Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

МАЛЫХИНА ЛИЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ результаты хирургического и КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

14.00.13 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии сосудов головного мозга.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится «_»_2004 г. в «_» час. на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01. при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) варьирует от 1,6 до.21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S.L. et. al, 1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et.al., 1988; Samson D. et. al. 1992). Частота субарахноидальных кровоизлияний на почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций составляет 50 — 62 %, а других форм внутричерепных кровоизлияний - 6 - 9% (Никифоров Б.М., 1980; Самойлов В.И., 1990; Perret V., Nishioka H., 1996; Kesslerch et. al., 1981; Celli P. et.al.,1984; GrawfordP. et. al., 1986).

Результаты лечения больных с геморрагическими инсультами остаются неудовлетворительными. После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 2540% имеют умеренно выраженную, 35-55% - тяжелую степень инвалидизации (Виленский Б.С.,1995; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; Kojima S. et.al., 1990; Nii/uma H. et. al., 1992; Shaller С, 1995).

В работах, посвященных нетравматическим внутричерепным кровоизлияниям (НВЧК), преимущественно рассматриваются показания и противопоказания к хирургическому лечению, оптимальные сроки оперативных вмешательств, обсуждаются ближайшие результаты лечения и влияние различных факторов на послеоперационную летальность (Елфимов А.В., Ключевский В.В., 2003; Олешкевич Ф.В., Копать А.А., 2003). Данные об отдаленных исходах НВЧК без дифференциации их этиологии, степени тяжести состояния больных к началу лечения, характера проводимого лечения (консервативного или хирургического) весьма вариабельны, отсутствует комплексный подход в изучении отдаленных результатов.

С использованием в хирургии внутричерепных сосудистых кровоизлияний современных технологий возрастает актуальность дальнейшего изучения отдаленных результатов их лечения с учетом вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, наличия и характера интраоперационных осложнений, функциональных исходов и факторов риска развития неблагоприятных вариантов отдаленных исходов.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической, гипертонической этиологии и при артериовенозных мальформациях головного мозга.

Задачи исследования.

1. Оценить социально-бытовую и трудовую адаптацию у больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

2. Изучить основные и дезадаптирующие синдромы, частоту летальных исходов и повторных кровоизлияний в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

«'ОС. .¡АЦНОНАЛЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА

3. Выявить основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения при аневризматических, гипертензивных кровоизлияниях и при кровоизлияниях из артериовенозных мальформаций.

4. Разработать дифференцированную систему лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленную на предупреждение повторных кровоизлияний, ишемических поражений головного мозга, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о качестве жизни больных перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, выявлены ведущие и дезадаптирующие клинические синдромы отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, исходной тяжести состояния, осложнений острого периода, методов лечения.

Выявлена частота повторных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов в отдаленном периоде в зависимости от этиологии кровоизлияния

Проведен многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний, выявлены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие социально-бытовую и трудовую адаптацию больных в отдаленном периоде.

Разработана дифференцированная тактика лечения- больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Практическая значимость. Определена тактика ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с учетом этиологии кровоизлияния, вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, ведущих и дезадаптирующих клинических синдромов отдаленного периода, степени риска повторных кровоизлияний.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отдаленные результаты нетравматических внутричерепных кровоизлияний коррелируют с ближайшими результатами лечения и зависят от различных факторов, важнейшими из которых следует считать этиологию и анатомо-клиническую форму кровоизлияний, исходную тяжесть состояния, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений. К ухудшению результатов приводят повторные кровоизлияния в отдаленном периоде, формирование структурных (чаще - кистозно-атрофических) изменений головного мозга.

2. Исходы хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями различны по уровню адаптации и структуре дезадаптирующих синдромов, что обусловлено

меньшей степенью тяжести исходного состояния неопсрированных больных с артериовенозными мальформациями и гипертонической болезнью. 3. При выборе тактики ведения отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений, основные клинические синдромы отдаленного периода и степень выраженности неврологического дефицита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу РПХИ им. проф. А.Л. Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главного бюро медико-социальной экспертизы Ленинградской области, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные результаты диссертации апробированы на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), проблемной комиссии по хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2003), изложены в информационном письме «Медико-социальные исходы в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний» (2003).

По теме диссертации опубликовано 6 работ. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, уточнены основные факторы риска развития эпилептического синдрома.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых представлены обзор литературы по теме исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы и список литературы, приложения. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, включает 171 таблицу, 22 рисунка. Список литературы состоит из 293 источников, в том числе 150 отечественных и 143 иностранных.

Содержание работы

Изучены отдаленные результаты лечения 121 больного с внутричерепными кровоизлияниями из артериальных аневризм (АА) (п = 60), из артериовенозных мальформаций (АВМ) (п - 26) и гипертонической этиологии (п = 35). Больные находились на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за период с 1990 по 2000 годы (п=91) и в нейрохирургическом отделении Мариинской больницы Санкт-Петербурга за период 1997г. (п=30). Распределение больных по полу, возрасту и этиологии ВЧК представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, этиологии ВЧК (п=121)

Возраст Этиология ВЧК

ЛЛ АВМ ГБ Всего

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

До 20 2 2

21-30 2 3 6 4 15

31-40 12 2 5 5 1 25

41-50 5 10 1 3 4 6 29

51-60 9 7 10 5 31

61-70 4 5 7 16

>70 1 1 1 3

Итого 32 28 12 14 23 12 121

Преобладали ВЧК, обусловленные разрывом аневризм (49,5%). В 56,6% случаев возраст больных с артериальными аневризмами не превышал 50 лет; возраст 68,5% больных с гипертензивными кровоизлияниями — более 50 лет; возраст 46,1% больных с артериовенозными мальформациями - до 30 лет. При аневризматических и гипертензивных кровоизлияниях преобладали мужчины - в 32 и 23 соответственно, а при ВЧК из АВМ - женщины (14). Исходная тяжесть состояния при АА в 56,6% соответствовала 1-11 стадии по Ханту и Хессу, при ГБ в 85,5% не превышала 14 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ). Исходная тяжесть состояния в группе оперированных больных в 90,9% оценивалась в 10-12 баллов, в группе леченных консервативно в 72,1% - в 14-15 баллов, а при АВМ в 73% была менее 14 баллов по ШКГ.

Хирургическое лечение в геморрагическом периоде НВЧК было применено у 93,3% больных с аневризматическими ВЧК, у 40% пациентов - с гипертензивными ВЧК и у 73,1 % обследованных с кровоизлияниями из АВМ. Консервативное лечение проводилось у 6,6% больных с аневризматическими (отказ от операции), у 60% - с гипертензивными ВЧК, с кровоизлияниями из АВМ - 26,9%. У 56 больных с аневризматическими ВЧК. было проведено 58 хирургических вмешательств (клипирование аневризмы и/или окутывание ее мышцей). В 15,5% наблюдений операции на аневризме сочетались с удалением внутримозговой гематомы. Операции с наложением системы Арендта были применены в 12% наблюдений. Внутрисосудистые операции были применены в 3,4% случаев. Повторные операции были проведены в 3,4% наблюдений. Хирургические вмешательства проводились в сроки от нескольких часов, до 29 суток. Хирургические вмешательства у больных с гипертензивными ВЧК были проведены на 1-16 сутки от кровоизлияния. Оперировано 8 больных с латеральными и 3 больных с медиальными гематомами. Объем латеральных гематом у оперированных больных варьировал от 30мл. до 120 мл., объем медиальных гематом - от 30

мл. до 60 мл. Объем гематом при консервативном лечении составлял от 4 мл. до 50 мл. У 11 больных с АВМ было проведено 19 хирургических вмешательств: КПТЧ и удаление АВМ выполнена в 15,1 %, КПТЧ и удаление АВМ и гематомы проведено в 42,1% случаев; КПТЧ и удаление АВМ в сочетании с дренированием по Арендту - 10,5%; суперселективная эмболизация - 5,2%; окклюзия приводящих сосудов баллоном из латекса -10,5%. Размеры АВМ по классификации Филатова Ю.М. у больных с открытыми внутричерепными вмешательствами: малые в 60% наблюдений, средние - 40%; у больных с внутрисосудистыми вмешательствами: малые -33,3%, средние - 66,6%; у больных, получавших консервативное лечение: малые в 11,4% случаев, средние и большие - по 14,2%. Медикаментозное лечение в геморрагическом периоде НВЧК было направлено на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, метаболизма головного мозга. При этом назначали реополиглюкин, трентал, гаммалон, ноотропы, дегидратирующие препараты, глюкокортикостероиды, антиконвульсанты.

Среди методов исследования применяли клинико-статистический с анкетированием по специально разработанным анкетам, проводили повторные госпитализации и амбулаторные осмотры. Все сведения заносили в карты кодирования по 210 признакам с градациями от 1 до 15 и обрабатывали с помощью электронной базы данных exel и access на ЭВМ с помощью программы Statistica. Информация была сгруппирована в три основных блока: оценка острого периода, оценка ближайших результатов и отдаленный период.

По острому периоду проводили ретроспективный анализ с учетом его течения, анализировали данные нейрохирургического диагностического комплекса (ЭЭГ, КТ, МРТ и МРА, ангиография), применяли шкальную оценку тяжести состояния (ШКГ, Ханта и Хесса), учитывали особенности неврологического статуса. Ближайшие результаты лечения больных оценивали на момент выписки из стационара.

В результате проведенного исследования отдаленного периода были изучены социально-бытовая адаптация, структура и динамика инвалидности, ведущие и дезадаптирующие неврологические синдромы, динамика неврологических нарушений, уточнены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения, отмечены повторные кровоизлияния и учтена летальность в отдаленном периоде. Оценку бытовой адаптации проводили с использованием шкалы исходов комы Глазго и шкалы повседневной жизненной активности (ПЖА), включающей 5 классов по классификации института неврологии РАМН. К I - II классу ПЖА относили пациентов с хорошей бытовой адаптацией; к III классу ПЖА -удовлетворительной; к IV - V классу ПЖА - неудовлетворительной.

Результаты исследования.

Катамнез составил от 1 года до 11 лет; средний срок - 6 лет.

В отдаленном периоде НВЧК положительные результаты бытовой

адаптации (Ш класс ГОКА) достигнуты в 71,3% наблюдений, трудовой -лишь 69,4 %. Лучшие результаты бытовой и трудовой адаптации получены при кровоизлияниях из артериальных аневризм (79,3%); худшие - при гипертензивных кровоизлияниях (56,2%). Хирургическое лечение при кровоизлияниях из аневризм, АВМ и гипертонической этиологии привело к положительным результатам в 78,1%, 66,6%, 33,3% наблюдений соответственно, а при консервативном - 66,6%, 85,7%, 66,6% случаев соответственно. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода НВЧК оказались церебральноочаговый и психоорганический.

Бытовая адаптация в зависимости от этиологии ВЧК представлены в табл.2

Таблица 2

Отдаленные результаты по ПЖА в зависимости от этиологии ВЧК (%)

Этиология ВЧК Отдаленные результаты по НЖА (классы) Всего (п-115)

1-П класс III класс IV-V класс

Хирург. (п=61) Консерв. (п=20) Хирург (п=14) Консерв. (п=4) Хирург. (о=12) Консерв. (п=4)

АА 70,4 10 64,2 25,0 25,0 - 50,5

АВМ 19,8 30,0 28,6 25,0 16,7 - 21,7

ГБ 9,8 60,0 7,2 50,0 58,3 100 27,8

Итого 100 100 100 100 100 100 100

Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения НВЧК представлены на рис. 1 и 2.

Рис. I Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде хирургического лечения в зависимости от этиологии кровоизлияния.

Рис. 2 Основные дезадаптирующие синдромы в отдаленном периоде консервативного лечения в зависимости от этиологии кровоизлияния

В результате анализа отдаленных результатов лечения больных с аневризматическими ВЧК хорошая бытовая адаптация установлена в 78,1% наблюдений при хирургическом лечении и в 66,6% - при консервативном; удовлетворительная - 16,3% при хирургическом лечении и 33,3% - при консервативном; неудовлетворительная - в 5,4% при хирургическом лечении; полная трудовая адаптация достигнута в 25,4% случаев при хирургическом и в 33,3% - при консервативном лечении, хорошая — 9% при хирургическом лечении, неудовлетворительная - 65,4% при хирургическом и в 66,6% при консервативном лечении. Группа инвалидности не имелась в 34,5% случаев при хирургическом и в 33,3% - при консервативном лечении. Легкая инвалидизация отмечена в 20% наблюдений при хирургическом лечении, умеренная - 38,1% при хирургическом и в 66,6% - при консервативном лечении, а тяжелая в 7,2% - при хирургическом лечении. Нарастание небрологичсских нарушений в отдаленном периоде выявлено в 31% наблюдений при хирургическом лечении и в 66,6% при консервативном.

Следует отметить, что хирургическое лечение привело к положительным результатам в 78,1% наблюдений, а консервативное — 66,6%.

В клинической картине отдаленного периода хирургического лечения преобладали церебрастенический и психоорганический синдромы, а при консервативном лечении чаще выявлялся вегетативно-сосудистый синдром. Основным дезадаптирующим синдромом в отдаленном периоде хирургического лечения был цсребральноочаговый; к ухудшению адаптации приводили психоорганический и гипертензионно-гидроцефальный синдромы. Психоорганический синдром в отдаленном периоде хирургического лечения чаще выявлялся у больных с разрывами АА ПСА-ПМА и в 35% случаев наблюдался у пациентов с умеренной инвалидизацией. Причиной ухудшения адаптации в отдаленном периоде консервативного лечения было наличие церебральноочагового синдрома.

На отдаленные результаты лечения аневризматических ВЧК статистически значимое влияние оказывал ряд факторов. Среди них следует назвать осложнения острого периода ВЧК, наиболее неблагоприятной из которых являлась ишемия головного мозга, выявляемая в послеоперационном периоде (р<0,01;г = 0,658). Так же на динамику неврологических нарушений в отдаленном периоде достоверно влияли внутримозговые гемагамы (р<0,01). Отмечено, что отдаленные результаты лечения коррелировали с ближайшими исходами. У больных с лучшими ближайшими результатами лечения в отдаленном периоде хорошая бытовая адаптация была достигнута в 92,8% наблюдений (р<0,05; г = 0,627). Возраст больных старше 60 лег явился фактором, ухудшающим показатели бытовой адаптации в отдаленном периоде (р<0,01;г = -0,5382).

Симптоматическая эпилепсия отмечена у 10,3% больных. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при аневризматических ВЧК, оказались ишемия головного мозга (р<0,05; г = 0,952), внутримозговые гематомы (р<0,01; г = 0,868) и аневризмы СМА (р<0,01; г = 0,797).

Неврологические нарушения различной степени выраженности в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК наблюдались у 34,5% больных. Показатели бытовой адаптации коррелировали с неврологическими нарушениями в отдаленном периоде лечения (г = -0,85642). Статистически значимыми факторами, оказывающими влияние на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита в отдаленном периоде аневризматических ВЧК, явились внутримозговые гематомы (р<0,01; г = 0,8816) и, прежде всего, с локализацией их в височной доле (р<0,05; г = 0,878), а также ишемия головного мозга (р<0,01; г = 0,804).

Интеллектуально-мнестические расстройства в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний наблюдались у 50,9% обследованных. Когнитивные расстройства были полиморфны, основные из них представляли нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории, депрессии, неустойчивости настроения, тревоги (25%); расстройства памяти (39,2%). У всех больных изменения памяти носили модально-неспецифический характер и в сочетании с элементами корсаковского синдрома в одном наблюдении. Зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения, снижения остроты зрения выявлены в 14,2% наблюдений. Нарушение процессов мышления по типу снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и элементов лобной апраксии отмечены в 46,4% случаев. Самыми частыми нарушениями высших психических функций были нарушения процессов мышления и расстройства памяти, затем нарушения в психоэмоциональной сфере. У больных с интеллсктуально-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний чаще наблюдали неблагоприятные факторы, включающие исходную тяжесть состояния менее II по Ханту и Хессу, разрывы аневризм ПМА-ПСА, внутримозговые гематомы, ишемию головного мозга, повторные

кровоизлияния и возраст больных старше 60 лет. Статистически значимым фактором, влияющим на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний, была только ишемия головного мозга (р<0,01).

В результате анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных с ВЧК гипертонической этиологии были установлены следующие показатели бытовой адаптации: хорошая бытовая адаптация отмечена в 56,2% наблюдений; удовлетворительная — 9,3%; неудовлетворительная - 34,3%. В отдаленном периоде гипертензивных ВЧК полная трудовая адаптация была выявлена у 15,6% пациентов, хорошая трудовая адаптация - 9,3% и неудовлетворительная -' 75%. Общая инвалидизация в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК составила 93,7%. Легкая степень инвалидизации отмечена в 25% наблюдений, умеренная -37,5% и тяжелая — 31,2%. Ухудшение неврологического статуса выявлено у 39,1% больных. Хирургическое лечение привело к положительным результатам в 33,3% наблюдений, а консервативное - 66,6%. В клинической картине отдаленного периода хирургического лечения доминировали церебральноочаговый, церебрастенический и психоорганический синдромы, значительно реже выявлялся диэнцефальный синдром. При консервативном лечении чаще отмечались церебрастенический и церебральноочаговый синдромы. Частота вегетативно-сосудистого, психоорганического и диэнцефального синдромов составила 19,4%, 11,1% и 2,7% соответственно. Основными дезадаптирующими синдромами в отдаленном периоде хирургического лечения были церебральноочаговый и психоорганический синдромы. К ухудшению адаптации с одинаковой частотой приводили диэнцефальный и церебрастенический синдромы. Не приводили к дезадаптации вегетативно-сосудистый, гипертензионно-гидроцефальный и эпилептический синдромы; их частота в среднем составила 9,6%. Основными дезадаптирующими синдромами в отдаленном периоде консервативного лечения рассматривались церебральноочаговый и церебрастенический. Ухудшению адаптации способствовали вегетативно-сосудистый и реже — диэнцефальный. Не приводили к дезадаптации больных гипертензионно-гидроцефальный и эпилептический синдромы и их частота в среднем составила 2,7%.

На отдаленные результаты хирургического лечения больных с гипертензивными ВЧК статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как исходная тяжесть состояния пациентов (р<0,05), анатомо-клиническая форма кровоизлияния (р<0,05) и локализация внутримозговых гематом (р<0,05), сроки оперативного вмешательства (р<0,05), ближайшие результаты лечения (г = 0,8811; р< 0,01).

В отдаленном периоде хирургического лечения пациентов с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии лучшие результаты установлены у больных с латеральными гематомами и худшие — у пациентов с медиальными гематомами (р<0,05).

На отдаленные результаты консервативного лечения больных с гипертснзивными ВЧК статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как включающие возраст старше 60 лет (р< 0,05) и локализацию внутримозговых гематом. Так, у больных с медиальными внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии лучшие результаты по ПЖА установлены при консервативном лечении. Хорошие показатели бытовой адаптации и инвалидизации в отдаленном периоде консервативного лечения были обусловлены большим числом наблюдений с исходной тяжестью состояния в 14-15 баллов по ШКГ в группе больных, получавших консервативное лечение.

Симптоматическая эпилепсия наблюдалась у 9,3% пациентов. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при гипертензивных ВЧК, оказались медиальная локализация внутримозговых гематом (р=0,05;г = 0,908), стойкий выраженный неврологический дефицит в отдаленном периоде (р<0,05; г -0,666) и расположение внутримозговых гематом в височной доле (р<0,05; г = 0,584).

В отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения гипертензивных ВЧК стойкий резидуальный неврологический дефицит отмечен в 53,1% наблюдений; из них в отдаленном периоде хирургического лечения он обнаружен в 64,2% случаев, консервативного лечения - 44,4%. У больных с резидуальным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК чаще выявлялись такие неблагоприятные факторы,' как внутримозговые гематомы, исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, локализация гематом в височной доле, объемы гематом более 30 смЗ и осложнения острого периода ВЧК.

Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита, являлась латеральная локализация внутримозговых гематом (р<0,01; г = 0,8981), расположение гематом в височной доле (р<0,05; г = 0,677).

Интеллектуалыю-мнестические расстройства в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК наблюдались у 53,1% больных. Когнитивные расстройства были полиморфны, основными из них были нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории и раздражительности (23,5%), расстройства памяти (41,1%), зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения и снижения остроты зрения (23,5%). Кроме того, нарушение процессов мышления в виде снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и нарушения бодрствования отмечены у 52,9% обследованных. Самыми частыми нарушениями высших психических функций были снижение интеллекта и расстройства памяти. У больных с интеллектуалыю-мнестическими расстройствами в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК чаще наблюдались неблагоприятные факторы, включающие внутримозговые гематомы, объем гематом свыше 30 смЗ и исходную тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ. Статистически

значимыми факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений в отдаленном перибде гипертензивных ВЧК, явились объем гематом свыше 30 смЗ (р<0,01; г=0,937), латеральные гематомы (р<0,01; г=0,9057) и неудовлетворительные ближайшие результаты лечения (р<0,01; г = 0,709).

В результате анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных с ВЧК на фоне разрыва АВМ были установлены следующие результаты, так, хорошая бытовая адаптация отмечалась в 72% наблюдений; удовлетворительная - 20%; неудовлетворительная - 8%. Полная трудовая адаптация установлена в 28% случаев; хорошая - 16%; неудовлетворительная - 56%. Группы инвалидности не было в 36% наблюдений; легкая инвалидизация - 8%; умеренная - 36%; тяжелая - 20%. Ухудшения неврологических нарушений в отдаленном периоде' не возникало у 64% обследованных, отрицательная динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде выявлена в 36% случаев. Хирургическое лечение привело к положительным результатам в 66,6% наблюдений, а консервативное - 85,7% (меньшая исходная тяжесть состояния больных)

В отдаленном периоде ВЧК на фоне разрыва ЛВМ из клинических синдромов чаще выявлялся эпилептический синдром и реже — гипертензионно-гидроцефальный.

В клинической картине отдаленного периода открытых внутричерепных вмешательств доминировали эпилептический и церебральноочаговый синдромы. С одинаковой частотой выявлялись гипертензионно-гидроцефальный и психоорганический синдромы. В отдаленном" периоде внутрисосудистых вмешательств преобладали и с одинаковой частотой выявлялись церебрастенический и вегетативно-сосудистый синдромы; с меньшей частотой - церебральноочаговый и психоорганический синдромы. При консервативном лечении чаще наблюдались церебрастенический, вегетативно-сосудистый и эпилептический синдромы. С одинаковой частотой отмечались церебральноочаговый, диэнцефальный, гипертензионно-гидроцефальный и психорганический синдромы. У больных с умеренной и значительной инвалидизацией в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения из всех клинических синдромов чаще наблюдался церебральноочаговый синдром. Основным дезадаптирующим синдромом в отдаленном периоде открытых внутричерепных вмешательств при АВМ выделялся церебральноочаговый. К ухудшению адаптации приводили диэнцефальный, эпилептический и психоорганический синдромы и не приводили к дезадаптации в отдаленном периоде церебрастенический, гипертензионно-гидроцефальный и вегетативно-сосудистый синдромы; их частота в среднем составила 10,2%. Причиной ухудшения адаптации в отдаленном периоде внутрисосудистых операций и консервативного лечения рассматривалось наличие церебралыюочагового синдрома.

На отдаленные результаты лечения ВЧК_ на фоне разрыва АВМ статистически значимое влияние оказывали такие факторы, как исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ (р<0,05; г= 0,793), гидроцефалия (г = 0,678), медиальные гематомы объемами более 50 смЗ (р<0,05; г = 0,6401), осложнения острого периода ВЧК (р<0,01; г = 0,633) и ближайшие результаты лечения (р<0,05; г = 0,666).

Симптоматическая эпилепсия наблюдалась у 20,8% больных. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие симптоматической эпилепсии при ВЧК на фоне разрыва АВМ, определились внутримозговые гематомы (р<0,05; г = 0,784), локализация внутримозговых гематом в височной доле мозга (р<0,01; г = 0,554).

Стойкий резидуальный неврологический дефицит в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ отмечен у 32% пациентов. Полученные данные относительно частоты резидуальных неврологических нарушений в отдаленном периоде хирургического и консервативного лечения больных с кровоизлияниями из АВМ в целом соответствуют литературным данным. Так, по данным В.В. Лебедева (1996), грубый неврологический дефицит в виде глубоких гемипарезов, явлений сенсомоторной афазии, психоорганического синдрома определялся у 36,9% больных после хирургического лечения разрывов АВМ. По данным Т. Andoh с соавт. (1990), выраженные неврологические нарушения в отдаленном периоде консервативного лечения больных с кровоизлияниями из АВМ наблюдались у 13 % пациентов. Неврологическая симптоматика в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ была представлена гемипарезами различной степени выраженности и афазиями. У обследованных с резидуальным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ чаще выявлялись такие факторы, как исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, внутримозговые гематомы, локализация гематом в височной доле головного мозга, объем гематом более ЗОсмЗ и неудовлетворительные ближайшие результаты лечения.

Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие стойкого резидуального неврологического дефицита в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ, оказались неудовлетворительные ближайшие результаты лечения (р<0,05; г = 0,819).

Интеллектуально-мнестические расстройства в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ наблюдались в 44% случаев, основные из них представляли нарушения эмоциональной сферы в виде дисфории, депрессии, неустойчивости настроения, тревоги (36,3%) и расстройств памяти (27,2%); зрительно-пространственные нарушения в виде дефектов полей зрения и снижения остроты зрения (54,5%); нарушение процессов мышления по типу снижения критики, внимания, дезориентации, быстрой истощаемости и нарушения бодрствования (27,2%) Самыми частыми нарушениями высших психических функций были зрительно-пространственные нарушения и изменения в эмоциональной сфере. У больных с интеллектуально-

мнестическими расстройствами в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ чаще наблюдались следующие неблагоприятные факторы, включающие внутримозговые гематомы и осложненное течение острого периода ВЧК. Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений в отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ, явились осложнения острого периода ВЧК (р<0,01).

Эпилептический синдром чаще наблюдался в отдаленном периоде ВЧК на фоне разрыва АВМ (41,6%) и реже возникал у больных с гипертензивными ВЧК (18,7%). У пациентов с аневризматическими ВЧК эпилептические припадки в отдаленном периоде наблюдались в 22,4% случаев.

В отдаленном периоде НВЧК наиболее часто (75,8%) отмечались первично-генерализованные судорожные припадки. С одинаковой частотой наблюдались простые и сложные парциальные припадки (10,3% и 10,3% соответственно). В 3,4% наблюдений определялся эпилептический синдром с редкими полиморфными судорожными припадками в виде генерализованных судорожных припадков и парциальных сенсорных приступов со слуховой аурой, с постприпадочными выпадениями в виде состояния дезориентации, а также простых сенсорных приступов. У больных с эпилептическими припадками полная независимость в ПЖА отмечена в 51,7%, частичная зависимость в ПЖА - 31%; выраженная зависимость п ПЖА - 17,2%. Выраженная зависимость в ПЖА у больных с эпилептическим синдромом была обусловлена выраженными неврологическими нарушениями в виде глубоких парезов конечностей. Число наблюдений с полной независимостью в ПЖА оказалось большим в группе больных, у которых припадки впервые возникли в отдаленном периоде ВЧК. Показатели бытовой адаптации у обследованных с эпилептическим синдромом коррелировали с функциональными нарушениями в отдаленном периоде (р<0,05). Выявленные статистически значимые факторы, влияющие на возникновение симптоматической эпилепсии в отдаленном периоде ПВЧК в зависимости от этиологии кровоизлияния необходимо учитывать при медикаментозной терапии отдаленного периода.

Частота летальных исходов в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний и кровоизлияний из АВМ оказалась почти одинаковой (3,3% и 3,8% соответственно), а при гипертензивных кровоизлияниях достигала 8,5%. Причинами летальных исходов при аневризматических ВЧК явились дилятационная кардиомиопатия и повторное кровоизлияние, возникшее через 3 месяца после первого кровоизлияния. Причиной летальных исходов при гипертензивных ВЧК и кровоизлияниях из АВМ во всех случаях явилось обширное повторное кровоизлияние, возникшее через 6 месяцев и 4,5 лет от первого кровоизлияния при ГБ и через 9 лет - при АВМ.

Анализ повторных кровоизлияний в отдаленном периоде НВЧК показал, что в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК осложнений не отмечалось. В отдаленном периоде консервативного лечения повторное кровоизлияние возникло только в одном

наблюдении через три месяца после САК на. фоне разрыва мешотчатой аневризмы ПСА. В отдаленном периоде гипертензивных ВЧК повторные кровоизлияния развились в 22,8% наблюдений. Повторные кровоизлияния у 37,5% обследованных явились причиной летальных исходов в отдаленном периоде и в 20% случаев значительно ухудшали отдаленные результаты лечения. В отдаленном периоде кровоизлияний из АВМ повторные кровоизлияния развились у 7,6% пациентов. В одном наблюдении повторное кровоизлияние привело к летальному исходу на догоспитальном этапе. Сроки развития повторных кровоизлияний варьировали от 9 до 11 лет с учетом первого кровоизлияния. Во всех наблюдениях. АВМ определялись большого объема с распространением на мозолистое тело и в желудочки головного мозга, с дренированием в глубокие вены мозга и кровоснабжением из двух сосудистых бассейнов. У больного с хорошим ближайшим результатом лечения в отдаленном периоде после повторного кровоизлияния отмечалась частичная зависимость в ГОКА, ухудшение движений в конечностях и мнестические нарушения.

Выявленные в ходе исследования ведущие и дезадаптирующие неврологические синдромы, частота повторных кровоизлияний, позволили разработать тактику ведения больных в отдаленном периоде с учетом этиологии кровоизлияния, осложнений острого периода, характера интраоперационных осложнений, степени выключения АА и АВМ из кровотока.

Тактика ведения отдаленного периода пациентов с кровоизлияниями из АА зависит прежде всего от осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, полноты выключения аневризм из кровотока и ведущих неврологических синдромов. Тактика ведения отдаленного периода больных с гипертензивными кровоизлияниями определяется в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Тактика ведения отдаленного периода больных с кровоизлияниями из АВМ определяется типом клинического течения АВМ, методом оперативного вмешательства, характером интраоперационных осложнений и степенью выключения АВМ из кровообращения, ведущими и дезадаптирующими неврологическими синдромами.

В ведении отдаленного периода НВНК целесообразно выделять четыре направления, включающие профилактику повторных кровоизлияний, профилактику и лечение эпилептического синдрома, лечение ишемии головного мозга и симптоматическое лечение.

В зависимости от риска повторных кровоизлияний целесообразно выделять группы амбулаторного наблюдения больных, где источник кровоизлияния выключен, источник кровоизлияния есть (частичное клипирование АА, АВМ не выключена из кровотока), и больные с высокими цифрами АД. Пациентам группы высокого риска развития повторных кровоизлияний' необходимо один раз в год проводить дополнительные методы исследования, включающие при аневризматических кровоизлияниях

спиральную КТ с целью уточнения тромбирования аневризм, а больным после внутрисосудистых операций МРТ — ангиографию, а также постоянную коррекцию ЛД; при кровоизлияниях из АВМ следует выполнять МРТ и МРТ-ангиографию один раз в год. У пациентов в отдаленном периоде эндоваскулярных вмешательств тактика ведения определяется прежде всего степенью выключения АВМ из кровотока и поэтому здесь необходима постоянная коррекция АД, целесообразно проводить динамическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включающих проведение МРТ и МРТ-ангиографии один раз в год с целью уточнения объема АВМ. Показана постоянная коррекция артериального давления.

В отдаленном периоде кровоизлияний из АА и АВМ приоритетным является профилактика и купирование эпилептического синдрома, лечение ишемии головного мозга.

Сроки и объем противоэпилептической терапии определяются частотой и структурой припадков. Так, при отсутствии припадков и положительной динамике на ЭЭГ показано профилактическое лечение в течение года, а при наличии приступов назначение противоэпилептических препаратов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ - динамики, а при необходимости и более длительное время. При назначении профилактического противоэпилептического лечения целесообразно выделять две группы больных. К первой группе надо относить больных, у которых нет припадков, но в ЭЭГ регистрируется очаговая или диффузная пароксизмальная активность. Во вторую группу включать пациентов без пароксизмальной активности в ЭЭГ и клинических проявлений эписиндрома. Больным первой группы необходимо назначать противосудорожные препараты при аневризматических кровоизлияниях в течение одного года, при кровоизлияниях из АВМ - не менее двух лет с момента кровоизлияния. Больным второй группы следует назначать противосудорожные препараты в течение шести месяцев. Профилактическое лечение можно прекратить при отсутствии эпилептических припадков и пароксизмальной очаговой активности в ЭЭГ. Пациентам с отрицательной динамикой в ЭЭГ и наличием структурных изменений головного мозга в виде формирования ликворных кист, гидроцефалии, рубцово-атрофических изменений и показано профилактическое лечение в течение 2 лет с момента кровоизлияния при аневризматических кровоизлияниях и до 5 лет- при кровоизлияниях из АВМ, а в случаях необходимости и более длительные сроки. Профилактику следует начинать с монотерапии, предпочтительнее назначать вальпроаты. Показаны повторные курсы лечения (четыре курса в год), направленные на усиление процессов резорбции, предотвращение формирования ликворных кист с применением рассасывающей и вазоактивной терапии. Рекомендуется ограничение объема препаратов, снижающих порог эпилептической готовности (ноотропил, церебролизин, нейролептики, антидепрессанты).

При ишемии головного мозга тактика лечения определяется современными представлениями о нарушении церебральной гемодинамики, включает применение ноотропов, пептидергических, вазоактивных препаратов.

В случаях развития гипертензионно-гидроцефального синдрома необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможном выполнении ликворошунтирующих операциях.

При гипертензивных кровоизлияниях больным с неврологическим дефицитом показаны повторные курсы ноотропной и рассасывающей терапии, которые определяются степенью выраженности симптомов выпадения. Наиболее приемлема следующая кратность их назначения, включающая в течение первого года с момента кровоизлияния 4 курса, в течение второго года - 2-3 курса, в течение третьего года - 2 курса, свыше трех лет от ВЧК - один курс в год. Кроме указанных курсов необходима постоянная поддерживающая терапия, содержащая вазоактивные, антигипертензивные препараты и антиагреганты. Применение ноотропных препаратов должно быть ограничено у больных с эпилептическим синдромом.

Выводы

1. В отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний положительные результаты бытовой адаптации достигнуты в 71,3%; трудовой - 69,4%. Лучшие исходы отмечаются при кровоизлияниях из артериальных аневризм: бытовой адаптации -79,3%; при АВМ - 72 %; при гипертензивных кровоизлияниях - 56,2%.

2. В клинической картине отдаленного периода кровоизлияний из аневризм доминируют церебрастенический и психоорганический синдромы, для гипертензивных кровоизлияний характерно сочетание церебральноочагового и церебрастенического синдромов, при кровоизлияниях из АВМ чаще возникают эпилептический, церебральноочаговый и церебрастенический синдромы. Частота вегетативно-сосудистого, диэнцефального и гипертензионно-гидроцефального синдромов при НВЧК составляет в среднем 8,7 %.

3. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода хирургического лечения оказываются церебральноочаговый и психоорганический синдромы, консервативного - церебральноочаговый и церебрастенический. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде чаще возникают при гипертензивных и реже — при аневризматических кровоизлияниях.

4. Основными неблагоприятными факторами при аyевризматических кровоизлияниях считается исходная тяжесть состояния более II степени по Ханту и Хессу, кровоизлияния из аневризм ПМА - ПСА, повторные

кровоизлияния, внутримозговые гемагомы, особенно в височной доле, ишемия головного мозга и интраоперационные осложнения.

5. При гипертензивных кровоизлияниях к ухудшению отдаленных результатов приводят исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, объем гематом свыше 30 смЗ, гидроцефалия, кистозно-атрофические изменения височной доли, локализация внутримозговых гематом в левом полушарии, локализация внутримозговых гематом в височной доле, осложнения острого периода.

6. Миогофакторный анализ при кровоизлияниях из АВМ показывает, что основными неблагоприятными факторами считаются исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, гидроцефалия, медиальные гематомы объемами более 50 смЗ, осложнения острого периода.

7. На тактику ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний существенное влияние оказывают этиология кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, степень риска повторных кровоизлияний. Дифференцированное лечение целесообразно проводить с учетом основных и дезадаптирующих неврологических синдромов.

Практические рекомендации

1. У каждого больного с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями после проведенного хирургического или консервативного лечения в отдаленном периоде при планировании дальнейшего ведения необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода и характер интраоперационных осложнений. Приоритетным в таких случаях является лечение ишемических осложнений, купирование эпилептического синдрома и его профилактика.

2. Для более оптимального ведения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в отдаленном периоде целесообразно их подразделять на три группы амбулаторного наблюдения в зависимости от риска повторного кровоизлияния. При этом выделяется группа пациентов с выключенным источником кровоизлияния, в случаях разрыва артериальных аневризм или артериовенозных мальформаций произведено частичное клипирование артериальной аневризмы или артериовенозной мальформаций и они не выключены из кровотока; кровоизлияние произошло вследствие высокой артериальной гипертензии и всегда имеется риск повторного кровоизлияния.

3. Больные с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые не выключены из кровотока, должны быть

отнесены к группе пациентов высокого риска, которым надо проводить динамическое неврологическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включая магнитно-резонанагую томографию с МРТ-ангиографией при АВМ и спиральную компьютерную томографию при АА с целью уточнения степени тромбирования данных аневризм и возможного нарастания объема мальформации.

4. Лечение и профилактику эпилептического синдрома следует проводить у всех больных с внутримозговыми кровоизлияниями, продолжительность которой и состав назначаемых противоэпилептических препаратов выделяется индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. В случаях отсутствия припадков и наличия положительной динамики на ЭЭГ показано проведение профилактического противоэпилептического лечения в течение года, а при повторяемости приступов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ динамики, а при необходимости и более длительное время.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Малыхина Л.В. Эпилептический синдром в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Мат. III съезда нейрохирургов России. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 337-338.

2. Малыхина Л.В. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных в остром периоде нетравматических полушарных внутримозговых гематом / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Мат. III съезда нейрохирургов России. — Санкт-Петербург, 2002. - С. 336-337.

3. Малыхина Л.В. Бытовая адаптация у больных в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СпбМАПО.- Санкт-Петербург, 2003. - С. 68-69.

4. Малыхина Л.В. Основные и дезадаптирующие неврологические синдромы в отдаленном периоде хирургического лечения аневризматических ВЧК/ Л В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев//Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы конференции. ВМА.- СПб., 2003. — С. 289-290.

5. Малыхина Л.В. Динамика неврологических функций и бытовая адаптация у больных в отдаленном периоде аневризматических кровоизлияний / Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Нейрохирургия. - 2003. - № 2. С. 32-36.

6. Малыхина Л.В. Динамика неврологических функций у больных в отдаленном периоде аневризма гических кровоизлияний/ Л.В. Малыхина, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев// Сборник трудов Саратовского гос. мед. университета. - г. Саратов 2003. -С. 169-173.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 03-02. Бесплатно.

Подписано к печати 02.02.04г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

* -2835

Актуальность темы.

Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний варьирует от 1,6 до 21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S.L. et. al, 1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et.al., 1988; Samson D. et. al. 1992). Субарахноидальные кровоизлияния на почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций - 50 - 62%, а другие формы внутричерепных кровоизлияний - 6 - 9 %. (Никифоров Б.М., 1980; Самойлов В.И., 1990; Perret V., Nishioka Н., 1996; Kesslerch et. al, 1981; Celli P. et.al., 1984; Grawford P. et. al., 1986).

Отдаленные исходы внутричерепных кровоизлияний сосудистой этиологии зависят от сложного взаимодействия самых различных факторов и обстоятельств. Важнейшими из них следует считать: степень тяжести состояния, причину кровоизлияния, локализацию патологического очага, массивность и распространенность кровоизлияния, направление и степень дислокации головного мозга, сроки с момента заболевания до оказания специализированной медицинской помощи, методы и уровень интенсивности лечения, проводимого в стационарах, интра и послеоперационные осложнения, соматический фон, на котором возникло кровоизлияние, развитие повторных кровоизлияний и (или) ишемического инсульта. Результаты лечения больных с геморрагическими инсультами остаются неудовлетворительными. После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 25- 40% имеют умеренно выраженную, 35-55 % тяжелые степени инвалидизации (Виленский Б.С.,1995; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; Kojima S. et.al., 1990; Niizuma Н. et. al., 1992; Shaller С., 1995).

Проблема комплексной диагностики и лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в остром и отдаленном периодах далека от своего завершения. По данным Лебедева В.В., Крылова В.В. с соавторами 1996 г. - 91% больных с внутричерепными кровоизлияниями госпитализируется в непрофильные стационары, а оставшиеся в живых поступают в нейрохирургические клиники поздно, часто после повторных кровоизлияний, с осложнениями геморрагического периода, которые приводят к высокой летальности и инвалидизации. Для решения этой проблемы наряду с ранней догоспитальной диагностикой и ранней профильной госпитализацией важное значение приобретает разработка дифференцированной тактики лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленной на снижение частоты повторных кровоизлияний, предотвращение развития ишемии головного мозга, снижение уровня инвалидизации.

Анализ литературных данных показывает, что методы лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии остаются дискуссионными (Сарибекян А.С., Полякова Л.Н., 2003). Эксперты ВОЗ полагают, что при полушарных гематомах объемом до 30 см. даже стереотаксические операции не имеют преимуществ перед результатами консервативного лечения, при гематомах объемом 80 см. и более хирургические вмешательства могут ограничиваться эвакуацией гематомы и наложением вентрикулярного дренажа. Однако четких преимуществ таких мер перед медикаментозным лечением, не установлено (Acute stroke recomendation, 1992).

Вопрос о целесообразности операций при внутричерепных кровоизлияниях решается с учетом результатов КТ-исследования, степени повышения внутричерепного давления, темпа формирования острой окклюзионной гидроцефалии, тяжести состояния больных, анатомо-клинической формы кровоизлияния, степени дислокации. Не менее важным представляется обоснование выбора или отказа от хирургического лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии, базирующееся на данных анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения у данной категории больных с учетом риска возникновения и частоты повторных кровоизлияний.

В работах, посвященных нетравматическим ВЧК, преимущественно рассматриваются показания и противопоказания к хирургическому лечению, оптимальные сроки оперативных вмешательств, обсуждаются ближайшие результаты лечения и влияние различных факторов на послеоперационную летальность (Елфимов А.В., Ключевский В.В., 2003; Олешкевич Ф.В., Копать А.А., 2003). В настоящее время в изучении отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения ВЧК сосудистой этиологии отсутствует комплексный подход. С использованием в хирургии внутричерепных сосудистых кровоизлияний современных технологий возрастает актуальность дальнейшего изучения отдаленных результатов лечения с учетом вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, наличия и характера интраоперационных осложнений, функциональных исходов и факторов риска развития неблагоприятных вариантов отдаленных исходов. Долгосрочный риск повторения кровоизлияния после первичного внутричерепного сосудистого кровоизлияния в настоящее время мало изучен.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической, гипертонической этиологии и при артериовенозных мальформациях головного мозга.

Задачи исследования. 1. Оценить социально-бытовую и трудовую адаптацию у больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

2. Изучить основные и дезадаптирующие синдромы, частоту летальных исходов и повторных кровоизлияний в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

3. Выявить основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения при аневризматических, гипертензивных кровоизлияниях и при кровоизлияниях из артериовенозных мальформаций.

4. Разработать дифференцированную систему лечения для больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленную на предупреждение повторных кровоизлияний, ишемических поражений головного мозга, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни.

Научная новизна исследования.

1. Впервые получены данные о качестве жизни больных перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, выявлены ведущие и дезадаптирующие клинические синдромы в отдаленном периоде НВЧК в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, исходной тяжести состояния, осложнений острого периода, методов лечения.

2. Выявлена частота повторных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов в отдаленном периоде в зависимости от этиологии кровоизлияния.

3.Проведен многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний, выявлены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие социально-бытовую и трудовую адаптацию больных в отдаленном периоде.

4. Разработана дифференцированная тактика лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Практическая значимость исследования. Определена тактика ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний с учетом этиологии кровоизлияния, вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, интраоперационных осложнений, ведущих и дезадаптирующих клинических синдромов отдаленного периода, степени риска повторных кровоизлияний.

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главного бюро медико-социальной экспертизы Ленинградской области, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отдаленные результаты нетравматических внутричерепных кровоизлияний коррелируют с ближайшими результатами лечения и зависят от различных факторов, важнейшими из которых следует считать этиологию и анатомо-клиническую форму кровоизлияний, исходную тяжесть состояния, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений. К ухудшению результатов приводят повторные кровоизлияния в отдаленном периоде, формирование структурных (чаще - кистозно-атрофических) изменений головного мозга.

2. Исходы хирургического и консервативного лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями различны по уровню адаптации и структуре дезадаптирующих синдромов, что обусловлено меньшей степенью тяжести исходного состояния неоперированных больных с артериовенозными мальформациями и гипертонической болезнью.

3. При выборе тактики ведения отдаленного периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных осложнений, основные клинические синдромы отдаленного периода и степень выраженности неврологического дефицита.

Апробация работы. Основные результаты диссертации апробированы на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), проблемной комиссии по хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова (2003), изложены в информационном письме «Медико-социальные исходы в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний» (2003).

По теме диссертации опубликовано 6 работ. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, уточнены основные факторы риска развития эпилептического синдрома.

Выводы.

1. В отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний положительные результаты бытовой адаптации достигнуты в 71,3%; трудовой - 69,4%. Лучшие исходы отмечаются при кровоизлияниях из артериальных аневризм: бытовой адаптации - 79,3%; при АВМ - 72 %; при гипертензивных кровоизлияниях - 56,2%.

2. В клинической картине отдаленного периода кровоизлияний из аневризм доминируют церебрастенический и психоорганический синдромы, для гипертензивных кровоизлияний характерно сочетание церебральноочагового и церебрастенического синдромов, при кровоизлияниях из АВМ чаще возникают эпилептический, церебральноочаговый и церебрастенический синдромы. Частота вегетативнососудистого, диэнцефального и гипертензионно-гидроцефального синдромов при НВЧК составляет в среднем 8,7 %.

3. Основными дезадаптирующими синдромами отдаленного периода хирургического лечения оказываются церебральноочаговый и психоорганический, консервативного - церебральноочаговый и церебрастенический. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде чаще возникали при гипертензивных и реже - при аневризматических кровоизлияниях. Частота летальных исходов в отдаленном периоде аневризматических ВЧК и кровоизлияний из АВМ 3,3% - 3,8 %, при гипертензивных кровоизлияниях - 8,5%.

4. Основными неблагоприятными факторами при аневризматических кровоизлияниях считаются исходная тяжесть состояния более II степени по Ханту и Хессу, аневризмы ПМА - ПСА, повторные кровоизлияния, внутримозговые гематомы, особенно в височной доле, ишемия головного мозга, интраоперационные осложнения.

5. При гипертензивных кровоизлияниях к ухудшению отдаленных результатов приводят: исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, объем гематом свыше 30 смЗ, гидроцефалия, кистозно-атрофические изменения и внутримозговые гематомы в височной доле, внутримозговые гематомы в левом полушарии, осложнения острого периода.

6. Многофакторный анализ при кровоизлияниях из АВМ показывает, что основными неблагоприятными факторами считаются исходная тяжесть состояния менее 13 баллов по ШКГ, гидроцефалия, медиальные гематомы объемами более 50 смЗ, осложнения острого периода.

7. На тактику ведения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний существенное влияние оказывают этиология кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода, степень риска повторных кровоизлияний. Дифференцированное лечение целесообразно проводить с учетом основных и дезадаптирующих неврологических синдромов.

Практические рекомендации

1. У каждого больного с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями после проведенного хирургического или консервативного лечения в отдаленном периоде при планировании дальнейшего ведения необходимо учитывать этиологию кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого периода и характер интраоперационных осложнений. Приоритетным в таких случаях является лечение ишемических осложнений, купирование эпилептического синдрома и его профилактика.

2. Для более оптимального ведения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в отдаленном периоде целесообразно их подразделять на три группы амбулаторного наблюдения в зависимости от риска повторного кровоизлияния. При этом выделяется группа пациентов с выключенным источником кровоизлияния в случаях разрыва артериальных аневризм или артериовенозных мальформаций, произведено частичное клипирование артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации и они не выключены из кровотока; кровоизлияние произошло вследствие высокой артериальной гипертензии и всегда имеется риск повторного кровоизлияния.

3. Больные с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые не выключены из кровотока, должны быть включены в группу пациентов высокого риска которым надо проводить динамическое неврологическое наблюдение с применением нейровизуализационных методов обследования, включая магнитно-резонансную томографию с МРТ-ангиографией при АВМ и спиральную компьютерную томографию при АА с целью уточнения степени тромбирования данных аневризм и возможного нарастания объема мальформации.

4. Лечение и профилактику эпилептического синдрома следует проводить у всех больных с внутримозговыми кровоизлияниями, продолжительность которой и состав включаемых противоэпилептических препаратов выделяется индивидуально с учетом типа припадков и их частоты. В случаях отсутствия припадков и наличия положительной динамики на ЭЭГ показано проведение профилактического противоэпилептического лечения в течение года, а в случаях повторяемости приступов до 3 лет после последнего пароксизма и положительной ЭЭГ динамики, а при необходимости и более длительное время.