Сегментарная флебэктомия у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Петров, Виталий Викторович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Сегментарная флебэктомия у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петров, Виталий Викторович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Сегментарная флебэктомия у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.

На правах рукописи

Петров Виталий Викторович

4850189

СЕГМЕНТАРНАЯ ФЛЕБЭКТОМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4850189

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Абашин Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук доцент Новиков Константин Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Костючек Дина Федоровна

доктор медицинских наук профессор Скрябин Олег Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится 2Л июня 2011 года в Л?' часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан __мая 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России, по эпидемиологическим данным B.C. Савельева с соавт. (2000), варикозной болезнью вен нижних конечностей страдает 35-38 млн. человек, из них % - женщины. Различные формы заболевания встречаются у 20-40% беременных, которые могут сочетаться с варикозными изменениями вен таза, геморроидального сплетения, паховой области, наружных и внутренних половых органов, реже - молочных желез (Шехтман М.М., 2003; Яблоков Е.Г., 2004; Кулаков В.И., 2006).

В современной литературе отсутствуют данные изучения хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных. Беременных женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей можно подразделить на две группы (Новиков К.В., 2009):

1) пациентки с заболеванием, развившимся до беременности;

2) пациентки с варикозным расширением вен нижних конечностей, начинающимся и прогрессирующим во время беременности.

В обеих группах одинаково могут встречаться три основные клинические формы заболевания:

- внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

- распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

Развитие и прогрессирование варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных резко снижает качество их жизни. Частые осложнения и последствия заболевания: флебиты, флеботромбозы (10%), тромбоэмболия сосудов (0,6%), трофические язвы нижних конечностей (2,3%), ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая гипоксия плода (10%), патология пуповины (22-24%), преждевременное излитие околоплодных вод (22%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), угроза кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15-17%) (Шехтман М.М., 2003).

Основными причинами, приводящими к развитию варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных являются: до беременности - генетическая предрасположенность; физические нагрузки; во время беременности - гормональные изменения в организме женщины; повышение внутрибрюшного давления на сроке 20-22 нед. беременности, приводящее к венозной гипертензии, расширению стенок вен в системе большой подкожной вены, недостаточности венозного клапанного аппарата (Шехтман М.М., 2003; Новиков К.В., 2009).

Закономерности патогенеза заболевания предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии его развития возможна эффективная хирургическая коррекция венозного кровотока путем удаления пораженного на данный момент сегмента (Стойко Ю.М., 1998). Основанием для подобного утверждения является общеизвестный факт того, что варикозная болезнь в своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости венозной стенки возникает локализованная «камера напряжения» с участками морфологически измененной стенки и, в большей мере, - функциональной (относительная недостаточность), что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложненных форм. Следовательно, своевременное устранение хирургическим путем во время беременности патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс варикозного перерождения (Новиков К.В., 2001; Новиков К.В. и др., 2009).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Определить возможность применения сегментарной флебэктомии при разных формах варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный объем диагностических мероприятий, критерии отбора больных, принципы и объем консервативного и хирургического лечения пациенток с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области на разных сроках беременности.

2. Оценить ближайшие результаты сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни вен нижних конечностей и генитально-промежностной области и ее влияние на дальнейшее течение беременности и ее исход.

3. Изучить отдаленные результаты и эффективность применения сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни.

4. Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с целью предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

Научная новизна исследования. В рамках настоящего исследования предложен способ хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин. Определена возможность применения сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни вен нижних конечностей.

Разработаны патогенетически обоснованные принципы и показания к выполнению сегментарной флебэктомии у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Практическая значимость. Предложенный вариант лечения прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с последующей оценкой эффективности в послеоперационном периоде, в момент родов и в раннем послеродовом периоде позволили разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области с целью предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

В ходе исследования усовершенствованы принципы комплексной консервативной терапии как элемента предоперационной подготовки беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области.

Предложенный подход отличается простотой, эффективностью и воспроизводимостью.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе выбора метода хирургического лечения прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных должна лежать комплексная объективная оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния вен нижних конечностей и маточно-плацентарного кровотока повышает информативность обследования пациентов, что предопределяет более эффективную, адекватную выявленным патофизиологическим изменениям тактику хирургической коррекции расстройств флебогемодинамики.

2. Сегментарная флебэктомия, заключающаяся в устранении скомпрометированного сегмента венозного русла нижней конечности, приводит к значительному и стойкому снижению в них венозной гипертензии, что способствует замедлению или прекращению прогрессирования заболевания.

3. Применение малоинвазивных технологий (сегментарной флебэктомии) в комплексном лечении беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обеспечивает неосложненное дальнейшее течение беременности, родов и раннего послеродового периода.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ш-м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009). По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 статья сдана в редакцию и принята к печати в Вестнике Российской Военно-медицинской академии №3 (35) - 2011 г.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения №11663/5 от 20.10.2009 и №12138/4 от 21.10.2010 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиник акушерства и гинекологии и амбулаторной хирургии BMA.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и амбулаторной хирургии BMA при проведении практических занятий с группами хирургов, клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования и переподготовки, врачей-интернов.

Описанная методика коррекции и хирургического лечения прогрессирующих форм варикозной болезни вен нижних конечностей во время беременности используется при ведении беременных в женской консультации клиники акушерства и гинекологии BMA.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, три главы, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, а также заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 112 источников, из них 80 отечественных и 32 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в клинике акушерства и гинекологии имени А.Я. Крассовского и клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии.

В основу совместной работы клиник был положен анализ 58 историй болезней пациенток, оперированных в клинике амбулаторной хирургии по поводу прогрессирующей варикозной болезни с сегментарным характером поражения поверхностной венозной системы нижних конечностей и генитально-промежностной формой варикоза на фоне беременности. В клинике акушерства и гинекологии был проведен анализ 50 историй родов пациенток с варикозной болезнью вен нижних конечностей в период с 2009 по 2011 год без хирургической коррекции заболевания. Возраст пациенток составил 17-42 лет, в среднем - 29,1±4,8 лет. Из них первородящие - 46 (42,6%) и повторнородящие - 62 (57,4%).

При осмотре пациенток, который проводился после 10 - 15 минутного пребывания в вертикальном положении, уточнялся тип строения системы поверхностных вен, локализация эктазий в системах большой или малой подкожных вен, преобладание уровня вено-венозного сброса, состояние трофики кожных покровов, наличие отеков. Осмотр дополнялся пальпацией. Использовались клинические пробы: Броди -Троянова - Тренделенбурга, Шварца - Мак-Келлига - Хейердала, проба Гакенбруха - Сикара, которые позволяли оценивать состояние остального

клапана и клапанов большой подкожной вены, и пробы Барроу - Шейниса, Пратта, выявляющие локализацию несостоятельных перфорантных вен. Результаты осмотра заносились в карту обследования пациентки.

Перед поступлением в клинику амбулаторной хирургии на хирургическое лечение всем беременным выполнялся обязательный комплекс диагностических и инструментально-клинических исследований. В клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии оценивалось маточно-плацентарное кровообращение.

После клинического обследования проводилось симметричное, сравнительное, статическое и динамическое ультразвуковое исследование кровеносных сосудов нижних конечностей. Данное исследование проводилось всем беременным в период предоперационной подготовки. Использовался компьютерный сонографический аппарат HDI «ULTRAMARK - 9» (ALT, USA), с линейным датчиком L - 5-7,5-10 МГц, который обеспечивал проникновение на необходимую глубину от поверхности кожи и, соответственно, лучшее изображение по сравнению с секторными датчиками. Применяемые нами методы ультрасонографического исследования включали в себя: ангиосканирование в реальном масштабе времени, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование и визуализацию в режиме цветной допплеровской энергии. Оценивались: вариабельность диаметра венозных сосудов, их топографо-анатомические взаимоотношения и функциональная взаимосвязь, состояние венозной стенки и венозных клапанов, наличие тромбов.

Цветная допплер-ультрасонография использовалась с целью сокращения времени обследования и облегчения выявления сегментов вен голени и таза. Состояние и состоятельность остиального клапана оценивались с помощью пробы Вальсальвы в вертикальном и горизонтальном положении пациентки. Большая подкожная вена сканировалась на всем протяжении с визуализацией диаметра, изменений стенок вен и всех значимых перфорантных вен (диаметром более 1,5 мм в ортостазе) с оценкой состоятельности клапанов последних.

Состоятельность клапанов глубоких вен оценивалась с помощью пробы Вальсальвы в вертикальном и горизонтальном положении пациентки на уровне верхней трети бедра (бедренная вена), в подколенной ямке (подколенная вена) и на границе средней и нижней третей голени (заднеберцовые вены). Для определения состоятельности клапанов заднеберцовых вен использовалась также компрессионная проба в проксимальном отделе икроножных мышц.

При наличии варикозно расширенных вен генитально-промежностной области проводилось сканирование наружных половых вен до места впадения в бедренную (большую подкожную) вену с оценкой состоятельности клапанного аппарата.

Результаты ультразвукового ангиосканирования сопоставлялись с полученными ранее клиническими данными. При необходимости вносились соответствующие корректировки в карты-схемы предоперационного обследования.

Полученные обобщенные данные позволяли решить диагностические задачи и выработать индивидуальный подход к оперативной коррекции патологических изменений в системе венозного кровообращения нижних конечностей у каждой беременной.

Морфологические исследования включали взятие биоптата, приготовление и микроскопирование препаратов из участков варикозно измененного сегмента вены, из зоны на границе поражения, а также в участке вены вне зоны варикозной трансформации. Исследование выполнено у 42 (72,4%) пациенток. Забор материала осуществлялся острым методом из резецированных участков измененной вены, а также дистапьнее или проксимальнее этих участков, как правило, на расстоянии 2-3 см от участка измененной вены, определяемого макроскопически. При этом все манипуляции выполнялись крайне бережно, аподактильно, с целью предотвращения механической травматизации тканей.

Выбирая место забора материала, мы также ориентировались на данные ультразвукового исследования, проводимого накануне или в день операции. Материал фиксировался в 10%-ом растворе формалина. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, а также по ван Гизону. Проводились исследования как поперечных, так и продольных срезов.

При изучении препаратов оценивалось морфологическое состояние венозной стенки, как интактной, так и в пораженных сегментах, взаимоотношение ее структурных компонентов - коллагеновых и эластических волокон. Проводилось сравнение гистологических структур между варикозно измененными сегментами вены и участками вне зоны ее патологической трансформации.

Коллективом клиники акушерства и гинекологии совместно с коллективом клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии разработаны диагностика начальных форм варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных, принципы отбора и показания к оперативному лечению у беременных с прогрессирующими формами заболевания.

При отборе пациенток на лечение мы придерживались следующих требований:

• Полное согласие больной на операцию с необходимым, по оценке

операторов, объемом вмешательства.

• Устойчивость психологического статуса пациентки, полное

понимание и настрой на условия амбулаторного лечения.

• Способность к самообслуживанию в послеоперационном периоде.

• Готовность соблюдения обычного жизненного ритма и режима с

максимальным приближением физической (двигательной)

активности к дооперационной.

• Отсутствие необходимости в постоянном врачебном наблюдении.

• Готовность принимать меры в предвидении возникновения

опасности для жизни при нахождении в домашних условиях.

• Обязательное наличие двусторонней телефонной связи на

протяжении всего послеоперационного периода.

• Наличие устойчивого психологического комфорта в семье

пациентки.

Предоперационная подготовка проводилась с учетом и коррекцией психо-эмоционального статуса пациенток. Определялась толерантность к боли. При необходимости с участием психотерапевта клиники определялись физиологические и психологические характеристики пациенток, их подготовленность к операции. Больных информировали о характере и длительности хирургического вмешательства, целенаправленно подготавливая к нему. Пациентки получали от лечащего врача подробную информацию об объеме оперативного вмешательства, целесообразности его выполнения, необходимости и возможности снятия болевого синдрома интраоперационно и послеоперационно, об отсутствии интраоперационного риска для последующего развития беременности. Методика подготовки к операции в предоперационном периоде предусматривала также обучение пациенток простым гимнастическим упражнениям, помогающим уменьшить послеоперационную боль.

Все беременные с варикозной болезнью вен нижних конечностей получали предложенную нами комплексную консервативную терапию:

- назначение флеботоников, не обладающих тератогенным воздействием на плод (с 20-й недели беременности): препараты, содержащие диосмин (детралекс, флебодиа-600, вазокет), гинкор форте;

- назначение компрессионного медицинского/лечебного (госпитального) трикотажа 1-2 класса компрессии для ежедневного использования во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (4-6 месяцев).

У беременных с прогрессирующими формами заболевания предложенная комплексная консервативная терапия использовалась как элемент предоперационной подготовки.

Противопоказанием к хирургической коррекции прогрессирующего заболевания являлось наличие другой экстрагенитальной патологии, кроме варикозной болезни вен нижних конечностей, осложненное течение настоящей беременности, повышенное чувство страха, отказ от предлагаемой сегментарной флебэктомии.

В день операции пациентки осматривались акушером-гинекологом, хирургом и анестезиологом, которые оценивали общее состояние

беременной, готовность ее к операции, акушерский статус (тонус матки, шевеление плода, сердцебиение плода). В предоперационной палате проводилась окончательная подготовка к оперативному вмешательству, включая предварительную разметку операционных доступов, которая основывалась на данных клинического исследования, а также ультразвукового ангиосканирования сосудов нижних конечностей.

С целью оценки тонуса матки выполнялась пальпация живота, которая проводилась в положении беременной на спине на твердой кушетке. Определялось состояние передней брюшной стенки, эластичность кожи, толщина подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота, тонус матки (наличие нормального тонуса матки/отсутствие реакции сокращения матки на проводимую пальпацию).

Сердцебиение плода оценивалось по аускультации сердечных тонов плода с использованием специального акушерского стетоскопа, широкий раструб которого ставился на живот пациентки. Точка аускультации сердечных тонов зависела от положения, позиции, вида и предлежания плода. При первой позиции плода сердцебиение выслушивалось с левой стороны, при второй - справа. При головном предлежании сердечные тоны плода определялись ниже пупка, при тазовом - выше. Подсчет сердцебиения плода производился в течение 30 секунд.

Основные принципы выполняемых оперативных пособий заключались в индивидуальном подходе, адекватности, надежности и в обеспечении безопасности беременной и плода.

Всем 58 беременным женщинам с прогрессирующими формами варикозной болезни вен нижних конечностей под местной инфильтрационной анестезией была выполнена хирургическая операция. 14 (24,1%) пациенткам - операция Троянова (высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками) в сочетании с сегментарной флебэктомией на уровне голени и 44 (75,9%) - сегментарная флебэктомия, которая заключалась в удалении патологически измененных сегментов вен на участке большой и/ияи малой подкожных вен нижней конечности, а также в лигировании варикозно измененных наружных половых вен при генитально-промежностной форме заболевания. Технически операция выполнялась из одного или нескольких разрезов кожи. Место выполнения разреза определялось по результатам ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей и (или) генитально-промежностной области, жгутовых и пальпаторных проб, предварительно зафиксированных в карте-схеме предоперационного обследования. Операция Бэбкока у беременных с прогрессирующим течением варикозной болезни вен нижних конечностей не применима.

При выборе места разреза кожи определялась возможность лигирования несостоятельной перфорантной вены с одновременной эктомией варикозно измененного сегмента основного ствола большой или

малой подкожной вены. Отдавалось предпочтение небольшим разрезам (1,5 - 2 см), выполненным с учетом силовых линий кожи, то есть преимущественно в косопоперечном направлении, что повышало косметичный результат вмешательства без ущерба для его радикальности. Методом тунелирования удалялся сегмент варикозно измененной подкожной вены с коллатералями. Проксимальная и дистальная культи основного ствола перевязывались. Несостоятельные перфорантные вены перевязывались надфасциально. Так достигалась патогенетическая ликвидация вертикального и горизонтального патологических рефлюксов на уровне резецируемого сегмента для снятия венозной гипертензии в области измененной зоны венозной системы.

На кожу накладывались адаптирующие швы по Донати, а в большинстве случаев - косметичные дермальные или эпидермальные швы.

Протокол выполненного оперативного вмешательства дополнялся схемой, которая вклеивалась в историю болезни вслед за протоколом операции.

Операции выполнялись под местной инфильтрационной анестезией с использованием раствора лидокаина 0,25% (0,5%). Анестетик в месте операции вводился в ткани послойно. Местные анестетики не обладают тератогенным действием, так как не проходят (или проникают в незначительном количестве) через гематоплацентарный барьер (Лейзерович Г. и др., 1999).

В дальнейшем, в течение первого часа после операции, учитывая стабильную гемодинамику, показатели витальных функций, а также акушерский статус, пациенткам предлагалось выполнить определенный комплекс физических упражнений, сначала в постели, а затем при ходьбе по палате. Оперированные через 1 - 2 часа после операции вставали на ноги и дозированно, с нарастанием нагрузки ходили под контролем врача.

Критериями для отправки оперированной домой были:

— стабильность жизненно важных функций без фармакологической поддержки;

- нормотонус матки и нормальное сердцебиение плода;

— способность к самообслуживанию и самостоятельному свободному передвижению;

- отсутствие выраженного болевого синдрома.

Первая перевязка производилась на следующий день после операции с целью контроля состояния операционных ран, выявления возможных ишемических расстройств в области швов, оценки соматического состояния беременной, ее акушерского статуса. В дальнейшем перевязки выполняются по мере необходимости, как правило - через день. Перевязка завершается эластическим бинтованием с использованием бинтов средней степени растяжимости длиной 3,5 - 5,0 метров (2 класс компрессии: 25-35 мм рт.ст.). Эластический бинт накладывается в виде восходящей

спиральной или колосовидной повязки от основания пальцев стопы до коленного сустава или до верхней трети бедра, в зависимости от уровня флебэктомии пораженного сегмента. Предварительно в области физиологических углублений и костных выступов нижней конечности -наружной и внутренней лодыжек подкладываются ватно-марлевые салфетки, с целью адекватной равномерной компрессии в этих анатомических областях.

Важным моментом в проводимом комплексе мероприятий, учитывая амбулаторные условия лечения пациентов, является недопущение болевого синдрома. Для этого в клинике амбулаторной хирургии используется двусторонняя визуально-аналоговая шкала боли, изготовленная на специальной индивидуальной карточке (Бутыло И.И., 2002; Ксенич C.B., 2007). На лицевой стороне карточки больная визуализирует субъективные ощущения, эквивалентные психоэмоциональному окрашиванию боли. На оборотной стороне шкалы дается балльная оценка уровня боли. Шкала предусматривает 10-балльную оценку, где 0 - отсутствие боли, а 10 - максимально выраженная (рис. 1).

По мере наращивания физической нагрузки у пациентки происходит постепенное редуцирование боли до 0,5 - 1,5 баллов. И, наоборот, полное обездвиживание способствует нарастанию болевых ощущений. Вечером в день операции уровень боли обычно остается не более 1 — 2 баллов, что является совсем не обременительным для больных. Наш опыт показал, что ранняя активизация позволяет стабильно добиться снятия болевого синдрош_бе^вв^дени^анг^ета послеоперационном периоде._

.......' ■■ ............... ..............: "".........."•" ""Ч

Виауй>Л Ш -ÎCZ Z>>, i<3РЪСХГ ЭДЗШЗДО i^Jti £3О О/- «/Ч

Оборотная сторона (оценивается лечащим врачом) Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала боли

Лишь в трех случаях (5,2 %) была необходимость в применении аналгетиков в день операции. В качестве обезболивания применялись таблетированные формы (анальгин 0,5 по 1 таблетке на ночь). В этих случаях уровень боли находился около 5 балльной отметки шкалы.

Таким образом, психо-эмоциональная подготовка беременной, щадящая техника оперативного вмешательства и методика его выполнения, ранняя активизация пациентки позволяют проводить вышеперечисленные оперативные вмешательства в условиях дневного стационара, практически исключая применение аналгетиков в послеоперационном периоде.

Ранняя активизация с обязательной дозированной ходьбой уже в первые часы после операции способствовала включению в работу «мышечно-венозной» помпы в новых условиях кровообращения нижней конечности, создавая условия для более быстрого выведения недоокисленных продуктов («стимуляторов» боли) из тканей в зоне операции.

В реабилитационном периоде в обязательном порядке осуществлялся подбор адекватной эластической компрессии (гольфы, чулки или колготки, как правило, 2 класса компрессии). Медицинский (госпитальный) трикотаж использовался беременными регулярно в послеоперационном периоде, в родах и в послеродовом периоде в течение 4-6 месяцев. Прием флеботоников на основе диосмина (Флебодиа-600 и др.) продолжался до вступления в роды. В процессе лечения с первого дня после операции назначались активные физические нагрузки в виде ходьбы до 3 км в день и разгрузочная гимнастика под эластической компрессией нижней конечности. Во время отдыха и сна в горизонтальном положении пациенткам рекомендовали снимать эластический бинт, а ногу размещать в приподнятом положении.

Основными критериями, определяющими завершение реабилитационного периода, были следующие:

- отсутствие жалоб, связанных с перенесенной операцией;

- отсутствие объективных признаков, свидетельствующих о влиянии перенесенной операции на дальнейшее течение беременности, роды и послеродовый период;

- восстановление трудоспособности до исходного (дооперационного) уровня по данным тестирования и функциональных проб.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера с процессором Intel Pentium 4 с тактовой частотой 3,2 ГГц и объемом ОЗУ 2048 Мб в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0- для статистического анализа, Microsoft Office 2007 - для организации и формирования матрицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Варикозная болезнь вен нижних конечностей была диагностирована до беременности у 8 (13,8%) пациенток, впервые возникла во время беременности у 28 (48,3%) пациенток, после родов в анамнезе - у 22 (37,9 %). Среди больных, вошедших в исследование, наследственную предрасположенность к варикозной болезни вен нижних конечностей удалось установить у 36 (62,1%) пациенток, при этом варикозной болезнью страдали: мать - у 28 (48,2%) пациенток, отец - у 5 (8,6%) пациенток, оба родителя - у 3 (5,2%).

Основными жалобами, которые беременные предъявляли во время первичного осмотра, были: тяжесть в ногах, боли в нижних конечностях, судороги задней группы мышц голени, преходящие отеки голеней и стоп, наличие расширенных сегментов подкожных вен в виде единичных узлов, эластичных выпячиваний по ходу большой или малой подкожных вен, наличие расширенных вен генитально-промежностной области, эпизоды кровотечения в анамнезе из варикозно расширенных вен генитально-промежностной области, косметический дискомфорт (табл. 1).

Кровотечение из варикозно расширенных вен генитально-промежностной области отмечалось у 2 (3,4%) пациенток на сроке 26 - 28 недель беременности. Расширенные подкожные вены, причиняющие косметический дискомфорт, являлись основной жалобой у всех больных, у которых не выявлялись признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН НК). Физикально они определялись, как правило, в пределах одного - двух сегментов основного ствола большой подкожной вены или малой подкожной вены с наличием «камеры напряжения» в виде эластического выпячивания венозной стенки. У 52 (89,7%) прооперированных пациенток с пораженными сегментами основных стволов были связаны их расширенные притоки. У 4 (6,9 %) пациенток клиническая картина дополнялась наличием признаков начальных трофических изменений кожных покровов (локальная гиперпигментация), локализующихся на стороне поражения. У 8 (13,8%) были диагностированы признаки венозной гипертензии в маточно-плацентарном кровообращении.

Для хирургической коррекции заболевания нами отбирались пациентки с неосложненным течением беременности и отсутствием другой экстрагенитальной патологии кроме варикозной болезни вен нижних конечностей. Беременным с тяжелой сопутствующей соматической патологией мы рекомендовали лечение в условиях стационара.

Таблица 1

Основные жалобы беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен _нижних конечностей (по частоте предъявления)_

Жалобы Количество больных

п2=58 %

Наличие расширенных подкожных вен 58 100

Тяжесть в нижних конечностях 43 74,1

Боли в нижних конечностях 39 67,2

Отеки голеней и стоп 30 51,7

Судороги 19 32.8

Локальная гиперпигментация кожных покровов на стороне поражения 4 6,9

Варикозное расширение вен генитально-промежностной области 6 10,3

Эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен генитально-промежностной области во время беременности 2 3,4

Косметический дискомфорт 58 100

Все беременные женщины, поступающие в клинику для хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей, подвергались физикальному обследованию, которое включало в себя в обязательном порядке оценку акушерского статуса (определение тонуса матки, сердцебиение и шевеление плода) и выполнение функциональных проб. При этом фиксировалось компенсированное/удовлетворительное состояние плода, и определялись локализация изменений в венозной системе нижней конечности, источники патологического рефлюкса.

Таблица 2

Результаты функциональных проб у беременных с прогрессирующей _варикозной болезнью вен нижних конечностей_

Пробы Выявленная клапанная недостаточность (абс. цифры)

Большой подкожной вены (вертикальный рефлюкс) Перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс) Сочетанная (большой подкожной вены и перфорантных вен)

Броди-Троянова-Тренделенбурга 12 3 5

Шварца- Мак-Келлига- Хейердала - 2 -

Гакенбруха-Секара 9 - 2

Барроу-Шейниса - 3 -

Пратта 2

Итого: 21 10 7

У всех была отмечена вторая форма варикозной болезни вен нижних конечностей (сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам, гениталъно-промежностная форма, надклапанный варикоз), характеризующаяся наличием расширенных подкожных вен на уровне одного или нескольких сегментов, без тотального вовлечения в патологический процесс всего основного ствола большой или малой подкожной вены.

В результате исследования варикозная трансформация вен у беременных, обусловленная вертикальным рефлюксом по большой подкожной вене выявлена у 21 (36,2%) больной, горизонтальным патологическим рефлюксом по перфорантным венам - у 10 (17,2%) пациенток (табл. 2).

Изменения в бассейне малой подкожной вены (МПВ) выявлены у 5 (8,6%) пациенток, из них только у 3-х (5,2%) - изолированное поражение основного ствола, обусловленное патологическим рефлюксом через перфорантные вены, у остальных беременных варикозное расширение являлось результатом патологического сброса через коммуникантные вены из системы большой подкожной вены.

Распределение пациенток по степени хронической венозной недостаточности представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациенток по степеням хронической венозной недостаточности (в скобках - количество больных)

Объективное исследование дополнялось ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, которая подтверждала, а во многих случаях дополняла данные, полученные при объективном исследовании. Оценивались состояние просвета и стенок поверхностных, перфорантных и глубоких вен, их анатомические и функциональные взаимосвязи, структура и функция венозных клапанов, а также патологические вено-венозные сбросы: их виды (типы) и распространенность (продолжительность).

0%(0)

56,9%^.,,

0ХВН Ост. тхвН 1ст. □ ХВН 2 ст. ЕХВНЗст.

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов функциональных проб с данными УЗДГ вен нижних конечностей у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

Типы выявляемых рефлюксов Количество пациентов с выявленным рефлюксом (%) Чувствительность функциональных проб по сравнению с УЗДГ (совпадение результатов, %) Уровень значимости различий, р

при выполнении функциональных проб при УЗДГ сосудов нижних конечностей

Вертикальный рефлюкс:

по большой подкожной вене 21 (36,2%) 21 (36,2%) 100

по малой подкожной вене 5 (8,6%) 8 (13,8%) 62,5 0,075

Горизонтальный рефлюкс:

по перфорантным венам 10 (17,2%) 19(32,8%) 52,6 0,002

Смешанный рефлюкс 7112,1%) 10 (17,2%) 70 0,077

Итого: 43 (74,1%) 58(100%) 74,1 р< 0,001

При сравнении результатов функциональных проб с результатами УЗДГ (табл. 3) получено, что чувствительность УЗДГ статистически -выше чувствительности выявления рефлюкса венозной крови с помощью функциональных проб ( р<0,001).

Различие результатов исследования объясняется менее выраженными клиническими проявлениями заболевания в начальных стадиях, особенно при отсутствии признаков хронической венозной недостаточности, когда основной жалобой беременных, зачастую, является только наличие расширенного участка подкожной вены, а при выполнении функциональных проб патологический рефлюкс не определяется. При анализе таблицы 3 выявление вертикального рефлюкса по большой подкожной вене с помощью функциональных проб дает достоверный результат (100%-е совпадение). При выявлении патологических сбросов по малой подкожной вене, перфорантным венам, а также смешанного рефлюкса применение только этого метода исследования недостаточно (совпадение от 52,6 % до 70 %). Такое различие связано с тем, что малая подкожная вена на достаточно большом протяжении находится под листком поверхностной фасции, которая, играя роль жесткого каркаса, долгое время препятствует распространению ее дилатации. Это относится и к перфорантным венам.

О важности выполнения ультразвукового исследования говорит также сопоставление полученных результатов у больных с различной степенью хронической венозной недостаточности (ХВН). Если при третьей

степени ХВН доля выявлении патологических рефлюксов составила 85,7% от результатов УЗДГ, то при первой степени ХВН такая доля составила лишь 30,6% (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов I функциональных проб с данными УЗДГ

Виды исследований ХВН I ст. ХВН И ст. ХВН III ст.

Выполнение функциональных проб 30,6 % 68,6% 85,7%

УЗДГ 100% 100 % 100 %

Таким образом, выявляемые при помощи ультразвукового исследования изменения позволяют уточнить степень распространения варикозной трансформации, определить патогенетические механизмы развития заболевания в каждом конкретном случае, помогая выбрать соответствующую лечебную тактику. Исходя из этого, выполнение ультразвукового ангиосканирования необходимо всем беременным с выявленной варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области на этапах ведения, независимо от формы заболевания и степени хронической венозной недостаточности. Убедителен тот факт, что анализ результатов гистологического исследования взятого во время операции материала из зоны патологических изменений венозной стенки, выявленных при УЗДГ, во всех случаях подтвердил наличие в них морфологических изменений, характерных для необратимого варикозного перерождения венозной стенки.

Нами изучено строение венозной стенки, как в очаге поражения, так и вне ее при гистологическом анализе препаратов, взятых у 42 пациенток во время операции. Забор материала осуществлялся острым методом из резецированных участков измененной вены, а также дистальнее или проксимальнее этих участков, как правило, на расстоянии 2-3 см от этого участка, определяемого макроскопически. Все манипуляции при этом выполнялись крайне бережно, аподактильно, с целью предотвращения механической травматизации тканей. Кроме того, выбирая место забора материала, мы также ориентировались на данные ультразвукового исследования, проводимого накануне операции.

При анализе полученых срезов в зоне «камер напряжения» (рис. 3, 4) во внутренней оболочке сосудов выявлялось сниженное содержание коллагеновых и эластических волокон с многочисленными, часто расширенными капиллярами. Внутренняя эластическая пластинка при этом была расслоена, в некоторых местах прервана или совсем отсутствовала на значительном протяжении. Это доказывало наличие изменений сосудистой стенки, происходивших не только под влиянием

локальной венозной гипертензии, но и под действием женского полового гормона - прогестерона («гормона беременности»). Под его воздействием в стенках вен происходят изменения в соединительнотканной структуре. Уменьшается содержание эластина и коллагена, и повышается содержание гексозаминов, ведущее к «разрыхлению» венозной стенки, а следовательно, к увеличению податливости стенки к действию гидростатического давления. В 26 (44,2 %) случаев мышечные слои средней оболочки были истончены, вытянуты, межмышечная соединительная ткань была плотной, в некоторых местах проникала внутрь мышечных пучков, разъединяя мышечные волокна. Эластические волокна были местами разорваны, с закрученными концами.

Рис. 3. Общий вид вены из измененного сегмента в верхней трети голени (больная П., 28 лет).Окраека гематоксилином и эозином х 32

Рис. 4. Участок средней оболочки измененного сегмента вены в верхней трети голени: стрелками обозначены тканевые щели (больная П., 28 лет). Окраска по ван Гизону х 400

При анализе препаратов из предположительно неизмененных участков вены (рис. 5) во всех случаях четко определялись все три

оболочки венозной стенки, были различимы все структурные компоненты ее слоев, как миоциты, так и соединительнотканные элементы. При этом во всех случаях мы также не обнаруживали первичных воспалительных изменений сосудистой стенки.

Рис. 5. Общий вид вены на поперечном срезе из неизмененного участка на границе средней и верхней трети голени (больная Р., 34 лет). Окраска по ван Гизоиу х 32

Анализ полученных результатов клинических и инструментальных (УЗДГ) исследований показывает наличие структурных изменений венозной стенки и расстройств флебогемодинамики уже на ранних стадиях развития заболевания у беременных. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей с результатами клинических методов исследования говорит о достаточно низкой информативности последних. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет выявить расстройства флебогемодинамики уже на доклиническом уровне, когда отсутствуют симптомы хронической венозной недостаточности, а основной, порой единственной жалобой пациенток, наблюдаемых по беременности, является косметический дискомфорт. Об этом свидетельствует разница между полученными результатами функциональных проб и данными УЗДГ. Данный метод позволяет оценить не только степень флебогемодинамических расстройств, но и локализовать их первопричину на сегментарном уровне варикозного перерождения венозной стенки («камеру напряжения»).

Изучение результатов гистологического исследования, а также сопоставление их с данными ультразвукового ангиосканирования, позволяет судить о том, что патологический процесс начинается на определенном участке (сегменте) вены с развитием так называемых «камер

напряжения», тогда как основная часть венозного русла остается интактной на протяжении достаточно длительного периода времени.

Состояние плода в послеоперационном периоде и на всем протяжении беременности не страдало. Частота сердцебиения плода у всех прооперированных женщин находилась в пределах 120 - 160 уд./мин, в среднем - 138±7 уд./мин. При оценке акушерского статуса пациенток (тонус матки, шевеление плода, сердцебиение плода), а также при выполнении скрининговых УЗ-исследований у беременных в послеоперационном периоде отклонения от нормы не выявлялись. При ультразвуковом исследовании плаценты во время скрининга после хирургической коррекции заболевания наблюдался регресс венозной гипертензии у 16 (27,6%) пациенток. Диаметр плацентарных вен составлял 7-10 мм, в среднем - 8,5±0,6 мм, от исходных колебаний.

После операции и во время родов пациентки использовали госпитальный трикотаж 2 класса компрессии. Роды у всех протекали в обычные сроки, нормально. В период родов изменений и осложнений у рожениц (общего статуса/в зонах хирургического вмешательства венозных систем конечностей) и новорожденных не было.

Таблица 5

Варианты родоразрешений _

Вид родоразрешения П[ = 50 (контрольная группа) П2 = 58 (основная группа)

абс. число % абс. число %

Естественное родоразрешение 26 24,1 52 48,1

Естественное родоразрешение+перинеотомия 17 15,7 6 5,6

Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) 7 6,5 0

В таблице 6 представлены сводные данные результатов хирургического лечения беременных с прогрессирующей варикозной болезнью, имевших перед операцией различную степень хронической венозной недостаточности. Из таблицы видно, что при начальных степенях хронической венозной недостаточности у всех пациенток получены хорошие результаты.

Таблица 6

Распределение беременных (количество и удельный вес) по степеням

хронической венозной недостаточности и результатам хирургического лечения

Степени ХВН Результат

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

0 ст. - - -

1ст. 21(36,2%) - ■

Ист. 30(51,7%) 1(1,7%) 2(3,5%)

Шст. 1(1,7%) 1(1,7%) 2(3,5%)

Всего 52(89,6%) 2(3,4%) 4(7,0%)

Оценка влияния хирургического лечения на исход производилась с помощью расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ОШ (ДИ). При хорошем результате хирургического лечения беременных женщин с прогрессирующим течением варикозной болезни вен нижних конечностей и генитально-промежностной области 95% ДИ составил 85,2-98,1%.

У 4 (7,0%) прооперированных беременных результат хирургического лечения признан нами неудовлетворительным в связи с наличием косметических дефектов в виде вторичных варикозно расширенных венозных стволов нижних конечностей. 95% ДИ составил 1,9 - 14,8%. В таких случаях пациенткам было рекомендовано повторное оперативное вмешательство, аналогичное первому, в послеродовом периоде после прекращения лактации.

Таким образом, применяемая нами операция, может быть достаточно эффективной при лечении сегментарного варикоза поверхностных вен нижних конечностей и генитально-промежностной области, прогрессирующего во время беременности.

Принимая во внимание общеизвестный факт, что варикозная болезнь является системным необратимым заболеванием, мы не исключаем, что даже при самом тщательном оперировании, патологические изменения могут возникнуть в других, ранее интактных участках или в системе другой венозной магистрали (по данным наших материалов - 7,0%). В таких случаях возможно повторное, аналогичное первому, оперативное вмешательство, что указывает на возможность применения этапного принципа в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей и генитально-промежностной области у беременных.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным объемом диагностики у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области является комплекс мероприятий, заключающийся в использовании функциональных проб и УЗДГ, позволивший у 53,7 % беременных женщин (р< 0,001) на разных сроках беременности выявить прогрессирующее течение заболевания.

2. Операция сегментарной флебэктомии - малотравматична, легко выполнима, не опасна для дальнейшего течения беременности.

3. Критериями отбора беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей к выполнению сегментарной флебэктомии являются: несостоятельность перфорантной (-ых) вены на уровне одного - двух сегментов, что наблюдалось у 19,0% (11) беременных; патологические вертикальный и горизонтальный венозные рефлюксы при прогрессировании болезни - у 63,8% (37) беременных; прогрессирующий генитально-промежностный варикоз-у 17,2% (10) беременных женщин.

4. Сегментарная флебэктомия у беременных с прогрессирующим течением варикозной болезни вен нижних конечностей и генитально-промежностной области возможна и применима с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечения из варикозно расширенных вен генитально-промежностной области в родах и раннем послеродовом периоде.

5. Сегментарная флебэктомия является эффективным методом хирургической коррекции прогрессирующих форм варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин, что было подтверждено у 89,6% пролеченных пациенток.

6. Сегментарная флебэктомия под местным обезболиванием, выполненная по показаниям, является одной из основных частей в комплексном ведении и лечении беременных женщин с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с выявленной варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области, независимо от формы заболевания и степени хронической венозной недостаточности, на этапах дородового ведения обязательно выполнение ультразвукового ангиосканирования для определения возможности хирургической коррекции венозного кровотока.

2. С целью предупреждения прогрессирования заболевания и профилактики осложнений варикозной болезни вен нижних конечностей во время беременности возможно и целесообразно выполнение ранней сегментарной флебэктомии под местным обезболиванием.

3. Показаниями к сегментарной флебэктомии следует считать:

- несостоятельность перфорантной (-ых) вены на уровне одного — двух сегментов;

- патологические вертикальный и горизонтальный венозные рефлюксы с прогрессированием болезни;

- прогрессирующий генитально-промежностнын вари коз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров, В.В. Сегментарная флебэктомия у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей / В.В. Петров, В.Г. Абашин, К.В. Новиков // Биомедицинский журнал Medline, ru - 2011. - Т.12. - С. 238-246.

2. Петров, В.В. Ведение беременных с генитально-промежностной формой варикозной болезни вен / В.В. Петров, В.Г.

Абашин, К.В. Новиков // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2011. - №3 (35). -в печати.

3. Петров, В.В. Об использовании препаратов - флеботоников при ведении беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей /

B.В. Петров, К.В. Новиков, В.Г. Абашин // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -2011. -Т.9, №1. - С. 83-85.

4. Петров, В.В. Целесообразность выполнения сегментарной флебэктомии у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей / В.В. Петров, К.В. Новиков, В.Г. Абашин, И.И. Бутыло и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Прилож. №1 (33). -

C. 315-316.

5. Петров, В.В. Сегментарная флебэктомия как вариант хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных / В.В. Петров, В.Г. Абашин, К.В. Новиков // Научная конференция с международным участием, посвященная 200 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»: тр. конф. - СПб. - 2010. - С. 187.

6. Новиков, К.В. Хирургическое лечение варикозной болезни у беременных / К.В. Новиков, В.В. Воробьев, В.Г. Абашин, В.В. Петров и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ. - 2009. - №3-4(35-36) -С. 135-136.

7. Петров, В.В. Способ лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных / В.В. Петров, В.Г. Абашин, К.В. Новиков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Под ред. проф. Цыгана В.Н. - Спб: ВМедА, 2011. - Вып.42. - С. 118-119.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ

БПВ - большая подкожная вена;

ВБВ НК - варикозная болезнь вен нижних конечностей;

МВП - мышечно-венозная помпа;

МПВ - малая подкожная вена;

ПВ - перфорантная вена;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

ХВН НК - хроническая венозная недостаточность нижних (-ей), конечностей (-и).

Подписано в печать 18.05.2011 Формат 60X84/16

Объем 1,0 п. л Тираж 100 экз._Заказ №390

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.

Оглавление диссертации Петров, Виталий Викторович :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

1.1. Особенности хирургической анатомии венозного русла нижних конечностей.

1.2. Этиология и патофизиология варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных.

1.3. Общая характеристика современных принципов и методов коррекции и хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика наблюдений.

2.2. Методы специальных и лабораторных исследований.

2.3. Методика отбора и подготовки беременных женщин к операции. Оценка акушерского статуса.

2.4. Методика обезболивания.

2.5. Техника выполнения оперативного вмешательства.

2.6. Описание раннего послеоперационного периода. Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде.

2.7. Методики статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Характеристика беременных с прогрессирующими формами варикозной болезни вен нижних конечностей.

3.2. Сопоставление клинико-морфологических признаков при сегментарном поражении венозного русла нижних конечностей и генитально-промежностной области у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.

3.3. Предоперационная подготовка и результаты сегментарной флебэктомии у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Петров, Виталий Викторович, автореферат

Проблема ведения беременных женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. В России, по данным B.C. Савельева с соавт. (2000), варикозной болезнью вен нижних конечностей страдает 35-38 млн. человек, из них % — женщины.

Беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей можно подразделить на две группы (Новиков К.В., 2009):

1) пациентки с заболеванием, развившимся до беременности;

2) пациентки с варикозным расширением вен нижних конечностей, начавшимся и прогрессирующим во время беременности.

В обеих группах одинаково часто могут встречаться три основные-клинические формы заболевания:

- внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

- распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

Возникновение и прогрессирование варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных резко снижает качество их жизни. Чаще встречаются такие осложнения и последствия заболевания как флебиты, флеботромбозы (10%), тромбоэмболия (0,6%), трофические язвы нижних конечностей (2,3%), ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая гипоксия плода (10%), патология пуповины (22-24%), преждевременное излитие околоплодных вод (22%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), угроза кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15-17%) (Елисеев О.М., 1994; Шехтман М.М., 2003).

Основными причинами, приводящими к развитию варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных, являются:, до беременности -генетическая предрасположенность, физические нагрузки; во время беременности - гормональные изменения в организме женщины, повышение внутрибрюшного давления на сроке 20-22 недель беременности, приводящее к венозной гипертензии, расширению стенок вен в системе большой подкожной вены, недостаточности венозного клапанного аппарата (Гуртовой Б.Л. и др., 1977; Елисеев О.М., 1994; Кулаков В.И., 2002).

Закономерности патогенеза заболевания предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии его развития- возможна эффективная хирургическая коррекция венозного кровотока путем удаления только пораженного на данный момент сегмента (Стойко Ю:М., 1992). Основанием для подобного утверждения является общеизвестный факт того, что варикозная болезнь в своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости- венозной стенки возникает локализованная «камера напряжения» с* участками морфологически измененной стенки и, в большей мере, — функциональной (относительной недостаточностью), что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложненных форм. Следовательно, можно полагать, что своевременное устранение хирургическим путем патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс варикозного перерождения (Новиков К.В., 2001; Новиков К.В. и др., 2009).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Определить возможность применения сегментарной флебэктомии при разных формах варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин:

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить оптимальный объем диагностических мероприятий, критерии отбора больных,, принципы и объем- консервативного и хирургического лечения пациенток с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области на разных сроках беременности.

В рамках настоящего исследования предложен способ» хирургической коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин. Определена возможность применения, сегментарной флебэктомии у беременных с разными формами варикозной болезни вен нижних конечностей.

Предложенный вариант лечения прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с последующей оценкой эффективности в послеоперационном периоде, в момент родов и в раннем послеродовом периоде позволили разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области с целью предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

Предложенный подход к коррекции прогрессирующей варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных отличается простотой, эффективностью и воспроизводимостью. ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В основе выбора метода хирургического лечения прогрессирующей; варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных должна лежать комплексная объективная оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния, вен нижних конечностей и» маточно-плацентарного кровотока повышает информативность обследования пациенток, что предопределяет более эффективную, адекватную выявленным; патофизиологическим изменениям тактику хирургической коррекции расстройств флебогемодинамики.

3. Применение малоинвазивных технологий (сегментарной флебэктомйи) в комплексном лечении беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обеспечивает неосложненное дальнейшее течение беременности, родов и раннего послеродового периода.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ш-м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009). По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 статья сдана в редакцию и принята к печати в Вестнике Российской Военно-медицинской академии №3 (35) -2011 г.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения №11663/5 от 20.10.2009 и №12138/4 от 21.10.2010 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сегментарная флебэктомия у беременных с прогрессирующей варикозной болезнью вен нижних конечностей."

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным объемом диагностики у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и генитально-промежностной области является комплекс мероприятий, заключающийся в использовании функциональных проб и УЗДГ, позволивший у 53,7% беременных женщин (р < 0,001) на разных сроках беременности выявить прогрессирующее течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Показаниями к сегментарной флебэктомии следует считать:

- несостоятельность перфорантной (-ых) вены на уровне одного - двух сегментов;

- патологические вертикальный и горизонтальный венозные рефлюксы с прогрессированием болезни;

- прогрессирующий генитально-промежностный варикоз.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петров, Виталий Викторович

1. Алекперова Т.В. Амбулаторная хирургия варикозной болезни вен нижних конечностей, дис. . д-ра мед. наук, т., 2001. - 378 с.

2. Александрова Н. П., Константинова Г.Д., Каралкин A.B. Роль гемореологических расстройств в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1988. - №2. - С. 17-20.

3. Алехин Д.И., Николенко Л.А., Персева Е.В., Голощапова Ж.А. Уровень прогестерона у беременных как фактор развития варикозной болезни // Проблемы репродукции. 2008. - № 6. - С. 87-90.

4. Алимов Г.А., Банин В.В., Бобрик В.В. Сосудистый эндотелий. Киев : Здоров'я, 1986.-248 с.

5. Аскерханов Р. П. Выбор лечения первичного варикоза вен нижних конечностей // Вестн. хирургии 1984. - Т. 132, № 6. - С. 40—43.

6. Бабкин О. В., Бисюков Д. А., Сахарюк А. П., Надарая М. А. Миниинвазивные вмешательства в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Материалы, Конф. 6-я Ассоциации флебологов России, 2325.05.2006. М., 2006. - С. 127.

7. Баркаган З.С., Sanson B.J., Lensing A.W.A. etal. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - Т.7, №4. - С. 21-24.

8. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. - №7. - С. 1-7.

9. Белянина Е.О., Гаврилов Е.К., Гудимович В.Г. и др. Основы клинической флебологии. М., Медицина, 2005. — 311 с.

10. Берган Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - Т. 1, № 3. - С. 59-75.

11. Богачев В.Д. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. -№3. - С. 50-57.

12. Бредихин P.A., Фомина Е.Е. Эффективность препарата « Антистакс» в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и серд.- сосудистая хирургия. 2007. №1. С. 41-43.

13. Бурлева Е.П., Денисов P.E. Гемодинамические взаимоотношения в системе большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей // Урал. мед. журн. — 2006. № 9 (28). - С. 3-7.

14. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. JI. : Медицина, 1983. - 207 с.

15. Вицлеб Э. Функции сосудистой системы // Физиология человека : пер. с англ. / под ред. Шмидта Р. и Тевса Г. М.: Мир, 1996. - Т. 2 - С. 498-566.

16. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М. : Медицина, 1988.- 189 с.

17. Газдиева З.М. Варикозная болезнь при беременности. Клиника, диагностика и лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Ростов н/Д, 1999. - 15 с.

18. Гуртовой Б.Д., Гращенкова З.П. Варикозное расширение вен у беременных // Акушерство и гинекология. — 1977. №5. - С. 61-63.

19. Джиминез Коззио Дж. A. (Jimenez Cossio J.A.) Эпидемиология варикозных заболеваний // Флеболимфология. 1996. - № 1. - С. 8-12.

20. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М. : Медицина, 1982. — 168 с.

21. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М. : Медицина, 1994. - 320 с.

22. Жантет Дж. (Тате! в.). Доклад председателя Международного Флебологического союза: Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положения // Флеболимфология. 1997. - Спец. вып. - С. 7— 8.

23. Завьялов Е. Д. К патогенезу варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. 1984. - № 10. - С. 35-40.

24. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митьков В. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. — М. : Видар, 1999. 104 с.

25. Зубарев П. Н., Бабенко М. В. Лечение сегментарного варикоза, склеротерапия ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2005. - № 4. - С. 114.

26. Кайдорин А. Г., Караськов А. М., Руденко В. С. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, № 3. - С. 27-36.

27. Клиника, основные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей, ее тромбоэмболические осложнения у беременных и родильниц : метод, рекомендации. Волгоград, : Госкомиздат РСФСР 1988. — 22 с.

28. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Руководство для врачей // под ред. Новикова Ю. В. — Кострома : ДиАр, 1999.-72 с.

29. Константинова Г. Д., Богачев В. Ю., Зубарев А. Р. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1991. - № 11. — С. 22-24.

30. Константинова Г. Д., Богачев В. Ю., Зубарев А. Р., Богданов А. Е. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. - № 10. - С. 5-11.

31. Константинова Г. Д., Алекперова Т. В. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 1997. - № 1. - С. 8-12.

32. Константинова Г. Д., Зубарев А. Р., Градусов Е.Г. Флебология. М. : Издат. дом Видар - М., 2000. - 160 с.

33. Косинец А.Н., Петухов В.И. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Витебск : ВГМУ, 2002. - 200 с.

34. Костенко И.Г., Константинова Г.Д., Шкуро А.Г. Роль мышечно-венозной «помпы» в дренировании подкожных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей // Вестн. хирургии 1981. - Т. 127, № 10. - С. 83-88.

35. Кулаков В.И. Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с варикозным расширением вен. Методическое письмо. М., 1969. -14 с.

36. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашков Ю.И: и др. Руководство по безопасному материнству. М. : Триада-Х, 1998. - 531 с.

37. Кулаков В.И., Мурашко A.B., Файзуллин Л.З. и др. Генетическая предрасположенность к варикозу у беременных: возможное подтверждение? // Проблемы беременности. — 2002. № 7. - С.31-35.

38. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск, : СО РАМН 1997. - 155 с.

39. Лесько A.B., Янушко В.А. Щадящая и эстетическая хирургия варикозной болезни. Брест, : Б. и. 2004. - 170 с.

40. Логвина, O.E. Лечение варикозной болезни нижних конечностей у беременных. /O.E. Логвина, Ф.А. Тхакахова, Ф.Х. Баева // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины»: тр. Нальчик, 2008. - С. 68-70.

41. Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д. Варикозная болезнь. М., Изд-во «Веди», 2004. - 100 с.

42. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М. : Медицина, 1998. - 261 с.

43. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии у беременных. Киев. : «Авиценна», 2004. - 168 с.

44. Мозес В.Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Томск., 2006. 21 с.

45. Мурашко A.B. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности при беременности // Проблемы беременности 2000. - №2. -С. 16-21.

46. Мурашко A.B. Оценка эффективности терапии хронической венозной недостаточности детралексом во время беременности // Материалы III Рос. науч. форума «Мать и Дитя» М., 2001. - С. 121-122.

47. Мурашко A.B. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности во время беременности // Акушерство и гинекология 2002. - №6. - С. 25-28.

48. Нааритс С. Течение и ведение беременности и родов при варикозном расширении вен: автореф. дис. . канд. мед.наук. Л., 1961. — 18 с.

49. Лейзерович Г. Хирургические и гинекологические болезни у беременных // Акушерство : справочник Калифорнийского ун-та. М., 1999. - Гл.15.-С.318-347.

50. Новиков К.В. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных. «Амбулаторная хирургия» №2 (2), сентябрь, 2001.-С. 37-38.

51. Новиков К.В., Воробьев В.В., Абашин В.Г. и др. Хирургическое лечение варикозной болезни у беременных // Материалы III съезда амбулаторных хирургов РФ. «Амбулаторная хирургия» №3-4 (35-36), ноябрь 2009. - С.135-136.

52. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен : Рук. для врачей / под ред. Шевченко Ю.Л. СПб. : Питер Ком, 1999. — 320 с.

53. Разумейко A.B. Особенности хирургической коррекции нарушений оттока крови, обусловленные патологическими изменениями венозных синусов голени при варикозной болезни : дис.канд. мед.наук. СПб., 1997. -212 с.

54. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. -М.: МедиаСфера, 2003. -312 с.

55. Рымашевский Н.В., Казарян М.С., Карнушин Е.И., Газдиева З.М. Варикозная болезнь таза // Сб. науч. тр. II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. Ростов н/Д, 1998. - С. 76.

56. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М. : Медгиз, 1972. 440 с.

57. Савельев В. С., Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная «помпа» голени у больных варикозным расширением вен нижних конечностей // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 3-7.

58. Савельев В. С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - №1. -С. 5-7.

59. Савельев В. С. Настоящее и будущее флебологии в России // Флеболимфология. 1998. - №9. - С. 4-6.

60. Савельев В. С., Алекперова Т. В., Андрияшкин В. В., Богачев В. Ю. Флебология. : рук. для врачей М. : Медицина, 2001. - 659 с.

61. Стойко Ю.М. Варикозная болезнь СПб. : ВМедА, 1992. - 21 с.

62. Суковатых Б. С., Назаренко П. М., Беликов Л. Н., Родионов О. А. Неинвазивная диагностика патологических рефлюксов крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза при варикозной болезни // Вестн. хирургии 1997. - Т. 156, №6. - С. 57-61.

63. Суковатых Б. С., Назаренко П. М., Беликов Л. Н., Родионов О. А. Хирургическая коррекция вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. хирургии 1998. - Т. 157, №1. - С. 23.

64. Суковатых Б. С., Назаренко П. М., Беликов Л. Н., Родионов О. А. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. хирургии 1998. - Т. 157, №4. - С. 40^4.

65. Суковатых Б. С., Назаренко П. М., Беликов Л. Н. и др. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни // Вестн. хирургии 1999. -Т.158, №1. — С. 36.

66. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. и др. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №4. - С.58-63.

67. Шайдаков Е. В. Регионарные нарушения оттока крови при хронической венозной гипертензии нижних конечностей и их хирургическая коррекция : дис.д-ра мед. наук. СПб, 1999. - 296 с.

68. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Шайдаков Е. В., Скрабовский В. И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000. Т.6, №1. - С. 57-60.

69. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лядов К.В. и др. Хирургические вмешательства с применением инновационных технологий на ранних стадиях варикозной болезни // Труды V конференции Ассоциации флебологов России. М., 2004 г. - С. 346-347.

70. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада - X, 2003. - 816 с.

71. Шулутко A.M., Крылов А.Ю. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения. М. : Миклош., 2003. - 128 с.

72. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. 2-е изд., доп. - СПб. : ВМедА, 2005. -292 с.

73. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М. : Изд-во "Берег", 1999. - 128 с.

74. Abu-Own A., Sarin S. Compression treatment in venous disease // Microcirculation in venous disease. Landes: Bioscience, 1998. - P. 175-200.

75. Boisseau M.R. Valvules veineuses des members inférieurs. Problèmes hemodynamiques, biologiques et relation physiopathologiques // J. Mal. Vase. -1997, N22.-P. 122-127.

76. Boivin P, Cornu—'Thenard A, Charpak Y. Pregnancy-induced changes in lower extremity superficial veins: an ultrasound scan study // J Vase Surg. 2000. — Vol.32. N3.-P.570-574.

77. Bosanquet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge // Phlebology. 1996. — Nil. - P. 1-6.

78. Cavezzi A. Long saphenous vein and perforating veins haemodynamics. "New" echo-color-doppler pattern // XIII World Congress of Phlebology. -Sydney, 1998.-P. 109.

79. Coleridge Smith P.D. The microcirculation in venous hypertension // Cardiovas. Res. 1996. - N32. - P. 789-795.

80. Delaney A.G. Anesthesia in the pregnant woman. Clin.Obstet.Gynecology, 1983. Royston E., Lopes A.D. // Annual review of world sanitary statistics. 1989. -Vol. 44, N34.-P. 19-26;

81. Dindelli M., Basellini A., Rabaiotti E. et al. Epidemiological analysis of the incidence' of varicose pathology in pregnancy // Ann. Obstet. Ginecol. Med. Perinat. 1990. - Vol. 111, N4. - P. 257-264.

82. Dindelli M., Parazzini F., Basellini A. et al. Risk factors for varicose disease before and during pregnancy // Angiology. -1993. -Vol.44. P.361-367.I

83. Ermisch H., Kaseberg U. Segmental sclerosing instead of stripping- an alternative in phlebosurgery (11000 Interventions) // Plebology 95 (Union1.ternationale de Phlebologie XII Word Congress, 3-8.09.1995. London), 1995. 1. N1. —P. 561-563.

84. Fischer R. A new generation in varicose vien surgery? // Vasa. 1991. Vol. 20, N4.-P. 311-318.

85. Francheschi C., Franco A. La cure CfflVA // Phlebologie. 1989. - Vol. 42, N4. - P. 567-568.

86. I. Tort-Grumbach, T. Loysel. Опыт лечения диосмином беременных ^ женщин, страдающих венозной недостаточностью нижних конечностей //

87. Extrait de Bulletins et Memories de la sosiete de medicine de Paris. №3. - С 8384.

88. Janbon C.H., Quere J., Laborde J.C. La Prevalencede la Maladie Veineuse Evaluee Chez Pres de 40.000 Patients "Phlebologie"95 // Union International de Phlebologie. XII World Congress. London, 1995a. - Vol.1. - P. 767-773.

89. Janbon C.H., Laborde J.C., Quere J. Historical aspects of varicose veins treatment // Scope on phlebology and lymphology. 1995. - Vol.2. - P. 4-6.

90. Jimenez Cossio J. A. Epidemiology of chronic venous insufficiency. CD, 1995.

91. Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation // Ann. Surg. 1938. - Vol.107, N4. - P. 582-593.

92. Madar G., Widmer L.K., Zemp E., Maggs M. Varicose veins and chronic venous insufficiency disorder or disease? A critical epidemiological review // VASA. 1986. - Vol.15, N2. - P. 126-134.

93. Mashiah A., Berman V., Thole H.H et al Estrogen and progesterone receptors in normal and varicose saphenous veins // Cardiovasc. Surg. — 1999. -Vol.7, N3.-P.327-331.

94. Myers K.A., Zimgenbien R.W., Zeng G.H., Matthews P.G. Duplex ultrsonography scanning for the chronic venous disease : patterns of venous reflux // J. Vase. Surg. 1995. - Vol.21, N4. - P. 605-612.

95. Naughton N.N., Cohen S.E. Nonobstetric surgery during pregnancy // Obstetric anesthesia: principles and practice 3rd ed. - Philadelphia, 2004. - P. 255-272.

96. Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning//J. Vase. Surg. 1990.-N10.-P. 670.

97. Olivencia J. A. Complications of ambulatory phlebectomy // XIII Word Congress of Phlebology. Sydney, 1998. - 223 p.

98. Perrin M. Normal and pathological anatomy and physiology of the veins of the lower limbs // Rev. Prat. 1994. - Vol.44, N6. - P. 717-725.

99. Perrot-Applanat M., Cohen-SolalK.,Milgrom . E., Finet M. Progesterone receptor expression in human saphenous veins // Circulation. 1995. - Vol.92, N10.-P. 2975-2983.

100. Rabe E., Fratila A., Stanzenbach W. Value of color-duplex-sonography in diagnosis of chronic venous insufficiency // Phlebologie. 1992. - Vol.21. — P. 130-133.

101. Sarin S., Sommerville K., Farrah J. et al. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of lower limb // Br. J. Surg. — 1994. -Vol.81,N11.-P. 1591-1595.

102. Somjen M.G. Anatomy of superficial venous system // Dermat. Surg. -1995. Vol.21, N1.-P. 32-35.

103. Thaler E., Huch R., Huch A., Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study// Swiss Med Wkly. -2001. Vol.131, N45/46. - P. 659-662.