Роль и место флебооблитерации в комплексном лечении различных форм варикозной болезни

Бабенко, Мария Викторовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и место флебооблитерации в комплексном лечении различных форм варикозной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабенко, Мария Викторовна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место флебооблитерации в комплексном лечении различных форм варикозной болезни

На правах рукописи

БАБЕНКО Мария Викторовна

РОЛЬ И МЕСТО ФЛЕБООБЛИТЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

доктор медицинских наук профессор БАРСУКОВ Александр Емельянович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится 14 марта 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан < » февраля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Алексей Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема лечения до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна.

Хронической венозной недостаточности нижних конечностей наблюдается у 15-50 % взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки. Большую часть больных составляют женщины (85%), из них работоспособного возраста 73 % (средний возраст составляет 45,7 лет). (Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 65% имеются проявления I и II форм варикозной болезни вен нижних конечностей (Савельев B.C. с соавт., 1996). В международной флебологической практике флебосклерозирующая терапия является одним из распространенных способов лечения ВБ (Павлюк JI.A. и др., 1983; Богачев В.Ю., 2001; Campbell W.B., 1990; Tibbs D.J., 1992).

Флебосклерозирующая терапия во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства на ранних стадиях развития ВБВНК (Васютков В.Я., 1978; Богачев В.Ю. и др., 1997; 2001; Нитецкая Т. А., 2000; Van-Cleef J.F.et al., 1991).

Одним из дискутабельных является вопрос о возможности и необходимости склерозирования коммуникантных вен (Stemmer R., 1990; Miserey G., 1991; Vin F. et al, 1996). Современная ультразвуковая аппаратура, способная регистрировать так называемые низкие кровотоки с помощью энергетического допплера, позволяет выполнять эхосклерозирующую терапию (Константинова Г.Д., 2000; Fegan G., 1990).

Основными показаниями к проведению склерозирования вен являются профузные аррозионные кровотечения из трофической язвы и резистентность последней к проводимой консервативной терапии (Богачев В.Ю., 1999; Шиманко А.И. с соавт., 2000; Савельев B.C. с совт., 2001).

Склерозирующая терапия является полноправным методом лечения варикозной болезни. При приоритетности хирургических методов коррекции флебогемодинамики на определенных стадиях развития хронической венозной гипертензии нижних конечностей она может применяться в комплексе этапных мероприятий при различных проявлениях данной патологии.

ЮС. Н*!Ш>НАЛЬНАЯ

БИГь'.'ИОТькА jC.ík-repSipr 200Ср К

Цель исследования.

Определить роль и место склерозирующей терапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей с целью улучшения результатов лечения их в разных стадиях развития заболевания.

Задачи исследования.

1. Исследовать результаты склерозирующего лечения пациентов с внутрикожным варикозом и сегментарным варикозным расширением вен с вено-венозным рефлюксом и без него.

2. Проанализировать результаты лечения больных с распространенным варикозным расширением вен нижних конечностей с помощью склерозирующего лечения.

3. Обосновать использование методики эхосклерозируюшей терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

4. Обосновать роль и место флебосклерозирования в неотложных состояниях у больных с венозными кровотечениями из нижних конечностей

5. Обосновать роль и место консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в различных стадиях заболевания.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований выявлено, что склерозирующее лечение больных с внутрикожным и сегментарным варикозом способствует коррекции нарушений оттока крови из нижних конечностей, устраняет косметический дефект и улучшает качество жизни больных. Установлено, что склерозирующее лечение может являться этапом хирургического вмешательства при распространенном варикозном расширении вен нижних конечностей, обеспечивая необходимую радикальность и высокий косметический эффект оперативного лечения больных. Результаты ультразвукового ангиосканирования свидетельствуют об отсутствии патологического кровотока в склерозированном сосуде в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Склерооблитерация также может применяться в послеоперационном периоде для устранения варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен с целью улучшения косметического эффекта вмешательства. В этом случае наилучший результат лечения достигается при склерозировании варикозно расширенных притоков, не связанных с системой перфорантных вен по результатам предоперационной диагностики. Доказана эффективность склерозирующего лечения пациентов с трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которое оправдано в комплексе предоперационной подготовки, а также с целью остановки кровотечения

из трофической язвы и варикозного узла при выраженном липодерматосклерозе. В этом случае склерозирование вен должно рассматриваться как неотложное хирургическое вмешательство. Консервативная терапия у пациентов с хронической венозной недоста;очностьк) нижних конечностей является неотъемлемой частью лечения, но ее объем и цели различны в зависимости от степени нарушения оттока крови.

Практическое значение работы.

Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации и определить показания к проведению склерозирующего лечения у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема склерооблитерации у этой категории больных. Данные исследования доказывают, что использование склерозирования вен с учетом особенностей нарушения оттока крови из нижних конечностей позволяют улучшить косметический эффект, сохраняя необходимую радикальность лечения. Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору средств и методов консервативной терапии в лечении пациентов с варикозной болезнью при различных степенях нарушения оттока крови.

Положения, выносимые на защиту.

2. Флебооблитерация варикозно-расширенных притоков ствола БПВ и/или МПВ, при II форме варикозной болезни не требует специального анестезиологического пособия и может быть применена в амбулаторных условиях.

4. В экстренной флебологической практике при флебосклерозировании кровоточащего сосуда (варикозно расширенный узел, дно трофической язвы) наступает фиброз последнего. Это дает стойкий результат, препятствует развитию рецидива кровотечения и является этапом для проведения радикальной флебэктомии.

Апробации и реализация результатов работы.

медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ. По теме работы сделан доклад на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001).

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 90 отечественных и 81 иностранных источников. В диссертации имеется 11 таблиц и 33 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ данных клинико-функциального обследования и результатов лечения 177 больных с различными формами варикозного расширения вен нижних конечностей. Возраст больных колебался от 25 до 76 лет. Из них мужчин было 14 (7,9%), женщин 163 (92,1%). Большую часть составили люди молодого и среднего возрастов.

При анализе клинических наблюдений степень хронической венозной недостаточности определяли по классификации, предложенной Е.Г. Яблоновым и соавторами (1999). Распределение больных в зависимости от степени нарушения венозного оттока представлена в таблице 1

Распределение больных варикозной болезнью в зависимости от степени хронической венозной недостаточности

Степени ХВН Количество больных

0 83 (46,9%)

Т 78(44,1%)

п 2(1,1%)

III 14(7,9%)

ВСЕГО 177(100%)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей подразделялась на четыре формы. Рисунок 1.

В1 форма (80 чел.) □ II форма (56 чел) В III форма (38 чел) □ IV форма (3 чел)

Рис. 1. Распределение больных варикозной болезнью в зависимости от формы заболевания.

Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, среди наших пациентов большая часть (76,8%) больных это пациенты с первой и второй формой варикозной болезни. У 38 (21,5%) пациентов нами выявлена третья форма заболевания. У 3 (1,7%) больных при обследовании диагностирована IV форма варикозной болезни.

Для выявления анатомо-функциональных особенностей и вариантов развития заболевания проведено комплексное обследование 177 пациентов с различными формами варикозной болезни. По результатам клинического осмотра, а также с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования, оюстозионной плетизмографии, функционально-динамической I флебоманометрии, определяли наличие и локализацию варикозной

деформации основного ствола и его притоков, наличие или отсутствие патологического ретроградного кровотока по стволу на различных уровнях и по притокам, состояние клапанного аппарата стволов, суральных и перфорантных вен, функцию «мышечно-венозной помпы» голени. Качество жизни больных с хронической венозной недостаточностью оценивалось при помощи опросника CIVIQ, (Launois R. 1995), куда вошли двадцать вопросов, объединенных в 4 группы. Полученные данные обследования сопоставляли со стадией заболевания и степенью выраженности хронической венозной недостаточности у каждого обследоьанного пациента.

При сравнительном анализе исходов лечения больных с варикозной болезнью в сроки до 3 лет мы использовали следующие критерии оценки полученных результатов:

1. субъективная оценка пациента - хороший результат, удовлетворительный, неудовлетворительный;

2. объективные данные - наличие либо отсутствие признаков варикозного расширения вен, трофических нарушений и отеков нижних конечностей;

3. наличие или отсутствие функциональных нарушений венозной гемодинамики по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования, оюслюзионной плетизмографии, функционально-динамической флебоманометрии.

На основе полученных данных делали заключение о степени эффективности проведенного того или иного метода флебооблитерации

Необходимую статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента и достоверной вероятности (р).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С I и II формами варикозной болезни оценены результаты лечения 136 больных. Из них у 24 пациентов имелся внутрикожный варикоз в виде телеангиоэктазий и/или ретикулярного варикоза, у 96 больных имелся сегментарный варикоз. В 16 случаях внутрикожный варикоз сочетался с сегментарным варикозом без патологического веновенозного сброса.

В фуппу больных с сегментарным варикозом вошли пациенты с I и II формами варикозной болезни. Сегментарный варикоз без

патологического вено-венозного сброса (I форма варикозной болезни) встречался в 40 случаях, а остальные 56 пациентов составили группу больных со II формой варикозной болезни (сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам).

В качестве наиболее эффективного метода лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза выполнялась микросклерозирующая терапия 0,5% раствором Этоксисклерола и 0,2% раствором Фибро-вейна.

У 56 больных со II формой варикозной болезни вен нижних конечностей проведена пункционная флебооблитерация. Преобладали лица женского пола (89% или 50 больных). Использовались два метода пункционной склерозируюшей терапии: по Я.Тогпау (1985) и О.Ре£ап (1997).

У 38 пациентов из 41 с III и IV формами варикозной болезни имелся распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам, а у трех больных было варикозное расширение вен с рефлюксом по глубоким венам.

Для поверхностной формы варикозной болезни у 38 (21,5%) пациентов установлено наличие варикозно расширенных вен, выраженной несостоятельности клапанного аппарата магистральных поверхностных вен при функционально полноценных клапанах глубокой венозной системы. Трое (1,7%) пациентов составили больные сочетанной формой варикозной болезни (IV форма). Это форма характеризуется различной степенью выраженности клинических признаков ВБ при относительной несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей.

У 16 из 41 больных данной группы (П, III ст. ХВН) выраженные трофические изменения мягких тканей голени сопровождались наличием трофических язв у 14 человек.

Флебосклерозирующее лечение этой фуппе больных проводилось различными способами, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды флебосклерозирующего лечения у больных с III и IV формами варикозной болезни.

Вид флебосклерозирующего лечения Количес тво больных (%) Степей ь ХВН

ИОСТ большой подкожной вены 14 (34,2%) I

ИОСТ малой подкожной вены 8 (19,5%) I

ЭХО склерооблитерация 12 (29,3%) III

Флебооблитерац ия при кровотечениях из: Варико зного узла 5 (12,1%) I, II

Трофи ческой Язвы 2 (4,9%) III

ВСЕГО 41 (100%)

Компрессионная микросклерозирующая терапия являлась эффективным и безопасносным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза.

По нашему мнению, склерооблитерация варикозно-расширенных притоков и дистальных отделов ствола БПВ и МПВ являлась безопасной, она не требовала специального анестезиологического пособия.

Склерооблитерация варикозно-расширенных притоков и дистальных отделов ствола БПВ и/или МПВ по методу Дж.Фегана проводилась у большинства пациентов со II формой ВБВНК, так как она обладает рядом преимуществ (инъекции производят в места локализации недостаточных перфорантов, препарат вводится в просвет «пустой» вены, тем самым достигается более рациональное использование склерозанта).

Контрольное обследование для оценки результатов лечения проведено всем 136 больным с I и II формой ВБВНК в сроки öt 1 до 3 лет (в среднем 1,5±0,3 года).

Результаты лечения больных этой группы оценивали на основании жалоб, данных клинического обследования, а также с помощью инструментальных методов диагностики, позволяющих оценить состояние венозной гемодинамики в конечности и определить наличие или отсутствие признаков ХВН и рецидива варикозного расширения вен. Оценку качества жизни определяли на основании опросника, предложенного R. Launois.

При субъективной оценке результатов лечения самими больными, 118 (86,7%) из 136 опрошенных оценили их, как «хорошие». У этих пациентов полностью отсутствовали какие-либо субъективные проявления заболевания. Как в функциональном, так и в косметическом отношении результаты лечения полностью удовлетворяли пациентов. 18 (13,3%) из 136 пациентов оценили результаты лечения как «удовлетворительные». У одного из них в ближайшие 2 года после

флебооблитерации на медиальной поверхности голени вновь появились сегментарно-расширенные вены, что свидетельствовало о рецидиве заболевания. У большинства больных полностью отсутствовали субъеюивные проявления заболевания. В функциональном отношении результаты лечения полностью удовлетворяли пациентов. В косметическом отношении результаты расценены как относительно удовлетворительные. Ни один больной из пациентов не оценил результат лечения как «неудовлетворительный».

При объективном осмотре 118 больных, оценивших результаты своего лечения как «хорошие», клинических признаков венозной недостаточности или рецидива варикозного расширения вен не отмечено.

Осложнения флебосклерозирующей терапии разделены на ранние, происходящие во время или сразу же после введения препарата, и поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после проведения лечения.

Осложнения флебосклерозирующей терапии у пациентов с I и II формами варикозной болезни (136 больных) наблюдались в 3S (25,7%) случаях.

К ранним осложнениям относятся ваговазальные реакции, местная крапивница, аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок). У двух пациентов (1,47%) наблюдались ваговазальные реакции. Местная крапивница встретилась в 11 (8,1%) случаях. Кожные проявления исчезали самостоятельно через 15-30 минут после процедуры.

К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии относятся постинъекционная гиперпигментация (13 человек, 9,6%), кожные некрозы (3 (2,2%), вторичные телеангиоэктазии (4 (2,9%) и постинъекционный тромбофлебит (1 человек, 0,735%). Гиперпигментация не потребовала специального лечения и самостоятельно прошла через 2-6 месяцев, вторичные ТАЭ были устранены с помощью микросклерозирующей терапии, поверхностный тромбофлебит благоприятно разрешившийся после консервативного лечения.

В одном случае (0,735%) зарегистрирован рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей у пациентки со II формой ВБВНК. Этой больной производилась пункционная флебооблитерация по методике R.Tomay (1985).

Периферическая склерозирующая терапия обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, а также быструю медико-социальную реабилитацию больных.

Следует сказать, что у больных с III, IV формой ВБВНК стволовая склерооблитерация вен в комплексном лечении варикозной болезни

позволяет уменьшить травматичность операции и повысить ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности. Проведение стволового склерозирования при диаметре вены, не превышающем 12 мм, а также четкое соблюдение правил эластической компрессии в послеоперационном периоде позволяют достичь ее полной облитерации.

Наряду с клинической оценкой результатов лечения в различные сроки послеоперационного периода проводился ультразвуковой морфометрический мониторинг за структурными изменениями венозной стенки до и после операции в сроки 7,21,120 дней. При этом мы проводили измерение толщины стенки вены, ее диаметра, оценивали эхогенность просвета сосуда, эффективность облитерации просвета (на примере БПВ).

У пациентов перенесших склерозирование ствола большой либо малой подкожной вены, при сканировании толщина стенки на 7 сутки составляла 2,3 ± 0,22 мм, что в 1,8 раза превышало толщину интактной стенки сосуда. При этом стенка сосуда представляла собой двухслойную структуру с гиперэхогенной адвентицией, гипоэхогенным субэндотелиальным слоем. Просвет вены выглядел гетерогенным с преобладанием анэхогенного компонента.

При компрессии вена не сжималась, кровоток в ней не определялся. В дальнейшем толщина стенки вены уменьшалась и к 120 дню после операции составляла в среднем 0,5 ± 0,2 мм. По сравнению с предыдущими исследованиями просвет ее представлялся более гомогонным и эхогенным.

Там, где по ходу всей склерозированной вены в ранние сроки (до 10 дней) достигалась полная окклюзия, ни у одного пациента не выявили реканализации и в поздние сроки наблюдения. У ряда больных наряду с облитерацией ствола облитерировались и притоки, что было обусловлено затеканием в них склерозанта.

Из осложнений, интраоперационной флебооблитерации БПВ, мы отмечали в 1 случае образование инфильтрата в области послеоперационных ран на голени, что привело к частичному диастазу ран. Из осложнений интраоперационной флебооблитерации МПВ в 1 случае образовались вторичные телеангиэктазии. Тромбофлебитов БПВ, тромбозов глубоких вен после склерозирующих операций не отмечено.

У 2 человек по ходу склерозированной БПВ развилась гиперпигментация, которая затем регрессировала самостоятельно в течение года.

Эхосклерозирующая терапия проводилась больным с трофическими изменениями нижних конечностей на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Эти больные имели высокий риск при проведении анестезиологического пособия. А также было невозможно проведение склерооблитерации по методу Дж. Фегана из-за трофических расстройств (отека, гиперпигментации кожи средней и нижней третей голени, индурации подкожной жировой клетчатки липодерматосклероза, целлюлита и др.).

Надо отметить, что у всех пациентов с трофическими язвами несостоятельные перфорантные вены находились проксимапьнее язвы. Эхосклерооблитерированито подвергали недостаточные перфорантные вены, имеющие диаметр не более 3,8 мм.

Эхосклерозирующая терапия рекомендуется больным с трофическими изменениями на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Этим больным противопоказана общая анестезия. Также невозможно проведение флебооблитерации по методу G.Fegan из-за трофических расстройств (отека, гиперпигментации кожи средней и нижней третей голени, индурации подкожной жировой клетчатки, липодерматосклероза, целюлита и др.).

Отдаленные результаты после эхосклерозирования прослежены у всех 12 пациентов. Отсутствие кровотока наблюдали через 4 дня, а полную облитерацию вены - на 8 сутки. Имели место 2 осложнения: воспалительный инфильтрат в месте инъекции и образование длительно сохранявшегося участка гиперпигментации.

При варикозных кровотечениях на фоне III и IV форм варикозной болезни в кровоточащий сосуд в горизонтальном положении, после обработки раневой поверхности антисептическими растворами, всем больным вводили 1% раствор Этоксисклерола, с дальнейшей эластической компрессией в течение 8-14 дней. Во всех случаях после флебосклерозирования мь" получили ожидаемый результат, т.е. склероз венозного сосуда. Рецидива кровотечения ни разу не наступило. Данный метод может быть рекомендован к широкому применению в экстренной флебологической практике. Однако такое лечение не являлось окончательным. В дальнейшем всем больным проводилась консервативная терапия и после стабилизации состояния больного, заживления либо уменьшения язвенного дефекта выполнялась радикальная флебэктомия с регионарной склеротерапией.

Консервативное лечение применено всем больным. Большинству больным проведена монотерапия флеботропными препаратами (детралекс, гинкор форте, венорутон) и лишь 14-ти - комплексная консервативная терапия (12 больных с ТЯГ, 2-е кровотечениями из ТЯГ). У 12 больных консервативные мероприятия были первым этапом

лечебного комплекса, в дальнейшем этим пациентам проведена ЭХОсклеротерапия вен нижних конечностей при ТЯГ, а у двух пациентов после склерооблитерации на фоне кровотечения из трофических язв. комплексная консервативная терапия проводилась как второй этап лечебного процесса.

Основу консервативного лечения составили эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств у пациентов с трофическими язвами. Эластическая компрессия применялась у всех 177 больных. Ее использование не ограничивалось сроком проведения фармакотерапии и, как правило, продолжалось в течение длительного времени.

Медикаментозное лечение осуществлялось с использованием препаратов различных фармакологических групп, направленных на улучшение реологии крови, купирование воспаления, десенсибилизацию организма, повышение венозного тонуса. Флеботропные средства с поливалентным механизмом действия использованы нами у 177 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Показания к проведению антибиотикотерапии возникли у 1 больного с отделяемым из трофической язвы и выраженным периульцерозным воспалением.

Использование препаратов для местного лечения трофических язв основывалось на оценке фазы раневого процесса. В фазу воспаления нами применялись водорастворимые мази, ферментативные препараты, антисептики. Во вторую и третью фазы раневого процесса использовали лекарственные средства, ускоряющие грануляцию и эпителизацию язвенной поверхности. В качестве топического лекарственного препарата 3 больным применена метилурациловая мазь и 11 пациентам - препарат «Куриозин». Проведенное исследование эффективности этих лекарственных веществ показало, что «Куриозин» оказывает более эффективное воздействие на процесс заживления трофических язв. При его использовании нам удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта почти в половине случаев.

Консервативная терапия оказала положительное влияние на основные симптомы хронической венозной- недостаточности. К окончанию лечения боль в нижних конечностях купировалась у 35,7% больных и характеризовалась как слабая 57,1% больных. Уменьшение отека голени также можно считать существенным достижением. Так, к концу курса консервативной терапии окружность голени уменьшилась, в среднем, на 34,5 мм. У всех больных удалось купировать обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Оценка микроциркуляции кожи голени выполнена в различные сроки консервативного лечения у 9 больных. При исследовании транскапиллярной проницаемости установлено, что к 14-м суткам происходит уменьшение проницаемости сосудов

гемомикроциркуляторного русла, однако через неделю отмечена тенденция к повышению исследуемых показателей.

Заключая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть: компрессионная микросклерозируюшая терапия являлась эффективным и безопасносным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза; склерооблитерацию следует широко применять в начальных стадиях варикозной болезни для облитерации умеренно расширенного ствола КПВ (МГГВ) и его притоков; методика эхосклерооблитерации была эффективна при склерозировании «непальпируеМых» вен, при малом диаметре сосуда, при трофических нарушениях мягких тканей нижних конечностей, а также при введение микродоз склерозантов в эпифасциальные участки непрямых перфорантных вен; склерооблитерация при варикозных кровотечениях на фоне ВРВНК приводит к склерозу венозного сосуда, и отсутствию рецидива кровотечения; консервативная терапия у пациентов с трофическими расстройствами нижних конечностей, при варикозной болезни, не является радикальным способом лечения, однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания и является первым этапом комплексного лечения.

ВЫВОДЫ.

1.Компрессионная микросклерозируюшая терапия у пациентов с внутрикожным варикозом является эффективным и безопасным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза. Она приводит к хорошим косметическим результатам, а также улучшает качество жизни.

2.Флебооблитерация варикозно-расширенных притоков ствола БПВ и/или МПВ при II форме варикозной болезни, является безопасным и эффективным методом лечения, который не требует специального анестезиологического пособия и может быть применен в амбулаторных условиях. Периферическая склерозирующая терапия обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, а также быструю медико-социальную реабилитацию больных. Локальная компрессия места введения препарата приводит к тесному контакту зндо1елия вены с препаратом, что вызывает надежную облитерацию пораженного сосуда.

склерозирования при диаметре вены, не превышающем 12 мм и четкое соблюдение правил эластической компрессии в послеоперационном периоде позволяют в большинстве случаев достичь ее полной облитерации.

4. Эхофлебоооблитерация показана больным с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей. Микродозы склерозантов, введенные в эпифасциальные участки непрямых перфорантных вен у больных с трофическими язвами, приводят к склерозированию «непальпируемых» вен.

5. В экстренной флебологической практике при флебосклерозировании кровоточащего сосуда (варикозно расширенный . узел, дно трофической язвы) наступает фиброз последнего. Это дает стойкий результат и препятствует развитию рецидива кровотечения и является этапом для проведения радикальной флебэктомии с регионарной склеротерапией.

6.Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. Однако, эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных его курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных варикозной болезнью особое внимание следует уделять оценке характера кровотока по основному стволу БПВ/МПВ и определению уровня их впадения в отводящий коллектор. Комбинированное ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование с цветным и энергетическим картированием) необходимо широко применять в лечебно-диагностических учреждениях в целях скрининг-диагностики заболеваний вен, определении показаний ' к различным видам хирургического и склерозирующего лечения, оценки эффективности хирургического и склерозирующего лечения.

2. Склерооблитерацию основного ствола и притоков большой или малой подкожной вены следует применять только после оперативного метода блокирования кровотока по этим сосудам (у больных с III формой ВБ).

3. При сегментарном варикозе, а также при рецидивах варикозного расширения вен коррекцию перфорантной несостоятельности целесообразно проводить с помощью флебосклерозирования скомпрометированных вен под контролем ультразвука при соответствии критериям возможности

эхосклерозирования (диаметр до 4 мм, достаточная длина, отсутствие интенсивного сброса).

4. При лечении больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств комплексное лечение следует проводить в несколько этапов: консервативный, склерозирующий. В дальнейшем после заживления либо уменьшения язвенного дефекта больным показан хирургический метод (один или два подэтапа) лечения.

5. В неотложной флебологии у больных с осложнением варикозной болезни вен нижних конечностей в виде кровотечений из варикозного узла либо из дна трофической язвы, целесообразно проведение флебосклерозирования сосуда раствором Этоксисклерола 1% или Фибро-вейна 1%, с последующей эластической компрессией нижней конечности.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Флебосклерозируюшее лечение телеангиэктазий нижних конечностей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова (статья) - СПб, 2004.- Т. 163. №4 - С. 21-23 (Соавт.: Г.И. Синенченко, Н.А.Ермаков).

2.Показания и противопоказания к различным видам склеротерапии. // Научно-практическая конференция. Сборник тезисов «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов». - СПб, 2002. - С. 32-33 (Соавт.: В.В.Сабельников, А.И.Прокопец).

3. Современные методы хирургической коррекции и медикаментозной терапии ранних стадий варикозной болезни. // Научно-практическая конференция. Сборник тезисов «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов». - СПб, 2002. - С. 33-35 (Соавт.: Ю.М. Стойко, H.A. Ермаков, Е.К. Гаврилов).

4.Тактика при кровотечениях из трофических язв и варикозно-расширенных узлов нижних конечностей. // Сердечно-сосудистые заболевания- Москва, 2003. - Т. 4. № 11. С. 145-146 (Соавт.: Г.И.Синенченко, В.В. Сорока, П.В. Чечулов).

5.Место склерозирующей терапии при лечении пациентов с внутрикожным варикозом.// Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (тезисы). СПб, 2004.- С. 7 (Соавт.: Г.И.Синенченко, C.B. Тихончук).

6.Место склерозирующей терапии при лечении пациентов с сегментарным варикозом без патологического вено-венозного рефлюкса. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (тезисы). СПб, 2004.- С. 7 (Соавт.: Г.И.Синенченко).

■о

7. Ультразвуковая оценка результатов флебосклерозирования у больных с III формой варикозной болезни вен нижних конечностей. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (тезисы). СПб, 2004.- С. 8 (Соавт.: Г.И.Сияенченко, C.B. Тихончук).

Подписано в печать

Объем / пл._Тираж юс экз.

Формат 60x84'/, Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

{

I !

РНБ Русский фонд

2005-4 47571

1В ФЕБ 2005

Оглавление диссертации Бабенко, Мария Викторовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные аспекты патогенеза хронической венозной недостаточности при варикозной болезни

1.2. Особенности консервативной терапии у больных хронической венозной недостаточностью при различных 19 формах варикозной болезни

1.3. Роль и место склерозирующей терапии в комплексном и патогенетически обоснованном лечении

1.4. Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Общая характеристика методов исследования

2.2.1. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

2.2.2. Окклюзионная венозная плетизмография

2.2.3. Функционально-динамическая флебоманометрия

2.2.4. Оценка качества жизни

2.3. Статистическая обработка материала

Глава 3. ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ВНУТРИКОЖНЫМ, СЕГМЕНТАРНЫМ

ВАРИКОЗОМ С ВЕНО-ВЕНОЗНЫМ РЕФЛЮКСОМ И БЕЗ НЕГО

3.1. Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным варикозом. Микросклерозирующая 57 терапия

3.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов с сегментарным варикозом вен нижних конечностей

3.2.1. Флебосклерозирующее лечение пациентов с I формой варикозной болезни вен нижних конечностей

3.2.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов со II формой варикозной болезни вен нижних конечностей

3.3. Резюме

Глава 4. ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С РЕФЛЮКСОМ ПО ПОВЕРХНОСТНЫМ,

ПЕРФОРАНТНЫМ И ГЛУБОКИМ ВЕНАМ

4.1. Интраоперационная флебооблитерация больных с III формой варикозной болезни

4.1.1. Интраоперационная стволовая флебооблитерация большой подкожной вены

4.1.2. Интраоперационная стволовая флебооблитерация малой подкожной вены

4.2. ЭХОфлебооблитерация больных с III и IV формами варикозной болезни

4.3. Флебооблитерация в неотложной помощи у больных с кровотечением из варикозных вен нижних конечностей

4.4. Результаты лечения. Ультразвуковая оценка результатов флебосклерозирования

4.5. Резюме

Глава 5. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С

РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 100 ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1. Общая характеристика

5.2. Эластическая компрессия и фармакотерапия в лечении различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей

5.3. Особенности местного лечения пациентов с венозными трофическими язвами

5.4. Результаты консервативного лечения

5.5. Резюме 119 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122 ВЫВОДЫ 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бабенко, Мария Викторовна, автореферат

Актуальность темы исследования

Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна.

По данным различных авторов данная патология наблюдается у 15-50 % взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки. Большую часть больных составляют женщины (85%), из них работоспособного возраста 73 % (средний возраст составляет 45,7 лет). (Кузин М.И., 1970; Мазаев П.Н. с соавт., 1987; Рзаев Н.М. с соавт., 1989; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; O'Donnel T. F. jr. et al., 1990; Beaglehole R., 1995; de Castro Silva M., 1995; Bosanquet N. et al., 1996; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 65% имеются проявления I и II форм варикозной болезни вен нижних конечностей (Савельев B.C. с соавт., 1996).

В международной флебологической практике флебосклерозирующая терапия является одним из распространенных способов лечения ВБ (Campbell W.B., 1990; Tibbs D.J., 1992).

Склерозирующая терапия, как и оперативные пособия, направлена на нивелирование признаков ХВН на определенном этапе ее развития, предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, предотвращение появления осложнений заболевания (Константинова Г.Д., Градусов Е.Г., 1996).

Возможность распознавания в настоящее время минимальных нарушений флебогемодинамики способствовало формированию нового превентивного направления в лечении заболеваний вен. При отсутствии высокого или низкого веновенозных сбросов, латеральной форме варикозной болезни без вовлечения в патологический процесс магистральных поверхностных вен, предпочтение отдается пункционному склерозированию изолированных варикозно-расширенных венозных притоков (Савельев B.C., 1996.; Константинова Г.Д., 1997; Tourney R., 1985; Fegan G., 1990; Vin F. et al., 1996). Учитывая необратимый характер течения варикозной болезни и ее стадийность, оперативные вмешательства в раннем периоде заболевания в сочетании со склерозированием изолированных притоков вен предупреждают быстрое прогрессирование патологического процесса и повышают надежду на хорошие косметические результаты лечения (Богачев В.Ю., 1999; Шиманко А.И. с соавт., 2000, Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М., 2002). При эктазированной большой подкожной вене с выраженным ретроградным сбросом крови на всем ее протяжении последняя, безусловно, должна быть удалена. Склерозирование магистрального (стволового) расширения подкожных вен может быть альтернативой операции Бэбкока (Геллер А.И. и др., 1977; Campbell W.B., 1990).

Выполнение этапа кроссэктомии (операции Троянова-Транделенбурга) при катетерной интраоперационной склерозирующей терапии сопряжено с необходимостью доступа к сафено-феморальному соустыо (Золотухин И.А., 1998; Сабельников В.В. и др., 2000; Travers J.P. et al., 1994; Fegan G .1997). Удаление при этом БПВ зондом Бэбкока и ее притоков венэкстракторами Эша или Мюллера также является косметичной манипуляцией. Степень радикальности процедуры в этой ситуации не вызывает сомнения (Богачев В.Ю., 1999; Шайдаков Е.В. 1999; Савельев B.C. с совт., 2001; Стойко Ю.М., 2001).

Цель исследования

Задачи исследования

2. Проанализировать результаты лечения больных с распространенным варикозным расширением вен нижних конечностей с помощью склерозирования сосуда.

3. Обосновать использование методики эхосклерозирования у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

Научная новизна

В результате проведенных исследований выявлено, что склерозирующее лечение больных с внутрикожным и сегментарным варикозом способствует коррекции нарушений оттока крови из нижних конечностей, устраняет косметический дефект и улучшает качество жизни больных. Установлено, что склерозирующее лечение может являться этапом хирургического вмешательства при распространенном варикозном расширении вен нижних конечностей, обеспечивая необходимую радикальность и высокий косметический эффект оперативного лечения больных. Результаты ультразвукового ангиосканирования свидетельствуют об отсутствии патологического кровотока в склерозированном сосуде в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Флебооблитерация также может применяться в послеоперационном периоде для устранения варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен с целыо улучшения косметического эффекта вмешательства. В этом случае наилучший результат лечения достигается при склерозировании варикозно расширенных притоков, не связанных с системой перфорантных вен по результатам предоперационной диагностики. Доказана эффективность склерозирующего лечения пациентов с трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которое оправдано в комплексе предоперационной подготовки, а также с целыо остановки кровотечения из трофической язвы и варикозного узла при выраженном липодерматосклерозе. В этом случае склерозирование вен должно рассматриваться как неотложное хирургическое вмешательство. Консервативная терапия у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей является неотъемлемой частью лечения, но ее объем и цели различны в зависимости от степени нарушения оттока крови.

Практическое значение работы

Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации и определить показания к проведению склерозирующего лечения у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема флебооблитерации у этой категории больных. Данные исследования доказывают, что использование склерозирования вен с учетом особенностей нарушения оттока крови из нижних конечностей позволяют улучшить косметический эффект, сохраняя необходимую радикальность лечения. Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору средств и методов консервативной терапии в лечении пациентов с варикозной болезнью при различных степенях нарушения оттока крови.

Положения, выносимые на защиту

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 90 отечественных и 81 иностранных источников. В диссертации имеется 11 таблиц и 33 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место флебооблитерации в комплексном лечении различных форм варикозной болезни"

выводы

1. Компрессионная микросклерозирующая терапия у пациентов с внутрикожным варикозом является эффективным и безопасным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза. Она приводит к хорошим косметическим результатам, а также улучшает качество жизни.

2. Флебооблитерация варикозно-расширенных притоков ствола БПВ и/или МПВ при II форме варикозной болезни, является безопасным и эффективным методом лечения, который не требует специального анестезиологического пособия и может быть применен в амбулаторных условиях. Периферическая склерозирующая терапия обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, а также быструю медико-социальную реабилитацию больных. Локальная компрессия места введения препарата приводит к тесному контакту эндотелия вены, что вызывает надежную облитерацию пораженного сосуда.

3. Стволовая флебооблитерация у больных с распространенным варикозом уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект, способствует достижению быстрой медико-социальной реабилитации больных. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности. Проведение стволового склерозирования при диаметре вены, не превышающем 12 мм и четкое соблюдение правил эластической компрессии в послеоперационном периоде позволяют в большинстве случаев достичь ее полной облитерации.

5. В неотложной флебологической практике при флебосклерозировании кровоточащего сосуда (варикозно расширенный узел, дно трофической язвы) наступает фиброз последнего. Это дает стойкий результат и препятствует развитию рецидива кровотечения и является этапом для проведения радикальной флебэктомии с регионарной склерозирующей терапией.

6. Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. Однако, эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных его курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных варикозной болезнью особое внимание следует уделять оценке характера кровотока по основному стволу БПВ/МПВ и определению уровня их впадения в отводящий коллектор. Комбинированное ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование с цветным и энергетическим картированием) необходимо широко применять в лечебно-диагностических учреждениях в целях скрининг-диагностики заболеваний вен, определении показаний к различным видам хирургического и склерозирующего лечения, оценки эффективности хирургического и склерозирующего лечения.

4. При лечении больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств комплексное лечение следует проводить в несколько этапов: консервативный, склерозирующий. В дальнейшем после заживления либо уменьшения язвенного деффекта больным показан хирургический метод (один или два подэтапа) лечения.

5. В неотложной флебологии у больных с осложнением варикозной болезни вен нижних конечностей в виде кровотечений из варикозного узла либо из дна трофической язвы, целесообразно проведение флебосклерозирования сосуда раствором Этоксисклерола 1% или Фибро-вейиа 1%, с последующей эластической компрессией нижней конечности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бабенко, Мария Викторовна

1. Батвинников Н.И. Циркуляторные аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности компенсации регионарной гемодинамики: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1976. 275 с.

2. Баккаглини У. Склеротерапия варикозно расширенных вен нижних конечностей // Флеболимфология. 1998. - № 8. - С. 8-12.

3. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. -1998. № 7. - С. 1 - 7.

4. Бегаев Л.С., Шокодько Н.М., Гершензон В.Ф. Рецидивы заболеваний вен нижних конечностей и их оперативное лечение // Здр. Киргизии. 1990. - № 6. - С. 49-50.

5. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиэктазий (опыт применения препарата фибро вейн и техники микросклеротерапии) // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 4. - С. 27-30.

6. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Клапанная недостаточность суральных вен при варикознойболезни // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - № 4. - С. 42-44.

7. Богачев В.Ю. Современные принципы инъекционного лечения варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. - № 9. -С. 17-20.

8. Богачев В.Ю. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни. Современное состояние вопроса // Амбулаторная хирургия. 2001.- № 2. - С.27-30.

9. Богачев В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 32 с.

10. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998.- № 9. - С.9 -12.

11. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв раствором «Куриозина» //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, № 1. - С. 113116.

12. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. - № 9. - С. 9-12.

13. Боровков С.А., Василюк М.Д., Поясник Б.С. Патофизиологические и анатомические предпосылки гемодинамических нарушений в системе малой подкожной вены // Вестн. Хирургии. 1976. - Т. 116, № 4. - С. 66-72.

14. Боровков С.А., Поясник Б.С., Василюк М.Д. Патолого-физиологическая и патологоанатомическая характеристика синдрома малой подкожной вены // Вестн. Хирургии. -1977. -Т. 119, № 8.- С. 67-72.

15. Бубнова H.A., Вахитов М.Ш. Лимфедема нижних конечностей // Мир медицины. 1998. - № 7. - С. 35-36.

16. Бубнова H.A. Роль и изменение лимфатических сосудов при заболевании вен нижних конечностей // Флебологические аспекты различных клинических дисциплин. СПб -1999.- С. 1.

17. Васютков В.Я. Показания к склерозирующей терапии варикозного расширения поверхностных вен и ее возможности // Вестн. хирургии. 1978. - Т.121, № 12. - С. 53-57.

18. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей // Русский медицинский журнал. 1999. -Т. 7, №13. - С.616 - 620.

19. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.: Медицина, 1993. - 160 с.

20. Вахитов М.Ш. Значение морфологического и функционального состояния глубоких вен в диагностике и лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1983. - 16с.

21. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. - 207 с.

22. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях // Вестн. хирургии. -1989. Т. 142, №6.- С. 40-43.

23. Галстян С.М., Закрыжевский В.В. К патогенезу варикозной болезни // Журн. эксперим. и клинич. медицины. 1983. - Т.23, № 4. - С. 343-347.

24. Геллер А.И., Баринов Б.Л. К вопросу о флебосклерозирующей терапии варикозного расширения вен нижних конечностей // Клинич. хирургия. 1977. - № 9. - С. 77-79.

25. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системыконечностей. М.: Медицина,1984. - 192с.

26. Дрюк И.Ф., Чернуха Л.М. Хирургическая коррекция лим-фооттока у больных варикозной болезнью с синдромом хронической лимфовенозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 2. - С. 69.

27. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина, 1982. - 168 с.

28. Еча Г.И. Вены голени и их анастомозы: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Рига, 1957. 23с.

29. Жуков Б.Н., Мышенцев П.Н. Изменения лимфооттока у больных варикозной болезнью нижних конечностей в послеоперационном периоде // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996. № 2. - С. 73.

30. Жуков Б.Н. Болезни периферических вен. Самара: Дом печати, 1993. - 94 с.

31. Жуков Б.Н. Инструментальные и лабораторные методы в диагностике и оценке результатов лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей: Дис. . д-ра мед. наук. -Куйбышев, 1973. 246 с.

32. Жуков Б.Н., Труфанов Л.А., Мусиенко С.М. Влияние ПМП на процессы диффузии кислорода в тканях // Применение магнитных полей в клинической медицине и эксперименте / Тезисы докладов II Поволжской конференции. Куйбышев , 1979. - С170- 172.

33. Золотухин И.А. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности //Флеболимфология. 1998. - № 9. - С. 5-8.

34. Кириенко А.И., Голованова О.В. Влияние детралекса накачество жизни больных хронической венозной недостаточностью // Флеболимфология. 1998. - № 9. - С.21-24.

35. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни // Флеболимфология . 1998. - № 9. - С. 13 -17.

36. Клемент A.A., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. JT.: Медицина, 1976. - 295 с.

37. Константинова Г.Д., Буянова H.H., Костенко И.Г. и др. Механизм микроциркуляторных изменений при варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. 1977. - № 5. - С. 56 - 61.

38. Константинова Г.Д., Скворцов A.C., Буянова H.H., Гурулева JI.B. Патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вопросы сосудистой хирургии. М., 1978. - С. 120125.

39. Константинова Г.Д., Карташов В.Б. Ультразвуковаядопплерография в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. 1985. - № 4. - С. 22-26.

40. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 1997. - № 5. -С. 8-12.

41. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская В.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии. 1996. - № 2. - С. 52-55.

42. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - № 4. - С. 71.

43. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - С. 63-73.

44. Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей. // Хирургия. 1982. - №2. -С. 105-109.

45. Костинец А.Н., Петухов В.И., Варикозное расширение вен нижних конечностей. Витебск - 2002. - С. 122-158.

46. Кузин М.И., Курнузов О.П., Лапчинский В.А., Изменения микроциркуляции при варикозном расширении вен и посттромбофлебитическом синдроме // Хирургия. 1979. - № 9. -С. 11 - 17.

47. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлова В.И. Микроциркуляторное русло. М.: Медицина - 1975. - 216 с.

48. Курбангалеев С.М., Войтенко А.П. Лечение трофических язв при заболеваниях вен нижних конечностей в амбулаторных условиях с применением цинк-желатиновой повязки. Методические рекомендации. Ленинград, 1987. - 14 с.

49. Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии // Флеболимфология. 2000. - № 1. -С.24.

50. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. и др. Окклюзионная плетизмография в диагностике нарушений венозного кровотока в нижних конечностях // Вестн. хирургии. -1988. Т. 140, № 6. - С. 38-43.

51. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А. и др. Лимфологические аспекты лечения варикозной болезни, осложненной трофической язвой. // Матер. Третьей конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 2001.- С.91.

52. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б. Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

53. Маматавришвили Д.Г. Болезни вен. М.: Медицина, 1964. -386 с.

54. Мусиенко С.М. Изменения транскапиллярного обмена у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Куйбышев, 1983.- 15 с.

55. Назаренко П.М., Суковатых Б.С., Беликов Л.Н. и др. Значение ретроградного кровотока по задним большеберцовым и глубоким плантарным венам стопы в патогенезе декомпенсированных форм варикозной болезни // Вестн. хирургии.- 1997. Т. 156, № 6. - С. 31-33.

56. Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Москва, 2000. 24с.

57. Омаров М.А. Медицинские и социальные аспекты профилактики инвалидности при варикозной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1994. - 19с.

58. Павлюк JI.A., Кайдулов А.Е. Лечение больных с варикозным расширением вен нижних конечностей склерозирующими препаратами // Здравоохранение Казахстана. 1983. - № 2. - С. 6163.

59. Петухов В.И. Флебосклерозирующая терапия (показания и техника). Витебск - 1998. - С. 6-106.

60. Сабельников В.В., Шулепова Е.К., Баляба Ю.Г. «Лиотон-1000 гель» в схеме компрессионной склерозирующей терапии // Материалы 6-го съезда сердечно-сосудистых хирургов России. -2000. С.96.

61. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен М.: Медицина, 1972. - С. 440.

62. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. и др. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижнихконечностей 11 Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. -№ 7. - С. 4-6.

63. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хирургии. - 1999. - № 2. - С. 2-4.

64. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. М.: Медицина, 2001. - 664с.

65. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности //Флеболимфология. 1996. - № 1. - С. 5 - 7.

66. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. B.C. Савельева. -М.: Медицина, 2001. 664 с.

67. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. - 440 с.

68. Савельев B.C., Кириенко А.И., Алекперова Т.В. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №2, (приложение). -С. 96.

69. Сизов С.А. Полифункциональные раневые покрытия в лечении трофических язв нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 25 с.

70. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. -Минск: Беларусь, 1973. 231 с.

71. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Дис. . д-ра мед. наук. JI., 1989. - 281 с.

72. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В. К вопросу о патогенезе язвообразования при хронической венозной гипертензии нижних конечностей // Вторая конференция ассоциации флебологов России: Тез. докл. Москва, 1999. - С.28.

73. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В. Принципы послеоперационной реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Материалы девятого Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 308.

74. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.M. и др. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни // Вестн. хирургии. 1999. - Т. 158, № 1. - С. 36 - 40.

75. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Варианты распространения вертикального рефлюкса крови по венам таза и пути его передачи в венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью // Вестн. хирургии. 1992. - Т. 148, № 4/5/6. - С. 164-169.

76. Хохлов A.M. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненнойтрофическими язвами. : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1989. - 33 с.

77. Шайдаков Е.В. Регионарные нарушения оттока крови при хронической венозной гипертензии нижних конечностей и их хирургическая коррекция: Дис. . д-ра мед. наук. С.-Петербург, 1999. - 296 с.

78. Шевченко Ю.Л., Веденский А.Н., Лыткин М.И., Стойко Ю.М., Сабельников В.В. Ошибки, опасности, осложнения в хирургии вен. // Под ред. члена-корреспондента РАМН проф. Ю. Л. Шевченко. С.-Петербург: Питер, 1999. - 308 с.

79. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени // Ангиоллогия и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, № 1. - С. 57 - 60.

80. Шиманко А.И., Дибров М.Д., Васильев С.А. и др. Эхосклерооблитерация недостаточных перфорантных вен у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. — 2000. № 12. - С. 6-7.

81. Феган Г. Варикозная болезнь. Компрессионная терапия // Пер. с англ. М.: Изд-во НЦССХ им. А.И. Бакулева. - 1997. - С. 93.

82. Францев В.И., Ершов В.Г. Склерозирующее лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. -1973. № 8. - С. 47-49.

83. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: «Берег», 1999. -127 с.

84. Abu-Own A., Sarin S. Compression treatment in venous disease // Microcirculation in venous disease. Austin: Landes Bioscience, 1998. - P. 175-204.

85. Adams F. Works of Hippocrates (Trans.). // New York: Wood. 1886. - Vol. 2. - P. 46-132.

86. Adams F. The Seven Books of Paulus Aegineta (Trans.) // London: Sydenham Soc. 1844. - Vol. 2. - P. 281-315.

87. Agus G.B., Allegra C., Arpaia G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency // Int. Angiol. 2001. -Vol. 20, № 2 - P. 3 - 64.

88. Allegra C., Bartolo M. Jr., Cassiani D. et al. Microlymphography assessment of Daflon 500 mg activity in patients with chronic venous insufficiency // Lymphology. 1998. - Vol. 31, suppl. 1. - P. 12-16.

89. Babcock W.W. A Textbook of Surgery. // 2nd Edition. Philadelphia: Saunders. 1935. - P.12-51.

90. Barrow D. The Clinical Management of Varicose Veins // New York: Hoeber. 1948. - P. 1-25.

91. Burroughs H. // Med. Press & Circ. 1880. - P. 29,118.

92. Baccaglini U. Sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs. Consensus Paper // Medicographia. 1996. - Vol. 18, № 3. - P. 57-60.

93. Belcaro G. V., Grimaldi R., Guidi G. Improvement of capillary permeability in patients with venous hypertension after treatment with TTFCA // Angiology. 1990. - Vol. 41, № 7. - P. 533 - 540.

94. Berridge D.C., Westby J.C., Makin G.S. et al. Do compression stockings potentiate the fibrinilytic capacity of the lower limbs? // Phlebology.- 1989. Vol. 27, № 4 - P. 161-166.

95. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge // Phlebology. 1996. - Vol. 37, №11. - P. 1-6.

96. Browse N.L., Burnard K.G. The cause of venous ulceration // Lancet 1982. - Vol. 2, № 8304. - P. 932.

97. Brunner U. Esthetic aspects of varicose veins surgery // Lan-genbecks-Arcy. Chir. Suppl. Kongressed. 1992. - P. 475-476.

98. Cacciatore E., Catania N. Ambulatory aesthetic phlebectomy // Armonia med. 1993. - N 14. - P. 56-66.

99. Campbell W.B. Varicose veins // Brit. Med. J. 1990. - Vol. 300, N 6727. - P. 763-764.

100. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J.J. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care // Br. Med. J. 1985.- Vol. 290, № 6485. - P.1855-1856.

101. Cheatle T.R., Mc Mullin G.M., Watkin G.T. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceration // Microcirculation in venous disease. Second edition. Austin: Landes Bioscience, 1998. - P. 205-223.

102. Christopoulos D.G., Nicolaides A.N., Cook A. et al. Pathogenesis of venous ulceration in relation to the calf muscle pump function // Surgery. 1989. - Vol. 106, № 5. . p. 828-835.

103. Christopoulos D.G., Nicolaides A.N., Szendro G. Air plethysmography and the effects of elastic compression on venous hemodynamic of the leg. // J. Vase. Surg. 1987. - Vol. 5, № 6. - P. 148-157.

104. Clement R., Blin E. Epidemiologie de l'insuffisance veineuse chronique. // JAMA. 1992. - P. 4-8.

105. Colgan M.P., Dormandy J.A., Jones P.W. et al. Oxpentifylline treatment of venous ulcers of the leg // Br. Med. J. 1990. - Vol. 300, № 6730 - P. 972-975.

106. Darke S.G., Perfold C. Venous ulceration and saphenous ligation // Europ. J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 6, N 1. - P. 4-9.

107. Diehm C. Epidemiologie und Pathogenese der Varicosis // Herz. 1989. - Bd. 14, N 5. - S. 267-273.

108. Duhault J., Pillion G. Mecanisme d' action de Daflon 500 mg sur le tonus veineux noradrenergique // Arteres Veines. 1992. - № 11. - P. 217- 218.

109. Faxon H.H. // New England J. Med. 1933. - P. 208,353.

110. Fegan G. Varicose Veins. Compression Sclerotherapy // Hereford. 1990.

111. Franklin K.J. A Monograph on Veins. // Springfield: Thomas. -1937. P. - 36-53.

112. Galley P., Thiollet M. A double-blind, placebo-controlled trial of a new venoactive flavonoid fraction (Daflon 500 mg) in the treatment of symptomatic capillary fragility // Int. Angiol. 1993. -Vol. 12, № 7 - P. 69-72.

113. Gasbarro V., Pozza E., Vettorello G.F. at al. The conservative surgical treatment of the sapheno-femoral junction in-competence: first experiences // Y European American Symposium on venous diseases: Abstracts. S. 1.: S.n., 1990. - Pt. 2. - 8 D 12.

114. Goren G. Injection sclerotherapy for varicose veins: history and effectiveness // Phiebology. 1991. - Vol. 6, N 1. - P. 7-11.

115. Gourdin F.W., Smith J.C. Etiology of venous ulceration // South Med. J. 1993. - Vol. 86, № 3 - P. 1142 - 1146.

116. Guyatt G.H., Bombardier C., Tugwell P.X. Measuring disease-specific Quality of Life in clinical trials // Can. Med. Assoc. J. 1986. - P. 134, 889-895.

117. Huenbner K.H. The out-patient therapy of trunk varicosis of the greater saphenous vein by means of ligation and sclerotherapy // Y European American Symposium on venous diseases: Abstracts. S. 1.: S. n., 1990. - Pt. 1. - 4 B 1.

118. Haeselbach P., Vollenweider U., Moneta G., Bollinger A. Microanangiopathy in severe chronic venous insufficiency evaluated by fluorescene video-microscopy // Phiebology. 1986. - Vol: 37, № 1. - P. 159 -169.

119. Harrison F.H. Introduction to the History of Medicine. // 4th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1929. - P. 95-205.

120. Heberle J.R. Circulation // Human physiology. Philadelphia: Sanders College Publishing, 1989. - P. 217 -320.

121. Heister L. F General System of Surgery. // 8th Edition. London: J. Whiston and others. 1768. - P. 74-81.

122. Howard N.J., Jackson C.R., Mahon E.J. // Arch. Surg. 1931. -P. 22-353.

123. Jantet G. RELIEF study: fist European consolidated data // Angiology. 2000. - Vol. 51, № 4. - P. 31-37.

124. Jones N.A.G., Webb P.J., Ress R.I. et al. A physiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg // Br. J. Surg. 1980. - Vol. 67, № 8. - P. 569-572.

125. Komsuoglu B., Goldeli O., Kulan K. et al. Prevalence and rise factors of varicose veins in an elderly population // Gerontology. -1994. Vol.40, N1,- P. 25-31.

126. Launois R. Construction and validation of a specific health-related quality-of-life questionnaire in chronic venous insufficiency // Qual Life Res. 1995. - Vol.4. - P. 572-573.

127. Laurent R., Gilly C., Frileux C. Clinical evaluation of venotropic drug in man // Int. Angiol. 1988. - №7, suppl. 2. - P. 3943.

128. Lewis C.E. Jr., Antoine J., Mueller C. Elastic compression in the prevention of venous stasis. A critical re-evaluation // Amer. J. Surg. 1976. - Vol. 110, № 9. - P. 739-743.

129. Linton R.R. // Ann. Surg. 1938. - P. 107,582.

130. McPheeters H.O., Anderson J.K. Injection Treatment of Varicose Veins. // Philadelphia: Davis. 1938. - P. 8-13.

131. McHale N.G., Hollywood M.A. Control of lymphatic pumping: interest of Daflon 500 mg. // Phlebology. 1994. - suppl. 1. - P. 2325.

132. Miranda C., Fabre M., Meyer P. et al. Mise au point dvune classification anatomoclinique de reference des varices des membres intérieurs // Phlebologie. 1993. - Vol. 46, №2. - P. 235-239.

133. Miserey G., Reinharez D., Ecalard P. Sclerose sous echographie dans certaines zones a risques // Phlebologie. 1991. -Vol. 44. - P. 85-96.

134. Ochsner A., Mahorner H. Varicose Veins. // St. Louis:

135. Moresby. 1939. - P. 12-72.

136. O' Donnel Т. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency // Surg. Clin. North Am. 1990. - Vol. 70, № 1.- P. 159-180.

137. O' Donnel T. F., Rosental D.A., Callow A.D. Effect of elastic compression on venous hemodynamics in post phlebitic limbs // Jama.- 1979. Vol. 242, № 25. - P. 2766 - 2768.

138. Ouvry P.A., Guenneguez H., Ouvry P.A. Limphatic complications from variceal surgery // Phlebologie. 1993. - Vol. 46, N 4. - P. 563-568.

139. Paget S. Journeys in Divers Places, by Ambroise Pare (Trans.). // New York: Collier. 1910. - P. 85-97.

140. Pardes J.В., Nemeth A.J. Adverre sequelae of venous hipertensión // Semin. Dermatol. 1993. - Vol. 12, N 2. - P. 66-71.

141. Partsch H. Chronic venous insufficiency: the hemodinamic background // Medicographia. 2000. - Vol. 22, № 3. - P. 118- 120.

142. Partsch H., Horakova M.A. Compression stockings for the treatment of venous leg ulcers // W.M.W. 1994. -Vol. 144, №1. -P.2-7.

143. Pratt G.H. Surgical Management of Varicose Disease. // Philadelphia: Lea & Febiger. 1949. - P. 7,15,46.

144. Ramelet A.A. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен // Флеболимфология. 1999. - № 10. - С. 11-15.

145. Renton S., Leon М., Belcaro G. et al. The effect ofhydroxyethylrutosides on capillary filtration in moderate venous hypertension // Int. Angiol. 1994. - Vol. 13, № 3.- P. 259 - 262.

146. Rogers L., Winchester A.H. // Brit. Med. J. 1930. - P. 2,120.

147. Rudofsky G. Intravenous prostaglandin El in the treatment of venous ulcers a doubl-blind, placebo-controlled trial // Vasa. -1989.- suppl. 28. - P.39-43.

148. Schmid-Schoenbein G.W., Fung Y.C., Zweifach B.W. Vascular endothelium-leukocyte interaction;sticking chear force in venules // Circ. Res. 1975. - Vol. 36, № 9 - P. 173-184.

149. Sigel B., Edelstein A.L., Savitch L. et al. Type of compression for reducing venous stasis // Arch. Surg. 1975. - Vol. 106, № 1 - P. 38-43.

150. Sinzinger H., Virgolini I., Fitscha P. Pathomechanisms of atherosclerosis beneficially affected by prostaglandin El (PGE1) an update // Vasa. - 1989.- suppl. 28. - P. 6-13.

151. Smith P.D. The microcirculation in venous hypertension // Cardiovasc. Res. 1996. - Vol. 32, № 4. p. 789 - 795.

152. Stemmer R. Sclerotherapy of Varicose Veins // St.Gallen, Switzerl. Canzoni & Cie AG. 1990.

153. Szwed 1.1., Kesler P.A., Bussert Ch. P. Influence of histamine on transcapillary protein and fluid movement in severe vascular beds // Angiology. 1980. - Vol. 31, № 1. p. 45 - 49.

154. Tibbs D.J. Varicose veins and related disorders. London, Butterworth-Heinemann Ltd, 1992. - 579 p.

155. Tournay R. La Sclerose des Varices. Paris: Expansion Scientifique Française. - 1985. - P. 186.

156. Travers J.P., Makin G.S. Reduction of varicose vein recurrence by use of postoperative compression stockings // Phlebology. 1994. -Vol. 9, N 3. - P. 104-107.

157. Wright D.D., Franks P.J., Blair S.D. Oxerutins in the prevention of recurrence in chronic venous ulceration: randomized controlled trial // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78., № 10. - P. 12691270.

158. Van-Cleef J.F., Desvaux P., Griton P. et al. Sclerotherapy of external saphenous vein under endoscopic control // Phlebologie. -1991. Vol. 44, N 1. - P. 131-136.

159. Van Rij A.M., Solomon C., Ross C. Anatomic and physiologic characteristics of venous ulceration // J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 20, N 5. - P. 759-764.

160. Van F. Principal and method for rapid treatment of incontinence of the great saphenous vein using sclerotherapy. // Phlebologie. 1992. - P. 787-792.1. форма варикозной болезни I форма варнкозно й болезни

161. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам Сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса Внутрик ожный варикоз

162. Методика G.Fegan Методика ^.Тогпау2 Ваговазальные реакции8 3 Местная крапивница1 1 1 Эпидермальный некроз2 2 Постинъекцион ные телеангиоэктазш

163. Поверхностный тромбофлебит2 3 6 2 Гипепигментац ия1 Рецидив варикозной йпптии5 5 21 б Всего 37