Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Минимально инвазивная хирургия в комплексном лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией

604608702

На правах рукописи

АГЗАМОВ МАНСУР КАМОЛОВИЧ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИМОЗГОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.18- нейрохирургия 14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 ИЮЛ 2010

Санкт- Петербург 2010

004608702

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Иванова Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.

С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится 010 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан«Я » "^^ИА 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внутримозговые нетравматические кровоизлияния (ВМК) - одна из распространенных форм сосудистой патологии головного мозга. Особая медико-социальная значимость лечения ВМК обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией среди выживших больных (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Гафуров Б.Г., 2007; Суслина З.Я., 2008; Andaluz N, Zuccarello M., 2009; Wang D.Z, Talkad A.V., 2009). Одной из основных причин кровоизлияний в головной мозг после 40 летнего возраста, в 70-80% случаев, является гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (Одинак М.М. с соавт., 1998; Шевченко О.П. с соавт., 2001; Кариев М.Х., 2006).

С развитием минимально инвазивной хирургической техники на основе нейроэндоскопического и стереотаксического методов, пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом лечение больных с ВМК претерпело существенные изменения (Летягин Г.В., 2005; Полякова Л.Н., 2005; Буров С.А., 2008; Махкамов К.Э. с соавт., 2008; Дашьян В.Г., 2009; Qiu Y. at al., 2003; Nishihara T. et al., 2005). Наиболее эффективным является применение высокотехнологичных методов удаления внутримозговых гематом, однако, в связи с высокой стоимостью, к сожалению, для большей части нейрохирургических отделений это является недоступным (Елфимов А.Л. с соавт., 2008). В то же время, убедительных данных об эффективности того или иного хирургического вмешательства пока нет, и, несмотря на достигнутые результаты лечения, летальность и тяжелая инвалидизация пострадавших остаётся всё ещё высокой (Mendelow A.D., B.A.Gregson, 2005; Prasad К., Shrivastava А., 2006; Qureshi A.I. et al., 2009).

Многими исследователями подчеркивается, что у больных с ВМК гипертонической этиологии в 70-80% случаев диагностируется атеросклероз, который является главной причиной поражения таких органов-мишеней как сердце, головной мозг, магистральные и периферические сосуды (Чеботарева Н.М., 1984; Галкина Т. Н., 2000; Закарявичюс Ж.З., 2002).

Основной причиной атеросклероза является гиперхолестеринемия, с высоким уровнем проатерогенных и низким уровнем антиатерогенных липидов (Грацианский H.A., 1997; Аронов Д.М., 2001; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Celermajer D.S., 1997). Изменения липидного спектра воздействуют на важнейший барьерный орган -эндотелий, приводя к его дисфункции. Среди методов дифференцированной коррекции нарушения липидного спектра крови наиболее эффективными оказались гиполипидемические препараты статины, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (Аронов Д.М., 2002).

Данные крупномасштабных многоцентровых исследований 4S (1994), LIPID (1998), Саге (1999), HPS (2002) показали, что причиной положительного эффекта статинов является не только снижение уровня общего холестерина, но и так называемые нелипидные или плеотропные эффекты, которые оказывают корригирующее влияние на эндотелиальную дисфункцию путем прямого воздействия на эндотелий, вне зависимости от изменения липидного спектра крови.

В последние годы появились работы по применению статинов у больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (J.R.Linch et al., 2005; McGirt M.J. et al., 2006). Оказалось, что статины вызывали достоверное снижение уровней маркеров церебрального вазоспазма.

В литературе отсутствуют данные о применении статинов у больных с ВМК гипертонической этиологии.

Таким образом, одним из направлений в улучшении помощи больным с ВМК, обусловленными артериальной гипертонией и атеросклерозом, является разработка комплекса лечебных мероприятий, включающих развитие минимально инвазивных методов хирургического лечения и мероприятий, направленных на коррекцию дислипидемии и эндотелиальной дисфункции.

В доступной литературе эти вопросы недостаточно освещены, что делает актуальным их изучение.

Цель исследования: разработать дифференцированную тактику хирургического и консервативного лечения внутримозговых кровоизлияний гипертонической этиологии с учетом признаков, характеризующих тяжесть состояния больных.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний в зависимости от метода удаления и основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных (уровень сознания, локализация и объем гематомы, наличие дислокации, внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия).

2. Разработать новый минимально инвазивный метод для удаления внутримозговых гематом гипертонической этиологии и оценить его эффективность.

3. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения больных с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии.

4. Провести сравнительную оценку результатов консервативного лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний в зависимости от метода лечения и основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных.

5. Обосновать показания к применению симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями на основе изучения липидного обмена и эндотелиальной дисфункции.

6. Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии.

Научная новизна исследования

Разработано новое устройство - воронкообразная канюля (патент РФ № 65382 на полезную модель) и минимально инвазивный способ удаления внутримозговых гематом (патент РФ № 2336030).

Показаны преимущества минимально инвазивного метода с применением воронкообразной канюли и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

Впервые показана эффективность применения минимально инвазивного метода как самостоятельной операции при удалении внутримозговых гематом гипертонической этиологии, позволяющей значительно уменьшить травматичность и время проведения при сохранении радикальности вмешательства.

Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения больных с внутримозговыми гипертоническими гематомами в зависимости от факторов, характеризующих тяжесть состояния больных, что позволило улучшить исходы заболевания.

Обобщены механизмы, лежащие в основе развития эндотелиальной дисфункции у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями и роль дислипидемии как повреждающий эндотелий фактор.

Разработан новый метод консервативного лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний с применением симвастатина (патент РФ № 2387449).

Впервые получены данные, подтверждающие необходимость применения липидкоррегируюшей терапии для улучшения вазорегулирующей функции эндотелия у больных с внутримозговыми гипертоническими кровоизлияниями.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику новый минимально инвазивный способ и устройство для удаления внутримозговых гематом, что позволило уменьшить продолжительность и травматичность операций, а также снизить число осложнений.

Применение предлагаемого минимально инвазивного способа хирургического лечения у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе возможность проведения операции под местной анестезией, способствует значительному снижению риска оперативного вмешательства.

Определены показания и противопоказания к открытым и минимально инвазивным методам хирургических вмешательств в зависимости от основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами.

Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с внутримозговыми гематомами с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 1,6 раза.

Доказана целесообразность назначения больным с внутримозговыми кровоизлияниями гипертонической этиологии симвастатина с целью улучшения исходов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. В системе хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний ведущая роль отводится дифференцированному подходу к выбору метода удаления и современным минимально инвазивным оперативным вмешательствам.

2. Метод с применением воронкообразной канюли является малотравматичным хирургическим вмешательством и может быть альтернативой традиционному открытому способу удаления внутримозговых гематом.

3. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями приводит к улучшению исходов заболевания.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Самаркандского и Джизакского филиалов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи; включены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и кафедры травматологии, нейрохирургии и военно-полевой хирургии Самаркандского медицинского института.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 12 работ в изданиях, рекомендованных ВАК («Бюллетень Сибирской медицины», «Вестник Российской Военно-медицинской академии», «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», «Вестник новых медицинских технологий», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Вестник восстановительной медицины», «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Бюллетень СО РАМН», «Нейрохирургия», Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье»), остальные в научно-

практических журналах, материалах конгрессов, симпозиумов, конференций. Получены 3 патента РФ на изобретения.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались: на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Ташкент, Узбекистан, 2005, 2008); на V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине» (Бухара, Узбекистан, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007-2009); на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008); на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008); на Пятой Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии (Новосибирск, 2008); на I съезде нейрохирургов Казахстана (Астана,

2009); на ежегодной конференции европейской ассоциации нейрохирургических обществ (Марсель, Франция, 2009); на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, Узбекистан, 2009); на III симпозиуме ассоциации врачей-эндоскопистов Украины (Николаев, Украина, 2009); на 19-ой конференции европейских неврологических обществ (Милан, Италия, 2009); на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009); на 6 Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2009); на Конгрессе «The XIV World Congress of Neurological Surgery» (США, Бостон, 2009); на 3 Международном Конгрессе «Hypertension, Lipids, Diabetes and Stroke Prévention» (Берлин, Германия,

2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 130 отечественных и 135 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 293 страницах машинописного текста, включает 56 таблиц и 75 рисунков. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения, карта кодирования и список больных.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов у\ Доверительные интервалы для частотных показателей

рассчитывались с использованием точного критерия Фишера. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни и модуля ANOVA. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения были представлены в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра. Критерием статистической достоверности была величина Р<0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ 336 клинических наблюдений больных с внутримозговыми кровоизлияниями супратенториальной локализации. Пациенты находились на лечении в отделениях нейрохирургии и неврологии Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, 205 (61,0%) наблюдений и Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, 131 (39,0%) наблюдение в период с 2004 по 2009 гг. Собственный материал составил 255 (75,9%) наблюдений, архивный - 81 (24,1%).

Мужчин было 203 (60,4%), женщин - 133 (39,6%). Возраст больных был от 41 до 78 лет. Средний возраст больных составил 58,2±10,1 лет.

Больных, поступивших в течение первых 24 часов с момента кровоизлияния, было 252 человека, в течение 2-3 суток - 61, свыше 3-х суток-23.

Основным этиологическим фактором внутримозговых кровоизлияний была гипертоническая болезнь (ГБ). Больных с 1 стадией ГБ было 63 человека, со 2 стадией - 138, с 3 стадией- 135.

Обследование показало, что у большинства пациентов встречался атеросклероз, в 81,9% случаев. Из сопутствующих заболеваний эндокринные нарушения в виде сахарного диабета 1 и 2 типов выявлены в 8,3% наблюдений, хронические заболевания почек - в 9,2%, перенесенные ранее ОНМК - в 8,6%, бронхиальная астма, хронические бронхиты - в 17,9%.

Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале ком Глазго (ШКГ), по шкале Ю.Н. Зубкова с соавт. (1989) и по специальной шкале Orgogozo (1989).

Оценку нарушений сознания проводили по классификации, предложенной А.Н. Коноваловым с соавт. (1982). Оценка тяжести состояния проводилась на момент поступления больного в стационар, в динамике заболевания и при выписке.

Все наблюдения были разделены на две группы. В I группе больных осуществлялось хирургическое лечение, в нее вошло 176 (52,4%) наблюдений.

Во II группе осуществлялось консервативное лечение, в нее вошло 160 (47,6%) наблюдений.

В хирургической группе в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) было 10,2% наблюдений, в оглушении (13-14 баллов) - 35,8%, в сопоре (9-12 баллов) - 31,3%, в умеренной коме (6-8 баллов) - 22,7%; в консервативной группе в ясном сознании было 18,1% наблюдений, в оглушении - 56,9%, в сопоре - 15,5%, в умеренной коме - 7,5%.

Тяжесть состояния была различной: в компенсированном состоянии в хирургической группе было 19,4% наблюдений, в группе консервативного лечения -47,9%; в субкомпенсированном состоянии в хирургической группе - 57,9%, в консервативной - 40,9%; в декомпенсированном состоянии в хирургической группе -22,7%, в консервативной - 11,2%.

Распределение больных по локализации гематом показало, что в группе хирургического лечения преобладали больные с латеральными кровоизлияниями, 49,5% наблюдений, в группе консервативного лечения - с медиальными кровоизлияниями, 46,3% (табл. 1).

Таблица 1

Локализация гематом в группах хирургического и консервативного лечения

Группа Латеральная Медиальная Смешанная Лобарная Итого

хирургическая 87 (49,4%) 19(10,8%) 50 (28,4%) 20(11,4%) 176

консервативная 49 (30,6%) 74 (46,3%) 21 (13,1%) 16(10%) 160

Всего 136 (40,5%) 93 (27,7%) 71 (21,1%) 36(10,7%) 336

Анализ материала с учетом объема кровоизлияния показал, что с объемом гематомы более 40 см3 в группе хирургического лечения было 79,6% наблюдений, в группе консервативного лечения - 18,7% (рис.1).

до 10 11-20 21-40 41-60 61-90 91-120 свыше см куб см куб см куб см куб см куб см куб 120 см

куб

Рис. 1. Объем кровоизлияния в группах хирургического и консервативного лечения

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в группе хирургического лечения было у 97 (55,1%) больных, консервативного - у 67 (41,9%) (табл. 2).

Таблица 2

Степень внутрижелудочкового кровоизлияния в группах хирургического и консервативного лечения (по ОгаеЬ О.А., 1990)

Группа Легкая ст Средняя ст Тяжелая ст Итого

(1-2 балла) (3-5 баллов) (> 6 баллов)

хирургическая 19(19,6%) 42 (43,3%) 36 (37,1%) 97

консервативная 22 (32,8%) 37 (55,3%) 8(11,9%) 67

всего 41 (25%) 79 (48,2%) 44 (26,8%) 164

Наблюдения хирургической группы, в зависимости от вида оперативного вмешательства, были разделены на три группы.

В 1 группу вошли 90 (51,1%) наблюдений, где проводилось открытое удаление гематом при помощи костно-пластических трепанаций, в том числе 20 наблюдений, где осуществлены щадящие краниотомии с применением эндоскопической техники в качестве ассистенции.

Во 2 группу вошли 22 (12,5%) наблюдения, где проводилось наружное вентрикулярное дренирование (НВД) с применением фибринолиза, в том числе 8 наблюдений, где проводилось пункционное удаление гематом с применением локального фибринолиза.

В 3 группу вошли 64 (36,4%) наблюдения, где удаление гематом проводилось разработанным новым минимально инвазивным способом с применением оригинального устройства - воронкообразной канюли.

Наблюдения консервативной группы были разделены на 2 группы - основную и контрольную.

В контрольную группу вошло 87 наблюдений, в которых проводилась общепринятая базисная терапия, направленная на нормализацию АД, купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, обезвоживания, коррекцию нарушений дыхания и кровообращения, борьбу с отеком мозга, лечение соматических осложнений, осуществлялась нутритивная поддержка.

В основную группу вошло 73 наблюдения, в которых помимо базисной терапии назначался симвастатин в дозе 20 мг в сутки в течение месяца. Препарат назначался с первого дня поступления на весь период лечения и в дальнейшем на весь период реабилитации.

Результаты лечения больных оценивались по показателю госпитальной летальности и типам функциональных исходов, для чего использовали шкалу исходов Глазго (ШИГ), модифицированную шкалу Rankin (МШР).

Клинико-неврологический осмотр

Клиническое обследование больных с ВМК включало изучение жалоб пациента и анамнеза заболевания при сохранном сознании и отсутствии речевых нарушений или анамнеза, со слов родственников или сопровождающих при госпитализации. Комплекс обследований включал данные артериального давления и температуры тела, электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, результатов ультразвукового обследования (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза. Неврологический осмотр проводился по стандартной схеме обследования больного (Триумфов А.И., 1982; Скоромец А.А., 2000).

Эхоэнцефалоскопия

Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) являлась первым инструментальным методом исследования при подозрении на внутримозговое кровоизлияние и проводилась врачами санитарной авиации или при поступлении в стационар. Смещение срединного М-эха свыше 1-2 мм позволяло заподозрить наличие полушарного патологического образования. Метод выполнялся с помощью аппаратов ЭЭС-12 и СОНОМЕД. ЭхоЭС произведено 186 (50,8%) больным.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Компьютерную томографию (КТ) выполняли на аппаратах "SOMATOM", "SIEMENS". КТ исследование головного мозга проведено у 326 (97,0%) больных. При исследовании определяли локализацию и объем внутримозговой гематомы, объем перифокальной зоны измененной плотности, суммарный объем поражения, выраженность и распространенность отека мозга, гидроцефалию, локализацию окклюзии ликворопроводящих путей и степень дислокации мозга, объем и распространенность внутрижелудочкового кровоизлияния. В зависимости от размера и локализации кровоизлияния, рассчитывали оптимальный операционный доступ, совмещая анатомические ориентиры на КТ-граммах и на голове пациента.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили как со стандартными Т1 и Т2 взвешенными программами, так и с применением сосудистой программы. Исследования проводились в разных учреждениях и на различных MRT аппаратах. МРТ головного мозга выполнена у 30 (8,9%) больных.

Ангиография

Дигитальную субтракционную ангиографию (АГ) выполняли на аппарате General Electric Innova - 3100. Катетеризацию церебральных сосудов осуществляли из феморального доступа с применением соответствующих катетеров и проводников. При АГ использовали только неионные контрастирующие вещества (Омнипак, Ультравист) в различной концентрации. С диагностической целью выполняли полипроекционную, а при необходимости - ротационную АГ. Полученные данные анализировали на рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций. Основным показанием к проведению ангиографии было подозрение на разрыв интракраниальной аневризмы. Церебральная АГ выполнена у 41 (12,2%) больного.

Транскраниальная допплерография

В исследовании использовали аппарат "Nicolet" с датчиками 2, 4, 8 МГц. Осуществляли инсонацию M1-2 сегментов средней мозговой артерии из переднего височного ультразвукового окна, оценивали скоростные характеристики потока крови (систолическая (Vs), диастолическая (Vd), средняя (Vm) скорости кровотока, межполушарная асимметрия линейной скорости кровотока), уровень периферического сопротивления (пульсационный индекс Gosling (PI), межполушарную асимметрию периферического сопротивления по трансмиссионному пульсационному индексу Lindegaard (TPI). Основной целью ТКДГ было выявление или исключение вазоспазма у больных. Исследование произведено у 62 (18,5%) больных.

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Интраоперационным методом диагностики в исследовании являлось УЗИ, которое позволяло облегчить нахождение и локализацию гематомы, ее объем и плотность, оптимизировать доступ к ней, оперативно визуализировать изменения в процессе оперативного вмешательства, определить радикальность удаления гематомы, а также выявить некоторые осложнения. УЗИ выполнено у 14 (4,2%) больных.

Лабораторные исследования

Из лабораторных исследований выполнялись стандартный анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, включавшее оценку белкового и углеводного обмена, билирубина, мочевины, печёночных ферментов (АсаТ и AJIaT), СРБ, фибриногена, определение общего холестерина плазмы крови (ХС), триглицеридов, липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности.

Исследование функционального состояния эндотелия

К методам оценки состояния функции эндотелия in vivo относится исследование эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии с помощью пробы с реактивной гиперемией [Celermajer D.S. et al., 1992].

ЭЗВД плечевой артерии исследовали на ультразвуковом аппарате "Sequoia-512" ("Acusón", США), для определения диаметра плечевой артерии и скоростных показателей кровотока в ней использовался ультразвуковой датчик 7,5 МГц. Исходно измерялся диаметр плечевой артерии в фазе диастолы желудочков на плече на расстоянии 2-10 см от локтевой ямки (в месте наилучшей визуализации плечевой артерии). Для создания реактивной гиперемии на предплечье накладывалась манжета от прибора для измерения артериального давления (АД) и создавалась компрессия, на 50 мм рт. ст. превышающая систолическое АД. Время компрессии составляло 5 минут, после чего производилась декомпрессия и повторное измерение диаметра артерии через 45-60 секунд после декомпрессии, когда отмечается ее максимальный прирост. Показатель ЭЗВД плечевой артерии рассчитывали по формуле:

ЭЗВД = (Д2-Д1)/Д1*Ю0%, где Д1 - исходный диаметр плечевой артерии,

Д2 - диаметр плечевой артерии, измеренный после пробы с реактивной гиперемией.

Метод ЭЗВД был применен у 48 (14,3%) больных.

Состояние функции эндотелия оценивали также по определению уровня десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов (ДЦЭ) периферической крови [Hladovec J., 1978], которые отражают степень поражения сосудов и позволяют судить как о тяжести течения заболевания, так и оценить эффективность проводимой терапии (Наносов ЕЛ. с соавт., 1998).

Метод заключается в следующем: кровь в объеме 5мл отбиралась в стандартные пластиковые пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% раствор цитрата натрия. Затем пробирки центрифугировали в течение 10 мин со скоростью 1000 оборотов/мин, для получения тромбоцитарной плазмы. В дальнейшем отделяли тромбоциты при помощи добавления аденозиндифосфорной кислоты (из расчета 0,4 мл раствора 1мг/мл на 1 мл супернатата). Данная смесь аккуратно перемешивалась в течение 10 минут, с последующим центрифугированием (1000 оборотов/мин, 10 минут). Бестромбоцитарная плазма осторожно отделялась от осажденных тромбоцитов в другую пробирку и еще раз центрифугировалась (1000 оборотов/мин, 10 минут). После этого отделялась и сливалась надосадочная жидкость и к осадку добавлялся 0,1 мл 0,9% раствор NaCl. Осадок заправлялся в камеру Горяева и подсчет клеток осуществлялся в двух ее сетках с применением фазово-контрастной микроскопии. Определение ДЦЭ проведено у 37 (11,0%) больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Хирургическое лечение больных с внутримозговыми гематомами

Открытое удаление гематом

Основными показаниями к открытым операциям были гематомы среднего и большого объема, чаще латеральной, смешанной и субкортикальной локализации с выраженным гипертензионно-дислокационным синдромом.

Хирургическое лечение во многих случаях являлось звеном реанимационных мероприятий, направленных на устранение причины вызывающей сдавление головного мозга. Большинство больных характеризовались исходным тяжелым состоянием. Так больных, поступивших в ясном сознании, было 11 (12,2%), в оглушении - 33 (36,7%), в сопоре - 28 (31,1%), в умеренной коме - 18 (20%).

Латеральные кровоизлияния наблюдались в 56,7% случаях, смешанные - в 27,8%, лобарные - в 12,2% и медиальные - в 3,3%.

В большинстве случаев гематомы были больших объемов. Так с объемом гематомы менее 60 см3 было 35 (38,9%) больных, свыше 61 см3 - 55 (61,1%) больных. Средний объем гематом составил 70,4±28,7 см3.

При сопоставлении тяжести состояния с объемом гематомы с было выявлено, что у больных в компенсированном состоянии объем гематомы был от 25 до 80 см3, в среднем составил 50,7±15,6 см3, в субкомпенсированном - от 15 до 130 см3, в среднем был 75,2±27,5 см3, в декомпенсированном - от 40 до 150 см3, в среднем был 81,4±33,6 см3 (р<0,05).

Смещение срединных структур головного мозга свыше 5 мм выявлено в 70% наблюдений. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) наблюдалось у 55 (61,1%) больных. Легкая степень ВЖК (1-2 балла по йгаЬ Б.А.) отмечалась у 12 (21,8%) больных, средняя степень (3-5 баллов) - у 25 (45,5%), тяжелая степень (6 баллов и выше) - у 18 (32,7%) больных. Больных без признаков острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ) было 20 (22,2%), с первой степенью ООГ было 20 (22,2%), со второй и третью степенью ООГ - 50 (55,6%) человек.

В 20 случаях были выполнены щадящие краниотомии с использованием эндоскопической техники. Костный лоскут формировали в виде треугольника размерами 4x4x5 см, либо корончатой фрезой диаметром 4,5 см. Эндоскопическое удаление гематом проведено у 11 больных с латеральными гематомами, у 4 - с лобарными, у 3 - со смешанными и у 2 больных с медиальными гематомами. В течение первых суток после кровоизлияния было прооперировано 3 больных, в течение 2-3 суток - 7 больных, свыше 3-х суток - 10. В ясном сознании было 5 (25%) больных, в оглушении - 12 (60%), в сопоре - 2 (10%), в умеренной коме - 1 (5%)

больной. Большинство пациентов, оперированных с применением эндоскопии, находились в стабильном состоянии. Так, в компенсированном состоянии было 45%, а в субкомпенсированном состоянии - 50% наблюдений.

Результаты хирургического лечения открытым традиционным методом зависели от возраста больных, тяжести состояния перед операцией, объема и локализации гематомы, выраженности латеральной дислокации, наличия и выраженности внутрижелудочкового кровоизлияния.

У больных в возрасте до 50 лет летальность составила 29%, свыше 50 лет отмечалось повышение летальности в 1,5-2,0 раза (р<0,05).

Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальность составила 27,3%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 63,6%; в оглушении -летальность 36,4%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 45,4%; в сопоре и умеренной коме летальность - 60,9%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 17,4 % (р<0,05).

При латеральном расположении гематом летальность составила 45,1%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 33,3% случаев. При медиальном расположении кровоизлияния открытое удаление было неэффективным -все оперированные больные умерли. По-видимому, это связано с глубоким расположением кровоизлияния и травматичностью открытых операций. Больные со смешанными гематомами отличались высокой летальностью и высокой частотой осложнений. Так, летальность составила 60%, умеренная инвалидизация - 20%, грубая инвалидизация - 20%. Наиболее полное восстановление функций головного мозга отмечалось у больных с лобарными гематомами, при которых хорошее восстановление имело место в 45,4% случаев, умеренная инвалидизация - в 27,3% , а летальность составила 18,2%.

Одним из важных признаков, влияющим на исход заболевания, был объем гематомы. При объеме кровоизлияния до 40 см3 хорошее восстановление и умеренная инвалидизация были в 63,6% случаев, летальные исходы - в 27,3% случаев. При объеме 41-60 см3 хорошее восстановление и умеренная инвалидизация были в 41,7% случаев, грубая инвалидизация - в 33,3%, летальные исходы - в 25% случаев. С увеличением объема отмечалось уменьшение хорошего восстановления и умеренной инвалидизации и возрастание числа больных с грубой инвалидизацией и показателя летальности (р<0,05). При объеме 61-90 см3 хорошее восстановление и умеренная инвалидизация были в 28,8% случаев, грубая инвалидизация - в 14,3%, летальность составила 57,1%. При объеме свыше 91 см3 умеренная инвалидизация была в 18,7% случаев, грубая инвалидизация - в 18,7%, смертельный исход - в 62,6%.

При применении эндоскопии при удалении гематом до 40 см3, отмечалось снижение летальности на 7,5%. При объеме 41-60 см3, результаты с применением

эндоскопии не отличались от результатов в группе в целом, а с применением эндоскопии при гематомах выше 60 см3 результаты были хуже, чем в группе в целом, все больные умерли.

У больных с внутрижелудочковым кровоизлиянием летальность была в 2,8 раза выше, чем без ВЖК и составила 63,6% (р<0,001).

С увеличением смещения срединных структур головного мозга отмечалось ухудшение результатов лечения. При смещении до 5 мм летальность составила 22,2%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 59,3%, а при смещении свыше 5 мм летальность составила 58,7%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 22,2% (р=0,001).

Между степенью острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ) и исходами выявлена определенная зависимость: с увеличением степени ООГ происходило увеличение летальности и уменьшение числа удовлетворительных исходов. Без признаков ООГ летальность составила 10%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 65% случаев; с первой степенью ООГ летальность составила 45%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 35% случаев; со второй и третью степенью ООГ летальность составила 64%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 20% случаев (р<0,05).

Между сроками выполнения операции и исходами также выявлена определенная зависимость. В течение первых суток от начала заболевания было прооперировано 28 наиболее тяжелых больных, с развернутой клиникой дислокационного синдрома, в связи с этим количество неблагоприятных исходов у них было наибольшим. Летальность после операций, произведенных в первые сутки, составила 60,7% (17 случаев). В течение 2-3 суток было прооперировано 40 больных, летальность среди них была 50% (20 случаев). Свыше 3-х суток прооперировано 22 больных, из них умерло 6 больных (27,3%) (р<0,05).

С применением эндоскопической техники в первые сутки были оперированы 3 больных, летальность после этих операций составила 66,7%. На вторые- третьи сутки оперированы 7 больных, летальность составила 57,1%. Свыше 3-х суток оперированы 10 больных, летальность составила 10%. Видно, что применение эндоскопии у больных в раннем периоде после кровоизлияния оказывается менее эффективным. По-видимому, это связано с тем, что отсутствие прозрачных сред в операционном поле осложняет применение эндоскопии и затрудняет поиск источника кровотечения и полноценно осуществлять гемостаз. В более поздние сроки, когда гематома состоит уже из более плотных частей, применение эндоскопии позволяет эффективно удалять сформировавшиеся сгустки крови без риска повторного кровотечения. Длительность открытых операций составила в среднем 71±17 минут.

Наружное вентрикулярное дренирование и пункционная аспирация с применением фибринолитиков

Основными показаниями к проведению НВД и пункционной аспирации с применением фибринолитиков были гематомы малого и среднего объема, располагавшиеся в основном в глубоких отделах мозга и сопровождавшиеся внутрижелудочковым кровоизлиянием с окклюзией ликворопроводящих путей.

Большинство оперированных пациентов 2 группы находились в стабильном состоянии. Так, в компенсированном и в субкомпенсированном состоянии было 81,8% наблюдений. В ясном сознании было 4 (18,2%) пациентов, в оглушении - 9 (40,9%), в сопоре - 5 (22,7%), в умеренной коме - 4 (18,2%).

Латеральные гематомы наблюдались в 5 (22,7%) случаях, медиальные - в 15 (68,2%), смешанные - в 2 (9,1%).

В большинстве случаев, 20 (90,9%) наблюдений, объем гематом был до 40 см3, при этом у половины из этих больных объем гематомы не превышал 20 см3. В 2 (9,1%) случаях объем гематом превышал 41 см3. Средний объем гематомы во 2 группе составил 29,3±23,0 см3.

При сопоставлении тяжести состояния с объемом гематомы было выявлено, что у больных в компенсированном состоянии объем гематомы был от 12 до 40 см3, в среднем 27,3±13,5 см3, в субкомпенсированном - от 10 до 40 см3, в среднем 22,6±9,5 см3, в декомпенсированном - от 20 до 115 см3, в среднем 55±45,3см3 (р>0,05).

Признаки латеральной дислокации у больных этой группы были нерезко выражены: без смещения срединных структур мозга было 63,6% наблюдений, со смещением 1 -4 мм - 31,8%, со смещением свыше 5 мм - 4,6% наблюдений.

Внутрижелудочковое кровоизлияние наблюдалось в 72,7% наблюдений. Легкая степень ВЖК отмечалась в 2 (9,1%) случаях, средняя - в 4 (18,2%), тяжелая степень - в 10 (45,5%) случаях.

Больных без признаков ООГ было 3 (13,6%), с первой степенью ООГ - 3 (13,6%), со второй и третью степенью ООГ - 16 (72,7%) человек.

Пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом проведена в 8 случаях. Из них в 5 случаях наблюдалось латеральное кровоизлияние, в 2 -медиальное, в 1 - смешанное. После пункции гематомы и аспирации ее жидкой части, в полости гематомы устанавливался силиконовый катетер, через который вводили раствор фибринолитика и выводили лизированную часть гематомы. Первое введение препарата проводили в операционной в конце операции. Во всех случаях применялся раствор урокиназы в дозе 10 тыс. МЕ на одно введение. Введение препарата проводили каждые 8-12 часов в течение 1-2 суток. Контроль радикальности удаления гематомы проводили при помощи KT исследования в послеоперационном периоде и по регрессу неврологической симптоматики.

Результаты хирургического лечения методом НВД и пункционной аспирации с использованием фибринолитиков зависели от тяжести состояния перед операцией, объема и локализации гематомы, выраженности латеральной дислокации, наличия и выраженности внутрижелудочкового кровоизлияния.

Наиболее высокая летальность отмечалась в пожилом возрасте. Так, в возрасте до 50 лет летальность была 36,4%, в возрасте 51-70 лет - 28,1%, свыше 71 года - 50% (р>0,05).

Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальность составила 25%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 75%; оперированных в оглушении летальность составила 11,2%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 88,8%; оперированных в сопоре и умеренной коме летальность составила 55,6%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 11,1 %. Как видно, метод НВД и пункционная аспирация с применением фибринолитиков были предпочтительнее у более стабильных больных, чей уровень сознания был не ниже оглушения.

При латеральном расположении гематом летальность составила 20%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 60% случаев. При медиальном расположении кровоизлияния летальность составила 33,3%, хорошее восстановление - 40%, умеренная инвалидизация - 26,7%. Наиболее высокая летальность отмечалась у больных со смешанными гематомами - 50%. У больных с лобарным расположением кровоизлияния метод НВД и локального фибринолиза не применялся.

У больных 2 группы важным признаком, который влиял на исход заболевания, был объем гематомы. При объеме кровоизлияния до 40 см3 летальные исходы отмечены в 25% случаев, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - в 70% случаев, грубая инвалидизация - в 5%. При объеме кровоизлияния свыше 41см3 метод НВД и пункционная аспирация с применением фибринолитиков были неэффективны, все оперированные больные умерли.

У больных на фоне ВЖК летальность была в 2 раза выше, чем без ВЖК и составила 37,4%. Большое влияние на исходы заболевания имела степень ВЖК. Так, у больных с легкой и средней степенью ВЖК летальных исходов не было, с тяжелой степенью ВЖК летальность составила 60%.

С увеличением смещения срединных структур головного мозга отмечалось ухудшение результатов лечения. При смещении срединных структур мозга до 5 мм летальность составила 28,6%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация -57,2%, грубая инвалидизация - 14,2%. Смещение свыше 5 мм было прогностическим неблагоприятным фактором для больных 2 группы, все оперированные больные умерли.

Метод НВД оказал положительное влияние на исходы заболевания у больных с различной по выраженности острой окклюзионной гидроцефалией. Наложение вентрикулярного дренажа способствовало снижению и нормализации внутричерепного давления, что сказалось на исходах заболевания. Так, среди больных без признаков ООГ летальных исходов не было, хорошее восстановление было в 33,3% случаев, умеренная инвалидизация - в 66,7% случаев. У больных с первой и второй степенью ООГ летальность составила 33,3%, хорошее восстановление - 16,7%, умеренная инвалидизация - 33,3%, грубая инвалидизация - 16,7%. У больных с третьей степенью ООГ летальность была в 38,5% случаев, хорошее восстановление - в 38,5%, умеренная инвалидизация - в 23,0% случаев.

Во 2 группе сроки выполнения операций также влияли на исходы заболевания: чем раньше проводилось оперативное вмешательство, тем быстрее уменьшался гипертензивно-гидроцефальный синдром. В первые сутки оперированы 14 больных, из них умерли 4, летальность составила 28,6%, на вторые и третьи сутки оперировано 2 больных, летальность составила - 50%, умер 1 больной. Свыше 3-х суток оперированы 6 пациентов, из них умерли 2 (33,3%) больных.

Длительность этих операций составила в среднем 34±7 минут.

Минимально инвазивный способ удаления внутримозговых гематом

В нейрохирургии продолжает свое развитие направление, связанное с разработкой минимально инвазивных, малотравматичных операций. Одной их таких попыток является предлагаемое нами устройство и способ удаления внутримозговых гематом гипертонической этиологии.

Исходя из цели и задач исследования, 64 больных были оперированы минимально инвазивным способом с применением нового устройства, на которые получены патент на полезную модель РФ (№65382) и патент РФ (№2336030) на способ удаления внутримозговых гематом.

Устройство - воронкообразная канюля - представляет собой усеченный конус, имеющей высоту 40-60 мм, диаметр большего основания 23-27 мм, диаметр меньшего основания - 13-17 мм. На большем основании канюля имеет ограничительный фланец, обеспечивающий возможность надежной фиксации канюли в костном отверстии. В каждом конкретном случае в зависимости от глубины залегания гематомы и ее объема применяется канюля определенных размеров (рис. 2,а).

Для создания дренирующего канала в паренхиме мозга и проведения воронкообразной канюли в полость гематомы использовали набор цилиндрических трубок-расширителей мозговой ткани возрастающего диаметра (рис. 2,6). Первая трубка-расширитель предназначена для пункции полости гематомы через паренхиму

мозга и отсасывания жидкой ее части. Вторая трубка-расширитель предназначена для атравматичного расширения мозговой ткани.

Рис. 2. Общий вид воронкообразных канюль и трубок расширителей мозговой ткани

Наложение костного отверстия, направление и глубину пункции предварительно определяли на КТ срезах и с учетом реального масштабного коэффициента, переносили на поверхность головы. Разметку подхода выполняли также с учетом | расположения функционально важных зон посредством нанесения на кожу головы условных срезов, получаемых при томографии (Matsumoto К., Hondo Н.,1984; Полякова Л.Н., 2005).

Удаление внутримозговой гематомы при помощи устройства осуществляли следующим образом: в кости корончатой фрезой накладывали трефинационное отверстие диаметром 2,5 см. Костный диск временно удалялся. Крестообразно вскрывали твердую мозговую оболочку, края ее фиксировали шелковыми нитями и разводили в стороны. После предварительной коагуляции коры мозга в бессосудистой зоне осуществляли пункцию полости гематомы первой трубкой-расширителем.

Далее по ней проводили вторую трубку-расширитель. По второй трубке в полость гематомы проводили воронкообразную канюлю, а трубки-расширители удаляли (рис. 3). Создание широкого и в тоже время атравматичного дренирующего канала при помощи воронкообразной канюли позволило легко удалить большую часть гематомы при помощи электроотсоса, затем осмотреть, что очень важно, полость для обнаружения источника кровотечения и проведения коагуляции. После проведения гемостаза в полости гематомы оставлялся выпускник, воронкообразная канюля удалялась, твердая мозговая оболочка ушивалась. Костный диск укладывался на место, апоневроз и кожа ушивались. Контроль за объемом удаленной гематомы возможен при помощи интраоперационного УЗИ и КТ-исследования в послеоперационном периоде.

а)

б)

Рис. 3. Этапы удаления внутримозговой гематомы при помощи воронкообразной канюли

Одним из условий успешного удаления гематомы является правильный выбор места наложения трефенационного отверстия. При этом необходимо соблюдение определенных условий: а) траектория пункции гематомы не должна проходить через участки, содержащие крупные вне- и внутримозговые сосуды, что позволяет предотвратить интраоперационные кровотечения, возникающие по ходу пункционного канала. В этом аспекте, оптимальными участками трефинации являются лобная, теменная, задне-височная и височно-теменная области; б) трефинационное отверстие должно максимально соответствовать проекции гематомы на поверхности головы; в) центр отверстия должен находиться на прямой, проходящей через центр гематомы и имеющей минимальный угол наклона к поверхности мозга на участке трефинационного отверстия.

Мозг, растянутый вокруг канюли во время операции, обычно быстро смыкался после ее извлечения. На контрольных КТ-граммах раневой ход обычно не определялся (рис. 4).

а) б)

Рис. 4. КТ- исследование б-ного Р-ва, 71 года, и/б № 28725, 2009 г. а) - до операции; б) - после операции

Иногда определялось небольшое скопление пузырьков воздуха в ложе гематомы или по ходу канала, оставленного канюлей. Полагаем, что это не результат разрыва, а результат растяжения мозгового вещества вокруг канюли.

Большинство оперированных пациентов 3 группы находились в тяжелом состоянии. Так, в ясном сознании было 3 (4,7%) больных, в оглушении - 21 (32,8%), в сопоре - 22 (34,3%), в умеренной коме - 18 (28,2%). В компенсированном состоянии было 14,1% наблюдений, в субкомпенсированном - 57,7%, в декомпенсированном -28,2%.

Латеральное расположение кровоизлияния наблюдалось в 48,4% случаев, медиальное - в 1,6%, смешанное - в 35,9%, лобарное - в 14,1%. В большинстве случаев гематомы были больших объемов. С объемом гематомы менее 60 см3 было 27 (42,1%) больных, свыше 61 см3 - 37 (57,9%). Средний объем гематом составил 70,8±24,9 см3.

При сопоставлении тяжести состояния с объемом гематомы было выявлено, что у больных в компенсированном состоянии объем гематомы был от 35 до 65 см3 и только в одном случае - 115 см3, в среднем 50,8±11,1 см3, в субкомпенсированном состоянии - от 35 до 140 см3, в среднем - 67,2±21,9 см3, в декомпенсированном - от 50 до 130 см3, в среднем - 88,1±25,9 см3 (р<0,05).

Начальные признаки латеральной дислокации головного мозга выявлены у 21 (32,8%) больного. Смещение срединных структур головного мозга свыше 5 мм было у 43 (67,2%) больных.

ВЖК выявлено в 40,6% наблюдений. Легкая степень ВЖК отмечалась у 5 (19,2%) больных, средняя степень ВЖК - у 13 (50%), тяжелая степень ВЖК - у 8 (30,8%).

Больных без признаков ООГ было 7 (10,9%), с первой степенью ООГ было 25 (39,1%), со второй и третью степенью ООГ - 32 (50%) пациента.

Сравнительный анализ показал, что по основным признакам, характеризующих тяжесть состояния, больные 3 группы достоверно не отличались от больных 1 группы (р>0,05).

У больных в возрасте до 50 лет летальность была 15%, с увеличением возраста отмечалось повышение летальности в 2,0-2,5 раза (р<0,05).

Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальных исходов не было, хорошее восстановление достигнуто в 33,3% наблюдений, умеренная инвалидизация -в 66,7%; у оперированных в оглушении летальность составила 19,1%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечалась в 52,4% наблюдений; оперированных в сопоре летальность составила 31,8%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация наблюдались в 36,4% случаев; оперированных в умеренной коме летальность составила 44,5%, умеренная инвалидизация наблюдалась в 22,2% случаев, грубая инвалидизация - в 33,3%.

При латеральном расположении гематомы летальные исходы отмечались в 25,8% наблюдений, хорошее восстановление - в 16,1%, умеренная инвалидизация - в 32,3%. При медиальном расположении кровоизлияния метод с использованием канюли был неэффективным. У больных со смешанными гематомами летальность составила 39,1%, умеренная инвалидизация была в 21,8% наблюдений, грубая инвалидизация - в 39,1%. У больных с лобарными гематомами летальность составила 11,1%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 66,7%, грубая инвалидизация - 22,3%.

У больных 3 группы важным признаком, который влиял на исход заболевания, был объем гематомы. При объеме кровоизлияния до 40 см3 летальных исходов не было, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация были в 80% случаев, грубая инвалидизация - в 20%. При объеме гематомы 41-60 см3 летальность составила 13,7%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 63,6% случаев, грубая инвалидизация - в 22,7%. У больных с объемом гематомы 61-90 см3 летальность составила 48%, умеренная инвалидизация - 20%, грубая инвалидизация -32%. У больных с объемом гематомы свыше 91 см3 летальность возрастала до 70%, умеренная инвалидизация отмечалась в 30% наблюдений (р<0,05).

У больных с ВЖК летальность составила 46,1%, что было в 2,5 раза выше, чем без ВЖК (р<0,05).

При смещении срединных структур мозга до 5 мм летальность составила 23,8%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 57,1%, грубая инвалидизация -19,1%. При смещение свыше 5 мм летальность составила 32,6%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 32,5%, грубая инвалидизация - 34,9% (р>0,05).

У больных выявлена определенная зависимость между ООГ и исходами, с увеличением степени ООГ отмечалось увеличение летальности и уменьшение числа

удовлетворительных результатов. Так, без признаков ООГ летальных исходов не было, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 85,7% случаев, грубая инвалидизация - в 14,3%; с первой степенью ООГ летальность составила 20%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 52%; со второй и третью степенью ООГ летальность составила 66,7%, хорошее восстановление и умеренная инвалидизация - 21,8% (р<0,05).

В 3 группе в первые сутки были оперированы 28 больных, летальность после этих операций составила 35,7% (10 случаев). В течение 2-3 суток было прооперировано 28 больных, летальность составила 28,6% (8 случаев). Свыше 3-х суток прооперировано 8 больных, из них умер 1(16,7%) больной.

Длительность минимально инвазивных операций с использованием воронкообразной канюли составила в среднем 39±9 минут.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с гипертоническими ВМК показал, что способы оперативного лечения оказывали значительное влияние на исходы заболевания (табл. 3). Наиболее высокая летальность отмечалась у больных 1 группы - 47,8%, во 2 группе летальность была 31,8%, в 3 группе летальность составила 29,7% и была достоверно ниже, чем в 1 группе (р<0,05). Число больных с благоприятными исходами было больше у больных при применении минимально инвазивных методов лечения. Так, во 2 группе хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 63,6% случаев, в 1 группе - в 33,3% случаев (р<0,05), в 3 группе - в 40,6%,

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения (шкала исходов Глазго)

Группа Хорошее Умеренная Грубая Смертельный Итого

восстановление инвалидизация инвалидизация исход

1 группа 8 (8,9%) 22 (24,4%) 17(18,9%) 43 (47,8%) 90(100%)

2 группа 7(31,8%) 7(31,8%) 1 (4,6%) 7(31,8%) 22 (100%)

3 группа 9(14,1%) 17(26,5%) 19 (29,7%) 19(29,7%) 64 (100%)

всего 24 (13,6%) 46(26,1%) 37(21,0%) 69 (39,2%) 176(100%)

В 3 группе тяжелая инвалидизация отмечалась в 29,7% наблюдений, что было в 1,5 больше, чем в 1 группе. На наш взгляд, это было связано с тем, что минимально инвазивная техника позволяет спасти большее число больных за счет малоинвазивности вмешательства и снижения продолжительности операции, приводя при этом закономерно к повышению числа больных с грубой инвалидизацией.

Анализ результатов лечения показал, что применение открытой краниотомии оправдано было в случаях нарастания дислокационного синдрома, когда необходима была экстренная декомпрессия как элемент реанимационного пособия. В остальных

случаях исходы в этой группе были хуже, чем в остальных. Применение эндоскопии было наиболее эффективно у пациентов с гематомами лобарной, латеральной и смешанной локализации объемом не более 40-60 см3. Применение эндоскопии оказалось неэффективным у больных, поступивших в сопоре и коме.

Применение наружного вентрикулярного дренирования было наиболее эффективно у больных с медиальными и смешанными гематомами объемом не более 40 см3, в том числе сопровождавшихся прорывом крови в желудочки мозга. Метод пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом оказался эффективным у больных с объемом гематом до 30-40 см3 при смещении не более 5 мм и отсутствии признаков латеральной дислокации.

Минимально инвазивные операции с использованием воронкообразной канюли были предпочтительнее у больных в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, у которых сознание оценивалось как ясное, оглушение и сопор. В декомпенсированном состоянии, когда сознание оценивалось как умеренная кома, показатели летальности у больных 3 и 1 групп достоверно не отличался. Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами и позволил улучшить исходы заболевания.

Тактика хирургического лечения гипертонических внутримозговых гематом

На основании полученных данных предложена следующая тактика хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами (рис. 5,6,7).

Больные с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы более 90 см3 и с выраженными признаками дислокации должны быть оперированы открытым способом.

Применение эндоскопической техники целесообразно при гематомах латеральной и смешанной локализации с объемом не более 40-60 см3 и нарушением сознания не ниже оглушения.

У больных с гематомами медиальной и смешанной локализации с объемом не более 40 см3, в том числе с прорывом крови в желудочки мозга и признаками острой окклюзионной гидроцефалии, эффективно применение наружного вентрикулярного дренажа в сочетании с фибринолизом, при условии нарушения сознания не ниже сопора.

Применение метода пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом целесообразно при гематомах различной локализации, в том числе сопровождающимися прорывом крови в желудочки мозга при объеме не

Рис. 5. Показания к открытым вмешательствам

Рис. 6. Показания к НВД и пункционной аспирации с применением локального фибринолиза

Рис. 7. Показания к минимально инвазивному методу с применением воронкообразной канюли

более 40 см3, нарушением сознания не ниже оглушения и отсутствием выраженных признаков дислокации мозга.

Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 см3 могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли.

Консервативное лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями

Анализ клинико-неврологических параметров у больных консервативной группы показал, что основной контингент составили больные в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, 88,8% наблюдений.

Наибольшее число кровоизлияний пришлось на людей в возрасте 51-70 лет, 114 наблюдений, что составило 71,3%. Госпитализация больных наиболее высока была в течение первых 1 суток после инсульта - 128 (80%) случаев, на 2-3 сутки - 23 (14,4%), свыше 3-х суток - 9 (5,6%) случаев.

Для больных в компенсированном состоянии средний балл по шкале Ог§о§ого составил 52,0±17,1 балла, в субкомпенсированном - 32,5±14,2 балла, в декомпенсированном - 20,0±10,9 балла (р<0,05).

В компенсированном состоянии средний объем гематомы составил 17,2±11,6 см3, в субкомпенсированном состоянии - 37,1±26,9см3, в декомпенсированном состоянии -70±27,9 см3 (р<0,05).

ВЖК выявлено у 67 из 160 больных, что составило 41,9%. В компенсированном состоянии ВЖК имело место лишь в 16,1% (13 больных) наблюдений, в

субкомпенсированном - в 64,2% (43 больных), в декомпенсированном - в 91,7% (11 больных) (р<0,05).

В компенсированном состоянии смещение срединных структур головного мозга составило 1,0±1,2 мм, в субкомпенсированном - 4,2±3,9 мм, в декомпенсированном -7,8±5,6 мм (р<0,05).

Сравнительный анализ показал, что по возрасту контрольная и основная группы не отличались друг от друга, и большинство больных были люди в возрасте 51 -70 лет. По половому признаку в группах преобладали лица мужского пола.

В компенсированном состоянии в контрольной группе было 56,3% наблюдений, в основной - 43,9%, в субкомпенсированном в контрольной группе - 35,6%, в основной - 49,3%, в декомпенсированном в контрольной группе - 8,1%, в основной - 6,8%.

В контрольной группе в ясном сознании было 17 (19,5%) больных, в основной -12 (16,4%), в оглушении в контрольной было 50 (57,5%), в основной - 41 (56,2%); в сопоре в контрольной было 13 (14,9%), в основной - 15 (20,6%); в умеренной коме в контрольной было 7 (8,1%), в основной - 5 (6,8%) больных (р>0,05).

С медиальными гематомами в контрольной группе было 40,3% наблюдений, в основной - 53,5%, с латеральными в контрольной - 35,6%, в основной - 24,7%, со смешанными в контрольной - 14,9% больных, в основной - 10,9%, с лобарными в контрольной - 9,2%, в основной - 10,9%.

Распределение больных по объему кровоизлияния показало, что большая часть больных имела объем гематомы до 40 см3, в контрольной группе в 80,5% случаях, в основной - в 73,2%.

Признаки латеральной дислокации мозга отсутствовали или были минимально выражены в 75,8% наблюдений контрольной группы, и в 75,4% наблюдений основной группы.

Среди больных контрольной группы признаки ООГ отсутствовали в 27,6% наблюдений, в основной - в 24,7%; с 1 степенью ООГ в контрольной группе было 34,5% наблюдений, в основной - 23,3%; со 2 и 3 степенью ООГ в контрольной было 37,9%, в основной - 52% наблюдений.

У большинства больных при поступлении имелся повышенный уровень общего холестерина и его атерогенной фракции ХС ЛПНП. Так, у больных контрольной группы эти нарушения выявлены в 75% случаях, у больных основной группы - в 72,7%. Уровень ХС ЛПВН был понижен. Как показало исследование, уровень холестерина и его фракций не зависел от тяжести состояния и локализации кровоизлияния (р>0,05).

Результаты исследования показали, что при гипертонических внутримозговых кровоизлияниях имело место нарушение функционального состояния эндотелия сосудов. Так, у больных двух групп в остром периоде кровоизлияния отмечено

снижение ЭЗВД плечевой артерии на 20-25% и повышение уровня ДЦЭ в периферической крови более чем в два раза.

Сравнительная характеристика больных контрольной и основной групп показала, что по основным признакам, характеризующим тяжесть состояния, группы были сопоставимы (р>0,05).

По шкале исходов Глазго в группе консервативного лечения получены следующие результаты: хорошее восстановление было у 14 (8,8%) больных, умеренная инвалидизация - у 55 (34,4%), тяжелая инвалидизация - у 30 (18,7%) больных, смертельный исход - в 61 (38,1%) случае. По шкале Rankin 1 степень инвалидности имелась в 8,1% случаев, 2 степень - в 18,2%, 3 степень - в 45,4%, 4 степень - в 27,3%, 5 степень - в 1% случаев.

Тяжесть состояния оказала выраженное влияние на исходы заболевания. По мере углубления нарушения сознания отмечалось повышение летальности. Так, среди больных, поступивших в ясном сознании, летальность составила 13,8% , в оглушении - 28,5%, в сопоре - 71,4%, в умеренной коме - 91,7% (р<0,05). Также отмечалось увеличение числа наблюдений с глубокой инвалидизацией: так, среди больных, поступивших в ясном сознании и оглушении глубокая инвалидизация отмечалась в 8,3% случаев, в сопоре и коме - 25%.

Локализация кровоизлияния определенным образом повлияла на исходы заболевания. Наиболее высокая летальность отмечалась у больных со смешанными кровоизлияниями, в 71,4% наблюдений, и латеральными - 48,9%. Следует отметить, что при этих локализациях гематом не было больных с хорошим восстановлением. С медиальными гематомами летальность была 28,4%, с лобарными кровоизлияниями -6,3%. Самое полное восстановление нарушенных функций головного мозга было у больных с лобарными гематомами, у которых хорошее восстановление наблюдалось в 37,5% наблюдений.

Наибольшее влияние на исходы заболевания оказал объем кровоизлияния. Летальность с объемом кровоизлияния менее 20 см3 составила 19,5%, с объемом 21-40 см3 - 44,4%, с объемом 41-60 см3 - 56,1%, с объемом 61-90 см3 - 90%, свыше 90 см3 -100% (р<0,05). Как показало исследование, при консервативном лечении объем кровоизлияния свыше 60 см3 являлся прогностически неблагоприятным. Из 14 больных умерли 13, оставшийся в живых 1 больной нуждался в полном уходе и зависел от медперсонала. Хорошее восстановление функций головного мозга отмечалось лишь у больных с объемом кровоизлияния до 20 см3, в 12,9% случаев и с объемом21-40 см3-в 7,5% случаев.

На фоне ВЖК летальность была 65,7%, без ВЖК - 18,3% (р=0,001). Наибольшее влияние на летальность оказала степень ВЖК. Так при легкой степени ВЖК

летальность составила 45,5%, при средней степени ВЖК - 70,3%, при тяжелой степени ВЖК- 100%.

Наличие смещения срединных структур головного мозга также влияло на исходы заболевания, при этом с увеличением смещения повышалась летальность. Без смещения срединных структур головного мозга летальность была 21,4%, со смещением 1-4 мм - 34,4%, со смещением 5-10 мм - 73,3%, свыше 10 мм - 100% (р<0,05). Следует отметить, что хорошее восстановление отмечалось только у больных со смещением срединных структур мозга не более 5 мм - в 11,6% случаях.

Наличие ООГ определенным образом влияло на исходы заболевания. У больных без признаков гидроцефалии и с первой степенью гидроцефалии хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 60% случаев, летальность составила 17,9%. У больных со второй и третью степенью ООГ хорошее восстановление и умеренная инвалидизация отмечались в 21,1% случаев, летальность составила 63,4% (р<0,05).

Таким образом, наибольшее влияние на исходы заболевания у больных группы консервативного лечения оказали тяжесть состояния при поступлении, объем кровоизлияния, выраженность внутрижелудочкового кровоизлияния и выраженность латеральной дислокации. Несколько в меньшей степени влияние на исход оказали локализация, возраст и степень гидроцефалии.

Для оценки эффективности проводимого консервативного лечения мы провели сравнительный анализ исходов у больных двух групп в зависимости от наиболее важных признаков, характеризующих тяжесть состояния.

Сравнительный анализ летальности между группами по полу особых различий не выявил, между тем в двух группах летальность среди мужчин была несколько выше (р>0,05).

Летальность в возрасте 41-50 лет в контрольной группе составила 30%, в основной - 11,1%, в возрасте 51-60 лет в контрольной - 39,4%, в основной - 40,8%, в возрасте 61-70 лет в контрольной - 24,1%, в основной - 32%, свыше 70 лет в контрольной - 73,4%, в основной - 58,4%. Как видно, в группе с применением симвастатина отмечалось снижение летальности в возрасте 41-50 лет на 19% и свыше 70 лет на 15%. Однако, достоверных различий по %2 в показателях летальности в группах между возрастом и методом лечения не выявлено (р>0,05).

Среди больных, поступивших в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) летальные исходы в контрольной группе были в 17,6% наблюдений, в основной - в 8,3%. Среди больных, поступивших в оглушении (13-14 баллов) летальность в контрольной группе была в 30%, в основной - в 26,8% случаев. Среди больных, поступивших в сопоре (912 баллов) в контрольной группе летальность была в 76,9% случаев, в основной - в 66,6%. Среди больных, поступивших в умеренной коме (6-8 баллов) в контрольной

группе летальность была в 85,7%, в основной - в 100% наблюдений. Как видно, при применении симвастатина отмечалось снижение летальности среди больных, поступивших в ясном сознании на 9,3%, в оглушении - на 4%, в сопоре - на 10%. По мере нарастания нарушения сознания отмечается также уменьшение числа больных с хорошим восстановлением. Так, при 13-15 баллах по ШКГ хорошее восстановление в контрольной группе наблюдалось в 7,5% случаев, в основной - в 15,1%, при 6-12 баллах в контрольной и основной группах отмечалось лишь в 5% наблюдений.

Сравнительные данные показали, что применение симвастатина оказало достоверное влияние на положительные исходы заболевания у больных, поступивших в ясном сознании и оглушении (р<0,05).

Анализ результатов исследования показал, что исходы заболевания определенным образом зависели от локализации кровоизлияния. Так, самая высокая летальность была у больных со смешанными кровоизлияниями, в контрольной группе в 61,5% случаях, в основной группе в - 87,5%. При латеральных кровоизлияниях летальность в контрольной группе была в 45,2% случаев, в основной - в 55,5%; при медиальных кровоизлияниях в контрольной - в 31,4%, в основной - в 25,6%; при лобарных кровоизлияниях в контрольной - в 37,5%. Сравнительные данные показали, что метод лечения не оказал сколько-нибудь значительного влияния на исходы заболевания в зависимости от локализации кровоизлияния (р>0,05).

Исходы заболевания в большой мере зависели от объема кровоизлияния. Исследование показало, что у больных основной группы с объемом кровоизлияния до 40 см3 имеется тенденция к снижению летальности по отношению к контрольной группе. В контрольной группе с объемом кровоизлияния до 40 см3 из 70 больных умерли 22, летальность составила 31,4%, в основной группе из 60 больных умерли 17, летальность составила 28,3%. С увеличением объема гематом отмечалось повышение летальности в двух группах. Объем кровоизлияния свыше 60 см3 был абсолютно неблагоприятным для консервативного лечения, выжил всего лишь один больной контрольной группы, с глубоким неврологическим дефицитом. При объеме кровоизлияния свыше 40 см3, достоверных различий в показателях летальности между группами не выявлено (р>0,05).

У выживших больных с объемом кровоизлияния до 40 см3 получены следующие результаты: хорошее восстановление и умеренная инвалидизация в контрольной группе отмечались у 16 (33,3%) больных, в основной группе - у 24 (55,8%), грубая инвалидизация в контрольной группе отмечалась у 32 (66,7%) больных, в основной группе - у 19 (44,2%) больных. Указанные различия были статистически достоверными по хи-квадрату, Фишеру (р<0,05).

При кровоизлияниях объемом свыше 40 см3 достоверных различий по исходам заболевания между группами не получено (р>0,05).

У больных двух групп выявлена зависимость между ВЖК и летальностью. Если в наблюдениях без ВЖК летальность в контрольной группе составила 17,3%, а в основной группе 19,5%, то на фоне ВЖК летальность в контрольной группе составила уже 71,4%, в основной группе - 59,4%. У больных двух групп большое значение имела выраженность ВЖК: с легкой и средней степенью ВЖК летальность в основной группе была ниже на 14%, чем в контрольной, однако полученные различия были статистически недостоверны (р>0,05). С тяжелой степенью ВЖК консервативное лечение больных оказывается неэффективным, все больных обеих групп умерли. На фоне ВЖК хорошее восстановление и умеренная инвалидизация в контрольной группе отмечалось в 20% наблюдений, в основной группе - 12,5%; тяжелая инвалидизация в контрольной группе была 8,6% случаев, в основной группе - 28,1%. Как показало исследование, ВЖК и степень кровоизлияния достоверно не влияли на показатель летальности между группами (р=0,4).

Сравнительный анализ показал, что у больных основной группы со смещением срединных структур головного мозга до 4 мм отмечалось снижение летальности на 13%. С дальнейшим увеличением смещения срединных структур метод лечения достоверно не. влиял на показатель летальности. Смещение свыше 10 мм было абсолютно неблагоприятным для больных двух групп.

Исследование показало, что применение симвастатина у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями приводило к улучшению липидного обмена. Это проявлялось в снижении уровня общего холестерина на 24,6% и ХС ЛПНП на 26,8%. В 67% наблюдений у больных, получавших симвастатин, были достигнуты целевые уровни ОХ (менее 5,0 ммоль/л) и ХС ЛПНП (менее 3,0 ммоль/л) (р<0,05).

Включение в комплексную терапию симвастатина больным основной группы способствовало улучшению функционального состояния эндотелия сосудов, что проявлялось в достоверном возрастании эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и уменьшении уровня десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови (р<0,01).

Сравнительная оценка результатов консервативного лечения по ШИГ больных с гипертоническими ВМК показала, что в контрольной группе хорошее восстановление отмечалось в 5,8% наблюдений, в основной - в 12,3%; умеренная инвалидизация в контрольной группе - в 42,5%, в основной - в 24,7%; грубая инвалидизация в контрольной - в 12,6%, в основной - в 26,1%. В контрольной группе из 87 больных умерли 34, летальность составила 39,1%, в основной группе из 73 больных умерли 27, летальность составила 36,9% (р>0,05).

В течение трех суток умерли 16 больных (в контрольной - 8 больных, в основной - 8 больных). Причина смерти этих больных была обусловлена исходным тяжелым

состоянием. Средний объем кровоизлияния умерших больных составил 68,8±31,1 см3, что превышало средние величины в группе в 2,5 раза (28,1±23,9 см3) (р<0,05). У 15 (93,8%) умерших имелось внутрижелудочковое кровоизлияние, при этом у 14 из них -средняя и тяжелая степень по СгаеЬ Б.А. У 13 умерших имелись признаки выраженной латеральной дислокации, а также вторая и третья степень гидроцефалии. Все 16 больных умерли от прогрессирующего дислокационного синдрома и окклюзионной гидроцефалии.

Больных, умерших в течение 4-7 суток, было 15 (в контрольной - 7 больных, в основной - 8). Смерть этих больных также была обусловлена тяжестью состояния. Анализ причин летальных исходов показал, что в 13 случаях умерли больные в декомпенсированном состоянии. Это было связано с нарастанием отека мозга, что проявлялось в угнетении общемозговой, очаговой симптоматики, появлении вторичного стволового синдрома и критических нарушениях витальных функций. Отек и дислокация головного мозга были выявлены у всех умерших больных.

Таким образом, высокая летальность в первую неделю с момента кровоизлияния при консервативном лечении была связана с тяжестью состояния, обусловленной гематомами больших объемов. Все больные погибали в ранние сроки от прогрессирующего дислокационного синдрома, окклюзионной гидроцефалии. На наш взгляд, все больные, умершие в течение первой недели нуждались в оперативном лечении. Однако по разным причинам, в основном из-за отказа родственников от операции, вмешательства не были проведены.

В течение второй недели умерли 15 (44,1%) больных контрольной группы и 8 (29,6%) больных основной группы. Смерть этих больных была обусловлена рядом причин: это нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома у 6 больных контрольной группы и 4 больных основной группы, где объем кровоизлияния превышал 50-60 см3; повторное кровоизлияние, которое наблюдалось у 5 больных контрольной группы и 3 основной группы, а также присоединение вторичной инфекции. Вторичная ишемия с кровоизлиянием в ствол головного мозга были выявлены у 2 умерших контрольной группы и у 1 умершего основной, тромбоэмболия легочной артерии у 2 умерших контрольной группы и у 1 умершего основной группы. Как видно, летальность в этот период в основной группе была на 14,5% меньше.

В более поздние сроки умерли 4 (11,8%) больных контрольной группы и 3 (11,1%) больных основной группы. Средний объем кровоизлияния умерших больных контрольной группы составил 13,5±3,0 см3, основной группы - 20,0±17,3 см3. Смерть этих больных была обусловлена обострением хронических заболеваний, вторичной инфекцией и тромбоэмболическими осложнениями.

Полученные результаты показали, что летальных исходов, связанных с применением симвастатина не было выявлено. Все летальные исходы в первые дни

были связаны в первую очередь с исходной тяжестью состояния, обусловленной глубокими нарушениями сознания, большими объемами кровоизлияния, наличием выраженной латеральной дислокации и гемотампонады желудочковой системы. В более поздние сроки смерть больных наступила в результате развития соматических осложнений, преимущественно воспалительного характера со стороны бронхов и легких.

Таким образом, результаты исследования показали, что применение симвастатина является оправданным и необходимым при консервативном лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией и атеросклерозом. Назначение препарата целесообразно у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями при следующих условиях: при отсутствии заболеваний печени, при кровоизлияниях различной локализации и объемом гематомы не более 40 см3, при тяжести состояния не ниже 8-9 баллов по шкале комы Глазго.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная сравнительная оценка результатов лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что хирургическая тактика должна быть дифференцированной и зависеть от основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных. Применение дифференцированной тактики позволило получить положительные результаты в целом в 60,8% случаев, а при минимально инвазивных вмешательствах в 68,9% случаев (снизить летальность до 39,2%, а при а при минимально инвазивных вмешательствах до 31,1%).

2. Разработанный и запатентованный минимально инвазивный способ с применением воронкообразной канюли является щадящей методикой удаления внутримозговых гематом, позволяющий использовать его во всех случаях, когда производится открытое удаление, с минимальным риском нарастания отека и дислокации в послеоперационном периоде. Малотравматичность метода в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и продленной ИВЛ позволяет расширить контингент пожилых больных и показания к хирургическому лечению.

3. Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 см3 могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли. Применение метода позволило улучшить результаты лечения за счет уменьшения послеоперационной летальности в 1,6 раза по сравнению с открытыми операциями, в основном среди больных с латеральными и смешанными гематомами, составляющими основной контингент пациентов с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями.

4. Открытое вмешательство показано у больных с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы свыше 90 см3 и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия. Эндоскопическая ассистенция при щадящих открытых операциях эффективна при гематомах латеральной и смешанной локализации, объеме кровоизлияния не более 40 см3 и нарушении сознания не ниже оглушения, и приводит к уменьшению летальности на 7,5%.

5. Применение наружного вентрикулярного дренирования и пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом эффективно у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 см3, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией и при условии нарушения сознания не ниже оглушения и сопора. Летальность при этом была не выше 25%.

6. Проведенная сравнительная оценка результатов консервативного лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что такие признаки как нарушение сознания ниже 6-7 баллов по ШКГ, смещение срединных структур мозга свыше 10 мм, объем кровоизлияния свыше 60 см3, внутрижелудочковое кровоизлияние более 6 баллов по ОгаеЬ О.А., являются прогностически неблагоприятными, и при этих признаках исход заболевания не зависит от вида терапии.

7. Разработанная дифференцированная тактика позволила улучшить результаты консервативного лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями. Назначение симвастатина больным с объемом кровоизлияния менее 40 см3 является безопасным и эффективным методом коррекции эндотелиальной дисфункции, что привело к увеличению числа благоприятных исходов на 18% и снижению риска смерти на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основополагающим в выборе метода хирургического лечения должен быть дифференцированный подход, учитывающий тяжесть состояния больных, локализацию и размер гематомы, выраженность дислокации мозга, наличие и степень внутрижелудочкового кровоизлияния и острой оокклюзионной гидроцефалии.

2. Открытое вмешательство показано у больных при объеме гематомы свыше 90 см3 и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия. Эндоскопическая ассистенция эффективна при

подострых гематомах латеральной и смешанной локализации и объеме кровоизлияния не более 40 см3.

3. Наружное вентрикулярное дренирование и пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом эффективны у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 см3, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией.

4. Минимально инвазивный способ с использованием воронкообразной канюли эффективен у больных с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом кровоизлияния 40 см3 и более.

5. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями целесообразно при отсутствии заболеваний печени, при кровоизлияниях различной локализации и объемом гематомы не более 40 см3, при тяжести состояния не ниже 8-9 баллов по шкале комы Глазго.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агзамов, М.К. Роль интраоперационной улырасонографии при диагностике внутричерепных гематом в условиях экстренной медицины / Ш.С. Юлдашев, М.К. Агзамов, Ф.Н. Тожиева и соавт. // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине: Сб. V Респ. науч.-практ. конф. - Бухара, 2005. - С. 470-471.

2. Агзамов, М.К. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / В.П. Берснев, М.К. Агзамов // VI Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 145.

3. Агзамов, М.К. О возможности применения статинов при внутримозговых кровоизлияниях, обусловленных артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова // VI Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007.-С. 374.

4. Агзамов, М.К. Канюля для удаления внутримозговых гематом: Пат. 65382 / В.П. Берснев, М.К. Агзамов, И.М. Агзамов; опубл. 10.08.2007; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 22. - 3 с.

5. Агзамов, М.К. Способ удаления внутримозговых гематом: Пат. 2336030 / В.П. Берснев, М.К. Агзамов, И.М. Агзамов и соавт.; опубл. 20.10.2009; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 29. - 4 с.

6. Агзамов, M.K. Минимально инвазивный способ и устройство для удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7, № 5, ч. 1. - С. 7-10.

7. Агзамов, М.К. Минимально инвазивное удаление внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, Ш.С. Юлдашев, Т.Н., Арзикулов и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф,-Ташкент, 2008.-С. 181-182.

8. Агзамов, М.К. Минимально инвазивное удаление гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / М.К. Агзамов, В.П.Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 73.

9. Агзамов, М.К. Опыт применения минимально инвазивного метода удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Актуальные вопросы неврологии. V Межрегион, науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008. - С. 7.

10. Агзамов, М.К. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Кардионеврология: Тр. I Нац. Конгр. - М., 2008. - С. 26.

11. Агзамов, М.К. Результаты хирургического лечения гипертонических внутричерепных гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // VII Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 176.

12. Агзамов, М.К. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарканд филиали нейрохирургия булимининг кискача тарихи / М.К. Агзамов, Ш.С. Юлдашев, А.Ш. Шодиев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф. -Ташкент,2008.-С. 5-6.

13. Агзамов, М.К. Устройство для удаления внутримозговых гематом гипертонической этиологии / М.К. Агзамов, В.П.Берснев // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 73.

14. Агзамов, М.К. Устройство и способ для удаления гипертензивных внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, И.М. Агзамов // Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб. III Респ. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2008.-С. 182-183.

15. Агзамов, М.К. Способ лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний: Пат. 2387449 / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, и соавт.; опубл. 27.04.2010; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 12. - 4 с.

16. Агзамов, М.К. Хирургическое лечение больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов // Вестн. ОГУ. - 2008. - № 12. - С. 1015.

17. Агзамов, М.К. Хирургическое лечение больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Д.А. Ахтамов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Мед. журн. Узбекистана. - 2008. - № 6. - С. 15-20.

18. Agzamov, М. Hypertensive intracerebral hematomas and outcome after surgical treatment / M. Agzamov, V. Bersnev, Sh. Toshpulatov et al. // 6th Black sea neurological Congr. - Istanbul, 2009. - P. 2.

19. Agzamov, M.K. Some questions of surgical treatment of hypertensive intracerebral hematomas / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev // Marseille Neurosurgery 2009: Joint Annual Meet. EANS-SFNC. - Marseille, 2009. - P. 251.

20. Agzamov, M.K. Newly developed method for the removal of hypertensive intracerebral haematoma: [Electronic resource] / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev // 19th Meeting European Neurological Society. - Milan, 2009. -http://registration.akm.ch/einsicht.php7XN ABSTRACT_ID=90072&XNSPRACHE_ID=2& XNKONGRESS_ID=97&XNMASKEN_ID=900.

21. Agzamov, M. Results of surgical treatment of hypertensive intracerebral hematom as: [Electronic resource] / M. Agzamov, V. Bersnev, Sh. Toshpulatov et al. // The XIV World Congress of Neurological Surgery. - Boston, 2009. - 1 (CD-R).

22. Agzamov, M. The Use of Simvastatin in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage: [Electronic resource] / M. Agzamov, N. Ivanova // The XIV World Congress of Neurological Surgery. - Boston, 2009. - 1 (CD-R).

23. Агзамов, M.K. Анализ различных методов удаления гипертонических внутримозговых гематом / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. A.JI. Поленова. - 2009. - Т. I, №3. - С. 37-43.

24. Агзамов, М.К. Влияние симвастатина на функциональное состояние эндотелия сосудов и исходы заболевания у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Ш.П. Тошпулатов, А.А. Бахрамов и соавт. // Неврология. - 2009. - № 2 (42).-С. 15-18.

25. Агзамов, М.К. К вопросу консервативного лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, Т.И. Тамаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 932.

26. Агзамов, М.К. К вопросу медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, В.Г. Белинская, О.А. Павлов // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 94-95.

27. Агзамов, М.К. К вопросу о применении симвастатина у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Ш.П. Тошпулатов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Материалы I съезда ассоц. врач, экстрен, мед. помощи. - Ташкент, 2009. - С. 393-394.

28. Агзамов, M.K. К вопросу применения минимально инвазивного метода удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Сб. Междунар. дистанцион. науч.-практ. конф.- Пермь, 2009. - С. 12.

29. Агзамов, М.К. К тактике хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Т.Н. Арзикулов, Ш.С. Юлдашев и соавт. // Материалы I съезда ассоц. врач, экстрен, мед. помощи. - Ташкент, 2009. - С. 289-290.

30. Агзамов, М.К. К тактике хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2009. - С. 194-195.

31. Агзамов, М.К. Клинический опыт применения симвастатина у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Нейрохир. и неврол. Казахстана.-2009.-№2,3 (15, 16).-С. 18.

32. Агзамов, М.К. Клинический опыт применения симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов // Веста, врач. -2009,-№5.-С. 3-5.

33. Агзамов, М.К. Малоинвазивный способ удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев // Укр. журн. малоинвазив. и эндоскоп, хир. - 2009. -Vol. 13, №3,-С. 47-48.

34. Агзамов, М.К. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. - № 2. - С. 7882.

35. Агзамов, М.К. Наш опыт применения метода локального фибринолиза у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / Ш.П. Тошпулатов, М.К. Агзамов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб науч.-практ. конф молодых учен. - СПб., 2009. - С. 124-125.

36. Агзамов, М.К. Некоторые аспекты медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия у больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Сб. Междунар. дистанцион. науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 12-13.

37. Агзамов, М.К. Некоторые аспекты медикаментозной коррекции нарушенных функций эндотелия сосудов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - СПб., 2009. - С. 195-196.

38. Агзамов, M.K. Некоторые аспекты хирургического лечения больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Т.Н. Тамаев//Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25).-С. 931-932.

39. Агзамов, М.К. Некоторые вопросы хирургического лечения инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, O.A. Павлов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 96-97.

40. Агзамов, М.К. Новое устройство и способ для удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова // Вестн. нов. мед. технол. -2009. - Т. XVI, № 2. - С. 225-226.

41. Агзамов, М.К. Новые подходы в хирургическом лечении больных с геморрагическим инсультом / М.К. Агзамов // Нейрохир. и неврол. Казахстана. - 2009. -№2,3 (15,16).-С. 19.

42. Агзамов, М.К. Опыт лечения множественных аневризм головного мозга / А.И. Никитин, O.A. Павлов, М.К. Агзамов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. -Вып. VII. - С. 95-96.

43. Агзамов, М.К. Опыт применения минимально инвазивных методов удаления гипертонических внутримозговых гематом с оценкой исходов заболевания / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Паллиативн. мед. и реабил. - 2009. - № 2. - С. 23-28.

44. Агзамов, М.К. Оценка эндотелиальной дисфункции и исходов заболевания при применении симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова // Паллиативн. мед. и реабил. - 2009. -№3,-С. 35-38.

45. Агзамов, М.К. Опыт хирургического лечения больных с инсульт-гематомами головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев // Укр. журн. малоинвазив. и эндоскоп, хир. -2009.-Vol. 13,№3. - С. 47.

46. Агзамов, М.К. Перспективы применения статинов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями (Обзор литературы) / М.К. Агзамов В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Вестн. восстановит, мед. - 2009. - №2 (30). - С. 12-16.

47. Агзамов, М.К. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, В.Г. Белинская и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 7 (109). - С. 15-18.

48. Агзамов, М.К. Применение устройства для минимально инвазивного удаления инсульт-гематом головного мозга / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, O.A. Павлов и соавт. // Тр. Мариинск. б-цы. - СПб., 2009. - Вып. VII. - С. 97.

49. Агзамов, М.К. Результаты хирургического лечения нетравматических внутримозговых кровоизлияний с применением эндоскопической техники / И.М. Агзамов,

Ш.П. Тошпулатов, М.К. Агзамов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч.-практ. конф. молодых учен. - СПб., 2009. - С. 139-140.

50. Агзамов, М.К. Хирургические методы удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 2 (136). - С. 38-45.

51. Agzamov, М.К. Influence of simvastatin on outcomes and endothelial function in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage: [Electronic resource] / M.K. Agzamov, V.P. Bersnev, N.E. Ivanova // Hypertension, Lipids, Diabetes and Stroke Prevention. - Berlin, 2010.-1 (CD-R).

52. Агзамов, М.К. Влияние симвастатина на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями / М.К. Агзамов, Н.Е. Иванова, О.А. Павлов и соавт. // Курский науч-практ. вестн. «Чел. и его здоровье». - 2010. - № 1.- С. 60-63.

53. Агзамов, М.К. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленные артериальной гипертонией / М.К. Агзамов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Нейрохирургия. - 2010. - №1. - С. 1015.

Подписано в печать 27.05.2010. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 150 экз. Заказ 17

Отпечатано в типографии «Фалькон Принт» (ООО «Лана») 191015, Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, д. 51, оф. 345

Актуальность исследования

Внутримозговые нетравматические кровоизлияния (ВМК) - одна из распространенных форм сосудистой патологии головного мозга.

Особая медико-социальная значимость лечения ВМК обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией среди выживших больных (Лебедев

B.В., Крылов В В., 2000; Гафуров Б.Г., 2008; Суслина З.Я., Пирадов М.А., 2008; Andaluz N., Zuccarello M., 2009; Wang D.Z, Talkad A.V., 2009). Проведенные исследования показали, что после 40 летнего возраста среди причин кровоизлияния в головной мозг на первый, план выходит гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом, до 70% случаев (Одинак М:М. с соавт., 1998; Шевченко О.П. с соавт., 2001; Кариев М., 2006).

Наиболее сложными и дискутабельными являются вопросы хирургического лечения ВМК.

С развитием минимально инвазивной хирургической техники на основе нейроэндоскопического метода, пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом, стереотаксического метода, обеспечивающих уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства с сохранением его радикальности, лечение больных с ВМК претерпело существенные изменения (Летягин Г.В., 2005; Полякова Л.Н., 2005; Крылов В.В., 2007; Буров

C.А., 2008; Махкамов К.Э., Кузибаев Ж.М., 2008; Дашьян В.Г., 2009; Qiu Y. et al., 2003; Nishihara T. et al., 2005). Высокотехнологичные методы удаления внутримозговых гематом являются дорогостоящими и, к сожалению, для большей части нейрохирургических отделений недоступны (Елфимов А.В. с соавт., 2008). В то же время, убедительных данных об эффективности того или иного хирургического вмешательства пока нет и, несмотря на достигнутые результаты лечения, летальность и тяжелая инвалидизация пострадавших остаётся всё ещё высокой (Mendelow A.D. et al., 2005; Prasad К., Shrivastava A., 2006; Qureshi A.I. et al., 2009).

Наиболее сложными задачами остаются выбор тактики лечения, времени проведения операции, выбор метода операции с учетом тяжести состояния, возраста, локализации и объема гематомы, что в итоге предопределяет состояние больных и исход заболевания (Крылов В.В. с соавт., 2007; Nakano Т. et al. 2003; Walling A. D. et al. 2005).

Анализ литературных данных показывает, что если при гематомах больших размеров тяжесть течения заболевания определяется быстро возникающей компрессией вещества мозга с окклюзионной гидроцефалией и вклинением, то при гематомах небольших размеров, в том числе медиально расположенных, особое значение имеет объем и распространенность перифокальной и вторичной ишемии (Сарибекян А.С., 1982; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Fernandez Р., 2005), провоцирующей сосудистый спазм с углублением очаговых неврологических расстройств и вторичного стволового синдрома.

Ишемия мозга вследствие сосудистого спазма является одним из наиболее частых и* тяжелых осложнений. По данным литературы вазоспазм может быть одним из факторов, обуславливающих исход ВМК.

Многими исследователями подчеркивается, что у больных с внутримозговыми кровоизлияниями гипертонической этиологии в большинстве случаев диагностируется атеросклероз, который является главной причиной поражения таких органов-мишеней как сердце, головной мозг, магистральные и периферические сосуды (Чеботарева Н.М., 1984; Галкина Т.Н., 2000; Закарявичюс Ж.С., 2001). Основной причиной атеросклероза является гиперхолестеринемия, а точнее - специфические изменения липидного спектра крови, характеризующиеся высоким уровнем проатерогенных липидов: холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) и низким уровнем в крови антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой- плотности (ЛПВП) (Грацианский H.A., 2005; Аронов Д.М., 2002"; Аронов Д.М., Лупанов В.И., 2009; Celermajer D.S., 1997).

Изменения липидного спектра воздействуют на важнейший барьерный орган - эндотелий, приводя к его дисфункции. Как известно, вырабатывая различные биологически активные вещества, эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого тонуса, атромбогенности сосудистой стенки, регуляции адгезии и агрегации тромбоцитов, проявляет про- и антикоагулянтную, фибринолитическуго активность, участвует в процессах воспаления» и ангиогенеза (Бувальцев В.И., 2001; Петрищев H.Hi, 2003; Verma S., Andersons Т. J., 2002; Esper R.Jl et' al., 2006). Нарушение функции эндотелия» характеризуется дисбалансом между сосудорасширяющими« и сосудосуживающими медиаторами, действующими на сосудистую стенку. При этом, как правило, уменьшается количество вазодилататоров, к которым относятся оксид азота (NO) и простациклин, и увеличивается количество вазоконстрикторов - эндотелина-1 и ангиотензина П. Дисфункция эндотелия. - важнейший этап развития атеросклеротического процесса - сегодня! рассматривается как самостоятельный объект медикаментозной коррекции.

Установлено, что некоторые виды терапии оказывают отчетливое влияние на функциональное состояние эндотелия.

Среди методов дифференцированной коррекции нарушения липидного спектра1 крови, наиболее эффективными оказались гиполипидемические препараты статины, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Данные литературы показывают, что в настоящее время1 назначение статинов является также единственным методом патогенетической терапии атеросклероза (Аронов Д.М., 2002)

Данные крупномасштабных многоцентровых исследований (HPS, 4S, Саге, LIPID) убедительно доказывают эффективность применения статинов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Общий риск сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) снизился среди принимавших статины на 24-50%.

Исходя из анализа данных литературы, причиной положительного эффекта статинов является не только снижение уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП, но и так называемые нелипидные или плеотропные эффекты, которые оказывают корригирующее влияние на эндотелиальную дисфункцию путем прямого воздействия на эндотелий, вне зависимости от изменения липиднош спектра крови (Simons L. A. ét al , 1998):

Недавно появились сообщения; об успешном применении статинов у больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (Linch L.R., Wang H., 2005; Мс Girt M.J. et all, 2006). ©казалось, что статины вызывали достоверное снижение уровней маркеров церебрального вазоспазма. Авторы обратили внимание на то, что частота церебрального вазоспазма на: 32% была ниже в группе, получавших статины, чем в группе плацебо:

В литературе отсутствуют данные о применении статинов у больных с ВМК гипертонической этиологии: Перспективным представляется изучение применения симвастатина m влияния препарата на? исходы заболевания и функциональное состояние эндотелия у больных! с этой патологией:

Таким образом, одним из направлений в улучшении помощи больным с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией., является разработка комплекса лечебных мероприятий^ включающих развитие минимально инвазивных методов хирургического лечения и мероприятий^ направленных на коррекцию дислипидемии и эндотелиальной дисфункции.

В доступной литературе эти вопросы недостаточно освещены, что делает актуальным их изучение.

Цель исследования

Разработать дифференцированную тактику хирургического и консервативного лечения внутримозговых кровоизлияний гипертонической этиологии с учетом признаков, характеризующих тяжесть состояния больных.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний в зависимости от метода удаления и основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных (уровня сознания, локализации и объема гематомы, наличии дислокации, внутрижелудочкового кровоизлияния, гидроцефалии).

2. Разработать новый минимально инвазивный метод для удаления внутримозговых гематом гипертонической этиологии и оценить его эффективность.

3. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения больных с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии.

4. Провести сравнительную оценку результатов консервативного лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в зависимости от метода лечения и основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных.

5. Обосновать показания к применению симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями на основе изучения липидного обмена и эндотелиальной дисфункции.

6. Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии.

Научная новизна

1. Разработано новое устройство (патент на полезную модель РФ № 65382) и минимально инвазивный метод (патент РФ № 2336030) хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний.

2. Разработан новый способ консервативного лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (патент РФ № 2387449).

3. Показаны преимущества минимально инвазивного метода с применением воронкообразной канюли и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

4 Впервые показана эффективность применения минимально инвазивного метода, как самостоятельной операции при удалении внутримозговых гематом гипертонической этиологии, позволяющей значительно уменьшить травматичность и время проведения при сохранении радикальности вмешательства.

5. Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения больных с внутримозговыми гипертоническими гематомами в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии, позволившая уменьшить послеоперационную летальность в 1,6 раза.

6. Уточнены механизмы, лежащие в основе развития эндотелиальной дисфункции* у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями и роль дислипидемии, как повреждающий эндотелий'фактор.

7. Впервые получены данные, подтверждающие необходимость применения липидкоррегируюшей терапии для улучшения вазорегулирующей функции эндотелия у больных с внутримозговыми гипертоническими кровоизлияниям и.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый минимально инвазивный способ и устройство для удаления внутримозговых гематом, что позволило значительно уменьшить продолжительность и травматичность операций, а также снизить количество осложнений.

2. Применение предлагаемого минимально инвазивного способа хирургического лечения у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе возможность проведения операции под местной анестезией, способствует значительному снижению риска оперативного вмешательства.

3. Определены показания и противопоказания к открытым и минимально инвазивным методам хирургических вмешательств в зависимости от основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами.

4. Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения^ больных с гипертоническими внутримозговыми гематомами с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 1,6 раза.

5. Доказана целесообразность назначения больным с больных с внутримозговыми кровоизлияниями гипертонической этиологии симвастатина с целью улучшения исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В системе хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний ведущая роль отводится дифференцированному подходу к выбору метода удаления и современным минимально инвазивным оперативным вмешательствам.

2. Метод с применением воронкообразной канюли является малотравматичным хирургическим вмешательством и является альтернативой традиционному открытому способу удаления внутримозговых гематом.

3. Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями приводит к улучшению исходов заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу Мариинской больницы Санкт-Петербурга, Самаркандского и Джизакского филиалах Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, включены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и кафедры травматологии и нейрохирургии Самаркандского медицинского института.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 53 научная работа, в том числе 12 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, остальные в научно-практических журналах, материалах конгрессов, симпозиумов, конференций. Получены 3 патента на изобретения РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались: на Республиканской научно-практической конференции* "Актуальные проблемы нейрохирургии" (Ташкент, Узбекистан, 2005; 2008); на V Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине" (Бухара, Узбекистан, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007-2009); на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008); на I Национальном Конгрессе "Кардионеврология" (Москва, 2008); на Пятой Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии (Новосибирск, 2008); на I съезде нейрохирургов Казахстана (Астана, 2009); на ежегодной конференции европейской ассоциации нейрохирургических обществ (Марсель, Франция, 2009); на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент,

Узбекистан, 2009); на Ш симпозиуме ассоциации врачей-эндоскопистов Украины (Николаев, Украина, 2009); на 19-ой конференции европейских неврологических обществ (Милан, Италия, 2009); на конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2009); на 6 Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2009); на Конгрессе "The XIV World Congress of Neurological Surgery" (США, Бостон, 2009); на 3 Международном Конгрессе "Hypertension, Lipids, Diabetes and Stroke Prévention" (Берлин, Германия, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 130 отечественных и 135 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 293 листах машинописного текста, включает 56 таблиц и 75 рисунка. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения, карта кодирования и список больных.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная сравнительная оценка результатов лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что хирургическая тактика должна быть дифференцированной и зависеть от основных признаков, характеризующих тяжесть состояния больных. Применение дифференцированной тактики позволило получить положительные результаты в целом в 60,8% случаев, а при минимально инвазивных вмешательствах в 68,9% случаев-(снизить, летальность до 39;2%, а при а при минимально инвазивных вмешательствах до 31,1%).

2. Разработанный и запатентованный минимально инвазивный способ с применением, воронкообразной канюли является щадящей методикой удаления внутримозговых гематом, позволяющий использовать его во всех случаях, когда производится открытое удаление с минимальным риском нарастания отека и дислокации в послеоперационном периоде. Малотравматичность метода в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и« продленной ИВ Л позволяет расширить контингент пожилых больных» и показания к хирургическому лечению.

3. Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 см3 могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли. Применение метода позволило улучшить результаты лечения за счет уменьшения послеоперационной летальности в 1,6 раза по сравнению с открытыми операциями, в основном среди больных с латеральными и смешанными гематомами, составляющими основной контингент пациентов с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями.

4. Открытое вмешательство показано у больных с нарушением сознания до умеренной комы, при объеме гематомы свыше 90 см3 и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия. Эндоскопическая ассистенция при щадящих открытых операциях эффективна при гематомах латеральной: и смешанной локализации, объеме кровоизлияния не более 40 см3 и нарушении сознания не ниже оглушения, и приводит к уменьшению летальности на 7,5%.

5. Применение закрытого вентрикулярного дренирования и пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом эффективно у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 см3, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией и при условии нарушения сознания не ниже оглушения и сопора. Летальность при этом была не выше 25%.

6. Проведенная сравнительная оценка результатов консервативного лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний показала, что такие признаки как нарушение сознания ниже 6-7 баллов по ШКГ, смещение срединных структур мозга свыше 10 мм, объем кровоизлияния свыше 60 см3, внутрижелудочковое кровоизлияние более- 6 баллов по ОгаеЬ Б.А., являются прогностически неблагоприятными и не зависят от вида терапии.

7. Разработанная дифференцированная тактика позволила улучшить результаты консервативного лечения больных с гипертоническими-внутримозговыми кровоизлияниями. Назначение симвастатина больным с объемом кровоизлияния менее 40 см3 является безопасным и эффективным методом коррекции эндотелиальной дисфункции, что привело к увеличению числа благоприятных исходов на 18% и снижению риска смерти на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основополагающим в выборе метода хирургического лечения должен быть дифференцированный подход, учитывающий тяжесть состояния больных, локализацию и размер гематомы, выраженность дислокации мозга, наличие и степень внутрижелудочкового кровоизлияния и острой оокклюзионной гидроцефалии.

Открытое вмешательство показано у больных при объеме гематомы свыше 90 см3 и наличии выраженных признаков дислокации головного мозга, чаще как элемент реанимационного пособия.- Эндоскопическая ассистенция эффективна^ при подострых гематомах латеральной и смешанной локализации и объеме кровоизлияния не более 40 см3. Закрытое вентрикулярное дренирование и пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом эффективна у больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом менее 40 см3, сопровождающиеся различными по степени внутрижелудочковым кровоизлиянием и окклюзионной гидроцефалией.

Минимально инвазивный. способ с использованием воронкообразной канюли эффективен у больных с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом кровоизлияния 40 см3 и более.

Применение симвастатина у больных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями целесообразно при отсутствии заболеваний печени, при кровоизлияниях различной локализации- и объемом гематомы не более 40 см3, при тяжести состояния не ниже 8-9 баллов по шкале комы Глазго.