Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Минимально инвазивные и лазерные вмешательства в лечении варикозного расширения вен в различных возрастных группах

Ибрагимов Сергей Вячеславович

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ И ЛАЗЕРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 иЛ 2014

Нижний Новгород 2014

005553629

005553629

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Нурмеев Ильдар Наилевич

Официальные оппоненты: Фокин Алексей Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО

«Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Аверьянов Михаил Юрьевич, д.м.н., профессора, заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва

Защита состоится « » _ 2014 г. в « » часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За. и на сайте http://www.nizhgma.ru Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

Актуальность проблемы.

Хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен нижних конечностей представляют собой самое распространенное хирургическое заболевание человечества (B.C. Савельев с соавт., 2001; Г.Д. Константинова, 2006; Serra R. et al., 2012). В странах с развитой экономикой заболеваниями вен страдают 15-50% взрослого населения (А.В. Покровский с соавт., 2006). В России различными формами варикозной болезни страдает до 38 млн. человек, среди которых 15% имеют варикозный дерматит, трофические нарушения кожи разной степени выраженности, вплоть до открытых и рецидивирующих язв (B.C. Савельев с соавт., 2002; A.JI. Соколов с соавт., 2007).

Экономическая сторона проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) обусловлена затратами, оставляющими 1-3% странового бюджета здравоохранения, что тратится на лечение больных в амбулаторных и стационарных условиях (А. Jawien et al., 2003; С J. Moffatt et al., 2004; O. Nelzen et al., 2007).

В лечении варикозного расширения вен сформировался единодушно принятый подход с доминированием хирургической тактики ведения пациентов (B.C. Савельев с соавт., 2001). Отмечается совершенствование имеющихся и разработка новых методик вмешательств, получили распространение минифлебэкгомия, склеротерапия и внутрисосудистая коагуляция (А.Л. Соколов с соавт., 2007, А.И. Кириенко с соавт., 2009, А.И. Шиманко с соавт., 2007; К.И. Алексеев с соавт., 2008; R.J. Hinchliffe et al., 2006; A. Frullini et al., 2007; E. Rabie et al., 2008). Эстетика современных вмешательств и простота их выполнения в амбулаторных условиях способствовали их широкому внедрению (Г.Д. Константинова, 2007, В.А. Покровский с соавт., 2007; R.J. Hinchliffe et al., 2006; Rathbun S. et al., 2012; E. Rabie et al., 2008].

Внедрение в клиническую практику эндовенозной лазерной коагуляции, в частности, позволяет во многих случаях исключить потребность в «открытой» операции (A.JI. Соколов с соавт., 2007; А.В. Покровский с соавт., 2008; А.И. Шиманко с соавт., 2008; С.И. Ларин, 2008; Rass К. et al., 2012; J. Kingsley, 2007; R.R. van de Bos et al., 2008). В настоящее время техника выполнения процедур и результаты применения эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) стали основными темами для обсуждения на специализированных форумах флебологов. Несмотря на то, что уже сформулированы и изложены стандартные рекомендации по выполнению ЭВЛК (Соколов А.Л. с соавт., 2007), нет рекомендаций по лазерной коагуляции в различных возрастных группах, для подросткового возраста рекомендаций не существует..

Большое количество приверженцев по всему миру приобрела техника склерозирования варикозно трансформированных вен (Frullini A. et al., 2002, К.А. Myers et al., 2007), однако не решена проблема рецидивов, надёжности и безопасности методики (Cavezzi A. et al., 2012). Наибольшую трудность представляет собой выполнение стволовой склеротерапии, которую многие специалисты стараются избегать ввиду потенциального риска (Forlee M.V. et al., 2006, Wright D. et al., 2006).

Следовательно, в проблеме хирургического лечения ВРВНК имеется ряд нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей путем внедрения и оптимизации выполнения минимально инвазивных и лазерных вмешательств в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ склерозирования варикозно трансформированных вен;

2. В эксперименте in vitro обосновать оптимальные параметры лазерной коагуляции вен при лечении больных варикозным расширением вен нижних конечностей в различных возрастных группах;

3. Определить возможности и показания к применению консервативного лечения, открытых и эндоваскулярных вмешательств при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков.

4. Изучить результаты внедрения новых способов лечения в клиническую практику и изменение качества жизни оперированных больных.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрён в клиническую практику новый способ склерозирования варикозно трансформированных вен.

Экспериментально обоснованы оптимальные параметры лазерной коагуляции вен при лечении больных варикозным расширением вен нижних конечностей в различных возрастных группах.

Уточнены показания к применению открытых и эндоваскулярных вмешательств при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей. Теоретическая и практическая значимость работы.

Доказана необходимость дифференцированного выбора энергетических параметров лазерного воздействия в разных возрастных группах.

Разработан подход дифференцированного применения лазерной коагуляции при лечении больных разных возрастных групп с варикозным расширением вен нижних конечностей. Коррекция энергетических параметров позволяет достигнуть стабильного излечения при минимальном риске побочных эффектов и осложнений.

Определены оптимальные энергетические параметры лазерной коагуляции, что повысило эффективность применения лазерной коагуляции, в том числе в различных возрастных группах.

Применение разработанного способа стволового склерозирования варикозно расширенных вен нижних конечностей позволяет корригировать заболевание с высокой эффективностью, меньшей травматичностью и риском в сравнении с предложенными ранее операциями. Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные способы лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, а также современные малоинвазивные и эндоваскулярные способы коагуляции вен внедрены и применяются в работе Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ Республики Татарстан, Республиканской клинической больницы (РКБ) МЗ Республики Татарстан, хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов лечебного и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и I111C Казанского государственного медицинского университета. Положения, выносимые на защиту

1. Применение стволового компрессионного склерозирования вен нижних конечностей по разработанному способу позволяет устранить венозный рефлюкс не прибегая к открытому удалению вены.

2. Подбор энергетических параметров лазерной коагуляции варикозно трансформированных вен нижних конечностей должен осуществляться с учетом диаметра сосуда и возрастных особенностей строения сосудистой стенки в каждом конкретном случае.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014), Российском симпозиуме детских хирургов «Сосудистые аномалии» (Челябинск, 2014), 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014), X съезде флебологов РФ (Н.Новгород, 2014), в завершенном виде диссертация доложена на объединенном заседании кафедр детской хирургии с курсом ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, с курсом ПП и ПДО, хирургических болезней №1 и хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета (2014). Публикации по теме работы.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, обязательных для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на изобретение «Способ склерозирования вен нижних конечностей», №2519771.

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при Казанском государственном медицинском университете, выписки из протоколов заседаний Комитета №4 от 16 апреля 2013 года и № 3 от 25 марта 2014 года.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО КГМУ (заведующий - д.м.н., профессор Миролюбов JI.M.) на базе ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ (главный врач - Шавалиев Р.Ф.).

Диссертационная работа выполнена в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации МД-809.2013.7 «Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» 2013-2014 гг.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 73 отечественных и 157 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий - д.м.н., профессор Миролюбов Л.М.) на базе ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ (главный врач - Шавалиев Р.Ф.), клинической больницы №6 г. Казани (главный врач - Беляев А.Р.), отделе флебологии МедикалОнГруп-Казань.

Объектом исследования явились 1299 пациентов, находившиеся на обследовании и лечении за период с 2005 по 2013 гг. Все пациенты были выявлены при проведении профилактических осмотров, осмотров впо запросу призывной комиссии военного комиссариата и на амбулаторном приеме сосудистого хирурга (флеболога). Среди пациентов 87,3% - женского пола, 12,7% - мужского.

Возраст больных находился в пределах от 10 до 83 лет, среднее 37,4±3 года. Наибольшее количество (55,43 %) обследованных были в возрастной группе 35 лет и старше. Основные жалобы больных представлены в табл. 1:

Табл. 1.

Распределение больных по жалобам при первичном обращении (п=1299)

Жалоба Кол-во, чел.* Доля, %

Боль в ногах 354 27,25

Отечность нижних конечностей 299 23

Расширенные вены на ногах 1299 100

Трофическая язва 15 1,15

Судороги в ногах 67 5,16

Онемение 74 5,7

" в ряде случаев отмечали две и Ьолее различных жалоЬы

Как следует из таблицы 1, чаще отмечали жалобы на расширение вен ног, несколько реже — боли и отёчность. Во многих случаях пациенты обращались с целью устранить косметический дефект, коим являются ретикулярные вены и телеангиэктазии (CiEpAs). Последний факт вполне объясним включением в скрининг флебологического консультационного приема и охвата скринингом подростковой группы пациентов.

Для оценки признаков ХВН и варикозного расширения вен нижних конечностей использовали международную классификацию СЕ АР (1994).

При обследовании больных, наряду со сбором анамнеза и врачебным осмотром сосудистого хирурга, проводили УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование проводили аппаратами «Acusón Sequoia 512» (USA), «Acusón Cypress» (USA), Sonosite M-turbo (USA), GE Logiq Book XP (USA) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3.5 и 7.0 МГц,

Для лазерного и светового лечения применяли аппараты Quantum 560 нм, 1064 нм (USA), Fotona 1064 нм (Slovenia) и Лахта-Милон 1470 нм (Россия). Характеристики Nd:YAG 1064 nm лазера при соответствующем подборе параметров импульса и мощностей излучения позволяли уверенно коагулировать вены диаметром до 4 мм чрезкожно и до 15 мм при внутрисосудистом введении лазерных световодов. Криовоздушное охлаждение области лазерного воздействия выполняли аппаратом Zimmer-Cryo (Slovenia).

Оценка эффективности селективной лазерной коагуляции проводилась серией цифровых фотоснимков фотокамерой Nikon D3100 (Nikkor AF-S, VR 18-105 mm).

Для оценки качества жизни (ЮК) пациентов с ХВН применяли тест-опросники. Во взрослой возрастной группе был использован перевод опросника «Chronic venous insufficiency quality of life questionnaire», для подростковой группы впервые был разработан модифицированный тест-опросник, учитывающий специфику подросткового контингента больных. Наибольшее значение в 100 баллов - худшая оценка и наименьшее значение в 20 баллов - лучшая оценка. Оценка КЖ для пациентов детского возраста с ХВН применена впервые для хирургической практики.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета программ OpenOffice.org 3.2.1. Оценка значимости различий между изменениями связанных групп осуществлялась на основании критерия хи-квадрат (х2). Анализ данных проводился с помощью компьютерных программ для статистической обработки данных BIOSTAT2009 и БИОСТАТИСТИКА с применением методов, описанных в Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.GIantz, McGraw-Hill (пер. на русск. яз.: M.: Практика, 1999). Сравнение групп малых объемов осуществлялось с использованием непараметрических методов статистики, где достоверность различий между величинами оценивалась по критерию знаков (Гублер Е.В. с соавт., 1973, Вахитов Ш.М. с соавт., 2003).

Построение схем и рисунков проводилось с использованием пакета программ OpenOffice.org 3.2.1 и графического редактора GIMP 2.8.

Результаты собственных исследований. Экспериментальная часть.

Для изучения разницы в повреждающем действии лазерного излучения на стенку вены взрослого человека и подростка был выполнен эксперимент по эндоваскулярнй лазерной коагуляции вен «in vitro». Материалом служили неповреждённые участки большой подкожной вены. Исследование выполнялось в вертикальном положении на штативе, с применением лазерного световода 1064 нм. Лазерная коагуляция венозной стенки осуществлялась путем введения в просвет сверху вниз лазерного световода и выведения последнего при одновременной подаче лазерной энергии с предварительно рассчитанными параметрами. Финальным этапом эксперимента являлась стандартная обработка полученных препаратов, микроскопия (световой микроскоп Axiostar plus, Cari Zeiss, Germany), микроскопия E-PL 10x/18, 10x/20, 16x/16, микрофотографирование изображений цифровой камерой AxioCam MRc-5.

Сводные данные результатов эксперимента отражены в таблице 2.

Табл. 2.

Результаты экспериментальной лазерной коагуляции, «in vitro», 7 серий, п=26

Серия количество плотность повреждение повреждение повреждение

образцов мощности внутреннего среднего слоя наружного

линеиная, слоя слоя

Дж/см

I 4 20 + — —

II 3 40 + Частично —

III 4 60 + + —

IV 3 80 + + Частично

V* 3 60 + + +

VI 5 80 + + —

VII* 4 60 + + —

* - условия выполнения эксперимента «малокровная вена», пояснения в тексте

Как следует из таблицы 2, необходимый уровень повреждения вены был достигнут в сериях Ш-УИ, но необходимым и достаточным результат был лишь в сериях Ш и VI. Для изучения влияния «опустевания» вены была проведена дополнительная экспериментальная серия, когда осуществляли «не тугое» заполнение вены кровью при её одновременном сужении (за счёт мягкого вытягивания сосуда). Полученные данные показали, что «малокровная» вена получает существенно больший уровень повреждений, нежели расправленная и полностью заполненная кровью. Таким образом, вышеописанное допущение позволило повысить значимость результатов эксперимента при одновременном снижении вероятности ошибочности полученных суждений. Полученные сравнительные данные позволяют сделать вывод о необходимой и достаточной энергии коагуляции вен у подростков, которая на 25% ниже расчетных параметров для взрослых пациентов.

Результаты собственных исследований. Клиническая часть.

Было выполнено обследование пациентов всех возрастных групп с варикозным расширением вен нижних конечностей. Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности в рамках СЕАР-классификации отражено в табл. 3.

Табл. 3.

Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности (классификация СЕАР, 1994) (п=1299)

; Степень Кол-во, чел. Доля, %

С^ЕрАБ 727 55,98

СгЕрАя 522 40,18

СгЕгАв 35 2,69

СбЕрАв 10 0,77

С5ЕрАз 5 0,38

Всего 1299 100

Как следует из таблицы 3, чаще (55,98%) отмечали С^ЕрАБ патологические вены - ретикулярные расширенные вены подкожной системы, первичного характера. Немалую долю (44,02%) обследованных составили пациенты с клинически значимым варикозом и значимыми степенями ХВН, имеющие показания к оперативному лечению.

Распределение пациентов по результатам первичного консультирования представлено в табл. 4.

Табл. 4.

Распределение больных по рекомендациям при первичном _консультировании (п=1299)*__

Основная рекомендация Кол-во, 1 Доля, чел. ) %

Консервативная программа лечения (отдельно и в составе комплексного лечения) 1299 100

Оперативная тактика: флебэктомия/ минифлебэктомия 104 8,01

Оперативная тактика: склерозирование вен 382 29,41

Оперативная тактика: лазерные вмешательства 93 7,16

Острые состояния: лечение 11 В, консерватианя тактика 12 0,92

Хронические состояния: лечение ПТБ, консеративная тактика 35 2,69

* в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения

Из 1299 обследованных больных всем (100%) проведено лечение. Распределение пациентов по видам проведенного лечения представлено в табл. 5. Выполняли традиционные вмешательства, современные малоинвазивные вмешательства (ЭВЛК вен, компрессионную склеротерапию, ЭХО-склеротерапию), разработанный способ №2013111245 стволовой склеротерапии ВРВНК, в том числе выполненные впервые для отечественной детской хирургической практики вмешательства.

Ряд пациентов не были оперированы по причине отказа. В отношении ряда пациентов применяли сочетание двух и более различных способов лечения.

Табл. 5.

Распределение больных по видам проведенного лечения (п=547')

Вид лечения Кол-во, чел. Доля, %

Традиционная флебэктомия (перевязка, пересечение устья + стриппинг вены) 46 8,41

Минифлебэктомия 26 4,75

Лазер, чрезкожный доступ 38 6,95

Лазер, эндоваскулярный доступ 8 1,46

Лазер, эндоваскулярный доступ+минифлебэктомия 27 4,94

Лазер, эндоваскулярный доступ + перевязка устья БПВ 5 0,91

Компрессионная склеротерапия 344 62,89

Компрессионная склеротерапия стволовая 38 6,95

Источник широкополосного света 1РЬ 15 2,74

ВСЕГО 547 100

Проводили инициальное амбулаторное назначение консервативной программы в виде: флеботоник per os + локальное мазевое лечение + компрессионная терапия. Результаты исследования позволили получить сведения об эффективности такой программы в различных возрастных группах.

Табл. 6.

Результаты лечения пациентов с применением медикаментозной терапии

(консервативная программа лечения) в разных возрастных группах (п=1299)

Возрастная группа чел излечение, чел. Доля, % Стабилизация процесса, чел. Доля, %

Младше 18 лет (подростки) 242 33 (13,6%) 73 (30,2%)

18 лет и старше (взрослая группа) 1057 0 0 75 7,1%

Как следует из таблицы 6, своевременно начатая консервативная программа лечения позволила добиться излечения/улучшения у 13,6% и стабилизации процесса - у 30,2% пациентов подросткового возраста. Эти показатели существенно превышают таковые в группах пациентов взрослого возраста - 0% и 7,1%, соответственно. Стабилизация процесса происходит в подростковой группе в 4,25 раза чаще! Следовательно, на ранних стадиях варикозного расширения вен своевременно начатая консервативная программа лечения, даже в виде самостоятельного вида лечения, позволяет помочь многим пациентам.

В таблице 7 отражена динамика изменения качества жизни согласно тест-опросника. Отмечается достоверное улучшение КЖ.

Табл. 7.

Динамика качества жизни пациентов до и после проведенного

Вид лечения Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Консервативная программа лечения Подростки 32±2 23±1 <0,05

Взрослые 37±2,5 31±1 >0,05

Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерий /

Склерозирующее лечение (компрессионная склеротерапия)

Для склерозирования вен применяли как традиционные методики с жидкостной и пенной формами введения препаратов, так и разработанный инъекционно-аспирационный способ склерозирования вен нижних конечностей, который сводит к минимуму потенциальный риск нежелательного проникновения склерозирующего препарата в систему глубоких вен, патент РФ №2519771.

Суть разработанного способа заключается в следующем. Под узи-контролем (навигация) внутривенно устанавливают пластиковые иглы-катетеры 190-2Ш во всех точках разбивки на отрезки, в начале и в конце склерозируемой вены, обычно числом не менее четырёх. Доза вводимого на каждом из отрезков вены микропенного склерозирующего вещества рассчитывается по формуле:

V"

у

• я-»/

где V- объём вводимого склерозирующего вещества, мл; <1 - диаметр вены на обрабатываемом отрезке, см; 1 — длина обрабатываемого отрезка вены, см; 71 — число пи, 3.141592654...

Склерозирующее вещество вводили в нижерасположенный катетер с одновременной аспирацией шприцом из вышележащего катетера до появления пены при одновременной ручной компрессии выше вышележащего катетера с последующим удалением нижерасположенного катетера, далее переходили к следующей паре катетеров завершая процедуру удалением всех катетеров и бинтованием конечности. Применение разработанного способа позволяет избежать введения избыточного количества склерозирующего вещества. Методика даёт возможность избежать распространения препарата в систему глубоких вен, сводя к нулю риск тромбоза глубоких вен, чрезвычайно опасного осложнения склеротерапии. Кроме того, обеспечивается полное заполнение вены склерозирующим веществом, вплоть до СФС, без «ловушек крови».

Табл. 8.

Динамика качества жизни пациентов до и после проведенного лечения _(п=382)__

Вид лечения, возрастная группа Результат теста, баллы Р*

ДО лечения после лечения

Компрессионная склеротерапия стволовая (п=38) Взрослые (п=37) 62±3 23±1,2 <0,05

Подростки (п=1) 71 24

Компрессионная склеротерапия (нестволовая)(п=344) Взрослые (п=338) 40±2 25±2,2 <0,05

Подростки (п=6) 42±2,7 24±1,4 <0,05

Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерий % , критерий знаков

♦♦-статистическая обработка данных при п<5 не проводили Как следует из таблицы 8, отмечается достоверное улучшение КЖ после проведенного склерозирования вен. Лишь для одного случая стволовой склеротерапии в подростковой возрастной группе степень достоверности улучшения КЖ оценить не представлялось возможным (п<5).

Табл. 9.

Показатели УЗИ пациентов после проведённого компрессионного стволового склерозирования варикозно трансформированных вен нижних

Наименование измерения Результат исследования Р*

ДО лечения после лечения

Расширение ствола БПВ 38(100%) Не визуализируется искомый сосуд <0,05

Рефлюкс по стволу БПВ 38(100%) Не визуализируется искомый сосуд <0,05

Несостоятельность СФС (более Уг сек. рефлюкс в положении стоя) 16(42%) 2(6%) <0,05

----Z-Г

Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерии %

Таблица 9 свидетельствует о том, что склерозирование вен позволило достоверно устранить отслеживаемые ультразвуковые отклонения у всех больных. Побочные действия склеротерапии были отмечены у 14 (3,66%) пациентов: 10 (2,6%) - пигментация по ходу склерозируемых сосудов, 4 (1,05%) - болезненные уплотнения по ходу склерозируемых сосудов. Во всех случаях побочные явления имели временный характер и самостоятельно нивелировались в сроки от 3 до 6 месяцев.

Лазерное лечение ВРВНК

В таблице 10 отражены ультразвуковые показатели вен, позволяющие оценивать возможность проведения ЭВЛК. Известно, что предельные возможности применения ЭВЛК дискутируется и рекомендуемые параметры сильно варьируют в различных руководствах.

Табл.10.

Показатели УЗИ пациентов, приустьевой диаметр БПВ (п=124)

Возрастная группа Численность, Результат исследования

чел Менее 10 мм, Более 10 мм, Более 15 мм,

доля (%) доля (%) доля (%)

Подростки 40 100% 0% 0

Пациенты взрослой группы 124 92,7% 6,5% 0,8%

Согласно таблице 10, у всех пациентов подростковой группы могли быть выставлены показания как к флебэктомии, так и к ЭВЛК. ЭВЛК проведена 7 (17,5%), «открытая» флебэктомия — 33 (82,5%) из них. Во взрослой возрастной группе, однако, при принятии условного ограничения в 15 мм был бы исключён лишь 1 человек = 0,8% от числа пациентов. Необходимо уточнить, что указанный пациент был оперирован по традиционной открытой методике.

Таблица 11.

Показатели УЗИ пациентов после проведённой эндоваскулярной лазерной коагуляции варикозно трансформированных вен нижних конечностей (п=40)

Наименование измерения Результат исследования Р*

до лечения после лечения

Расширение ствола БПВ 40(100%) Не визуализируется искомый сосуд <0,0 5

Рефлюкс по стволу БПВ 40(100%) Не визуализируется искомый сосуд <0,0 5

Несостоятельность СФС (более 'Л сек. рефлюкс в положении стоя) 16(42%) 2(5%) <0,0 5

Примечание: "-достоверность изменения данного критерия, критерий %1

Таблица 11 свидетельствует о том, что выполненное лазерное устранение вен позволило достоверно устранить отслеживаемые ультразвуковые отклонения у всех больных. Динамика изменения КЖ отражена в таблицах 12 и 13 (больные сгруппированы по возрастным группам).

Табл. 12.

Динамика качества жизни пациентов до и после проведенного лазерного и оперативного лечения (п=430)

Вид лечения Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Оперативное лечение/лазерное удаление вен (подростки) 64±3 24±1 <0,0 5

Оперативное лечение/лазерное удаление вен (взрослые пациенты) 55±3 22±2 <0,0 5

Примечание: "-достоверность изменения данного критерия, критерий •/_

Табл. 13.

Динамика качества жизни пациентов до и после проведенного лечения

(п=430)

Вид лечения Возрастная группа Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Консервативная программа лечения подростки 32±2 23±1 <0,05

взрослые 38±2 24±1 <0,05

Компрессионная склеротерапия стволовая подростки 62±3 23±1,2 _**

взрослые 65±3 24±1,2 <0,05

Склеротерапия ретикулярных вен и телеангиэктазий подростки 42±2,7 24±1,4 <0,05

взрослые 40±2,7 21±1,4 <0,05

Оперативное лечение/лазерное удаление вен подростки 64±3 24±1 <0,05

взрослые 69±3 26±2 <0,05

* »-статистическая обработка данных при п<5 не проводилась В таблице 14 отражены изменения непараметрических показателей лечения: улучшение внешнего вида конечности, динамика жалоб на тяжесть в ногах, судороги.

Табл. 14.

Динамика жалоб пациентов до и после проведенного лечения (п=1299)

Вид лечения Кол-во, чел. Р*

до лечения после лечения

Боль в ногах 279 5 <0,05

Отечность нижних конечностей 236 7 <0,05

Расширенные вены на ногах 1299 39 <0,05

Трофическая язва 17 0 <0,05

Судороги в ногах 53 0 <0,05

Примечание: »-достоверность изменения данного критерия, критерий х

Как следует из таблицы 14, отмечено достоверное улучшение как внешнего вида конечностей, так и исчезновение основных признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Итак, все полученные результаты можно оценить как хорошие. Осложнений отмечено не было.

Таким образом, своевременная диагностика, последовательное и адекватное определение индивидуальной лечебной тактики позволяет для каждого пациента выбрать программу ведения, в которой есть место консервативному лечению и инвазивным хирургичевским процедурам, вновь разоработанная методика склерозирования вен, условия применения ЭВЛК в различных возрастных группах и возможности оценки результатов с применением разработанного модифицированного теста позволяют улучшить результаты лечения пациентов с ВРВНК.

ВЫВОДЫ:

1.Разработанный способ стволового компрессионного склерозирования варикозно трансформированных вен нижних конечностей позволяет с минимальными операционной травмой и риском ликвидировать хроническую венозную недостаточность при варикозном расширении вен нижних конечностей, обеспечивая излечение пациентов без риска развития осложнений.

2.Выбор адекватных параметров энергии лазерной коагуляции позволяет достигнуть эффективной и безопасной коагуляции патологических вен. При лечении пациентов подросткового возраста рекомендуемые параметры энергии могут быть снижены на 25%.

3. Проведение консервативной программы лечения более эффективно в подростковой группе пациентов, где стабилизация заболевания проиходит в 4,25 чаще, нежели у взрослых больных, (р<0,05), а в 13,6% достигается полное излечение. При лечении пациентов подростковой возрастной группы возможно выполнение ЭВЛК в 100% случаев, обеспечивая при этом эффективную и безопасную окклюзию варикозно трансформированных вен, р<0,05.

4. Внедрение нового способа стволового склерозирования варикозно трансформированных вен и оптимизация применения ЭВЛК позволяют достичь излечения в 100% случаев с достоверным (р<0,05) улучшением качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем пациентам подростковой и взрослой возрастных групп с расширением подкожных вен показано обследование, включающее в себя клинический осмотр сосудистого хирурга и ультразвуковое исследование.

2.При выявлении показаний к удалению большой подкожной вены в качестве операции выбора предпочтительной следует считать эвдоваскулярную лазерную облитерацию. Проведение ЭВЛК технически осуществимо у 100% пациентов подросткового возраста.

3.При выборе параметров лазерного излучения для выполнения эндовазальной коагуляции вен у подростков показатели энергии должны быть снижены на 25%.

4.При выполнении стволового склерозирования подкожных вен следует применять разработанный способ стволовой склеротерапии, что позволяет достигнуть искомого эффекта без риска для больного.

5.Изолированное расширение вен-притоков БПВ и МПВ следует устранять путём склерозирования и чрезкожной лазерной облитерации.

6. Оценку качества жизни пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей следует осуществлять с использованием существующих тест-опросников, при этом для детей (подростков) необходимо применять модифицированный вариант теста.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Миролюбов A.JI. Современные технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / Миролюбов A.JL, Нурмеев И.Н., Миролюбов Л.М., Ибрагимов C.B. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2013, июнь, Приложение, Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в детской хирургии, травматологии и ортопедии», (Воронеж, 2013 г.), С. 59-61.

2. Ибрагимов C.B. Современные технологии лечения хронической венозной недостаточности / Ибрагимов C.B., Миролюбов A.JL, Нурмеев И.Н., Миролюбов JI.M., Нурмеева А.Р // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2013, №9, С. 111. (Материалы конференции «Инновационные медицинские технологии», Сочи, 2013 г.

3. Ибрагимов C.B. Внутрисосудистые и лазерные технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / Ибрагимов C.B., Миролюбов А.Л., Миролюбов J1.M., Нурмеев И.Н., Нурмеева А.Р., Рашитов Л.Ф., Гильмутдинов М.Р. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 62. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

4. Миролюбов А.Л. Определение качества жизни у детей и подростков при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Миролюбов А.Л., Ибрагимов C.B., Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н., Нурмеева А.Р., Рашитов Л.Ф., Гильмутдинов М.Р. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 90-91. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса ((инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

5. Нурмеева А.Р. Удаление гемангиом лазерной коагуляцией в комбинации с криотерапевтическим воздушным потоком / Нурмеева А.Р., Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н., Рашитов Л.Ф., Гильмутдинов М.Р., Ибрагимов C.B., Миролюбов А.Л. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 100-101. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

6. Миролюбов А.Л. Новые пути диагностики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточности у детей и подростков / Миролюбов А.Л., Ибрагимов C.B., Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н. // Сборник материалов X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»,г. Казань, 2013 г., с.41

7. Миролюбов А.Л. Модифицированный тест определения качества жизни у детей и подростков при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Миролюбов А.Л., Ибрагимов C.B., Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н, Нурмеева А.Р. // Материалы XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014 г.), С. 216.

8. Нурмеев И.Н. Современные тенденции в лечении сосудистой патологии у детей / Нурмеев И.Н., Миролюбов А.Л., Ибрагимов C.B., Нурмеева А.Р. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2014, №2, С.163. (Материалы конференции «Инновационные медицинские технологии», Франция, Париж, 2014 г.).

9. Ибрагимов C.B. Качество жизни пациентов при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением малоинвазивных технологий /

Ибрагимов C.B., Нурмеев И.Н, Миролюбов JI.M., Миролюбов A.JI., Нурмеев Н.Н. // Фундаментальные исследования, 2014, №2, стр. 69-72.

10. Нурмеев И.Н. Новое в диагностике и лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / Нурмеев И.Н., Миролюбов Л.М., Миролюбов А.Л., Ибрагимов C.B., Нурмеев Н.Н. // Фундаментальные исследования, 2013, №7, стр. 353355.

11. Миролюбов Л.М. Совершенствование методики пенной стволовой компрессионной склеротерапии при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.И. Хакимьянов, P.P. Нагимуллин, Н.А. Умаров, А.Р. Нурмеева // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение, . Мат. 19-го ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н.Бахулева, 2013, Т. 14, №6, стр.137.

12. Нурмеева А.Р. Лазерное и медикаментозное лечение гемангиом у детей / Нурмеева А.Р., Ибрагимов C.B. // Сборник тезисов 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Кзань, 2014 г., стр. 165-166.

13. Ибрагимов C.B. Особенности выбора энергетических параметров внутрисосудистой лазерной коагуляции варикозно расширенных вен / Ибрагимов C.B., Нурмеева А.Р. // Сборник тезисов 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Казань, 2014 г., стр. 166.

14. Ибрагимов C.B. Экспериментальное обоснование выбора энергетических параметров внутрисосудистой лазерной коагуляции вен в различных возрастных группах / C.B. Ибрагимов, И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, А.Л. Миролюбов, А.И. Хакимьянов, P.P. Нагимуллин // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Т. 15, №3 (приложение), Мат. 18-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, стр.81.

15. Нурмеев И.Н. Способ склерозирующего лечения варикозного расширения вен / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Д.В. Осипов, Н.Н. Нурмеев // Патент РФ на изобретение №2519771 от 16.04.2014 г., опубл. 20.06.2014 г., Бюллетень №17.

16. Нурмеев И.Н. Внутрисосудистые технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Л.М. Миролюбов, Л.Ф. Рашитов // Ангиология и сосудистая хирургия, 2014, том 20(2), приложение, Мат. XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, стр. 257-258.

17. Нурмеев И.Н. Разработка и внедрение новых технологий лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.Р. Нурмеева, P.P. Нагимуллин // Флебология, 2014, Том 8, №2, Выпуск 2, Мат. X юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, т46.

18. Нурмеев И.Н. Новый способ пенной стволовой компрессионной склеротерапии при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / И.Н. Нурмеев, C.B. Ибрагимов, А.Л. Миролюбов, А.Р. Нурмеева // Флебология, 2014, Том 8, №2, Выпуск 2, Мат. X юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России т26-т27.

19. Нурмеев И.Н. Новое в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей (опыт частной флебологической практики) / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, Н.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.И. Хакимьянов, Н.А. Умаров, Р.Р. Нагимуллин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2014, Том УП, №2, стр. 141-145.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГД - градиент давления

ЛСК - линейная скорость кровотока

НПВ - нижняя полая вена

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СФС — сафено-феморальное соустье

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

МРТ - магнитно-резонансно томография

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

КЖ - качество жизни

ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей

Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 953.

Типография ООО "АртПечатьСервис" 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, 41-10. Тел. 295-10-19 Тел./факс: 295-06-44 E-mail: arps@bk.ru