Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Минимально инвазивная хирургия митрального и аортального клапанов в условиях искусственного кровообращения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Оглавление диссертации Седов, Игорь Николаевич :: 2003 :: Москва
Страницы
Введение
Положения, выносимые на защиту
Глава I. Обзор литературы. 6
Глава И. Топографо-анатомическая оценка вариантов 32-47 минимально инвазивной стернотомии
II. 1 принцип оценки доступа. 32-40 11.2 результаты топографо-анатомического исследования вариантов минимально инвазивной стернотомии. 40
Глава III. Выбор мини-доступа к сердцу в свете учения 48-59 о крайних типах изменчивости.
Глава IV. Использование спиральной компьютерной томографии для выбора мини-доступа. 60-
Глава V. Опыт клинического использования минимально инвазивной техники. 70-86 V. 1 клинико-демографическая характеристика исследуемой группы. 70
У.2 выбор мини-доступа. ' 71-72 У.З техника хирургической коррекции приобретенной патологии сердца из мини-доступа. 72
V.4 ближайший послеоперационный период. 78-
Глава VI. Оценка результатов использования минимально инвазивной техники. 87
VI.! анализ результатов выбора мини-доступа. 87-89 У1.2 анализ операционных характеристик мини-доступов. 89-90 У1.3 анализ методики проведения профилактики воздушной эмболии. 90
У1.4 результаты ближайшего послеоперационного периода 93
У1.5 анализ отдаленных результатов. 96
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Седов, Игорь Николаевич, автореферат
Минимизация хирургической травмы является одним из доминирующих направлений в современной медицине в течение последних десятилетий. Однако, в хирургии сердца лишь в последние 5-7 лет появились методики, позволяющие выполнять операции через небольшой доступ и получившие название минимально инвазивной хирургии сердца. Эта новаторская методика была разработана для того, чтобы уменьшить хирургическую травму, улучшить косметические результаты, уменьшить инфицирование раны, укоротить сроки пребывания в стационаре и, за счет этого, уменьшить общую стоимость операций. Основным постулатом минимально инвазивной хирургии является суждение о том, что уменьшение операционного доступа не должно увеличивать травматизацию пациента. Другими словами, мини-доступ должен быть уменьшен на столько, чтобы не затруднять действий хирурга и, при этом, быть малым настолько, чтобы обеспечить значимое снижение травматичности.
В отечественной хирургической практике такая методика используется с 1997 года, когда академиком РАМН Л.А. Бокерия в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева были выполнены первые успешные операции на клапанах сердца. В последующем эти операции стали выполняться во многих российских кардиохирур-гических клиниках. К настоящему моменту накоплен достаточно большой клинический опыт, требующий осмысления и анализа. Однако, на текущий момент времени нет каких-либо научных работ, формирующих теоретическую базу минимально инвазивной хирургии патологии сердЩ и дающих анализ полученных результатов.
Представляемая диссертационная работа имеет своей целью разработку и внедрение в клиническую практику минимально инвазивных операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения, что достаточно актуально, поскольку позволит эффективнее использовать данную технику выполнения операций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Минимально инвазивная техника может использоваться для хирургического лечения приобретенных пороков сердца наравне со стандартной.
2. Приоритетными категориями являются пациенты с хроническими легочными заболеваниями, пожилые люди, пациенты молодого возраста, преимущественно женщины.
3. Спиральная компьютерная томография является наиболее достоверным методом выбора мини-доступа. При невозможности её использования следует применять универсальные доступы в сочетании с учетом конституционального типа пациента и данными рентгенологического исследования.
4. Для предупреждения эмболических повреждений во время мероприятий по деаэрации камер сердца эффективной является подача углекислого газа в операционную рану.
Заключение диссертационного исследования на тему "Минимально инвазивная хирургия митрального и аортального клапанов в условиях искусственного кровообращения"
Выводы.
1. Данные настоящего исследования показывают, что минимально инвазив-ная техника может с успехом использоваться для хирургического лечения приобретенной патологии сердца. Приоритетными категориями являются пациенты с хроническими лёгочными заболеваниями, пожилые люди, пациенты молодого возраста, преимущественно женщины. I I
2. Наиболее достоверным методом при выборе мини-доступа является спиральная компьютерная томография. При невозможности применения вышеуказанного метода следует использовать универсальные типы доступов в сочетании с конституциональным типом пациента и данными рентгенологического исследования грудной клетки.
3. При выполнении операции следует использовать анатомические ориентиры и не стремиться к минимизации травмы за счет укорочения длины разреза. I
4. Для предупреждения эмболических повреждений во время мероприятий по деаэрации камер сердца эффективной является подача углекислого газа в опера! ционную рану.
5. Использование мини-стернотомных доступов приводит к достоверному укорочению времени ИВЛ после операции, особенно при сохранении целостности верхней апертуры грудной клетки.
Практические рекомендации.
I 1. При отборе пациентов для операции из мини-доступа в настоящее время следует исключать пациентов с многоклапанными пороками сердца (как исключение, митрально-трикуспидальный порок), пациентов с сопутствующей ИБС, требующей вмешательства на коронарных артериях; пациентов с ожирением, с грубой деформацией костного скелета грудной клетки, выраженным преобладанием передне-заднего размера грудной клетки над поперечным; пациентов с крайними типами строения восходящей аорты (слишком короткая или слишком длинная).
2. Выбор доступа необходимо осуществлять с учетом морфологических и клинических особенностей каждого пациента. Для выбора доступа, при возможности, следует использовать технику с применением спиральной КТ по оригинальной методике. При отсутствии такой возможности надлежит пользоваться универсальными вариантами мини-доступов в сочетании с анализом конституции и рентгенологической картиной грудной клетки. I
3. При выполнении мини-доступа не следует стремиться к укорочению кожного разреза и стернотомии, а производить доступ по анатомически ориентирам.
4. При неадекватной визуализации операционного поля следует попытаться улучшить визуализацию тем или иным способом и только при отсутствии эффекта I от таких манипуляция следует конвертировать доступ в полную стернотомию.
5. Следует избегать использования периферических сосудов для подключения аппарата искусственного кровообращения; для удобства аорта в ряде случаев может быть канюлирована прямой канюлей.
6. Для удаления остаточного воздуха следует использовать углекислый газ. Подача газа начинается перед ушиванием кардиотомных разрезов и заканчивается после наложения последнего шва. Скорость подачи газа - 2 л/мин. Способ подачи -ч^рез трубку, идущую от газового баллона, и закрепляемую к операционному беI лью в верхнем углу раны. Для контроля за адекватностью деаэрации желательно использование ЧП Эхо-Кг.
7. При ушивании грудины необходимо накладывать достаточное количество шров на продольный разрез и один шов в продольном направлении - на поперечI ный распил грудины. Кожу следует ушивать косметическим швом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Седов, Игорь Николаевич
1. Бокерия JI. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е. Первый случай удаления миксомы левого предсердия миниинвазивным доступом. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. М. - 1999. - № 3 - С. 39.
2. Бокерия JI. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Седов И. Н. Использование спиральной компьютерной томографии для выбора доступа при мини-инвазивных операциях у больных с приобретенными пороками сердца. // Эндоскопическая хирургия. М. - 1999. - № 5 - С. 3-5.
3. Бокерия JI. А., Скопин И. И., Нарсия Б. Е., Седов И. Н. Минимально инва-зивная хирургия приобретенных пороков сердца. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. М. - 1999. - № 3 - С. 4-7.
4. Владыкина М.И. Изменения органов грудной клетки при дыхании и при перемене положения тела у детей. // Труды Ленинградского педиатрического медицинского института. Т. 44. - 1967. - С. 58-62.
5. Кайдаш А.Н. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М., - 1993. - № 6 -С. 12-14.
6. Недригайлова О.Л. Типы положения сердца. // Тезисы докладов XV съезда российских хирургов и I съезда российских анатомов 1922. С. 52.
7. Михневич С.И. О состоянии грудной полости при различных положениях тела. // Сборник работ института гигиены труда и профессиональных заболеваний. Л. - 1936. - вып. 24. - С. 143.
8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных доступов к органам грудной клетки. // Тезисы докладов XXVI съезда хирургов СССР. 1955. С. 83.
9. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических ^ доступов к внутренним органам. М. - 1954. - 215 с.
10. Ю.Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека. Л.: Медгиз. - 1935. - 132 с.ll.Akins C.W. Full sternotomy through a minimally invasive incision: a cardiac surgeon's true comfort zone. // Ann Thorac Surg. 1998. - vol. 66. - P. 1429-30.
11. Aklog L., Adams D.N. Techniques and results of direct-access minimally invasive mitral valve surgery: a paradigm for the future. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1998.-vol. 116.-P. 705-15.
12. Ali I.M. Subtotal median sternotomy for heart surgery. // Eur. J. Cardiothorac.
13. Surg. 2000. - vol. 17. - P. 255-258.i
14. Ammar R., Porat E. Utility of spiral CT in minimally invasive approach for aortic valve replacement. // European J. Cardio-Thorac. Surg. 1998. - vol. 14. - P. 130-133.
15. Angouras D.C. An alternative surgical approach to facilitate minimally invasive mitral valve surgery. // Ann Thorac Surg. 2002. - vol. 73. - P. 673-4.
16. Aris A. Pulmonary function following AVR: a comparison between minister-notomy and median sternotomy. // J. Heart Valve Dis. 1999. - vol. 6. -P. 605-8
17. Aris A., Comara M. L., Montiel J. et al. Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve replacement: a prospective, randomized study. // Ann. thorac. Surg. 1999. - vol. 67. - P 1^83-1587.
18. Arom K.V. Comparison between Port-Access and less invasive valve surgery. // Ann Thorac Surg.- 1998. vol. 68. - P. 1525-8.
19. Arom K.V. Evaluation of two new heart valve surgery techniques: partial sternotomy and port-access approaches. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - vol. 16 (Suppl. 1).-P. 99-102.
20. Autschbach R., Walther T., Falk V. et al. S-shaped in comparison to L-shaped partial sternotomy for less invasive aortic valve replacement. /7 European J. Cardio-Thorac. Surg.-1998.-vol. 14.-P. 117-121.
21. Baldwin J. C. Editorial Re Minimally Invasive Port-Access Mitral Valve Surgery. // The J. Thorac. Cardiovasc. SurgJ- 1998. vol. 115 - P. 563-564.
22. Benetti F., Rizzardi J.L., Concetti C. et al. Minimally aortic valve surgery avoiding sternotomy. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. vol. 16 (Suppl. 2). - P.
23. B4e&611 D. P., Balaguer J. M. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass. // Ann. thorac. Surg. 1997. - vol. 64. - P. 702-705.
24. Bonacchi M., Prifti E. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. // Ann Thorac Surg. -2002.-vol. 73.-P. 460-466.
25. Byrne J.C., Karavas A.N. Partial upper re-sternotomy for aortic valve replacement or re-replacement after previous cardiac surgery. // Eur J Cardiothoracic Surg. -2000.-vol. 18.-P. 282-6. i
26. Chang Y., Lin P. G. "I" ministernotomy for aortic valve replacement. // Ann. thorac. Surg. 1999. - vol. 68. - P. 40-45.
27. Chitwood W.R., Wixon C.L. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery. // The J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. - vol. 114, - P. 773-779.
28. Cohn L.H., Adams D.H. Minimally invasive cardiac valve surgery improves pa' tients satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement or repair. //
29. Ann Surg. 1997. - vol. 226. - P. 421-6.
30. Cooly D. A. Minimally invasive valve surgery versus the conventional approach. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 66. - P. 1101-1106.
31. Cuenca J., Rodriguez-Delgadillo fJi. A., Valle J.V et al. Is the femoral cannulation for minimally invasive aortic valve replacement necessary? // European J. Cardio-Thorac. Surg. 1998. - vol. 14. - P. 111-114.
32. De Smet Jean-Marie Conversion from mini-sternotomy to full sternotomy in AVR. // The Heart Surgery Forum. 2001. - vol. 4 (Suppl. 2). - p. 122
33. Dietrich M. Effective CO2 application to the operative field in minimally invasive mitral valve surgery. // The Heart 'Surgery Forum. 2001. - vol. 4 (Suppl. 2). - P. 64
34. Doty D. B. Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: mini-sternotomy (lower half) technique. // Ann. thorac. Surg 1998. - vol. 65. - P. 573-577.
35. Dumbor L.N., Unnikrishnan N. The left atrial roof approach: an asset for minimally invasive mitral valve surgery. // The Heart Surgery Forum. 2001. - vol. 4 (Suppl. 2).-P. 113.
36. Duval J. B., Barasty P. M // Presse. med. 1918. - №48 - P. 56-64.
37. Ehrlich W., Skwara W., Klovekorn W-P. et al. Do patients want minimally invasive aortic valve replacement? // Eur J Cardiothorac Surg. 2000. - vol. 17. - P. 714-717
38. El-Dine El-Bishry. Mini anterolateral thoracotomy for double valve replacement. // The Heart Surgery Forum. 2001. - vol. 4 (Suppl. 2). - P. 98
39. Frazier B.L., Derrick M.J. Minimally invasive aortic valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - vol. 14 (Suppl. 1). - P. 122-125.
40. Glower D.D., Clements F.M. Comparison of direct aortic and femoral cannulation for Port-Access cardiac operations. // Ann Thorac Surg. 1999. - vol. 68. - P. 1529-31.
41. Glower D.D., Komtebedde J. Direct aortic cannulation for Port-Access mitral or coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. 1999. - vol. 68. - P. 187880.
42. Grocott H. P., Smith M. S. Endovascular aortic balloon clamp malposition during minimally invasive cardiac surgery: detection by transcranial Doppler monitoring. // Anesthesiology. 1998. - vol. 88 - P. 341-344.
43. Kasegava H., Shimokava T. Right-sided partial sternotomy for minimally invasive valve operations: the "open door" method. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 65. -P. 569-570.
44. LaPietra A., Grossi E.A. Assisted Venous drainage presents the risk of undetected air microembolism. // J Thorac Caitdiovasc Surg. 2000. - vol. 120. - P. 856-63.
45. Lazzara R. R., Kidwell F. E. Right parasternal incision: a uniform minimally invasive approach for valve operations. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 65. - P. 271-272.
46. Liu J., Sidiropoulos A., Konertz W. Minimally invasive aortic valve replacement (AVR) compared to standard AVR. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. vol. 16 (Suppl. 2).-P. 80-83.
47. Loulmet D. F., Carpantier A. et al. Less invasive techniques for mitral valve surgery. // J. Thorac Cardiovasc Surg 1998. - vol. 115. - P. 772-779.
48. Luo W., Chang C., Chen S. Ministernotomy versus full sternotomy in congenital heart defects: a prospective randomized study // Ann Thorac Surg. 2001. - vol. 71.-P. 473-475.
49. Marianeschi S.M., Seddio F. Fast-track congenital heart operations: a less invasive technique and early extubation. // Ann Thorac Surg. 2000. - vol. 69. - P. 872-6.
50. Massetti M., Babatassi G. Less invasive cardiac operations through a median sternotomy: 100 consecutive cases // Ann Thorac Surg. 1998. - vol. 66. - P. 1050-4.
51. Massetti M., Nataf P., Babatassi G. Cosmetics aspects of minimally invasive cardiac surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. - vol. 16 (Suppl. 2). - P. 73-5.
52. Massetti M., Babatassi G. Special adopted retractor for the mini-sternotomy approach. // Ann Thorac Surg. 1999. - vol. 68. - P. 274-7.
53. Massetti M., Babatasi G. Minimally invasive but to many infections. // Ann Thorac Surg. 2000. - vol. 69. - P. 977-8.
54. Melo J.Q., Neves J.P., Abecassis M. et al. Cava endoluminal balloon occlusion as an adjunct technique to perform less invasive cardiopulmonary bypass procedures.// Eur J Cardiothorac Surg. 1999. - vol. 16 (Suppl. 2). - P. 89-S92
55. Michler H. E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operations: a prospective study in 120 patients. // Ann. thorac. Surg. 1999. - vol. 67. - P. 1001-1005.
56. Minale C., Reifschnaider H.J. Minimally invasive aortic valve replacement without sternotomy. Experience with the first 50 cases. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1998. vol. 14 (Suppl. 1). - P. 126-129.
57. Mishra Y.K Minimally invasive mitral valve surgery through right anterolateral minithoracotomy. // Ann Thorac Surg. 1999. - vol. 68. - P. 1520-24.
58. Miyaji K., Hannan. R. Minimally invasive resection of congenital subaortic stenosis. // Ann Thorac Surg. 2000. - vol. 69. - P. 1273-5.
59. Miyaji K., Murakami A., Kob&yashi J. et al. Transxiphoid approach for intracardiac repair using video-assisted cardioscopy. // Ann Thorac Surg. 2001. -vol. 71.-P. 1716-1718.
60. Mohr F.W., Falk V. Minimally Invasive Port-Access Mitral Valve Surgery. // The J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - vol. 115, - P. 567-576.
61. Moore R.M, Braselton C. Experimental study of embolic effects of air and of carbon dioxide. // South. Surgeon. 1940. - vol. 9. - P. 733.
62. Moreno-Cabral R. Mini T-sternotomy for cardiac operations. // J Thoracic Cardiovasc Surg. 1997. - vol. 113. - P. 810-11.
63. Navia J. L., Cosgrove D. M. Minimally invasive mitral valve operations. // Ann. thorac. Surg. 1996. - vol. 62. - P1. 1542-1544.
64. Nelson D.A., Lich B.V. The ultimate guide to assisted venous drainage. // The perfusion home page, www.perfusion.com. 2001. - revision #5.
65. Peters W.S., Smith J.A. Mitral valve replacement via a right mini-thoracotomy in the dog: use of carbon dioxide to reduce intracardiac air. // Eur J Cardiothorac Surg. 1997. - vol. 11. - P. 1067-73.
66. Pompili M. F., Stevens J. H. et al. Port-access mitral valve replacement in dogs. // The J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - vol. 112. - P. 1268-1274
67. Radovanovic N., Petrovic L. Results in minimally invasive mitral valve surgery in comparison with conventional surgery of mitral valve. // The Heart Surgery Forum. 2001. vol. 4 (Suppl. 2). - P. 100
68. Ravikumar E., Pawar N. Minimal access approach for surgical management of cardiac tumors. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - vol. 70. - P. 1077-1079.
69. Reardon M. J., Conklin L. D., Philo R. et al. The anatomical aspects of minimally invasive cardiac valve operations. // Ann. thorac. Surg. 1999. - vol. 67 - P. 266268.
70. Riess F., Lower C. Prevention of potential complications after minimally access AVR. // Ann Thorac Surg.- 1998. vol. 66. - P. 1866.
71. Rodriguez J.E., Cortina J. A new approach to cardiac valve replacement through a small midline incision and inverted L shape partial sternotomy. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1998. - vol. 14 (Suppl. 1). - P. 115-116.
72. Sardari F. F., Gundry S.R. The use of transesophageal echocardiography to guide sternal division for cardiac operations via mini-sternotomy. // J. Card. Surg. -1997.-vol. 12.-P. 67-70.
73. Schneider F., Mohr F.W. Control of endoaortic clamp position during Port-Access mitral valve operations using transcranial Doppler echography. // Ann. thorac. Surg.- 1998.-vol. 65.-P. 1481-1482.
74. Schneider F., Mohr F.W. Cerebral microemboli during minimally invasive and conventional mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg. 2000. - vol. 70. - P. 1094-1097.
75. Schwartz D. S, Ribakove G. H. et al. Minimally invasive mitral valve replacement: port-access technique, feasibility and myocardial functional preservation. // The J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997.-vol. 113.-P. 1022-1031.
76. Secknus Maria-Anna, Asher C.R. Intraoperative transesophageal echocardiography in minimally invasive cardiac valve surgery. // Journal of the American Society of Echocardiography. 1999. - vol. 12. - P.
77. Sonmez B., Uunal M. Aortic valve surgery: limited sternotomy versus standard sternotomy; a comparison study. The Heart Surgery Forum. 2001. - vol. 4 (Suppl. 2).-P. 121.
78. Staffer H.M., Durant T.M., Oppenheimer M.J. Gas embolism, roentgenologic consideration, including the experimental use of carbon dioxide as an intracardiac contrast material. // Radiology. 1956. - vol. 66. - P. 658-10.
79. Sun, Zheng Aortic root repleacm^nt by ministernotomy: technique and potential benefits // Ann Thorac Surg. 2000. - vol. 70. - P. 1958-61.
80. Svensson L. G. Minimall-access aortic and valvular operations, including "J/j" incision. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 66 - P. 431-435.
81. Svensson L.G., Nadolny E.M., Kimmel W.A. Minimal access aortic surgery including re-operations. // Eur J Cardiothorac Surg. 2001. - vol. 19. - P. 30-33.
82. Szwerc. M. F., Benckart D. H, Weichmann R.J. et al. Partial versus full sternotomy for aortic valve replacement. // Ann. thorac. Surg. vol. 68. - P. 22092213.
83. Tam R. K., Almeida A. A. Minimally invasive aortic valve replacement via partial sternotomy. // Ann. thorac. Surg. -11998. vol. 65. - P. 275-276.
84. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echocardiographic study of air embolism during cardiac operations. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - vol. 60. - P. 673-7.
85. Unnikrishnan R., Sharpe D. A. Limited lower sternotomy for minimally invasivemitral valve replacement. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 65 - P. 273-274.
86. Unnikrishnan R., Sharpe D.A. Minimally invasive reversed Z-sternotomy for aortic valve replacement. // Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 65. - P. 1165-1166.
87. Vileisis A. Mini-reoperative mitral valve surgery. // J. Card. Surg. 1998. - vol. 13. - P. 468-70
88. Webb W.R., Harrison L.H. Carbon Dioxide field flooding minimizes residual intracardiac air after open heart operations. // Ann Thorac Surg. 1997. - vol. 64. -P. 1489-91.
89. Weinschelbaum E., Stutzbach P. Valve operations through a minimally invasive approach. // Ann Thorac Surg. 1998. - vol. 66. - P. 1106-9.
90. Zamvar V. Neurocognitive impairment after minimally invasive aortic valve replacement. // Eur. J. Cardiqthorac. Surg. 2001. - vol. 20. - P. 889
91. Zlotnick A. Y., Gilfeather M. S. Innominate vein cannulation for venousdrainage in minimally invasive aortic valve replacement. // Ann. thorac. Surg. 1999.-vol. 67-P. 864-865.