Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Совершенствование диагностики и хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков

На правах рукописи

Миролюбов Алексей Леонидович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ^ 6 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2015 005562279

005562279

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Нурмеев Ильдар Наилевич Официальные оппоненты:

Поляев Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава РФ, г. Москва, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Абушкнн Иван Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ, г.Челябинск, заведующий кафедрой детской хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва

Защита состоится «З^&л ^ 2015 г. в «¿?Л» часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.071.01 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте ГБОУ ДПО РМАПО Ьир://\у\™.гтаро.ги Автореферат разослан <«/7» ^2015 г.

Ученый секретарь диссертациоиного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность темы: Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В последние годы повсеместно отмечаются высокий прирост новых случаев болезни [Callejas J.M, 2004], во многих случаях заболевание возникает уже в детском возрасте [Бурлева Е.П., 2013]. Ежегодно отмечают высокий прирост новых случаев болезни [Nelzén О., 2007].

В диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей лидирующую роль занимает высокоинформативное ультразвуковое исследование [Konoeda Н., 2014, Okazaki Y., 2013].

В настоящее время общепринята целесообразность хирургического лечения этого заболевания [Кириенко А.И., 2007; Савельев B.C., 2001]. В лечебной программе в настоящее время наблюдается тенденция перехода от традиционных хирургических вмешательств к малоинвазивным н визуально более удовлетворительным способам, которыми являются лазерные и химические способы лечения варикозно расширенных вен. Из современных способов, предлогающихся пациентам для лечения варикозной болезни, необходимо отметить склерозирующее лечение (компрессионная склеротерапия). Способ обладает высокой эффективностью, минимальной инвазивностью, безопасен. Процедура позволяет с минимальной операционной травмой обеспечить устранение патологических вен при удовлетворительном косметическом результате [FruUini А., 2002]. Лишь выполнение стволовой компрессионной склеротерапии сопровождается повышенным риском развития тромбофлебита глубоких вен при случайном проникновении в них склерозанта. [Cavezzi, А., 2012].

Существенный скачок в развитии флебологии произошел благодаря внедрению лазерных вмешательств. Разработан и внедрен в клиническую практику способ эндоваскулярной лазерной коагуляции вен, хорошо зарекомендовавший себя во взрослой хирургической практике. Методика характеризуется хорошей переносимостью и высокими эстетическими результатами [Cavallini А., 2014].

Степень изученности проблемы. Следует отметить, что при лечении варикозного расширения вен в детской хирургии по-прежнему доминирует тенденция к выполнению открытых вмешательств, с неприемлемыми лечебными и эстетическим результатами. Возможности применения современных средств лечения пациентов подросткового возраста ограничиваются лишь единичными наблюдениями, в литературе освещены недостаточно [Rass, К.., 2012].

Эндоваскулярная лазерная коагуляция вен в детской хирургии не используется, нормативные документы не предоставляют параметров для проведения процедур у детей [Johnson, С.М., 2007; Rasmussen, L.H., 2011].

Склерозирующее лечение варикозно-трансформированных вен в детской хирургической практике не применяется.

Предполагается, что своевременная и полноценная диагностика позволит выделить группу пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, а выполнение современных хирургических вмешательств позволит обеспечить излечение на уровне начальных проявлений варикозного расширения вен нижних конечностей.

Следовательно, в проблеме диагностики и хирургического лечения врнкозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК) в детском и подростковом возрасте имеется ряд нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований.

Цель: Улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков путем внедрения минимально инвазивных вмешательств. Задачи:

1. Разработать алгоритм диагностики и показания к выбору методов хирургического лечения варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков

2. Оценить роль и место консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков.

3. Определить возможности компрессионной склеротерапии, чрезкожной и эндоваскулярной лазерной коагуляции в лечении варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков.

4. Выявить динамику изменений качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от методик ее лечения.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики, консервативной и оперативной программ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков.

Впервые разработан и внедрён в клиническую практику способ стволового склерозирования варикозно трансформированных вен нижних конечностей у подростков.

Доказана возможность использования эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в качестве способа комплексного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков.

Изучена динамика изменений качества жизни детей с варикозно трансформированными венами нижних конечностей в зависимости от метода хирургического лечения заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы

Значимость работы заключается в том, что сформулированы показания к применению открытых и внутрисосудистых вмешательств при лечении детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей, с учётом анатомии венозной системы, возраста пациента и выраженности хронической венозной гипертензии.

Разработан адаптированный тест-опросник оценки качества жизни, ориентированный на работу с детьми и подростками, позволяющий оценнть динамику качества жизни пациентов непосредственно в процессе хирургического и нехирургического лечения пациентов.

Разработанный способ компрессионной склеротерапии может быть использован в практическом здравоохранении при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков.

Применение разработанного алгоритма ведения пациентов с выделением консервативной и хирургической лечебных программ позволит детским хирургам своевременно начинать лечебные мероприятия, обеспечивая излечение пациентов на ранних стадиях заболевания. Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков должно осуществляться непосредственно сразу после выявления заболевания, с начальным применением консервативной программы ведения.

2. При выборе способа хирургического вмешательства необходим индивидуальный подход; предпочтительно применение минимально инвазивных методик лечения,

каковыми являются эндовазальная лазерная коагуляция, чрезкожная лазерная коагуляция и компрессионное склерозирование вен. Проведенное лечение обеспечивает улучшение качества жизни, как интегрального показателя самооценки пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены и применяются в работе отделения сердечнососудистой хирургии детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ Республики Татарстан, детских хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского Государственного Медицинского Университета.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов исследования, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации аргументированы, вытекают из анализа результатов работы и подтверждены статистической достоверностью полученных данных.

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург,

2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014), 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014), X съезде флебологов РФ (Н.Новгород,

2014), в завершенном виде диссертация доложена на объединенном заседании кафедр детской хирургии, госпитальной педиатрии, хирургических болезней №1 и хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета (2015).

Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании Локального Этического Комитета при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, выписки из протоколов заседаний Комитета№4 от 16 апреля 2013 года и№3 от25 марта2014 года.

Диссертационная работа выполнена в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации МД-809.2013.7 «Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» 2013-2014 гг.

Личный вклад соискателя

Автор принимал участие во всех этапах диссертационного исследования: разработка идеи диссертации, формулировка цели и задач, выбор методов исследования. Соискатель лично курировал детей с заболеваниями вен, проводил обследования и хирургическое лечение пациентов, проводил статистическую

обработку и интерпретацию полученных результатов, готовил к печати публикации по результатам исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликована 17 работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент РФ на изобретение «Способ склерозирования вен нижних конечностей», №2515464 от 17.03.2014 г.

Материалы диссертации включены в монографию «Минимально инвазивные и лазерные вмешательства в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах», ISBN 978-5-9904024-4-7, (Казань, 2015).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.19 - «Детская хирургия. Медицинские науки», включающей научные исследования и клиническую практику и охватывающей методы диагностики, лечения и профилактики врожденных и приобретенных хирургических заболеваний детского (начиная с антенатального) и подросткового возраста (пп. 2,3 области исследования).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы пациенты и методы исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 113 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с ку рсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО КГМУ (заведующий - д.м.н., профессор Миролюбов J1.M.) на базе ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ (главный врач - Шавалиев Р Ф.).

В данном исследовании участвовали 242 пациента, проходившие обследование и лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ начиная с 2005 по 2013 гг. Все пациенты были выявлены при самообращении в Детскую республиканскую больницу, на осмотрах в школах и при проведении обследования по запросу военного комиссариата. Пациентов женского пола 164 (67,8%), мужского 78 (32,2%).

Критерием включения в исследование было наличие видимого расширения вен нижних конечностей. Критерии исключения: пороки развития венозной системы нижних конечностей врождённого характера; посттромботический синдром с вторичным расширением вен нижних конечностей; рецидивное расширение вен нижних конечностей после ранее выполненных вмешательств.

Возраст больных варьировал от 10 до 17 лет Юмес. Наибольшее количество (50,4%) обследованных больных были в возрастной группе 15 лет и старше, табл. 1.

Таблица 1

Возрастной состав обследованных детей (п=242)

Возраст, лет Количество больных (%) Мальчиков Девочек

абс.(%) абс.(%)

< 11 лет 10(4,1%) 4(40%) 6(60%)

11-12 лет 68(28,1%) 22(33,6%) 46(66,4%)

13-14 лет 42(17,4%) 14(33,3%) 28(66,7%)

15 лет и > 122(50,4%) 38(31,1%) 84(68,9%)

Всего 242(100%) 78(32,2%) 164(67,8%)

Основные жалобы больных представлены в табл. 2:

Таблица. 2.

Жалоба Кол-во,* ,%

Боль в ногах 34 14

Отечность нижних конечностей 44 18,2

Расширенные вены на ногах 242 100

Судороги в ногах 32 13,2

Онемение 87 36

Как видно из таблицы 2, пациенты чаще отмечали жалобы на расширение вен ног, несколько реже - онемение и отёчность. Жалоб на варикозный дерматит, трофические нарушения кожи и трофические язвы нижних конечностей выявлено не было, что обусловлено, полагаем, ранними стадиями заболевания в подростковом возрасте. В таблице 3 отражены сроки заболевания.

Таблица 3

Возраст, лет п Сроки заболевания, годы

Мальчики Девочки

Менее 11 лет 10 1,2±0,4 1,4±0,5

11-12 лет 68 1,1±03 1,2±0,3

13-14 лет 42 1,5±0,3 1,4±0,4

15 и более лет 122 2,1±0,7 1,9±0,4

Для оценки признаков ХВН и варикозного расширения вен нижних конечностей использовали международную классификацию CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) 1994 года.

При обследовании больных, наряду со сбором анамнеза и врачебным осмотром детского сосудистого хирурга, проводили УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование проводили аппаратами «Acuson Sequoia 512» (США), «Acuson Cypress» (США), Sonosite M-turbo, GE Logiq Book XP в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3.5 и 7.0 МГц,

Из 242 обследованных больных 242 (100%) проведено лечение. Распределение пациентов по видам проведенного лечения представлено в таблице 4.

Таблица. 4.

Распределение больных по видам проведенного лечення (п=242)*_

Вид лечения Кол-во.(п) %

Консервативная программа лечения 242 100

Оперативная программа лечения (инвазивные процедуры) 84 34,7

* в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения

Как следует из таблицы 4, инициальной тактикой для всех пациентов было амбулаторное назначение консервативной программы «флеботоннк + локальное мазевое лечение + компрессионная терапия». Несмотря на это, во многих случаях лечение ВРВНК требовало более серьезного подхода. Выполняли:

а) традиционные вмешательства - перевязка с пересечением устья большой подкожной вены (кроссэктомия), длинный и короткий стриппннг подкожных вен:

б) современные малоинвазпвные вмешательства - эндоваскулярную лазерную коагуляцию вен, компрессионную склеротерапию, ЭХО-склеротерапию;

в) разработанный авторами способ №2515464 от 17.03.2014 г. стволовой склеротерапии варикозно трансформированных вен;

г) выполненные впервые для отечественной детской хирургической практики вмешательства из пункта (б).

Часть пациентов не были оперированы по причине отказа-4 пациента.

В отношении ряда пациентов применяли сочетание двух и более различных способов лечения.

Операции всем 84 пациентам выполнялись в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ. Для проведения эндоваскулярных вмешательств в совместную бригаду включали специалиста ультразвуковой диагностики.

Оценка эффективности лазерной коагуляции проводилась серией цифровых фотоснимков, выполненных фотоаппаратом Nikon D3100 (Nikkor AF-S, VR 18-105 mm) в режиме обычной и макросьемки на разных этапах лечения каждого больного.

Для оценки качества жизни пациентов-подростков применяли адаптированный для настоящего исследования перевод опросника CIVIQ 20 (Chronic Venous Insufficiency Quality of life) Launois et.al 1996г. Изменения коснулись формулировок вопросов, в которых дословный перевод был затруднителен для восприятия подростком. Ниже представлен итоговый вид тест-опросника в редакции нашей адаптации:

1.3а последние 4 недели, чувствовали ли Вы боль в лодыжках или голенях, какова была интенсивность боли?

Нет Лёгкая боль Умеренная боль Сильная боль Интенсивная боль

1балл 2 балла Збалла 4балла 5баллов

2. В течение последних 4 недель, насколько Вы были ограничены в связи с беспокойством в Вашей работе или иной дневной активности по причине проблем с ногами?

Никогда Изредка Довольно часто Очень часто Каждую ночь

1балл 2балла Збалла 4балла 5баллов

3. В течение последних четырех недель, насколько Ваши проблемы с ногами ограничивали Ваши движения и иную активность из нижеперечисленных:

Не Небольшое Умеренное Сильное Невозможно

беспокоит нет беспокойство/ беспокойство/ беспокойство/ ВЫПОЛНЯТЬ

ограничении ограничение ограничение ограничение

4 Дл1ГТС1ЬНОС СТОНННС 1 2 3 4 э

5 Подъем по лестнице 1 2 3 4 э

6 Нлклоны, приседания 1 2 3 4 э

7 Ходьба энергичная 1 2 3 4 э

8 Путешествие на машине, автобусе, самолете 1 2 3 4 э

9 Домашние деда, такие, как помощь на кухне, уход за младшими детьми, уборка дома, мыты: полов и мебели, рукоделие 1 2 3 4 э

10 посещение праздников, дискотек, вечеринок 1 2 3 4 э

II спортивная активность, выполнение Н1ГГСНСНВНОН физической нагрчдки 1 2 3 4 э

4. Проблемы с ногами могут также влиять на самочувствие. Насколько следующие предложения отражают ситуацию в течение последних четырех недель?

Совсем нет Немного Умеренно Значительно Абсолютно (всегда)

12 Я в напряжении 1 2 3 4 5

П Я быстро устаю 1 2 3 4 5

14 Я чувствую, ЧТО становлюсь обузой для людей 1 2 3 4 5

15 Мне приходится постоянно предпринимать меры предосторожности (такие, как вытягивание ног, избегание длительного стояния) 1 2 3 4 5

16 Я стесняюсь показывать мои ноги 1 2 3 4 5

17 Я легко раздражаюсь 1 2 3 4 5

18 Я чувствую себя человеком физически неполноценным 1 2 3 4 5

19 Я испытываю затруднение, собираясь по утрам 1 2 3 4 5

20 Меня не тянет никуда выбираться

Таким образом, во всех случаях тест представлял собой 20 вопросов с градуировкой веса ответов от I до 5 (максимальное значение 100 баллов - наихудшая оценка и минимальное значение 20 баллов - наилучшая оценка). Следует отметить, что оценка качества жизни (КЖ) для флебологических больных детского возраста применена нами впервые для отечественной детской хирургической практики.

Статистическая обработка данных

Результаты исследования обрабатывались статистически на персональном компьютере с использованием пакета программ Apache OpenOffice.org 3.4.1. (Writer, Cale). Анализ данных проводился с помощью компьютерных программ для статистической обработки данных BIOSTAT2009 и БИОСТАТИСТИКА с применением методов, описанных в Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill (пер. на русск. яз.: M.: Практика, 1999).

Оценка исследуемых групп проводилась путем объединения в вариационные ряды с использованием таких величин, как среднее значение параметра, стандартная ошибка средней. Оценка значимости различий между изменениями показателей осуществлялась на основании критерия t, хи-квадрат (у2). Сравнение групп малых объемов осуществлялось с использованием непараметрических методов статистики, где достоверность различий между величинами оценивалась по критерию знаков (Гублер Е.В., 1973; Вахитов Ш.М., 2003). Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05. Достоверность различий при п<5 не определяли.

Построение схем и рисунков проводилось с использованием пакета программ OpenOfTice.org 3.4.1 и графического редактора GIMP 2.8.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностический алгоритм

Нами был применен следующий алгоритм обследования больных.

1) Клиническая картина в виде болей в ногах, тяжести, отёков, расширенных подкожных вен, позволяли заподозрить наличие ВРВНК и ХВН. Характер болей в ногах уточнялся с привлечением специалистов: невролога, ревматолога, ортопеда, эндокринолога.

2) Появление видимой патологии вен нижних конечностей являлось одним из патогномоничных признаков ВРВНК.

3) УЗИ выполняло в том числе роль скринингового исследования. Исследование позволяло исключить заболевания, обусловленные нарушением кровотока по глубоким венам нижних конечностей (вторичный варикоз при постгромботическом синдроме, синдром Klippele Trenaunay). Указанные заболевания требуют дополнительного обследования, в настоящее исследование они не вошли.

4) По результатам обследования определяли оптимальную лечебную тактику у каждого конкретного больного:

а) при лечении пациентов с варикозом С| исходили из степени ХВН, обеспокоенности пациента и его родителей косметическим дефектом. Инициальное консервативное медикаментозное лечение назначали во всех случаях, вопрос об удалении патологических вен решался индивидуально;

б) при варикозной трансформации вен нижних конечностей с УЗ-признаками ХВН (дилатация подкожньгх вен и рефлюкс более 0,5с) проводилось хирургическое лечение.

Признаками расширения БПВ считали увеличение диаметра ствола более 5 мм. Особенно важным считали сочетание расширения стволов подкожных вен и значимого рефлюкса по ним, на предмет чего фокусировали внимание исследователя. Результаты УЗИ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатель УЗИ Диаметр подкожных вен увеличен Значимый рефлюкс по подкожным венам Сочетание увеличения диаметра вен и патологического рефлюкса

Кол-во пациентов, чел(%) 137(56,6%) 45(18,6%) 39(16,1%)

Известно, что отсутствие выявляемых при стандартном дуплексном исследовании рефлюксов крови по венам не исключает наличия ХВН и служит признаком начальных стадий заболевания (состояния, называемые флебопатией или флебостазом). Интегральным УЗ-показателем патологии подкожных вен считали увеличение диаметра вены в сочетание с патологическим рефлюксом в вертикальном и горизонтальном положении.

Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности в рамках СЕАР-классифнкации отражено в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение больных но тяжести хронической венозной недостаточности

(классификация СЕАР, 1994) (п=242)

Степень Кол-во ,(п) ,%

С,ЕрА5Рг 182 75,2%

СгЕрАвРг 37 15,3%

СгЕсАвРг 7 2,9%

СгЕвАвРг 16 6,6%

Всего 242 100

Как следует из таблицы 6, чаще отмечали С^ЕрАв патологические веиы -ретикулярные расширенные вены подкожной системы, первичного характера. Во многих случаях пациенты обращались с просьбой устранить косметический дефект, коим является С|Ер/\5Рг.

Лечение больных

Во всех случаях, требующих лечения, исходили из необходимости придерживаться тактики индивидуального определения лечебно-диагностической программы и это позволило обеспечить каждому пациенту адекватный лечебный подход.

Распределение пациентов по видам проведенного лечения представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Распределение больных по видам н технологиям проведенного лечення (п=242)*

Вид лечения Кол-во,(п) абс. %

Консервативная программа лечения 242 100

Традиционная флебэктомия (перевязка, пересечение устья + стриппинг вены) 32 13,2

Минифлебэктомия 12 5

Ыс1: УАО лазер 1064 нм, чрезкожный доступ 26 10,7

Ыс1:УАО лазер 1064 нм, эндоваскулярный доступ 2 0,8

N(1: УАО лазер, эндоваскулярный доступ + перевязка устья большой подкожной вены 5 2

Компрессионная склеротерапия 7 2,9

Источник света 1РЦ 560 нм 5 2

в ряде случаев сочетали два и оолее различных вида лечення

В таблице 8 отражены показания к выполнению различных видов лечення пациентов.

Таблица. 8

Показания к выполнению различных видов лечения варикозного расширения вен

у детей (п=242)*

Показание Вид лечения п

ВРВНК, все формы Консервативная программа лечения 242

ВРВНК, «стволовая» форма, С2ЕрА5(2,3,4)Рг «Традиционная» флебэктомия (перевязка, пересечение устья + стриппинг вены) 32

N(1: УЛО лазер, эндоваскулярный доступ + перевязка устья большой подкожной вены 5

N(1: УЛ(! лазер, эндоваскулярный доступ 2

Компрессионная склеротерапия, стволовая 7

ВРВНК, расширение притоков, ретикулярный варикоз С,ЕрА8,Рг Минифлебэктомия 12

Ш:УАО лазер, чрезкожный доступ, 4 мм, 5 мм. 26

Компрессионная склеротерапия 7

ВРВНК, телеангиэктазии С|ЕрА5,Рг Источник света 1РЬ, 560 нм 5

Компрессионная склеротерапия 7

Ыс1:УАО лазер, чрезкожный доступ, 2 мм. 26

в ряде случаев сочетали два и оолсс различны*, вида лечения

* в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения

Во всех случаях начальной тактикой лечения было амбулаторное назначение консервативной программы в виде: флеботоник per os (диосмин) + локальное мазевое лечение (троксерутин) + компрессионная терапия (чулки и/или эластичный бинт). Также во всех случаях проводили УЗИ вен нижних конечностей и последующее определение необходимости оперативной программы лечения.

Было выявлено, что своевременно начатая консервативная программа лечения позволили добиться клинического излечения/улучшения у 33 (13,6%) и стабилизации процесса - у 73 (30,2%) пациентов. Следовательно, своевременно начатая консервативная программа лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних

конечностей позволяет стабилизировать процесс и снизить потребность в хирургическом вмешательстве со 100% до 69,8%, обеспечивая излечение/улучшение в 13,6% случаев. Эти показатели существенно превышают таковые в группах пациентов взрослого возраста.

В таблице 9 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки.

Таблица. 9.

Динамика качества жинш пациентов на фоне проводимого медикаментозного

лечения (п=242)

Вид лечения Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Консервативная программа лечения 32±2 23±1 <0,05

Примечание: '-достоверность изменения данного критерия

В сравнительной таблице 9 представлены парные сравнения - пациенты, получавшие лечение и обратившиеся не менее двух раз. Отмечено достоверное улучшение КЖ у всех 242 пациентов.

Таблица 10.

Динамика состояния функции клапанного аппарата глубоких вен, консервативная тактика, п=242

Уровень оценки функции клапанов До лечения После лечения Р*

Клапанная недостаточность, абс. % Клапанная недостаточность, абс. %

Общая бедренная вена 24 9,9 16 6,6 >0,05

Подколенная вена 26 10,7 17 7 >0,05

Общая бедренная вена+Бедренная вена+Подколенная вена 25 10,3 15 6,2 >0,05

Подколенная вена+Задняя большеберцовая вена 2 0,8 1 0,4

Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерий

♦♦-статистическая обработка данных при п<5 не проводилась

Как следует из таблицы 10 нормализация кровотока по глубоким венам отмечено в 33,3% случаев для уровня ОБВ, 30,8% случаев для ПКВ и даже для 40% случаев для комбинации ОБВ+БВ+ПКВ. Анализ изменений кровотока по глубоким венам с применением критерия -р. показал, тем не менее, недостаточный уровень значимости (р>0,05).

Оперативная программа лечения была реализована у 84(34,71%) пациентов.

Показанием к выполнению флебэктомии (равно как и ЭВЛК), считали наличие ВРВНК типа СгЕрАэРг при наличии выявленного при УЗИ патологического рефлюкса. Ряд пациентов, имевших показания к вмешательствам, не были оперированы по причине отказа родителей или перехода во взрослую сеть - 4ч.

Проводили опенку изменения качества жизни оперированных пациентов. В таблице 11 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки.

Таблица. 11.

Динамика качества жизни пациентов на фоне проводимого хирургического _лечения (п=46) __

Вид лечения (п), Результат теста, баллы Р

до лечения после лечения

Традиционная флебэктомия, эндовазальное лазерное вмешательство 34 64±3 24±1 <0,05

Минифлебэктомия 12 54±2,4 22±1,1 <0,05

Из сравнительной таблицы 11 следует, что проведенное хирургическое лечение и ЭВЛК достоверно улучшили качество жизни пациентов.

Проведено сравнение длительности послеоперационного стационарного периода при лечении пациентов с выполнением традиционной флебэктомии и ЭВЛК, таблица 12.

Таблица 12.

Показатели разницы длительности стационарного послеоперационного периода

при сравнении флебэктомнн и ЭВЛК, п=39

Наименование (п) Средний Т Р

процедуры к-день

Флебэктомия 32 6,25±0,18 8,554 <0,01

ЭВЛК 7 3,11±0,26

Как следует из таблицы 12, отмечено достоверное снижение длительности послеоперационного стационарного пребывания пациентов на 50,32% при переходе на эндоваскулярные технологии удаления ВРВНК, достоверность более 99%.

Выявлено достоверное отличие в сроках заживления ран при сравнение вышеуказанных групп, табл. 13.

Таблица 13.

Показатели разницы длительности заживления кожных ран при сравнении

флебэктомии н ЭВЛК, и=39

Наименование N Длительность, 1 Р

процедуры дней

Флебэктомия 32 8,19±0,18 20,2 <0,01

ЭВЛК 7 0,89±0,2

Примечание: ** - окончанием срока считали снятие швов и прекращение перевязок Отмечено достоверное снижение длительности заживления послеоперационных ран пациентов при переходе на эндоваскулярные технологии удаления ВРВНК, достоверность более 99%.

Показанием к выполнению чрезкожной лазерной коагуляции Ыс1:УДО лазером и микропенной склеротерапии считали расширение вен типа С|АрА5Рг, когда ВРВНК представляет собой косметический дефект при полном отсутствии симптомов ХВН, выполнено 31 (12,8%) вмешательство.

В таблице 14 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки до и после проведенного лечения.

Табл. 14.

Дннамнка качества жизни пациентов до и после проведенного минималыю-_ннвазнвного лечения (п=38)__

Вид лечения Кол-во п. Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Вмешательства преимущественно эстетического характера: (Источник широкополосного света 1РЬ (5), Компрессионная склеротерапия (7), Лазер, чрезкожный доступ (26)) 38 42±2,7 24±1,4 <0,05

Примечание: '-достоверность изменения данного критерия

Как следует из таблицы 14, проведенные лазерные и склерозирующне процедуры достоверно улучшили качество жизни пациентов.

Показательна динамика жалоб пролеченных пациентов, таблица 15.

Таблица. 15

Вид лечения Кол-во,(п)* р**

до лечения после лечения

Боль в ногах 66 1 <0,05

Отечность нижних конечностей 56 2 <0,05

Расширенные вены на ногах 189 0 <0,05

Судороги в ногах 16 0 <0.05

Примечание:* - в ряде случаев отмечали сочетание двух и более симптомов "-достоверность изменения данного критерия, критерий 2

Как следует из таблицы 15, отмечено достоверное улучшение внешнего вида конечностей и устранение основных признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Ультразвуковой контроль результатов лечения проводился в обязательном порядке для всех пациентов.

У 100%(84) оперированных подростков достигнуто ультразвуковое подтверждение устранения большой подкожной вены. Во всех случаях применения ЭВЛК отмечена облитерация БПВ, визуализируемая на всех сроках наблюдения (1 нед., 3 мес., 6 мес., 1 год). Косметического уровня процедуры не сопровождались достоверными изменениями ультразвуковых показателей. Ультразвуковое обследование пациентов на фоне консервативной программы лечения показало улучшение показателей в динамике у 26(10,7%) пациентов.

В анестезиологической программе проводимое исследование преследовало цель минимизации глубины требуемой анестезии с переходом, по возможности, от тотальной внутривенной анестезии и интубационного наркоза к местной и регионарной анестезии. Распределение больных оперативной программы по видам обезболивания представлено в таблице 16.

Табл. 16.

Распределение больных по видам анестезнн <п=242)* _

Вид лечения Кол-во, (п) %

Премедикация: (седативный препараг+анальгетик+антигистаминное средство) 23 9,5

регионарная анестезия 15 6,2

общая анестезия (внутривенный, интубацнонный наркоз) 17 7

местная анестезия лидокаин-прилокаиновым кремом И 4,5

местная анестезия (тумесцентная, инфильтрашюнная) 2 0,8

* в ряде случаев сочетали два и оолее различных вида анестезиологического посооия

С начала 2013 года применяли воздушное охлаждение области лазерного воздействия Zimmer-Cryo (Slovenia). Указанная система позволяла добиться дополнительной анестезии кожи и подлежащих структур перед началом и во время лазерного воздействия, а также избежать потенциального риска ожога кожных покровов при приложении лазерной энергии (31пац).

Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, в том числе в случаях с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Таким образом, все получавшие лечение пациенты были переведены в стадию Со СЕАР и все полученные результаты можно оценить как хорошие.

Следует подчеркнуть, что возрастные особенности этиопатогенеза и клинического течения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков определяют особую лечебно-диагностическую тактику. Как показало исследование, немалую долю составили пациенты, у которых улучшение достигнуто за счет одной лишь консервативной программы 13,6%. В то же время, внедрение современных мапоинвазивных, косметически приемлемых способов удаления расширенных вен облегчает задачу врача в выборе способа лечения.

Отдельного внимания требует группа пациентов с врожденным характером хронической венозной недостаточности, когда традиционные хирургические и современные высокотехнологичные способы лечения малоэффективны в борьбе с дальнейшим прогрессированием болезни. Такие пациенты в данное исследование не вошли.

Осложнений отмечено не было.

Для проведения настоящего исследования была применена система оценки качества жизни, состоящая из парных исследований с применением специальных тестов-опросников. Как показали полученные данные, уровни исходного значения показателя КЖ имели непривлекательные значения (55-70 баллов) во всех группах пациентов, мало коррелируя с тяжестью ХВН. Именно в связи с этим основной упор был сделан на парные сравнения. Сравнительные таблицы 6, 7 и 8 демонстрируют парные исследования у пациентов, получавшие лечение и обратившиеся не менее двух раз. Как следует из таблиц, отмечено улучшение КЖ с достижением удовлетворительных значений к завершению лечения. Опираясь на факт, что ВРВНК представляет собой не только гемодинамическую проблему, но и косметический дефект, а также психоэмоциональную неудовлетворённость пациента, можно отметить весьма хорошие результаты лечения в срезе теста самооценки исследуемых в возрастных группах старше 11 лет.

Таким образом, проводимое лечение позволяет улучшить КЖ во всех группах больных, что видно из сводной таблицы динамики КЖ, таблица 17.

Таблица. 17.

Сводная таблица динамики качества жизни пациентов на фоне _проводимого лечения (п=242)__

Вид лечения Результат теста, баллы Р*

до лечения после лечения

Консервативная программа лечения 32±2 23±1 <0,05

Традиционная флебэктомия, эндовазалыюе лазерное вмешательство 64±3 24±1 <0,05

Минифлебэктомия 54±2,4 22±1,1 <0,05

Компрессионная склеротерапия 62±3 23±1,2 <0,05

Преимущественно косметические вмешательства: Источник света 1РЬ Компрессионная склеротерапия нестволовая Лазер, чрезкожный доступ 42±2,7 24± 1,4 <0,05

Примечание: '-достоверность изменения данного критерия, «критерий знаков»

Тест оценки КЖ, как инструмент оценки, представляет собой набор вопросов, порой носящих весьма субъективный характер. Серийность оценок позволяет достоверно оценить динамику пациента. При подведении итогов у всех пациентов было достигнуто сходное КЖ вне зависимости от вида вмешательства и исходного состояния. Этот факт может быть объяснен различием сроков достижения КЖ, табл. 18.

Таблица. 18.

Сроки оцеики показателей качества жизни (п=242)_

Вид лечения Сутки

Консервативная программа лечения 180+11

Традиционная флебэктомия, эндовазалыюе лазерное вмешательство 60+7

Минифлебэктомия 30+4

Компрессионная склеротерапия 60+5,2

Преимущественно косметические вмешательства 60+4,8

Как видно из данных таблицы 18 наиболее рано (р< 0,01) приемлемое качество жизни достигалось при мннифлебоэктомии, при остальных методах хирургического лечения ВРВНК сроки восстановления качества жизни сопоставимые.

Как показано выше в таблице 9, немалую долю составили пациенты, у которых улучшение КЖ достигнуто за счет одной лишь консервативной программы. Таким образом, консервативная программа лечения эффективна даже как самостоятельная лечебная тактика и наши исследования показали её немаловажное значение. В последующем полученная информация послужила основанием для рекомендации начальной лечебной тактики в виде консервативной программы.

Подводя итог, можно констатировать, что своевременная диагностика, последовательное и адекватное определение индивидуальной лечебной тактики позволяет для каждого пациента выбрать одну из программ ведения, в которых есть место медикаментозному лечению, консервативным мероприятиям и современным малоинвазивным высокотехнологичным вмешательствам. Полученные положительные результаты позволяют констатировать, что предложенный алгоритм диагностики и

лечения пациентов состоятелен, а избранные виды вмешательств уместны, эффективны и безопасны.

ВЫВОДЫ:

1. Применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет обеспечить дифференцированную тактику ведения детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей с подразделением на группы пациентов, нуждающихся в консервативной и хирургической программах лечения.

2. Своевременно начатая консервативная программа лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей позволяет стабилизировать процесс и снизить потребность в хирургическом вмешательстве со 100% до 69,8%, обеспечивая излечение/улучшение в 13,6% случаев.

3. Устранение варикозно трансформированных вен нижних конечностей с использованием склеротерапии и лазерной коагуляции позволяет с минимальными операционной травмой и риском ликвидировать хроническую венозную недостаточность и варикозное расширение вен. Применение эндовазальной лазерной коагуляции варикозно трансформированных вен Ш:УАС лазером позволяет достигнуть результатов, аналогичных открытым вмешательствам, достоверно (р<0,05) сокращая длительность госпитализации на 50,32%.

4.Тесты-опросники в парных исследованиях позволяют оценить изменение качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью. Проводимые лечебные мероприятия достоверно (р<0,05) улучшают качество жизни у пациентов с хронической венозной недостаточностью в группах консервативного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выявлении признаков хронических заболеваний вен нижних конечностей рекомендуется обследование для уточнения анатомии венозной системы и выраженности хронической венозной недостаточности.

2. Всем подросткам с расширением подкожных вен показано проведение ультразвукового допплеровского исследования вен нижних конечностей, что позволяет дифференцированно определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

3.Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков должно осуществляться непосредственно сразу после выявления заболевания. Во всех случаях лечебные мероприятия следует начинать с консервативной программы (назначение флеботоников, компрессионного трикотажа, топического мазевого лечения, упражнений).

4.Прн отсутствии эффекта или прогрессировании заболевания в течение 6 мес. показан переход к оперативной программе лечения.

5.При выявлении показаний к удалению большой подкожной вены в качестве операции выбора следует считать эндоваскулярную лазерную облитерацию.

6. Изолированное расширение вен-притоков БПВ и МПВ следует устранять путем склерозирования и чрезкожной лазерной облитерации.

7,Оценку качества жизни пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей следует осуществлять с использованием адаптированных для детей тестов-опросников качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Миролюбов А.Л. Современные технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / А.Л. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Л.М. Нурмеев, C.B. Ибрагимов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2013, июнь, Приложение, Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в детской хирургии, травматологии и ортопедии», (Воронеж, 2013 г.), С. 59-61.

2. Ибрагимов C.B. Современные технологии лечения хронической венозной недостаточности / C.B. Ибрагимов, А.Л. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, А Р. Нурмеева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2013, №9, С.111. (Материалы конференции «Инновационные медицинские технологии», Сочи, 2013 г.

3. Ибрагимов C.B. Внутрисосудистые и лазерные технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков /C.B. Ибрагимов, А.Л. Миролюбов, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, А Р. Нурмеева, Л.Ф. Рашитов, М.Р. Гильмутдинов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 62. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

4. Миролюбов А.Л. Определение качества жизни у детей и подростков при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, А.Р. Нурмеева, Л.Ф. Рашитов, М.Р. Гильмутдинов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 90-91. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

5. Нурмеева А Р. Удаление гемангиом лазерной коагуляцией в комбинации с криотерапевтическим воздушным потоком / А Р. Нурмеева, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Л.Ф. Рашитов, М.Р. Гильмутдинов, C.B. Ибрагимов, А.Л. Миролюбов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, приложение, С. 100-101. Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2013 г.

6. Миролюбов А.Л. Новые пути диагностики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточности у детей и подростков / А.Л. Миролюбов, С.В.Ибрагимов, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев // Сборник материалов X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»,г. Казань, 2013 г., с.41

7. Миролюбов А.Л. Модифицированный тест определения качества жизни у детей и подростков при хронической венозной недостаточности нижних конечностей /АЛ. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, АР. Нурмеева // Материалы XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014 г.), С. 216.

8. Нурмеев И.Н. Современные тенденции в лечении сосудистой патологии у детей / И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А Р. Нурмеева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2014, №2, С. 163. (Материалы конференции «Инновационные медицинские технологии», Франция, Париж, 2014 г.).

9. Ибрагимов C.B. Качество жизни пациентов при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением малоннвазивных технологий / C.B. Ибрагимов, И.Н. Нурмеев, JI.M. Миролюбив, АЛ. Миролюбов, H.H. Нурмеев // Фундаментальные исследования, 2014, №2, стр. 69-72.

10. Нурмеева А.Р. Современные технологии в диагностике и лечении гемангиом у детей / А.Р. Нурмеева, АЛ. Миролюбов, H.H. Нурмеев, JI.M. Миролюбов, H.H. Нурмеев // Фундаментальные исследования, 2013, №7, стр. 356-359.

11. Нурмеев H.H. Новое в диагностике и лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, АЛ. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, II.II. Нурмеев // Фундаментальные исследования, 2013, №7, стр. 353-355.

12. Миролюбов Л.М. Совершенствование методики пенной стволовой компрессионной склеротерапии при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.И. Хакимьянов, P.P. Нагимуллин, H.A. Умаров, А.Р. Нурмеева // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение, . Мат. 19-го ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2013, Т. 14, №6, стр.137.

13. Нурмеева А.Р. Лазерное и медикаментозное лечение гемангиом у детей / А.Р. Нурмеева, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов. // Сборник тезисов 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Казань, 2014 г., стр. 165-166.

14. Ибрагимов C.B. Особенности выбора энергетических параметров внутрисосудистой лазерной коагуляции варикозно расширенных вен / C.B. Ибрагимов, А.Р. Нурмеева, А.Л. Миролюбов // Сборник тезисов 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Казань, 2014 г., стр. 166.

15. Миролюбов Л.М. Результаты и возможности лазерного и медикаментозного лечения гемангиом у детей / Л.М. Миролюбов, А.Р. Нурмеева, А.Л. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Сосудистые аномалии», апрель 2014 г., Челябинск, стр.16.

16. Ибрагимов C.B. Экспериментальное обоснование выбора энергетических параметров внутрисосудистой лазерной коагуляции вен в различных возрастных группах / C.B. Ибрагимов, И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, А.Л. Миролюбов, А.И. Хакимьянов, P.P. Нагимуллин // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Т. 15, №3 (приложение), Мат. 18-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, стр.81.

17. Нурмеев H.H. Способ склерозирующего лечения варикозного расширения вен / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, АЛ. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Д.В. Осипов, 11.11. Нурмеев // Патент РФ на изобретение №2519771 от 16.04.2014 г., опубл. 20.06.2014 г., Официальный бюллетень федеральной службы но интеллектуальной собственности №17-2014.

18. Нурмеев И.Н. Внутрисосудистые технологии в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, Л.М. Миролюбов, Л.Ф. Рашитов // Ангиология и сосудистая хирургия, 2014, том 20(2), приложение, Мат. XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, стр. 257-258.

19. Нурмеев И.Н. Разработка и внедрение новых технологий лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков / И.Н. Нурмеев,

А .Л. Миролюбов, C.B. Ибрагимов. А.Р. Нурмеева, P.P. Нагимуллин // Флебология, 2014, Том 8, №2, Выпуск 2, Мат. X юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, т46.

20. Нурмеев И.Н. Новый способ пенной стволовой компрессионной склеротерапии при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / И.Н. Нурмеев, С.В.Ибрагимов, А .Л. Миролюбов, А.Р. Нурмеева // Флебология, 2014, Том 8, №2, Выпуск 2, Мат. X юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России т26-т27.

21. Нурмеев И.Н. Новое в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей (опыт частной флебологнческой практики) / II.II. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, H.H. Нурмеев, АЛ. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.И.Хакимьяиов, H.A. Умаров, P.P. Нагимуллин II Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2014, Том VII, №2, стр. 141-145.

22. Нурмеев И.Н. Внутрисосудистые технологии в лечении детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей / И.Н. Нурмеев, А.Л. Миролюбов, Л.М. Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А Р. Нурмеева // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2014, Том. VI, №1, стр. 44-45.

23. Нурмеев И.Н. Минимально инвазивнгие и лазерные вмешательства в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах / И.Н. Нурмеев, Л.М Миролюбов, C.B. Ибрагимов, А.Л. Миролюбов, Л.Ф. Рашитов, А Р. Нурмеева // Казань, 2015. - 72с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БВ - бедренная вена

БПВ - большая подкожная вена

ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей

ГД - градиент давления

ЗББВ - задняя большеберцовая вена

КЖ - качество жизни

ЛСК - линейная Скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

МПВ - малая подкожная вена

НПВ - нижняя полая вена

ОБВ - общая Бедренная вена

ПКВ - подколенная вена

РКТ- рентгеновская компьютерная томография

СФС - сафено-феморальное соустье

ТАЭ - телеангиэктазии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция

Подписано в печать 7.09.2015 Бумага офсетная 60x84/16 Усл.печ.л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ 3051 Типография ЗАО "Компания Интайп" г.Казань, ул.Профсоюзная, д.26