Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностические возможности эндоскопии в ларингологии

004603934 На правах рукописи

Верещагина Ольга Евгеньевна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ЛАРИНГОЛОГИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

-2 СЕН 2010

004608984

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_200_г. в _часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт - Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-Е, в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Эндоскопия в ларингологии на современном уровне позволяет решить большинство диагностических задач, однако при этом отличается целым рядом особенностей, связанных со сложностью топографической анатомии гортани, а так же многогранностью ее функций, рефлексогенностью и высокой подвижностью органа. Эти условия требуют привлечения и разработки все более сложных эндоскопических приемов и методов для решения диагностических задач при различных патологических состояниях гортани. Наибольшей информативности удается добиться путем применения различных методов эндоскопии и комплексного анализа их результатов. Непрямая ларингоскопия, благодаря простоте и доступности осмотра гортаноглотки и гортани получила широкое применение и является основным методом исследования, в том числе и на амбулаторном этапе. Однако с помощью этого метода можно получить адекватное представление о характере патологического процесса далеко не во всех случаях, а некоторые отделы гортаноглотки и гортани остаются недоступными для осмотра. В отличие от непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопия выполнима у подавляющего большинства больных. Доступны осмотру практически все отделы гортайи, часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Важным достоинством является возможность осмотра гортани в физиологичном ее положении. Пациент во время наблюдения находится в контакте с врачом, может активно отвечать на вопросы. Фиброоптический осмотр может дополняться проведением ряда функциональных тестов, например, для осмотра гортанных желудочков. При прямой ларингоскопии, как и при зеркальной, некоторые отделы гортани (гортанные желудочки, передняя комиссура, подкомиссуральная область и боковые стенки подскладкового пространства) могут оставаться плохо обозримыми. «Слепые зоны» гортани могут быть оценены визуально с помощью световолоконного эндоскопа с боковым углом зрения, что обеспечивает детальный осмотр дна гортанного желудочка, подскладкового пространства, трахеи.

Комплексное эндоскопическое обследование несет в себе, в первую очередь, диагностические задачи, а прямая микроларингоскопия, являясь заключительным этапом осмотра, одновременно служит хирургическим доступом. Таким образом, все предшествующие методики осмотра (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия) обеспечивают хирурга максимально возможной полнотой эндоскопической диагностической информации.

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в течение многих лет проводятся эндоскопические исследования и оперативные вмешательства у больных ларингологического профиля. Накоплен огромный опыт, требующий обобщения и систематизации.

Разработаны и с успехом применены на практике различные приемы и способы осмотра гортани с помощью фиброларингоскопа никем не описанные

в литературе. Используемые нами тесты позволяют более детально и адекватно оценить плохо обозримые отделы гортани, а также оценить ее функциональное состояние.

В литературе нет статистической информации об эффективности эндоскопической диагностики доброкачественных образований гортани в сравнении с гистологическими методами диагностики.

Цель работы

Отработать алгоритм эндоскопического обследования при различных заболеваниях гортани. Повысить информативность эндоскопии в ларингологии.

Задачи исследования

1 .Проанализировать диагностические возможности эндоскопии в ларингологии.

2,Определить адекватность и ограничения возможностей эндоскопического обследования при хирургической патологии гортани.

3.Разработать вспомогательные методы оценки эффективности лечения больных с различными патологическими состояниями гортани.

4,Определить показания к применению различных диагностических приемов в процессе выполнения эндоскопии.

Научная новизна

Применены новые вспомогательных тесты и диагностические приемы в рамках проведения фиброларингоскопии.

Проведен сравнительный анализ эффективности эндоскопической диагностики доброкачественных образований гортани и их гистологической верификации.

Практическая значимость

Предложенные и подробно освещенные в диссертационной работе технические приемы и функциональные пробы, в рамках фиброэндоскопического осмотра, позволяют значительно расширить диагностические возможности метода. Овладение приемами не требует использования дополнительного специального оборудования и может быть внедрено в повседневную практику специалистов, занимающихся фиброларингоскопическими исследованиями.

Проанализирован многолетний опыт кафедры и клиники нашего университета в работе с больными с доброкачественными образованиями голосовых складок. Доказана высокая диагностическая эффективность эндоскопических методов, что позволяет добиться максимальных функциональных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Расширение диагностических возможностей фиброларингоскопии за счет разработки, внедрения и широкого использования в практической работе дополнительных тестов и функциональных приемов.

2. Комплексное использование различной эндоскопической техники и приемов позволяет решить большинство диагностических задач при различных заболеваниях гортани.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники №31 г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы

Результаты работы были представлены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова, на 4-ой, 5-ой, 6-ой, 7-ой международных научно-практических конференциях «Санкт-Петербургские научные чтения» (2004, 2005, 2006, 2007), на Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» кафедры оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2006» СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2006), на 54-ой и 57-ой научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010), the XXIV and XXVI International Conferences of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2008,2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, в том числе 3 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 17 удостоверений на рационализаторские предложения. Выпущено 1 методическое руководство с соавторами.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 10 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 164 библиографических источника, из них 82 отечественных и 82 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы легли результаты обследования 715 больных с различными патологическими состояниями гортани, проходившие обследование и лечение на кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова за период с 2004 по 2009 год в возрасте от 18 до 73 лет (312 мужчин и 403 женщины).

Кроме общеклинических методов исследования у больных с различными патологическими состояниями гортани и гортаноглотки выполнялась трансназальная видеофиброларингоскопия с записью эндоскопической картины в динамике. Метод позволяет выводить изображение гортани на монитор в увеличенном виде, запись изображения может быть детально проанализирована без непосредственного участия больного и служит архивом для

ретроспективного анализа результатов лечения. В процессе проведения фиброэндоскопического исследования нередко возникают определенные затруднения в проведении осмотра тех или иных отделов гортани и гортаноглотки. Это чаще обусловлено анатомическими или патологическими особенностями в каждом клиническом случае. Для выхода из сложных ситуаций и повышения диагностических возможностей метода мы используем в повседневной практике целый ряд приемов и функциональных проб, основные из которых представлены ниже. Для удобства мы предлагаем классификацию фиброларингоскопических тестов и вспомогательных приемов с распределением на 3 группы: количественные, пальпаторные, функциональные.

Под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, по стандартной методике выполнялась фиброларингоскопия, изображение выводилось на монитор. Для стандартизации увеличения видеозапись ларингоскопической картины производилась всегда с одинакового расстояния -одно деление фиброскопа от уровня голосовых складок. Запись изображения проводилась в трех фазах: 1. при спокойном дыхании, 2. при фонации, 3. при форсированном вдохе. Количественные тесты проводились по результатам видеозаписи. При максимально глубоком вдохе голосовые складки расходятся максимально. В режиме стоп-кадр на экране монитора проводилось измерение угла передней комиссуры голосовых складок. Для удобства «угол» может быть перенесен на прозрачную пленку маркером. Измерение возможно с помощью транспортира, либо на компьютере, после оцифровки изображения. Измерение длины голосовых складок проводилось по такой же методике с применением линейки. Видеофиброларингоскопия с покадровым воспроизведением видеозаписи и измерением площади просвета голосовой щели при фонации так же проводились ретроспективно. Принцип видеофиброларингоскопии с записью акустического сигнала и последующим спектральным анализом голоса заключался в одновременной записи видеосигнала (фиброларингоскопической картины) и аудиосигнала (голоса пациента) на видеокассету в формате VHS. К фиброскопу присоединяется видеокамера, подключенная к разъему "VIDEO IN" видеомагнитофона посредством кабеля стандарта RCA. Изображение записывалось на видеопленку и выводилось через разъем "VIDEO OUT" на разъем "VIDEO IN" монитора. Для записи голоса пациента использовался микрофон (AKG С 420 B-LOCK), прикрепляющийся на заушной области пациента. Таким образом, нам удалось совместить объективный (эндоскопический) и субъективный (акустический) методы оценки функции гортани. При пальпаторных и функциональных приемах иногда требовалась помощь ассистента, так как исследователь проводил фиброскопическое исследование.

У канюленосителей в обязательном порядке выполнялась видеофибротрахеоскопия, как трансканюлярно, для оценки положения дистальной части трахеостомической трубки, так и после удаления трубки, включая ретроградный осмотр на предмет грануляционных разрастаний над канюлей. Для осмотра гортани и трахеи использовался световолоконный

фиброскоп фирмы «Pentax» FNL-15RP3 и цифровой фиброскоп фирмы «ORL-vision»RSl.

Прямая опорная микроларингоскопйя проводилась под наркозом с миорелаксацией и. ВЧИВЛ через трахеопункцию или через трахеостому у канюляров и позволяла поставить заключительный интраоперационный диагноз с последующим гистологическим исследованием. Достоинством прямой микроларингоскопии является возможность применения дополнительной световолоконной оптики, особенно у пациентов с патологическими процессами в передней комиссуре гортани. Мы применяли для более детального осмотра ригидный эндоскоп 30 градусов, длиной 28 см, который вводился через прямой ларингоскоп системы Weerda с выводом картинки на экран монитора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты измерения угла передней комиссуры

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 2006 по 2009 года было обследовано 83 пациента с нормальной подвижностью голосовых складок в возрасте от 18 до 73 лет, 34 мужчины и 49 женщин, которым проводилось это исследование. Границы значения угла передней комиссуры пациентов с нормальной подвижностью голосовых складок составили у мужчин от 65 до 80 градусов, у женщин от 50 до 60 градусов. Среднее значение составило у мужчин - 70 градусов, у женщин - 50 градусов (табл. 1).

Таблица 1

Значение угла передней комиссуры у пациентов с нормальной подвижностью голосовых складок_'

Число Минимальное Максимальное Среднее

больных значение, значение, значение,

Всего 83 градус градус. градус

Мужчины 34 65 80 70

Женщины 49 50 60 50

В дальнейшем этот метод был применен для оценки эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани при медианном положении голосовой складки (рац. предл. № 1477 от 12.01.2006). Было обследовано 9 пациентов с односторонними парезами гортани при срединном положении голосовой складки в возрасте от 43 до 62 лет, 3 мужчин и 6 женщин. У 7 человек наблюдался левосторонний парез гортани, у двух -правосторонний парез гортани. Границы значения угла передней комиссуры у пациентов с односторонними парезами гортани при медианном положении голосовой складки составили у мужчин от 35 до 40 градусов, у женщин от 25 до 30 градусов. Среднее значение составило у мужчин - 35 градусов, у женщин -25 градусов (табл. 2).

Таблица 2

Значение угла передней комиссуры у пациентов с односторонним парезом гортани при медианном положении голосовой складки_

Число Минимальное Максимальное Среднее

больных значение, значение, значение,

Всего 9 градус градус градус

Мужчины 3 35 40 35

Женщины 6 25 30 30

Тест с пальпацией в проекции валлекул выполняется в случае плохой обозримости валлекул при гипертрофии корня языка или язычной миндалины. Одними из наиболее труднодоступных для осмотра отделов гортаноглотки являются валлекулы - пространство, расположенное между язычной поверхностью надгортанника и корнем языка. Препятствием для полноценного осмотра служат особенности анатомического строения этой области. Надгортанник плотно прилежит к корню языка, прикрывая свободное пространство валлекул. Нередкая гиперплазия язычной миндалины так же может быть фактором, лимитирующим возможности осмотра. Полноценная эндоскопическая оценка валлекул необходима в связи с частым попаданием в них мелких инородных тел и возможностью возникновения опухолей.

Традиционно для эндоскопического осмотра гортаноглотки и валлекул применяются непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия. Однако, к сожалению, названные выше анатомические особенности препятствуют адекватной эндоскопической диагностике. На практике, как правило, валлекулы остаются не осмотренными, либо осмотренными недостаточно. Это может служить причиной пропуска серьезной патологии, либо поздней ее диагностики.

Для детального осмотра валлекул мы используем следующий тест. Больному выполняется трансназальная фиброларингоскопия. Изображение подается на монитор, с тем, чтобы ассистент исследователя мог оценивать ларингоскопическую картину. Торец эндоскопа устанавливается в проекции валлекулы. Ассистент производит пальпацию шеи в области верхних отделов гортани, наблюдая за смещением мягких тканей внутреннего пространства гортаноглотки на экране. После обнаружения проекции валлекулы, деликатно смещая гортань в сторону, удается механически сместить надгортанник кзади от корня языка. При этом валлекула становится полностью обозрима. Аналогично процедура повторяется с другой стороны. Используемый тест позволяет оценить состояние валлекул в рамках фиброларингоскопического исследования (рац. предл. № 1490 от 14.11.2006).

Из функциональных тестов, тест с пробой Вальсальвы позволяет лучше осмотреть морганиевы карманы. Гортанные желудочки - один из труднодоступных для осмотра отделов гортани. Такая труднодоступность обусловлена своеобразием анатомической локализации между истинными и ложными голосовыми складками. Функция гортанных желудочков заключается в выработке слизистого секрета, орошающего истинные складки, не имеющие

собственных бокаловидных желез. Осмотр этого отдела гортани является весьма актуальной задачей, поскольку в глубине гортанных желудочков нередко возникают злокачественные опухоли. Ряд доброкачественных образований, требующих удаления (папилломы, ретенционные и воздушные кисты), также, могут быть нераспознанными при расположении в желудочках гортани.

Мы предлагаем для осмотра гортанных желудочков следующий способ. Под аппликационной анестезией проводится трансназальная фиброларингоскопия по стандартной методике. После получения полноценной фиброларингоскопической картины торец эндоскопа подводится в непосредственную близость к гортанному желудочку. Исследователь зажимает пациенту нос пальцами и просит его делать форсированный выдох через нос, то есть выполнить пробу Вальсальвы, используемую в практике для оценки проходимости слуховой трубы. Во время проведения этой пробы происходит резкое повышение внутригортанного давления, что приводит к расправлению гортанных желудочков и позволяет произвести полноценный их осмотр (рац. предо. № 1474 от 19.12.2005).

Предложенный нами способ прост, не влияет на продолжительность процедуры фиброларингоскопии, обязательной для выполнения при всех заболеваниях гортани, не требует специальных навыков и дополнительного оборудования. Метод, по сути, не имеет альтернативы на дооперационном этапе.

Эндоскопические критерии рефлюксной этиологии воспалительных изменений слизистой оболочки гортани

Многолетний опыт кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в области лечения больных с различной ларингеальной патологией позволил прийти к заключению, что фаринголарингеальный рефлюкс оказывает негативное влияние на большинство заболеваний гортани. Заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку может быть основным этиологическим фактором развития воспалительных изменений, в том числе и продуктивных, а также усугублять течение других заболеваний.

Проанализировав большое количество эндоскопических картин гортани таких пациентов, мы пришли к выводу, что для воспаления слизистой оболочки, вызванного забросом кислого содержимого желудка, характерно: отсутствие выраженной гиперемии, пасто'зность, усиление изменений от передней комиссуры к межчерпаловидному пространству, цианотичность слизистой оболочки, спастическая реакция голосовых складок и часто повышенный глоточный рефлекс, мацерация слизистой оболочки и, иногда, белесый налет по типу грибкового.

Сюда относятся все доброкачественные образования гортани, пограничные и злокачественные опухоли. Во всех подобных случаях патологический рефлюкс вызывает дополнительные изменения слизистой оболочки, что резко изменяет клиническую картину, затрудняет эндоскопическую диагностику и, следовательно, отрицательно влияет на

тактику ведения больного. Причем доброкачественные образования гортани при присоединении воспаления слизистой оболочки могут симулировать злокачественные поражения со всеми вытекающими последствиями.

Результаты обследования больных с трахеостомой

Особое внимание мы уделили фиброскопическому осмотру канюленосителей, что позволило оценить просвет трахеи, степень дифференцировки колец, состояние слизистой оболочки, состояние бифуркации трахеи, а так же положение нижнего края трахеостомической трубки.

На нашей кафедре фиброларингоскопический осмотр был проведен всем 715 больным, из них канюленосителями являлись 210 человек (табл. 3).

Таблица 3

Фиброскопический осмотр больных за период с 2004 по 2009 год

Нозологические Число % Из них % от каждой

формы больных канюляры формы

Паралитический 83 12 50 60

стеноз гортани

Рубцово- 18 3 18 100

грануляционный

стеноз гортани

Папилломатоз 166 23 69 42

верхних

дыхательных путей

Злокачественные 89 12 63 71

новообразования

гортани

Доброкачественные новообразования 130 18 - -

гортани

Парез гортани 56 8 10 18

Хронический 159 22 - -

ларингит

Без патологии 14 2 - -

Всего 715 100 210 30

В обязательном порядке трахеотомированным больным выполнялась фибротрахеоскопия. В эту группу вошли пациенты с паралитическими стенозами и парезами гортани, рубцово-грануляционными стенозами гортани и трахеи, папилломатозом верхних дыхательных путей, злокачественными новообразованиями гортани (табл. 4).

У 133 больных при фиброскопическом осмотре через канюлю обнаружены грануляции передней стенки трахеи.

Из них у 73 выявлено неправильное положение дистального конца канюли, который упирался в переднюю стенку трахеи.

Частая и грубая санация канюли и трахеи аспиратором провоцировала возникновение эрозии слизистой оболочки стенок трахеи, что приводило к кровотечению из трахеостомы у 11 больных.

В раннем послеоперационном периоде нахождение конца трахеостомической трубки в главном бронхе было обнаружено у 9 больных, что потребовало коррекции положения канюли в условиях эндоскопического контроля.

Интраоперационно изменение положения дистального конца трубки потребовалось 4 больным.

Правильное положение канюли визуализировано лишь у 40 человек.

Таблица 4

Диагностические находки при проведении эндоскопического осмотра через трахеостомическую _трубку у 210 канюленосителей, выявленные за 5 лет_

Трансканюлярные находки Число находок %

Дистальный конец трубки упирается в стенку трахеи 73 27

Грануляции на конце трубки 133 49

Эрозия передней стенки трахеи 11 4

Дистальная часть канюли в правом бронхе 9 3

Неправильное положение трубки интраоперационно 4 2 .

Правильное положение трубки 40 15

Эти варианты могут сочетаться. Например, неправильное положение канюли часто сопровождается наличием грануляций на стенке трахеи и процент встречаемости неправильного расположения трахеостомической трубки нами считался от общего числа находок.

Полученные результаты доказывают необходимость выполнения фибротрахеоскопического осмотра как одного из важнейших этапов обследования канюляров.

Результаты исследования при прямой микроларингоскопии

Мы провели анализ информативности прямой микроларингоскопии в диагностике различных заболеваний гортани. Единственно возможным и достоверным способом оценки мы выбрали сравнение результатов прямой микроларингоскопии (интраоперационных' диагнозов) с заключением морфологов (гистологических диагнозов).

За последние 5 лет (с 2004 года по 2009 год) прямая опорная микроларингоскопия была проведена 172 больным с продуктивными процессами в гортани, требующими гистологической верификации, у 158 из них удалось провести ретроспективный анализ по историям болезни (116 мужчин и 42 женщины).

По результатам прямой опорной микроларингоскопии, диагноз злокачественное образование гортани был поставлен 73 больным, из них при

гистологическом исследовании диагноз подтвердился у 57 человек (78%), у остальных 22% выявлены предраковые заболевания (дисплазия, папилломатоз, гиперплазия) (табл. 5).

Таблица 5

Злокачественные новообразования_

Прямая Число Морфологический Число Достоверность,

микроларингоско- больных диагноз боль- %

пия ных

Злокачественное Злокачественное

новообразование 73 образование 57 78

Многослойный 5

плоский эпителий

Папиллома 4

Дисплазия 7

У 44 больных с предполагаемыми предраковыми заболеваниями, такими как папилломатоз, лейкоплакия, хроническое воспаление, дисплазия, по результатам прямой опорной микроларингоскопии, гистологический диагноз подтвердился у 41 человека (93%), у трех человек (7%) выявлено злокачественное образование (табл. 6).

Таблица 6

Предраковые заболевания _

Прямая Число Морфологический Число Достоверность,

микроларингоско- больных диагноз боль- %

пия ных

Папиллома 25

Папиллома 26 Плоскоклеточный 1 96

рак

Хроническое 12 Гиперплазия 6

воспаление многослойного 92

плоского эпителия

Дисплазия 3

Папиллома 1

Плоскоклеточный 1

рак

Лейкоплакия 1

Дисплазия 1 Дисплазия 1 100

Лейкоплакия 1

Лейкоплакия 5 Дисплазия 2 80

Плоскоклеточный 1

рак

Папиллома 1

У 41 больного с предполагаемыми доброкачественными образованиями гортани (полипы, гемангиомы, гранулемы и др.) гистологический диагноз подтвердился у 41 человека (100%) (табл.7).

Таблица 7

Доброкачественные новообразования _

Прямая микроларингоскопия Число больных Морфологический диагноз Число больных Достоверность, %

Полипы 29

Полипы 41 Грануляция 3 100

Гемангиома 2

Многослойный плоский эпителий 3

Ангиофиброма 1

Цилиндрический эпителий 1

Отек 2

Таким образом, процент достоверности диагноза злокачественное образование гортани, поставленного при прямой микроларингоскопии, с учетом онкологической настороженности, равен 96%, а при доброкачественных образованиях -100% (табл.8).

Таблица 8

Достоверность исследования____

Прямая микроларингоскопия Число больных Морфологический диагноз Число больных Достоверность, %

Злокачественное новообразование 117 Злокачественное образование 112 96

Доброкачественное образование 5

Доброкачественное новообразование 41 Злокачественное образование 100

Доброкачественное образование 41

В результате, в 97% всех случаев диагноз, поставленный при прямой микроларингоскопии, подтвердился при гистологическом исследовании, что является достаточно высоким уровнем достоверности исследования и позволяет рекомендовать его при продуктивных процессах гортани как обязательный метод.

Оценка результатов хирургического лечения синехий передней комиссуры гортани

Рубцовые синехии передней комиссуры гортани чаще всего встречаются у пациентов, ранее подвергнутых эндоскопическим вмешательствам в этой области. Риск развития рубцовых осложнений повышается при проведении повторных хирургических воздействий, особенно на фоне воспалительной реакции, как в до-, так и в послеоперационном периодах.

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова имеется опыт лечения больных с Рубцовыми синехиями гортани в области передней комиссуры. Основной жалобой пациентов является осиплость, развившаяся в послеоперационном периоде. В условиях наркоза и высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ) через трахеопункцию выполняется прямая опорная микроларингоскопия по Юетзавзег. Полупроводниковым лазером контактно при небольшой мощности - 1,5 Вт производится рассечение рубцовой синехии вплоть до передней комиссуры. В процессе рассечения мы стараемся не производить повторных воздействий на раневую поверхность с тем, чтобы не наносить тканям лишней термической травмы. Желательно провести рассечение одним движением снизу вверх. Поверхность лазирования обрабатываем эмульсией гидрокортизона, который наносится мягким ватным тампоном. Низкая мощность позволяет добиться адекватного рассечения мембраны без воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что препятствует повторному возникновению рубцов и не требует проведения бужирования в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день по данной методике прооперировано 7 пациентов в возрасте от 19-ти до 36-ти лет. Из них трое мужского и четверо женского пола. Во всех случаях причинами образования синехий были ранее проведенные эндоскопические вмешательства на гортани, в основном, по поводу рецидивирующего ювенильного папилломатоза.

У всех пациентов удалось добиться улучшения. В пяти случаях голосовая щель приобрела нормальную форму, без эндоскопических признаков рубцовой ткани в передней комиссуре. В двух случаях было получено улучшение, но сохранились рубцовые изменения в передних отделах голосовой щели. Протяженность рубца у двух последних пациентов уменьшилась на две трети. Больные отметили значительное улучшение голосовой функции. У троих пациентов, из общего числа, рубцовые синехии сочетались с рецидивом папиллом: в двух случаях в виде солитарных папиллом, у одного - как массивные папилломатозные разрастания. Анализ эффективности хирургического лечения рубцовых синехий передней комиссуры гортани возможен на основании оценки голоса самим пациентом, врачом, либо при визуальном осмотре (ларингоскопии). Данный подход является субъективным и не позволяет количественно оценить степень уменьшения протяженности рубца. Определенные преимущества дает сравнение видеозаписей фиброларингоскопической картины до и после лечения. Удобным объективным критерием эффективности лечения могло бы стать сопоставление длины голосовой складки от голосового отростка кпереди, до заднего края рубца.

Таким образом, предложенный нами способ позволил получить объективные критерии оценки эффективности лечения больных с Рубцовыми синехиями гортани в области передней комиссуры. Видеофиброларингоскопия является рутинной в обследовании больных данного профиля, а предложенный нами способ стал важной и крайне информативной составляющей (рац. предл. № 1488 от 14.11.2006).

Хирургический ларингоскоп для передней комиссуры гортани

Для осмотра не выведенных в поле зрения в процессе проведения прямой ларингоскопии передних отделов гортани может быть использован оптический эндоскоп, введенный через просвет ларингоскопа. Способ позволяет выполнить осмотр и некоторые манипуляции, ограниченные просветом ларингоскопа, частично закрытого оптической системой. Дополнительные манипуляционные трудности создают массивный объектив и адаптер видеокамеры, находящиеся кпереди от ларингоскопа! Безусловно, этот подход удобен с диагностической точки зрения, но не может быть рассмотрен в качестве адекватного для проведения хирургического вмешательства.

Для решения проблемы мы предлагаем следующую конструкцию. За основу взят операционный прямой ларингоскоп с загнутым кверху дистальным концом, аналогично системе Benjamin. Ларингоскоп полностью совместим со стандартными опорной и подвесной системами, выпускаемыми различными производителями. На верхней стенке ларингоскопа имеется специальный канал, проходящий по всей длине и открывающийся в области изогнутого кверху переднего конца. Внутренний диаметр дополнительного канала сформирован соответственно внешнему диаметру специального оптического эндоскопа с боковым углом зрения.: Длина оптического эндоскопа (28 см) несколько превышает длину ларингоскопа, с тем, чтобы рабочий торец выступал за край отверстия на дистальном конце ларингоскопа. Форма и конструкция объектива оптической системы сконструирована под таким углом, чтобы не прикрывать просвет ларингоскопа, обеспечивая возможность широты манипулирования как в условиях обычной прямой ларингоскопии. Объектив имеет стандартный диаметр, позволяющий подсоединить насадку эндовидеокамеры. Коннектор для источника освещения находится сбоку, что также позволяет освободить просвет ларингоскопа.

Процедура ларингоскопии при помощи предлагаемой нами конструкции не представляет серьезных трудностей для опытного ларинголога. После введения больного в наркоз и обеспечения адекватной вентиляции легких по обычной методике производится прямая ларингоскопия трубкой без оптического эндоскопа, устанавливается система фиксации. При необходимости проводится микроскопический осмотр отделов гортани, доступных через просвет ларингоскопа. Затем через канал на верхней стенке ларингоскопа вводится оптический эндоскоп, торец которого оказывается в пространстве, образованном изогнутым концом ригидной трубки в области передней комиссуры, недоступной при прямом осмотре. Изображение с объектива переводится через видеокамеру на монитор в увеличенном виде, что

обеспечивает условия сходные с прямой микроларингоскопией (рац. предл. № 1527 от 28.05.2009). После этого хирург может подвести в операционное поле необходимые инструменты, ориентируясь по изображению на мониторе. Если угол наклона велик, могут быть использованы изогнутые инструменты. Оптимальным инструментом, по нашему мнению, может быть хирургический лазер с возможностью проведения излучения по кварцевому волокну и реализацией контактного способа воздействия. Гибкое кварцевое волокно легко может быть подведено в область передней комиссуры, а контроль манипуляций по экрану монитора создает дополнительные условия безопасности для зрения хирурга.

Предлагаемая нами система обеспечивает полноценный осмотр и возможность проведения хирургического вмешательства у больных с затрудненным выведением передней комиссуры. Инструмент позволяет снизить риск нанесения больному серьезной травмы, а в ряде случае выполнить вмешательство в ситуациях, когда при использовании обычного ларингоскопа оно было бы невозможным. Сочетание двух схем осмотра - микроскопии и эндоскопии в одном ларингоскопе значительно повышает диагностические возможности, и потенциально намечает дальнейшее совершенствование общепринятого подхода.

ВЫВОДЫ

1. Вспомогательные тесты и приемы существенно расширяют диагностические и дифференциально-диагностические возможности фиброларингоскопии и видеофиброларингоскопии.

2. Измерение угла передней комиссуры - удобный количественный критерий оценки динамики и эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани.

3. Предлагаемые эндоскопические критерии позволяют с высокой вероятностью визуально определить рефлюксную природу воспаления слизистой оболочки гортани.

4. Прямая микроларингоскопия обеспечивает высокий уровень диагностики доброкачественных образований голосовых складок, сопоставимый с результатами морфологического исследования.

5. На основании опыта, полученного при работе над диссертацией, разработан операционный прямой ларингоскоп, позволяющий производить осмотр и манипуляции в области передней комиссуры у больных с затрудненной ларингоскопией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении фиброларингоскопического исследования следует проводить пальпаторные тесты у больных с плохо обозримыми ваплекулами и грушевидными синусами, в том числе и при отсутствии характерных жалоб. Нередко это приводит к случайным диагностическим находкам.

2. При проведении большинства фиброларингоскопических тестов желательно прибегать к помощи ассистента, это повышает качество проведения

диагностической процедуры и способствует накоплению опыта у начинающих специалистов.

3. Все фиброларингоскопические процедуры необходимо записывать на видео или цифровые носители. Анализ результатов благодаря этому может проводиться без участия пациента. Ряд вспомогательных тестов выполним только при работе с записью фиброларингоскопической картины.

4. Фотографическое изображение гортани недостаточно для адекватного анализа имеющейся картины, поэтому необходимо производить динамическую запись, в том числе и с функциональными пробами.

5. Осмотр гортанных желудочков при прямой ларингоскопии желательно выполнять с помощью оптического эндоскопа, поскольку механическое смещение вестибулярных складок инструментами, необходимое при отсутствии последнего, значительно искажает имеющуюся эндоскопическую картину.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпищенко С. А., Верещагина O.E. Вспомогательные тесты при фиброларингоскопии // Рос. оториноларингология - 2007. - № 6. - С.75-78.

2. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Эндоскопическое обследование больных с трахеостомой // Ученые записки - 2009. - Т. XVI, № 3. - С.32-34.

3. Верещагина O.E. Эндоскопия канюленосителей // Рос. оториноларингология - 2010. -№ 1. - С.3-8.

4. Немых О.В., Верещагина O.E. Возможности прямой опорной микроларингоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний гортани // 6 науч.-практ. конф. с международным участием: Тез. докл. - СПб., 2004. -С.60.

5. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Немых О.В., Верещагина O.E. Дифференциально-диагностические возможности прямой микроларингоскопии // Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов. - Благовещенск,

2005. - Вып. 3. - С. 59-62.

6. Верещагина O.E., Немых О.В. Диагностические возможности световолоконной оптики в эндоскопической хирургии гортани // Международный медицинский конгресс: Тез. докл. - СПб., 2005. - С.96.

7. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Немых О.В., Верещагина O.E. Роль фаринголарингеального рефлюкса в генезе заболеваний гортани // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород,

2006.-С. 212-213.

8. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Верещагина O.E. Фиброларингоскопия в диагностике заболеваний гортани // Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы областной науч.-практ. конф. оториноларингологов, посвященной 50-летию кафедры ЛОР-болезней АГМА .Благовещенск, 2006. - С.51-59.

9. Верещагина O.E., Журавлева Т.А. Методика оценки эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани //Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых - СПб., 2006. - С. 100 -101.

10. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Дифференциальная диагностика паралитического стеноза гортани и ларингоспазма // Журн. ушн., нос. и горл, бол,- 2006. -№3.-С.124.

11. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Верещагина O.E. Полупроводниковые лазеры в хирургии синехий передней комиссуры гортани // Актуальные проблемы лазерной медицины. - М., 2006. - С.59-69.

12. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Оценка эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани // Материалы II науч.-практ. конф. оториноларингологов Южного федерального округа - СПб., 2006. - С.72-74.

13. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Диагностические возможности фиброларингоскопии // Актуальные проблемы современной оториноларингологии: Материалы Всеармейской науч.-практ. конф., посвященной 130-летию со дня рождения В.И. Воячека - СПб., 2006. - С.64-65.

14. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Диагностическое значение вспомогательных тестов при фиброларингоскопии // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Материалы международной науч.-практ. конф. оториноларингологов - Благовещенск, 2007. - С.17-21.

15. Верещагина O.E., Гурьева И.А. Методы лечения респираторного папилломатоза // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2007. -С.337-339.

16. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Фиброларингоскопические тесты // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -2008. -№ 5. -С.60.

17. Верещагина O.E. Фиброларингоскопия // Folia Otorhinolaryngol. et Pathol. Respir. - 2007. - Vol.13, № 1-4. - P.58-66.

18. Карпищенко С.А., Верещагина O.E. Классификация фиброларингоскопических тестов // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2008. - № 3. -С.79-80.

19. Vereshchagina O.E. Additional Fibrolaryngoscopical tests. Clinical significance. // Folia Otorhinolaryngol. et Pathol. Respir. - 2008. - Vol.14, № 1-2. - P.15-17.

20. Карпищенко C.A., Шокин И.О., Гаргуль A.B., Верещагина O.E. Модификация хирургического ларингоскопа для передней комиссуры // Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока -Благовещенск, 2009. - С. 5-8.

21. Карпищенко С.А., Верещагина O.E., Кучерова JI.P. Клиническое значение и классификация фиброларингоскопических тестов // Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока - Благовещенск, 2009. -С.69-74.

22. Верещагина O.E. Диагностические возможности эндоскопии в ларингологии // Материалы науч.-практ. конф. «Голос и здоровье»: Тез. докл. -М., 2010.-С.41-42.

23. Vereshchagina O.E. Endoscopic examination in tracheotomised patients // Folia Otorhinolaryngol. et Pathol. Respir. - 2010. - Vol. 16, № 2. - P.50.

24. Карпищенко C.A., Верещагина O.E. Доброкачественные новообразования гортани. Пособие для студентов мед. вузов и врачей. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007.-25с.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 27.06.2010 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 2706/1 от 27.06.2010 г., тир. 100 экз.

Актуальность исследования.

Эндоскопия в ларингологии на современном уровне позволяет решить большинство диагностических задач, однако при этом отличается целым рядом особенностей, связанных со сложностью топографической анатомии гортани, а так же многогранностью ее функций, рефлексогенностью и высокой подвижностью органа. Эти условия требуют привлечения и разработки все более сложных эндоскопических приемов и методов для решения диагностических задач при различных патологических состояниях гортани. Наибольшей информативности удается добиться путем применения различных методов эндоскопии и комплексного анализа их результатов. Непрямая ларингоскопия, благодаря простоте и доступности осмотра гортаноглотки и гортани получила широкое применение и является основным методом исследования, в том числе и на амбулаторном этапе. Однако с помощью этого метода можно получить адекватное представление о характере патологического процесса далеко не во всех случаях, а некоторые отделы гортаноглотки и гортани остаются недоступными для осмотра. В отличие от непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопия выполнима у подавляющего большинства больных. Доступны осмотру практически все отделы гортани, часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Важным достоинством является возможность осмотра гортани в физиологичном ее положении. Пациент во время наблюдения находится в контакте с врачом, может активно отвечать на вопросы. Фиброоптический осмотр может дополняться проведением ряда функциональных тестов, например, для осмотра гортанных желудочков. При прямой ларингоскопии, как и при зеркальной, некоторые отделы гортани (гортанные желудочки, передняя комиссура, подкомиссуральная область и боковые стенки подскладочного пространства) могут оставаться плохо обозримыми. «Слепые зоны» гортани могут быть оценены визуально с помощью световолоконного эндоскопа с боковым углом зрения, что обеспечивает детальный осмотр дна гортанного желудочка, подскладкового пространства, трахеи.

Комплексное эндоскопическое обследование несет в себе в первую очередь диагностические задачи, а прямая микроларингоскопия, являясь заключительным этапом осмотра, одновременно служит хирургическим доступом. Таким образом, все предшествующие методики осмотра (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия) обеспечивают хирурга максимально возможной полнотой эндоскопической диагностической информации.

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в течение многих лет проводятся эндоскопические исследования и оперативные вмешательства у больных ларингологического профиля. Накоплен огромный опыт, требующий обобщения и систематизации.

Разработаны и с успехом применены на практике различные приемы и способы осмотра гортани с помощью фиброларингоскопа, никем не описанные в литературе. Используемые нами тесты позволяют более детально и адекватно оценить плохо обозримые отделы гортани, а так же оценить ее функциональное состояние.

В литературе нет статистической информации об эффективности эндоскопической диагностики доброкачественных образований гортани в сравнении с гистологическими методами диагностики.

Научная новизна:

Применены новые вспомогательные тесты и диагностические приемы в рамках проведения фиброларингоскопии. Проведен сравнительный анализ эффективности эндоскопической диагностики доброкачественных образований гортани и их гистологической верификации.

Цель работы:

Отработать алгоритм эндоскопического обследования при различных заболеваниях гортани. Повысить информативность эндоскопии в ларингологии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать диагностические возможности эндоскопии в ларингологии.

2. Определить адекватность и ограничения возможностей эндоскопического обследования при хирургической патологии гортани.

3. Разработать вспомогательные методы оценки эффективности лечения больных с различными патологическими состояниями гортани.

4. Определить показания к применению различных диагностических приемов в процессе выполнения эндоскопии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Расширение диагностических возможностей фиброларингоскопии, за счет разработки, внедрения и широкого использования в практической работе дополнительных тестов и функциональных приемов.

2. Комплексное использование различной эндоскопической техники и приемов позволяет решить большинство диагностических задач при различных заболеваниях гортани.

Практическая значимость:

Предложенные и подробно освещенные в диссертационной работе технические приемы и функциональные пробы, в рамках фиброэндоскопического осмотра, позволяют значительно расширить диагностические возможности метода. Овладение приемами не требует использования дополнительного специального оборудования и может быть внедрено в повседневную практику специалистов, занимающихся фиброларингоскопическими исследованиями.

Проанализирован многолетний опыт кафедры и клиники нашего университета в работе с больными с доброкачественными образованиями голосовых складок. Доказана высокая диагностическая эффективность

1 ) эндоскопических методов, что позволят добиться максимальных функциональных результатов.

Реализация результатов работы:

Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники №31 г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы:

Результаты работы были представлены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова, на 4-ой, 5-ой, 6-ой, 7-ой международных научно-практических конференциях «Санкт-Петербургские научные чтения» (2004, 2005, 2006, 2007), на Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» кафедры оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2006» СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2006), на 54-ой и 57-ой научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010), the XXIV and XXVI International Conferences of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2008,2010).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, в том числе 3 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 17 удостоверений на рационализаторские предложения. Выпущено 1 методическое руководство с соавторами.

Объем и структура работы: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 10 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 164 библиографических источника, из них 82 отечественных и 82 зарубежных авторов.

выводы

1. Вспомогательные тесты и приемы существенно расширяют диагностические и дифференциально-диагностические возможности фиброларингоскопии и видеофиброларингоскопии.

2. Измерение угла передней комиссуры — удобный количественный критерий оценки динамики и эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани.

3. Предлагаемые эндоскопические критерии позволяют с высокой вероятностью визуально определить рефлюксную природу воспаления слизистой оболочки гортани.

4. Прямая микроларингоскопия обеспечивает высокий уровень диагностики доброкачественных образований голосовых складок, сопоставимый с результатами морфологического исследования.

5. На основании опыта, полученного при работе над диссертацией, разработан операционный прямой ларингоскоп, позволяющий производить осмотр и манипуляции в области передней комиссуры у больных с затрудненной ларингоскопией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении фиброларингоекопичеекого исследования следует проводить пальпаторные тесты у больных с плохо обозримыми валлекулами и грушевидными синусами, в том числе и при отсутствии характерных жалоб. Нередко это приводит к случайным диагностическим находкам.

2. При проведении большинства фиброларингоскопических тестов желательно прибегать к помощи ассистента, это повышает качество проведения диагностической процедуры и способствует накоплению опыта у начинающих специалистов.

3. Все фиброларингоскопические процедуры необходимо записывать на видео или цифровые носители. Анализ результатов благодаря этому может проводиться без участия пациента. Ряд вспомогательных тестов выполним только при работе с записью фиброларингоскопической картины.

4. Фотографическое изображение гортани недостаточно для адекватного анализа имеющейся картины, поэтому необходимо производить динамическую запись, в том числе и с функциональными пробами.

5. Осмотр гортанных желудочков при прямой ларингоскопии желательно выполнять с помощью оптического эндоскопа, поскольку механическое смещение вестибулярных складок инструментами, необходимое при отсутствии последнего, значительно искажает имеющуюся эндоскопическую картину.