Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивное хирургическое лечение декомпенсированной формы хронической недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни

На правах рукописи /

ШУЛИКОВСКАЯ Ирина Валентиновна

МИНИИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003059599

Работа выполнена в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница

Научный руководитель-

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Бельков Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Реут Анатолий Ануфриевич

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук,

доцент Чернявский Владимир Викторович

Ведущее учреждение.

Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Защита состоится «28» мая 2007 года в » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «74» ¿'¿¿^^^¿Х 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь - заболевание, издавна известное человечеству Распространенность хронических заболеваний вен (у 68 % женщин и 57 % мужчин), вызываемое ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему (Савельев В С с соавт, 2001)

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и поражают до 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 45 % Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые (Липницкий Е М , 2001, Савельев В С с соавт, 2001) В этом отношении актуальность темы несомненна

Из года в год растет количество заболевших в нашей стране, отмечается омоложение контингента больных По статистике хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-58 миллионов человек, причем 15 % из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Аверьянов М Ю с соавт, 2002, Савельев В С с соавт, 2001)

Рассматриваемая патология сложна еще и тем, что больные с декомпен-сированной формой ХВН длительно и, нередко, безуспешно лечатся консервативно, так как им отказывают в оперативном лечении из-за незажившей трофической язвы Однако добиться стойкой ремиссии заболевания возможно только при помощи хирургического вмешательства

Таким образом, становится понятным, что актуальность проблемы улучшения помощи в этой группе больных обусловливает необходимость поиска новых подходов к ее решению и непрерывную модернизацию диагностических и лечебных технологий

Кроме патологического вено-венознош сброса через сафено-феморальное соустье, в сложной патофизиологической цепочке возникновения трофических нарушений кожи немаловажную роль играет недостаточность перфорантных вен Поэтому в хирургическом лечении декомпенсированной венозной недостаточности необходимо уделять достаточное внимание устранению патологического вено-венозного сброса по несостоятельным перфорантным венам на голени

До настоящего времени двухэтапная тактика хирургического лечения являлась «золотым стандартом» хирургического лечения больных варикозной болез-

нью, осложненной трофическими язвами При этом первым этапом выполняется устранение вертикального вено-венозного сброса—кроссэктомия и флебэктомия по Бэбкокку в пределах здоровых тканей И только вторым этапом ликвидируется горизонтальный вено-венозный сброс методом надфасциальной диссекции перфорантов (по Коккетту), либо методом подфасциальной перевязки коммуникантов (операция Линтона) Можно отметить ряд недостатков такого подхода

1) сохранение зоны перфорантного сброса после первого этапа вмешательства,

2) большая травматичность при выполнении классической операции Линтона,

3) высокий процент осложнений,

4) увеличение сроков реабилитации больных,

5) необходимость повторной операции (после выполнения первого этапа)

Исходя из выше изложенного, становится ясно, что традиционное хирургическое лечение декомпенсированной формы ХВН является недостаточно рациональным и, учитывая необходимость второго этапа, длительным по времени Это побудило нас внедрить в практику методику одномоментного хирургического лечения больных варикозной болезнью в стадии ее декомпенсации, с применением субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени, что определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы:

Оптимизировать хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни.

Задачи:

1. Изучить функциональное состояние венозного русла нижних конечностей и определить количество и топическую локализацию несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования для выбора оптимального хирургического доступа в субфасциальное пространство

2. Изучить возможность картирования несостоятельных коммуникантных вен у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации с сопутствующим дерматитом и отечным синдромом методом флебосцинтиграфии для определения доступа в субфасциальное ложе

3 Изучить эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой

4. Изучить результаты миниинвазивного хирургического лечения хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде

Научная новизна

1. Изучение венозной гемодинамики нижних конечностей методом флебосцинтиграфии у пациентов с венозной трофической язвой и с сопутствующим

отечным синдромом, а также дерматитом, когда ультразвуковые методы диагностики применить невозможно, позволило оценить функциональное состояние мышечно-венозной помпы голени и визуализировать все патологические вено-венозные сбросы Полученные результаты дали возможность определить тактику и о&ьем хирургического вмешательства у таких больных

2. Доказана эффективность диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени в лечении больных с ХВН в стадии декомпенсации и целесообразность хирургического лечения таких пациентов в один этап

Практическая значимость

Рациональное сочетание диагностических мероприятий в оказании помощи пациентам с венозной трофической язвой позволяет выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, определить их локализацию и соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства Одноэтапное лечение с применением миниинвазивной методики вмешательства на перфорантных венах, является радикальным и позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и, тем самым, уменьшить расходы на лечение

Внедрение в практику

Практические рекомендации используются в работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ Иркутской государственной областной ордена «Знак почета» клинической больницы

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дуплексное сканирование - объективный, высоко информативный метод диагностики венозной недостаточности нижних конечностей, который позволяет определить топическую локализацию несостоятельных перфорантных вен и оценить состояние клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности Эта информация позволяет в свою очередь определить оптимальный доступ в субфасциальное пространство для хирургического вмешательства у пациентов, имеющих венозную трофическую язву

2. Флебосцинтиграфия является ценным методом исследования пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации, имеющих выраженный отек и дерматит, так как позволяет оценить функциональное состояние венозной гемодинамики нижних конечностей, а также одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы и, тем самым, определить хирургический доступ для устранения перфорантного сброса

3 Применение миниинвазивной методики устранения перфорантного сброса у больных с декомпенсированной формой ХВН позволяет выполнить

весь стандартный объем вмешательства на поверхностной венозной системе в один этап и, таким образом, повысить радикальность операции

4. Миниинвазивное хирургическое лечение больных варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре

Апробация основных положений диссертации

По теме исследования имеется 15 публикаций Основные положения диссертации отражены в докладах на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в июне 2005 г в г Улан-Удэ, на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в октябре 2005 г в г Москва, на VI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России в мае 2006 г в г Москва, на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в октябре 2006 г в г Москва

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 125 страницах и состоит из оглавления, введения, трех глав 1-я глава - аналитический обзор литературы, 2-я глава - материалы и методы исследования, 3-я глава - результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками Библиографический указатель включает 116 отечественных и 66 зарубежных источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

Предметом настоящего исследования явилась когорта больных, состоящая из 66 человек (79 нижних конечностей), страдающих варикозной болезнью в стадии ее декомпенсации (С 6 Б), которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии ГУЗ Иркутской государственной ордена «Знак почета» областной клинической больницы с 1995 г по 2006 г Все пациенты -жители Иркутской области и г Иркутска

Нами выделены 2 группы больных В основную группу включены 46 пациентов (57 нижних конечностей), которым выполнялось устранение вертикального (кроссэктомия и стриппинг) и горизонтального вено-венозного сброса одномоментно, с применением субфасциальной диссекции перфорантных вен из минимизированного доступа на голени В группу клинического сравнения включены 20 пациентов (22 нижние конечности), которым выполнялась кроссэктомия и короткий стриппинг, а с целью устранения горизонтального вено-венозного сброса - операция Л и нтона Пациенты как основной, так и группы сравнения имели венозную трофическую язву диаметром от 1 до 2 см, в фазе репарации Также у всех больных был липодерматосклероз нижней и средней трети голени Однако у 11 пациентов (23,9 %) основной группы (13 нижних конечностей) имелся выраженный отечный синдром пораженной конечности Асимметрия конечностей

составляла в нижней трети голени от+3 до +4 см, в средней трети от+2 до+3 см, в верхней трети от+2 см до+ 1,5 см. А у 5 пациентов (10,9 %)этой группы (6 н/к) выявлен дерматит нижней и средней трети голени.

Средний возраст в основной группе составил 52,5 (38 -71) лет, в группе сравнения - 48 (25-70) лет (рис. 1). В обеих группах подавляющим большинством пациентов были женщины: в основной группе 32 человека (69,5 %), в группе сравнения - 12 человек (60 %). Основным этиологическим фактором развития варикозной болезни послужили беременность и роды - у 28 женщин (87,5 %) основной группы и у 9 пациенток (75 %) группы сравнения, а у 6 женщин (12,5 %) основной группы и у 3 (25 %) группы сравнения причиной варикозной болезни стала наследственная предрасположенность. Мужчин в основной группе было 14 человек (30,5 %), в группе сравнения - 8 человек (40 %). Ведущим этиологическим фактором у сильной половины человечества стали длительная статическая и тяжелая физическая нагрузка-у 11 чел. (78,6 %) основной группы иуб чел, (75 %) группы сравнения, ауЗ чел. (21,4 %) основной группы и у 2 (25 %) группы сравнения - наследственная предрасположенность. Распределение больных по полу представлено в таблице 1. Распределение в группах больных по степени ХВН, полу и возрасту не имело значимых различий (pF> 0,05).

Продолжительность заболевания с момента появления первых клинических симптомов до развития трофических нарушений кожного покрова колебалась от 5 до 48 лет и в среднем составила 16,2 года.

Двухсторонняя локализация ВБ выявлена у 36 человек (78,2 %) основной группы, у 13 человек (65 %) контрольной группы. Трофические нарушения на обеих нижних конечностях наблюдались у 11 пациентов основной группы (23,9 %) и у 2 пациентов (10 %) группы сравнения.

Для оценки степени выраженности морфологических изменений венозного русла и последствий гемодинамических нарушений использована международная классификация СЕАР, широко используемая в последние несколько лет. В ней предполагается учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. 16 14 12 ю в е

4

2 0

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

А Б

Рис. 1, Распределение в группах по возрасту: А - в основной группе, В - в группе сравнения (pF> 0,05).

Распределение больных по полу (п = 66) (pF> 0,05)

Основная группа Группа сравнения

мужчины 14 (30,5 %) 8 (40 %)

женщины 32 (69,5 %) 12(60%)

Всего 46 (100 %) 20 (100 %)

Методы исследования и лечения

Всем пациентам проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, определение степени ХВН Состояние венозного русла оценивали неинвазивным методом цветного дуплексного сканирования, использовали также флебосцинтиграфию

Для определения проходимости и диагностики недостаточности клапанов подкожных и магистральных вен нижних конечностей, с целью оценки состояния сосудистой стенки и просвета вены, а также для получения информации о варианте строения венозного русла нижних конечностей использовали метод цветного дуплексного сканирования венозного кровотока Применяли ультразвуковые сканеры Eu Visor С HD фирмы «Philips» Эта аппаратура является сложной диагностической системой с набором разночастотных датчиков (линейные датчики с частотой 5-12 МГц, конвексные - с частотой 2-5 МГц) совмещенных с компьютером, видеомонитором и принтером

Исследование проводили как в вертикальном положении больного, и это считали принципиальной позицией, так как ХВН развивается в положении ортостаза, так и в горизонтальном положении - для выявления трудно фиксируемых патологических венозных сбросов Обязательно проводили обследование обеих нижних конечностей

Дуплексное сканирование проводили в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах

Сканирование в В-режиме осуществляли как минимум в двух плоскостях - продольной и поперечной, через толстый слой геля При получении оптимального изображения анализировали

1) диаметр сосуда,

2) наличие варикозных узлов,

3) просвет сосуда (наличие тромботических масс),

4) состояние сосудистой стенки (эхогенность),

5) состояние венозных клапанов,

6) периваскулярные образования (наличие патологических образований, отека, костных компрессий и др )

При изучении изображения вен в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) оценивали проходимость, наличие ретроградного потока (рефлюкса), наличие дефектов заполнения на цветовой картограмме, наличие зон турбулентности

Степень клапанной недостаточности определяли по величине ретроградного потока (по времени рефлюкса -1, с) При умеренно выраженной клапан-8

ной недостаточности в фоновом исследовании ретроградный поток отсутствовал, и для его выявления необходимо было проведение функциональных нагрузочных проб Применяли в исследовании четыре пробы Вальсальвы, дыхательную, кашлевую и пробу с натуживанием В основе всех проб лежит искусственное повышение давления в вене проксимальнее клапана

В спектральном допплеровском режиме (СДР) проводили оценку

1) фазности кровотока и синхронизации его с актом дыхания,

2) пиковой скорости рефлюксного потока (Уг см /с),

3) изменение характера кровотока (направления, скорости, продолжительности ретроградного потока) при проведении функциональных нагрузочных проб

Оценку пиковой скорости ретроградного потока использовали в дифференциальной диагностике клапанной недостаточности глубокой венозной системы В норме длительность рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системах не превышает 0,5 с, а пиковая скорость ретроградного потока не определяется

Пациентам основной группы, при выраженном отеке, липодерметосклеро-зе и дерматите, выполняли динамическую и статическую флебосцинтиграфию

Пациентам группы сравнения исследование не выполняли, так как необходимости точного картирования перфорантного сброса на голени при выполнении операции Линтона нет

После наложения жгута на стопу в одну из вен тыла стопы вводили 5 мКи 99тТс пертехнетата, который через прямые бесклапанные перфорантные вены поступал в глубокую венозную систему нижних конечностей Наложение жгута на стопу-необходимое условие проведения флебосцинтиграфии Таким приемом обеспечивается попадание всего радиофармпрепарата в глубокую венозную систему Прохождение РФП по венам фиксировали детектором гама-камеры «Отсат», устанавленным в зоне интереса с мониторингом на экране компьютера в течение 60 с (120 кадров, 1 кадр - 0,5 с, матрица 128 х 128) с последующим расчетом основных показателей (анализ кривой «активность-время», Тш - период полувыведения РФП) Сразу после введения РФП пациент начинал выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе при фиксированной пятке с частотой 1 движение в секунду, имитируя ходьбу и тем самым «включая» деятельность основного фактора венозного возврата - мышечно-венозной помпы голени

Детектор гамма-камеры располагали по задней поверхности голени для исследования берцово-подколенного венозного сегмента, а при исследовании бедренно-подколенного и подвздошно-бедренного сегментов детектор перемещали в переднюю проекцию

При выполнении статической флебосцинтиграфии визуализировали прохождение РФП по глубоким венам

У здоровых людей на флебосцинтиграмме контрастируется только глубокая венозная система и не визуализируются перфорантные и поверхностные вены Выполняя динамическую ФСГ, анализ функционального состояния мы-

шечно-венозной помпы голени проводили по кривым «активность - время» полученным с областей интереса сухожильной части глубоких вен голени (вход в помпу), мышечной части (собственно помпа), подколенной вены (выход из помпы) В норме кривые «активность - время» имеют выраженный подъем и спад, что соответствует быстрому прохождению РФП по берцовым венам

Определяли динамику эвакуации РФП для каждой зоны интереса (использовали показатель Т1/2 - период полувыведения РФП) Период полувыведения РФП у здоровых людей составляет 10-20 с

В хирургическом лечении больных выполняли следующие виды операций С целью ликвидации вертикального вено-венозного сброса выполняли кроссэктомию - перевязку и пересечение устья большой подкожной вены с притоками и короткий стриппинг — удаление ствола БПВ Для хирургического доступа к устью БПВ предложено много различных доступов Мы в своей практике наиболее широко пользовались доступом по паховой складке В группе сравнения применяли так же доступ по Червякову

Устранение горизонтального рефлюкса в основной группе выполняли субфасциалыю, методом диссекции перфорантных вен из минимизированного доступа на голени

Реализация данного вмешательства стала возможной благодаря наличию специального инструментария, выпускаемого отечественной фирмой «San» В набор входят специальные длинные крючки, различные зажимы, ножницы с помощью которых достигается мобилизация и ревизия субфасциального пространства голени на значительном протяжении, в том числе и в области выраженных трофических расстройств

Техника вмешательства достаточно проста из разреза протяженностью 4-5 см по заднемедиальной, либо по медиальной поверхности голени вскрывали фасцию и вводили в субфасциальное пространство специальные длинные крючки Выполняли ревизию субфасциального ложа Постепенное продвижение инструментария сопровождали перевязкой либо коагуляцией встречаемых перфорантных вен

Для выполнения СФДПВ на голени заранее определяли место доступа к несостоятельным коммуникантам Для этого выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей и несостоятельные перфоранты маркировали на коже При выраженном отеке и дерматите, когда ультразвуковое исследование на голени выполнить затруднительно, визуализировали перфорантный сброс методом флебосцинтиграфии

Обычно доступ в под фасцию выполняли в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от топической локализации несостоятельных перфорантов(рис 2)

А для устранения перфорантного сброса в группе сравнения выполняли операцию Линтона Разрез длиной 15-18 см проводили по линии Линтона, либо Фельдера, стараясь большую часть его расположить вне зоны индури-рованной клетчатки На всем протяжении разреза вскрывали фасцию голени

Фасцию тупым путем отсепаровывали от подлежащих тканей, а выявляемые при этом перфоранты перевязывали и пересекали между наложенными лигатурами. Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные комму-никантные вены, ушивали. Далее восстанавливали Целостность фасции и выполняли послойное ушивание раны.

Большие конгломераты варикозно расширенных вен, заранее маркированных на коже, удаляли из отдельных разрезов методом гунелирования (по Марату). Для этого по ходу вены выполняли разрезы 1-1,5 см, вену выделяли и пересекали, делали туннель по ходу вены в подкожной клетчатке и удаляли ее между разрезами. Этот метод использовали как в основной, так и группе сравнения.

Ушивая раны в основной группе, использовали швы Докати и внутришжный шов. В большинстве случаев использовали атравматичный шовный материал.

В основной группе использовали также и методику микрофлебэктомии. разработанную Varady и Mullei Применяли остроконечный скальпель с треугольным лезвием для прокола кожи, зажимы типа «москит» и специальный крючок для захвата вены.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием непара метрических критериев. Достоверность количественных показателей в исследуемых группах оценивали по методу Манна - Уитни. При сравнении качественных показателей использовали двухсторонний точный тест Фишера. При малом {менее 30) количестве наблюдений и ненормальности распределения данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Siatistica 6.0 for Windows (Siatsoft, США).

Рис. 2. Варианты доступа в субфасциальное пространство при выполнении СФДПВ из мини-доступа (указаны стрелкой).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты дуплексного сканирования глубоких и подкожных вен нижних конечностей

При выполнении исследования бедренную вену визуализировали в виде трубчатой структуры с тонкими (1—1,5 мм) эхо-позитивными стенками и гомогенным эхо-негативным просветом, полностью сжимаемым ультразвуковым датчиком Диаметр ее менялся в соответствии с фазами дыхания В бедренной вене чуть ниже устья глубокой бедренной вены определялся клапан Движения створок клапана были синхронизированы с фазами дыхания На выдохе они находились в пристеночном положении, на вдохе - сходились в центре просвета сосуда В случае относительной недостаточности венозных клапанов отмечено пролабирование их створок и баллонообразное расширение вены на уровне последних Диаметр бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра составил 13,3 ± 3,3 мм Диаметр глубокой вены бедра составил 10,2 ± 2,2 мм, подколенной 12,3 ± 2,0 мм, задних болыпеберцовых вен 2,8 ± 0,9 мм

В режиме ЦДК, с применением нагрузочных проб, при удовлетворительной функции клапанного аппарата кровоток за створками клапана прекращался, и цветовая картограмма имела однородный характер На фоне функциональной нагрузки - кровоток, и, следовательно, цветовое прокрашивание сосуда, исчезал В случае клапанной недостаточности при предъявлении стимула цвет картограммы менялся на противоположный, появлялся ретроградный кровоток, величина которого пропорциональна степени клапанной недостаточности При исследовании берцовых вен проводили пробу с проксимальной компрессией голени с положением датчика позади медиальной лодыжки При удовлетворительном функционировании клапанов в ответ на нагрузочный стимул отмечалось прекращение кровотока дистальнее места расположения клапана При клапанной недостаточности в момент пробы появлялся ретроградный кровоток в сегменте вены дистальнее клапана Величина продолжительности ретроградного кровотока прямо пропорциональна степени клапанной недостаточности

Так, оценивая гемодинамическую значимость рефлюкса, мы в обязательном порядке ориентировались на его продолжительность, так как в норме существует гемодинамический феномен, заключающийся в появлении во время функциональных проб рефлюкса, соответствующего физиологическому времени закрытия створок клапана В литературе приводятся различные данные относительно длительности «физиологического» рефлюкса от 0,5 до 2 сек Мы считали рефлюкс патологическим, если он длился более 0,5 сек Для оценки клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей использовали показатель пиковой скорости ретроградного потока

Таким образом, у 21 пациента (45,6 %) основной группы (57 н/к) отмечена недостаточность бедренной вены, а в группе сравнения - у 9 пациентов (45 %), (9 н/к) У 46 человек (100 %) основной группы отмечена клапанная недостаточность подколенной вены, в группе сравнения - у 20 человек (100 %), (22 н/к) В

наших наблюдениях у ряда больных регистрировался рефлюкс в берцовых венах, однако, его продолжительность всегда была менее 0,6 сек Параметры реф-люкса при компрессионно-декомпрессионных пробах в бедренной и подколенной венах представлены в таблице 2

Таблица 2

Параметры рефлюкса при компрессионно-декомпрессионных пробах в бедренной и подколенной венах

Локализация Основная группа Группа с эавнения

сек V,, см/сек 1, сек V,, см/сек

Бедренная вена 1,2 ±0,2 21,1 ± 5,6 1,3 ±0,2 20,8 ± 5,3

Подколенная вена 2 0 ± 0,5 24,8 ±5,2 2,2 ±05 25,1 ±4,9

Всего чел (н/к) 46 (57) 20 (22)

При исследовании поверхностной системы недостаточность клапанов большой подкожной вены в основной группе выявлена у 46 чел (100 %), несостоятельность клапанов малой подкожной вены выявлена у 7 чел (15,2 %), недостаточность перфорантных вен зоны Коккетта также была выявлена нами у 46 больных (100 %) (табл 3) В группе сравнения недостаточность клапанов большой подкожной вены выявлена у 20 чел (100 %), несостоятельность клапанов малой подкожной вены выявлена у 3 чел (15 %), недостаточность перфорантных вен зоны Коккетта выявлена у 20 больных (100 %)

Таблица 3

Недостаточность клапанного аппарата поверхностной венозной системы в группах при выполнении ДС

Основная группа, п = 46 Группа сравнения, п = 20

Несостоятельность сафено-феморального соустья 46(100%) 20 (100 %)

Несостоятельность сафено-поплитеального соустья 7(15,2%) 3(15%)

Недостаточность перфорантов голени 46(100%) 20 (100%)

Недостаточную перфорантную вену при ДС распознавали как трубчатую структуру диаметром более 0,3 см, исходящую из глубокой вены и прободающую собственную фасцию голени или бедра Недостаточность перфо-рантов группы Коккетта выявлена у всех пациентов обеих групп В основной группе длительность рефлюкса составила 1,5 ± 1,5 сек , в группе сравнения соответственно 1,6 ± 1,5 сек Количество несостоятельных коммуникантов составило от 1 до 4 в обеих группах (табл 4) Другая локализация перфорантно-го сброса представлена в таблице 5

Таблица 4

Число несостоятельных перфорантных вен,диагностированных методом ДС

Количество несостоятельных перфорантов Основная группа, количество конечностей Группа сравнения, количество конечностей

1 3 1

2 15 9

3 17 11

4 3 1

Всего конечностей 38 22

Таблица 5

Локализация несостоятельных перфорантных вен при ДС

Основная группа, п = 46 Группа сравнения, п = 20

Зоны Коккетта 46 (100%) 20 (100 %)

Перфорант Додда 6(13%) 3(15%)

Перфорант Бойда 8 (17 3%) 4 (10 %)

Важной задачей считали также картирование несостоятельных перфо-рантов и маркировку их на коже, что позволяло выбрать оптимальный хирургический доступ для субфасциалыюго лигирования последних

У 25 больных (54,3 %) основной группы и у 10 (50 %) группы сравнения выполнено контрольное исследование У всех пациентов визуализировали культю БПВ до 1 см, отсутствие ствола БПВ и перфорантного сброса

Несмотря на то, что при дуплексном сканировании осуществляется локация практически всех звеньев венозной системы нижних конечностей, целесообразно выделить те из них, которые имеют наибольшую практическую значимость при обследовании пациента с варикозной болезнью сафено-фе-моральное соустье, сафено-поплитеальное соустье, подколенная вена, задние большеберцовые вены, суральные вены, перфоранты голени

Для удобства именно эти сегменты мы вынесли в специальный протокол дуплексного сканирования пациента с варикозной болезнью

Результаты флебосцинтиграфии

У пациентов с выраженным липодерматосклерозом и отечным синдромом, когда сложно ультразвуковым методом исследовать голень, в качестве метода диагностики варикозной болезни использовали высокоинформативный метод флебосцинтиграфии, позволяющий картировать патологические вено-венозные сбросы крови в максимально физиологических условиях и всесторонне оценить венозную гемодинамику нижних конечностей Важным моментом у данной группы больных считали визуализацию перфорантного сброса, так как эти данные были необходимы для выбора мини-доступа на голени при выполнении СФДПВ

Мы провели 19 флебосцинтиграфий (19 нижних конечностей) у 16 пациентов основной группы (34,8 %)

Первым этапом выполняли динамическую флебосцинтиграфию Проводили анализ функционального состояния мышечно-венозной помпы голени по кривым «активность - время», полученным с областей интереса По данным литературы, период полувыведения в норме составляет в нижней трети голени 12,6 ± 4,7 сек , в средней трети - 16,8 ± 3,9 сек , в верхней трети -16,8 ± 4,9 сек У больных, страдающих хронической венозной недостаточностью, этот показатель удлинялся Причиной этого явилась клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей Показатели периода полувыведения РФП в норме, описанные в литературе, и полученные нами у пациентов с венозной трофической язвой продемонстрированы в таблице 6

Показатели Т1/2 а норме и при декомпенсированной форме ХВН

Локализация Т,,;, норна, с Т„г, декомпенемрованная форма ХВН, с

Нижняя треть голени 12.5 ± 4,7 24,5 ±2,4

Средняя треть голени 16,8 ±3,9 36,6 ± 3.6

Верхняя треть голени 16.В ± 4.9 37,7 ±4,2

На флебосцинтиграммах регистрировали участок яркого контрастирования в зоне несостоятельного клапана, а кривые кровотока «активность-время» свидетельствовали о снижении скорости эвакуации радионуклида из данного венозного сегмента. Наиболее часто подобные явления встречались в дисталь-ных отделах глубоких вен голени, в подколенной и реже в бедренной вене. ЕГри нарушении работы мышечно-венозной помпы голени наблюдали продольную и поперечную «флотацию» крови, что говорило о выраженной недостаточности глубоких и перфорантных вен бе рцо во-под колен но го сегмента. У всех исследуемых Тш превышал 24 с (рис. 3).

Ттгти АНТ^^у . 1Г7>

А * И ГУ } '» 11

IK.it*-« |НИ|* « П

Рис. 3. Динамическая флебосцинтиграфия: верхняя кривая - активность РФП во входе в МВП, средняя кривая - активность РФП собственно в МВП, нижняя кривая - активность РФП на выходе из МВП. Стрелкой указан герфорантный сброс.

Далее проводили статическую флебоспинтиграфию в течение 30 с на 1 проекцию (матрица 128 х 128). На статических сцинтиграммах у всех пациентов визуализировали венозную систему подколенного, бедренного и подвздошного сегментов. Характерным сцинтиграфическим признаком варикозной болезни являлось контрастирование поверхностных вен при отсутствии в глубоких венах посттромботических изменений. У всех исследуемых пациентов вслед за контрастированием глубоких вен голени выявлялись несостоятельные перфорантные вены, через которые заполнялись стволы магистральных подкожных вен или притоки. Число диагностированных несостоятельных перфорантных вен представлено в таблице 7.

Чиспо несостоятельных перфоринтных вен, диагностированных методом ДС

Количество несостоятельны* перфорантов Основная группа, количество конечностей

1 1

2 6

3 11

4 1

всего конечностей 19

При наличии полкой клапанной недостаточности большой подкожной вены заполнение ее РФП фиксировалось сверху вниз уже при исследовании голени. Ретроградное заполнение большой подкожной вены на бедре визуализировалось при исследовании бедренн о-подколе иного сегмента и свидетельствовало о недостаточности остального клапана БПВ (рис. 4).

._1 ___„_._____

Рис. 4. Статическая флебосцинтиграфия, Стрелками указаны патологические вено-венозные сбросы.

Через 3 месяца после оперативного лечения 7 пациентам (Й нижних конечностей, 15,2 %) было выполнено контрольное исследование На статических сдннтиграымах визуализировали заполнение глубоких вен подколенного, бедренного и подвздошного сегментов и отсутствие патологических вен о-венозных сбросов. На динамических сцинтиграммах визуализировали прохождение РФП по берцовым венам, отсутствие перфорантното сброса. В 5 случаях кривые «активность-время» имели выраженный подъем и спад, что соответствовало быстрому прохождению РФП по берцовым венам. Период пол увы ведения РФП в сухожильном, мышечном сегментах и на выходе из помпы практически приближался к нормальным значениям. В 3 случаях скорость прохождения РФП оставалась прежней.

Результаты хирургического лечения декомпененрованиой

формы ХВН

Всем пациентам основной группы и группы сравнения выполнили операцию Троянова (кроссэктомиго), которая надежно ликвидирует рефлкже в большую подкожную вену через сафено-бедрениое соустье.

35 больным основной группы (76 %) выполнен паховый до ступ к устью БПВ, остальным одиннадцати пациентам (24 %) - надпаховый доступ Кожный разрез составлял от 4 до 6 см, в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки В группе сравнения 12 пациентам (60 %) выполнен доступ к устью БПВ по Чер-вякову, 8 больным (40 %) - доступ по паховой складке При проведении доступа по Червякову длина разреза составила 5-7 см, при паховом доступе - 4-6 см

Для устранения вертикального вено-венозного сброса также всем пациентам выполнили операцию Бэбкокка (стриппинг) Учитывая наличие трофических нарушений кожного покрова нижней и средней трети голени, всем пациентам обеих групп выполнили удаление ствола БПВ до верхней трети голени

Д ля устранения горизонтального вено-венозного сброса мы применили суб-фасциальную диссекцию перфорантных вен из мини-дос гупа на голени Доступ определяли при помощи дуплексного сканирования вен нижних конечностей, флебосцинтиграфии Данная операция выполнена у 46 человек (57 конечностей), которые составили основную группу в выполняемом исследовании

Группу сравнения составили 20 пациентов (22 конечности), которым с целью устранения перфорантного сброса выполнили операцию Линтона Из них у 10 человек (12 нижних конечностей) данное хирургическое вмешательство выполнено вторым этапом, через 3-6 месяцев после выполнения кроссэк-томии и короткого стриппинга Остальным пациентам этой группы устранение горизонтального рефлюкса выполняли через 4—5 суток после выполнения крос-сэктомии и короткого стриппинга Хотелось бы отметить еще 9 пациентов, не вошедших в исследование Данным больным был выполнен первый этап операции, а именно, кроссэктомия и короткий стриппинг Через 6 месяцев планировалось выполнение второго этапа операции для устранения горизонтального вено-венозного сброса Однако пациенты не явились на операцию

В основной группе у 16 пациентов (34,8 %) доступ в субфасциальное ложе был выполнен в верхней трети голени, у 18 пациентов (39,1 %) - в средней трети, а у 12 (26,1 %) - в нижней трети голени Длина разреза составила 4-5 см Число перевязанных перфорантов колебалось от одного до четырех

При выполнении операции Линтона длина разреза составила 15-18 см Число перевязанных вен также составило от 1 до 4

Данные о количестве перевязанных несостоятельных перфорантов представлены в таблице 8

Таблица 8

Количество перевязанных перфорантов в зоне Коккетта

Количество несостоятельных перфорантов Основная группа, количество конечностей Группа сравнения, количество конечностей

1 4 1

2 21 9

3 28 11

4 4 1

Всего конечностей 57 22

Таким образом, все диагностированные несостоятельные перфорантные вены голени методами дуплексного сканирования и флебосцинтиграфии были перевязаны как в основной группе, так и в группе сравнения

Преимущества субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа очевидны

1) устранение вертикального и горизонтального вено-венозного сброса одномоментно, тем самым, повышая радикальность лечения,

2) снижение травматичности операции,

3) выполнение лигирования перфорантов из мини-доступа на голени без использования дорогостоящего эндоскопического оборудования,

4) достижение хороших косметических результатов операции

По возможности, для удаления варикозно-измененных вен мы использовали методику микрофлебэктомии, разработанную Varadi и Muller, которая на сегодняшний день является альтернативой традиционной венэктомии по Нара-ту и компрессионной склеротерапии Применяли при этом остроконечный скальпель с треугольным лезвием для прокола кожи, зажимы типа «москит» и специальный инструмент в виде хирургического крючка для удаления притоков БПВ Расстояние между микроинцизиями кожи составляло 6-13 см Кожные разрезы формировали с помощью прокола, и их длина не превышала 1-2 мм

Большие конгломераты варикозно расширенных вен удаляли из отдельных разрезов по Нарату Длина разрезов составляла от 1 до 3 см

В основной группе варикозно-измененные притоки БПВ иссекли по Мюллеру у 9 человек (10 н/к) (19,6 %), по Нарату у 13 чел (15 н/к) (28,2 %), у 24 чел (32 н/к) (47,8 %) использовали обе методики В группе сравнения у всех пациентов варикозно-измененные притоки удалили по Нарату

Миниинвазивная хирургия предполагает также некоторые особенности в технике выполнения операции, которые заключаются не только в применении пахового и надпахового доступов к устью большой подкожной вены, но и в бережном отношении к тканям, тщательном гемостазе При возможности выполняли небольшие разрезы с учетом линий напряжения кожи по Лангеру

При микрофлебэктомии по Мюллеру кожные швы не накладывали Для того чтобы в послеоперационном периоде избежать обширных гематом и инфильтратов, всем пациентам основной группы и группы сравнения выполняли дренирование конечности по Редону Дренажную трубку устанавливали в ложе удаленной БПВ По завершению операции на нижнюю конечность с ге-мостатической целью накладывали эластический бинт (предпочтение отдавали бинтами высокой степени растяжимости)

Результаты исследования осложнений при хирургическом устранении перфорантного сброса

При выполнении субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени осложнения наблюдались в 4 случаях (7,0 %) В 2 случаях (3,5 %) была гематома субфасциалыюго ложа, в 1 случае (1,7 %) - некроз кожи, в 1 случае (1,7 %) - нагноение послеоперационной раны 18

В группе сравнения при выполнении стандартной операции Линтона осложнения наблюдались а 6 случаях (27,2 %). В 3 случаях (13,6 %) наблюдалось нагноение послеоперационной раны, в 2 случаях (9 %) - некроз кожи, в 1 случае (4,5 %) - гематома (табл. 9). Различия между группами статистически значимы (рр = 0,03) (рис. 5).

Таблице 9

Структура осложнений в основной и контрольной группах

Вид осложнения Основная группа, П = 46 {57 к/к) Группа сравнения, п = 20 (22 н/к)

Нагноение послеоперационной раны 1 (1.7%) 3(13,6%)

Некроз кожи 1 (1,7 %) 2 (9.0 %)

Субфасциальная гематома 2 (3,5%) 1 (4,5%)

Всего 4 (7 %) 6(27,7%)

100,0% во,о% 60,0% 40,07. 20,0% 0,0%

Рис. 5. Осложнения s группах.

Ин граопераишнные осложнения у больных в основной группе наблюдались в 2 случаях (3,5 %), и заключались в разрыве перфорантной вены. В такой ситуации мы производили тампонаду субфасциального пространства голени марлевыми салфетками с экспозицией 10-15 мин. Если при удалении тампонов кровотечение продолжалось (1 наблюдение), то ассистентом осуществлялась мануальная компрессия голени до наложения эластического бинта после ушивания всех операционных ран. В группе сравнения интраопераци-онных осложнений не было.

Результаты исследования продолжительности стационарного периода при хирургическом лечении варикозной болезни в стадии декомпенсации

Лечение пациентов с венозной трофической язвой - сложная медико-социальная задача. Проводя анализ, приходится учитывать затраты на лечение таких больных.

С целью подтверждения экономической эффективности применения методики СФДПВ из мини-доступа выполнено исследование длительности Пребывания пациента в стационаре (табл. 10).

В основной группе общий койко-день составил 15 (6-32) суток, в группе сравнения - J9 (7-62) суток (рис. 6). Различия между группами статистически значимы (ри = 0,003).

СФДПВ операция Линтона

При выполнении СФДПВ из мини-доступа послеоперационный койко-день составил 5 (3-19) суток, при выполнении операции Линтона - 9 (5-32) суток (ри = 0,001) (рис 7)

Таблица 10

Продолжительность пребывания в стационаре

Основная группа п = 46 Группа сравнения п = 20

Общий койко-день сред значение (мин-макс), сут 15 (6-32) 19 (7-62)

Послеоперационный койко-день, сред значение (мин -макс), сут 5(3-19) 9 (5-32)

Таким образом, применение СФДПВ из мини-доступа в хирургическом лечении варикозной болезни в стадии декомпенсации приводит к сокращению общего и послеоперационного койко-дня Следовательно, затраты на стационарное лечение одного пациента уменьшаются

операция

операция

■ Мейгап I I 25%-75% I Мт-Мах

Рис 6 Анализ общего койко-дня

Рис 7 Анализ послеоперационного койко-дня

ВЫВОДЫ

1. Методика диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени достаточно проста в исполнении и эффективна по результатам СФДПВ из мини-доступа устраняет «горизонтальный» рефлюкс вне зоны трофических нарушений кожного покрова и, тем самым, позволяет отказаться от этапного лечения больных с декомпенсированной формой ХВН, где вторым этапом является операция Линтона

2. Дуплексное сканирование - объективный метод диагностики функционального состояния венозной гемодинамики нижних конечностей, который позволяет определить топическую локализацию патологических вено-венозных сбросов, а также получить сведения о проходимости вен, состоянии клапанного аппарата и наличии рефлюкса Полученная информация дает возможность выбрать оптимальный хирургический доступ для выполнения диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени

3. Флебосцинтиграфия - малоинвазивный, высокоинформативный метод диагностики ХВН, особенно у больных с сопутствующим дерматитом и выраженным отечным синдромом, когда выполнение ультразвуковых методов диагностики невозможно Основным достоинством ФСГ у таких пациентов является одномоментное картирование всех патологических вено-венозных сбросов А полученные результаты позволяют определить доступ в субфасциальное ложе для выполнения хирургического вмешательства Данная методика делает возможным изучение функционального состояния мышечно-венозной помпы голени

4 Используя миниинвазивную методику СФДПВ, возможно лигирова-ние всех несостоятельных перфорантов голени из небольшого доступа, при условии сохранения целостности фасциального футляра голени

5. Диссекция перфорантов из минимального (до 4-5 см) разреза в удалении от трофической язвы позволяет в 3,9 раза сократить число осложнений, по сравнению с операцией Линтона

6. Лечение больных в один этап, благодаря миниинвазивному вмешательству на перфорантах, позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследуя пациентов, страдающих ХВН в стадии декомпенсации, необходимо выполнять дуплексное сканирование для оценки диаметра вен, их проходимости, состояния клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности

2. В тяжелых случаях, при обширном дерматите, липодерматосклерозе, лимфостазе следует использовать метод флебосцинтиграфии, который позволяет изучить функцию мышечно-венозной помпы голени, определить параметры венозной гемодинамики Используя эластическую компрессию нижних конечностей при выполнении исследования, можно спрогнозировать результат оперативного лечения А точная топическая диагностика патологических вено-венозных рефлюксов позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ для выполнения диссекции перфорантов вне зоны трофических расстройств кожного покрова

3. Современный подход к хирургическому лечению больных, страдающих варикозной болезнью в стадии декомпенсации, должен отвечать принципам радикальности и минимальной инвазивности вмешательства Оперативное лечение таких больных нужно выполнять в один этап Устранять перфо-рантный сброс необходимо из мини-доступа на голени вне зоны трофических расстройств с применением специального инструментария

4. С целью улучшения косметических результатов оперативного лечения целесообразно делать небольшие разрезы Для выполнения кроссэктомии лучше использовать паховый либо надпаховый доступ При выполнении СФДПВ из мини-доступа на голени достаточным будет разрез длиною 4-5 см Ушивать

раны лучше внутрикожнымн швами, либо использовать швы по Донатги Желательно применять атравматический шовный материал

5. Компрессионная терапия должна быть обязательным компонентом в лечении варикозной болезни И, конечно же, лучше использовать современный эластический трикотаж с физиологическим распределением давления

6. Важным моментом в лечении декомпенсированной формы ХВН является медикаментозная терапия, которая позволяет в значительной мере уменьшить проявления ХВН и, тем самым, улучшить качество жизни пациента

7. Лечение больных, страдающих тяжелым поражением венозной гемодинамики лучше осуществлять в специализированных отделениях клиник

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бельков Ю А Применение миниинвазивного хирургического лечения декомпенсированых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни/Ю А Бельков, ИВ Шуликовская, А В Дудник//Всеросс научно-практ конф Тез докл —СПб, 2004 - С 10-11

2 Миниинвазивная хирургия недостаточности коммуникантных вен при варикозной болезни / Ю А Бельков, И В Шуликовская, А В Дудник и др // Материалы IX Всеросс съезда ССХ -М,2004 - С 135

3 Бельков Ю А Комплексное лечение больных с хронической декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при варикозной болезни / Ю А Бельков, И В Шуликовская // II съезд лимфоло-гов России Тез докл - СПб , 2005 - С 26-27

4 Бельков Ю А Миниинвазивное хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности при варикозной болезни / Ю А Бельков, И В Шуликовская // Материалы Международного хир конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 - С 263-264

5 Возможности миниинвазивной технологии хирургического лечения декомпенсированной формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни /ИВ Шуликовская, Ю А Бельков, С А Кыштымовидр //Материалы XI Всеросс съезда ССХ -М,2005 -С 135

6 Оптимизация тактики хирургического лечения больных варикозной болезнью в стадии ее декомпенсации/Ю А Бельков, И В Шуликовская, С А Кыштымовидр //Бюл ВСЩ СО РАМН -2005 -№3(41) -С 26-27

7 Опыт хирургического лечения декомпенсированной формы хронической венозной недостаточности при варикозной болезни /ИВ Шуликовская, С А Кыштымов, М Г Богданова и др //Всеросс конференция хирургов Тез докл - Махачкала, 2005 — С 90

8 Опыт хирургического лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в стадии ее декомпенсации / Ю А Бельков, И В Шуликовская, С А Кыштымовидр //Ангиология и сосудистая хирургия -2005 - № 2 (приложение) - С 34-35

9 Субфасциальная диссекцпя перфорантных вен из минимизированного доступа на голени в хирургическом лечении декомпенсированной формы варикозной болезни нижних конечностей /ИВ Шуликовская, Ю А Бельков, С А Кыштымовидр //Бгол ВСНЦСОРАМН -2005 -№6(44) - С 113-117

10 Тактика лечения хронической лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей при варикозной болезни /Ю А Бельков, И В Шуликовская, С А Кыштымовидр //Бюл ВСНЦСОРАМН -2005 -№ 3 (41) -С 202

11 Шуликовская И В Миниинвазивное хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни /ИВ Шуликовская, Ю А Бельков // Материалы IX ежегодной сессии ССХ - М , 2005 - С 260

12 Шуликовская И В Тактика лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей /ИВ Шуликовская, Ю А Бельков // Научная конференция молодых ученых Тез докл -М,2005 -С 317-318

13 Опыт применения радиоизотопной флебосцинтиграфии в диагностике варикозной болезни /ИВ Шуликовская, Ю М Галлеев, М В Попов и др //Материалы VI конф асс флеб России — М , 2006 - С 21-22

14 Роль флебосцинтиграфии в хирургическом лечении варикозной болезни в стадии декомпенсации /ИВ Шуликовская, Ю М Галеев, М В Попов и др //Материалы XII Всеросс съезда ССХ — М , 2006 - С 243

15 Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии декомпенсации / И В Шуликовская, Ю М Га-леев, М В Попов и др //Бюл ВСНЦСОРАМН -2006 -№5 -С 214-218

Список сокращений и аббревиатур, использованных в работе

БПВ -большая подкожная вена

ДС - дуплексное сканирование

мвп - мышечно-венозная помпа

мпв - малая подкожная вена

н/к - нижние конечности

РФП - радиофармпрепарат

СДР - спектральный допплеровский режим

СФДПВ - субфасциальная диссекция перфорантных вен

ФСГ - флебосцинтиграфия

хвн - хроническая венозная недостаточность

цдк - цветное допплеровское картирование

Подписано в печать 31 03 2007 Бумага офсетная Формат 60х84716

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 069-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Варикозная болезнь - заболевание, издавна известное человечеству. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте (15951580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась «платой человечества за возможность прямохождения».

Распространенность хронических заболеваний вен (у 68 % женщин и 57 % мужчин), вызываемые ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему [97].

Как справедливо заметил Lovell, хроническая венозная недостаточность заканчивается обезображиванием, недееспособностью и финансовым бременем на пациенте и обществе. В индустриальных странах варикозная болезнь, а также декомпенсированные формы ХВН с трофическими язвами является важной статьей расходов здравоохранения. При этом в каждой отдельно взятой стране (Франция, Америка, Англия, Германия) на решение этой проблемы тратится больше средств, чем весь бюджет российского здравоохранения [10, 97].

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и поражают до 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4— 5 %. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет. По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и 1 транспортный травматизм вместе взятые [62, 97]. В этом отношении актуальность темы несомненна.

Эксперты международного общества флебологов в 1997 г. выявили рецидивирующие трофические язвы у 1 % жителей г. San Valentino в Италии. В 1998 г. в Эдинбурге (Шотландия) при обследовании 1566 человек открытые венозные трофические язвы были выявлены у 1 % мужчин и 0,2 % женщин, предъязвенное состояние голени - у 1,3 % мужчин и 1,1 % женщин. Из года в год растет количество заболевших в нашей стране, отмечается омоложение контингента больных. По статистике хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-58 миллионов человек, причем 15 % из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [97, 101].

Рассматриваемая патология сложна еще и тем, что больные с декомпен-сированной формой ХВН длительно и, нередко, безуспешно лечатся консервативно, так как им отказывают в оперативном лечении из-за незажившей трофической язвы. Однако добиться стойкой ремиссии заболевания возможно только при помощи хирургического вмешательства.

Таким образом, становится понятным, что актуальность проблемы улучшения помощи в этой группе больных обусловливает необходимость поиска новых подходов к ее решению и непрерывную модернизацию диагностических и лечебных технологий.

Кроме патологического вено-венозного сброса через сафено-феморальное соустье, в сложной патофизиологической цепочке возникновения трофических нарушений кожи немаловажную роль играет недостаточность перфорантных вен. Поэтому в хирургическом лечении декомпенсированной венозной недостаточности необходимо уделять достаточное внимание устранению патологического вено-венозного сброса по несостоятельным перфорантным венам на голени.

До настоящего времени двухэтапная тактика хирургического лечения являлась «золотым стандартом» хирургического лечения больных варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами. При этом первым этапом выполняется устранение вертикального вено-венозного сброса - кроссэктомия и флебэктомия по Бэбкокку в пределах здоровых тканей. И только вторым этапом ликвидируется горизонтальный вено-венозный сброс методом надфасци-альной диссекции перфорантов (по Коккетту), либо методом подфасциальной перевязки коммуникантов (операция Линтона). Можно отметить ряд недостатков такого подхода:

1) сохранение зоны перфорантного сброса после первого этапа вмешательства;

2) большая травматичность при выполнении классической операции Линтона;

3) высокий процент осложнений;

4) увеличение сроков реабилитации больных;

5) необходимость повторной операции (после выполнения первого этапа).

Исходя из выше изложенного, становится ясно, что традиционное хирургическое лечение декомпенсированной хронической венозной недостаточности является недостаточно рациональным и, учитывая необходимость второго этапа, длительным по времени. Это побудило нас внедрить в практику методику одномоментного хирургического лечения больных варикозной болезнью в стадии ее декомпенсации, с применением субфасциальной диссекции перфо-рантных вен из мини-доступа на голени, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Оптимизировать хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни.

Задачи

1. Определить оптимальный хирургический доступ в субфасциальное пространство на основе изучения функционального состояния венозного русла нижних конечностей и определения количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

2. Исследовать возможность картирования несостоятельных коммуникантных вен у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации с сопутствующим дерматитом и отёчным синдромом, методом флебосцинтиграфии для определения минимизированного доступа в субфасциальное ложе.

3. Оценить эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой.

4. Провести сравнительную оценку результатов миниинвазивного хирургического лечения хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде.

Объект исследования

Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа историй болезни и протоколов операций больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации (С6 S), находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета» с 1995 по 2003 гг., а также на основании анализа результатов обследования и лечения данной группы пациентов, госпитализированных с октября 2003 г. в отделение хирургии сосудов ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета» (главный врач - к.м.н. П.Е. Дудин, зав. отделением -к.м.н. С.А. Кыштымов).

Всем пациентам выполнялось стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, определение степени ХВН. Состояние венозного русла оценивали неинвазивным методом цветного дуплексного сканирования, так же выполняли флебосцинтиграфию.

Флебосцинтиграфия проводилась в лаборатории радионуклеидной диагностики НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (директор - чл.-корр. РАМН, проф. Е.Г. Григорьев, зав. отделением - Ю.М. Галеев), где объектами исследования явились пациенты, страдающие варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова с наличием дерматита и отечного синдрома.

Всем пациентам выполнялась флебосцинтиграфия с пертехнетатом "'"Тс. Используемое оборудование - гамма-камера, дозкалибратор.

Научная новизна

1. Изучение венозной гемодинамики нижних конечностей методом флебос-цинтиграфии у пациентов с венозной трофической язвой и с сопутствующим отечным синдромом, а так же дерматитом, когда ультразвуковые методы диагностики применить невозможно, позволило оценить функциональное состояние мышечно-венозной помпы голени и визуализировать все патологические вено-венозные сбросы. Полученные результаты дали возможность определить тактику и объем хирургического вмешательства у таких больных.

2. Доказана эффективность диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени в лечении больных с ХВН в стадии декомпенсации и целесообразность хирургического лечения таких пациентов в один этап.

Практическая значимость

Рациональное сочетание диагностических мероприятий в оказании помощи пациентам с венозной трофической язвой позволяет выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, определить их локализацию и соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства. Одноэтапное лечение с применением миниинвазивной методики вмешательства на перфорантных венах, является радикальным и позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре и, тем самым, снизить расходы на лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение функционального состояния венозного русла нижних конечностей методом дуплексного сканирования позволяет выполнить оценку количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен голени. Даная информация даёт возможность выбрать оптимальный минимизированный доступ в субфасциальное пространство для диссекции последних.

2. Флебосцинтиграфия является значимым методом исследования пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации, имеющих выраженный отёк и дерматит, когда выполнение ультразвуковых методик невозможно. ФСГ позволяет оценить функциональное состояние венозной гемодинамики нижних конечностей, а так же одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы, что определяет локализацию минимизированного доступа в субфасциальное ложе голени для выполнения хирургического вмешательства.

3. Методика диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой достаточно проста в исполнении и эффективна по результатам. Методика делает возможным устранить «горизонтальный» рефлюкс вне зоны трофических нарушений кожного покрова из одного разреза на голени длиной 4—5 см.

4. Миниинвазивное хирургическое лечение больных варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Апробация работы

По теме исследования имеется 15 публикаций. Основные положения диссертации отражены в докладах на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, июнь 2005 г.); на Одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, октябрь 2005 г.); на VI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (г. Москва, май 2006 г.); на Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, октябре 2006 г.).

Практические рекомендации выполненного исследования применяются в диагностической и лечебной работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета».

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. Оценка количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования позволяет считать оптимальным минимизированный доступ в субфасциальное пространство для диссекции перфорантных вен на голени.

2. Флебосцинтиграфия - малоинвазивный, высокоинформативный метод диагностики хронической венозной недостаточности в стадии декомпенсации у больных с сопутствующим дерматитом и выраженным отёчным синдромом, когда выполнение ультразвуковых методов диагностики невозможно. ФСГ позволяет одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы, что определяет локализацию минимизированного доступа в субфасциальное пространство голени для выполнения хирургического вмешательства.

3. Эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой подтверждается возможностью лигирования всех несостоятельных перфорантов голени из небольшого доступа при условии сохранения целостности фасциального футляра голени, что улучшает функциональные результаты лечения.

4. Диссекция перфорантов из минимизированного (4-5 см) разреза в удалении от трофической язвы позволяет статистически значимо снизить частоту инфекционных осложнений по сравнению с операцией Линтона, а так же существенно сокращает сроки пребывания больных хронической де-компенсированной венозной недостаточностью нижних конечностей в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследуя пациентов, страдающих ХВН в стадии декомпенсации необходимо выполнять дуплексное сканирование для оценки диаметра вен, их проходимости, состояния клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности.

2. В тяжелых случаях, при обширном дерматите, липодерматосклерозе, лим-фостазе следует использовать метод флебосцинтиграфии, который позволяет изучить функцию мышечно-венозной помпы голени, определить параметры венозной гемодинамики. Используя эластическую компрессию нижних конечностей при выполнении исследования, можно спрогнозировать результат оперативного лечения. А точная топическая диагностика патологических вено-венозных рефлюксов позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ для выполнения диссекции перфорантов вне зоны трофических расстройств кожного покрова.

3. Современный подход к хирургическому лечению больных, страдающих варикозной болезнью в стадии декомпенсации, должен отвечать принципам радикальности и минимальной инвазивности вмешательства. Оперативное лечение таких больных нужно выполнять в один этап. Устранять перфо-рантный сброс необходимо из мини-доступа на голени вне зоны трофических расстройств с применением специального инструментария.

4. С целью улучшения косметических результатов оперативного лечения целесообразно делать небольшие разрезы. Для выполнения кроссэктомии лучше использовать паховый, либо надпаховый доступ. При выполнении СФДПВ из мини-доступа на голени достаточным будет разрез длиною 4-5 см. Ушивать раны лучше внутрикожными швами, либо использовать швы по Донатти. Желательно применять атравматический шовный материал.

5. Компрессионная терапия должна быть обязательным компонентом в лечении варикозной болезни. И, конечно же, лучше использовать современный эластический трикотаж с физиологическим распределением давления.

6. Важным моментом в лечении декомпенсированной формы ХВН является медикаментозная терапия, которая позволяет в значительной мере уменьшить проявления ХВН и, тем самым, улучшить качество жизни пациента.

7. Лечение больных, страдающих тяжелым поражением венозной гемодинамики лучше осуществлять в специализированных отделениях клиник.