Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных

Поляков, Андрей Павлович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поляков, Андрей Павлович Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных

на правах рукописи

РГБ ОД

17 шр 2т

ПОЛЯКОВ АНДРЕЙ ПАВЛОВИЧ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЗОНЫ РЕБЕРНО-МЫШЕЧНЫМИ ЛОСКУТАМИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ВОЛЬНЫХ

(клшшко-анатомнческое исследование)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук И.В. Решетов.

Научный консультант

Академик РАМН, профессор В.И. Чиссов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А.Х. Трахтенберг. доктор медицинских наук, профессор В.Г. Поляков

Ведущая организация:

Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ.

Защита состоится «19» февраля 2002г. в «14» часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ.

Адрес: Москва, 125284, 2-ой Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Автореферат разослан « > января 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И. А. Максимов

(С оС с] о

го ! - 6~ в , 9

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли органов головы и шеи в структуре онкологической заболеваемости составляют 20-25% случаев. Около 60-70% больных начинающих лечение, имеют III-IV стадию заболевания. После расширенных радикальных блоковых резекций по поводу местно-распространенных опухолей, выходящих за пределы одной анатомической зоны образуются обширные сквозные сочетанные дефекты мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны. Это сопровождается выраженными функциональными нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов, что приводит их к глубокой инвалидизации (В.И. Чиссов и соавт 2000г.).

В связи с современными возможностями комбинированного и комплексного лечения онкологических больных и развитием метода микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей, особую значимость приобрела задача не только излечения и увеличения продолжительности жизни больных, но и улучшение качества жизни пациентов и их медицинская и социальная реабилитация. Вследствие этого становится актуальной разработка методов одномоментного пластического закрытия обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны после радикального удаления злокачественных местно-распространенных опухолей сложносоставными костно-мышечными аутотрансплантатами.

В настоящее время для реконструкции костных дефектов различных локализаций и в том числе челюстно-лицевой зоны наиболее широкое применение получили реваскуляризированные костные малоберцовый, подвздошный, лопаточный, лучевой аутотрансплантаты (Karcher Н. 1996, Ohjirni Н. 1997, Caffee Н. 1998, Yajima Н. 1998, Kurokawa М. 1999, Hui К.С. 1999). Несмотря на разнообразие используемых костных лоскутов, в настоящее время сохраняется проблема реконструкции обширных сочетанных костно-мягкотканных дефектов, сопровождающихся значительным дефицитом мягких тканей. Это связано с тем, что широко применяемые костно-

мышечные или костно-кожные лоскуты не содержат в себе достаточного объема мягких тканей для одномоментного закрытая обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны. Поэтому многие хирурги для решения этой задачи используют метод одномоментной или этапной аутотрансплантации двух лоскутов: костного и кожно-мышечного (Вербо Е.В.1999, Fu-Chan Wei 1999). Как альтернативу в качестве второго лоскута используют местно-перемещенные комплексы тканей, при этом средние сроки завершения лечения составляют от 32 до 37,5 мес., длительность операции более 12 часов, образуются две донорские раны, в ряде случаев возникает необходимость анастомозирования второго лоскута с сосудами первого лоскута из-за непригодности реципиентных сосудов (Frederick J. Menick 1998, Fu-Chan Wei 1999, Demirkan F. 1999, Hung-Chi Chen 1999).

В связи с этим многие исследователи продолжают поиск оптимальных костно-мышечных аутотрансплантатов для замещения сочетанных костно-мягкотканных дефектов. На наш взгляд и по мнению других авторов (Han-Liang Y. 1993, Katon N. 1998, Kyutoku S. 1999, Germann G. 1999) для решения этой проблемы оптимальными являются реберно-мышечные лоскуты. В последнее время появились сообщения об успешной одномоментной реконструкции сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными поликомплексами тканей грудной клетки, обеспечивающих необходимое количество костно-пластического материала для реконструкции лицевого скелета и мягких тканей для одномоментного восстановления полости рта и тканей ляца (Ioannides С. 1998, Katon N. 1998, Yamamoto Н. 1998, Germann G. 1999, Gucer Т. 2000.) Однако, учитывая новизну метода, в настоящее время отсутствуют данные о морфо-фунхциональной перестройке фрагментов ребра в ответ на новые условия его нахождения в позиции элементов лицевого скелета, показаниях, преимуществах и осложнениях метода аутотрансплантации реберно-мышечных лоскутов.

Наряд}' с этим актуальным остается вопрос результативности пластики реберпо-«ьппечными комплексами тканей путем повышения их жизнеспособности, так как эсобенности онкологической патологии усложняют выполнение реконструктивной эперации по закрытию сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны, что в свою очередь эпределяет необходимость использования максимально надежного пластического материала (Решетов И.В. 2001).

Отсутствие клинико-анатомичсских исследований ангиоархитектоники сосудистых :вязей межреберного сосудисто-псрвиого пука и мышц грудной клетки, а так же методических рекомендаций по хирургической технике формирования реберно-чышечных лоскутов и моделированию фрагмента ребра, сдерживает хирургов от лирокого клинического применения реберно-мышечных поликомплексов тканей. Немногочисленные несистематизированные наблюдения, опубликованные в доступной там литературе, не позволяют сделать выводы об эффективности метода и возможности ;го применения для пластического закрытия обширных сочетанных дефектов челюстно-шцевой зоны у онкологических больных.

Цель работы

Улучшение результатов лечения к реабилитации онкологических больных со шокачественными опухолями органов челюстно-лицевой зоны путем микрохирургической аутотрансплантааии костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра. Задачи

1. Изучить ангиоархитектонику ребер и мягких тканей грудной клетки в аспекте пластической хирургии.

2. Разработать оптимальные хирургические методики формирования костно-мышечных аутотрансплантатов с включением фрагментов ребра.

3. Разработать метод микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны.

4. Апробировать в клинике метод микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра.

Научная новизна

По данным анализа современной мировой литературы и собственного материала обоснована необходимость проведения анатомических исследований ангиоархитектоники сосудистых связей бассейна межреберного сосудистого пучка и донорских зон грудной клетки: широчайшей мышцы спины, передней зубчатой, большой грудной мышц и прямой мышцы живота для повышения эффективности аутотрансплантации реберно-мышечных лоскутов и их жизнеспособности при реконструкции обширных сочетанных мягкотканно-костных дефектов у онкологических больных.

показали, что в ответ на новые условия нахождения ребра, установленного в позицию элементов нижней или верхней челюсти, происходят его изменения и выраженная структурная перестройка, создающая условия для выполнения съемного зубного протезирования или дентальной имплантации.

Впервые в стране метод микрохирургической аутотрансплантащш костно-мьппечных лоскутов с включением фрагментов ребра для одномоментного пластического закрытия обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны апробирован в одной клинике М1ШОИ им. П.А. Герцена у 45 пациентов. Определены показания к применению разработанного метода. Одномоментное пластическое закрытие обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными аутотрансплантатами обеспечило возможность выполнения расширенных блоковых резекции для повышения радикальности хирургического компонента комбинированной или комплексной противоопухолевой терапии. Своевременная реабилитация позволяет завершить полноценное специализированное противоопухолевое лечение в установленные сроки. Это позволило оказать помощь ранее некурабельным больным: 3-х летняя продолжительность жизни больных с первичными и рецидивными местно-распространенными злокачественными опухолями че:постно-лицевой зоны составила 65,0%, а 5-ти летняя - 45,9%. Применение метода микрохирургической реконструкции челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами позволило достичь улучшения качества жизни сложной категории онкологических больных и в 86% завершить их медицинскую и социальную реабилитацию.

Практическая значимость

реабилитации больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Воспроизводимость методов операций делает их доступными к внедрению в работу специализированных отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, которые в своей практике проводят лечение онкологических больных. Внедрение результатов исследования позволит улучшить результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Различные методики разработанных операций применяются в научных и практических лечебных учреждениях, таких как Институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко, Центральный институт стоматологии, Городская онкологическая клиническая больница № 62.

Результаты исследования используют в педагогическом процессе на кафедрах онкологии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии, на кафедре пластической микрохирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на:

1. Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии" Москва 1998г.

2. II Конгрессе с международным участием " Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" Москва 1998г.

3. III Международном Славянском Конгрессе " Кардиостим - 98". Санкт-Петербург. 1998г.

4. 1-м Съезде Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов. Москва 1998г.

5. Конференции молодых ученых « Реконструкция - основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН. Москва 1999г.

6. 1-м Международном научном форуме " Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы". Москва 1999.

7. 5-м Всероссийском Съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 4-7 октября. 2000г.

8. Симпозиуме "Реконструктивная и пластическая хирургия". Москва. 2001г. 3031 января.

9. I Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии». РНЦХ РАМН., Москва. 19-20 декабря 2001г.

10. XIV Congress of the European Association for the Cranio-Maxillofacial Surgery.

Helsinki. Finland, from 1-5 September 1998. ПУБЛИКАЦИИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ и оформлено 2 патента на изобретения. Фрагмент работы вошел в методические рекомендации. Материалы работы включены в научный видеофильм. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке на ......страницах машинописи. Она состоит из

оглавления, введения 4 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 178 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 19 таблицами и 27 диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анатомический этап исследования заключался в разработке методов формирования костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра и различных мышц грудной клетки на 32 нефиксированных трупах людей. Для чего после формирования лоскута проводили антропометрическое изучение, посмертную селективную ангиографию и анатомическое микропрепарирование. Изучены топографо-анатомические особенности и ангиоархцтектоника различных вариантов мышечно-костных аутотрансплантатов с

фрагментами ребра (широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, межреберных мышц). Исследования показали, что донорские зоны грудной клетки позволяют формировать различные жизнеспособные костно-мышечные комплексы тканей с включением одного и более фрагментов ребра с использованием в качестве мышечной порции лоскута широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большой 1рудной мышцы, прямой мышцы живота. Основой для формирования лоскутов является наличие анатомически постоянных хорошо выраженных коллатеральных связей между сосудистыми бассейнами внутренней грудной, торакодорзальной, грудоакромиальной, глубокой нижней эпигастральной артерий с межреберной артерией. Ангиоархитектоника бассейна межреберных артерий и хорошо развитой двухуровневой артериальной сети надкостницы ребра позволяет формировать надежные жизнеспособные изолированные реберные лоскуты с использованием как цельного, так и расщепленного фрагмента ребра.

На основании анатомических исследований было установлено, что при формировании изолированного цельного или расщепленного реберного свободного аутотрансплантата или включении ребра в костно-мышечный аутотрансплантат необходимо включать в лоскут межреберные мышцы вышележащего и нижележащего межреберных промежутков. Возможно формирование свободного бикосткого лоскута с включением 2-х ребер с питающей ножкой из межреберной артерии одного из двух ребер при условии, что длина реберных фрагментов будет не менее 8-10 см. Для аутотрансплантации цельного или расщепленного изолированного реваскуляризированного фрагмента ребра, предпочтительнее использовать VIII ребро в зоне II сегмента межреберного сосудисто-нервного пучка, длина цельного ребра может составлять 18- 20 см., а расщепленного -10-12 см.

Основными положениями, которыми необходимо руководствоваться при формировании реваскуляризированного расщепленного реберного лоскута являются

Сохранение связи периоста с ребром по его наружной поверхности. Сохранение надкостницы наружной поверхности расщепленного по оси реваскуляризированного фрагмента ребра, имеющей двухуровневую артериальнзто сеть, позволяет производить его поднадкостничные переломы при трехмерном моделировании без значительного ущерба для кровоснабжения.

При использовании в качестве мышечной порции реберно-мышечного лоскута большой грудной мышцы в несвободном варианте возможна дополнительная его реваскуляризацця с внутренней грудной артерией. Учитывая, что коллатерали к межреберной артерии проходят в точке фиксации мышцы к ребру, необходимо ее включение в лоскут (рис 1.) . При формировании реберного фрагмента лоскута уровень его резекции по медиальному краю не должен

КРИТЕРИИ Н СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ЬГМ И V СХЕЛА ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШШЛ СШЕЫ.

превышать расстояния от реберно-грудинного сочленения более чем на 4 см. Латеральная граница резекции ребра не должна проходить на расстоянии менее 8 см. от реберно-грудинного сочленения. Длина фрагмента ребра может составлять 18 см.

При формировании лоскутов с включением широчайшей мышцы необходимо сохранять фасциальный листок между ШМС и ребром, так как в нем проходят коллатерали от ТДА к межреберной артерии, интервал между которьми составляет в среднем 3,3 см.. Длина цельного реберного фрагмента должна быть не менее 4см., минимальная ширина мышечной порции ШМС должна составлять не менее 7см. При сохранении всех коллатералей между ТДА и межреберной артерией возможно включение в лоскут фрагмента ребра практически любой длины. Наличие коллатералей, идущих к каждому ребру позволяют включать в лоскут 2 или 3 фрагмента ребра. Наиболее предпочтительным является включение в лоскут VIII или IX ребра.

При формировании лоскутов с включением передней зубчатой мышцы необходимо сохранять все артериальные и венозные ветви, идущие к ПЗМ, коллатерали от ветви грудоспинной артерии к передней зубчатой мышце к межреберными артериями проходят в точках фиксации ПЗМ к ребрам, поэтому при формировании реберно-мышечного лоскута необходимо включать в него всю точку фиксации мышцы к ребру (рис. 3). Предпочтительно включение в лоскут VI ребра. Длина фрагмента ребра, включаемого в лоскут должна быть не менее 4,0 см. Возможно формирование поликомплексов тканей на единой сосудистой ножке, состоящего из двух сложных составных реберно-мышечных

СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТс СХЕМА ССРМНРОВАНИЯ ЛОСКУТА с ВКЛгСЧЕНИЕМ

границы формирования мышечной порции границы формирование реберного фрагмента

Рис. 3.

аутотрансплантатов с включением ПЗМ и ШМС.

При формировании лоскута с включением прямой мышцы живота и фрагмента реберной дуги ширина фрагмента реберной дуги не должна превышать 2-2,5 см.

Границы фрагмента реберной дуги, не должны выходить за медиальный и латеральный край ПМЖ (рис.4). При необходимости включения в лоскут фрагмента реберной дуги меньшей, чем ширина ПМЖ, медиальная граница резекции реберной дуги должна проходить на 1-1,5 см медиальпее линии границы внутренней и средней трети ПМЖ

Таким образом, на основании проведенных анатомических исследований было установлено, что костно-мышечные комплексы тканей с включением фрагмента ребра, сформированные в пределах донорских зон грудной клетки с учетом закономерностей ангиоархитектоники межсосудистых коллатеральных связей являются надежным пластическим материалом и могут быть применены в клинике.

Проведены морфологические исследования, которые показшщ, что в ответ на новые условия нахождения ребра, установленного в позицию элементов нижней или верхней челюсти, происходят его изменения и выраженная структурная перестройка. Это создает условия для выполнения съемного зубного протезирования или дентальной имплантации.

Аутотрансплантаиия реберно-мышечных лоскутов для пластического закрытия сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны выполнена у 45 пациентов со злокачественными опухолями. Эпителиальные опухоли отмечены в 82,2% случаев, преобладал плоскоклеточный рак. В 59,9% наблюдений оперированы больные трудоспособно! о возраста. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализацию: челюстно-лицевую (77,7%) и орофарингеальную (22,3%).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ. ХАРАКТЕРУ, СТАДИЯМ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА II МЕТОДУ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 110 _

локализации о:т:-:;.л;.еого процесса

□ \игкне таани □ верхняя чслмстъ □ полость

Опербичные*н,4°/е О чефркты 11,2°-а

■ рецидивы 4-1.^ о '

Ч" / / \

! ОГУет (И 6-ньсс) бО'/о ВШ(Т. с" 0-ных) 3*' I СПгт(1 о-и) 5,0*.»

; х трагическое комплексное

: комоинированно*; последовательное.

Рис. 5.

Опухоли верхней челюсти оьчечены у 19 (42.2%) больных, полости рта (14 (31.1%) и мягких тканей лица у 12 (26,7%) пациентов (рис.5.а).

В связи с неоднородностью локализации опухолей, морфологии опухолевого процесса и методов проведенного лечения все наблюдения были разделены на 3 основные группы (рис 5.Ь) в зависимости от характера опухолевого процесса, выявленного на момснг обращения: первая - пациенты с первичными опухолями (44.4%). в'юрая - с рецидивными опухолями (44,4%) и третья с дефектами челюстно-лицевой юны без

признаков рецидива на момент выполнения реконструктивно-пластической операции (11,2%). В группе первичных больных (рис.5.с) 11-я стадия опухолевого процесса была выявлена в 5.0% наблюдений. 1Н-я в 35.0% и IV-я в 60,0% случаев. В 96,8% наблюдений у пациентов с эпителиальными опухолями была выявлена значительная местная распространенность процесса: Т4 - 58.1% и 'ГЗ - 38.7%. У 8 (¡7.8%) больных были неэпителиальные опухоли, распространенность которых соответствовала символу Т2а -Т2Ь. У 46.6% больных проведено комбинированное лечение (рис.З.сГ). комплексное - у 31,1%. хирургическое лечение выполнено в 17.8% и последовательное в 4.5% наблюдений

ВАРИАНТЫ ДЕФЕКТОВ

■ Г 1 '

»V" 'г ' I" '•>'"'.'} ■ - j

"МЙЫЙ

ОРОФАППАЛЬНЬШ

' • ¿C' : V"

'•" fi-'ip F'-ílJt

ОРБИТОФАЦНАЛЬНЬШ

/.... i:-i / U*y?

ОРООРБПТОФАЦ11АЛЬН bilí

26,"ao!

;35,5«'u i

« орофацгадьньш орбнтофаииальный

ороорСитофзцш-аькып ■ деф ет.i

Рис. 6.

В результате выполнения расширенных радикальных операций у всех больных были сформированы обширные комбинированные дефекты черепно-челюстно-лицевой

зоны (рис. 6). Из них ороорбитофациалыше дефекты с резекцией стенок орбиты, верхней

1(3

челюсти, твердого неба и мягких тканей были сформированы у 26,6% больных, орбитофациальные с резекцией стенок орбиты, верхней челюсти и мягких тканей у 31,1% и орофациальные с резекцией нижней челюсти и мягких тканей лица в 35,5% наблюдений. Резекция структур основания черепа (краниоорбито- и краниофациальные резекции) была выполнена у 17 (37,7%), из них в 8 наблюдениях выполнена резекция твердой мозговой оболочки с образованием не совместимого с жизнью дефекта. Одномоментная реконструкция дефектов была выполнена 86,6% наблюдений, отсроченная в связи с неблагоприятным онкологическим прогнозом в 13,4%. Префабрикация аутотрансплантатов проводилась во всех 45 наблюдениях. Она выполнялась путем поднадкостничных переломов с сохранением целостности межреберного сосудистого пучка, для моделирования и остеосинтеза использовались сетчатые титановые пластины или титановые минипластины. Хорошие пластические свойства ребра обеспечивают возможность его моделирования при реконструкции сложных дефектов опорных структур лицевого скелета (рис. 7).

СХЕМЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ РЕБЕРНО-МЫШЕЧНЫМИ ________ЛОСКУТАМИ .________

4 I ^ 1 1

1'' Г^ ^ , г I тепп + упут тсло + утл-

|'' ¿А ^ У,^"-*."' ' чсиисш ныжкеи чел ост

И«Вй + 7сю

ШЫЛСЙ ЧСПЮСТЯ

\ ЧР-'Ж"'

Рис. 7.

Проведены морфологические исследования, которые показали, что в ответ на новые условия нахождения ребра, установленного в позицию элементов нижней или верхней челюсти, происходят его изменения и выраженная структурная перестройка. Это создает условия для выполнения съемного зубного протезирования или дентальной имплантации (рис.8)

АДАПТАЦИЯ РЕБРА К НАГРУЗКАМ поперечные срезы

нормальное

ребро Щ

Ttif

—0,5см-«—

выраженное кроветворение в расширенной костно мозговой полости

tf^Sr-b гипертрофированное ребро

1,5см

коп но-мозговая полость

■Ш

t-.

линии склеивания

НОРМАЛЬНОЕ РЕБРО Рис. 8.

РЕБРО С ПЕРЕСТРОЙКОЙ КОСТНОЙ ТКАНИ

В 97,8% случаев для реваскуляризации костно-мышечных лоскутов мы использовали сосуды шеи. При лечении 45 больных были использованы различные варианты реваскуляризации тканей, в общей сложности сформировано 126 микрососудистых анастомозов.

Осложненный послеоперационный период отмечен у 29 (64%+ 7,1) больных (рис.9.а). В нашем исследовании отмечен низкий показатель летальности - 2,2%+2,1. В реципиентпой ране осложнения отмечены у 37%+7,1 пациентов (рис.9.Ь). Преобладало

образование свишей и воспаление. Наибольшее количество осложнений в реципиентной ране отмечено в 66,6%113.9 после реконструкции ороорбитофациальных дефектов. Выявлено так же повышение час юты осложнений в г руппе больных с рецидивными опухолями - 50%:; 11.2

(р< 0.05) и у категории пациентов перенесших лучевую терапию в СОД. превышающих 60 Гр. Осложнения в донорской ране развились у 22.6%+ 6.3 пациентов, из них преобладали нижнедолевая пневмония на стороне операции и образование гидроторакса.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ РЕБЕРНО-МЫШЕЧНЫХ

ЛОСКУТОВ

100;' i зо f;

■50']

«и'1 I !

аз И

а о

-J

аок рана рец. рана

* Сумеу>л1 IС общ te кол-во 5-х

j бйльные с ослсг'шшнямш

О 20 40 60 80 100

88,9% 1 g |

0 1С 20 :>0 40 50 60 "0 S0 90 100 !□ кол-во дефектов С деф ект икрит 1

РЕ ЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПЛАСТИКИ Рис. 9.

о ю ю ю 40 50 60 та 50 «а юо

С} } □ общее кол во б-х Я пластика завершена

ЗАВЕРШЕННОСТЬ ПЛАСТИКИ

Приживление аутотрансплапгатов было достигнуто в 88.9%^4.8 наблюдений, что. говорит о надежное!и метода и использованного пластическою материала (рис.9.с). Пластика завершена у 97.8% больных (рис.9.с)). Тотальный некроз развился у 5 пациентов (П.1%^4.6). частичный некроз лоскута был отмечен у 2 больных (4,4%^3,);. Во всех случаях развития тотального некроза лоскуга выполнены повторные реконструктивные

операции, поэтому завершенность пластики составила 97,8%+2,1. Питание через рот было восстановлено у 25 (83,3%+6,6) нз 30 больных с орофациальными и ороорбитофациальными дефектами. В группе с ороорбитофаниальными дефектами питание восстановлено у всех 12 пациентов.

Наиболее короткие сроки восстановления питания отмечены при реконструкции ороорбитофациальных дефектов. В течение 3 месяцев со дня операции приступили к питанию все пациенты. В группе больных с орофациальными дефектами питание в сроки до 3 месяцев начато у 6б,5%^;12 пациентов. Деканюляция произведена в 85%+_8,4 наблюдениях, причем 75%+7,9 пациентов деканюлированы в сроки 3 месяцев. В наших наблюдениях у 23 (76,6%+7,7) из 30 пациентов с оро- и орорбитофациалышмм дефектами были созданы условия для ортотопического дентального протезирования, которое было выполнено у 5 (16,6%+6,7) больных в сроки от 5 до 32 месяцев после реконструктивной операции.

После резекции стенок и тканей орбиты сохранено положение глазного яблока и объем движений у 10 (83,3%+11,2) из 12 пациентов. Правильное анатомо-функциональное положение глазного яблока без явлений диплопии сохранено у 8 (66,6%+14,1) пациентов, незначительное смещение с явлениями диплопии отмечено в 2 случаях. Полный объем движений глазного яблока восстановлен у 4 пациентов, снижение двигательного объема различной степени отмечено у 6 больных. После экзентерации орбиты созданы условия для глазного эктопротезирования у 12 (85,7%±9,7) из 14 пациентов. В 4 (21,4%+11,3) случаях выполнено эктопротезирование глазного яблока.

Всего в наших наблюдениях реабилитировано 39 (88,6%+4,7) пациентов, 4 больных на момент проведения исследования находятся п процессе реабилитации, и 1 больная погибла от прогрессирования опухолевого процесса на завершающем этапе реабилитационных мероприятий. В течение 30 дней с момента операции были полностью реабилитированы 17 (43,6%±7,3) пациентов, 20 (51,3%±7,4) - в сроки от 1 до 3 месяцев.

ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВАЕМОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

П реа6штт1*рова«ы КЗ не реабилитированы \

п ж&злтг та ъъи .ибаКло сп:

ПОКА^АТЕШ -гУтДОДПОИЛЬНОЙ ИА1И ДГГАЦИК

!неуд. 6,8Ч'0 ;

[ хорошо 56.8°/о |

1:ОС1.ЕТ1Г-1ЕСКП: IГ Г/ГЬТАТ

Рис. 10.

ОСЩВАЛЬНС-Ст'/ДОЕ* Я РЕАБИЛНТАЩТЛ

Общая 3-х летняя продолжительность жизни больных составила 65%, а 5-ти летняя - 45.9% (рис. 10.). Стандартная ошибка для пятилетнею коэффициента выживаемости по акгуриалыюм} методу составила (Р) = 0.099, довершельный интервал для пятилетнего коэффициента выживаемости равен 0.459+0.194. Положительные результаты пластики достигнуты в 41 из 44 наблюдении, чго составило 93.2%+3,7. Подавляющее большинство оперированных больных ведёт активный образ жизни, не требуют постороннего ухода за собой 100% больных, ис скрывают при общении лицо под повягками 38 (86.4%^5.11 пациентов.

Таким образом, социально адаптированы 86.4%+5.1 пациентов. Возвратились к труд> 31.8%;7.02 больных, а из группы пациентов тр\доспособно!о возраста - 40%^8.2. Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей является методом реконструктивной хирургии, позволяющим проводить лечение и социальную реабилитацию больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны.

выводы

1. Ткани грудной клетки являются надежной донорской зоной для формирования надежных микрохирургических костно-мыщечных аутотрансплантатов с включением фрагментов ребра.

2. В состав костно-мышечных аутотрансплантатов в комбинации с фрагментом ребра можно включать широчайшую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу, большую грудную мышцу, прямую мышцу живота.

3. Аутотрансплантация реберно-мышечных лоскутов является методом выбора для реконструкции органов черепно-челюстно-лицевой зоны у онкологических больных. Приживление лоскута составляет 88,9%.

4. Радикальное удаление злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны в сочетании с микрохирургической реконструкцией в плане комбинированного лечения обеспечивает 3-х летнюю выживаемость у 65,0% больных и 5-ти летнюю у 45,9%.

5. Использование реберно-мышечпого лоскута способствует повышению эффективности лечения злокачественных местно-распространенных опухолей черепно-челюстно-лицевой зоны и обеспечивает в 86,4% социальную, в 81,8% функциональную и в 31,8% трудовую реабилитацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для микрохирургической реконструкции являются обширные сочетанные дефекты челюстно-лицевой зоны после выполнения расширенных блоковых резекций по поводу местно-распространенных злокачественных новообразований. Методом выбора является аутотрансплантация костно-мышечпых лоскутов с включением фрагмента ребра. При этом реберным фрагментом замещается дефект лицевого скелета, а мышечной порцией устраняется объемный дефект мягких тканей.

2. Переднюю зубчатую мышцу целесообразно применять для устранения значительного объемного дефекта мягких тканей и обеспечения длинной сосудистой ножки в качестве мышечной порции лоскута целесообразно применять переднюю зубчатую мышцу.

3. Для устранения обширного дефекта мягких тканей лица, изоляции дефекта основания черепа (особенно при ороорбитофациальных дефектах от полости рта) и использования длинной сосудистой ножки в качестве мышечной порции необходимо использовать широчайшую мышцу спины.

4. Для реконструкции сочетанных дефектов мягких тканей лица, тела, угла и ветви нижней челюсти у пациентов с выраженной сопутствующей патологией в целях сокращения длительности операции, за счет исключения микрохирургического этапа целесообразно использовать перемещенный лоскут с включением большой грудной мышцы и V ребра.

5. Прямую мышцу живота в качестве мышечной порции реберно-мышечного ауготрансплантата предпочтительно использовать у пациентов, имеющих противопоказания к пневмотораксу.

6. При моделировании реберного фрагмента поднадкостничные переломы выполняются с сохранением целостности межреберного сосудисто-нервного пучка. Для моделирования и остеосинтеза фрагмента ребра целесообразно использовать сетчатые титановые минипластины.

7. Восстановление функции питания, дыхания, протезирование зубов и орбиты требует совместной работы со специалистами по стоматологии, офтальмологии и ортопедии на этапах реабилитации, что обеспечивает наилучшие показатели лечения больных с опухолями челюстно-лицевой зоны.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Решстов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Смирнов A.B., Радлевич В.В., Поляков А.П. Пластический компонент при органо-сохранном и функционально щадящем лечения онкологических больных. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирурп1и.1997г.-Х°1.-с.40-48.

2. Чиссов В.И., Решетов И.В., Сдвижков A.M., Черекаев В.А., Таняшин C.B., Поляков А.П. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей краниофациальной локализации. Анналы реконструктивной, пластической и эстетической хирургии.-1997г.-№3,- С.11.-23.

3. Поляков А.П. Микрохирургическая аутогрансплантация костно-мышечных лоскутов с использованием фрагмента ребра при лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и орбиты. Тезисы докладов II Конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" Стр. 151. Москва 1998г.

4. Поляков А.П. Микрохирургическая аутотрансплаптация костно-мышечных лоскутов с использованием фрагмента ребра при лечении злокачественных опухолей челюстей и орбиты. Сборник тезисов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии" Стр. 26-27., Москва 1998г.

5. Решетов И.В., Кравцов С.А. Маторин О.В. Поляков А.П. Микрохирургическая аутотрансплантация сложных лоскутов с использованием фрагментов ребра при лечении злокачественных опухолей челюсти и орбиты. Тезисы докладов III Международного Славянского Конгресса " Кардиостим - 98" стр. 90. Санкт-Петербург. 1998г.

6. В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, Поляков А.П. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей челюстей и орбиты с использованием костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра Тезисы докладов 1-го съезда Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов. Москва 1998г. Стр. 86

7. В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин Поляков А.П. Пластические операции с микрохирургической аутогрансплантацией тканей у онкологических больных. Тезисы докладов 1-го съезда Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов. Стр 56., Москва 1998г.

8. А.П. Поляков Пластические операции при лечении злокачественных опухолей челюстей и орбиты с использованием костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра Сборник тезисов докладов конференции молодых ученых " Реконструкция - основа современной хирургии. Стр. 243. РНЦХ РАМН. Москва 1999.

9. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В. Поляков А.П. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении и реабилитации онкологических больных. Тезисы докладов 1-го международного научного форума " Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы". Москва 1999. Стр. 438

10. В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков. Микрохирургическая пластика при лечении больных с опухолями головы и шеи. Методические рекомендации. Москва 2000г.

11.В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, Е.И. Трофимов, О.В. Маторин, А.П. Поляков. Комплексная реконструкция ротоглотки и тканей лица. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. .№3 ., 2000г. Стр. 4757.

12. И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков. Реконструктивное пластические операции при лечении злокачественных опухолей ротоглотки, лицевого скелета, тканей лица. Материалы 5-ю Всероссийского съезда онкологов высокие технологии в онкологии. Казань 2000г. Том 3. стр 392-394.

13. В.И. Чиссов., И.В. Решетов, С.А. Кравцов., Е.И. Трофимов., О.В. Маторин, А.П. Поляков. Непосредственные результаты комбинированных реконструктивно-пластических операции при лечении местно-распространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.№ 1,2001г. стр 10-28.

14. И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, Филюшин М.М., Ратушный М.В. Микрохирургическая аутотрансплантация у онкологических больных. Тезисы докладов I Международного симпозиума «Проблемы микрохирургии». Стр. 26-27. Москва. 2001г.

15. И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков Микрохиургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Тезисы докладов I Международного симпозиума «Проблемы микрохирургии». Стр. 27-28. Москва. 2001г.

16. Reshetov I., Chissov V., Sdvizhkov A., Tanyashin S., Polyakov A./ Plastic surgery for craniofacial malignant tumours // J. Cranio-Maxillofacial Surgery. V 26., suppl. 1., August 98., p. 157

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, A.M. Сдвижков, А.П. Поляков. Способ хирургического лечения лицевого скелета. Патент РФ на изобретение № 2146893

2. Подана заявка на выдачу патента РФ на изобретение: В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Магорин, А.П. Поляков «Способ реконструкции стенок орбиты». Заявка № 2000 126988. Приоритет от 27.10.2000.

Оглавление диссертации Поляков, Андрей Павлович :: 2002 :: Москва

страница

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса реконструкции обширных сочетанных дефектов костей и мягких тканей костно-мышечными аутотранс-плантатми.

ГЛАВА 2. Анатомическая разработка методов формирования костно-мышечных лоскутов с использованием фрагментов ребра

2.1. Кровоснабжение ребра и межреберные сосудистые связи

2.1.1. Изолированный цельный реваскуляризированный реберный аутотрансплантат на задней межреберной артерии и его формирование

2.1.2. Формирование свободного изолированного расщепленного реберного аутотрансплантата

2.2. Лоскут с включением большой грудной мышцы и фрагмента ребра 33 2.2.1. Формирование костно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы и фрагмента ребра.

2.3. Аутотрансплантат с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента ребра

2.3.1. Формирование лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагментов ребра.

2.4. Аутотрансплантат с включением передней зубчатой мышцы и фрагмента ребра

2.4.1. Формирование лоскута с включением передней зубчатой мышцы и фрагментов ребра.

2.5. Аутотрансплантат с включением прямой мышцы живота и фрагмента реберной дуги

2.5.1. Формирование костно-мышечного лоскута с включением прямой мышцы живота и фрагмента реберной дуги.

Введение диссертации по теме "Онкология", Поляков, Андрей Павлович, автореферат

Злокачественные опухоли органов головы и шеи составляют 20-25% случаев во всей онкологической патологии. Около 60-70% больных, начинающих леченче, имеют Ш-1У стадию заболевания. Злокачественные опухоли верхней челюсти и орбиты составляют 1 - 2% от всех злокачественных опухолей (Б^азауа М., кЫшига К., 1996г.) полости рта 1,8% (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2001г.)

В связи с совершенствованием имеющихся и разработкой новых методов лечения онкологических больных, появилась возможность излечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи, мягких тканей и костей. Однако, в большинстве случаев это связано с глубокой инвалидизацией пациентов: образованием обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны, конечностей, туловища после расширенных радикальных удалений местно-распространенных опухолей, выходящих за пределы одной анатомической зоны и сопровождающихся выраженными функциональными нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов. (Ольшанский В.О. 1992, в. СапШ е1 а1 1996).

Подобная распространенность злокачественных опухолей ранее считалась противопоказанием к оперативному лечению, и больные направлялись на паллиативную лучевую или химиолучевую терапию, так как попытка хирургического удаления опухоли представляла серьезный риск из-за обширности возникающего при этом дефекта с обнажением жизненно-важных структур организма, таких, как головной мозг, магистральные сосуды и т.д. (Решетов И.В. 1998г.)

Современные возможности комбинированного и комплексного лечения онкологических больных и достижения микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей с пластическим закрытием дефектов по площади, объему и структуре и восстановлением анатомо-функциональных соотношений обозначили новые перспективы в лечении и реабилитации данной категории больных. (Чиссов В.И. 1991г., Трапезников Н.Н. 1993, Тикатеп е1 а1 1995, Неробеев А.И. 1997г). В связи с этим, наряду с излечением и увеличением продолжительности жизни больных, особую значимость приобрела задача улучшения качества их жизни, медицинская и социальная реабилитация пациентов, что обусловило развитие органо-сохранных функциональнощадящих методов лечения. (Чиссов В.И. 1991г., Трапезников H.H. 1993, Tukainen et al 1995)

Новым направлением хирургического лечения местно-распространенных опухолей головы и шеи, мягких тканей и опорных структур явилось развитие методов органо-сохранного лечения путем внедрения реконструктивно-пластических операций с применением микрохирургической техники, выполняемых, прежде всего хирургами онкологами, что обеспечивает сочетание принципов онкологического радикализма с одномоментным закрытием раны надежным пластическим материалом (Решетов И.В. 1995, Gentiii F. 1997). При этом пластическая и реконструктивная микрохирургия имеет широкий выбор аутоматериалов с включением костной, мышечной ткани, аутотрансплантатов из кожи, кости, мышц. Возможность одновременного пластического устранения дефекта после удаления опухоли создает предпосылки для быстрой реабилитации больных, надежная пластика сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс специализированного комплекса противоопухолевого лечения.

Реконструкция сочетанных дефектов мягких тканей, опорных структур лицевого скелета, конечностей, туловища после радикального удаления злокачественных опухолей является сложной проблемой современной реконструктивно-пластической хирургии. В связи с этим актуальной является разработка методов одномоментного пластического закрытия обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур после радикального удаления злокачественных местно-распространенных опухолей с использованием сложносоставных костно-мьпнечных аутотрансплантатов с включением костных фрагментов. На наш взгляд и по мнению других авторов (Katoh N. 1998, ThomasW.,О., 1998, Germann G. 1999, Kyutoku S. 1999, Kurokawa M. 1999, Hui K.C 1999,) для решения этой проблемы оптимальными являются реберно-мышечные лоскуты.

Отсутствие клинико-анатомических исследований и методических рекомендаций по хирургической технике формирования реберно-мышечных лоскутов, моделированию и выполнению остеосинтеза фрагмента ребра, сдерживает хирургов от широкого клинического применения костно-мышечных поликомплексов тканей с включением фрагмента ребра. Немногочисленные несистематизированные наблюдения, опубликованные в доступной литературе, не позволяют сделать выводы об эффективности метода и возможности его применения у онкологических больных.

Цель работы

Улучшение результатов лечения и реабилитации онкологических больных со злокачественными опухолями органов челюстно-лицевой зоны путем микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра.

Задачи

1. Изучить ангиоархитектонику ребер и мягких тканей грудной клетки в аспекте пластической хирургии.

4. Апробировать в клинике метод микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра. Научная новизна

Проведены оригинальные анатомические исследования ангиоархитектоники тканей грудной клетки, в частности мышц и ребер на 32 трупах людей. С учетом полученных данных собственных анатомических исследований сформулированы критерии формирования надежных жизнеспособных реберно-мышечных лоскутов в зависимости от мышечной порции лоскута. На основании выработанных критериев разработаны хирургические методики формирования костно-мышечных аутотрансплантатов с включением фрагментов ребра и метод микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны, защищенный патентом РФ на изобретение № 2146893. Обоснованы анатомические предпосылки и выработана методика формирования изолированного реваскуляризированного расщепленного реберного аутотрансплантата на задней межреберной артерии. Проведены морфологические исследования, которые показали, что в ответ на новые условия нахождения ребра, установленного в позицию элементов нижней или верхней челюсти, происходят его изменения и выраженная структурная перестройка, создающая условия для выполнения съемного зубного протезирования или дентальной имплантации. Для решения поставленных задач нами проведено топографо-анатомическое исследование на 32 трупах людей на базе патологоанатомического отделения ГКБ №71 г. Москвы и клиники экспериментальных животных МНИОИ им. П.А. Герцена. Выполнены посмертные ангиографические исследования реберно-мышечных комплексов человека в отделении лучевых методов диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена. Проведены гистологические исследования морфологической перестройки фрагмента ребра в составе костно-мышечного аутотрансплантата руководителем отделения патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена д.м.н. профессором Франком Г.А.

Метод микрохирургической аутотрансплантации костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра для одномоментного пластического закрытия обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны апробирован в клинике МНИОИ им. П.А. Герцена у 45 пациентов. Определены показания к применению разработанного метода. Одномоментное пластическое закрытие обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными аутотрансплантатами обеспечило возможность выполнения расширенных блоковых резекций для повышения радикальности хирургического компонента комбинированной или комплексной противоопухолевой терапии. Своевременная реабилитация способствует завершению полноценноого специализированного противоопухолевоого лечения в установленные сроки. Это дает возможность оказывать помощь ранее некурабельным больным. В наших наблюдениях 3-х летняя продолжительность жизни больных с первичными и рецидивными местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны составила 65%., а 5-ти летняя 45,9%. Применение метода микрохирургической реконструкции челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами позволило достичь улучшения качества жизни сложной категории онкологических больных и в 82% наблюдений завершить их медицинскую и в 86% социальную реабилитацию.

Практическая значимость

Практическая значимость работы вытекает из научной новизны. На основании собственных анатомических исследований разработаны критерии формирования реберно-мышечных лоскутов и реконструктивно-пластические операции с применением метода микрохирургической аутотрансплантации реберно-мышечных лоскутов для лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Использование метода микрохирургической аутотрансплантации реберно-мышечных комплексов тканей позволит успешно решить проблему пластического закрытия обширных сочетанных дефектов костей и мягких тканей у онкологических больных. Воспроизводимость методов операций делает их доступными к внедрению в работу специализированных отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, которые в своей практике проводят лечение онкологических больных. Внедрение результатов исследования позволит улучшить результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Различные методики разработанных операций применяются в научных и практических лечебных учреждениях, таких как Институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко, Центральный институт стоматологии, Городская онкологическая клиническая больница № 62.

Приношу свою сердечную благодарность и признательность за оказанную помощь в проведении исследования и выполнении данной работы моему учителю, научному руководителю доктору медицинских наук Игорю Владимировичу Решетову и научному консультанту директору МНИОИ им. П.А. Герцена академику РАМН, профессору Валерию Ивановичу Чиссову, а так же научным сотрудникам, среднему и младшему медицинскому персоналу отделения опухолей головы и шеи и реконструктивно-пластической хирургии, операционио-анестезиологического и реанимационного, отделениям торакальной онкологии, лучевых методов диагностики, лучевых методов лечения опухолей, патоморфологии опухолей, эндоскопических методов диагностики и лечения опухолей, клиники экспериментальных животных, отдела госпитального регистра и других подразделений МНИОИ им. П.А. Герцена.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных"

ВЫВОДЫ

1. Ткани грудной клетки являются надежной донорской зоной для формирования жизнеспособных микрохирургических костно-мышечных аутотрансплантатов с включением фрагментов ребра.

3. Аутотрансплантация реберно-мышечных лоскутов является методом выбора для реконструкции органов челюстно-лицевой зоны у онкологических больных. Приживление лоскута составляет 88,9%.

4. Радикальное удаление злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны в сочетании с микрохирургической реконструкцией в плане комбинированного лечения обеспечивает трехлетнюю выживаемость у 65,0% больных и пятилетнюю у 45,9%.

5. Использование реберно-мышечных лоскутов способствует повышению эффективности лечения злокачественных местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой зоны и обеспечивает в 86,4% социальную, в 81,8% функциональную и в 31,8% трудовую реабилитацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для микрохирургической реконструкции являются обширные сочетанные дефекты челюстно-лицевой зоны после выполнения расширенных блоковых резекций по поводу местно-распространенных злокачественных новообразований. Методом выбора является аутотрансплантация костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра. При этом реберным фрагментом замещается дефект лицевого скелета, а мышечной порцией устраняется объемный дефект мягких тканей.

5. Прямую мышцу живота в качестве мышечной порции реберно-мышечного аутотрансплантата предпочтительно использовать у пациентов, имеющих противопоказания к пневмотораксу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Поляков, Андрей Павлович

1. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными повреждениями конечностей // Клин. хир.1989.- №3.- с. 58-61.

2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург. 1998

3. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И.А., и др. Атипичный вариант включения в кровоток кожно-костного аутотрансплантата при свободной пластике дефекта локтевой кости реваскуляризированными аутотрансплантатами. Автореферат дисс. к.м.н. М. 1999г.

4. Волков М.В., Гришин И.Г., О показаниях к свободной аутопластике дефектов костными, кожными, кожно-костными трансплантатами на сосудистой ножке. // Ортопедия, травматология и протезирование .- 1983.- №8.- с 1-4.

5. Давыдов Д.В., Валуев Л.И., Сытов Г.А., Перова Н.В. Гидрофильный инъекционный имплантат для коррекции мягких тканей орбиты при анофтальмическом синдроме // Актуальные проблемы офтальмологии.-Благовещенск, 1997.-С.6-8.

6. Казымов С.С. Сосудистое русло надкостницы ребер человека в постнатальном онтогенезе. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1990г.

7. Кеннет Е.С. Последние достижения в пластической хирургии. Под редакцией Джексона И.Т.- М.- Медицина.- 1985.- стр 267.

8. Кравцов С.А. Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. / дисс. канд. мед. наук, М., 2000.

9. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей .- М.: Медицина 1996.

10. Махсон М.Е., Гришин И.Г., Свободная костная кожно-костная аутопластика на сосудистой ножке у больных с костными дефектами и ложными суставами // Вестн. Хирургии.-1986.- №7,- с. 108-112.

11. Миланов Н.О. Карибеков Т.С., Андрианов С.О. Сцинтиграфичекие критерии жизнеспособности реваскуляризированных костных аутотрансплантатов // Мед. Радиология.- М.- 1990.- № 8 стр. 56

12. Миланов Н.О., Неробеев А.И., Крылов B.C., Способ пластики нижней челюсти // Авторское свидетельство № 1235494 от 08.02. 1986.

13. Миланов Н.О. Жуков М.И., Соколыцик М.М. Пластика комбинированных костно-мягкотканных дефектов кисти с помощью аутотрансплантатов, включающих кость // Клиническая хирургия .- 1992.- №7.- с. 38-42

14. Миначенко В.К., Варшавский В.К., Пшенисов К.П., Голубев Ю.С., Сидоров В.Б., Отсроченная костная пластика нижней челюсти реваскуляризированными лоскутами // Стоматология.-1991.- №4.- с. 50-52.

15. Миначенко В.К., Пшенисов К.П., Даниляк В.В., Свободная пересадка кости с наложением микрососудситых анастомозов как эффективный метод костнопластической хирургии // Вестник аритмологии.- 1995.- №4.- с 193.

16. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами.- М.- Медицина 1988

17. Неробеев А.И., Вербо Е.В., Караян А.С., Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997г. №3., стр. 24-31.

18. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Русаков И.Г. и др. Современное состояние проблемы и возможности лечения распространенных злокачественных новообразований верхней челюсти. // Вопросы онкологии 1992.-T. 38.- стр. 214219

19. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах.- М.: Медицина.-1995

20. Решетов И.В. Методические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей у онкологических больных. / автореферат дисс. д.м.н. М. 1998г.

21. Решетов И.В. Микрохирургиеские реконструктивные операции при лечении опухолей пищеварительного тракта. / "Проблемы микрохирургии" Материалы V международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. М. 1994.-е. 86-87.

22. Решетов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей комплексная медицинская реабилитация в онкологии. // Реабилитация онкологических больных при функционально-щадащем лечении. М, Медицина., 1995.

23. Решетов И.В., Давыдов Д.В., Береснев В.А., Сабанов Т.С., ,Радж С. Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1999 №1 стр. 18-24.

24. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Москва.// Медицина. 1963.

25. Трапезников H.H., Соловьев Ю.Н.Ю Еремина Л.А., и др. Прогресс в лечение остеогенной саркомы // Вестн. ОНЦ РАМН.- 1993 №1.- с. 3-9

26. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Герасимов Ю.В., Пролиферативные и диффреренциальные потенции скелетогенных костномозговых колоние-образующих клеток // Цитология1986.- Е. 28 № 3 С.- 3-7.

27. Чиссов В.И. Принципиальный подход к функционально-щадящему лечению больных со злокачественными опухолями // Функционально-щадящее лечениебольных со злокачественными опухолями.- сборник научных трудов.- Москва 1991.- е.- 5-9

28. Чиссов В.И., Старинский В.В., / Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году. Москва.- 2001г.

29. Allen R.J., Dupin C.L., Glass С.А., et al. The latissimus dorsi/ scapular bone flap (the "Latissimus/ bone flap") // J. Plast. reconstr. surgery.- 1994 .- vol. 94.- #7 P.- 988-1002.

30. Andrew T. Lyos., Mandibular reconstructions. Grand Rounds Archives February 1993. p.18

31. Anthony J.R., Rawnsley J.D., Benhaim P., et al Donor leg morbidity and function after fibula free flap reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1995.- vol. 96, # 1, p. 146 -152.

32. Anton H. Schwabegger, Heribert Hussl, Christian Rainer, Hans Anderl, Milomir M. Ninkovi / Clinical Experience and Indications of the Free Serratus Fascia Flap: A Report of 21 Cases // J. Plast. reconstr. surgery 1998;102:1939-1946

33. Arian S., Finseth F.J., The anterior chest approach for obtaining free osteocutaneous rib grafts // Plast. Reconstr. Surg. 1978.- vol. 62, # 5, p. 676-685.

34. Arun K. Gosain, Liansheng S.Timothy D. Santoro, Marco T. J. Amarante, David J. Simmons, / Long-Term Remodeling of Vascularized and Nonvascularized Onlay Bone Grafts: A Macroscopic and Microscopic Analysis// Plast Reconstr Surg 1999 103 (5): 1443-1450

35. Atlas of Microvascular Surgery / Berish Strauch, Han-Liang Yu, Thieme Medical Publisher, New York, 1993

36. Bajec J., Gang P.K., Bone reconstruction with a free vascular zed fibular graft after giant cell tumor resection // J. Hand Surg.- 1993.- v 18B.- #5 p.- 565-567

37. Baker S., Sullivan M. Osteocutanejus free scapular free flap for one-stage mandibular reconstruction.// Arch. Otolaringol. Head Nech Surg. 1988.- V. 114.- p. 267-277.

38. Barth A. Histologishe unlersuchungen uber knochenimplantationen. Beitr.Path. Anatomy, 1895,17,65.

39. Bodil Rune, .Magnus Eberg / Grafts to the Nose in Binder's Syndrome (Maxillonasal Dysplasia): A Follow-Up of Eleven Patients with the Use of Profile Roentgenograms //J. Plast. reconstr. surgery 1998; 101:297-304

40. Boyd J., Taulor G., Corlet R., The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric system // Plast. Reconstr. Surg. 1984.- vol. 87, # 4, p. 682689

41. Brow K.L. / Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection // J. Clin. Orthoped.- 991.- v. 262.- p. 64-73

42. Canales F.L., Furnas H., Glafcides M., et al. Microsurgical transfer of the rectus abdominis muscle using the superior epigastric vessels // Ann Plast. Surgery/- 1990.-vol 24 #6.- P.- 534 537

43. Cantu G., Mattavelli F., Salvatori P., Pizzi N. Blok resection of T3-4 malignant tumours of the maxillary sinus // J. Craniomaxillofacial Surg.- Aug 1996.- v. 24, suppl. l.-p. 24

44. Cantu G., Mattavelli F., Salvatori P., Pizzi N. Blok resection of T3-4 malignant tumours of the maxillary sinus // J. Craniomaxillofacial Surg.- 1996.- v.- 24., soppl. 1.-p.- 24.

45. Cestero H.J., Salyer K. E., Toranto I.R. Bone growth into porous carbon, polyetheylene and polypropylene prostheses. Journal Biomedical Materials Research Symposium, 1975,6,7.

46. Chacha P.B. Vascularized pedicular bone grafts // Int. Orth.- 1984.- Vol.- 8. #2.- P.-117-138.

47. Chang Ti-Sh., Zhu Sh.-Xiu, Wang Zh.-Ch. Principles, techniques and aplications in microsurgery.- World Scientific Pablishing Co Pte Ltd.-1986

48. Coleman J.J., Sultan M.R., The bidecle osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap // Plast. Reconstr. Surg. 1984.- vol. 73, # 1, p. 2-10

49. Cordeiro P.G., Santamaria E., Kraus D.H., Strong E.W., Shah J.P. / Reconstruction of total maxillectomy defects with preservation of the orbital contents // Plast Reconstr-Surg. 1998 Nov; 102(6): 18741884

50. Daniel R. K.: Free rib transfer by microvascular anastomoses (Letter to the Editor). Plast. Reconstr. Surg., 1977 Vol 5 #3.- P. 737-738.

51. David A. Hidalgo, Joseph J. Disa, Peter G. Cordeiro, Qun-Ying Hu, / A Review of 716 Consecutive Free Flaps for Oncologic Surgical Defects: Refinement in Donor-Site Selection and Technique // Plast Reconstr Surg 1998 сентябрь; 102 (3):722-732

52. Davis J. S., Hunnicut J. A. The osteogenic power of periosteum: with a note on bone transplantation. Ann. Surg., 1915, 61,672.

53. De Boer H.H., Wood M.B., Bone Changes in the vascularized fibular graft // J. Bone Joint Surg.- 1989.- v. 71 В.- #3,- P. 374-378

54. De Boer H.H., Wood M.B., Bone Changes in the vascularized fibular graft // J. Bone Joint Surg.- 1989.- v. 71 В.- #3.- P. 374-378

55. De Bruyn P., Michelsen S., Thomas Т., The migration of blood cells of the Bone Marrow through the sinusoidal Wall // J. Morph.-1971.-vol. 133.-P. 87-94

56. De Conic A., Vanderlinde E., Boeckx W. The thoracodorsal skin flap: a possible donor site in distant transfer of island flaps by microvascular anastomosis // Chir/ plast/ -1976.- #3-p/ 283-286

57. Denial R.K., Kerrigan C.L., Gard D.A., The great potential of the intercostal flap for torso reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1987.- vol. 61, # 5, p. 653 - 665.

58. Dooley B.J., O' Brien B.M., Morrison W.A., Microvascular combined free flap and bone graft transfer // J. Bone Jt. Surg.- 1978.- vol. 60-B.- #2.- P. 287 -297.

59. Santamaría Е., Fu-Chan Wei, Hung-Chi Chen / Fibula Osteoseptocutaneous Flap for Reconstruction of Osteoradionecrosis of the Mandible // Plast Reconstr Surg 1998 ; 101 (4): P. 921-929

60. Fatan M.F., NancarrowJ.D., Murray D.S., Raising the radial forearm flap: The superficial ulnar artery "trap". // Brit. J. Plast. Surg. 1985.- vol 38 # 3,- P. 394-395.

61. Ferit Demirkan, Fu-Chan Wei, Hung-Chi Chen, I-How Chen, Sheng-Po Hau, Chun-Ta Liau / Microsurgical Reconstruction in Recurrent Oral Cancer: Use of a Second Free Flap in the Same Patient // J. Plast. reconstr. surgery 1999; v. 103., P.829-838

62. Fossion E. Scheepers S., A pedicled costohondral graft in mandibular ascending ramus reconstruction. The first international symposium plastic and reconsructive surgery in oncology. March 19-21 1997 Moscow, Russia, p. 203.

63. Frederick J. Menick, / Facial Reconstruction with Local and Distant Tissue: The Interface of Aesthetic and Reconstructive Surgery // Plast Reconstr Surg 1998 v. 102 (#5) P. 1424-1433

64. Fu-Chan Wei, Ferit Demirkan, Hung-Chi Chen, I-How Chen, / Double Free Flaps in Reconstruction of Extensive Composite Mandibular Defects in Head and Neck Cancer // J. Plast. reconstr. surgery 1999; v. 103 P.39-47

65. Fu-Chan Wei, Ferit Demirkan, Hung-Chi Chen, I-How Chen, M.D.; Chun-Ta Liao, Sheng-Po Hau / Management of Secondary Soft-Tissue Deficits following Microsurgical Head and Neck Reconstruction by Means of Another Free Flap //

66. Fujimaki A., Yamauchi Y. Vascularized fibular grafting for treatment of aseptic necrosis of the femoral head // Microsurgery.- 1983.- Vol. 4 # 1.- P. 17-22.

67. Functional Results of Dental Restoration with Osseointegrated Implants after Mandible Reconstruction Plast Reconstr Surg 1998 март; v. 101 (#3)., P. 650-655

68. Ganel A., Yaffe В., Ankle instability of the donor site following removal of vascularized fibula bone graft // Ann. Plast. Surg. -1990.- vol. 24.- # 1, p. 7-9.

69. Gebhard M.C., Flugstag D.I., Springfield D.S., Mancin HJ., The use of the bone allografts for limb salvage in high-grade extremity osteosarcoma // Clin. Orthop. Rel. Res.-1991.-v. 270.-p. 181-196.

70. Gerlek A., Michael J. Miller, Rhonda F. Jacob, James A. Lively, Mark A. Schusterman, M.D.

71. Goodacre T.E.E., Walker C.J., Jawad A.S., et al Donor site morbidity following osteocutaneous free fibula transfer // Brit J., Plast. Surg. 1990.- Vol 43. #4.- P. 410 -412.

72. Gucer T., Oge K., Ozgur / Is it necessary to use the angular artery to feed the scapular tip when preparing a latissimus dorsi osteomyocutaneous flap?: case report. // Ann-Plast-Surg. 1998 Jan; v. 40(#1): p. 23-7

73. Genter Germann, B. Bickert, H. U. Steinau, H. Wagner, M. Sauerbier,/ Versatility and Reliability of Combined Flaps of the Subscapular System // J. Plast, reconstr. surgery 1999; V. 103 p. 1386-1399

74. H. Hollis Caffee / Transfer of the Scapular Flap on a Reverse Latissimus Muscle Pedicle // J. Plast, reconstr. surgery 1998; V. 101 p. 85-89

75. Hamilton R.B., O' Brien B.M., Morrison W.A., McLeod A.M., Replantation and revascularization of digits // Surg. Gynec. Obstet. 1980.- Vol 151.- P 321-331.

76. Han F., Kyutoku S., Ogawa Y., Tsuji H., Inoue T., Kawakami K., Kawamoto K., /Orbito-facial reconstruction after extensive anterior skull base, head and neck resection using a rectus abdominis musculocutaneous flap // No-Shinkei-Geka. 1998 Jan.

77. Harashina T., Nakajima H., Imai T. Reconstraction of mandibular defects with revascularized free rib grafts // Plast. Reconstr. Surg. 1978.- vol. 62, # 4, p. 514-522.

78. Hendel P., Hanttner R., Rodrigo J., Buncke J., The functional vasscular anatomy of rib. // Plast. Reconstr. Surg. 1982.- vol. 70, # 5, p. 578- 585/

79. Henri A. H. Winters, Ghita J. de Jongh / Reliability of the Proximal Skin Paddle of the Osteocutaneous Free Fibula Flap: A Prospective Clinical Study

80. Hidalgo D. Aestetic improvements in free flap mandible reconstruction // Plast. Reconstr. Surgery., 1991, V. 88., p. 575-581.

81. Hidalgo D. Fibula free flap: a new method of mandibular reconstruction // Plast. Reconstr. Surgery., 1989, V. 84., P. 71-79.

82. Hoffmann J., Cornelius С., Groten M.„ Pröbster P., Pfannenberg С., Schwenzer N.„ Orbital Reconstruction with Individually Copy-Milled Ceramic Implants Plast Reconstr Surg 1998; V. 101 (#3) p. 604-612

83. Holmes R.E. Bone regneration within a coralline hidroxypatite implant. J. Plast. And Reconstr. Surg., 1979, V. 63, P. 626.

84. Hui K.C., Zhang,F; Lineaweaver W.C, Moon W., Buncke G.M., Buncke H.J. / Head-Neck. 1998 Mar; 20(2).

85. Ioanides C., Fossion E., Boeckx W., Hermans В., Jacobs D., Surgical management of the osteoradionecrotic mandible with free vascularised composite flaps. J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. 1994 V. 22. p.330-334.

86. Jensen O.M., Parklin D.M., MacLennan R., Muir C.S., Skeet R.G. Registration of a cancer: principles and methods. Tallinn. 1998. P.-167.

87. Jewer D.D., Boyd J.B., Manktelov R.T. et al. Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: review of 60 cases and new method of classification. // Plast. Reconstr. Surg. 1989.- Vol. 84, # 3, P. 391-403.

88. John R. Carter, Christopher G. Furey, John W. Shaffer, / Histopathologic analysis of failed vascularized fibular grafts in femoral head osteonecrosis. J. Microsurgery vol 18 Is 2 1996 p. 110-118.

89. Joseph J. Disa, David A. Hidalgo, Peter G. Cordeiro, Richard M. Winters, Howard Thaler / Evaluation of Bone Height in Osseous Free Flap Mandible Reconstruction: An Indirect Measure of Bone Mass // J. Plast, reconstr. surgery 1999;V. 103 P. 1371-1377

90. Katoh N., Hatano Y., Sasamoto S., Shimatani S., Okuyama N., Takagi K., Yamazaki S., Ohsaki M., SawaizumiM., Maruyama Y. / Resection and reconstruction of sternum // Jpn-J-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1998 Apr; V. 46 (#4): P. 338-43

91. Karcher H. Vascularized iliac crest and bone graft anatomy, indications and results // J. Craniomaxillofacial Surg.- Aug 1996.- v. 24, suppl. 1.- p. 7.

92. KatsarovJ., Gilbert D., Russell R. The use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity. // Brit J., Plast. Surg. 1983.-Vol 36<#1.- P. 67-71

93. Kim Y., Chung Y.,Kwon Т., Lee D., Cha J. Reconstruction of soft-tissue defects using serratus anterior adipofascial free flap. // Plast-Reconstr-Surg. 1999

94. Knize D.M. The influence of periosteum and calcitonin on onlay bone graft survival. -J. Plast. and Reconstr. Surg., 1974, V. 53, P. 190.

95. Knize D.M., Carnes С. M., Hoehn R. J. The effect of free periosteal transplant upon onlay bone graft survival in the experrrimental model. Presented at the annual meeting of the Plastic Surgery Research Council, Richmond, Virginia, 1978.

96. Kroll S.S., Reece G.P., Miller M.J., Schusterman M.A. Comparison of the rectus abdominis free flap with the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction in the head and neck. Am J. Surg 1992; v.164: p. 615-618.

97. Lee K.S., Park S.W., Kang K.H. Vascularized osteocutaneous fibular transfer to tibia // SICOT 19 World Congress.- Seoul Korea.- Abstr. Book. (1).- 1993:476

98. Lerriche R., Pollicard A. The normal and pathologic Physiology of bone. Translated by Moore S, Key J. А., С. V. Mosby Co, StLouis, 1928.

99. Lozano A., Cestero H. H., Salyer К. E. The early vascularisation of onlay bone grafts. -J. Plast. and reconstruct. Surg., 1976, V. 58,p. 302.

100. Macewen W. The growth of bone. Observations on osteogenesis. The experimental inquiry into the development and reproduction of diaphyseal bone. James Macelhose and Sons, Glasgow, 1912.

101. Masamichi Usui, Seiichi Ishii, Takafumi Naito, Takuro Wada, Akira Nagoya, Terukazu Takahashi, Yoshihiko Tsuchida // Arthrodesis of knee joint by vascularized fibular graft // J. Microsurgery., vol. 17 Is 3 1996 p. 2-8

102. Masato Kurokawa, Gen Muneuchi, Hiroshi Hamagami, Hiroshi Fujita. / Plast Reconstr Surg 1999 март; V. 103 (#3) p. 846-849

103. Merkx M.A.W., Malta J.C., Freihofer H.P.M. et al. Radiographic and histologic analises of toth eruption throgh autogenous and xenogenous( Bio-Oss) bone grafts // J. Craniomaxillofacial Surg.- Aug 1996.- v. 24, suppl. 1.- p. 76.

104. Moon H.K., Taylor G.I., The vascular anatomy of rectus abdominis musculoctaneous flaps based on the deep superior epigastric system // // Plast. Reconstr. Surg. 1988.-vol. 2, #5, p. 815-829.

105. Mounsey R.A. Boyd J.B., Mandibular reconstruction with osseointegrated implants the three vascularized radius.// PRS /- 1994/- vol 43 #4 P. - 476-479

106. Nakatsuka T., Harii K. Versatility of a free inferior rectus abdominis flap for head and neck reconstruction: analysis of 200 cases // Plast, reconstr Surg. 1994.- Vol 93, #4 .p. 762-769.

107. Narashina T., Nakajama H., Tatsuro I. Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts // plast. Recontr. Surg. 1978., v. 62 . 4. p. 514-521.

108. Netscher D., Alford E.L., Wigoda P., Cohen V. / Free composite myo-osseous flap with serratus anterior and rib: indications in head and neck reconstruction.

109. Ohjimi H., Haraga I., Isayma T. et al. Limb-salvage procedure for osteosarcoma of the radius using a vascularized fibular graft // 6 congr. FSSH, Helsinki, Finland 1997 July 3-7.- Free papers book.- p. 357-365.

110. Ollier L. Recherches experimentales sur la production artificielle des os, au moyen de la transplantation du perioste et sur la regeneration des os, après les resections et les ablations completes. Journal de la physiologie, 1859, V. 2,1-27,169-186.

111. Ollier L. Traite experimental et clinique le la regeneration des os et de la production artificielle du tissu osseux, 1867, 1,2, Masson, Paris.

112. Olsen K.D., Meland N.B., Ebersold M.J., Bartley G.B., Garrity J.A. Extensive defects of the sino-orbital region. Results with microvascular reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;v.ll8: p. 828-833, p. 859-860.

113. Ostrup L.T., Fredricson J.M., Reconstruction of mandibular defects after radiation, using a free, living bone graft transferred by microvascular anastomoses // Plast. Reconstr. Surg. 1975.- vol. 55, # 1, p. 563-572.

114. Papp Ch., Bernard W., Reconstruction of a defect fracture of the upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.- 1985 /- vol 8.-#2.- P.- 77-82

115. Phemister D. B. The fate of transplanted bone and regenerative power of its various constitutents. Surg. Gynecol. Obstet., 1914, V.19, P. 303.

116. Jürgen Holle / Plastische Chirurgie /.- Stuttgart: Hippokrates Verl., 1994

117. Purckett С. L. Comparison of bone formation by micro-revascularised periosteum and bone with traditional bone grafting. Presented at the annual meeting of the American society of plastic and reconstructive surgeons, Hollywood, Florida, 1978.

118. Revell P.A., Pathology of bone.- Springer Verlag Berlin Heidelberg 1986

119. Riediger D., Restoration of mastifactory function by microsurgically revascularized iliac crest bone grafts using onosseous implants // Plast. Reconstr. Surg. 1988.- vol. 81, #3, p. 861-876.

120. Ritsila V., Alhopuro S., Ranta R. Bone formation with free periosteum. Scandinavian. - J. Plast, and reconstr. Surg., 1972, V. 6, p. 51.

121. Ritsila V., Alhopuro S., Regeneration of articular cartilage defects with free perichondrial grafts. IRCS medical-science: connective tissue, skin bone surgery transplantation, 1975,vol 3, p. 49.

122. Rowsell A., Eisenberg N., et al. // The anatomy of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi muscle // Brit J. Plast. Surg.- 1986.- vol. 39, #2.- p. 206-209

123. Rowsell A.R., Davis D.M. et al. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal artery sistem: study of 100 cadaver dissection. // Brit J. Plast. Surg.- 1984.- vol. 37, #4.- p. 574-576/

124. Sakai K., DoiK., Kawai S. Free vascularized cjorticoperiosteal graft // Plast. Reconstr. Surg. -1991.- vol. 87, # 2, p. 290-298.

125. Salibian A.H., Anzel S.H., Saler W.A., Transfer of vascularized grafts of iliac bone to the extremities // J. Bone Jt. Surg.- 1987.- Vol. 69-A.- #9.- P. 1319 1326.

126. Salyer K. E., Cestero H. J. Regenerative potencial of bone and periosteum. Surgical forum XXVI, 1975, p. 555.

127. Salyer К. E., Holmes R. E. Mandibular reconstruction including alloplastic materials. In proceedings of symposium for reconstruction of Jaw deformities, 1978, Vol. XVII, ed. Whitaker, L.A., St. Louis, V.C. Mosby Co, p.240.

128. Salyer К. E., Newsom H.T., Holmes R. E., Hahn G. Mandibular reconstruction. -Amer. J. Surg., 1977, v. 134, p. 461.

129. Saton Т., Tsuchiya M., Harii K. A vascularized iliac musculo-periosteal free flap transfer: a case report // Brit J., Plast. Surg. 1983.- Vol 36. #1.- P. 109-112.

130. Scott P. Bartlett, M.D., James W. May, Jr., M.D., and Michael J. Yaremchuk, M.D.// The Latissimus Dorsi Muscle: A Fresh Cadaver Study of the Primary Neuro vascular Pedicle.// J. of Plastic and reconstructiv surgeryvol. 67, # 5, p. 631 -637. 1981

131. Bartlet J.//Serratus anterior-rib composite flap: anatomic studies and clinical application to hand reconstruction. // Ann-Plast-Surg. 1999 v. 42 (#2): p. 132-136

132. Shohei Omokawa, Susumu Tamai, Yoshinori Takakura, Hiroshi Yajima, Kouichi Kawanishi / A long-term study of the donor-site ankle after vascularized fibula grafts in children // J. Microsurgery vol. 17 Is 3 1996., p. 162-166

133. Skoog T. Regeneration of facial periosteum and bone: Experimental research. Plastic surgery, new metods and refinements. Stockholm, Almqvist and Wiksell, 1974, p. 156.

134. Skoog T. The use of periosteum and surgical for bone restoration in congenital clefts of the maxilla. Scandinavian. - J. Plast. and reconstr. Surg., 1967, v. 1, p. 113.

135. Soutar D.S., Scgerek L.K., Tanner N.S., The radial forearm flap: a method for intraoral reconstruction. British J. of Plastic Surgery. 1983. V36., p.l- 9

136. Stevenson T., Rohrich R., Pollok R. Et al. More experience with the "reverse" latissimus dorsi myocutaneus flap; precise location of blood supply // Plast. Reconstr. Surg. 1984.- vol. 74, # 2, p. 237-243

137. Stock W., Heiner R., Dielert E. Et al The iliac crest region: donor site for vascularized bone periosteal and soft tissue flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1991.- vol. 26, # 1, p. 105- 109.

138. Sugasava M., Ishimura K., Nibu K. Craniofacial resection for the advansed squamos cell carcinoma of the paranasal sinus the autors experiences. // Int.Skull Base Congr.-1996.-P. 130

139. Swanson E., Boyd J.B, Mulholland R.S., The radial forearm flap: a biomechanical study of the osteotomized radius// J. Plast. reconstr. surgery.- 1990 .- vol. 85.- #2 P.267.272.

140. Swanson Е., Boyd J.B, Mulholland R.S., The radial forearm flap: reconstructive application and donor site defects in 35 consecutive patients. // J. Plast. reconstr. surgery.- 1990.- vol. 85.- #2 P.- 258-266.

141. Swartz W.M., Banis J.C., Flaps from the groin // Head and neck microsurgery / Ed. by L. Craven.- Baltimore, Maryland: Williams & Williams. 1992.- P.- 62 -74

142. Swartz W.V., Banis J.C., Newton E.D. The osteocutagrafts scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction.// Plast. Reconstr. Surgery. 1986. V. 77., p. 530- 538.

143. Такао Т., Harii K., Nakatsuka T. et al. Vascular periosteal grafts: an experimental study using two different forms of tibial periosteum in rabbits // Plast. Reconstr. Surg. 1986.- vol. 78, #4, p. 489-497.

144. Tamai S. Microsurgical reconstruction of the lower extremity // SICOT 19 World Congress.- Seoul Korea.- Abstr. Book. (1).- 1993: p. 475

145. Taylor G.I., Reconstruction of the mandible free composite iliac bone.// Ann. Plast. Surg. 1982 V 9., p. 361-376.

146. Taylor I., Townsend P., Corlitte R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as supply for free groin flap. Clinical work // Plast. Reconstr. Surg. 1979.- vol. 64, # 6, p. 745-759.

147. Thoma A.„ Heddle S., Archibald S., Young J., The Free vascularized anterior rib graft // Plast. Reconstr. Surg. 1988.- vol. 82, # 2, p. 291-297

148. Thompson R.C.Jr., Pickvance T.A., Garry D. Fractures in large segmental allografts // J. Bone Joint Surg. (Am)- 1993.- v. 75 A.- #11.- P. 1663-1673.

149. Tobin R., Schusterman M., Peterson G., M.D., Nichols G,, Bland K. The Intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: The Basis for Splitting the Flap// .// Plast. Reconstr. Surg. -1981.- vol. 67, # 5, p. 637-641.

150. Tucainen E., Wiklund T. Soft tissue sarcomas of the upper extremity // Current trends in hand surgery, int. Congr. Series n. 1083,1995.- p.- 585-592

151. Vildenberg van den F.A.J.M , Göns R.J.A., Tutein Nolthenius-Puylaret M.B.J.E. Free revascularized periosteum transplantation: an experimental stady // Brit J., Plast. Surg. -1984.- Vol 37. #2,-P. 226-235.

152. Vuillemin Т., Raveh J., Sutter F. Mandibular reconstruction with the titanium hollow screw reconstruction plate (THORP) system: evaluation of 62 cases. Plast Reconstr Surg 1988; v. 82: p. 804-814.

153. Warner K.G., Dubrum-Smith G., Butler M., et al. Comparative response of muscle and subcutaneous tissue during arterial and venous occlusion in musculocutaneous flaps // Ann. Plast. Surgery.- 1989.- Vol 22, #2.- p. 108-116.

154. Weiland A.J., Phiips T.W., Randolph M.A., Bone grafts: A radiologic, histologic and biomechabical model comparing autografts, allografts, and free vascularized grafts // Plast. Reconstr. Surg. 1984.- vol. 74, # 3, p. 368-379.

155. Whitney T.M., Bunke H.J., Alpert B.S., et al. The serratus anterior free-mascle flap: Expirience with 100 Consecuteve Cases // Plast. Reconstr. Surg.- 1990.-Vol. 86 #3 P.-481 -490

156. Yajima H, Susumu Tamai, Hiroshi Ono, Kazuhisa Kizaki, / Vascularized Bone Grafts to the Upper Extremities // Plast Reconstr Surg 1998 март; v. 101 #3., p. 727-735 .

157. Yamamoto Y., Sugihara Т., Kuwahara H., Qi F.,| An anatomic study for the rectus abdominis myocutaneous flap combined with the vascularized rib. // Plast. Reconstr. Surg.- 1995.-Vol. 96 #6 p. 1336-1340.

158. Yongmu W. The applied anatomy of the bone transplantation II Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.- Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.- P. 135 -154.

159. Yoon Kyu Chung, Seum Chung, / Ipsilateral Island Fibula Transfer for Segmental Tibial Defects: Antegrade and Retrograde Fashion // Plast Reconstr Surg 1998, v. 101, #2.-p. 375-382

160. Yoshiaki Kazaoka, Atushi Shinohara, Kazuhisa Yokou, Takashi Hasegawa / Functional Reconstruction after a Total Maxillectomy Using a Fibula Osteocutaneous Flap with Osseointegrated Implants H J. Plast, reconstr. surgery 1999; v. 103: p. 931-939.

161. Zienovicz R.J., May J. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following TRAM flap breast reconstruction by the use of polipropilen mesh // Plast. Reconstr. Surg.- 1995.- Vol. 96 #6 P.- 1346-1350.