Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

У

На правах рукописи

00349054 1

Седина Анна Владимировна

МИНИИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ооЯ

14.0-Н7"- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 23!0

Ярославль - 2010

003490541

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бырихин Николай Иванович Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбачкой Владимир Викторович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2010 года в_на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой ее распространенности.

Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины - 50-55%, мужчины - 40-50%), но менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины - 20-25%, мужчины - 10-15%) (Callam M.J.,1994). 15-20% населения США страдает варикозной болезнью (Waddell В.Е. et al, 1996). В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают этим заболеванием (Константинова Г.Д., 1996, Савельев B.C., 2004).

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, из года в год растет количество больных, отмечается их омоложение (более 80% случаев приходится на возраст 35-50 лет) и увеличение частоты запущенных форм данной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологией, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность.

Развитие варикозной болезни приводит к существенному снижению качества жизни пациентов, большинство из которых составляют лица наиболее трудоспособного возраста - 20-50 лет. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов (Савельев B.C., 2006; Богачев В.Ю., 2004; Bergan J., 1995). Наряду с этим, возросшее внимание населения к своему здоровью, особенно пациентов молодого возраста, повышение требований к косметическим результатам оперативного вмешательства, заставляет разрабатывать и применять новые методы лечения.

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате (B.C. Савельев, 2006).

За последние годы заметные успехи достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен, которые позволяют в большинстве случаев ликвидировать вено-венозные сбросы. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт (Hauer G., 1985; Fisher R., 1992; Савельев B.C., Кириенко А.И., 1997; Kulbaski MJ. et al., 1997;. Lafrati M.D et al., 1997;. Siga G.S et al., 1998; Шаталов A.B., 2000; Шимко B.B. с соавт., 2000; Кушнаренко A.B. с соавт., 2001; Хореев Н.Г. с соавт. 2001; Чукин С.А. с соавт., 2001; Савельев B.C., 1999,2004; Кунгурцев В.В. с соавт., 2001,2003).

Эффективность и радикальность оперативных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире. По мере накопления опыта, наряду

со своими преимуществами перед традиционными операциями Линтона, Фельдера, Кокета, Наррата, у данных методик были выявлены значительные недостатки: технические трудности при выраженных трофических расстройствах, высокий риск развития послеоперационных осложнений, необходимость оснащения дорогостоящей аппаратурой и инструментарием.

Бурное развитие в последние годы эндоскопических методик привело к попыткам применить их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи была разработана и внедрена в практику эндоскопическая техника ликвидации перфорантного сброса (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Пашин B.C., 2000; Малышев К.В. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2005; Hauer G., 1987). Авторы сообщают о непосредственных положительных результатах таких операций (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Шаталов A.B., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005; Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 1991; Jugenheimer М. et al., 1991; Targonski J.S., 1992). Однако, об отдалённых результатах в литературе встречается мало сведений (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 1994), что не позволяет судить об истинной эффективности эндоскопических операций. Кроме того, окончательно не разработаны вопросы объёма и характера вмешательств на подкожной венозной системе, выполняемых одновременно с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Всё чаще в настоящее время применяется пункционная склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем - эхосклерооблитерация (Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., 2000; Градусов Е.Г. и соавт., 2001; Бырихин Н.И. и соавт., 2005; Гужков О.Н. и соавт., 2005). Однако сведения о возможности и целесообразности применения эхосклерооблитерации в до- и послеоперационном периодах и её сочетания с эндоскопическим вмешательством на подкожных венах до сих пор неоднозначны.

Между тем, достаточно полных сведений о применении таких методик в повседневной практике нет. Данные об объёме вмешательства и отдалённых результатах немногочисленны и не позволяют в полной мере судить об эффективности применения миниинвазивных хирургических методик.

В вопросах диагностики варикозной болезни также имеются спорные моменты. Нет однозначного ответа, какой из ультразвуковых методов необходимо использовать в диагностике варикозной болезни. Ультразвуковая допплерография при всей своей простоте имеет много недостатков, не позволяющих опираться на него как на основной метод. Вместе с тем в литературе встречается много сторонников этого метода. Применение большинством исследователей ультразвукового дуплексного сканирования говорит в пользу этого метода, но различные подходы в оценке результатов исследования приводят к выбору разной тактики лечения.

Вышеизложенные моменты предопределили цель нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения варикозной болезни вен нижних

конечностей на основе применения комплекса миниинвазивных

хирургических методов лечения и консервативных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить изменения происходящие в венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности с использованием ультразвуковых методов исследования.

2. Оценить эффект использования миниинвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в плане функциональных, эстетических результатов и сроков медико-социальной реабилитации.

3. Разработать способ миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах малодоступных эластической компрессии - в верхней трети бедра при ожирении и конусовидной форме бедра.

4. Оценить влияние операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции.

5. Разработать методику медикаментозной коррекции различных типов гемореологических и гемостазиологических нарушений при варикозной болезни нижних конечностей в различных стадиях заболевания и оценить их эффективность.

6. Изучить качество жизни и оценить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Научная новизна

1. На основании применения ультразвуковой диагностики при обследовании больных с варикозной болезнью нижних конечностей установлено, что данный метод обследования должен обязательно использоваться в предоперационном периоде для выбора метода оперативного вмешательства.

2. Выявлено, что у больных с варикозной болезнью нижних конечностей на сроки медико-социальной реабилитации и полученные эстетические результаты в ближайшем послеоперационном периоде оказывает стадия заболевания и степень миниинвазивности операции.

3. Разработан рациональный алгоритм сочетания радикальной минифлебэктомии с эхосклерооблитерацией перфорантных вен.

4. Впервые использовано ультразвуковое ангиосканирование в оценке эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

5. На основании всестороннего анализа большого клинического материала выявлены причины рецидива варикозной болезни после применения миниинвазивных хирургических методов лечения.

Практическая значимость

1. Рациональное применение миниинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, обеспечивает его высокую радикальность, сокращает сроки медико-социальной реабилитации этой категории больных.

2. Внедрение в практику способа миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах труднодоступных эластичной компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

3. Выявленные нами причины рецидива варикозной болезни будут способствовать уменьшению частоты возврата заболевания.

4. Проведена оценка влияния операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции у больных с ХВН С2-С4 и внедрены схемы коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений в предоперационную подготовку больных.

5. Результаты, полученные в проведенном исследовании, могут быть использованы в современной медицине и практике сосудистой хирургии, при разработке программ профилактической и лечебной направленности, служить основой для проведения дальнейшей научно-исследовательской работы в данной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при варикозном расширении вен нижних конечностей должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса. При выборе объема и оценке степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ангиосканирование.

2. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен, должно включать надфасциальное пересечение перфорантов и различные методики флебосклерооблитерации.

3. Рациональное сочетание малоинвазивных хирургических методов лечения при варикозной болезни нижних конечностей дает оптимальный клинический и косметический результат.

4. Медикаментозная коррекция гемореологических нарушений с использованием современных препаратов является высокоэффективным при микрореологических сдвигах у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода». Разработаны схемы обследования и профилактики тромботических осложнений у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в отделениях общей хирургии, патологии беременности.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), конференции, посвященной 50-летию МСЧ HЯ НПЗ (Ярославль, 2006), XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007), Третьем международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них - 5 работ в местной и 9 в рецензируемых изданиях, рекомендованных для публикации в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 145 отечественных и 188 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 таблицами и 15 рисунками.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - профессор A.B. Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор A.A. Чумаков) под руководством профессора Н.И. Бырихина.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В период с 2003 по 2008 годы проведены обследование и лечение 305 больных варикозной болезнью нижних конечностей на базе кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии, отделения сосудистой хирургии Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (МСЧ НЯ НПЗ).

Ультразвуковое исследование выполнено у 268 больных варикозной болезнью нижних конечностей на сканере «Acusón Sequoia-512», «Doplex -2500». Среди этих пациентов было 224 женщины (83,6%) и 44 мужчины (16,4%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст составил 43,0 ± 2,4 года). Большинство больных (57,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - до 50 лет, составляя в среднем 41,5±2,8 года.

Все испытуемые были разделены на 4 группы

• пациенты с ХВН нижних конечностей, оперированных с помощью миниинвазивных технологий, у которых применялись методы комплексной оценки и коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений (п=102) составили основную группу (ОГ)п = 2Ю

• пациенты с ХВН, оперированные по стандартной методике п=46

• пациенты с ХВН, которым проводилась медикаментозная терапия с использованием традиционных лечебных схем - группа сравнения (ГС) п = 23

• пациенты без признаков ХВН, реологические показатели которых принимались за норму п = 26

Обследование пациентов включало в себя: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, исследование гемореологических свойств крови и плазменно-коагуляционного гемостаза. Оценка качества жизни после проведенного лечения выполнялась с помощью вопросника CIVIQ.

При анализе клинических наблюдений степень хронической венозной недостаточности определяли по классификации, предложенной. Яблоковым Е.Г и соавторами (1999), одобренной Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 2000) и Объединенного совета сосудистых хирургов (С.Е.А.Р., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов в программе «Statistica 6.0». Вычисляли уровень значимости (р). Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По клиническому течению С-2 стадия ХВН наблюдалась в 22,4%, С-3 стадия ХВН также в 22,4%, С-4 у 55,2% больных.

На основании полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей, позволяющий комплексно оценить структурные и гемодинамические изменения в венах нижних конечностей при различных стадиях варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и провести необходимое лечение.

Была выработана следующая лечебная тактика, в зависимости от стадии ХВН:

• СО. Профилактический компрессионный трикотаж, при флебопатии эпизодические курсы флеботоников. Оперативное лечение не показано, диспансерное наблюдение.

• С1ЕРР11. Склеротерапия, эластическая компрессия (Лечебный компрессионный трикотаж (ЛКТ) 1 класса), эпизодические курсы флеботоников. При рефлюксе в сафено-феморальном соустье -кроссэктомия, короткий склерохирургический стриппинг, диспансерное наблюдение.

• С2ЕРРК. Миниинвазивная флебэктомия. Лечебный компрессионный трикотаж 2 класса, поливалентные флеботоники, диспансерное наблюдение.

• СЗЕРРИ. Миниинвазивная флебэктомия в сочетании с надфасциальным разобщением перфорантов в>3мм или в сочетании со склеротероблитерацией перфорантов под контролем УЗИ в предоперационном периоде. Эластическая компрессия (ЖТ 2 класса). Препараты флеботропного действия. Диспансерное наблюдение до операции и 1 год после. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

• С4ЕРРЫ. Предоперационная подготовка. Коррекция гемореологических нарушений. Препараты флеботропного действия. Эластическая компрессия (ЛКТ 2-3 класса). Миниинвазивная флебэктомия в сочетании с субфасциальным лигированием несостоятельных перфорантных вен (1>3мм, или предоперационная склерооблитерация перфорантов под контролем УЗИ, эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен (в зависимости от их диаметра и количества). Диспансерное наблюдение постоянно. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Принимая во внимание специфику заболевания и современные аспекты его патогенеза, методы исследования были направлены, главным образом, на оценку состояния венозного кровотока нижних конечностей, систему свертывания крови и качество жизни больных после оперативного вмешательства, как интегрального показателя эффективности выполненного хирургического пособия.

При оценке результатов дуплексного ангиосканирования установлено, что чаще всего несостоятельность перфорантных вен при декомпенсации ХВН наблюдается в зоне Кокета (89,7%), Шермана (28%) и Додда (15,8%). С прогрессированием ХВН диаметр несостоятельных перфорантных вен возрастает на 23,8%.

Углублённые исследования показали, что при декомпенсации ХВН наблюдается снижение линейной и объёмной скоростей венозного кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Степень снижения определяется стадией заболевания и колеблется от 19,7% до 66,5%. При ХВН С4 стадии градация нарушений наиболее значительна. Замедление магистрального венозного кровотока сопровождается снижением оттока крови из нижних конечностей.

Поливалентность нарушений при ХВН, безусловно, требует дифференцированного подхода при выборе метода лечения данной патологии.

С учётом изложенного нами была проведена сравнительная оценка степени эффективности комбинированной миниинвазивной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) и эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантов.

Комбинированная флебэктомия выполнена у 163 пациентов, надфасциальное лигирование перфорантов у 12, эндоскопическая диссекция перфорантных вен у 23, радикальная флебэктомия у 46 и эхосклерооблитерация у 24 больных. Во всех группах преобладали больные в возрасте от 50 до 60 лет с С4 классом ХВН (57,5%). Таким образом, по своей однородности и выраженности клинических проявлений группы были вполне сопоставимы.

Объём и тактику оперативного вмешательства определяли на основании данных тщательного предоперационного ультразвукового картирования венозной системы.

При оценке результатов применения хирургических методов лечения использовали следующие показатели: радикальность, наличие осложнений, сроки пребывания в стационаре, качество жизни.

Традиционные оперативные вмешательства выполнялись исключительно в условиях хирургического стационара. Выраженность болевых ощущений после ЭСДПВ и флебэктомии затрудняла раннюю активизацию и реабилитацию больных, что требовало их длительного нахождения в стационаре. Продолжительность стационарного лечения пациентов после флебэктомии (1-2 койко-дня) была ниже, чем у пациентов после ЭСДПВ (3-4 койко-дня).

Радикальная миниинвазивная флебэктомия в комплексном лечении варикозной болезни позволяет уменьшить травматичность операции и повысить ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.

Разработанный нами способ комбинированного лечения состоит в том, что основным методом ликвидации варикозно-расширенных вен является миниинвазивное хирургическое лечение с обязательным прерыванием патологических вено-венозных сбросов.

В ходе исследования все больные были разделены на 3 категории, по типу гемореологического профиля и характеру проводимой дифференцированной медикаментозной терапии:

А - больные, в гемореологическом профиле которых преобладали повышение процента спонтанной агрегации тромбоцитов и индекса агрегации эритроцитов, получавшие дипиридамол в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или тиклопидин в сочетании с АСК - п = 22.

Б - пациенты, в гемореологическом профиле которых доминировали значительные изменения деформационной способности эритроцитов, наряду с умеренным повышением агрегационной способности клеток крови и умеренной лейкоцитарной адгезией, получавшие пентоксифиллин в качестве монотерапии п = 16

В - наряду с повышенными показателями микрореологии эритроцитов отмечался значительно высокий уровень лейкоцитарной адгезии и умеренное повышение гематокрита - в комплекс терапии наряду с реологически активными препаратами включались ретардные формы нифедипина п = 11

В гемореологическом статусе пациентов этой категории преобладала значительная гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов. Медикаментозная коррекция проводилась посредством двух реокорригирующих схем.

Схема А1: тиклопидин (Тиклид 250 мг «Санофи») в суточной дозировке 500 мг + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 9

Схема А2: дипиридамол (Курантил 75 мг «Берлин-Хеми») в суточной дозировке 225-300 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 13.

Исходя из вышеизложенного, у больных с ХВН С2-С4 наблюдаются значительные негативные сдвиги реологических свойств крови. Непосредственно после операции отмечается гемоделюция и улучшение реологических свойств крови. Однако, в первые сутки наблюдается при относительно нормальных показателях макрореологии резкое ухудшение микрореологических характеристик клеток крови, проявляющееся в повышении индекса агрегации и снижении показателя деформируемости. К 4-м суткам происходит их относительное улучшение, но они не достигают даже предоперационных значений. Предоперационная адресная коррекция гемореологических нарушений позволяет в значительной степени скомпенсировать эти проявления, что выражается как в улучшении параметров профиля, так и в снижении количества послеоперационных тромботических осложнений.

Таблица 1

Средние значения (М ± о) показателей прокоагулянтной и фибринолитической систем организма в основной группе после предоперационной подготовки и группе сравнения

Показатель Основная группа п=15 Группа сравнения гт=23 Р

АЧТВ (сек.) 39,1±3,72 33,51±4,16 р<0,05

ПВ (сек.) 19,61±2,13 18,84±2,23 р>0,05

ТВ (сек.) 17,34±1,76 14,61±2,26 р<0,01

РФМК (г/л-10"12) 4,32±1Д7 7,75±1,28 р<0,001

Активность AT III (%) 105,02 ± 0,05 120,01 ± 0,05 р>0,05

Активность протеина С (%) 103,81±12,36 102,16±14,54 р>0,05

Примечание: Р- достоверность различий между основной группой и группой сравнения

В первые сутки после проведения миниинвазивной флебэктомии наблюдается активизация системы свертывания крови. Выявленные изменения менее выраженные, чем после классической флебэктомии, при которой отмечается значительная активация свертывающей системы, но требующие профилактики возможных тромботических осложнений.

Основными показаниями к проведению консервативного лечения послужили: тяжесть в ногах, распирающие боли, повышенная утомляемость, отек мягких тканей, обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Основу консервативного лечения составили эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств у пациентов с трофическими язвами. Эластическая компрессия применялась у всех больных. Ее использование не ограничивалось сроками проведения фармакотерапии и, как правило, продолжалось в течение длительного времени.

Медикаментозное лечение осуществляли с использованием препаратов различных фармакологических групп, направленных на улучшение реологических свойств крови, купирование воспаления, десенсибилизацию организма и повышение венозного тонуса. Флеботропные средства с поливалентным механизмом действия использованы нами у 315 пациентов с варикозной болезнью вен нижних.

Консервативное лечение оказало положительное влияние на основные симптомы хронической венозной недостаточности. По окончании его лечения боль в нижних конечностях купировалась у 35,7% больных и

характеризовалась как слабая - 57,1% больных. Уменьшение отека голени также можно считать существенным достижением. У всех больных удалось купировать обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Оценка микроциркуляции кожи голени выполнена в различные сроки консервативного лечения у 3 больных. При исследовании транскапиллярной проницаемости установлено, что к 14 суткам происходит уменьшение проницаемости сосудов гемомикроциркуляторного русла, однако на третьей неделе (21 сутки) отмечена тенденция к повышению исследуемых показателей.

Таким образом, консервативное лечение у пациентов с варикозной болезнью не является радикальным способом лечения. Однако оно позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время, нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. На наш взгляд, консервативную терапию нельзя

противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока.

На основании проведенного анализа рецидива варикозной болезни выявлены причины его возникновения в результате врачебных ошибок и прогрессирования заболевания.

После классической флебэктомии выявлено 40% рецидивов. Количество ложных рецидивов 60%, истинных - 40%. Среди причин рецидивов после классической флебэктомии на первом месте -несостоятельность перфорантных вен голени и бедра (34%), на втором -несостоятельная культя большой подкожной вены с притоками (32%). Среди причин рецидивов 8% составляет неудаленный ствол БПВ.

1. В настоящее время основными причинами рецидива варикозной болезни продолжают оставаться технические ошибки при выполнении флебэктомии, такие как оставление длинной культи большой и малой подкожных вен, оставление несостоятельных перфорантных вен.

2. Наиболее грубые ошибки, сочетание нескольких причин рецидива наиболее часто наблюдается у больных, оперированных первично в неспециализированных подразделениях.

3. Для уменьшения риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо предоперационное ультразвуковое ангиосканирование с разметкой перфорантных вен и притоков большой подкожной вены.

4. Тщательное оперирование с учетом данных предоперационного обследования - главное мероприятие по предупреждению рецидива ВБ.

5. Ношение эластичного трикотажа, курсы флебопротекторных препаратов -залог предупреждения рецидива ВБ, связанного с прогрессированием патологического процесса.

6. Преимущества миниинвазивной флебэктомии перед классической флебэктомией заключаются прежде всего в миниинвазивности и косметичности, сокращении сроков восстановления трудоспособности и

сохранении достаточно высокого качества жизни в течение всего периода лечения.

Таким образом, организация рационального лечения больных с варикозной болезнью и рецидивами заболевания, диспансерное наблюдение и раннее выявление признаков варикозного расширения вен являются одним из ведущих принципов улучшения исходов лечения у данного контингента больных.

Вне зависимости от выбранной методики, ликвидация патологических вено-венозных сбросов и венозной гипертензии привела к регрессу проявлений ХВН у всех больных.

До лечения 6 мес 1 год 3 года

Рисунок 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с варикозной болезнью С2-С4 стадией ХВН по шкале (ЛУК)

При анализе данных опросника С1УКЗ у пациентов всех групп после лечения отмечено существенное снижение количества баллов, причём статистически достоверных различий между группами в зависимости от способа лечения не выявлено. Вместе с тем, при оценке общей суммы баллов эти различия очевидны. Наименьшая сумма баллов после лечения (15,24±0,24) отмечена у пациентов после применения эхосклерооблитерации, в то время как после ЭСДПВ она составила (17,1±0,35), а после флебэктомии (18,91±0,2). Более низкие показатели общей оценки качества жизни шкал опросника связаны с более низкой травматичностью вмешательства. Кроме того, при субъективной оценке качества жизни существенную роль оказывает радикальность и адекватность выбранной хирургической методики, ранняя активизация больных, а также характер и вид послеоперационных осложнений и сроки реабилитации. К концу лечения и наблюдения за больными отмечено статистически достоверное улучшение по всем указанным параметрам в 3 раза при значении р < 0,0001.

Проведение миниинвазивной флебэктомии, как одного из методов лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, позволяет сказать, что значительное уменьшение всех проявлений хронической венозной недостаточности сопровождается улучшением качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Основными ультразвуковыми признаками варикозной болезни вен нижних конечностей во всех клинических классах являются: любое увеличение диаметра большой подкожной вены ниже остиального клапана с визуализацией ретроградного кровотока, а так же расширение малой подкожной вены более 50% от исходного в ортостазе, визуализация перфорантных вен диаметр которых превышает 3 мм, снижение объемной и линейной скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах.

2. Применение миниинвазивных хирургических методов коррекции при варикозной болезни нижних конечностей в сочетании с различными вариантами ликвидации низкого вено-венозного сброса обеспечивает радикальность лечения, значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации с достижением хороших функциональных и эстетических результатов у большинства больных.

3. Применение малоинвазивных хирургических методов в местах малодоступных эластической компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений (в виде гематом в верхней и средней трети бедра).

4. Применение каждого из препаратов-реокорректоров приводит к достоверному улучшению всех микрореологических характеристик форменных элементов крови при варикозной болезни нижних конечностей. Использование дифференцированного подхода к медикаментозной реокоррекции при варикозной болезни, сопровождающейся значительными микрореологическими расстройствами, позволяет рационально и значительно улучшить потоковые характеристики крови, и в большинстве случаев добиться нормализации гемореологического статуса пациентов.

5. Изучение отдаленных результатов повторных операций у больных с рецидивом варикозной болезни показало, что, благодаря применению рационального комплекса лечебно-тактических мероприятий и осуществлению диспансерного наблюдения, удалось снизить частоту рецидива заболевания у этого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с варикозной болезнью необходимо выполнять дуплексное и триплексное ангиосканирование вен нижних конечностей для

эффективного выявления и локализации несостоятельных перфорантных вен, а также для изучения их топографо-анатомических особенностей и определения не только качественных, но количественных параметров кровотока.

2. Основным показанием к использованию методов гемореологической коррекции при хронической венозной недостаточности С2-С4 является повышение вязкости крови более 4,9 мПа.с при высоком напряжении сдвига и (или) выше 5,9 мПа.с при низком напряжении сдвига. Выбор способа коррекции осуществляется на основании анализа данных реологического профиля конкретного пациента.

3. При отсутствии возможности определения реологического профиля, следует ориентироваться на величину гематокрита, уровень общего белка и фибриногена плазмы, показатели концентрации гемоглобина и объема эритроцитов.

4. В связи с тем, что у больных с хронической венозной недостаточности С2-С4 выявлено претромботическое состояние системы гемостаза — им необходимо проводить профилактику тромботических осложнений.

5. При варикозной болезни нижних конечностей с мультиперфорантной недостаточностью (3 и более несостоятельных перфорантных вен голени) целесообразно применять эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов голени. При выявлении 1-2 коротких прямых перфорантов диаметром более 7 мм показано их надфасциальное лигирование из минидоступа. Эти операции следует выполнять одномоментно с хирургическим вмешательством на подкожных венах.

6. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантов эффективна при их диаметре до 7 мм, скорости рефлюксного кровотока до 50 см/с и продолжительности патологического венозного рефлюкса до Зс. Безопасность эхосклерооблитерации обеспечивается непрерывным ультразвуковым контролем на всех её этапах. Лечение должно проводиться только подготовленными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к нему.

7. Удаление варикозно измененных поверхностных вен, расположенных в местах, недоступных эластической компрессии, следует выполнять путем минифлебэктомии и перевязкой отводящего участка притока с предварительной разметкой под контролем УЗИ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АСК ацетилсалициловая кислота

АТ Ш - антитромбин III

БПВ - большая подкожная вена

ЛКТ - лечебный компрессионный трикотаж

МПВ - малая подкожная вена

ПВ - протромбиновое время

ТВ -тромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭСДПВ - эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической венэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва. - 2006. - Том 7. - №5. - С.145.

2. Бырихин Н.И., Красавин В.А., Майнугин C.B., Виноградов И.Е., Серебрянский Ю.Б., Кузьмин Р.Н., Бырихин E.H., Красавин Г.В., Седина A.B. Миниинвазивная флебэктомия в сочетании со склерооблитерацией и эндодиссекцией перфорантов при лечении осложненных форм варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - Москва. - 2006. - том 6. - №.3 - С.88.

3. Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B.Стандартизованное лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стационарных и амбулаторных условиях // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва. - 2007. - том 6. - №.3 - С.88.

4. Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Минимально инвазивная хирургия варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва. - 2006. - Том 7. - №5. - С.112.

5. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов во время флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - Москва. - 2006. - Том 7. - №5. - С.135.

6. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Серебрянский Ю.Б., Зайцев С.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов при операциях по поводу варикозной болезни // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. - 2006. - С.25.

7. Чумаков A.A., Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Виноградов И.Е., Майнугин C.B., Седина A.B. Малоинвазивные методы обследования больных с тромбозом вен нижних конечностей И Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. - 2006. - С.ЗО.

8. Чумаков A.A. , Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Осложнения лечения больных с флеботромбозом нижних конечностей нефракционированным гепарином

// Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. - 2006. - С.36.

9. Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Майнугин C.B., Серебрянский Ю.Б., Виноградов И.Е., Зайцев С.И., Ротанов М.Н., Бырихин E.H., Седина A.B., Кузьмин Р.Н. Современная миниинвазивная тактика лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. - 2006. - С.47.

Ю.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после интраоперационной склерооблитерации // Материалы сборника тезисов научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. - Ярославль. -2006.-С.35.

И.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической флебэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №2 (приложение). - С. 109.

12.Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Методы обследования больных с патологией вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №2 (приложение). - С.57.

13.Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидивы варикозной болезни после склерохирургической флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва. - 2007. - том 8. - №3. - С.70.

14.Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Современные подходы к хирургическому лечению варикозной болезни // Медицинский академический журнал. -Приложение 10. - Том 7. - №3. - 2007 - С.121.

Копи - центр, Ярославль Формат А5. Печ.л. - 1,5. Тираж 100 экз. Подписано к печати 26.12.2009 Заказ № 296 г.Ярославль, Московский пр-т 153