетанных операций у детей.

Эндоскопические операции при окклюзионной гидроцефалии Произведено 65 эндоскопических операций (ЭО) у 60 детей с окклюзионной гидроцефалией (ОГ). Выделяли общие и дифференцированные показания к хирургическому лечению. К общим показаниям относили: а) про-гресснрование гипергензионно-гидроцефальных проявлений; б) наличие окклюзии путей оттока ликвора; в) невозможность или повышенный риск проведения лнкворошунтируюших операций; г) непосредственная близость • окюнозированной внутричерепной полости к функционирующим элементам лнкворной системы. Противопоказания к ЭО следующие: а) толщина мозгового плаша менее 10 мм; б) тяжелая соматическая патология; в) воспалительные изменения кожи в области предполагаемого оперативного вмешательства; г) анатомические особенности, не позволяющие выполнить эндоскопические манипуляции. Не относили к противопоказаниям высокое содержание белка, умеренный плеоцнтоз и наличие эритроцитов в ликворе.

Ведущее значение в уточнении внутричерепного состояния придавали УС, КТ, МРТ, ликворосшштиграфии и ликворологическим исследованиям. В зависимости от характера заболевания и уровня окклюзии, были проведены различные ЭО.

Этапы ЭО со стереотаксическнм УС-наведением были следующими: I) фиксация головы в основном устройстве МОНС; 2) наложение фрезево-го отверстия корончатой фрезой (или чрезродничковый доступ); 3) стерео-таксическое УС-наведенке эндоскопа на объект-мишень; 4) введение эндоскопа в просвет эндоскопической полости (полости, в которой расположена мишень); 5) эндоскопическая ориентация и подход к мишени; 6) УС-ве-рифнкация эндоскопической мишени; 7) эндоскопические манипуляции в области структуры-мишени; 8) эндоскопический контроль эффективности манипуляций; 9) УС-контроль адекватности манипуляций; 10) контрольная обзорная УС; 11) завершающий этап.

На завершающем этапе ЭО основное значение придавали профилактике ликвореи. Костный диск укладывали на место и рану ушивали наглухо. Противопоказания к ЭВЦС — узкие межжелудочковые отверстия и окклюзия межножковой цистерны. «

При нарушении ликворооггока по водопроводу мозга (34 больных) проводили эндоскопическую вентрикулоцистерностомию (ЭВЦС) с формированием стоим в области дна третьего желудочка (ventriculus teitius — Vt) и восстановлением ликворооттока из него в межножковую цистерну

(cisterna interpeduncularis — Ci.ipd). Обозначали этот вид one ации как ЭВЦС (Vt-Ci.ipd), или более кратко — ЭВЦС. Стому диаметром 5-6 мм формировали в области премамиллярного кармана с помощью специального перфоратора.

Эндоскопическую кистовентрикулостомию (ЭКВС) применяли при ннутричерепных интра- или паравентрикулярных "агрессийных" кистах (12 детей). Сущность операции заключалась в эндоскопической перфорации стенки кисты с формированием сообщения между боковым желудочком и полостью кисты диаметром 5-10 мм. Фрезевую краниотомию проводили с учетом локализации кисты." При арахновдальных кистах хлазмально-сел-лярной области (3 детей) применяли передний трансвентрикулярный доступ на стороне субдомннантной гемисферы с наложением стомы в области стенки кисты, выбухаю,цей в боковой желудочек через 'расширенное межжелудочковое отверстие, /

Эндоскопическая мембранотомия (2 детей) показана при наличии внутрижелудочковых спаек В|Виде мембран, разобщающих боковой желудочек,, что приводит к локальной вентрикуломегалии его участка, изолированного от путей ликвороотгока. Цель операции — формирование отверстия в изолирующей мембране. ^

Эндоскопическая интервентрикулостомия (ЭИВС) заключается в восстановлении сообщаемое™ между отдельными желудочками головного мозга при их разобщении. ЭИВС с различными эндоскопическими мишенями применяли, в ochobhomj во время комбинированных операций. Изолированная ЭИВС с восстановлением сообщения между боковыми желудочками мозга при окклюзии межжелудочкового отверстия путем наложения стомы в прозрачной перегородке — ЭИВС (1-11) — сделана одному ребенку.

Нейроэндоскопические операции с несколькими эндоскопическими мишенями (комбинированные ЭО) проведены у 10 пациентов. У 9 из них . был? многоуровневая гидроцефалия, а у одного пациента — опухоль пластинки четверохолмия с окклюзией водопровода мозга. У этого пациента мишенями являлись дно третьего желудочка (ЭВЦС) и опухоль (эндоскопическая биопсия). ^

При многоуровневой ОГ основной задачей ЭО является перевод гидроцефалии в одноуровневую, что обеспечивает возможность применения в дальнейшем одной стандартной шунтирующей операции. В эгой группе де-

тей, наряду с описанной операцией ЭИВС (1-Н), применяли и другие варианты ннтервенгрикулостомии: а) ЭИВС (1-Ш) — восстановление сообщения между боковыми и третьим желудочками мозга при окклюзии обоих межжелудочковых отверстий путем наложения стомы в области задне-верхних отделов третьего желудочка (область комиссуры сводов), при условии общего бокового желудочка; б) ЭИВС (Ш-ГУ) — восстановление сообщения между третьим и четвертым желудочками мозга в условиях, когда они разделены тонким участком мозговой ткани путем наложения стомы в области наиболее истонченной (просвечивающейся) стенки; в) ЭИВС (1-ГУ) — восстановление сообщения между боковым и четвертым желудочками мозга в условиях, когда они разделены тонким участком мозговой ткани путем наложения стомы в области наиболее истонченного участка ливертикулярного выпячивания стенки. У этих детей операции проводили в виде одного или нескольких этапов. Одноэтапная ЭО с несколькими мишенями проведена у 7 детей. У 5 из них ЭВЦС осуществлена вместе с ЭИВС (2), ЭКВС (1), эндоскопической мембранотомией (1) и биопсией опухоли (1)- У одного ребенка при ЭКВС мишенями были стенки многокамерной внугркжелудочковой кисты. Еще у 1 пациента мишенями являлись стенка кисты и прозрачная перегородка.

В трех случаях осуществляли поэтапное комбинирование эндоскопических мишеней. Комбинации при этом были следующие: а) ЭВЦС+ЭКВС (лпа этапа); б) ЭИВС (1-И)+ЭКВС+ЭИВС (1-1У), операция проведена в 4 этапа; в) ЭИВС (Ы1)+ЭИВС (1-Ш)+ЭИВС (Ш-1У)+ЭВЦС (операция проведена в 2 этапа). Интервалы между этапами составляли от 2 до 5 недель.

При одноуровневой ОГ стабилизация заболевания после ЭО получена у 21 ребенка (43 %). У 27 детей этой группы (55%) заболевание продол-жато прогрессировать, однако в 79% удалось перевести ОГ в сообщающуюся пщроиефалшо (СГ).

При многоуровневой гидроцефалии стабилизации удалось добиться у 2 детей (20%), а у 7 пациентов заболевание прогрессировало, хотя у 6 (60%)

о

и? них удплось перевести многоуровневую гидроцефалию в одноуровневую, я у I (\С1%) - в сообщающуюся форму.

Послеоперационные осложнения наблюдали, в основном, на начальном ?1япе работы у 9 детей (15%): субдуральное скопление ликвора (4),

нентрикулит (3) и внугрижелудочковые геморрагии (2). В раннем послеоперационном периоде умерло двое детей в результате аслирационной асфиксии. Летальность составила 3,3%.

В случаях стабилизации гидроцефалии, клинический эффект был стойким (длительность катамнеза до 8 лет). При прогрессирсванки гидроцефалии в дальнейшем проводили шунтирующие операции (у 17 — вентри-|.7лоперитонеальное шунтирование и у 12 — люмбоПеритонеальное). В.данной ipynne детей проведенная ЭО позволила сократить количество шунтов у 7 детей, применить люибоперитонеальный, вместо вентрикулоперитонеального шунта (12), а также расширить показания к хирургическому лечению (2).

Интервал между ЭО и шунтированием составил от I до 14 месяцев (в среднем 2,4 мес.). ■

Одному ребенку с шунтовой инфекцией проведено эндоскопическое удаление вентрикулярного катетера из просвета бокового желудочка (кате тер остался после попытки удаления вентрикулоперитонеального шунта)

Эндоскопические операции при внутричерепных гематомах

Всего с помощью эндоскопической техники удалено 12 внутрйчерен ных гематом у 10 детей. Возраст Пациентов составил от 2 до 15 лег. Причи ны возникновения внутричерепных гематом были следующими: а) черепно-мозговая травма у 8 детей; б) осложнение, вентрикулоперитонеального шунта — 1 ребенок (хроническая двусторонняя эпидуральная гематома и субдуральная слева); б) кровотечение из АВМ — 1 пациент.

Внутричерепные гематомы удаляли во время плановых (8) и ургенг ных (2) вмешательств. Сроки от возникновения гематомы до операций составляли от 4 до 30 дней (в среднем — 18 дней).

У детей с плановыми ЭО гематомы выянлены при проведении УС-скрининга и подтверждены при КТ. В дальнейшем осуществлялись повтор ные УС-исследования и при разжижении гематомы, а также отсутствии признаков уменьшения ее размеров проводились ЭО. У всех больных, кро ме одного, объем внутричерепных гематом был в пределах 40-80 мл (у од ного же — двусторонняя хроническая гематома на фоне гиперфункции нен-трикулоперитонеального шунта достигала 500 мл).

Основные этапы проведения эндоскопического удаления оболочечных гематом: 1) ТУС с реконструкцией проекции гематомы на кожу головы; 2) планирование кожного разреза' и фрезе во го отверстия; 3) осуществление доступа к гематоме (фрезевая краниотомия с использованием корончатой фрезы); 4) удаление гематомы; 5) УС-контроль полноты удаления; 6) установка субгалеального дренажа; 7) завершающий этап. При наличии плотных сгустков использовалась ширококанальная аспирационная система.

При внутрнмозговой гематоме этапы ЭО отличались тем, что после фрезевой краниотомии осуществляли УС-стереотаксическое наведение, в полость гематомы вводили направитель эндоскопа и через него — эндоскоп.

Ургентные ЭО (2) проводили в случаях, когда применение традиционных методов лечения было невозможным (у 1 пациента повторная геморрагия из АВМ с тампонадой желудочков мозга и у другого ребенка рецидив эпидуральной гематомы на фоне грубых витальных расстройств). В последнем случае ЭО проведена в реанимационной палате параллельно с реанимационными мероприятиями (после снятия одного шва с ушитой послеоперационной раны). Несмотря на удаление гематомы, исход был летальным.

Общая характеристика внутричерепных гематом и результаты их эндоскопического удаления представлены в табл. 8.

Таблица 8

Общая характеристика внутричерепных гематом и результаты их эндоскопического удаления_■

Характер гематомы Всего Локализация гематомы Результаты

1 2 3 4 5 6 А Б В

Эпидуральные 7 2 - 2 2 - 1 6 1*

Множественные облочечныв ** 1 - - - - 1 - 1 - -

Внутримозговые 1 - - - 1 - - 1 - -

Внутрижелудочковыа 1 - 1 - - - - - 1* -

Всего : 10 2 1 2 3 1 1 8 1* 1*

1 - лобно-попюсно-базальная; 2-лобно-теменная; 3 -лобно-височная; 4 - височно-теменная; 5-лобно-теменно-височно-затылочная; 6-затылочная с распространением в субтенториальное пространство; А - хороший резупьтат (восстановление исходного внутричерепного структурного и функционального состояния); Б - неудовлетворительный результат {наличие выраженных резидуальных внутричерепных структурных и неврологических расстройств); В - летальность.

* - ургентные операции; '* - двусторонняя эпидурапьнан гематома с односторонней субдурапьной.

Каких-либо осложнений в группе плановых ЭО не было. К тамнез составляет от 4 мес. до 2 лет (в среднем — 1 год и 2 мес.). К настоящему времени у всех детей этой группы отмечено практически полное восстановление исходного (бывшего до возникновения гематомы) внутричерепного структурного и клинического состояния.

Таким образом, разработанные диагностические и хирургические приемы позволяют снизить травматичность и повысить эффективность ди-дгностики и лечения при заболеваниях головного мозга у детей.

ВЫВОДЫ

1. Ультрасонография головы с применением стандартных методик исследования (набора строго ориентированных, взаимодополняющих плоскостей сканирования) является неинвазивным, эффективным и доступным методом оценки структурного внутричерепного состояния у детей. При не-заращенном большом родничке ультрасонография проводится через височную и лобную кости, родничок и может считаться методом выбора в диагностике органических изменений головного мозга. После заращения большого родничка исследование осуществляется через кости черепа ("транс' краниальная ультрасонография"), являясь скрининг-методом диагностики этих изменений у детей в возрасте до 15 лет. Апробация ультрасонографии головы на большом .клиническом материале (более 7 тысяч обследований) позволяет обоснованно включить ее в современный диагностический нейрохирургический комплекс.

2. Поэтапное применение методов нейроизображения у детей (ультра-сонографический скрининг — верификация выявленной патологии при КТ и/или МРТ — ультрасонографический мониторинг) обеспечивает раннюю и доклиническую диагностику структурных внутричерепных изменений, оценку, их динамики и включает три последовательно выполняемых этапа. Первый этап обследования (ультрасонографический скрининг) — это широкое использование ультрасонографии у детей в случаях появления у них неврологической симптоматики или при ранее перенесенных ими заболеваниях головного мозга, способствующих возникновению нейрохирургической патологии. На втором этапе, с помощью высокоразрешагощих методов диагностики (КТ и/или МРТ), уточняется характер и локализация патологического процесса. Завершающим, третьим этапом обследования

является повторное, при необходимости многократное применение ультра-сонографии (ультрасонографический мониторинг), с целью определения динамики выявленных изменений (в том числе и в послеоперационном периоде).

3. Выбор оптимальной хирургической тактики при заболеваниях головного мозга у детей должен основываться на комплексной динамической оценке структурных и функциональных изменений мозга. Наиболее простым и доступным методом для этого является клинико-сонографический мониторинг, заключающийся в одновременной оценке динамики неврологического статуса и данных ультрасонографии.

4. Одновременное применение ультрасонографии головы, органов грудной клетки, живота, малого таза и длинных трубчатых костей ("пансо-нография") является высокоинформативным и неинвазивным методом экспресс-диагностики черепных и внечерепных повреждений у детей, что определяет перспективность этого метода не только при обследовании больных в стационаре, но, что особенно важно, и в условиях медицины катастроф. ~

5. Предлагаемая многоцелевая операционная нейрохирургическая система, включающая в себя комплекты для микронейрохирургических, эндоскопических и стереотаксических операций и обеспечивающая возможность их изолированного и сочетанного применения, позволяет проводить большинство минимально инаазивных хирургических вмешательств при различных видах нейрохирургической патологии головного мозга у детей. Простота конструкции и функциональные возможности операционной системы дают основание для более широкого ее практического использования в нейрохирургии.

6. Ультрасонографическое стереотаксическое наведение может рассматриваться как альтернатива традиционному компьютерно-томографическому стсреотаксическому наведению при "акустически видимых" объектах-мишенях, характеризуясь достаточной точностью, простотой технического обеспечения и практического исполнения. Эти особенности обуславливают перспективу для применения« такого метода при хирургическом лечении заболеваний головного мозга у детей. В условиях неотложной нейрохирургии он имеет неоспоримые преимущества по сравнению с компьютерно томографическим стерсотакснческим наведением.

7. Использование стереотаксической и эндоскопической те- пики при лечении некоторых форм гидроцефалии,внутричерепных гематом и "агрессивных" кист может рассматриваться как метод выбора в случаях невозможности проведения традиционных нейрохирургических операций или при высоком риске их осложнений.

8. При нейроэндоскопических операциях наиболее эффективным представляется использование гибких эндоскопических систем с управляемым дистальным концом, ультраСонографического стереотаксического на-иедения на мишень и "двойного" контроля манипуляций (визуального наблюдения через оптическую систему эндоскопа в сочетании с интраопера-ционным ультрасоногр?фическим мониторингом), что позволяет:

а) выявить выбранную внутричерепную мишень и точно подвести к ней эндоскоп, особенно в условиях затрудненного визуального обзора и/или отсутствия традиционных эндоскопических ориентиров;

б) контролировать выполняемые эндоскопические манипуляции и оценивать их эффективность с помощью ультрасонографического контрастирования, позволяющего проводить многократную визуализацию контролируемых внутричерепных, содержащих жидкость, полостей;

в) г определить возникновение интраоперационных осложнений и уточнить дальнейшую хирургическую тактику.

9. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а также хирургический инструментарий определяют перспективу развития нейрохирургии детского возраста с учетом современных общих направлений в хирургии — проведения ранней (доклинической) диагностики и минимально инвазивиых оперативных вмешательств.

ПРАНТИЧЕСНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление у ребенка минимальной неврологической симптоматики или перенесенная им черепно-мозговая травма (независимо от ее тяжести, в том числе и родовая) могут рассматриваться как показания к применению ультрасонографии головного мозга. Обнаруженные при этом ультрасо-нографические признаки структурных изменений головною мозга, которые требуют или могут потребовать хирургического лечения, обуславливают необходимость использования КТ или МРТ, в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В дальнейшем возможно уточнение

динамики внутричерепных структурных изменений при повторных (иногда — многократных) ультрасонографнческих исследованиях (ультрасоно-графпчсский мониторинг).

2. Учитывая частое несоответствие между выраженностью внутричерепных структурных изменений и клиническими проявлениями у детей, для определения индивидуальной лечебной тактики может быть рекомендована одновременная оценка неврологических и ультрасонографнческих данных в динамике (клшшко-сонографический мониторинг). Подобная тактика позволяет на ранних этапах или в доклинической стадии выявить структурные внутричерепные изменения, послеоперационные осложнения или рецидивы заболевания.

3. Особое значение ультрасонографического мониторинга заключается в возможности объективизации динамики внутричерепного состояния при отеке и дислокациях головного мозга. Повторные измерения ширины желудочков мозга, размеров и формы среднего мозга позволяют уточнить диагноз, оценить эффективность консервативного лечения и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Применение одновременного ультрасонографического исследования головного мозга и других органов (например, грудной и брюшной полостей и т.д.) обеспечивает раннюю диагностику не только краниальных, но и экстракраниальных патологических изменений. Интраоперационный ультрасонографический мониторинг дает возможность получения дополнительных анатомо-топографическнх данных, уточнения хирургического доступа, контроля адекватности проведенных манипуляций, а в случаях возникновения внутричерепных осложнений — выявить их по ходу операции и выбрать оптимальную тактику лечения.

А. Для широкого использования минимально инвазивных технологий в нейрохирургии детского возраста может быть применена разработанная многоцелевая операционная нейрохирургическая система, вследствие ее универсальности, простоты, доступности и мобильности. Эта система обеспечивает возможность проведения микронейрохирургических,эндоскопических и стереотаксических операций с ультрасонографическим стереотак-сическим наведением. Необходимым условием применения ультрасоногра-фии для стереотаксического наведения является "акустическая видимость" объекта-мишени. Улырасонографическое наведение может бьггь осуществлено даже в том случае, если необходимость в нем возникла по ходу операции.

5. Во время проведения эндоскопических операций наибов :е эффективным является использование гибких эндоскопов с управляемым дис-тальным концом, ультрасонографического стереотаксического наведения йа мишень н "двойного" контроля манипуляций (наблюдения через оптическую систему эндоскопа в сочетании с интраоперационным ультрасоно-¡рафкческим мониторингом). Ультрасонографическое контрастирование позволяет многократно визуализировать внутричерепные полости, содержащие жидкость и оценивать их сообщаемость.

6. Эндоскопические операции могут применяться при некоторых формах окклюзионной гидроцефалии, "агрессивных" внутричерепных кистах, ■'асимптомных" гематомах или гематомах с минимальными неврологическими проявлениями. При прогрессирующей окклюзионной гидроцефалии, вследствие стеноза водопровода мозга и противопоказаниях к ликво-рошунтмрующим операциям, эффективной является эндоскопическая вен-трикулоцистерностомия с формированием стомы между третьим желудочком и межножковой цистерной. Наличие "агрессивных" интра- или паравентрикулярных кист можно рассматривать как показания к проведению эндоскопической кистовентрикулосгомии. При внутричерепных гематомах возможно применение эндоскопического их удаления или консервативного лечения, однако при этом необходимо тщательное наблюдение за динамикой клинических проявлений и структурных внутричерепных изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сакарэ K.M., Иова A.C. Эпилепсия с агрессивными расстройствами доведения // Хирургическое лечение эпилепсии: Международный симпозиум по функциональной нейрохирургии. — Тбилиси, 1985.-С. 135-136.

2. Гудумак Е.М., Хксентюк В.И., Латычевская В.П., Белоусова Н.И., Иова .А С. Диагностика, анестезиологическое обеспечение, хирургическая тактика при врожденных мозговых грыжах у новорожденных и детей раннего возраста // Актуальные вопросы педиатрии. — Кишинев, 1988. — С. 184-186.

3. Бежан Ф.Я., Логинова Е.В., Иова A.C., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г., Аксентюк В.И. Возможности и перспективы ультразвуковой томографии в детской нейрохирургии //Актуальные вопросы педиатрии. — Кишинев, 1988. - С. 194-196.

4. Иова A.C., Л страхи В.Л., Преденчух Н.Г., Мальковская Э.В. Некоторые вопросы диагностики, анестезиологического обеспечения и хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей // Актуальные вопросы педиатрии. - Кишинев, 1988. — С. 196-198.

5. Бежан Ф.Я., Иова A.C., Петраки ВЛ., Аксентюк В.А. Ультразвуковая томография в диагностике патологии центральной нервной системы у новорожденных в раннем неонатальном периоде // Актуальные вопросы акушерства. — Кишинев, 1989. — С. 40-41.

6. Гудумак Е.М., Иова A.C., Аксентюк В.И., Петраки ВЛ., Латычев-ская В. П. Мозговые грыжи у новорожденных. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения // Актуальные вопросы акушерства. — Кишинев, 1989. - С. 42-43.

7. Гудамак Е.М., Руссу Г.С., Бежан Ф.Я., Иова A.C., Петраки ВЛ., Мальковская Э.В., Аксентюк В.И. Возможности ультразвуковой томографии в нейрохирургии детского возраста // МРЖ. — 1989. — разд. V., №2. — публ. 445.

8. Иова A.C., Сакарэ K.M., Лебедев Л.Ю. Хирургическое лечение эпилепсии с агрессивными расстройствами поведения // Материалы IV Всесо-юзн. съезда нейрохирургов. — М., 1989. — С. 99-100.

9. Гудумак Е.М., Мальковская Э.В., Сакарэ К.М, Петраки В Л., Иова A.C. Электроанестезия в комбинации с калипсолом у детей при нейрохирургических операциях // Тез. Ill Научн.-праюг. конф. анестезиол. и реа-ниматол. ССР Молдова. — Кишинев, 1990. — С. 22.

10. Гудумак Е.М., Латычевская В.П., Мальковская Э.В., Иова A.C., Сакарэ K.M., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г. Активная транспортировка детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (предварительные результаты) // Ш Научи.-практ. конф. гнестезиол. и реаниматол. ССР Молдова. — Кишинев, 1990. - С. 124.

11. Iova A.S., Sacara С.М., Pelraki V.L., Predenchyc N.G., Malcovskaia E.V. Compression of cerebrum at head injuries of children // Book of abstracts-9-Th European congress of neurosurgery. — Moscow, 1991. — P. 558.

12. Petraci V.L., Iova A.S., Sacara СМ., Malcovskaia E.V., Axentyc V.l. Ultrasonography in children neirosurgery // Book of abstracts: 9-Th European congress of neurosurgery. — Moscow, 1991. — P. 373.

13. Gudumac E.M., Malcovskaia E.V., Iova AS., Sacara C.M., Petraci V.L., Axentyc V.l. Comparative estimation and possibilities of combinated elec-

troanestesia in children neurosurgery // Book of abstracts: 9-Th Eui pean congress of neurosurgery. — Moscow, 1991. — P. 372.

14. Sacara C.M., Iova A.S., Petraci V.L., Predenchyc N.G., Malkovskaia S.V. Volumetrical processes of the cerebrum of children (early diagnosis and surgical treatment) // Book of abstracts: 9-Th European congress of neurosurgery. — Moscow, 1991. - P.379.

15. Gudumak E., Topor В., Iova A., Sacara K., Petraci V., Predenchuc N., Malkovskaya E. Heavy cerebral injuiy in the childhood (diagnostical and medical features) // The 34th World Congress of Surgery of the 1SS/ SIC . — Stokholm, 1991. о

16. Гудумак E.M., Воронка Г.Ш., Мальковская Э.В., Петраки B.JI., Иова А.С. Комбинированная электроанестезия с калипсолом у детей при нейрохирургических операциях // Тез. науч. конф. / Кишинев, гос. мед. ин-т. — Кишинев, 1991. — С. 112.

17. Гудумак Е.М., Бежан Ф.Я., Иова А.С., Петраки B.JI., Мальковская Э.В., Аксентюк В.И. Нейросоноденситометрия у детей с нейрохирургической патологией // Тез. науч.,конф. / Кишинев, гос. мед. ин-т. — Кишинев, 1991. - С. 113.

18. Глинка И.М., Титаренко З.Д., Титаренко О.В., Мальковская Э.В., Иова А.С. Прогнозирование течения й исхода тяжелого травматического стресса у детей с черепно-мозговой травмой по изменениям микроциркуляции сетчатки // Стресс, адаптация и дисфункции. Тез. IV Всесоюзн. симпозиума. — Кишинев, 1991. — С. 25.

19. Гудумак Е.М>, Воронка Г.Ш., Мальковская Э.В., Гратий В.Ф., Аристова З.Я., Иова А.С. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при комбинированной элекгроанестезии у детей с нейрохирургической патологией // Стресс, адаптация и дисфункции. Тез. IV Всесоюзн. симпозиума. — Кишинев, 1991. — С. 152.

20. Petrachi V., Iova A., Sacara С., Baculia N. Din experienta noastra a applicarii operatiilor neuroendoscopice la copiii sugari // Congressul VII al chirurgicol din Moldova. — Chishinau, 1991. - P. 213.

21. Georghiu N., Gudumac E., Salalikin V.I., Iova A.S., Malkovskaia E., Mazaev V.A. Electroanestezia combinata (revista literaturii) // Curier Medical. — 1991. - №5. - P. 41-46

22. Гудумак E.M., Иова A.C., Сакарэ K.M., Петраки B.JI., Преденчук Н.Г. К усовершенствованию ургентной нейротравматологической иомоши

детям в Республике Молдова // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. III съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. — Кишинев, 1991. — С. 15.

23. Гудумак Е.М., Иова А.С., Сакарэ К.М., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г., Мальковская Э.В. Краниореставрация при нейротравме у детей // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. III съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. — Кишинев, 1991. — С. 171.

24. Гудумак Е.М., Мальковская Э.В., Иова А.С., Сакарэ К.М., Петраки В.Л., Преденчук Н.Г. Возможности ранней транспортировки детей с тяжелой открытой черепно-мозговой травмой // Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии: Тез. Ill съезда ортопед.-травматол. Республики Молдова. — Кишинев, 1991. — С. 172.

25. Symemilsky В.Р., Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Our Experience in Children Neuroendoscopic Surgery // XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. — Berlin, 1992. — Abstract number P-FT-14.

26. Symemitsky B.P., Petraky V.L., lova A.S., Aksentjuk V.I., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Combination of Endoscopic and Shunting Operations in Case of Children Hydrocephalus // XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. — Berlin, 1992. — Abstract number P-FT-13.

27. Aksentjuk V.I., lova A.S., Petraky V.L., Malkovskaya E.V., Belousova N.I. Surgical Treatment of Spinal Hernia at New-Born Children Ц XIII th Congress of the European society for paediatric neurosurgery. — Berlin, 1992. — Abstract number P-PS-OI.

28. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Петраки BJI. Краниореставрация в нейротравматологической реабилитации у детей // Науч.-пракг. конф. "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями". — Петрозаводск, 1992. — С. 255-256.

29. Гудумак Е.М., Мальковская Э:В., Петраки ВЛ., Аксентюк В.И., Иова А.С. Особенности течения обезболивания у детей с пороками разви тия мозга // Тез. науч. конф. ГМУ им. Тестемицану Республики Молдова. - 1992. - С. 284. „

30. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Иова А.С., Аксентюк В.И., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Нейроэндоскопические операции при "агрессивных кистах" головного мозга у детей // Тез. науч. конф. ГМУ им. Тестемицану Республики Молдова. — 1992. — С. 331.

31. Аксенткж В.И., Гудумак Е.М., Гармашов Ю.А., Иона /..С., Петраки ВЛ., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Восстановительно-пластические операции при лечении мозговых грыж у новорожденных // Тез. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. — 1992. — С. И9.

32. Мальковская Э.В., Гудумак Е.М., Ширяева Н.В., Петраки В.Л., Иова А.С., Аксенткж В.И. Антиношщеитивный эффект электроанесгеэни во время реконструктивных операций у детей с нейрохирургической патологией // Тез. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. — 1992. -- С. 160.

33. Мальковская Э.В., Гудумак Е.М., Ширяева Н.В., Петраки В.Л., Иова А.С., Аксенткж В.И. Комбинированная электроанестезия при кра-ниопластическиХ операциях у детей //Те'з. Юбилейной конф., посященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. - 1992. - С. 161.

34. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Гарйашов Ю.А., Иова А.С., Аксенткж В.И., Мальковская Э.В., Белоусова Н.И. Реконструктивные нейррэн-доскопи^еские операции на ликворных путях при гидроцефалии у детей // Тез. Юбилейной конф., посвященной 10-летию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. — 1992. — Р. 164.

35. Aksentjuk V.I., Gudumak Е.М., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Aspekts of Surgical Treatment of Encephalo- and Myelomeningocele in Newborn // V Congies De L'entente Medícale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique. — Constanta, 1992. — P. 207-208.

36. Petraky V.L., Gudumak E.M., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V., Aksentjuk V.I. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in Children-Diagnosis and Different Surgical Treatment // V Congres De L'entente Medipale Mediterraneenne et XXII Semaine Medicale Balkanique, — Constanta, 1992. - P. 212-213.

37. Мальковская Э.В., Гудумак E.M., Салалыкин В.И., Иова А.С., Аксенткж В.И., Петраки В.Л., Ширяева Н.В. Комбинированная электроанестезия — нетрадиционный метод обезболивания в детской нейрохирургии // Анестезиология и реанимация. — 1993. — №3. — С. 21-23.

38. Петраки В.Л., Гудумак Е.М., Аксенткж В.П., Иова А.С., Заболот-ная О.В., Мальковская Э.В. Аспекты нейрохирургического лечения интра-

краниальных объемных кровоизлияний у новорожденных // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. — Кишинев, 1993. — С. 425.

39. Петраки B.J1., Гудумак Е.М., Аксентюк В.И., Иова A.C., Заболог-ная О.В., Мальковская Э.В. Интракраниальные объемные кровоизлияния у новорожденных. Клинико-ультрасонографические аспекты // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. — Кишинев, 1993. — С. 426.

40. Аксентюк В.И., Гудумак Е.М., Петраки В.Л., Иова A.C., Мальковская Э.В. Аспекты хирургического лечения энцефало- и миеломенингоце-лс у новорожденных // Тез. ежегодной науч. конф. ГМУ им. Н.Тестемицану. — Кишинев, 1993. — С. 360.

41. Akscnijuk V.l., Gudumak Е.М., Petraky V.L., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malai A.A., Malkovskaya E.V. Surgical Treatment of Encephalo- and Myelomeningocele in Newborn // A! XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). — lasi, 1993. — P. 222.

42. Petraky V.L., Gudumak E.M., Aksentjuk V.l., Garmashov Iu.A., lova A.S., Malkovskaya E.V. Isolated and Combined Application of Neuroendoscopic Operations in cases of Noncommunicating hydrocephalus at children // Al XVII-LEA Congres National (Societatea Romana de chirurgie). — lasi, 1993. — P. 226-227.

43. Гармашов Ю.А., Иова A.C., Лазебник T.A.j Андрущенко H.В., Петраки BJl. Тактика и организация наблюдения за детьми с врожденной гидоцефалней // Психологические и этические проблемы детства. — Санкт-Петербург, 1993. — С. 262-266

44. Гармашов Ю.А., Рябуха Н.П., Иова A.C., Гармашов А.Ю- Принципы диагностики и хирургического лечения эпилепсии с использованием короткофокусного стереотаксиса // Актуальные вопросы стереонейрохи-рургии эпилепсии. — Санкт-Петербург, 1993. — С. 21-27.

45. Мальковская Э.В., Пыргарь Б.П., Иова A.C., Марущак К.Г., Петраки В.Л. Антиноцецептивный эффект электроанестезии у детей с поражениями Ш1С // Course-Ceminar "Palliative care and cancer pain relief'. — Chisman, 1993. - P. 114.

46. Petracy V., Giidumac E., Garrcashov Yu., lova A.S. et al. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in children // Diagnosis and Diverse Surgical Treatmen / Congressul XVIII al Academtej Romano-Americane de Stiinte si Arte. — Uiisinau, 1993. - P. 207.

47. Иова А.С., Гармашов ЮА. Транскраниальная ультрасонография в экспресс-диагностике внутричерепных гематом у детей // Международные медицинские обзоры. — 1994. — №5, — С. 356-359.

48. Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A., lova A.S. Transcranial Ultrasound Diagnostic Method of Intracranial Hematoma in Childhood. — Abstracts. Congress of the Polish Society of Neurosurgeons. — Lodz, 1994. — P. 62.

49. Иова A.C., Гармашов Ю.А. Транскраниальная ультрасонография и поэтапное нейроизображение у детей (оптимальная диагностическая тактика?) //Тез.! съезда нейрохирургов России. — Екатеринбург, 1995. — С. 333-334.

50. Иова А.С., Шулешова Н.В., Крутилев НА. Гидроцефалия у детей (диагностика и мониторинг) // Тез. 1 съезда нейрохирургов России. — Екатеринбург, 1995. - С. 365.

51. Iowa A.S., Garmaszow J.A., Rachtan-Barczynska A. Transcranials ultrasonografia i etapove neuroobrazovanie w pediatrii // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. — Wroclaw, 1995. — P. 36.

52. Rachtan-Barczynska A., Garmaszow J.A., Iowa A.S. Diagnostyka i USG-monitorowanie naciekow podoponowych u noworodkow i niemowlat // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. — Wroclaw, 1995. — P. 37.

53. Garmaszow J.A., Iowa AS., Krutelew N.A., Rachtan-Barczynska Wodoglowie u dzieci w obrazie ultrasonograficznym // Meeting of the Polish Society of Neurosurgeons. — Wroclaw, 1995. — P. 49:

54. Лысов Г.А., Иова A.C., Коваль B.B., Коршунов Н.Б., Бичуи А.Б. Перспективы развития реанимационной помощи детям с нейрохирургической патологией в г. Санкт-Петербурге // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг: Материалы межрегаонал. науч.-практ. конф. — Санкт-Петербург, 1995. — С. 43-44.

55. Бичун АБ., Лысов Г.А., Иова А.С., Крутелев Н.А. Особенности оценки состояния жизненно-важных функций при острой нейрохирурга -ческой патологии у детей // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг: Материалы межрегионал. науч.-практ. конф. — Санкг-Петербург, 1995. — С. 45.

56. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Петраки В.Л. Внутричерепные эндоскопические операции в нейрохирургии детского возраста (возможности и перспективы). Статья подготовлена по заказу редакции журнала "Вопросы нейрохирургии", 1996, №2.

Слисок изобретений.

1. Стереотаксическнй аппарат. Авторское свидетельство №1377080, 1988 (совместно с П.В.Бешлягой, Ю.А.Гармашовым, Д.Г.Герман и др.).

2. Устройство для фиксации костных фрагментов. Авторское свидетельство №1752356, 1990.

3. Способ хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. Заявка на изобретение №94025625 от 07.07.94 г. (совместно с Петраки ВЛ., Гармашовым Ю.А.).

4. Способ оценки состояния головного мозга. Заявка на изобретение №94-022310 от 23.06.94 г., положительное решение по формальной экспертизе от 25.08.94 г. (совместно с Гармашовым Ю.А.).

5. Способ стереотаксического наведения. Заявка на изобретение №95105181/14 от 10.04.1995 г. (совместно с Гармашовым Ю.А.).

Приношу глубокую благодарность заведующему кафедрой детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования профессору Ю.А.Гарма-шову, который является научным консультантом этой работы.

Дань особого уважения и признательности хочу выразить проф. Л.Г.Зсмской, моему учителю и вдохновителю представленного исследования.

Считаю своим приятным долгом выразить сердечную благодарность сотрудникам НИИ охраны здоровья матери и ребенка (Кишинев) и детской городской больницы №19 им. К.А.Раухфуса (Санкт-Петербург), а также всем тем, кто оказывал посильную помошь и

поддержку.

Тип СП«ЛАПО Ък. Тчр. ; } -