Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопия в лечении нетравматических внутримозговых гематом

На правах рукописи

ЛЕТЯГИН Герман Владимирович

ЭНДОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и ГУЗ Краевая клиническая больница, г. Барнаул

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Долженко Дмитрий Андреевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Суфианов Альберт Акрамович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «. » 2005 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.064.01. ГУ НИИ травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Автореферат разослан « »

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук

И. Н. Ступак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее актуальных проблем медицины является лечение сосудистых заболеваний головного мозга, смертность от которых в России находится на втором месте (Верещагин Н В. и соавт, 2001). Наиболее сложным и дискутабельным вопросом является лечение геморрагического инсульта, а именно внутримозговых гематом (Сарибекян А.С. и соавт., 1995: Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Prassad К., 1993). Особая медико-социальная значимость лечения геморрагического инсульта обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией среди выживших больных (Лебедев В.В, 2000., Головко A.M. и соавт., 2002). Ни в одной стране мира до конца не решен вопрос о лечебной тактике ведения больных с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения (Псреседов В.В. и осавт., 1995. Галкина Т.М. и соавт., 2002; Heiskanen О., 1993). Поэтому частота хирургических вмешательств остается очень низкой и составляет от 0 до 20% среди всех больных (Broderick J et al., 1994). Эта разница отражает степень клинической неуверенности и отсутствия четких показаний для времени и объема оперативного вмешательства. Большинство нейрохирургов считают, что внутримозговые гематомы подлежат оперативному лечению, но возможности хирургической коррекции остаются довольно скромными (Переседов В.В., 1996., Бурцев Е.М. и соавт., 2002, Щербаков П.Н. и соавт., 2002). И. тем не менее, это один из основных методов их лечения и резерв в улучшении результатов лечения данной патологии

Существующие на сегодняшний день способы оперативного вмешагельства, такие как пункционно-стереогаксический, открытая краниотомия, наружное вентрикулярное дренирование, а также стереотаксическое дренирование гематомы с ирригацией растворов фибринолитиков не всегда эффективны (Гущанский С.С. и соавт., 2000;

Пугачева О.В. и соавт., 2002; Буров С.А. и соавт., 2004; Tzaan W.C. et al., 1997; Volker J.L. et al., 1997).

Широкое использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в специализированных клиниках позволило начать разработки новых концептуальных подходов в лечении внутричерепных гематом. Это отражает современную тенденцию развития минимально инвазивных технологий в нейрохирургии. Внедрение видеоэндоскопического метода позволило уменьшить объем оперативного доступа и травматичность самого вмешательства с сохранением его радикальности (Карахан В.Б., 1989; Иова А.С., 1996; Danchin A.G., 2000). Литературные источники по применению видеоэндоскопической техники при хирургическом лечении, внутримоговых гематом нетравматического происхождения немногочисленны и разноречивы (Сорвилов В.П. и соавт., 2002; Iwata S. et al. 2001). Тем не менее, специфические приемы видеоэндоскопии, обеспечивающие доступность глубинных нейроанатомических структур с достаточно большим, обзором и внепроекционным подходом к ним через минимальный по размерам доступ, могут явиться резервом в улучшении результатов хирургического лечения данной патологии (Щербук Ю.А., 2001).

Цель исследования

Разработать новые способы и показания к применению диагностической и оперативной видеоэндоскопии в хирургическом лечении нетравматических внутричерепных гематом и тем самым улучшить исходы заболевания.

Задачи исследования:

1.Предложить оригинальную методику оперативного удаления нетравматических внутримозговых гематом супратенториальной локализации с использованием видеоэндоскопии.

2. Определить показания и сроки проведения оперативного вмешательства.

3. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники и без нее.

4. Разработать алгоритм применения интраоперациониой видео эндоскопии при ударении нетравматических внутримозговых гематом.

Научная новизна

Разработаны показания для применения диагностического и оперативного интраоперационного эндовидеомониторинга при удалении внутримозговых потушарных гематом среднего и большого объема.

Использование интраолерационного эндовидеоконтроля способствует улучшению визуализации взаимоотношений сгустков крови и анатомических образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования функционально важных структур мозга.

Доказаны преимущества удаления внутримозговых гематом не травматического происхождения с использованием эндовидеотехникн по сравнению с традиционными нейрохирургическими методиками.

Определены показания к созданию соустья между желудочковой системой, полостью гематомы и наружным пространством для оттока ликвора. позволяющею устранить дислокационный синдром. «отмыть» пристеночно расположенные сгустки крови, восстановить нормальную ликвороциркуляцию. Усовершенствован способ удаления внутримозговой гематомы нетравматическою происхождения

Практическая значимость

Установлено, что при удалении внутримозговых гематом нетравматического происхождения эндоскоп может использоваться в 3 режимах: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистснции. Метод удаления гематомы зависит от стадии ее развития (гипер-, изо- или гиноденсивная).

По сравнению с традиционной краниотомией метод удаления супратенториальных внутримозговых гематом не травматического происхождения с видеоэндоскопической ассистенцией является более щадящим и эффективным, что позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения. Показано, что при медиально и смешанно расположенных гематомах и, особенно при прорыве их в желудочковую систему, не надо стремиться к радикализму. Удаление жидкой части крови и не фиксированных сгустков с дренированием желудочков и полости гематомы под эндовидеоконтролем позволяет устранить внутричерепную гипергензию и окклюзию ликворных путей.

Доказано, что использование интраоперационною эндовидеоконтроля способствует уточнению анатомических взаимоотношений гематомы и функционально важных образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования жизненно важных структур и позволяет улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Видеоэндоскопическая техника может быть использована с диагностической целью для уточнения взаимоотношений сгустков крови и анатомических структур мозга, визуализации сосудистых мальформаций, трансэндоскопических оперативных вмешательств, а также видеоэндоскопической ассистенции, позволяющих повысить радикальность и улучшить исходы операций.

2. Оперативные вмешательства с эндовидеомониторингом при хирургии внутримозговых гематом являются малотравматичным и более эффективным методом, чем традиционные.

3. Видеоэндоскопическая ассистенция позволяет существенно оптимизировать методику и улучшить результаты хирургического лечения больных с супратенториальными внутримозювыми гематомами не травмагического происхождения.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999), на итоговой научно-практической конференции невропатологов Алтайского края (Барнаул, 1999.), на юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайской Краевой клинической больницы (Барнаул, 2000.) На V международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология» Санкт-Петербург, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения>-(Ленинск-Кузнецкий, 2001.), на III съезде нейрохирургов России (Санкт-. Петербург, 2002), на Всероссийской научной-практической конферснцш «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий

2002), на областной научно-практической конференции «Новые методь-диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск.

2003).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 16 работ, получен патент не изобретение.

Результаты исследования используются в нейрохирургическом отделении ГУЗ ККБ г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении первой городской больницы г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении НИИТО г. Новосибирска, в нейрохирургическом отделении Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоиит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литерратуры, который включает 96 работ отечественных и 46 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 13 таблицами Работа выношена по плану НИР Новосибирскою научно исследователе кого института травматологии и ортопедии Федерального Агентства но здравоохранению и социальному развитию № гос регистрации 01 20 02 14595

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование включает анализ ближайших и отдаленных резутьтатов консервативного и хирургического лечения 131 нейрохирургического больного Для видеоэндоскопических операций и интраоперационного эндовидеоконтроля использовались эндоскопическая стоика и жесткие эндоскопы фирмы «Aesculap» с манипуляционной трубкой диаме1ром 6 мм, длиной 18 см и углами направления наблюдения 0°, 30° и 70°, которые позволяют получать изображение с увеличением операционного толя до 1015 раз Эндоскопы с инструментальными каналами оснащены разнообразным набором микроинструменгов и приспособлений фирмы «Aesculap», позволяющих проводить диссекцию, коагуляцию и осуществить фенестрацию мембранозных стенок кист, а также взятие биопсийною материала Кроме того, использованы диагностические трубки диаметром 4 мм с углами направления наблюдения 0J и 30°, эндовидеокамера «Aesculap», осветитель «Karl Storz» и видеомонитор «Sony Trinitron» Результаты операции фиксировались при помощи фото - и видеосъемки В работе использовалась классификация интраоперационного эндовидеомониторинга, разработанная на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова (Щербук Ю А, 1999)

На этапе диагностики всем пациентам проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование, выполнялись КТ или МРТ, степень расстройства сознания оценивалась по шкале ком Глазго, а неврологический

статус - по шкале Карновского Тяжесть состояния больных в остром периоде определялась также по «Ханту и Гессу».

Из 131 пациента с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения 109 прооперировано: у 56 проводилась традиционная краниотомия (костнопластическая или декомпрессивная трепанация), у 53 -гематома удалялась костно-пластическим доступом с применением видеоэндоскопической техники, а 22 пациента велись консервативно (рис.1).

В Консервативное лечение • 22

22 ■ Традиционная краниотомия - 68

□ Удаление гематомы с применением ВИДЗОЭНДОСКОЛИЧРКОЙ техники • 53 1

Рис. 1 Структура пролеченных больных.

По классификации ВОЗ были выделены 5 возрастных групп: 18-29 лет (молодые), 30-44 ле1 (младший средний возраст), 45-59 лет (старший средний возраст), 60-70 лет (пожилые), 70 лет и старше.

Анализ историй болезни основной группы (53 человека) показал, что причинами кровоизлияния в мозг были: гипертоническая болезнь (43,4%), атеросклероз с гипертонией (45,3%), аневризмы (7,5%), эклампсия (1,9%), тромбоз мозговых вен (1,9%). В группе сравнения (56 больных) соответствующие показатели составили: гипертоническая болезнь - 39,3%, атеросклероз с гипертонией - 46,4%, аневризмы - 10,7%, эклампсия - 3,6%.

Распределение больных с внутримозговыми гематомами в зависимости от заболевания и возраста больных представлено в таблице (табл. 1). В молодом возрасте причинами данною заболевания в основном являлись аневризмы, эклампсия, тромбоз мозговых • вен. В среднем возрасте -гипертоническая болезнь, а в пожилом возрасте основной причиной

заболевания в равной мере становятся гипертоническая болезнь и атеросклероз. Преобладали мужчины (55,6%)

Таб ища 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЬОЛЬНЫХ С ВНУТРИМОЗГОВЫМИ ГЕМАТОМАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Возрас! больных Нсего

Основное „ 18-29 30-44 45-59 60-70

заболевание Г1 ГII Г1 Г II П Г II Г1 ГII Г1 ГII

п % п %

Гипертоническая бо 1езнь 2 - 7 4 4 6 10 12 23 43,4 22 39,3

Атеросклероз с мшерюнией - - - 10 12 14 14 24 45,3 26 46,4

Аневризмы 1 2 2 2 3 1 - - 4 7,5 6 10,7

' Эйагм'псия > 1 1 - 1 - - - - 1 1,9 2 3,6 1

Тромбоз мозговых вен 1 1 1 1 I 1,9 -

Итого 1 1 6 3 9 8 14 II 19 24 26 53 100 56 100

Г I - основная группа больных, оперированных с использованием эндоскопа

Г II - группа сравнения (традиционная краниотомия)

У подавляющего большинства больных мозговая катастрофа возникала при II - III стадии гипертонической болезни. Как правило, кровоизлияние происходило на высоте гипертонического криза. Провоцирующими факторами являлись нервное или физическое перенапряжение, употребление алкоголя

Анализ историй болезней пациентов с внутримозювыми гематомами различной этиологии показал, что наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика. В острый период заболевания именно эти моменты в значительной степени определяют дальнейшую тактику хирургического лечения, а, следовательно, и прогноз для больного. Точность диагностики кровоизлияний при КТ доходит практически до 1009с, МРТ - менее информативна. В целом КТ мозга является международным стандартом при постановке диагноза инсульта (Верещагин Н.В. и соавт., 1999). Компьютерная томография позволяет не только определить объем и расположение гематомы по отношению к желудочкам моз(а и жизненно важным структурам, но и плотность ее среды, а также наличие капсулы.

По величине выделялись гематомы малого обьема (до 30 мл), среднего (30-80 мл) и большого (более 80 мл). Объем гематомы определялся по формуле для вычисления эллипсоида:

V = пи/ 6 х А х В х С, где V - объем кровоизлияния, А, В, С - его основные параметры ( Корниенко В Н. и соавт., 1987, Eгicson К., Hakanson S., 1981). По глубине расположения гематомы подразделяли на латеральные, медиальные, смешанные, в том числе с прорывом в желудочки мозга (Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Верещагин Н.В. и соавт., 1986).

По локализации гематомы среднего и большого объема распределялись следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОМ СРЕДНЕГО И БОЛЬШОГО ОБЪЕМА ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

Локаигация гематом 1 Группа Г Группа II

п п

.Генеральные П т 24.5 | 16 ! 28 6 J

Медиальные 22 41,5 21 37,5

Смешанные 18 34 19 33,9

Июю 53 100 56 100

Из них с прорывом в желудочковую систему 19 35,8 19 33,9

Группа I - основная группа Группа II - группа сравнения

У ряда больных полости гематом сообщались с желудочками мозга с возникновением острой обструктивной гидроцефалии Клинические проявления кровоизлияний в мозг определялись объемом излившеися крови, локализацией гематомы и темпом ее образования

Неврологическая симптоматика у больных была обусловлена следующими факторами

1. Локализацией необратимого повреждения структур мозга.

2. Нарушением функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, обусловленной их сдавленном образовавшейся гематомой.

3. Повышением внутричерепного давления, приводящего к дислокации стволовых структур и последующему их вклинению.

4. Прорывом крови в желудочки или субарахноидалыюе пространство.

5. Развитием острой внутренней гидроцефалии.

Показанием к операции служило ухудшение состояния, развитие дислокационного синдрома, смещение срединных структур мозга на 6 мм и более. Противопоказанием к операции считали кому с грубыми симптомами повреждения ствола мозга, множественными очагами кровоизлияний, грубыми нарушениями дыхательной, сердечной деятельности, функции почек, углеводного и белкового обменов. В этой ситуации проводили медикаментозное, интенсивное лечение. В случае стабилизации состояния больного и компенсации нарушенных стволовых функций осуществляли хирургическое вмешательство.

В 22 случаях, когда гематомы были до 30 мл, т.е. малого объема, проводилась консервативная терапия. Состояние сознания у пациентов по шкале ком Глазго оценивалось в 10 - 15 баллов. Причинами заболеваний явились гипертоническая болезнь у 10 (45,5%) пациентов и гипертоническая болезнь с атеросклерозом у 12(54,5%) пациентов. По данным КТ дислокация срединных структур мозга не превышала 6 мм, и не отмечалось прорыва крови в желудочки мозга. По расположению гематомы малого объема распределяюсь следующим образом: латеральные

состарили 27%, медиальные - 24% оставшуюся половину представляли гематомы смешанной локализации(табл. 3)

Таблица 3

РАСПРЕДГЛЕНИЕ ГЕМАТОМ МАЛОГО ОБЪЕМА ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

Локализация гематом 1 п %

Латеральные 6 27,3

Meдиальные 5 22,7

Смешанные 11 50

ИТОГО 22 100

Как известно, гематома в своем развитии проходит 3 периода от гипер - до гиподенсивной стадии (Верещагин Н В и соавт, 1997) Больные с гематомами гиперденсивной тотности в основной группе составили 79,2% (42 человека), изоденсивной - 13,2% (7 человек), гиподенсивной - 7,6% (4 человека), а в труппе сравнения соответственно 78,5% (44 человека) 16% (9 человек), 5,5 % (3 человека) В каждой стадии способ удаления гематомы имеет свои особенности

Так, в первой стадии операция сводилась к выкраиванию свободного костного лоскута и вскрытию твердой мозговои оболочки в наименее

физиологически значимой («немой») зоне мозга, после чего рассекался участок коры длиною 2-2.5 см. Края мозговой раны защищали ватниками. При минимальной тракции вещества мозга раздвигали ею шпателями, фиксированными самоудерживающими ретракторами и проникали в полость гематомы. После удаления жидкой крови и неоднократного промывания, создавалось достаточное пространство для введения жесткого диагностического эндоскопа в образовавшуюся полость. Дальнейшее удаление внутримозговой гематомы осуществляли под эндовидеоконтртем микроинсгрументами соосно с направлением движения эндоскопа. Эндовидеоконтроль давал возможность детально и последовательно провести осмотр полости и удалить центрально расположенные сгустки крови. Затем полость гематомы еще раз тщательно отмывали от крови и с помощью эндоскопа проводили ее ревизию. Как правило, мозговая ткань на всей площади была имбибирована кровью, и нами удалялись только пристеночно расположенные, не фиксированные сгустки крови. Плотно фиксированные пристеночные сгустки крови оставляли из-за опасности возникновения повторного кровотечения. При медиально и смешанно расположенных кровоизлияниях на последнем этапе операции после тщательного гемостаза перфорировали стенку бокового желудочка на протяжении 7-9 мм для того, чтобы током ликвора «отмывались» оставленные пристеночные фиксированные сгустки крови с одновременным устранением дислокационного синдрома. Если диагностировался прорыв крови в желудочек мозга, гематома удалялась из бокового желудочка. После удаления сгустков крови из бокового желудочка, в большинстве случаев визуализировалось межжелудочковое отверстие, через которое микроинструментами сгустки крови разрыхлялись и затем удалялись аспиратором. Эндоскоп давал панорамное изображение межжелудочкового отверстия. Убедившись в поступлении цереброспинальной жидкости в полость гематомы, в последнюю вводили силиконовую дренажную трубку диаметром 4 мм. На этом оперативное вмешательство заканчивали. Костный

лоскут укладывали па место В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток с момента проведения операции через дренаж проводили дозированную эвакуацию ликвора. Выведение 250-300 мл ликвора в сутки приводило к нормализации внутричерепного давления, санации спинномозговой жидкости, полному «отмыванию» пристеночно расположенных сгустков крови и восстановлению нормального ликворотока

Во второй стадии развития гематомы осуществляли аналогичный доступ, но, учитывая отсутствие сгустков крови, содержимое удаляли тотально без вскрытия бокового желудочка и установки отточного дренажа Начинающуюся формироваться капсулу оставляли, чтобы не вызвать повторное кровотечение. Проведение этих манипуляций стало возможным благодаря непрерывному интраоперационному эндовидеомониторингу. Костный лоскут укладывался на место.

В третьей стадии развития гемагомы при формировании постгеморрагических кист их удаление проводилось трансэндоскопически. Операция проводилась через фрезевое отверстие диаметром 20-25 мм накладываемое в наименее физиологически значимой зоне мозга и в тоже время приближенной к гематоме. После рассечения вещества мозга в полость кисгы вводился манипуляционный эндоскоп. Ее содержимое удалялось аспиратором, прозрачность среды добивались за счет многократного промывания полости приточно-отточным методом. По показаниям, при выявлении дислокации срединных структур мозга проводилась операция «внутреннего шунтирования» - наложение кистовентрикулярного шунта Полость кисты представляла собой мозговую ткань коричневатого цвета вследствие пропитывания гемосидерином После тщательного осмотра кисты выбирали неваскуляризированный участок, наиболее приближенный к боковому желудочку и перфорировали его. Убедившись, что мы проникли в боковой желудочек, отверстие расширяли до диаметра не менее 10 мм Дефект твердой мозговой оболочки закрывали тахокомбом, а в кости - костной стружкой с гемостатической губкой.

При традиционной краниотомии проводилась костно-пластическая трепанация черепа. После вскрытия твердой мозговой оболочки рассекалось вещество мозга на протяжении 3-4 см в наименее значимом в функциональном отношении участке. Удаление жидкой части кроки и сгустков осуществлялось аспиратором и различным инструментарием. Освещение и увеличение обеспечивалось налобной бинокулярной лупой. При прорыве крови в желудочковую систему проводилось ее удаление в прямой проекции видения. Гемостаз осуществлялся диатермокоагуляцией, 3% раствором перекиси водорода, гемостагической губкой. В ложе удаленной гематомы оставляли силиконовый трубчатый дренаж. Костный лоскут укладывали на место или удаляли в зависимости от степени выраженности отёка мозга.

Особенностью послеоперационного периода у людей пожилого возраста является, как правило, сопутствующая патология, которая может привести к осложнению течения основного заболевания. Поэтому пациентам проводилось максимальное обследование соматического статуса.

В позднем послеоперационном периоде Счерез 12 месяцев) путем анкетирования оценивали степень восстановления утраченных функций по пятиступенчатой шкале исходов лечения Глазго (OGS) (Jennet В., Bond М. 1975).

Все расчеты проводились на основании классических методик статистической обработки на базе Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра. В ходе статистической обработки рассчитывались экстенсивные и интенсивные показатели с определением их достоверности различия между сравнительными величинами. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 31 случае (основная группа) медиальные, смешанные и реже латеральные кровоизлияния удаляли с дренированием полости гематомы и бокового желудочка, и в 19 случаях (кровоизлияния в желудочки) - из бокового и III желудочков мозга. У этих больных уже на 1-2 сутки после операции значительно уменьшались общемозговые симптомы, а также смещение срединных структур мозга, очаговые неврологические симптомы начинали регрессировать к концу первой недели. В группе сравнения при аналогичной локализации синдром внутричерепной гипертензии сохранялся в течение 7-10 дней после операции; у 11 больных углубился очаговый неврологический дефицит, сохраняющийся до выписки из отделения (16-20 дней).

У больных, оперированных с использованием эндовидеотехники, в 100% случаев удалось сохранить герметичность черепа. В то время как у пациентов перенесших традиционную краниотомию в 57% случаев (32 человека), из-за выраженною огёка вещества мозга операция заканчивалась декомпрессией.

Группа больных с разорвавшимися аневризмами, с образовавшимися внутримозговыми гематомами была немногочисленна (4 человека основной группы и 6 - группы сравнения). Подозрение на разрыв аневризмы у этих пациентов возникало сразу после их поступления в стационар: молодой возраст, отсутствие предвестников заболевания и сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни и т.д. Данные КТ подтверждали диагноз: внутримозговая гесматома, а МРТ с сосудистой программой позволяли визуализировать аневризмы размером более 3-5 мм. Церебральная панангиография (все четыре бассейна) не только в стандартных, но и в атипичных укладках позволяла выявить аневризму и вывести ее шейку и тело в оптимальной проекции. Облитерация аневризмы путем внутрисосудистых вмешательств исключалась, так как кроме окклюзии полости аневризмы необходимо было удалить внутримозговую гематому.

Позтому сразу предпринималось открытое внутричерепное вмешательство В зависимости от расположения аневризмы осуществлялись классические доступы птериональный, субфроитальныи и т д После рассечения вещества мозга и удаления жидкой крови в рану вводится диагностический эндоскоп Дальнеишие манипуляции, направленные на удаление сгустков, препаровку магистральных сосудов артериального круга проводили под непрерывным эндовидеомониторингом. Прямой и боковой обзор позволял рассмотреть, выделить шейку аневризмы и клинировать ее так, чтобы клинс не деформировал и ье перекрывав просвет артерии В обеих 1руппах после операции умерло по 1 пациенту.

Все 22 пациента с гематомами малого объема поступили в первые 3 дня заболевания. Диагноз по КТ был выставлен сразу и начала соответствующая терапия Чем латеральнее располагался очаг кровоизлияния, тем быстрее восстанавливалась степень утраты сознания и менее грубыми были очаговые невролотческие СИМПТОМЫ У трех (13,6%) пациентов, где отмечалась отрицательная неврологическая динамика, на 4 и 5 сутки с момента заболевания была произведена костно - пластическая трепанация с удалением внутримозговой гематомы с видеоэндоскопической ассистенцией.

У 7 (13,2%) пациентов с гематомами изоденсивной плотности, где удаление проводилось с видеоэндоскопической ассистенцией, также отмечался более быстрый регресс общемозговых и очаговых неврологических симптомов, чем в группе сравнения

У 4 (7,6%) больных в субкомпенсированном состоянии были гематомы среднего объема гиподенсивной плотности. У 2 из них отсутствовал синдром внутричерепной гипертензии, не отмечалось дислокации срединных структур Заболевание проявлялось редкими эпилептическими пароксизмами А у 1 больного отмечались умеренно выраженные общемозговые симптомы, дислокация срединных структур мозга на 7 мм Гематомы были удалены через фрезевое отверстие трансэндоскопическим

методом. У пациента с дислокацией срединных структур на заключительном этапе было проведено кистовентрикулярное шунтирование. В ближайшем послеоперационном периоде у больных был отмечен полный регресс неврологических симптомов. По данным КТ на месте удаленных гематом выявлялись незначительные агрофические полости без дислокации структур мозга.

Среди больных, оперируемых с эндовидеоконтролем, суммарно летальность составила 35,8%, в то время как в группе больных, оперированных традиционным методом, соо]ветствующий показатель составил 55,4%. Независимо oт метода оперативного вмешательства наиболее высокая летальность регистрировалась в острой фазе заболевания, то есть в первые 3 дня и убывала по мере отдаленности мозговой катастрофы, оставаясь достоверно меньшей в группе больных, оперированных с эндовидеомониторингом (табл. 4). В группе пациентов, где оперативное вмешательство сопровождалось видеоэндоскопией отмечалась тенденция к уменьшению летальности. Количество выживших в основной группе было достоверно большим (64,2% и 44,6% при р < 0.05).

Если состояние пациента было компенсированным и но шкале Глазго оценивалось в 13-14 баллов, с хирургическим лечением не спешили, а проводили более тщательное общеклиническое обследование пациента. Учитывая, что 90% пациентов страдали гипертонией, лечение сводилось к снижению и стабилизации артериального давления. Если при поступлении состояние больного оценивалось в 10-12 баллов, и намечалась тенденция к отрицательной динамике, то операция проводилась незамедлительно.

Срывом компенсаторных возможностей головного мозга объясняется зависимость послеоперационной летальности от тяжести состояния в предоперационном периоде (табл. 5).

Таоища 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ И СРОКА НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ (НА 100 ОПЕРИРОВАННЫХ)

До 3 дней ОтЗ до 14 Свыше 14 Веет о

Этиология операции п п п На 100 оперированных |

Г1 Г II Г1 Г II Г1 Г II П Г II П г и ;

Гипертоническая Выжили 6 4 11 4 12 12 29 20 10,9+3,4'' 7,1±1,5 +

болезнь и <п еросклероз Умерли 9 16 6 8 3 4 18 28 13Л±3,1 + * 10.0±]

Аневризмы Выжили 2 3 1 1 - 1 | 3 5 - -

Умерли 1 1 - - - - 1 1 - -

Эклампсия Выжили 1 1 - - - - 1 - - -

Умерли - I - 1 - - 2 -

Тромбоз мозговых Выжили - 1 1 - - | 1 - -

вен Умерли - - - " 1 ' - - -

Итого Выжили 9 8 : 13 ..... ...______ 5 12 13 34 25 27.3+3,4" 9,1 + 1, У

Умерли 10 18 6 9 3 4 19 31 15,9±0,91 -1 1 1.5+1,6 **

Примечание: * - достоверность различия в 1руппах при р < 0,05.

Группа I — основная группа Группа II - группа сравнения.

Таблица 5

ЗАВИСИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Кол-во Группа I Группа И

Степень сознания оаллов по шкале Глазго Кол-во больных Абс. число умерших % Кол-во больных Абс. число умерших %

Кома 3-7 18 10 18,9 14 14 25

Сопор 8-10 10 4 7,5 13 9 16

Оглушение 10-14 25 5 9,4 23 8 14,4

Всего 53 19 35,8 56 31 55,4

Группа I - основная группа.

Группа II - группа сравнения.

Так, у больных поступивших в коматозном состоянии, летальность составила в основной группе 18,9%, а в группе сравнения 25%. в то время как в состоянии оглушения 9,4% и 14,4% соответственно, оставаясь меньшей у больных, оперированных с видеоэндоскопией.

Проведенное анкетирование показало, что спустя 12 месяцев после перенесенной операции степень восстановления утраченных функций в группе больных, оперированных с помощью эндоскопа, была большей, чем в группе сравнения (табл. 6) Так, в первой группе к прежней или

другой трудовой деятельности вернулись (поражения IV - V степени по шкале Глазго) 44.1% больных, а во второй - 28% (р<0,01)

Таблица 6

СТЕПЕНЬ ВОССТАНОВЛШИЯ УТРАЧЕННЫХ ФУНКЦИЙ

(степень мнвалидизацип по шкапе Глазго OGS)

Исход Возраст больных Всего

заболевания чере! 12 До 24 лет 25 -44 45 -59 6С -75

месяцев П Г И Г1 ГЦ Г1 ГII ГII Г1 ГII

V степень 3 2 2 - I 1 - 7 2

IV степень 1 1 3 2 3 2 1 - 8 5

III степень - •- 4 3 ,6 2 3 2 13 7

II степень - - - - 1 1 3 6 4 7

I степень - - - - - 2 4 2 4

Итого 4 3 9 f 5 11 5 10 12 34 25'

Группа I - основная группа. Группа II- группа сравнения.

Проанализировав результаты лечения, нами разработан следующий алгоритм лечения данной патологии:

-показанием к оперативному вмешательству являются наличие внутримозговых гематом объемом более 30 мл со смещением срединных структур мозга, ухудшением неврологической симптоматики и развитием дислокационного синдрома или окклюзионной гидроцефалии:

-сроки хирургического лечения для каждого больного индивидуальны и зависят от исходной тяжести состояния больного, времени с момента мозговой катастрофы и локализации очага кровоизлияния;

-при смешанных и медиально расположенных гематомах, особенно с прорывом в желудочки мозга, оперативное вмешательство, если позволяет состояние больного, должно осуществляться немедленно после установления диагноза;

-оптимальным является удаление жидкой части гематомы, центральных и нефиксированных пристеночно расположенных сгустков под постоянным эндовидеоконтролем, с дальнейшей фенестрацией стенки бокового желудочка, а также дренированием желудочковой системы и полости гематомы на 2-3 суток;

-хронические внутримозговые гематомы могут быть удалены трансэндоскопически, а при медиальных локализациях - с наложением кистовентрикулярного дренажа.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом удалении спонтанных внутримозговых гематом нетравматического происхождения использование видеоэндоскопической техники позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты

лечения, уменьшить послеоперационную летальность с 55,4% до 35,8% по сравнению с традиционной краниотомией

2 В зависимости от стадии развития гематомы, эндоскоп может быть использован дня работы в трех режимах для интраоперашюнной диагностической видсоэндоскопии, проведения трансэндоскопических. оперативных вмешательств и ридеоондоскопическои ассистенции.

3 Оперативное лечение показано при гематомах среднею и большого объемов, а при прорыве крови в желудочки мозга в первые часы после мозговой катастрофы, чтобы предотвратить развитие окклюзии ликворных путей

4 При гематомах малого обьема и стабильной неврологической симптоматике проведение консервативной терапии в 86,4% случаев приводит к саморазрешению процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При гематомах среднего и большого объемов пациентам показано их удаление с использованием видеоэндоскопическои техники

2 При гематомах до 30 мл показана консервативная терапия при отсутствии отрицательной неврологической динамики

3 При гематомах гиперденсивной плотности не следует стремиться к радикализму Достаточно удалить жидкую часть гематомы, центрально и свободно расположенные пристеночные сгустки крови, дренировать желудочковую систему путем «внутреннего шунтирования» с полостью гематомы и наружных пространств на 2-3 суток для устранения внутричерепной гипертензии и окктюзии ликворных путей

4 Удаление пристеночно расположенных, фиксированных остатков кровоизлияния необходимо проводить путем отмывания их током цереброспинальной жидкости.

5. Гематомы изоденсивной плотности удаляются без дренирования желудочков головною мозга с эндовидеомониторингом, а вскрытие nocтгеморрагических кист (гиподенсивная плотность) трансэндоскопически. При дислокации срединных структур необходимо проводить кисто-вентрикулярное шунтирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нейроэндоскопия // Избранные вопросы онкологии : тез. докл. международной науч. - практ. конф. - Барнаул, 1999. - С. 98 - 100 (соавт.: Долженко Д. А , Эпп П. Я., Аул Ш. А.).

2. Возможности внутреннего шунтирования при кистозных опухолях III желудочка // Актуальные вопросы клинической медицины : материалы конф., посвященной 50 - летаю государственного МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула. - Барнаул, 2000. - С. 325 - 326 (соавт.: Долженко Д. А., Аул Ш. А.).

3. Эндохирургическое лечение гигантских арахноидальных кист головного мозга // Актуальные вопросы клинической медицины : материалы конф., посвященной 50 - летию государственного МУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула. - Барнаул, 2000. - С.327 - 329 (соавт.: Долженко Д. А.),

4. Хирургическое лечение больных с острыми внутримозговыми гематомами нетравматическою генеза // Интенсивная медицинская помощь : проблемы и решения : материалы Всероссийской конф. -Ленинск - Кузнецкий, 2001. - С. 183 -184 (соавт.: Долженко Д. А.).

5. Возможности эндовидеомониторинга при удалении гетеротопических опухолей головного мозга // Полсновские чтения : сб.

тр. конф. молодых нейрохирургов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 46 - 47 (соавт.: Долженко Д. А., Аул Ш А ).

6. Лечение супратенториальных арахноидальных кист путем внутреннего шунтирования // Поленовские чтения : сб тр. конф. молодых нейрохирургов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 126-127 (соавт.: Долженко Д. А., Аул Ш. А.).

7. Хирургическое лечение острых внутримозговых. гематом микрохирургическим доступом с использованием видеотехники // Современные минимально - инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) : материалы VI Международного симпозиума. - Санкт-Пе1ербург, 2001. - С. 139 - 141 (соавт.: Долженко Д. А., Аул Ш. А.).

8. Возможности использования интраоперационного эндоскопического видеомониторинга при лечении больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника // Актуальные проблемы гериатрии в Алтайском крае. - Барнаул, 2001. - С. 35 - 36 (соавт.: Долженко Д. А.).

9. Лечение внутримозговых гематом нетравматическою происхождения с применением эндовидеоскопии // Настоящее и будущее технологичной медицины : материалы Всероссийской науч. -практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С.218-219 (соавт.: Долженко Д. А., Фонин В. В., Ступак В. В.).

10. Некоторые аспекты хирургического лечения нетравматических внутримозговых гематом // Тюменский медицинский журнал. - 2002.- № 1. - С. 9 -12 (соавт.: Долженко Д. А., Аул Ш. А, Ракитных В. Н.).

11. Особенности хирургического лечения внутримозговых гематом нетравматического происхождения // Актуальные вопросы неврологии / Новосибирская государственная медицинская академия. -Новосибирск, 2002. - С. 84 - 85 (соавт.: Долженко Д. А.).

12 Удаление внутримозговых гематом при геморрагических инсультах с использованием эндовидеотехники // Вести Межрегион Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск. - 2002. - № 1. -С. 25 - 27 (соавт.: Долженко Д. А. Савенко В. И.).

13 Особенности удаления внутримозговых гематом нетравматического генеза // Третий съезд нейрохирургов России. - Санкт-Пегербург, 2002 - С. 333 - 334 (соавг.: Долженко Д. А.).

14. Тактика хирургического лечения опухолей третьего желудочка // Третий сьезд нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С .9596 (соавт.. Долженко Д. А., Аул Ш. А., Цибиров А. А.).

15. Хирургическое лечение внутримозговых гематом нетравматического происхождения // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2002. - С. 286. (соавт.: Долженко Д. А., Фонин В. В., Ступак В. В.).

16. Особенности лечения нетравматических гематом головного мозга // Многопрофильная больница : проблемы и решения : материалы Всероссийской науч. - практ. конф., посвященной 10 - летию Федеральною Государственною ЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск - Кузнецкий, 2003. - С. 167.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения : пат. 2230497 Рос. Федерация. - № 2002113587 ; заявл. 24.05.02 ; опубл. 20.06.2004. (соавт.: Д. А. Долженко).

набор 4 03 05 Подписано в печать 04 03 05 \84/16 Бумага офсетная Гарнитура «Таймс» ризографическая Тираж 100 экз Заказ 162 Печ л 1,00 (0,93) Уч изд 1,00

тано в типографии «Алтайские страницы» налитический 87 Тел/фаакс (3852)366 537 366 120

\

2 2 ;.пр2::5-

Актуальность темы

Одним из основных путей совершенствования оперативного лечения поражений головного мозга является развитие минимально инвазивной видеоэндоскопической нейрохирургии, обеспечивающей расширение хирургической доступности патологических образований при существенном снижении травматичности вмешательства. (Данчин А.Г., 1998; Щербук Ю.А., 1999; Иова A.C. и соавт., 2002; Gaab M.R., 1997).

Нейроэндоскопию следует рассматривать не просто как новое техническое средство, но как новый методический принцип, объединяющий основные тенденции развития нейрохирургии - современные оптические технологии и микрохирургию. Обеспечение обзора внутричерепных, спинальных структур и оценка проводимых манипуляций за пределами прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением -существенные особенности оперативной нейроэндоскопии (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Меликян А.Г. и соавт., 1997; Карахан В.Б., 1999; Суфианов A.A. и соавт., 2001; Щербук Ю.А. и соавт., 2001).

За последнее время в мировой хирургической практике накоплен большой опыт применения эндоскопических оперативных вмешательств. Однако, в сравнении с успехами достигнутыми в этом направлении в гинекологии и урологии, в нейрохирургии он очень мал. (Меликян А.Г. и соавт., 1997; Иова A.C. и соавт., 1998; Vries J.K., 1980).

Нейроэндоскопию можно использовать как основной вид вмешательства и как вспомогательный прием на этапах выполнения "открытых" микрохирургических операций (Щербук Ю.А., 1998; Карахан В.Б., 1999; Matula С., 1995). Использование видеоэндоскопии обеспечивает лучший обзор скрытых, но важных структур в глубине раны, без усиления тракции мозга, без дополнительной резекции его участков и без расширения костного доступа. (Данчин А.Г., 1998). Объединение на практике современных диагностических возможностей (KT и МРТ) с микрохирургической оперативной техникой и интраоперационным эндовидеоконтролем позволило реально улучшить результаты лечения больных. Но внедрение новых технологий обычно ставит немало вопросов, связанных с показаниями и противопоказаниями к их применению, оценкой результатов и сопоставлению их возможностей с традиционными приемами и методами.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные нейроэндоскопическим вмешательствам на головном и спинном мозге, в которых недостаточно четко терминологически разделяются понятия: «оперативная нейроэндоскопия» и «эндоскопическая ассистенция» (Головко A.M. и соавт., 2001; Попов B.C. и соавт., 2001). Так, в этих случаях речь чаще идет о микрохирургических операциях и видеоэндоскопической ассистенции. В своих работах А.Г. Меликян (2002) подчеркивает, что показания к нейроэндоскопическим операциям значительно ограничены и большая часть вмешательств приходится на вентрикулостомию III желудочка.

Под «эндоскопической ассистенцией» подразумевается эндоскопическая поддержка традиционных микрохирургических вмешательств по поводу опухолей, сосудистых мальформаций головного мозга, остеохондрозе позвоночника и т.д. (Канно Т., 2002; Кандыба Д.В. и соавт., 2002).

Под «оперативной видеоэндоскопией» понимаются операции, проводимые через канал эндоскопа (трансэндоскопически). Таковыми являются эндоскопические интравентрикулярные операции, операции по поводу кист (Меликян А.Г., 2002; Суфианов A.A. и соавт., 2001).

Проведение «диагностической видеоэндоскопии» возможно только при наличии свободной полости. Данный метод позволяет при минимальной травматизации мозговой ткани визуализировать патологический процесс и определиться в тактике дальнейшего хирургического лечения.

Ю.А. Щербук (2001) считает, что интраоперационное применение жестких эндоскопов увеличивает световую интенсивность при приближении к объекту. При этом достигается его детальная визуализация в позициях крупного плана и значительно расширяется угол осмотра. Эти преимущества интраоперационного эндоскопического видеоконтроля обеспечивают наибольшую эффективность при удалении патологического очага, максимальную безопасность для пациента и минимальную инвазивность вмешательства.

Оптимальное сочетание современных технических возможностей и анатомических условий для их реализации создает предпосылки для значительно более широкого, чем ранее, использования диагностической и оперативной видеоэндоскопии как одного из самых эффективных минимально инвазивных методов в нейрохирургии. (Щербук АЛО. и соавт., 2002).

Специфические приемы видеоэндоскопии обеспечивают доступность глубинных нейроанатомических структур с достаточно большим обзором и внепроекционным подходом к ним через минимальный по размерам доступ. Данные литературы свидетельствуют о том, что еще далеко не полностью раскрыты возможности использования эндовидеотехники в лечении ряда заболеваний центральной и периферической нервной системы.

Одна из актуальнейших проблем медицины - это лечение сосудистых заболеваний головного мозга.

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России вышла на второе место. В основном это геморрагический инсульт, а именно внутримозговые гематомы. Интерес нейрохирургов к геморрагическим инсультам определен их распространенностью, так как поражает около 10% человеческой популяции (Марков А. И. и соавт., 2004). Однако единого мнения о методах его лечения нет. Консервативная терапия малоэффективна, а существующие сегодня хирургические методы сопровождаются высокими цифрами летальности и выхода на инвалидность.

Одним из перспективных направлений малоинвазивной нейрохирургии является эндоскопический метод, а опубликованных работ по этому вопросу очень мало. Требуют глубокого изучения и совершенствования методы использования видеоэндоскопии при удалении внутримозговых супратенториальных гематом нетравматического происхождения.

Исходя из вышесказанного, нами сформулирована цель настоящей работы: разработать новые способы и показания к применению диагностической и оперативной видеоэндоскопии в хирургическом лечении нетравматических внутричерепных гематом и тем самым улучшить исходы заболевания.

Задачи исследования

1. Предложить оригинальную методику оперативного удаления нетравматических внутримозговых гематом супратенториальной локализации с использованием видеоэндоскопии.

2. Определить показания и сроки проведения оперативного вмешательства.

3. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники и без нее.

4. Разработать алгоритм применения интраоперационной видеоэндоскопии при удалении нетравматических внутримозговых гематом.

Научная новизна

Разработаны показания для применения диагностического и оперативного интраоперационного эндовидеомониторинга при удалении внутри мозговых полушарных гематом среднего и большого объема.

Использование интраоперационного эндовидеоконтроля способствует улучшению визуализации взаимоотношений сгустков крови и анатомических образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования функционально важных структур мозга.

Доказаны преимущества удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения с использованием эндовидеотехники по сравнению с традиционными нейрохирургическими методиками.

Определены показания к созданию соустья между желудочковой системой, полостью гематомы и наружным пространством для оттока ликвора, позволяющего устранить дислокационный синдром, «отмыть» пристеночно расположенные сгустки крови, восстановить нормальную ликвороциркуляцию. Усовершенствован способ удаления внутримозговой гематомы нетравматического происхождения.

Практическая значимость

Установлено, что при удалении внутримозговых гематом нетравматического происхождения эндоскоп может использоваться в 3 режимах: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистенции. Метод удаления гематомы зависит от стадии ее развития (гипер-, изо- или гиподенсивная).

По сравнению с традиционной краниотомией метод удаления супратенториальных внутримозговых гематом нетравматического происхождения с видеоэндоскопической ассистенцией является более щадящим и эффективным, что позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения. Показано, что при медиально и смешанно расположенных гематомах и, особенно при прорыве их в желудочковую систему, не надо стремиться к радикализму. Удаление жидкой части крови и не фиксированных сгустков с дренированием желудочков и полости гематомы под эндовидеоконтролем позволяет устранить внутричерепную гипертензию и окклюзию ликворных путей.

Доказано, что использование интраоперационного эндовидеоконтроля способствует уточнению анатомических взаимоотношений гематомы и функционально важных образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования жизненно важных структур и позволяет улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоэндоскопическая техника может быть использована с диагностической целью для уточнения взаимоотношений сгустков крови и анатомических структур мозга, визуализации сосудистых мальформаций, трансэндоскопических оперативных вмешательств, а также видеоэндоскопической ассистенции, позволяющих повысить радикальность и улучшить исходы операций.

2. Оперативные вмешательства с эндовидеомониторингом при хирургии внутримозговых гематом являются малотравматичным и более эффективным методом, чем традиционные.

3. Видеоэндоскопическая ассистенция позволяет существенно оптимизировать методику и улучшить результаты хирургического лечения больных с супратенториальными внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999), на итоговой научно-практической конференции невропатологов Алтайского края (Барнаул, 1999.), на юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайской Краевой клинической больницы (Барнаул, 2000.) На VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология» Санкт-Петербург, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001.) На III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий, 2002), на областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, получен патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в нейрохирургическом отделении ГУЗ ККБ г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении первой городской больницы г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении НИИТО г.Новосибирска, в нейрохирургическом отделении Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий).

11

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом удалении спонтанных внутримозговых гематом нетравматического происхождения использование видеоэндоскопической техники позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, уменьшить послеоперационную летальность с 55,4% до 35,8% по сравнению с традиционной краниотомией.

2. В зависимости от стадии развития гематомы, эндоскоп может быть использован для работы в трех режимах: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистенции.

3. Оперативное лечение показано при гематомах среднего и большого объемов, а при прорыве крови в желудочки мозга в первые часы после мозговой катастрофы, чтобы предотвратить развитие окклюзии ликворных путей.

4. При гематомах малого объема и стабильной неврологической симптоматике проведение консервативной терапии в 86,4% случаев приводит к саморазрешению процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гематомах среднего и большого объемов пациентам показано их удаление с использованием видеоэндоскопической техники.

2. При гематомах до 30 см3 показана консервативная терапия при отсутствии отрицательной неврологической динамики.

3. При гематомах гиперденсивной плотности не следует стремиться к радикализму. Достаточно удалить жидкую часть гематомы, центрально и свободно расположенные пристеночные сгустки крови, дренировать желудочковую систему путем «внутреннего шунтирования» с полостью гематомы и наружных пространств на 2-3 суток для устранения внутричерепной гипертензии и окклюзии ликворных путей.

4. Удаление пристеночно расположенных, фиксированных остатков кровоизлияния необходимо проводить путем отмывания их током цереброспинальной жидкости.

5. Гематомы изоденсивной плотности удаляются без дренирования желудочков головного мозга с эндовидеомониторингом, а вскрытие постгеморрагических кист (гиподенсивная плотность) трансэндоскопически. При дислокации срединных структур необходимо проводить кисто-вентрикулярное шунтирование.