Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Микрохирургическое лечение доброкачественных новообразований гортани с применением Ho:YAG и КТР лазеров

На правах рукописи

С

МУСТАФАЕВ Джаваншир Мамед оглы

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

/

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОгУАв И КТР ЛАЗЕРОВ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ООЗ1ььиио

Москва - 2008

003165008

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М Ф Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АШУРОВ Закир Мадад оглы Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СОЛДАТСКИЙ Юрий Львович доктор медицинских наук КИРАСИРОВА Елена Анатольевна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «20» марта 2008 г в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 850 003 01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (125101, г Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корпус 14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «15» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

По данным разных авторов доброкачественные новообразования гортани (ДНГ) встречаются в 55-70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей (Зак JIP, 1954, Чумаков ФИ, 1973, Улоза В Д., 1986, Карпищенко С А, 2004), а при отсутствии своевременного лечения в 3-8% могут озлокачествляться (Погосов В.С , Триантафилиди И Г , 1967, Пачес А.И, 1983, Лусинян НА, 1997) Эти заболевания составляют 60-70% причин нарушения голоса (Улоза В Д, 1986, Бачерикова Е А, 2006)

Проблема хирургического удаления ДНГ, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена В связи с этим, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомических и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью (Карпищенко С А, 2004, Eckel Н.Е , Remacle M, 2007)

Со второй половины XX столетия для лечения ДНГ применяется лазерная хирургия В качестве высокоэнергетического лазерного излучения при проведении операций на гортани широко используется С02 - лазер (длина волны 10,6 мкм), Nd YAG - лазер (длина волны 1,06 мкм) и Er YAG - лазер (длина волны 2,94 мкм) (Плужников M С , Рябова M А, Карпищенко С А, 2001, Лапченко А С , 2005, Wolfgang S , Jochen A W, 2002; Gandhi S , 2007) Однако выше указанные лазеры имеют свои недостатки

Бесконтактный метод ССЬ — лазерной хирургии не всегда является удобным для этих целей, так как с его помощью не может быть осуществлена пальпация голосовой складки, дистантным воздействием трудно осуществить тангенциальный разрез СОг - лазер удобный инструмент для более глубоких резекций голосовой складки, когда принципиальным является гемостатический эффект лазера Для С02 - лазера не существует оптических волокон с хорошим пропусканием излучения

Контактный метод хирургии, Nd YAG - лазером имеет существенный недостаток из-за глубины проникновения излучения в биоткани равный 6-8 мм, что крайне отрицательно сказывается на послеоперационном ее заживлении, вызывая различные осложнения, типичные для ожоговой реакции -рубцевание, стеноз, стриктура и т п

Основными недостатками Er YAG - лазера являются отсутствие коагуляции биоткани и надежного и дешевого волоконного инструмента

В 1992 году международной ассоциацией лазерных хирургов излучение Ho'YAG - лазера (длина волны 2,09 мкм) было признано лучшим среди применяемых в хирургии Главным отличием этого воздействия от ранее известных является то, что лазерные раны от Но YAG - лазера практически не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона некроза, а также ожоговая реакция ткани, окружающей раневой канал, что способствует быстрому и качественному заживлению ран. Свободная трансляция лазерного излучения по кварцполимерному волокну без специальной защиты рабочего торца делают это излучение незаменимым для проведения эндоларингеальных микрохирургических операций

Новым представителем лазеров является КТР - лазер (kalium titanyl phosphate, лазер на титанил фосфате калия) или более полно - Nd YAG - лазер с удвоением частоты на кристалле КТР Суть этого лазера состоит в том, что, используя нелинейный кристалл КТР (калий-титан-фосфат), длина волны Nd YAG - лазера инфракрасного диапазона 1064 нм делится пополам и превращается в 532 нм зеленого диапазона, что позволяет применять его для коагуляции

В отечественной и зарубежной литературе нет данных о возможностях комбинированного применения хирургических лазеров в микрохирургии гортани

Адекватное анестезиологическое обеспечение является одним из наиболее существенных разделов эндоларингеальной микрохирургии Успешное осуществление прямых эндоларингеальных микрохирургических

вмешательств, как у детей, так и у взрослых в значительной степени зависят от качества анестезиологического обеспечения Следует учитывать, что полость гортани и подскладковое пространство, одновременно являются частью верхних дыхательных путей, операционным полем и зоной действия анестезиолога В этой связи поддержание адекватного альвеолярного газообмена во время эндоларингеальных микрохирургических вмешательств и создание оптимальных условий для их выполнения являются одной из основных проблем современной ларингологии

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями гортани путем совершенствования методов эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров и струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-функциональное состояние гортани у больных с доброкачественными новообразованиями гортани

2 Разработать показания, методику выполнения и систему медико-технического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани

3 Определить оптимальный метод анестезиологического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров

4 Оценить эффективность выполненных эндоларингеальных вмешательств с использованием Но YAG и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани с помощью акустического анализа голоса и исследования функции внешнего дыхания

5. Разработать диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными новообразованиями гортани с применением эндофото - и видеодокументаций, изучить отдаленные результаты лечения и на основании полученных данных дать рекомендации для практических врачей.

6 Обосновать перечень мероприятий необходимых для реабилитации голосовой функции после операций

Научная новизна

Впервые разработан новый метод хирургического лечения ДНГ с помощью комбинированного метода использования двух хирургических лазеров (Но.YAG - лазер, длина волны 2,09 мкм и КТР лазер - длина волны 0,53 мкм) Разработанная методика позволила добиться минимального повреждения функционально значимых структур слизистой оболочки гортани при таких его заболеваниях, как папилломы, фибромы, полипы, кисты, отек Рейнке, лейкоплакия и тд С помощью современных объективных методов исследования доказано восстановление профессиональных свойств голоса пациентов после данного хирургического вмешательства Впервые разработан и применен рациональный вариант анестезиологического обеспечения при эндоларингеальных лазерных микрохирургических вмешательств у больных с ДНГ, основанный на внутривенном наркозе со струйной высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер (ВЧИВЛ ЧДК) Показано, что предлагаемый вариант как компонент анестезиологического пособия при проведении лазерных микрохирургических вмешательств является методом выбора Адекватность анестезии при данной методике доказана объективными методами исследования сердечно-сосудистой системы, кислотно-основного состояния, газового состава крови и некоторых показателей метаболизма

Практическая значимость

Разработаны показания к использованию метода лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР - лазеров ДНГ. Метод позволяет с большой долей вероятности гарантировать пациенту восстановление полноценной голосовой функции и, следовательно, профессиональной пригодности Лазерная микрохирургия в сочетании со струйной ВЧИВЛ ЧДК позволила добиться минимального травмирования неизмененной слизистой оболочки гортани, что является залогом хорошего функционального результата Разработанные принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ДНГ, оказывают существенный позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной функции Показано, что спектральный анализ голоса является объективным методом диагностики и оценки результативности различных методов хирургического лечения ДНГ

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) имени М Ф Владимирского, регистрационный номер - 01 2 007 04280

Реализация результатов исследования

Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Но-YAG и КТР - лазеров с помощью струйной высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер, при лечении доброкачественных новообразований гортани внедрен в оториноларингологическом отделении МОНИКИ имени М Ф. Владимирского Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) МОНИКИ имени МФ Владимирского

Издана 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей»

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г.), at the XIX annual assembly of international academy of otorhinolaryngology - head and neck surgery and the XXIII international conference of young otorhinolaryngologists (Saint Petersburg, 2006, June 20-22), IV съезде онкологов и радиологов содружества независимых государств (Баку, 28 сентября - 1 октября 2006 г), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применения в практическом здравоохранении», посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (Москва, 5-6 октября 2006 г); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2425 апреля 2007 г.), on the 6th European congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery (Vienna, Austria, 2007, June 30th - July 4th), at the 7th Pan European voice conference (Gromngen, the Netherlands, 2007, August 29th -September 1st), научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии» (Тула, 27-28 сентября 2007 г); VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 1314 ноября 2007 г); заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 11 октября 2007 г)

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ имени М Ф Владимирского, отделения функциональной диагностики, физиотерапии и сектора новых

технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени ИМ Сеченова и 18 января 2008 года на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 в центральной печати, в том числе 1 медицинская технология и 1 патент на изобретение

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами Список литературы включает 290 наименований, в том числе 183 работы отечественных и 107 работ зарубежных авторов

Положения, выносимые на защиту

1 Использование разработанного диагностического комплекса позволяет определить показания, противопоказания и возможность проведения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств с применением лазерной техники

2 Разработанный метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии гортани при различных доброкачественных новообразований гортани с применением двух хирургических лазеров (Но YAG и КТР) является эффективным методом хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани

3 Струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких через двухпросветный катетер при лазерной микрохирургии гортани имеет целый ряд

преимуществ по сравнению с имеющими при данном виде эндоларингеальных хирургических вмешательств.

4. Для достижения максимального эффекта лазерного микрохирургического вмешательства необходима консервативная медикаментозная и фонопедическая коррекция

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты обследования и лечения 198 больных с различными ДНГ в возрасте от 2 до 77 лет, за период с 2004 по 2007 годы, из них мужчин - 116 (58,59%), женщин - 82 (41,41%) человек Все больные находились на стационарном лечении в клинике оториноларингологии МОНИКИ имени М.Ф Владимирского

В зависимости от этиопатогенеза ДНГ выделено 2 группы больных (табл

1)

1 первая группа - пациенты с респираторным папилломатозом (РП) (54 человека, 27,27%),

2 вторая группа - пациенты с другими различными ДНГ (144 человека, 72,73%)

С целью проведения сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения РП пациенты первой группы были разделены на две подгруппы (см табл 1)

первая подгруппа (28 человек, 51,85%) - больным было выполнено удаление папиллом гортани инструментальным способом - щипцами в условиях прямой опорной микроларингоскопии с ВЧИВЛ ЧДК,

вторая подгруппа (26 человек, 48,15%) - больным была проведена эндоларингеальная микрохирургия с использованием и воздействием на папилломы гортани излучения двух хирургических лазеров Но YAG и КТР лазеров.

Таблица 1

Распределение обследованного контингента по группам и подгруппам (п=198)

Группы Первая Вторая Всего

Подгруппы Первая Вторая Первая Вторая

Количество 28 26 75 69 198

% 14,14 13,13 37,88 34,85 100

У пациентов второй группы были диагностированы следующие ДНГ полип голосовых складок - у 85 человек (42,92%), фиброма - у 8 (4,04%), контактная и постинтубационная неспецифические гранулемы гортани - у 11 (5,56%), узелки голосовых складок - у 9 (4,55%), киста гортани - у 13 (6,57%), отек Рейнке - у 11 (5,56%), лейкоплакия без признаков малигнизации - у 7 человек (3,54%)

Для проведения сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения ДНГ пациенты второй группы были разделены на две группы

первая подгруппа (75 человек, 52,08%) - больные были оперированы при помощи эндоларингеальной микрохирургии с применением микроинструментария в условиях ВЧИВЛ ЧДК,

вторая подгруппа (69 человек, 47,92%) - больным была применена эндоларингеальная микрохирургия с использованием и воздействием на новообразования излучения двух хирургических лазеров - Но YAG и КТР лазеров в условиях ВЧИВЛ ЧДК

На всех находившихся под нашим наблюдением пациентов с ДНГ заводилась тематическая карта, где регистрировали паспортные данные, детально фиксировались жалобы, анамнез заболевания и жизни, отмечались профессиональные и бытовые вредности, сопутствующие и перенесенные заболевания, как и когда, возникло нарушение голоса (изменился внезапно или постепенно), длительность заболевания, причина заболевания (наличие голосовых нагрузок, воспалительные заболевания, травма и др,) а также

характер выполняемой работы и особенности голосовой нагрузки (продолжительность, интенсивность), а также частота рецидивов и данные периодических осмотров

Проводили общеклиническое исследование и исследование JIOP-органов Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, ввдеофиброларингоскопию с фотодокументированием, микроларингостробоскопию,

видеоларингостробоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины, оценку плотности смыкания голосовых складок и определение акустических параметров голоса

Исследование акустических показателей голоса проводили на базе лаборатории певческого и сценического голоса Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» с помощью программного обеспечения «Doctor Speech version 4, Tiger DRS, Inc, USA» Запись голоса проводили перед операцией, через 2 недели после хирургического вмешательства и 2 месяца спустя Если больного направляли для фониатрической коррекции, в этот период также проводили объективный контроль голосовой функции

Эффективность хирургического лечения больных с ДНГ мы оценивали по результатам исследования функции внешнего дыхания (ФВД) методом электронной спирометрии путем оценки петли поток-объем на аппаратно-программном комплексе «ЛЕСПИ», который представляет собой электронный спирометр, совмещенный с персональным компьютером Метод разработан в МОНИКИ имени М Ф Владимирского

В клинике оториноларингологии МОНИКИ имени М Ф Владимирского разработан новый эффективный эндоларингеальный микрохирургический метод лечения ДНГ с помощью излучения Но YAG и КТР лазеров (Ашуров 3 М, Зенгер В Г, Исаев В М и др, 2006) Получен патент Российской Федерации на изобретения №2309700 от 14 04 2007 «Способ лечения

доброкачественных новообразований гортани» (Бюллетень «Изобретения Полезные модели» №31 (II ч), С. 473, от 10.11 2007 г.) Способ лечения ДНГ, отличается тем, что включает комбинированный метод использования двух хирургических лазеров - Но YAG и КТР Данный метод является наиболее щадящим по отношению к тканям гортани и максимально сохраняет ее архитектонику

Способ осуществляют следующим образом ДНГ больше 2 мм удаляют с помощью Но YAG - лазера Предварительно для создания зоны натяжения подлежащей слизистой оболочки новообразование оттягивают посредством микрощипцов Затем с небольшим усилием дотрагиваются рабочим торцом световода до слизистой оболочки гортани и посылают серию импульсов излучения Но YAG - лазера с длиной волны 2,09 мкм, в импульсно-периодическом режиме, длительностью импульсов 200-500 мкс, с энергией 0,12,5 Дж, частотой импульсов 10-15 Гц, и затем внедряют торец световода в подслизистый слой на глубину до 3-5 мм Не извлекая волокно из тканей, посылают серию 5-7 импульсов, при этом медленно передвигают рабочий торец световода внутри мягких тканей вдоль основания новообразования с таким расчетом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса, стараясь не допускать выхода торца волокна наружу, то есть в просвет гортани При этом образуется линия разреза Если разрезаемая ткань находится в состоянии натяжения, то края разреза расходятся, и образуется типичная резаная рана, поэтому посредством микрощипцов создают натяжение новообразования Если же напряжения ткани нет, то разрез от лазерного луча трудно дифференцируется, так как края раны спадаются

Отечественная хирургическая лазерная установка «Установка лазерная для хирургии и косметологии (УЛХК - 01)», допущенная к серийному производству и применению в медицине Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации (регистрационное удостоверение № ФС 02262005/1818-05 от 27 мая 2005 года)

является медицинским прибором, работающим на базе Но YAG и КТР -лазеров с волоконной передачей энергии (ЗАО «Медицинские Оптические Технологии», г. Москва, ОКПО 40223329 по ТУ 9444-001-40223329-2005)

Удаление небольших ДНГ до 2 мм (например, узелки голосовых складок) производят путем контактного воздействия на них КТР лазером (Nd YAG -Неодимовый лазер с удвоением частоты на кристалле КТР калий-титан-фосфат) с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1-3 Дж, частотой импульсов 2 Гц, после чего на остатки «ножки, культи» новообразований проводят коагулирующее воздействие расфокусированным лучом КТР лазера, при этом рабочий торец световода КТР лазера располагают над поверхностью на расстояние 1-2 мм

Операцию проводят при прямой микроларингоскопии (ход операции контролируют под микроскопом фирмы «Karl Zeiss» с фокусным расстоянием 350-400 мм) при струйной ВЧИВЛ ЧДВК

Адекватное анестезиологическое обеспечение является одним из наиболее существенных разделов эндоларингеальной микрохирургии. Успешное осуществление прямых эндоларингеальных микрохирургических вмешательств, как у детей, так и у взрослых в значительной степени зависят от качества анестезиологического обеспечения Анализ данных отечественных и зарубежных публикаций позволила убедиться в том, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно оптимального метода поддержания адекватного газообмена при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств в гортанотрахеальном отделе с обструкцией дыхания, а также метод эвакуации содержимого во время операции В клинике оториноларингологии МОНИКИ имени М Ф Владимирского совместно с отделением анестезиологии и реаниматологии разработан новый способ анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани и трахее с применением струйной ВЧИВЛ ЧДК (Ашуров 3 М, Зенгер В Г, Исаев В.М и др , 2007) Подготовлена и подана заявка на выдачу патента «Способ струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при оперативных

вмешательствах на гортани и трахее и эндотрахеальный катетер для его осуществления», номер регистрации заявки 2007134265 от 14 09 2007 Впервые в комплексе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на гортани и трахеи применена и изучена струйная ВЧИВЛ ЧДК Разработанный метод проведения струйной ВЧИВЛ ЧДК, обеспечивает оптимальные условия выполнения эндоскопических и микрохирургических эндоларинготрахеальных вмешательств

Предлагаемая анестезия осуществляется в условиях тотальной внутривенной анестезии. Для осуществления интубации трахеи нами предложен инсуффляционный двухпросветный эндотрахеальный катетер, который состоит из основного, с внутренним диаметром 1,2-1,4 мм и дополнительного катетеров, внутренний диаметр 1,0-1,2 мм При введении в трахею основной катетер находится на расстояние 25-40 мм от бифуркации Через него осуществляют подачу сжатого медицинского кислорода Конструктивные особенности двухпросветного эндотрахеального катетера и его размеры позволяют при введении катетера в трахею дистальный выход дополнительного катетера расположить на уровне подскладкового пространства гортани и через него проводить аспирацию дыхательной смеси, скапливающейся крови, частиц удаляемых тканей посредством электроотсоса Контроль глубины введения катетера осуществляют по цветной метке, которая устанавливается заранее в зависимости от анатомических особенностей больного на расстоянии 50-70 мм от дистального конца основного катетера В зависимости от анатомических особенностей больного размеры основного катетера составляют 200-240 мм, дополнительного катетера 150-170 мм.

Данная методика имеет следующие преимущества, создает максимальные удобства для беспрепятственного осмотра и оценки состояния гортани и верхних отделов трахеи, неограниченность во времени, возможность применения микрохирургической техники, неподвижность операционного поля, постоянная эвакуация на уровне подскладкового пространства гортани

наружу крови, частиц удаляемых тканей, а в случае применения лазера дым и коагулят, дает возможность хирургу манипулировать на сухом и обозримом операционном поле, устраняет возникновение закрытого контура, аспирационные осложнения кровью, оперативными материалами, способствует уменьшению опасности развития отрицательных гемодинамических реакций и баротравматических осложнений, обусловленных наличием препятствия на выдохе

Результаты, полученные нами в ходе исследования были подвергнуты статистической обработке Достоверность различий между параметрическими величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента

Результаты исследования

За период с 2004 по 2007 год в клинике оториноларингологии МОНИКИ имени МФ. Владимирского под наблюдением находилось 54 больных РП Возраст больных - от 2 до 64 лет, из них 25 - мужчин и 29 - женщин

С целью выявления преимуществ лазерной микрохирургии РП над инструментальным методом мы провели анализ показателей длительности ремиссий и частоты рецидивов после проведения различных хирургических вмешательств Из 28 больных первой подгруппы, находившихся под нашим наблюдением в сроки до трех лет, у 21 больного общее количество рецидивов папиллом после инструментального вмешательства составило 38 Во второй подгруппе у 5 больных рецидивы папиллом в послеоперационном периоде не наблюдали, а у 21 пациента суммарное количество рецидивов составило 24 Основные средние показатели, характеризующие больных обеих подгрупп, не имели статистически значимых межгрупповых различий и применяемое лечение в подгруппах отличалось между собой только способом удаления папилломатозных новообразований - с применением лазерной микрохирургии или инструментальным методом При анализе течения послеоперационного периода больных РП получено статистически достоверное (р<0,05) удлинение длительности ремиссий (2,5±0,4 и 3,5±0,3, месяца в контрольной и основной

группах соответственно) и снижении частоты рецидивов (1,36±0,19 и 0,92±0,09, рецидива в год в контрольной и основной группах соответственно)

При этом следует указать и на то, что ларингоскопическая картина во второй подгруппе больных значительно отличалось от той, которая наблюдалось в первой подгруппе Это выражалось в том, что после лазерной микрохирургии голосовые складки выглядели менее деформированными с более ровными краями Это, несомненно, положительно отражалось и на голосовой функции, которая у больных после инструментального удаления папиллом страдала в большей степени, чем после лазерной микрохирургии

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что на данном этапе наиболее перспективным является метод лазерной микрохирургии РП с применением Но YAG и КТР лазеров Данный метод, отличаясь относительной простотой и безопасностью для больного, обеспечивает радикальное разрушение папиллом и тем самым, приводит к отчетливому удлинению периодов ремиссий и снижению числа рецидивов Эффективность метода значительно повышается с учетом разработанной нами методики Дальнейшее развитие и совершенствование лечения РП, связано с разработкой комбинированных методов, базирующихся на применении эндоларингеальной микрохирургии с адекватным анестезиологическим обеспечением и лазерной микрохирургии, а также применением иммуномодулирующей терапии

Большинство ДНГ являются следствием злоупотребления голосом или его неправильного использования Патофизиология их развития заключается в острой или хронической травме микрососудов и самого поверхностного слоя собственной пластинки слизистой оболочки Наличие различных ДНГ, безусловно, изменяет фонационный механизм Основной патологический акустический феномен, который превалирует в этой ситуации, это повышение шумовых составляющих по отношению к гармоническим колебаниям Выраженность изменения голоса можно выявить двумя методами вычислением соотношения шумовых компонентов по отношению к гармоническим - Harmonic-to-Noise Ratio (HNR (dB)) - отношение «гармоники

к шуму» и соотношение гармонической энергии и шумовой энергии (дБ) или путем визуализации шума на спектрограмме

При исследовании голосов здоровых людей, с точки зрения голосового аппарата, отмечено, что время максимальной фонации составило 21,1±0,4 с, показатель Jitter 2,1±0,2%, Shimmer 2,5±0,4%, интенсивность голоса 53,5±2,4 дБ Минимальная величина частоты основного тона составила 115,4± 11,4 Гц, максимальная величина 590,5±20,3 Гц Среднее значение частоты основного тона у здоровых добровольцах составило 246,4±12,4 Гц Результаты, полученные у здоровых добровольцах по параметрам нормированная шумовая энергия, отношение «гармоники к шуму», отношение «сигнала к шуму», s/z отношение соответствуют нормальным показателям приводимых в литературе

Проведенными исследованиями у больных первой группы до оперативного вмешательства выявили типичные изменения для РП в основных акустических параметрах Статистически достоверные (р<0,05) высокие значения показателей Jitter, Shimmer, достоверные низкие значения времени максимальной фонации, статистически существенная разница в параметрах нормированная шумовая энергия и s/z отношение были выявлены одинаково в обеих подгруппах

Через 2 недели после удаления папилломатозных новообразований гортани инструментальным способом при акустическом анализе голоса показатель Jitter уменьшился до значений, соответствующих нормальному голосу - 2,7±0,1%, отмечено удлинение параметра время максимальной фонации до 17,6±0,3 с (при сравнении с данными, полученными до вмешательства, разница статистически достоверна (р<0,05)), достоверное снижение показателей отношение «гармоники к шуму» до 23,3±0,5 дБ, s/z отношения до 1,13±0,1 Через 2 месяца в первой подгруппе отмечено дальнейшее достоверное удлинение времени максимальной фонации до 19,4±0,4 с, статистически значимое повышение силы голоса до 61,5±2,5 дБ, показателя Shimmer до 4,4±0,3%, достоверное снижение параметра нормированная шумовая энергия до - 12,7±0,6 дБ При сравнении полученных

результатов акустического анализа в первой и во второй подгруппах, оказалось что, у больных, оперированных с использованием лазерных методов, через 2 месяца выявлены дальнейшее достоверное снижение показателя Shimmer до 2,8±0,3%, параметра нормированная шумовая энергия до - 13,2±0,4 дБ, отношение «гармоники к шуму» до 23,9±0,5 дБ Полученные данные свидетельствуют о лучшей положительной динамике акустических параметров голоса во второй подгруппе Субъективно все больные из обеих подгрупп отмечали значительную динамику изменения качества голоса

До оперативного вмешательства во второй группе у больных с другими различными ДНГ при акустическом анализе голоса были выявлены статистически достоверные (р<0,05) высокие значения показателей Jitter, Shimmer, достоверно низкие значения времени максимальной фонации, статистически существенная разница в таких параметрах как нормированная шумовая энергия и отношение «гармоники к шуму» были выявлены одинаково в обеих подгруппах

Через 2 недели после удаления новообразований гортани инструментальным способом при акустическом анализе голоса показатель Jitter уменьшился до значений, соответствующих нормальному голосу - 2,9±0,1%, отмечено удлинение параметра время максимальной фонации до 18,8±0,3 с (при сравнении с данными, полученными до вмешательства, разница статистически достоверна, /К0,05), достоверное снижение показателей отношение «гармоники к шуму» до 27,12±0,5 дБ

Через 2 месяца в первой подгруппе отмечена тенденция (р>0,05) дальнейшего удлинения времени максимальной фонации до 19,4±0,4 с, статистически значимое снижение показателя Shimmer до 2,7±0,3%, показателя Jitter до 2,5±0,1%, достоверное снижение параметра нормированная шумовая энергия до - 11,7±0,6 дБ При сравнении полученных результатов акустического анализа голоса в первой и во второй подгруппах оказалось, что у больных, оперированных с использованием эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров, через 2 месяца выявлены дальнейшее

достоверное снижение показателя отношение «гармоники к шуму» до 27,1 ±03 дБ

Субъективно все пациенты из обеих подгрупп отмечали значительную динамику изменения качества голоса, что отражалось на спектрограмме голоса Звучность разговорного голоса восстановилась полностью у 87% в первой и 92% у во второй группе

Таким образом, полученные данные при акустическом анализе голоса в обеих группах свидетельствуют о лучшей положительной динамике акустических параметров голоса у больных, подвергнутых хирургическому вмешательству с помощью эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров

Одним из методов оценки выраженности нарушения дыхательной функции при различных заболеваниях респираторного тракта является исследование ФВД методом электронной спирометрии. В клинике оториноларингологии МОНИКИ имени М Ф Владимирского исследование показателей ФВД является рутинным для больных с различными заболеваниями гортани, приводящими в ее обструкции и для выявления признаков бронхоспазма

Для корректного сравнения результатов исследования ФВД у пациентов разного пола и возраста использовали не абсолютные значения определяемых показателей, а выражение в процентах к должному, что определялось автоматически с учетом пола, возраста, роста и веса пациента по таблицам должных величин (Клемент Р Ф , Лаврушин А А, Котегов ЮМ и др , 1986).

Состояние ФВД оценивали до лечения и через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства. Достоверность разницы средних величин оценивали с помощью t критерия Стьюдента, с точностью не менее 95%

В результате исследования в обеих подгруппах у больных с РП до оперативного лечения были выявлены умеренные изменения параметров ФВД, что подтверждается клиническими данными - в данной группе не было больных с тяжелыми формами стеноза гортани

В результате лечения достигнута одинаковая достоверная (р<0,05) положительная динамика в обеих подгруппах по таким параметрам электронной спирометрии, как жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость, объем форсированного выдоха при пиковой объёмной скорости, общее время выдоха форсированной жизненной ёмкости легких, что отражает уменьшение аэродинамического сопротивления в гортани в результате удаления папилломатозных масс независимо от метода удаления

В обеих подгруппах во второй группе по всем показателям ФВД, кроме параметра форсированная жизненная емкость легких, получены достоверные разницы средних величин до и после хирургического вмешательства

Выявлены нарушения скоростных показателей до операции, причем больше страдают пиковая объемная скорость (43,32±1,5), мгновенная объемная скорость на уровне 25% и 50% форсированной жизненной емкости легких, которые составили 46,11±1,5% и 62,29±2,5%, соответственно, отражающие первую половину форсированного выдоха После хирургического вмешательства прирост по скоростным показателям первой фазы форсированного выдоха составил 29,78% и 38,39% от должных величин Нормализовался показатель время достижения пиковой объемной скорости, составив 0,1±0,01 Приблизились к нормальным значениям такие параметры как, объем форсированного выдоха за первую секунду (83,14±1,6%), средняя объёмная скорость (97,46±2,5%)

Таким образом, в каждой группе при сравнении полученных данных больных, оперированных инструментальным методом (первая подгруппа) и с помощью эндоларингеальной микрохирургии с использованием и воздействием излучения двух хирургических лазеров Но YAG и КТР (вторая подгруппа) были выявлены одинаковые изменения

Также всем больным с ДНГ проводили исследование ФВД с бронхолитической пробой (ингаляция беротека) Признаков скрытого бронхоспазма выявлено не было ни в одном из случаев

Исследование ФВД методом электронной спирометрии необходимо для выявления признаков сужения просвета гортани, наличие и выраженность которых могут послужить поводом для экстренности в выполнении хирургического вмешательства Кроме того, это исследование является важным компонентом в предоперационном обследовании для своевременного выявления сопутствующей бронхолегочной патологии и предупреждения возможных интраоперационных осложнений.

Резюмируя вышесказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что применение эндоларингеальной микрохирургии с помощью Но'YAG и КТР лазеров в условиях струйной ВЧИВЛ ЧДК в хирургии ДНГ оправдано, одновременно является окончательным методом диагностики и определения необходимости объема оперативного вмешательства Разработанная методика эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров позволяет улучшить результаты лечения, проявляющиеся в статистически достоверном снижении количества рецидивов РП, улучшении данных ФВД и акустических показателей голоса, а также динамикой эндоскопической картины гортани Разработанная методика проведения струйной ВЧИВЛ ЧДК создает максимально удобные и безопасные условия для эндоларингеальной микрохирургии с применением лазеров

ВЫВОДЫ

1 Применение эндоларингеальной микрохирургии с помощью Но YAG и КТР лазеров в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер в хирургии доброкачественных новообразований гортани оправдано, одновременно является окончательным методом диагностики и определения необходимости объема оперативного вмешательства и имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами Сохранен привычный контакт хирурга с зоной воздействия посредством кварцевого волокна, возможно проведение тангенциальных разрезов и зондирование, достигнута максимальная точность

лазерного воздействия Обеспечена бескровность, стерильность и меньшая воспалительная реакция по сравнению с инструментальными методами удаления доброкачественных новообразований гортани

2 Разработанная методика проведения струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер создает максимально удобные и безопасные условия для эндоларингеальной микрохирургии с применением лазеров

3 Разработанная методика эндоларингеальной микрохирургии с применением Но YAG и КТР лазеров в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляцией легких через двухпросветный катетер позволяет улучшить результаты лечения, проявляющиеся в статистически достоверном удлинении длительности ремиссий (2,5±0,4 и 3,5±0,3, месяца в контрольной и основной группах соответственно) и снижении частоты рецидивов (1,36+0,19 и 0,92±0,09, рецидива в год в контрольной и основной группах соответственно) респираторного папилломатоза, улучшении данных функции внешнего дыхания и акустических показателей голоса, а также динамикой эндоскопической картины гортани

4 Для наиболее достоверной оценки результатов эндоларингеальной микрохирургии и повышения качества реабилитации, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных голосов, записанных на фоне здоровья, эндофото и видеодокументаций исследования гортани для динамики эндоскопической картины

5 Для улучшения результатов лечения и уменьшения сроков реабилитации больных с доброкачественными новообразованиями гортани необходимо проведение комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этой категории больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лазерную микрохирургию доброкачественных новообразований гортани с применением Но YAG и КТР лазеров следует производить на базе

современных методов эндоларингеальной микрохирургии Постановка окончательного диагноза доброкачественных новообразований гортани, решение об объеме вмешательства и возможности его проведения должны осуществляться только после прямой микроларингоскопии с зондированием

2 Для проведения общей анестезии при эндоларингеальных лазерных вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани оптимальным представляется струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких через двухпросветный катетер Необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Но YAG и КТР лазеров в просвете дыхательных путей Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция легких на 10-20 секунд Этот прием является особенностью проведенных лазерных операций

3 При вмешательствах на гортани во время прямой микроларингоскопии с применением Но YAG и КТР лазеров необходимо использовать металлические протекторы волокна Перед удалением доброкачественных новообразований гортани желательно провести лазирование и «запаивание» питающих сосудов Таким образом, достигается практически полная бескровность

4 Консервативную терапию пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани необходимо проводить не только после проведенного вмешательства, как средства борьбы с послеоперационным воспалением и укорочения послеоперационного периода Фонопедическую коррекцию следует начинать за месяц до вмешательства, антибактериальное лечение за сутки Борьба с фаринголарингеальным рефлюксом на дооперационном этапе проводится по необходимости, до полного его купирования

5 При оценке эффективности лазерных вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани следует использовать

динамическое наблюдение эндоскопической картины гортани, исследования функции внешнего дыхания и акустических параметров голоса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Голосовая функция у больных с доброкачественными новообразованиями гортани после лазерной микроларингохирургии / Д.М. Мустафаев, Е В. Осипенко, 3 М Ашуров, В Г. Зенгер, В М Исаев, Ф А Алышов // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 14-15 ноября, 2006 года, г. Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М, 2006 -С 336-337

2 Особенности исследования функции внешнего дыхания у больных с доброкачественными новообразованиями гортани в процессе лечения / Д.М. Мустафаев, 3 М Ашуров, С И Федорова, В В Массарыгин, В М Исаев // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 14-15 ноября, 2006 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М , 2006 - С 336.

3 Эндоларингеальная микрохирургия с применением Но YAG и КТР лазеров при доброкачественных новообразованиях гортани / Д.М. Мустафаев, 3 М. Ашуров, В Г Зенгер, В М Исаев, Ф А. Алышов // IV съезд онкологов и радиологов СНГ, 28 сентября-01 октября 2006 года, г Баку, Азербайджан Тезисы докладов - Баку, 2006 — С 97

4. Estimation of efficiency endolaryngeal microsurgery with use Ho YAG and KTP lasers at patients with benign laryngeal tumors / D.M. Mustafaev, V G Zenger, Z M Ashurov, A N Nasedkin, V M Isaev, E V Osipenko, F A Alyshov // XIX Annual Assembly of International Academy of Otorhmolaiyngology - Head and Neck Surgery (IAO-HNS) and the XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists «White Nights m Saint Petersburg» - Journal «Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae» - 2006 - Volume 12, № 3-4, -P 20

5 Алгоритм обследования и лечения пациентов при доброкачественных новообразованиях гортани / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М Исаев, Е.В Осипенко, С И Федорова, В В Массарыгин, В JI Шабаров, Д.М. Мустафаев, Ф.А Алышов, А.С Епанчинцева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург Приложение к журналу «Российская оториноларингология». - СПб , 2007 - С 528-532

6 Анестезиологическое обеспечение эндоларингеальных хирургических вмешательств с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, Д.М. Мустафаев, Ф А Алышов, Т В Саруханова // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М , 2007 - С 205206

7 Возможности комбинированного использования Но YAG и КТР-лазеров в хирургии доброкачественных новообразований гортани / Д.М. Мустафаев, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, А Н Наседкин, В М Исаев, Е В Осипенко, Ф А Алышов // Лазерная медицина. - 2007 - Том 11, Выпуск 3 - С 22-26

8 Высокочастотная искусственная вентиляция легких через двухпросветный катетер в процессе анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, Д.М. Мустафаев, ФА Алышов, ТВ Саруханова // Материалы ежегодной традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Острые и хронические заболевания уха Современные технологии диагностики и лечения», 15-16 октября, 2007 года, г Миргород, Украина Специальный выпуск научно-практического журнала «Журнал ушных, носовых и горловых болезней» -Киев, 2007 - С 83

9 Лазерная микрохирургия доброкачественных новообразований гортани / Д.М. Мустафаев, 3 М. Ашуров, Е В Осипенко, В В Массарыгин, Ф А Алышов // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, г Москва Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии» - М, 2007 - С 239-240

10 Лазерная микрохирургия полипов голосовых складок / Д.М. Мустафаев, 3 М Ашуров, Е В. Осипенко, В Г. Зенгер // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», 8-9 ноября, 2007 года, г Санкт-Петербург Медицинский научно-практический журнал «Российская оториноларингология» - 2007. - №5 (30) -С 112-117

11 Медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей» / В Г. Зенгер, 3 М Ашуров, А Н Наседкин, В Н Селин, Д.М. Мустафаев, Ф А Алышов -М. Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф Владимирского, 2007 -16с

12 Опыт лечения больных папилломатозом верхних дыхательных путей в условиях ЛОР-клиники МОНИКИ /ФА Алышов, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, И А Василенко, ПВ Астахов, ЭВ Кадырова, Д.М. Мустафаев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург Приложение к журналу «Российская оториноларингология» - СПб , 2007 - С 21-25

13 Оценка голосовой функции у больных с различными доброкачественными новообразованиями гортани / Д.М. Мустафаев, Е В Осипенко, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М Исаев, Ф А Алышов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург

Приложение к журналу «Российская оториноларингология». - СПб, 2007 - С 547-552

14 Патент Российской Федерации на изобретения №2309700 «Способ лечения доброкачественных новообразований гортани» / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, А Н Наседкин, В М Исаев, В Н Селин, Д.М. Мустафаев, Ф.А Алышов // Бюллетень «Изобретения Полезные модели» - №31 (II часть). - С 473, от 10 11 2007 г

15 Применение Но YAG и КТР лазеров в лечении больных с доброкачественными новообразованиями гортани / Д.М. Мустафаев, ЗМ Ашуров, В Г. Зенгер, А Н Наседкин, Е В Осипенко, В В Массарыгин, Ф А Алышов // Научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии»- Тезисы докладов - Тула, 2007 - С 79-87

16 Эндоларингеальная микрохирургия и объективная оценка функциональных результатов / Д.М. Мустафаев, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, А Н Наседкин, В М Исаев, Е В Осипенко, С И Федорова, В В Массарыгин, Ф.А Алышов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург Приложение к журналу «Российская оториноларингология» - СПб , 2007 - С 542-547

17 Но YAG and КТР lasers m the microsurgery of the larynx / D.M. Mustafaev, Z M Ashurov, E V Osipenko // 6th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery - Journal «European Archives of Oto-Rhino-Laryngology». - 2007. - Volume 264, Supplement 1, - P 95

18 Rehabilitation of voice function of patients suffering from respiratory papillomatosis / Z M Ashurov, E V Osipenko, D.M. Mustafaev, F A Alushov, I A Mihalevskaya // PEVOC 7 (Pan European Voice Conference) Programmer and abstracts - The Netherlands, Gromngen, 2007. - P 29.

Заказ № 547. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ru

Актуальность проблемы. Гортань - жизненно важный орган, участвует в дыхательной, защитной, голосовой и речевой функциях [18].

Доброкачественные новообразования гортани встречаются в 55-70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей. Эти процессы могут вызывать выраженные функциональные изменения, нарушающие трудоспособность, а при отсутствии своевременного лечения могут озлокачествляться [12, 174].

Доброкачественные новообразования гортани чаще встречаются у лиц речеголосовых профессий вследствие избыточных голосовых нагрузок. Эти заболевания составляют 60-70% причин нарушения голоса [12, 160]. Из всех доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, полипы составляют 39-68%, папилломы - 24-59%, отёк Рейнке - 5,5%, кисты - 5%, неспецифические гранулемы - 3% [47, 68, 160].

Проблема хирургического удаления доброкачественных новообразований гортани, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена. В связи с этим, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью [68, 214].

В настоящее время для лечения доброкачественных новообразований гортани методом выбора является эндоларингеальное удаление их под наркозом [10, 214].

Со второй половины XX столетия для лечения доброкачественных новообразований гортани применяется лазерная хирургия. Лазерная эндоскопическая микрохирургия гортани обладает рядом несомненных преимуществ перед традиционными методами: точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства, без превентивного наложения трахеостомы, минимальная реакция тканей на лазерное воздействие в послеоперационном периоде, функциональность в сочетании с радикализмом вмешательств [74, 87, 88, 123, 284].

В качестве высокоэнергетического лазерного излучения при проведении операций на гортани широко используется СОг - лазер (длина волны 10,6 мкм), Ыё:УАО - лазер (длина волны 1,06 мкм) и ЕпУАО - лазер (длина волны 2,94 мкм) [37, 89, 221, 284]. Однако выше указанные лазеры имеют свои недостатки.

Основная концепция СОг ~ лазерной хирургии наиболее полно в настоящее время сформулирована I. АЬкЬо1 (2000). Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств данного подхода, имеются принципиальные позиции, делающие контактный метод воздействия более совершенным. К преимуществам контактной методики по сравнению с дистантной относятся большая точность воздействия, возможность зондирования и контакт с операционной зоной, и возможность её фиксации, большая безопасность, возможность проведения интерстициального лазерного разогрева и манипулирования в труднодоступных отделах гортани [68, 123].

СО2 - лазерная хирургия в ряде случаев, даже при использовании микрофокусировки до 0,3 мм, может дать микроскопические дефекты слизистой оболочки, влияющие на функциональные результаты. Максимальное щажение неизмененного эпителия по медиальному краю голосовой складки может быть достигнуто тангенциальными разрезами тканей. S.M. Zeitels (1996) считает бесконтактный метод СО2 - лазерной хирургии не всегда удобным для этих целей, так как с его помощью не может быть осуществлена пальпация голосовой складки, дистантным воздействием трудно осуществить тангенциальный разрез. Автор считает СО2 - лазер удобным инструментом для более глубоких резекций голосовой складки, когда принципиальным является гемостатический эффект лазера. A.R. Rogerson, K.F. Clark, S.R Bandi et al. (1996) в эксперименте доказывают, что с помощью СОг — лазера с микрофокусировкой можно осуществить абляцию эпителия голосовой складки, не повреждая пространство Рейнке, при возможности точно дозировать лазерное воздействие.

Для СО2 - лазера не существует оптических волокон с хорошим пропусканием излучения. Луч СОг - лазера может перемещаться только по системе зеркал, это достаточно дорогое устройство, сложное в юстировке и чувствительное к ударам и вибрации. Другой серьезный недостаток СОг - лазера это его непрерывный режим работы. Правда, в последнее время появились СО2 - лазеры способные излучать в режиме супер короткого импульса, но в ларингологии их практически не используют. В хирургии для эффективного резания необходимо быстро испарять биоткань без нагрева окружающих тканей, для чего нужна высокая пиковая мощность, т.е. импульсный режим [68, 89].

Контактный метод хирургии, в частности Nd:YAG - лазером, позволяет осуществлять тангенциальные разрезы и зондировать голосовую складку, более точно определять линию разреза.

Несмотря на технические достоинства и высокие мощности, у Nd:YAG - лазера в хирургии присутствует существенный недостаток — его длина волны — 1,06 мкм. Глубина проникновения такого излучения в биоткани равна 6-8 мм и довольно сильно зависит от ее типа, следовательно, происходит значительное повреждение подлежащих и окружающих лазерную рану тканей, что крайне отрицательно сказывается на послеоперационном её заживлении, вызывая различные осложнения, типичные для ожоговой реакции - рубцевание, стеноз, стриктура и т.п. [10, 37].

Er:YAG - лазер относится к семейству твердотельных лазеров «на гранате», имеет в 3 раза большую длину волны излучения по сравнению с Nd:YAG - лазером — 2,94 мкм. Глубина проникновения в биоткань - около 0,05 мм, т.е. его поглощение в 5-10 раз выше, чем СОг — лазера, а воздействие на биоткань исключительно поверхностное. Основными недостатками Er:YAG - лазера являются отсутствие коагуляции биоткани и, как у СОг -лазера, нет надежного и дешевого волоконного инструмента, что сильно ограничивает его применение в ларингологии [37, 60].

Другой тип Er:YAG - лазера - стекло, активированное ионами эрбия. Этот тип лазера имеет длину волны 1,54 мкм, что очень выгодно его отличает от Er:YAG — лазера, т.к. хорошо передается по кварцевому волокну. Однако, стекло, как активная среда, обладает большим недостатком - низкой теплопроводностью, что не позволяет создать хирургический лазер с необходимой средней мощностью - обычно не более 3-5 Вт. Это сильно ограничивает применение данного лазера в практической хирургии [60].

В 1992 году международной ассоциацией лазерных хирургов излучение Ho:YAG -лазера (длина волны 2,09 мкм) было признано лучшим среди применяемых в хирургии. Главным отличием этого воздействия от ранее известных является то, что лазерные раны от HorYAG — лазера практически не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона некроза, а также ожоговая реакция ткани, окружающей раневой канал, что способствует быстрому и качественному заживлению ран. Свободная трансляция лазерного излучения по кварцполимерному волокну без специальной защиты рабочего торца делают это излучение незаменимым для проведения эндоларингеальных микрохирургических операций. Физические параметры излучения Ho:YAG - лазера являются оптимальным сочетанием поглощения в биоткани, средней выходной мощности и волоконного выхода для целей хирургии. Иными словами Ho:YAG - лазер вобрал в себя достоинства СО2, Nd:YAG и Er:YAG — лазеров и стал многопрофильным хирургическим инструментом, излучение которого, к тому же, достаточно безопасно для глаз как пациента, так и врача [37, 104].

Достижения физики нелинейной оптики позволили складывать и вычитать длины волн лазеров в так называемых нелинейных кристаллах, а также делить длину волны в 2-5 раз или, что одно и то же, умножать частоту света в кратное число раз - генерация гармоник. Типичным представителем лазера с удвоением частоты является КТР — лазер (kalium titanyl phosphate, лазер на титанил фосфате калия) или более полно - Nd:YAG - лазер с удвоением частоты на кристалле КТР. Суть этого лазера состоит в том, что, используя нелинейный кристалл КТР (калий-титан-фосфат), длина волны Nd:YAG - лазера инфракрасного диапазона 1064 нм делится пополам и превращается в 532 нм зеленого диапазона, что позволяет применять его для коагуляции [37, 260, 275].

Ряд затруднений лазерной микрохирургии связан с анестезиологическим. обеспечением. Методика, разработанная в клинике оториноларингологии совместно с отделением анестезиологии и реаниматологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского и заключающаяся в проведении вмешательств при струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер под • внутривенным наркозом, имеет следующие преимущества: создаёт максимальные удобства для беспрепятственного осмотра и оценки состояния гортани и верхних отделов трахеи; неограниченность во времени; возможность применения микрохирургической техники; неподвижность операционного поля; постоянная эвакуация на уровне подскладкового пространства гортани наружу крови, частиц удаляемых тканей, а в случае применения лазера дым и коагулят, дает возможность хирургу манипулировать на сухом и обозримом операционном поле, устраняет возникновение закрытого контура, аспирационные осложнения кровью, оперативными материалами, способствует уменьшению опасности развития отрицательных гемодинамических реакций и баротравматических осложнений, обусловленных наличием препятствия на выдохе.

Учитывая новые возможности лазерной микрохирургии и недостатки имеющихся методов необходимо разработать и внедрить в практику новый, метод хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с помощью новых видов лазеров. В отечественной и зарубежной литературе нет данных о возможностях комбинированного применения хирургических лазеров в микрохирургии гортани. Всё изложенное выше является основанием для проведения исследований по изучению возможностей и эффективности применения эндоларингеальной микрохирургии с применением Но:УАО и КТР лазеров при струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер в лечении доброкачественных новообразованиях гортани.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями гортани путем совершенствования методов эндоларингеальной микрохирургии с применением Но:УАО и КТР лазеров и струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональное состояние гортани у больных с доброкачественными новообразованиями гортани.

2. Разработать показания, методику выполнения и систему медико-технического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Но:УАО и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани.

3. Определить оптимальный метод анестезиологического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Но: У АО и КТР лазеров.

4. Оценить эффективность выполненных эндоларингеальных вмешательств с использованием Но:УАС и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани с помощью акустического анализа голоса и исследования функции внешнего дыхания.

5. Разработать диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными новообразованиями гортани с применением эндофото - и видеодокументаций, изучить отдаленные результаты лечения и на основании полученных данных дать рекомендации для практических врачей.

6. Обосновать перечень мероприятий необходимых для реабилитации голосовой функции после операций.

Научная новизна. Впервые разработан новый метод хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с помощью комбинированного метода использования двух хирургических лазеров (Но:УАО - лазер, длина волны 2,09 мкм и КТР лазер - длина волны 0,53 мкм). Разработанная методика позволила добиться минимального повреждения функционально значимых структур слизистой оболочки гортани при таких его заболеваниях, как папилломы, фибромы, полипы, кисты, отёк Рейнке, лейкоплакия и т.д. С помощью современных объективных методов исследования доказано восстановление профессиональных свойств голоса пациентов после данного хирургического вмешательства. Впервые разработан и применен рациональный вариант анестезиологического обеспечения при эндоларингеальных лазерных микрохирургических вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани, основанный на внутривенном наркозе со струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер. Показано, что предлагаемый вариант как компонент анестезиологического пособия при проведении лазерных микрохирургических вмешательств является методом выбора. Адекватность анестезии при данной методике доказана объективными методами исследования сердечно-сосудистой системы, кислотно-основного состояния, газового состава крови и некоторых показателей метаболизма.

Практическая значимость работы. Разработаны показания к использованию метода лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Ыо:УАО и КТР — лазеров доброкачественных новообразований гортани. Метод позволяет с большой долей вероятности гарантировать пациенту восстановление полноценной голосовой функции и, следовательно, профессиональной пригодности. Лазерная микрохирургия в сочетании со струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер позволила добиться минимального травмирования неизмененной слизистой оболочки гортани, что является залогом хорошего функционального результата. Разработанные принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с доброкачественными новообразованиями гортани, оказывают существенный позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной функции. Показано, что спектральный анализ голоса является объективным методом диагностики и оценки результативности различных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани.

Связь работы- с планом соответствующих отраслей науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, регистрационный номер - 01.2.007 04280.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование разработанного диагностического комплекса позволяет определить показания, противопоказания и возможность проведения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств с применением лазерной техники.

2. Разработанный метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии гортани при различных доброкачественных новообразований гортани с применением двух хирургических лазеров (Но:УАО и КТР) является эффективным методом хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани.

3. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких через двухпросветный катетер при лазерной микрохирургии гортани имеет целый ряд преимуществ по сравнению с имеющими при данном виде эндоларингеальных хирургических вмешательств.

4. Для достижения максимального эффекта лазерного микрохирургического вмешательства необходима консервативная медикаментозная и фонопедическая коррекция.

Внедрение результатов исследования в практику. Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Но:УАО и КТР - лазеров с помощью струйной высокочастотной искусственной, вентиляции лёгких через двухпросветный катетер, при лечении доброкачественных новообразованиях гортани внедрен в оториноларингологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а также в отделениях оториноларингологии Муниципального учреждения городского округа Балашихи «Центральная районная больница», Муниципального учреждения города Дзержински «Дзержинская городская больница». Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. Издана 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

1. XVII съезде оториноларингологов России, 8-10 июня, 2006 года, в городе Нижний Новгород.

2. At the XIX annual assembly of international academy of otorhinolaryngology - head and neck surgery and the XXIII international conference of young otorhinolaryngologists, June 2022, 2006, Saint Petersburg.

3. IV съезде онкологов и радиологов содружества независимых государств, 28 сентября — 1 октября, 2006 года, в городе Баку, Азербайджанской Республики.

4. Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применения в практическом здравоохранении», посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения-«Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября, 2006 года, в городе Москва.

5. Всероссийской "научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, в городе Санкт-Петербург.

6. On the 6th European congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, June 30th - July 4th, 2007, Vienna, Austria.

7. At the 7th Pan European voice conference, August 29th - September 1st, 2007, Groningen, the Netherlands.

8. Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября, 2007 года, в городе Тула.

9. VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, в городе Москва.

10. Заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов, 11 октября, 2007 года, в городе Москва.

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики, физиотерапии и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и 18 января 2008 года на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 в центральной печати, в том числе 1 медицинская технология и 1 патент на изобретение.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 290 наименований, в том числе 183 работы отечественных и 107 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение ондоларингеальной микрохирургии с помощью Но:YAG и КТР лазеров в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер в хирургии доброкачественных новообразований гортани оправдано, одновременно является окончательным методом диагностики и определения необходимости объема оперативного вмешательства и имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами. Сохранен привычный контакт хирурга с зоной воздействия посредством кварцевого волокна, возможно проведение тангенциальных разрезов и зондирование, достигнута максимальная точность лазерного воздействия. Обеспечена бескровность, стерильность и меньшая воспалительная реакция по сравнению с инструментальными методами удаления доброкачественных новообразований гортани.

2. Разработанная методика проведения струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер создает максимально удобные и безопасные условия для эндоларингеалыюй микрохирургии с применением лазеров.

3. Разработанная методика эпдоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР лазеров в условиях струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер позволяет улучшить результаты лечения, проявляющиеся в статистически достоверном удлинении длительности ремиссий (2,5±0,4 и 3,5±0,3, месяца в контрольной и основной группах соответственно) и снижении частоты рецидивов (1,36±0,19 и 0,92±0,09, рецидива в год в контрольной и основной группах соответственно) респираторного папилломатоза, улучшении данных функции внешнего дыхания и акустических показателей голоса, а также динамикой эндоскопической картины гортани.

4. Для наиболее достоверной оценки результатов эндоларингеальной микрохирургии и повышения качества реабилитации, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных голосов, записанных на фоне здоровья, эндофото и видеодокументаций исследования гортани для динамики эндоскопической картины.

5. Для улучшения результатов лечения и уменьшения сроков реабилитации больных с доброкачественными новообразованиями гортани необходимо проведение комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерную микрохирургию доброкачественных новообразований гортани с применением Но:YAG и КТР лазеров следует производить на базе современных методов эндоларингеальной микрохирургии. Постановка окончательного диагноза доброкачественных новообразований гортани, решение об объеме вмешательства и возможности его проведения должны осуществляться только после прямой микроларингоскопии с зондированием.

2. Для проведения общей анестезии при эндоларингеальных лазерных вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани оптимальным представляется струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких через двухпросветпый катетер. Необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Но:YAG и КТР лазеров в просвете дыхательных путей. Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция лёгких на 10-20 секунд. Этот прием является особенностью проведенных лазерных операций.

3. При вмешательствах на гортани во время прямой микроларингоскопии с применением Ho:YAG и КТР лазеров необходимо использовать металлические протекторы волокна. Перед удалением доброкачественных новообразований гортани желательно провести лазирование и «запаивание» питающих сосудов. Таким образом, достигается практически полная бескровность.

4. Консервативную терапию пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани необходимо проводить не только после проведенного вмешательства, как средства борьбы с послеоперационным воспалением и укорочения послеоперационного периода. Фонопедическую коррекцию следует начинать за месяц до вмешательства; антибактериальное лечение за сутки. Борьба с фаринголарингеальным рефлюксом на дооперационном этапе проводится по необходимости, до полного его купирования.

5. При оценке эффективности лазерных вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани следует использовать динамическое наблюдение эндоскопической картины гортани, исследования функции внешнего дыхания и акустических параметров голоса.