Пути улучшения результатов реконструктивного лечения онкологических больных с фарингостомами

Кация, Эсма Темуровна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути улучшения результатов реконструктивного лечения онкологических больных с фарингостомами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кация, Эсма Темуровна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов реконструктивного лечения онкологических больных с фарингостомами

На правах рукописи

КАЦИЯ Эсма Темуровна

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ФАРИНГОСТОМАМИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12000

Ростов-на-Дону 2009

003473873

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» * (директор института - академик РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель: - доктор медицинских наук

профессор П.В. Светицкий

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

профессор Ю.В. Пржедецкий

- доктор медицинских наук профессор Т.В. Золотова

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «,-/ |о> 2009 г. в /^^часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «Л Г>> оСХ-С/ Л^ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Рак гортани в структуре злокачественных новообразований головы и шеи занимает первое место. Рост злокачественного поражения гортани составляет в среднем 3% в год (Чиссов В.И., 2005). По частоте встречаемости рак гортани в Российской Федерации вышел на 5-е место, а по приросту смертности - на одно из первых (Чиссов В.И., 2008). Подобная ситуация наблюдается и при раке гор-таноглотки. За 10-летний период (1994-2004 гг.) произошел прирост показателя заболеваемости раком данной локализации на 14,6 % (Решетов И.В., 2006).

Около 60-70 % больных со злокачественными опухолями вышеуказанных органов начинают лечение в III-IV стадии заболевания (Пачес А.И., 2002). У этой категории больных операции носят, как правило, комбинированный и расширенный характер. При распространенном опухолевом процессе, наряду с удалением гортани, иногда производится круговая резекция глотки и шейного отдела пищевода, что приводит к образованию обширных дефектов - оро- и фарингостом, фарингоэзофагостом.

Фарингостомы, возникающие после операций на гортани и гортаноглот-ке, могут быть разнообразной величины и формы. Больные с фарингостомами лишены возможности питаться естественным путем, вынуждены постоянно носить носопищеводный зонд и трахеотомическую трубку. Наблюдается постоянное истечение слюны и слизи из стомы, что требует ежедневных перевязок, отсутствуют возможности к формированию пищеводного голоса. Эстетические и функциональные нарушения после таких операций вызывают тяжелые страдания больных, сложности в личной жизни и лишают их возможности находиться в обществе. Все это отрицательно влияет на их реабилитацию.

Восстановление глотки является одним из сложных разделов пластической хирургии. Ситуация усугубляется предоперационной лучевой терапией. Облучение не только осложняет течение послеоперационного периода, но и затрудняет, из-за постлучевых фиброзных и воспалительных изменений окружающих тканей, проведение в дальнейшем дополнительных восстановитель-

ных пластических операций. Пластику дефектов нередко требуется проводить многократно (Вернадский Ю.И., 2000; Соболевский В.А., 2008).

По данным ряда авторов, фарингостому удается устранить в среднем после 2-3 восстановительных операций, хотя отдельные больные подвергаются 610 хирургическим вмешательствам (Васильев С.А., 2002). Длительность лечения исчисляется 1-2 годами (Решетов В.И., 2005; Перлухин М.Л., 2008). Несмотря на многочисленные предложения в отношении методик по пластике фа-рингостом, эта проблема остается актуальной, так как количество больных с данной патологией не уменьшается. Особые сложности возникают при пластике фарингостом местными тканями и наличии волосяного покрова на коже шеи.

Существующие способы пластики фарингостом осуществляются как местными тканями, так и с использованием тканей донорских зон: кожи передней грудной и брюшной стенок, фрагментов желудочно-кишечного тракта. Каждый из приведенных выше методов имеет как достоинства, так и недостатки. Несмотря на имеющиеся публикации по методикам пластики фарингостом, эта проблема остается актуальной, т.к. размеры стом, их особенности, особенности окружающих тканей и организма в целом неоднозначны, что требует разработки оригинального способа, дающего возможность при минимальных сложностях добиться восстановления глотки. На наш взгляд, наиболее простым и широко доступным является пластика с использованием местных тканей. Эти вопросы обусловили цель нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты восстановительного лечения больных, перенесших экстирпацию гортани, осложнившуюся образованием фарингостомы, путем применения реконструктивной операции.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику реконструктивной операции по пластике фарингостом, обеспечивающую функциональную реабилитацию.

2. Оценить функциональные результаты лечения больных с фарингосто-мами по разработанной методике.

3. Изучить и сравнить некоторые показатели биохимического состава сыворотки крови больных до и после лечения.

4. Оценить качество жизни больных до и после лечения; изучить возможности восстановления речи у больных, прооперированных по разработанной методике.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

1. Разработана и применена в клинике новая оригинальная методика реконструктивной операции по пластике фарингостом. Подана заявка на изобретение №2008142946/14 (055890) «Способ пластики фарингостомы», на которую получена приоритетная справка от 29.10.2008.

2. Впервые проведена оценка качества жизни больных до и после реконструкции глотки.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику новый способ пластики фарингостом, позволяющий восстановить непрерывность глотки. Использование новой методики позволяет сократить количество оперативных вмешательств, способствует сокращению сроков функциональной и социально-психологической реабилитации. Предлагаемая методика предусматривает использование для пластики местных тканей. Она доступна для широкого воспроизведения.

Основное положение, выносимое на защиту

1) При пластике фарингостом целесообразно применять местные ткани с использованием деэпидермизированного кожного лоскута на ножке, взятого вблизи стомы.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика пластики фарингостомы внедрена в работу отделения «Опухолей головы и шеи» ФГУ «Ростовского научно-

исследовательского онкологического института Росмедтехнологий» и Областного онкологического диспансера г. Ростов-на-Дону.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 30 апреля 2009 года.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования и лечения, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 230 источников (177 - отечественной и 53 - зарубежной литературы). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Объектом исследования были 84 больных раком гортани и гортаноглотки с фарингостомами. Из этой группы для определения причин возникновения фа-рингостом по данным архивного материала Ростовского научно-исследовательского онкологического института были изучены истории болезней 60 больных за период с 2000 по 2006 гг., которые были прооперированы в отделении опухолей головы и шеи по традиционной методике. По разработанной нами методике по пластике фарингостом было прооперировано 24 больных.

Все больные, прооперированные по традиционной методике, были мужского пола в возрасте от 29 до 80 лет. Они имели распространенный опухолевый процесс в объеме III - IV стадии. Гистологическая структура опухоли была всегда представлена плоскоклеточным раком с преобладанием умеренной степени дифференцировки. При поступлении в клинику 18 (30%) больным по срочным показаниям была наложена трахеостома. Прооперированы по поводу рака гортани - 21 (35%), рака гортаноглотки с распространением на гортань -37 (61,7%), рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглот-ку - 2 (3,3%) больных.

Таблица 1

Объем хирургических вмешательств у больных, прооперированных по традиционной методике (п=60)

Радикальные операции предоперационная ЛТ в дозе 40 Гр предоперационная ЛТ в дозе 60 - 75 Гр послеоперационная J1T в дозе 40 Гр

Экстирпация гортани без формирования плановой фа-рингостомы 4(6,7%) 10(16,6%) 5(8,4%)

Расширенные (экстирпация гортани с резекцией гортаноглотки и формированием плановой фарингостомы) 6(10%) 4(6,7%) 12(20%)

Комбинированные (в сочетании с операциями на лимфо-коллекторе шеи) 7(11,6%) 6(10%) 6(10%)

Итого 17(28,3%) 20(33,3%) 23(38,4%)

Предоперационную лучевую терапию получило 37 (61,7%) больных, из них в полной лечебной дозе - 20 (33,4%), тогда как остальные 23 (38,3%) больных были подвергнуты послеоперационной лучевой терапии в дозе 40 Гр. Ла-рингэктомия проведена 19 (31,7%) больным, из них получившим предоперационную лучевую терапию в полной лечебной дозе - 10 (16,6%). Операции рас-

ширенного характера проведены 22 (36,7%) больным. Операции комбинированного характера приведены 19 (31,6%) больным (табл.1).

Плановая фарингостома была сформирована 22 (36,6%) больным. У остальных 38 (63,4%) она возникла в результате нагноения в послеоперационной ране. В эту группу вошли больные с предварительно наложенными трахеосто-мами. Фарингостомы в результате нагноения чаще всего возникали у больных, получивших в предоперационном периоде лучевую терапию в полной лечебной дозе- 22 (36,6%) случая.

Размеры фарингостом у больных были от 3 до 5 см по горизонтали и до 8 см по вертикали. Они локализовались по средней линии в средней и верхней трети шеи. Наиболее широкие в поперечнике фарингостомы (т.е. наиболее сложные для пластики) наблюдались у 15 (25%) больных, получивших лучевую терапию в полной лечебной дозе в предоперационном периоде.

Пластические операции по традиционной методике заключались в формировании двух кожных выстилок восстанавливаемой передней стенки глотки. Заживление первичным натяжением после пластики произошло в 35 (58,3%) случаях. Эту категорию составляли больные со сравнительно небольшими сто-мами - имеющими в поперечнике не более 3 см. Остальным 25 (41,7%) пациентам потребовались повторные операции. Носопищеводный зонд при выписке из стационара был удален у 30 (50%) больных. Остальные больные, ввиду ресто-мирования, продолжали оставаться на зондовом питании.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение, что факторами, обусловливающими возникновение фарингостом, являются распространенный опухолевый процесс в объеме III - IV стадии, локализация первичного очага в гортаноглотке с распространением на гортань, неблагоприятное воздействие предоперационной лучевой терапии, проведенной в полной лечебной дозе, а также предварительно наложенные трахеостомы.

Предложенный нами способ пластики фарингостом апробирован на 24 больных раком гортани и гортаноглотки III - IV стадии за период с 2006 по 2009 гг. Распределение по стадиям опухолевого процесса дано на рисунке 1.

Г^смМо)

Рис. 1. Распределение больных с фарингоетомами по стадиям опухолевого процесса

Больные до этого были прооперированы по поводу рака гортани (экстирпация гортани - 8 (33,3%) и гортаноглотки (экстирпация гортани с резекцией горта-ноглотки - 16(66,7%)). Все пациенты были мужчины в возрасте от 36 до 75 лет, большинство из которых (10) находилось в социально активной возрастной группе 50-59 лет. Распределение больных по возрасту дано на рисунке 2.

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Возраст

Рис. 2. Распределение по возрасту больных, прооперированных по разработанной методике

Во всех случаях опухоль была представлена плоскоклеточным раком с преобладанием высокой степени дифференцировки.

Больным до проведения пластической операции было проведено комбинированное лечение (пред- или послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр у 17 (70,8%), либо предоперационная лучевая терапия

в полной лечебной дозе 60 - 75 Гр у 7 (29,2%) больных). 16 (66,7%) больным были выполнены расширенные операции в объеме экстирпация гортани с резекцией гортаноглотки и наложением плановой фарингостомы. У остальных 8 (33,3%) больных фарингостомы образовались в послеоперационном периоде в результате нагноения раны и заживления вторичным натяжением.

При поступлении больные предъявляли жалобы, характерные при наличии фарингостом. Прием пищи осуществлялся посредством носопшцеводного зонда. Наблюдались расстройства, связанные с его ношением: заболевания желудочно-кишечного тракта, постоянное истечение слюны и слизи из стомы, отсутствие речи. Также встречались жалобы, присущие заболеваниям дыхательных путей, усугубленных необходимостью постоянного ношения трахеотомической трубки и затеканием отделяемого из фарингостомы в трахеостому.

У всех больных были зияющие фарингостомы и выраженный в той или иной степени волосяной покров кожи шеи (рис.3). У 50% больных размеры стом находились в пределах 4 - 5 см по горизонтали, и от 2 до 8 см по вертикали. Все больные были канюленосителями.

Рис. 3. Широкая фарингостома после экстирпации гортани и резекции шейного отдела пищевода.

Больные прошли необходимый комплекс клинико-лабораторного, а также эндоскопического и рентгенологического обследования, проводилась работа с логопедом, а также осуществлена оценка качества жизни с помощью специаль-

ного опросника Европейской организации исследования и лечения рака - ЕОЯТ (зьсз-сзо (оьд - н&Ш5).

Статистическая оценка достоверности полученных результатов производилась по критериям Стьюдента и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978). Нижним порогом достоверности считался уровень р<0,05.

Способ операции

Положение больного на спине, плечевой пояс приподнят. У всех больных имелась трахеостома, в связи с чем эндотрахеальный наркоз проводился через трахеостому. Для облегчения отсепаровки тканей осуществляли введение физиологического раствора (30-50 мл) под слизистую фарингостомы по её окружности. Отсепаровывая и мобилизуя слизистую, особое внимание уделяли утолщению ее основания в верхней, наиболее широкой части. Залогом успеха была фиксация слизистой без натяжения. Сшивали слизистую одиночными узловыми капроновыми швами, добиваясь герметичности (рис.4).

Рнс. 4. Ушита слизистая - сформирована первая выстилка глотки.

Максимально старались использовать сохраненную часть слизистой оболочки шейного отдела пищевода, которую после мобилизации можно сравнительно свободно подтягивать кверху и сшивать с отсепарованными краями ели-

зистой глоточного отдела стомы. Наши многолетние наблюдения показали, что у больных с фарингостомами кожа шеи, подвергнутая лучевой терапии, соприкасаясь с отделяемым из стомы, спустя 2 и более месяцев после операции, изменяется. Образуется как бы эпилированная «дорожка». Ее ширина, как правило, меньше ширины стомы и недостаточна для полного закрытия дефекта. Из этой кожной «дорожки» формировался лоскут (рис.5).

Лоскут обычно имеет тонкий слой собственно дермы. Его приживление в виде второй выстилки требует полной деэпидермизации. Таким лоскутом можно укрыть линию шва слизистой и тем самым укрепить внутреннюю выстилку глотки. Методика исключает необходимость тщательной мобилизации слизистой, приводящей к сужению просвета пищевода, т.к. прочность шва укрепляется фиксацией лоскута к основанию слизистой оболочки, представленной мягкими тканями. Лоскут укладывали на ушитую слизистую, прикрывая шов, и подшивали к основанию выделенной и ушитой слизистой.

Рис. 5. Сформирован кожный деэпидермизованный лоскут. Сформированная вторая выстилка из деэпидермизированного лоскута, имея две раневые поверхности, хорошо приживаясь, обеспечивает надежность и прочность вновь созданной передней стенки глотки.

Рис. 6. Сформирована третья выстилка глотки Основание ушитой слизистой, за счет мягких тканей, всегда было толще ее краев, что позволяло надежно фиксировать лоскут к внутренней выстилке глотки и одновременно сближать края стомы. Формирование наружной выстилки вновь созданной передней стенки глотки осуществляли за счет мобилизации и сшивания кожи шеи (рис. 6).

На 8-е сутки, после заживления послеоперационной раны, снимали швы, а затем, спустя двое суток, удаляли носопищеводный зонд (рис.7).

Рис. 7. Вид после заживления и снятия швов Результаты исследования

Для оценки эффективности лечения мы использовали субъективные и объективные критерии. На момент начала лечения у пациентов имелись жало-

бы, включающие ряд симптомов. Клинические наблюдения в процессе лечения подтвердили статистически достоверный положительный субъективный эффект проводимого лечения. Динамика клинических симптомов до и после операции представлена на рисунке 8. Как видно из представленных в рисунке 8 данных, при поступлении в клинику у всех больных наблюдались симптомы, вызванные наличием фарингостомы, т.е. невозможностью приема пищи естественным путем, что вынуждало больных питаться через носопищеводный зонд.

Динамика клинических симптомов у больных с фарингостомами, прооперированных по разработанной методике, до и после лечения, %

Боли за грудиной

Частый стул

Рвота

Вздутие живота

Изжога

Тошнота

Запоры

Боли в эпигастрии

Снижение веса

Общая слабость

Кашель со слизисто-гнойной мокротой

Отсутствие речи Постоянное истечение слюны и слизи из сто мы

Невозможность приема пищи через естественные пути

до операции

8,3

45,8

20,8

16,6

54,1

П_2*

83,3

12,5

37,5

87,5

4,1

16,6

103

10) 10)

□

100

после операции

Рис. 8. Динамика клинических симптомов у больных до и после операции. В результате проведенного лечения - закрытия фарингостомы стало возможно питаться естественным способом без носопищеводного зонда в 20 (83,4 %) случаях. У остальных 4 (16,6%) больных, из-за рестомирования, не было

восстановлено питание через естественные пути. Однако в дальнейшем, спустя 1 - 3 месяца, после повторной пластической операции, этот дефект был устранен и носопищеводный зонд был удален.

Вследствие постоянного затекания отделяемого из фарингостомы в тра-хеостому и возникновением или обострением заболеваний дыхательных путей у 21 (87,5%) больных до пластической операции наблюдался постоянный кашель. После операции, в результате ликвидации вышеуказанных явлений, кашель наблюдался лишь у 1 (12,5%) больного.

У всех больных до лечения отмечалось постоянное истечение слюны и слизи из фарингостомы, которое было ликвидировано у 20 (83,4%) больных, у которых после успешной операции (однократной) была восстановлена глотка. У остальных 4 (16,6%) больных данный симптом сохранился, однако, из-за уменьшения размеров фарингостомы (до 1 см), выраженность его была снижена. До реконструктивного этапа лечения речь отсутствовала у всех больных. В результате проведенного лечения в комплексе с логопедическими мероприятиями у 23(95,8%) пациентов появилась шепотная, а затем и разговорная речь. Один больной от занятий с логопедом отказался. Наблюдалась положительная динамика в отношении симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, боли в эпигастральной области после восстановления глотки наблюдались реже на 64,7%, запоры - на 69,2%, тошнота и изжога - на 85,7% и 50% соответственно.

Заживление произошло первичным натяжением у 20(83,3%) больных. У 4(16,6%) пациентов, из-за нагноения в послеоперационной ране, наступило рес-томирование, потребовавшее повторной операции. Ширина вновь образовавшихся стом у всех 4 больных не превышала 1 см. Повторные операции у них производили под местной анестезией в амбулаторных условиях. Все повторные операции прошли успешно, стомы были ликвидированы. Носопищеводный зонд был удален и они были переведены на питание естественным путем.

Больным в послеоперационном периоде, после восстановления непрерывности глотки и удаления носопищеводного зонда, было выполнено эндо-

скопическое исследование вновь сформированной глотки и шейного отдела пищевода. При этом у всех больных, независимо от наличия рестомирования, отмечалась свободная проходимость глоточной воронки и устья пищевода. У 20(83,4%) больных наблюдался нормотрофический послеоперационный рубец передней стенки глотки, с признаками умеренного воспаления. Внутренняя выстилка глотки у этих больных была состоятельна. У 3 (12,5%) больных отмечались лигатурные гранулемы в области бывшей фарингостомы, которые в процессе обследования были удалены. У 4 (16,6%) пациентов с рестомированием отмечался дефект на передней стенке глотки в виде свищевого хода диаметром от 0,6 до 1 см.

Рентгенологическое исследование с контрастированием барием вновь сформированной глотки и пищевода в послеоперационном периоде (в среднем через 4 недели) было проведено 20 (83,3%) больным. Из-за рестомирования исследование не было проведено 4 (16,7%) больным, у которых после повторной операции целостность передней стенки глотки была полностью восстановлена. В результате проведенного исследования выявлено, что у 19 (95%) из обследованных больных сформированное глоточно-пищеводное соустье приобрело обычную форму. Просвет глотки и пищевода был достаточно проходим, глоточная воронка широкая, свищевых затеков не выявлено. У 1 (5%) больного выявлено дивертикулоподобное выпячивание стенки пищевода, не влияющее на его проходимость. Исследование биохимических показателей сыворотки крови у больных после пластики выявило увеличение содержания общего белка, приближающееся к норме Увеличение содержания общего белка у 83% больных составило 16,2%, в основном за счет альбуминовой фракции. Остальные исследованные биохимические показатели, отражающие липидный и углеводный обмен, незначительно колебались в пределах нормы (табл. 2).

У 23 больных (95,8%), в результате проведенного лечения в комплексе с логопедическими мероприятиями появилась шепотная, а затем и разговорная речь. У всех пациентов голос был удовлетворительный (достаточно громкий, разборчивый, с низким уровнем шума).

Таблица 2

Исследование биохимических показателей у больных с фарингостомами, прооперированных по разработанной методике, до и после лечения (п=24)

БИОХИМИЧЕСКИЕ НОРМА ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕ-

ПОКАЗАТЕЛИ НИЯ

Общий белок 70-90 67,8±1,07 78,8± 1,01

г/л р=0,0000

Альбумин 35-50 45,1±1,88 50,1±2,07

г/л р=0,005

Холестерин 3,0 - 6,3 4,65±0,38 4,68±0,38

ммоль/л р>0,1

Глюкоза 4,22-6,11 4,42±0,19 4,73±0,15

ммоль/л р=0,0868

Амилаза 3,3 - 8,9 10,2±1,79 11,2±1,68

мг/с х л Р>0,1

Мы исследовали качество жизни у больных до и после операции по разработанной нами методике. Оценивали общий показатель качества жизни, выражаемый в баллах, и его основные составляющие по четырем шкалам опросника ЕОЯТ С?ИЗ-С30 (<ЗЬ(2 - Н&№5). Найдены значительные отличия фонового показателя общего качества жизни до и после лечения. Так, значение этого показателя после лечения составило 36,2±2,3 баллов. До начала лечения пациентов, показатель общего качества жизни у них был снижен на 25% относительно такового после лечения, и на 25% относительно такового у практически здоровых лиц (средний показатель общего качества жизни у здоровых людей составляет 36,2±2,3). При исследовании качества жизни по основным шкалам, показатель психо-эмоционального состояния пациентов после завершения лечения возрос на 28,8% и практически не отличался от значений у здоровых лиц; показатель физического функционирования также приближался к показателю здоровых лиц. Показатель социально-семейного благополучия после окончания лечения возрос на 47,3%, а показатель благополучия в повседневной жизни на 33,6% (рис. 9).

л ч ч

я ю

ОКЖ

-4,7

ФФ

ГО

ПЭФ

■1.9

ССБ

БСЖ

-13,4

-14,2

-26,9

-23,9

-25,1

-33,2

¡До операции

-41,8

-43 я

□ После операции

ОКЖ - общий показатель качества жизни; ФФ - показатель физического функционирования; ПЭФ - показатель психо-эмоционального состояния; ССБ - показатель социально-семейного благополучия; БСЖ - показатель благополучия в повседневной жизни. Рис. 9. Показатели качества жизни у больных до и после пластики по отношению к норме.

Таким образом, у больных с восстановленной глоткой, получивших возможность вновь питаться естественным способом и общаться с окружающими, наступает улучшение как общего качества жизни, так и отдельных его составляющих. Это делает жизнь пациента более полной и позволяет вернуться к трудовой деятельности и полноценной личной жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная реконструктивная операция по пластике фарингостом за счет формирования трех слоев: мобилизованной и ушитой слизистой оболочки, эпилированного, деэпидермизированного кожного лоскута на ножке и кожи по краям стомы, обеспечивает функциональную реабилитацию больных: восстановление пищепроводной функции глотки у 83,3%, восстановление разговорной речи у 95,8% больных.

2. Использование предложенного способа пластики фарингостом позволило восстановить переднюю стенку глотки у 20 (83,3%) больных. У 4 (16,7%) возникло рестомирование с образованием щелевидных стом, потребовавшее повторной операции.

3. Изучение биохимического состава сыворотки крови после реконструкции глотки показало нормализацию изначально сниженного содержания общего белка, у 83% больных наблюдалось его увеличение за счет альбуминовой фракции, что служит свидетельством улучшения питания больных.

4. У больных с восстановленной хирургическим способом глоткой наступило улучшение общего качества жизни с 26,5 ± 1,9 до 34,5± 2,2 баллов (р<0,05), и отдельных его составляющих: физического функционирования с 23,9 ± 1,1 до 31,0 ± 2,2, психоэмоционального функционирования с 44,3 ± 2,3 до 57,1 ± 4,2, семейного и социального благополучия с 15,2 ± 0,9 до 22,4 ± 1,7, благополучия в повседневной жизни с 12,5 ± 0,8 до 16,7 ± 0,9 баллов (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении больных с фарингостомами и наличии волосяного покрова на коже шеи следует рекомендовать разработанный метод, предусматривающий для реконструкции передней стенки глотки использование местных тканей в виде трех слоев: слизистой оболочки и двух кожных лоскутов, один их которых деэпидермизируется.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кация Э.Т. Результаты лечения больных раком гортани при сформированных фарингостомах / П.В. Светицкий, Э.Т. Кация // Сб. статей «Органосо-храняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями». Под. ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко- М. - 2007. - С.325.

2. Кация Э.Т. Аспекты развития фарингостом / П.В. Светицкий, Э.Т. Кация // Сб. статей «Тактика лечения первично-множественных и распространен-

ных форм злокачественных опухолей». Под ред. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко- М. - 2008. - С.126 - 128.

3. Кация Э.Т. Пластика фарингостом местными тканями / П.В. Светицкий, Э.Т. Кация // III конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи». Онкохирургия. - №2. - 2009. - С.55.

4. Кация Э.Т. Пластика фарингостом местными тканями // Сибирский онкологический журнал. Приложение №1. - 2009. - С.95.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1274. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Кация, Эсма Темуровна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. К ВОПРОСУ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЛАСТИКЕ ФАРИН-ГОСТОМ (обзор литературы). ' 1 I

1.1. Причины возникновения фарингостом.9.

1.2. Пластика фарингостом.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФАРИНГОСТЭМАМИ

2.1. Материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения больных с фарингостомами, прооперированных по традиционной методике.

2.2. Материалы, методы исследования и лечения больных с фарингостомами, прооперированных по разработанной методике.

2.2.1 Эндоскопическое обследование.

2.2.2. Рентгенологические исследования.

2.2.3 Иммунологические методы.

2:2.4 Биохимические исследования.

2.2.5 Пластика фарингостомы по разработанному методу.

2.2.5.1. Методика операции.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФАРИНГОСТОМАМИ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИ

3.1 Восстановление приема пищи естественным путем

3.2 Результаты эндоскопических исследований.

3.3 Результаты рентгенологических исследований.

3.4. Иммунологические показатели.

3.5 Результаты биохимических исследований.

Глава 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ФАРИНГОСТОМАМИ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ.

4.1. Логопедические мероприятия, проводимые больным после пластики фарингостомы.

4.¡2. Реабилитация голосовых функций.

4.3. Оценка качества жизни больных в сравнении до и после лечения.

4.3.1 Качество жизни больных, прооперированных по разработанной методике, после реконструкции глотки.

Введение диссертации по теме "Онкология", Кация, Эсма Темуровна, автореферат

Актуальность исследования. Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки представляют одну из актуальных и социально значимых проблем в современной онкологии и по данным статистики являются наиболее частыми среди органов головы и шеи. Их объединяет анатомическое соседство, общие пути регионарного метастазирования, принципы лечения и подходы к реабилитации. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место, составляя 1,8-3,1 %, а среди опухолей головы и шеи - 1 место (Пачес А.И., 2000; Чиссов В.И., 2008). В последние годы наблюдается тенденция к увеличению темпов прироста заболеваемости данной патологией. Так, если в 1970-1977 гг. в структуре общей онкологической заболеваемости рак гортани составлял от 1,6 до 1,8 %, то за период 1995-2002 гг. его доля возросла до 3,1 % (Чиссов В.И., 2002). Так, только за период с 1985 по 1991 г. число больных с впервые установленным злокачественным новообразованием гортани выросло на 7,7 иа 100000-человек населения. В 2000 г. число вновь заболевших раком гортани составило 15,5 на 100000 населения Российской Федерации, при этом 65% больных были в трудоспособном возрасте. В то же время рост числа больных указанной локализации наблюдается и за рубежом. По данным В.И Письменного (2006),. и Scott Р. (1993), 5% всех новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями в Европе и США относятся к раку гортани. В 2000 г. в России из всех вновь выявленных случаев заболевания раком гортани II стадия установлена у 32 %, III стадия — у 50,6 % и IV стадия — у 15 % больных (Решетов И.В., 2005). Подобная ситуация наблюдается и при раке гортаноглотки." Это заболевание относится к наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной форме рака. Для него характерны неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения поражаемых органов, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер расширенных и комбинированных' опёраций. В России ежегодно выявляется б олее 1500 случаев рака гортаноглотки, что составляет, по данным за 2004 г., 0,4% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований, 2,4 % от опухолей органов дыхания, 40,9% от новообразований глотки. Общий показатель заболеваемости раком гортаноглотки за этот период составил 1,17 на 100 000 населения, у мужчин 2,39%, у женщин — 0,12%. За 10-летний период (1994-2004 гг.) произошел прирост общего показателя рака данной локализации на 14,6 % (Решетов В.И., 2005).

Анатомические особенности органов головы и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведению объемных й тяжелых оперативных вмешательств для обеспечения радикальности. Около 60-70 % больных со злокачественными опухолями головы и шеи начинают лечение в Ш-1У стадии заболевания. У этой категории больных операции носят, как правило, комбинированный и расширенный характер, что порой приводит к образованию обширных дефектов — оро- и фарингостом, фарингоэзофагостом.

Особенно велики дефекты, возникающие после расширенных и комбинированных операций по поводу рака гортани и гортаноглотки.

Дефекты стенок глотки и шейного отдела пищевода, возникающие после таких операций на гортани и гортаноглотке, могут быть разнообразной величины и формы. При распространенном опухолевом процессе, наряду с удалением гортани, иногда производится круговая резекция глотки и шейного отдела пищевода. При подобных вмешательствах часто возникают обширные дефекты этих органов. Больные, перенесшие такие вмешательства, лишены возможности питаться естественным путем, вынуждены постоянно носить носопищеводный зонд и трахеостомическую трубку. У них наблюдается постоянное истечение слюны и слизи из стомы, что требует ежедневных перевязок, отсутствуют возможности к формированию пищеводного голоса. Эстетические и функциональные' нарушения после таких операций вызывают тяжелые страдания больных, сложности в личной жизни и лишают их возможности находиться в обществе. Все это отрицательно влияет на социальную реабилитацию после хирургического вмешательства.

Устранение дефектов путем одномоментной пластики не всегда возможно. В дальнейшем часто приходится прибегать к неоднократным восстановительным операциям. Ситуация осложняется предоперационной лучевой терапией, проведенной в полной лечебной дозе 60 — 75 Гр. Облучение не только осложняет течение послеоперационного периода, но и затрудняет из-за постлучевых фиброзных и воспалительных изменений окружающих тканей проведение в дальнейшем дополнительных восстановительных пластических операций. Поэтому пластику дефектов нередко требуется проводить многократно (Молчанова К.А., 1970, Вернадский Ю.И., 2000; Соболевский В.А., 2008).

По данным ряда авторов, фарингостому удается закрыть в среднем после . 2-3 восстановительных операций, хотя отдельные больные подвергаются 610 операциям (Васильев С.А., 2002). Длительность лечения исчисляется 1-2 годами (Молчанова К.А., 1970, Решетов В.И., 2005; Перлухин М.Л., 2008). Несмотря на многочисленные предложения в отношении методик по пластике фарингостом, эта проблема остается актуальной, так как количество больных с фарингостомами после расширенных ларингэктомий не уменьшается. Не последняя роль отводится наличию волосяного покрова на коже шеи больного, что крайне затрудняет использование для пластики местных тканей.

Цель исследования

Улучшить результаты восстановительного лечения больных, перенесших экстирпацию гортани, осложнившуюся образованием фарингостом 1,1, путем применения реконструктивной операции.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику реконструктивной операции по пластике фарингостом, обеспечивающую своевременную функциональную реабилитацию.

2. Оценить функциональные результаты лечения больных с фаринго-стомами по разработанной методике.

4. Оценить качество жизни больных до и после лечения; изучить возможности восстановления речи у больных, прооперированных по новой методике.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

1. Разработана и применена в клинике новая оригинальная методика реконструктивной операции пластики фарингостом.

2. Впервые проведена оценка качества жизни больных до и после реконструкции глотки.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику новый способ пластики фарингостом, позволяющий восстановить непрерывность глотки. Использование новой методики позволяет сократить количество хирургических вмешательств, способствует сокращению сроков' функциональной и социально-психологической реабилитации. Предлагаемая методика предусматривает использование для! пластики местных тканей. Она доступна для широкого воспроизведения.

Основное положение, выносимое на защиту

При пластике фарингостом целесообразно применять местные ткани с использованием деэпидермизированного кожного лоскута на ножке, взятого вблизи стомы.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика пластики фарингостомы внедрена в работу отделения «Опухолей головы и шеи» ФГУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института Росмедтехнологий» и Областного онкологического диспансера г. Ростов-на-Дону.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 30 апреля 2009г. на заседании Ученого совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования и лечения, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 232 источников (180 — отечественной и 52 — зарубежной литературы). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения результатов реконструктивного лечения онкологических больных с фарингостомами"

ВЫВОДЫ

1 Разработанная реконструктивная операция по пластике фарингостом за счет формирования трех слоев: мобилизованной и ушитой слизистой оболочки, эпилированного, деэпидермизированного кожного лоскута на ножке и кожи по краям стомы, обеспечивает функциональную реабилитацию больных: восстановление пищепроводной функции глотки у 83,3%, восстановление разговорной речи у 95,8% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кация, Эсма Темуровна

1. Авилова О.М. Оперативное лечение стенозов и непроходимости бронхов и медиастинального сегмента трахеи в детском возрасте // Вестник хирургии. 1968. - №10. - С.93.

2. Айрапетов К.Г. Новые подходы в диагностике, профилактике и лечении метастатического поражения головного мозга у онкологических больных. Автореф. . д-ра мед.наук. 2006. - Ростов-на-Дону. - 46 с.

3. Акерс М.Р. О надсвязочной резекции гортани при раке вестибулярного отдела. — Материалы III межреспубликанской конференции отоларингологов Латвийской, Литовской, Эстонской и Белорусской ССР. Рига. - 1969. - С.126 - 128.

4. Акетова Т.А., Любаев В.Л., Бойков В.П. и др. Реабилитация больных раком гортани // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. 2003. - №2. - С.42-45.

5. Акопян Р.Г. Диагностика и лечение регионарных метастазов рака гортани: Дисс. . .д-ра мед.наук. М. - 1984. - С. 311.

6. Алферов B.C., Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Клинические особенности рака гортанных желудочков и эффективность различных методов лечения // Вестник оториноларингологии. — 1985. — №3. С.60-64.

7. Антонов О.С., Таптапова С.Л. О локализации и образовании псевдоголосовой щели у безгортанных больных // Вестник оториноларингологии. 1962. -№1. - С.80-83.

8. Арбузов Н.М. К вопросу о хирургическом лечении рака вестибулярного отдела гортани. В кн.: Из опыта медицинской работы области. -Днепропетровск. — 1958. С.18 - 22.

9. Арбузов Н.М. О пластике больших дефектов глотки и пищевода после расширенной ларингэктомии. — Журнал ушных, носовых, и горловых болезней. 1960. - №3. - С.42 -47.

10. Байбаков А.Б. Реабилитационные мероприятия в лечении больных опухолями головы и шеи // VII съезд онкологов УССР. — Симферополь. -1985. — С.659-661.

11. Балон Л.Р., Костур Б.К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи. Л. - 1989. - С. 127 - 208.

12. Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Чижевская С.Ю. Качество жизни больных раком гортани после голосовой реабилитации // Сибирский онкологический журнал. 2006. - Приложение №1. - С. 13.

13. Барадулина М.Г. Клиника и лечение региональных метастазов рака гортани. М. - 1963. - С.61-63.

14. Барадулина М.Г. О фарингостомах и пластике их после ларингэк-томии. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1962. — №4. -С.86.

15. Белоусова Н.В., Поддубный Б.К. Эндофиброскопия в клинике головы и шеи // Опухоли головы и шеи. Выпуск VIII. — М. — 1987. - С.90-98.

16. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. М. - 2000. - С. 234-236.

17. Битюцкий, П.Г. Причины раневых осложнений после ларингофа-рингэктомий по поводу рака гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода и пути их устранения: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. 1973.1. С. 28 — 33.

18. Блинов H.H. Классификация злокачественных опухолей TNM. М. -1998.-С.190.

19. Блохин H.H., Фалилеев Г.В., Матякин Е.Г., Уваров A.A. О необходимости применения одномоментных восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей головы и шеи // Вопросы онкологии.- 1988. №8. - С.918-925.

20. Бокштейн Ф.С. Злокачественные опухоли гортани. В кн.: Хирургические болезни глотки, гортани и пищевода. М. - 1954. - С.440 — 504.

21. Василенко Ю. С. Реабилитация больных после экстирпации гортани // Вестник оториноларингологии : Медицинский научно-практический журнал. — 2002. — N 6 . — С. 30-33.

22. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. Издательство «Челябинская государственная медицинская академия». - 2002. - С.193-209.

23. Васильев С.А., Сычев В.И., Васильев Ю.С. Реконструктивная хирургия в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. — 2006. — Приложение №1. С.23-24.

24. Васылив Т.Я. Предупреждение и устранение дефектов глогки, оставшейся части гортани, трахеи после операций по поводу рака гортани: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.04 // Рос. ун-т дружбы народов. М., 2000. -20 с.

25. Вержбицкий Г.В. Некоторые вопросы тактики лечения больных раком гортани/Юпухоли головы и шеи. Выпуск VIII. — М. — 1987. — С.38-43.

26. Волкович Н.М. О раке гортани и его оперативном лечении. Русский хирургический архив. - 1907. — Кн. 1 - 3. — С.51.

27. Волкович Н.М. Еще о раке гортани (некоторые клинические особенности оперативного лечения и дополнительные сведения о ранее оперированных больных). — СПБ. — 1911.— №20. — С. 111.

28. Воячек В.И. Проблемы злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и пищеводаУ/Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1925. -№1-2. -С. 1-31.

29. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г.А, Клим К.И. Хирургическое лечение рака головы и шеи. Кишинев. - 1981. - С. 47-51, 73-83.

30. Вырупаев C.B. Пластика обширных мягкотканных дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами // Материалы третьего между-нар. конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва. - 2002. - С. 46 - 47.

31. Вырупаев C.B. Реконструкция нижней челюсти костно-мышечным лоскутом из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце // Стоматология. — 2003. —№ 1. — С. 50-51.

32. Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР органов. - М. - 1984. - С. 142-155.

33. Гамбург, Ю.Л. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевсда. М. - Медицина: - 1974. - С.263.

34. Ганелина И.Е. Ишемическая болезнь сердца. Л., «Медицина». -1977.-С. 60-85.

35. Гаудинь Э.П. Надсвязочная резекция гортани «снизу вверх» при раке вестибулярного отдела. — III конференция оториноларингологов Прибалтики и Белорусской ССР. Рига. - 1969. - С.138-139.

36. Глаголев Ю.М. Закономерность развития раковых опухолей горта-ни//Вестник оториноларингологии. 1986. - №4. — С.63-67.

37. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — М. — 1978. — С.294.

38. Демидов В.П., Ольшанский В.О., Рахимов Р.Г. и др. Способ пластики ларингостомы с использованием мышц передней поверхности шеи: Методические рекомендации. М. — 1984. - С.5.

39. Дмитриев Л.Б., Телеляева Л.М., Таптапова С.Л., Ермакова И.И. Фо-ниатрия и фонопедия.- М. 1990. - С. 18-24.

40. Ежов В.Г., Панов Е.Д., Подоскин A.A., Ежов C.B. Восстановление дефектов глотки после удаления гортани // Сибирский онкологический журнал. — 2006. Приложение №1. - С.43-44.

41. Еландев Б.В. Оперативная оториноларингология. — М. 1959. — С.91-94.

42. Ермилова JI.K., Смирнова Н.Э., Коробов М.В. К вопросу о трудовой реабилитации лиц, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака гортани//Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1979 — №3. -С.43-48.

43. Жежа В.М. Особенности лечения ларингэктомированных больных в послеоперационном периоде. — Тезисы докладов (3 научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области). — Оренбург. -1966. С.53-54.

44. Земплен Б. Хирургическое лечение местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки. Автореф. дисс. .д.м.н. 1987. - 50 с.

45. Земцов Г.М. Рентгенологическое исследование гортани и гортаноглотки: Методические рекомендации. М. — 1984. — С. 10.

46. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. M. - 1984. - С. 18 - 24.

47. Зимонт Д.И. О технике полной экстирпации гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1926. — №3. С.142-151.

48. Иванов C.B. Новые способы улучшения голосовой функции у больных раком гортани после хордэктомии // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999.-№1 (17).-С. 120-125.

49. Илиева С.О., Каламкарова О.М., Круглик В.И. и др. Зондовое питание больных раком гортани в раннем послеоперационном периоде // Вопросы питания. 1992. - №4. — С.22-25.

50. Ионова т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. 1999. - №6. — С. 759-752.

51. Кассиль B.JI. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М. - 1987. - С.34.

52. Кассирский И.А. Справочник терапевта. — М. «Медицина». 1965. -С.75 83.

53. Кирасирова Е. А., Ежова Е. Г., Тарасенкова Н. Н. К вопросу о тра-хеостомии у больных, находящихся на ИВЛ // Вестник оториноларингологии. М. - 1994. — №6. - С. 12.

54. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. -М. -1995 С.400.

55. Козлова A.B. Анализ причин запущенных случаев рака. — Вопросы клинической и экспериментальной онкологии. М. — 1959. - №3. - С.22 -29.

56. Коломийченко А.И. Достижения научной и практической отоларингологии за 50 лет советского здравоохранения. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1967. - №5. - С.4 - 14.

57. Коломийченко А.И. Хирургическое лечение рака гортани. Тр. 11 съезда оториноларингологов УССР. — Киев. - 1950. — С.219 — 227.

58. Коротких Н.Г., Ходорковский М.А., Петров Б.В. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей при вторичной реконструкции головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. — 2006. Приложение №1. — С.56-57.

59. Кожанов Л.Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов: Автореф. Дис. .д-ра мед.наук. — М. 1996. - С.32.

60. Кочергин И.Г. Справочник практического врача. М. «Медицина». 1967.-С. 9-12.

61. Кюшайте Я.И. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. — Вильнюс. 1988.-С.51.

62. Лазо В.В. Вопросы реабилитации больных после хирургического и комбинированного лечения рака гортани // Материалы VII итоговой научной конференции онкологов. Л. - 1976. - С. 159-160.

63. Лапченко С.Н., Харазов В.Г. Социально-трудовая реабилитация больных раком гортани после современных методов лечения // Вестник оториноларингологии. 1983. - №6. - С.38-40.

64. Лапченко С.Н., Дармаков В.В., Потапов А.И., и др. Реабилитация онкологических больных. М. — 1983. - С. 21 - 33.

65. Лапченко С.Н. Реконструктивная ларингэктомия. Щадящие методы в оториноларингологии. — М. 1976. — С.86 — 89.

66. Левитский О.П. Опыт хирургического и комбинированного лечения рака гортани. Материалы областной научно-практической конференции по онкологии. - Киров. - 1967. — С.38 - 43.

67. Логинова В.Н. Материалы к хирургическому лечению рака гортани.- Дисс. .к.м.н. Волгоград. — 1958. - с. 192.

68. Любаев, В.Л. К вопросу об ушивании глотки после ларингэктомии / Опухоли головы и шеи: Сб. науч. тр. Томск. - 1985. - Вып. 6. - С.173.175.

69. Магеррамов Р.Х. Пути улучшения результатов хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи после ларингэктомий. Дисс. .к.м.н. — Ростов-на-Дону. 2007. - 26 с.

70. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге.- Новосибирск. Наука. - 1983. - С. 18.

71. Матякин Е.И. Опухоли головы и шеи: Европейская школа онкологов. М. - 1993. - С.13.

72. Матякин Е.Г.; Аржанцев П.З.; Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. М. -Медицина. - 1997. - 288 с.

73. Мельникова Г.И. Социально-психологические аспекты реабилитации лиц, оперированных по поводу рака. Автрореф. дисс. .канд.мед.наук. Волгоград. — 1981. - 30 с.

74. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Бжассо Д.М., Саратовцев Д.М. Опыт применения различных методов для пластического закрытия дефектов головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. — 2006. — Приложение №1. — С.67-68.

75. Миничкина A.A. Методика логопедической работы у больных с полностью удаленной гортанью//Реэдукация речи у больных, перенесших ларингэктомию. — JI. — 1997. С.25.

76. Молчанова К.А. Пластика зияющих дефектов глотки. М. - 1970. -С.63-126.

77. Мостовой С.И., Момот А.Д., Шустерман A.C., Лайко A.A., Коршунова O.A. Пути повышения абластики в лоронкологии. — Киев. — 1969. — С.76 — 77.

78. Мухамедов М.Р. Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. — Томск. 2005. - с 293.

79. Мухамедов М.Р., Чойнзонов E.JL, Балацкая JI.H., Черемисина О.В. Хирургическая реабилитация больных раком гортани биоадаптированными материалами из никелида титана // Сибирский онкологический журнал. -2006. Приложение №1. — С.69-70.

80. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. М. - Медицина. - 1988. - С. 9-11.

81. Неробеев А.И. Восстановление головы и шеи сложными артеризо-ванными лоскутами. — М. 1988. — С.43-51.

82. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М. - 1982. - С.87.

83. Неробеев А.И:, Плотников H.A. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М. - 1997. - С. 166-172.

84. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб. - М. — 2002. -320 с.

85. Нуммаев Г.М. Рак гортаноглотки: современные методы диагностики, лечения и прогноза: Автореф.дис. д.м.н. М. - 1986. — 39с.

86. Огольцова, Е.С. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М. - Медицина. - 1989. - 222 с.

87. Огольцова, Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М. - Медицина. - 1984. - С.136-146.

88. Огольцова Е.С. Особенности радикальных операций при раке гортани. Анализ осложнений и разработка мер профилактики: Автореф. дисс. . .д-ра мед.наук. М. - 1977. - С.28-47.

89. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., Дворниченко В.В., Новожилова -Е.Н Хирургическая реабилитация голосовой функции после ларингэкто-мии (методические аспекты) // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань. - 2000.-T.3.-C.391-392.

90. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Дворниченко В.В., Новожилова E.H., Сергеев С.А. Сравнительная оценка современных методов реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // Сибирский онкологический журнал. 2006. - Приложение №1. - С.74-75.

91. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., Ломский В.В. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Вильнюс. - 1988. - С. 68-69.

92. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И. // Сб. научных трудов. М. -1991. - С. 27-32.

93. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. — М. 2004. - С.47 -51.

94. Ольшанский В.О. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани // Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В .И. Чиссова, А.Х.Трахтенберга. М. - Медицина. - 2001. - С. 226-240.

95. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Резекция гортани по поводу рака с эндопротезированием. Вестн. оториноларингологии. — 1995. — С. 13-14.

96. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М. - 1997. -521 с.

97. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки, гортани. М. — 1988. — С. 73-80.

98. Пачес А.И. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М. - Медицина. - 1988. - С.304.

99. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М. - 1992. - С. 200.

100. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи. М. - Медицина. — 2000.- С. 324-332. .

101. Пачес А.И., Огольцова Е.С. Рак гортани. В. кн.: Опухоли головы и шеи. - М. - 1971.-С.303-339.

102. Письменный В.И., Кривощеков Е.П., Осокин О.В., Письменный И.В. Оптимизация пластики глотки и пищевода у больных после удаления гортани // Сибирский онкологический журнал. — 2006. Приложение №1. - С.87-88.

103. Письменный В.И. Зависимость осложнений, результатов реабилитации и качества жизни больных от объема и формы неоглотки после ларингэктомии // Вестник СамГУ. 2006 - №4(44) - С.227-237.

104. Перлухин МЛ. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки различных ауто-транстплантатов // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — №1. -с.106- 107.

105. Побединский М.Н. Лучевые осложнения при рентгенотерапии. -М. — 1954. С.72 - 76.

106. Поварова И.А.// Рос. Оторинолар. — 2002. №1. - С.53-54.

107. Погосов B.C. Вопросы лечебных мероприятий при раке гортани в связи с клинико-анатомическими особенностями его роста. // Материалы научной сессии, посвященной 200-летию 4 городской клинической больницы г.Москвы. Тезисы докладов. 1965. - С. 140.

108. Погосов B.C. К клинике рака гортани. Сб.: Актуальные вопросы современной оториноларингологии. - М. - 1965. - С. 172 — 186.

109. Погосов B.C. Частичные резекции;гортани. — Сб.: Дктуальные вопросы современной оториноларингологии. — М; — 1965. — С.214 — 229.

110. Погосов B.C. Частичные резекции гортани при раковом се поражении.-М. 1966. - С. 15 - 24.

111. Погосов B.C., Антонив В.Ф., Бондарь И.М- Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. — Кишинев. — Штиинца. — 1989. —230 с.

112. Поддубная И.В., Кондратьева А.П, Питерсон С.Б. Общие принципы лечения опухолей // Справочник по онкологии // Под.ред. H.H. Трапезникова, И.В. Поддубной. 4-е изд. - М. - Каппа. — 1996. - С.75 - 99.

113. Попова М.С., Таптапова С.Л. Ребилитация больных с нейропсихи-ческими нарушениями; возникающими после экстирпации гортани // Невропатология и психиатрия.— 1972. -№6. -С.309-313.

114. Проскуряков С.А. Опыт работы,по восстановительной хирургии и JTOP-органов. -Новосибирск. -1965.- С. 147-164.

115. Проскуряков С.А. Восстановительные операции носа, горла, уха. -М. -1947.-С. 73-92. 1

116. Разумовский А.Ю., Романов A.B., Батаев С-Х.М. Использование реваскуляризированного сегмента юишки для реконструкции гяотки и шейного отдела пищевода у детей. М. — 2007. — С.11 — 13.

117. Реконструкция верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных. /В .И. Чиссов и др.//Российский онкологический журнал. 2005. — №6. - С.25 - 28

118. Решетов И.В. Реабилитация онкологических больных / Избранные лекции по клинической онкологии. М. - Медицина. — 2002. - С. 238254.

119. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. М. - 2001. - С. 120 - 134.

120. Решетов И.В., Чиссов В.И., Трофимов Е.И. Рак гортаноглотки. -М. 2006. - С.34-103, 161-213.

121. Руфанов И. Г. "Общая хирургия". -Медгиз. 1953. - С. 130 - 135.

122. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. -М. 1967. - 286 с

123. Светицкий П.В., Каверина Н.В. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. -Вильнюс. 1988. - С.79-80.

124. Светлаков М.И. Раковые опухоли гортани. — М. 1964. -- С. 8187.

125. Светлаков М.И. Раковые опухоли преддверия гортани (патологическая анатомия, клиника и лечение). Автореф. . .д.м.н. — М. — 1961. - С. 87 - 89.

126. Сидоренко Ю.С. Вопросы теоретической и клинической. М. -1996. - С.165-168.

127. Сидоренко Ю.С. Итоговые научные изыскания последнего года XX века. М. - 2000. - С.165-184.

128. Сидоренко Ю.С. Разработка проблем онкологии в эксперименте и клинике.-М.- 1995.-С. 126-130.

129. Сидоренко Ю.С. Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения.— М. — 2002. С.383-387.

130. Сидоренко Ю.С. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки. Ростов-на-Дону. - 1999. - С. 145-150.

131. Словентатор В.Ю., Хмелевский Я.М., Андреев В.Г. Питание больных раком гортани в раннем послеоперационном периоде и непосредственные результаты хирургического лечения // Анестезиология и реанимация. 1990. - №5. - С.44-48.

132. Смердов Г.М., Баканова В.А. Техника и результаты горизонтальной резекции гортани по поводу рака ее вестибулярного отдела. — III конференция оториноларингологов Прибалтики и Белорусской ССР. — Рига. — 1969. -С.182- 184.

133. Сметанин И.Г., Малинин А.Н. К вопросу о бронхолегочных осложнениях у больных раком гортани/ЛЗестник оториноларингологии. — 1998. №6. ~ С.34-36.

134. Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. Автореф. Дисс. .д.м.н. М. - 2008. - 49 с.

135. Соколенко С.М., Сквирская A.A. // Вестн оторинолар. 1983. -№1. — С.36-39.

136. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. — Санкт-Петербург. 2001. - 427 с.

137. Спокойная В.А. Осложнения при частичных резекциях гортани. — Сб.: Актуальные вопросы оториноларингологии. Новокузнецк. - 1971. -С.20-23.

138. Таптапова C.JI. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удаления гортани. М. - 1985. - С.3-67, 75-83.

139. Таптапова C.JI. Коррекционно-логопедическая работа при нарушении голоса. М. - 1984. - С. 86-88.

140. Трофимов Е.И. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при комбинированном лечении больных раком гортани: Авто-реф.дисс. . .канд.мед.наук. М. — 1982. — 29с.

141. Тымчук С.Н. Оценка эффективности некоторых голосообразую-щих операций у больных раком гортани: Автореф.дисс. . .канд.мед.наук. -Л. -1990.-16с.

142. Фанарджян В.А. Рентгендиагностика. Издательство — «Айстан». -Ереван. 1977. - С. 294-310.

143. Фейгин Г.А., Насыров В.В., Егоров В.И. Методические основы кормления больных с расстройством акта глотания, обусловленного хирургическим лечением рака гортани // Вестник оториноларингологии. -1979. -№1.-С.41-44.

144. Фейгин Г.А., Егоров В.И. К вопросу клинической ценности исследования свертывающей системы крови у больных раком гортани. — Чита.-1972.-С. 97-107.

145. Фейгин Г.А., Джунушалиев К.К., Байкова Т.К. Органосохраняю-щая хирургия рака надгортанника при распространении на корень языка и гортаноглотку // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1989. -С.20-23.

146. Франкенберг Б.Е. Восстановительная хирургия лица. Москва. -1936.-С.201 -202.

147. Фримель Г., Тарасов А.П. Иммунологические методы. -М. 1987. -С.201 -210.

148. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. // Экологическая иммунология. М. - 1995. -219с.

149. Харламов С. Ю., Батаев X. М., Бондаренко С. В. Пластика глотки и шейного отдела пищевода сегментом кишки у детей // Материалы XXXV Российской научной конференция СНО по детской хирургьи. М.- 1994. — С.13 18.

150. Хечинашвили С.Н., Жордания Т.С. К вопросу о заживлении ран после ларингэктомии. — Тр. V съезда оториноларингологов СССР. — JI. — 1959.-С.627-629.

151. Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения. М. -- 1963. -С.75 - 85.

152. Цыбырне Г.А., Клим К.И., Булбук Г.А. Актуальные вопросы пластики фарингоэзофагостом после расширенных ларингэктомий по поводу распространенного рака гортани. — В кн.: Сборник научных трудов. Опухоли головы и шеи. М. - 1980. - С.99 - 102.

153. Цыганов А.И. Характеристика заживления ран после ларингэктомии у облучавшихся и не облучавшихся больных раком гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1969. №3. — С.1 — 10.

154. Чеботарев А .Я., Симонова И. А. О ближайших и отдаленных результатах ларингэктомии по поводу раковых новообразований. В кн.: Тр. V съезда оториноларингологов СССР. - J1. - 1959. - С.693 — 695.

155. Чепурной Г.И.Реконструктивная и трансплантационная хирургия.- Ростов-на-Дону. 2000. - С.248 - 251.

156. Чередеев А.Н. и соавт. Клиническая иммунология для врачей. М. -2005.-С. 13.

157. Чижова A.B. // Сб. науч. тр. Вып.7. -М. - 1979. - С.18.

158. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации в 2000 г. М. - Медицина. - 2001. - С.5.

159. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации в 2004 г. М. - Медицина. - 2005. - С.5.

160. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей. М. — 1993. - 544с.

161. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе//Вопросы онкологии.-1995. №2.-С.11-18.

162. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М. - 2008. — С.4 — 7.

163. Чойнзонов E.JL, Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. — Томск. Изд-во HTJL — 2003. - 296 с.

164. Чойнзонов Е.Л., Мухамедов М.Р., Балацкая JI.H. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. Томск. - Изд-во HTJI. -2006. -280 с.

165. Шантуров А.Г., Фейгин Г.А., Погосов B.C., Антонив В.Ф. Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани. — Иркутск. 1978. — С.4-27.

166. Шантуров А.Г., Погосов B.C., Потапов И.И. Щадящая хирургия в сочетании с регионарной и системной химиотерапией рака гортани. — Иркутск. 1977. - С.99 - 101.

167. Шантуров А.Г. Щадящие хирургические вмешательства при раке гортани и пути повышения их эффективности. — Автореф. .д.м.н. — М. — 1973. С.67 - 74.

168. Шахсуварян С.Б. Хирургическая реабилитация больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки // Медицинские новости Грузии. 1998. - №5. - С.45-46.

169. Шимкус Г.П. Пути дальнейшего усовершенствования реабилитации больных раком гортани после ларингэктомии // Совершенствование методов реабилитации онкологических больных. — JI. — 1978. — С. 103.

170. Шимкус Г.П. Способ восстановления голоса после ларингэктомии: Метод, рекомендации. Вильнюс. - 1978. - С.96.

171. Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. — 2006. — Приложение №1. С.143.

172. Юнина А.И. К вопросу об изменении функции сердечнососудистой системы при стенозах трахеи и гортани в эксеперименте и клинике // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1965. - С. 162.

173. Ariyan S. The Pectoralis Major Myocutaneous FlapW Plastic, reconstructive surgeiy.-1979. — P.2 14.

174. Bailey and Biller/ Surgery of the laiynx. W.B. Sauders Compani. -Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Riodejaneero, Sydney, Tokyo. -1985. -P. 459.

175. Bakamyan V.Y. A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a medially based primaiy pectoral flap. Plast. Reconstr. Surg. -1965.-P. 173-184.

176. Barbosa G.F. Radical laringectomy with bilateral neck dissection in continuity. Arch.of otolaryngol. - 1956. - №63. - P.372.

177. Barton M.B. Diseases of the ear, nose and throat. New-York. - 2001. -P. 288.

178. Billroth Th., Gussenbauer C.- Veber die erste durch Th. Billroth am Menschen Ausgeführte Kehlkopflextirpation und die Anwendung eines Kunstlichen Kehlkopfes. // Arch. Klin. Chir. 1874. - №17. - P.347-356.

179. Blom E., Singer M., Hamaker R. Tracheoesophageal Voice Restoration Following Total Laryngectomy. San Diego; London. - 1998. - P. 15.

180. BoccaE., Pignataro O., OldinLC. Supraglottic laryngectomy: 30 years of experience//Ann. Otol. 1983. - Voli92. - №1. - P.14-18.

181. Boyum A. Separation» of leukocytes from blood and bone marrow //Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968. - Vol.21 (Suppl. 77) - P.77-79.

182. Carpenter R.J. et al. Closure of pharyngo-esophagocutaneous defects with pedicle flap. Hun-Ful-ORR-Gege.Gyorg. 1975. - Vol.24. - №4. - P.218 -221.

183. Castillo M., Arbelaez A., Smith J.K., et. al. Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases // AJNR Am J Neuroradiol. -2001. № 21. P.948 -953.

184. Chen H., Tang Y. //Clin. Plast. Surg. 2001. - vol.3. - P. 389-402.

185. Contrell R.W. Myocutaneus flaps// The otolaryngologis clinic of north America. 1983. - Vol.10. - №2. - P.353-371.

186. Cowney H. Surgical management of postradiation scars and ulcers. -Surgery. July 1941. - №10. - P.64 - 84.

187. Demard F.; Camuzard J.F., Vaille G., Santini J. Utilisation de la voie conjonctivale en Chirurgie plastique orbito-palpebrale. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1981. — P. 91.

188. Demergasso O.F. Trapezius myocutaneus flap// Amer. T. Surg. 1979. -Vol. 138.- №10. -P.533-538.

189. Eckel H.E., Staar S., Volling P., Sittel C., Damm M., Jungehuelsing M.

190. Surgical treatment for hypopharynx carcinoma: Feasibility, mortality, andresults.

191. Otolaryngol Head Neck Surg 2001. - №124. - P.561-569.

192. Faucher, M., Girones, N., Hannun, Y.A., Bell, R.M., and Davis R.J. J. Biol. Chem. 1988. - P.263.

193. Ferrari R.C. Leringectomia; critica y elección de los distinos procedimientos operatorios. Prensa med. Agent. - July, 1934. - №30. - P. 1290 -1296.

194. Futrell I.W., ïohis M., Edgerton M. Platysma myocutaneus flap: for intraoral reconstraction//Amer. T. Surg. 1978. - vol. 130. -P.81.

195. Gluck T., Soerensen J. Die extirpation and resection des Kehlkopfes. -Leipzig. 1922. - №4. - P. 1-71.

196. Grellet M., Sussaline M. Preparation chirurgicales après vastes exerese par cancer de la commissure baccale. Rev.Stomatol. - 1976. - P.809 - 913.

197. Harrison D.F. Harrison's Principles Internal Medicine. 1979. - P.200.

198. Jakobsson P.C., Eneroth C.M., Killiander D. et al. Histologic classification and grading of malignancy in carcinoma of the larynx//Acta. Radiol. -1973. -Vol.12.-№l.-P.l-8.

199. Kaplan J., Markowits H. Circulation. 1964. - V.76. - P. 1364 - 1372.

200. Krespi T.F., Sisson G.A., 1984; Major M.S., Bumpous J.M., Flynn M.B. et al. 2001. -P.13 - 15.

201. Lee-Preston V. et al. Optimizing the assessment of quality of life after laryngeal cancer treatment // J. Laryngol. Otol. 2004. - Vol. 118. - № 6. - P. 432^38.

202. Lefebre J., Glanville J. //ACP J. Club. 1999. - Vol. 131. -P.l 1.

203. Major M.S. et al. Quality of life after treatment for advanced laryngeal and hypopharyngeal cancer // Laryngoscope. 2001. - Vol. 111. - № 8. - P. 1379-1382.

204. Makitie A., Braun D. et al.// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003. - vol. 112. -N 12. -P. 1007-1010.

205. Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of atigens by single radial immunodiffusion. Immunochemistry. — 1965. -№2. — P.235-254.

206. Miodonski G. Enlarged hemilaryngectomy. J. Laryng. — 1962. - №4. - P. 266.

207. Morton R.P, Ariyan S. Further experiences with the immediate repair of head and neck cancers // Plast. 1979. - P. 43 - 44.

208. Murakami M. et al. Application of the biomechanical behavior of cartilage to nasal septoplastic surgery. Laryngoscope. 1982. - Vol.92, N 3. - P.305-306.

209. Novelli J.L. Herter N.T. Lateral Trapezius Osteo and Myocutaneous Flaps in Head and Neck Reconstruction. Oral Oncol. 1997 - Vol. 5. - P. 177 -180.

210. Ogura JH, Thawiey S.E., Watson RK, Jurema AA: Frontal sinus surgery. The use of a mucoperiosteal flap for reconstruction of nasofrontal duct. Laryngoscope -1979. P. 1229-1243.

211. Prichard A.J., Powell A., Samuel P.R. Surgical Voice Restoration. Edinburgh. - 1994.P.27-58.

212. Radical surgery in cancer of the extrinsic larynx and laryngopharynx / H.J. Shaw // Ann. Royal col. surg. (Fugland). 1957. - Vol. 21. - No. 5. - P.290.318.

213. Schwager K., J.M. GilyomaLaryngorhinootologie. 1999. - P. 683— 686

214. Radziminsky A. O Wolowie czynnikow miejscowych na gojenie sie rany po laryngectomii. Otolaryng. Pol. - 1966. - P.75 - 80.

215. Saito H., Fujieda S., Ohtsudo T. et al. 2003. - P. 116.

216. Selecting variants in pharyngeal reconstruction / J.P. Shan et al. // Annals otol. rhinol. laryngol. 1984. - Vol. 93. - No. 4. - Part 1. - P. 318-321.

217. Scott P.M.J, et al. Complications of pharyngeal myotomy for aiaryngeal voice rehabilitation // J. Otology Laryngol. 1993. - Vol. 107. - P. 430 - 433.

218. Skerik P., Pitna R. J. Otolaryng. 1967. - №2. - P.84 - 88.

219. Soriano A., Ferduson V.K., Winans C.S., Skinner D.B. Surical treatment of achalasia: Results with esophagomyotomy and Belsey repair. Ann. Torac. Surg". - 2001. - P.489-494

220. Stell P.M., Green J.R. Complications encountered in head and neck surgery. J.Laryngol. - 1976. - №7. - P. 671 - 678.

221. Stevens A., Lowe J. Histology. 1992. - Gower Medical Publisihg. -Year Book Europe Ltd. - Hong Kong. -P. 348-363.

222. Surkin MI, Lawson W, Biller. Analysis of the methods of pharyngoe-sophageal recontruction. Head Neck Surg. 1984. - P.953 - 70.

223. Total circular pharyngolaryngectomy: A method of reconstruction with a free foream skin flap / A.Pech et al. // Arm. otolaryngol. chir cervicofac. -1984.-Vol. 101.-No. 7. -P. 535^10.

224. Traissac L., Barnet J., Guerrier B. Et al // Revue de Laryngolo-gie,Otologie, Rhinologie. 1986. - № 1. - P. 65-72.

225. Vyrupaev S.V. The lower lip total defects reconstruction by the arterial-ized flaps//Joumal of Cranio-Maxillofacial Surgeiy. 2002. - vol. 30. - suppl. l.-p. 309

226. Wooler G. Discussion on operative removal and plastic repair in cases of carcinoma of the hypopharynx and upper esophagus / G. Wooler // Proc. R.S.med. 1952. - Vol. 45. - P. 264.

227. Zaino C. et al. Anatomie du larynx et chirurgie fornctionelle du cancer du larynx // Cah. Otorhinolaryng. 1970. - Vol.189. - №2. - P.97-102.