Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Замещение дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки

на правах рукописи

Аль- Саяги Яхья Лхмем

Замещение дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неробеев Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Адамян Рубен Тагевосович

доктор медициских наук, заслуженный деятель науки РФ.

профессор Выренков Юрий Евгеньевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМП

Зашита состоится « 19» февраля 2004 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ но адресу: 123925 г. Москва, уд Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ но адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Шилнн Д.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Высокий уровень травматизма, в особенности разрушительная сила современного боевого оружия и возрастающее количество онкологических заболеваний предопределяет наличие тяжелой категории больных с обширными комбинированными повреждениями. Травмы челюстно-лицевой области увеличились с 0,3 случаев на 1000 жителей в 1965 году до 0,8 в 1995 году (Агапов Н.И., 1950; Брусова Л.А., 1975, 1984; Крылов B.C. и соавт., 1982; Долго-Сабуров БА, 1944; Соколов, 2001.). Заболеваемость онкологическими новообразованиями во всем мире продолжает возрастать. Опухоли головы и шеи составляют 6-10% от всех выявленных злокачественных заболеваний (Ефимова В.П., 1958; Соколов, 2001). Остается высоким уровень врожденной патологии. По данным ВОЗ в мире на 100 новорожденных только с расщелиной верхней губы и нёба встречается от 0,6 до 1,6 случаев. В странах СНГ на 100 новорожденных приходится 2 ребенка с расщелиной верхней губы и нёба (Соколов, 2001). В связи с наличием в области лица и шеи нескольких анатомических полостей, возникает проблема возмещения не только наружных покровов, но и внутренней выстилки, для чего требуется вдвое больше пластического материала. Часто возникает необходимость замещения дефектов не только мягких тканей, но и костей. Постоянный контакт тканей в зоне дефекта с пищей и слюной в послеоперационном переде создают угрозу развития гнойно-септических осложнений. Инфекционные осложнения значительно возрастают, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой операции (Шилов Б.Л., Трофимов Е.И., 1989; Галич СП. и соавт., 1991).

Возможности традиционных методов пластики имеют границы и такие недостатки как многоэтапность, ограниченность пластического материала, малая устойчивость к инфекции, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в реципиентном ложе, потеря эластичности, и т.д. (Неробеев А.И., 1988).

При замещении обширных дефектов тканей возникает необходимость поиска

пластического материала большой площади и толщины, включая кожу,

клетчатку, фасции, мышцы и даже кости

1 БИБЛИОТЕКА I

СПетср&фГ л л I

ОЭ ТОО

рр.33

!

применение артериализированных трансплантатов и микрохирургической техники явилось новым этапом в развитии пластической хирургии, значительно расширив ее возможности. В то же время перед пластической хирургией открылся ряд новых проблем - это проблемы выбора оптимальной донорской зоны, размера и объема тканей трансплантата, восстановления' функций утраченного органа.

Из-за наличия разных источников кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки, она является универсальной донорской зоной. Теоретически здесь можно получить комплекс тканей в достаточном количестве, и с включением всех видов тканей (кожа, жировая клетчатка, фация, мышцы и даже кость) с минимальным осложнением в донорской зоне. В настоящее время передняя брюшная стенка является областью формирования следующих васкуляризированных аутотрасплантатов, применяемых в восстановительной хирургии: васкуляризированный кожно-жировой лоскут на основе поверхностной нижней надчревной артерии (Antia and Buch, 1971; T.Roderick, Hester Jr, et al.. 1984), двухсторонний (Le Quang, 1979), васкуляризированный кожно-жировой лоскут на основе поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (McGregor and Jackson, 1972; O'Brien. BM. et al., 1973), васкуляризированный мышечно-костный трансплантат на основе глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (Taylor G.L., 1979, 1982; Salibian A. H. Et al., 1979), васкуляризированный трансплантат на основе глубокой нижней надчревной артерии (Taylor G. Lan, 1983, 1984, 1987), васкуляризированный трансплантат на основе латеральной кожной ветви задней межреберной артерии (Rollin К. Daniel, 1978).

Следует предположить, что передняя поверхность брюшной стенки имеет определенные преимущества, т.к. позволяет работать двум бригадам, можно выкраивать лоскуты больших размеров.

Учитывая это, обстоятельство мы считаем, что детальное изучение перспективной донорской зоны, является актуальным и приведёт к максимальным функциональным и эстетическим результатам.

Цель исследования. Разработать способы ускоренного замещения дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки.

Задачи исследования:

1. Изучить сосудистую анатомию передней брюшной стенки и топографическую анатомию донорской области.

2. Определить показания к применению различных вариантов комплексов тканей с передней брюшной стенки.

3. Разработать моделирование костных трансплантатов и определить объём и количество переносимых мягких тканей.

4. Внедрить в клиническую практику применение различных вариантов васкуляризированных комплексов тканей с передней брюшной стенки.

5. Усовершенствовать существующие методы забора трансплантатов.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые углубленно изучена сосудистая анатомия передней брюшной стенки и паховой области на 30 нефиксированных трупах, при этом определены варианты питания нижней половины живота и гребень подвздошной кости. Нами предложена классификация пефорантных сосудов нижней глубокой зпигастральной артерии. Определены длина, диаметр, места отхождений и вариабельность ветвей наружных подвздошных сосудов. Мы измерили длину, ширину, высоту гребня подвздошной кости и толщину его кортикальных пластинок.

Впервые в клинике использован васкуляризированный костный пахово-подвздошный лоскут с включением внутренней косой мышцы живота и кожи, а также кожно-жировой лоскут на основе перфорантов глубокой нижней надчревной артерии для ускоренного устранения дефектов головы и шеи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лоскуты с передней брюшной стенки имеют прямой тип кровоснабжения и могут быть использованы как аутотрансплантаты в челюстно-лицевой области.

2. Лоскуты могут быть как костно-мышечные для замещения дефектов кости лицевого скелета, так и кожно-жировые, кожно-мышечные для замещения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области способных достигать больших размеров.

3

3. Несмотря на большой объем жировой клетчатки, лоскуты могут быть использованы в челюстно-лицевой области путем истончения их за счет использования перфорантных сосудов.

4. Использование лоскутов с передней брюшной ? области позволяет работать двум, бригадам < хирургов, что - заметно сокращает время • операции в два раза.

5. Сочетание забора лоскута с проведением. абдоминопластики у тучных пациентов, первичное закрытие донорской области, рубцы после подъема лоскутов располагаются в косметическо-благоприятной зоне и становятся малозаметными.

Практическая значимость полученных результатов. Определяется данным полученными в ходе исследований на трупном материале, которые могут быть не существенными для анатомов, но очень полезными для практикующих хирургов.

Предложенная нами модифицированная техника подъема лоскутов позволяет выкроить трансплантаты с оставлением незначительного по длине рубца в области физиологической складки и минимальной вероятностью образования грыжи.

Способ формирования нижнечелюстного угла и подбородочного изгиба из гребня подвздошной кости с включением внутренней косой мышцы, дает оптимальную возможность реконструкции нижней челюсти. Внутренняя косая мышца имеет достаточную длину до реберной дуги, небольшую толщину и три свободные стороны, которые позволяют положить ее в любом направлении.

TRAM-лоскут, как и DIEP-лоскут, имеют большой объём, подходят для закрытии обширных дефектов, могут быть истончены, и реиннервированны. Связь работы с научными планами работы РМАПО МЗ РФ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «последипломное образование медицинских кадров 2002-2005гг.» Выполняемой на кафедре косметологии. и реконструктивно-восстановительной хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрации №01200216501).

Личный вклад соискателя.

Самостоятельно проводил топографо-анатомические исследования на 30 нефиксированных невскрытых трупах. Участвовал во всех операциях по данной тематике и самостоятельно поднимал большинство лоскутов. Внедрение результатов работы.

Методы внедрены в практику реконструктивно-восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи, ЦНИИ стоматологии МЗ РФ и в учебный процесс на- кафедре косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии РМАПО МЗ РФ. Апробация работы.

Материалы диссертации, доложены на: общеинститутской научной конференции ЦННИС(Москва, 12 сентябрь 2003); общество пластических и реконструктивных хирургов Москвы и Московской области(Москва, 25 сентябрь 2003); 1-ой международной конференции современные методы генриопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов(26 ноября 2003). Диссертационная работа апробирована 6.10.2003 г. на совместной конференции кафедры косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии РМАПО МЗ РФ и сотрудников отделения реконструктивно-восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи, отделения восстановительной и пластической хирургии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ. Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 133 станицах машинописного текста, состоит из введения, главы Материалы и методы, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы выключает 203 источника, из них 83 отечественных и 120 иностранных. Работа иллюстрирована 113 рисунками и 12 таблицами.

Публикации.

По материалам диссертации 8 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический раздел работы основан на результатах наблюдений 10 больных с дефектами средней и нижней зон лица и шеи, в лечении которых применялись

5

свободные реваскуляризированные комплексы тканей с передней брюшной стенки.

Характеристика больных по возрасту и полу, этиологии образования дефекта, представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Характеристика материала по возрасту и полу

Пол Возраст группы

До 30 лет ' 30-40 пет 40-50 пет Бопее 50 лет Всего

мужчины 2 3 - 1 6

женщины 2 - 2 - 4

Всего 4 3 2 1 10

Таблица 2.

Распределение пациентов по этнологии образования дефекта

Огнестрельные Посттравматические Ожоги Опухочи

ранения дефекты Доброкачеств. Зюкачеств.

4 1 2 3 •

40% 10% 20% 30% -

При поступлении пациентов в клинику проводилось их тщательное обследование, которое включало клинические,- лабораторные, рентгенологические методы исследования, фотографирование. Особое внимание уделялось сбору анамнеза с целью выяснения характера этиологического фактора и особенностей проводимого ранее лечения.

Целью предоперационного обследования пациентов было выявление ситуаций, в которых наиболее эффективным методом восстановительной хирургии была бы свободная • пересадка реваскуляризированных комплексов тканей передней брюшной стенки. Другой задачей исследования пациентов было детальное изучение реципиентной и донорской областей для планирования предстоящей, операции, поэтому пациентов обследовали клинически, лабораторно, рентгенологически, доплерометрические, а также не 6-е сутки после

6

операции проводили радиоизотопное исследование костного аутотрансплантата для выяснения жизнеспособности лоскута.

При проведении топографо-анатомических исследований объектами изучения стали трупы взрослых. Всего было подвергнуто исследованию 30 нефиксированных невскрытых трупов в возрасте от 39 до 83 лет. Причины смерти не были связаны с повреждением тканей и системы кровоснабжения в зоне изучаемых регионов. При проведении исследований на трупах задачей было проверить данные литературы об эффективности применения комплексов тканей, из передней брюшной стенки. Такую возможность нам предоставляли послойные препаровки. Анализируя их, мы смогли установить наиболее общие принципы ангиоархитектоники отдельных регионов человеческого организма, топографические взаимоотношения основных источников кровоснабжения тканей. Применялись методы послойной анатомической препаровки тканей на свежих трупах после заполнения сосудов жидкими красителями с желатином. Как видно из табл. 3 и рис. 1, топографо-анатомическому изучению с применением различных методов было подвергнуто 30 трупов. Также использовались методики контрастирования сосудов жидкими (тушь) красителями с желатином (20).

Таблица 3.

Распределение трупов по полу и возрасту

Нол и возраст трупов Вскрытые Наливка: краситель с желатином

Синяя тушь Красная тушь

Мужчины от 39 до 81 года 12 6 2

Женщины от 42 до 83 лет 18 9 3

Всего 30 ¡5 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ Анализ причин возникновения дефектов показал, что у большинства пациентов они возникли в результате травм (7 человек - 70%) ( табл. 4) . Из 10 оперированных пациентов у всех ранее проводились восстановительные и корригирующие операции( табл. 5).

Таблица 4.

Распределение пациентов по этиологии образования дефекта

Огнестрельные Посттравматические Ожоги Опухоли

ранения дефекты Доброкачеств. 3 ткачеств.

4 1 2 3 -

40% 10% 20% 30% -

Таблица 5.

Количество ранее проведенных операции

Зона Ранее проводимые операции

1-5 операций 5-10 операций

Средняя зона лица 1 1

Нижняя зона лица 6 -

Шея 2 -

Из таблицы 6 видно, что в двух случаях реконструкции нижней челюсти анастомозы были наложены с верхними щитовидными сосудами: в одном случае при устранении дефекта верхней челюсти и в одном случае при .устранении дефекта мягких тканей передней поверхности шеи. Язычные сосуды были использованы два раза при реконструкции нижней челюсти. Лицевые сосуды использовались два раз при реконструкции нижней челюсти, один раз при реконструкции передней поверхности шеи и раз при реконструкции верхней челюсти.

Длина сосудистой ножки при паховом лоскуте во всех случаях составила 7 см, и при TRAM и DEIP-лоскутах - в среднем 9 см. Анастомозы во всех случаях наложены по типу "конец в конец".

Во всех случаях трансплантат фиксировали: проволочными швами и миннпластинами при пластике нижней зоны лица; проволочными швами и мини-винтами в случаях реконструкций верхней челюсти.

В одном случае свободный васкуляризированный комбинированный лоскут гребня подвздошной кости с включением внутренней косой мышцы выделяли с ипсилатеральной контралатерапьной стороны гребня по отношению к дефекту и в восьми случаях - с его стороны. В двух случаях для подъема кожно-жирового лоскута нижней половины живота использовали правые нижние глубокие эпигастральные сосуды в качестве сосудистой ножки. И в двух случаях использовали левые нижние глубокие эпигастральные сосуды.

Таблица 6.

Наложение анастомозов в зависимости от дефекта

Дефект Лицевая Язычная Верхняя щитов.

Верхняя челюсть 1 - 1

Нижняя челюсть. 2 2 2

Шея 1 - 1

Длина костных аутотрансплантатов составляла от 8,5 до 15 см (11см гребня и 4 см от ПВПО до ПНПО). Во всех случаях использовали внутреннюю косую мышцу.

Все операции выполнялись двумя хирургическими бригадами одновременно. Продолжительность операций в среднем составила 5 часа при кожно-мышечном

лоскуте и 8 часов при. паховом лоскуте. Койко-дни в среднем при первой госпитализации (пересадка лоскута) насчитывали 15 дней

Хирургическая анатомия нижней половины живота и паховой области' была изучена нами на 30 нефиксированных трупах взрослых людей, при этом средние значения - полученных нами высоты, ширины. гребня подвздошной кости и толщины ее кортикальных пластинок отображены в таблицах № 7 и 8, а расстояние между ПВПО и ЗВПО составило в среднем 8 см (от 7 до 10 см). Кожа и подкожная жировая. клетчатка нижней половины передней брюшной стенки питаются за счет кожно-мышечных перфорантов, отходящих от нижней глубокой надчревной артерии. Они мышечные или перегородочные. Подробная их классификации в таблице 9.

Таблица 7.

Ширина гребня подвздошной кости и толщина ее кортикальных пластинок

Гребень подвздошной кости ' Точка А Точка Б Точка В

1 уровень И уровень II уровень 1 уровень II уровень II уровень 1 уровень 11 уровень ¡11 уровень

Ширина 2,8 см 1,2 см 0,8 см 2,5 см 1 см 0,6 см 2 см 0,4 см 0.3 см •

Толщина внутренней к.п. 4 мм. 1,5 мм 1 мм . 3 мм ' 1 мм - 1 ММ' 3 мм 1 мм 1 чм

Толщина наружной 1 к.п. 7 мм 2 мм > 1 мм. 5 мм. 2 мм 1 мм 4 мм 1 мч 1 мч

Доминантные перфоранты в подкожной кледчатке распологаються радиально и в латеральном направлении, они проникают в фасцию. scarpa и образуют подкожное сплетение, которое анастомозируется с другими сосудами кровоснабжающие данной области. Доминантные перфоранты в подкожной жировой клетчатке также отдают ветви в медиальном направлении, которые пересекают среднюю линию и, разделяясь на мелкие ветви, анастомозируются с ветвями кожных перфорантов на противоположной стороне.

Таблица 8.

Высота гребня подвздошной кости и толщина ее верхней кортикальной

пластинки

Гребень поОвЮошиой кости Точка А Точка Б Точка В

Высота* 4 см 4,5 см 3,8 см

Толщина верхней кор. пластинки. 4 мм 4 мм 3 мм

Таблица 9.

Классификация перфораптных сосудов но нашим данным

Классификация перфораптных а)с\1)ча Варианты

Но диаметру < 0,5 мм = 0,5 мм > 0,7 мм.

По отхождению В 95% от латеральной ветви ИГЭА В 5% от медиальной ветви -НГЭА

В 70% на 8-10 В 30% на 1 см В 75% на 2 В 25% через

см латерапьнее пупка и 8-10 ■иске пупка н на 6-8-см см меднальнее- перегородку

см ниже пупка лагеральнее его пупка и 1-2

см ниже его

По количеству В 60% 1 ветвь В 25% 2 ветви В 10% 3 В 5%

ветвей ветви отсутствуют

По типу В 95 % мыше'шые В 5 % перегородочные.

При наливке нижних глубоких эпигастральных сосудов окрашивается кожа всей половины живота от реберной дуги и мечевидного отростка до гребня подвздошной кости и лобковой области, а также от средней подмышечной линии до срединной линии живота выше пупка, с переходом на противоположную сторону ниже пупка на 5-7 см (рис. 2).

Варианты длины и диаметр сосудистой ножки и варианты вены в таблице 10.

II

Наши препаровки показывают, что гребень подвздошной кости имеет три типа кровоснабжения (рис. 3):

1. Двойной тип питания, когда кость получает питание от основного ствола и его восходящей ветви, мы это отметили в 80% (48 случаев).

2. Подвздошный тип питания, когда кость получает питание только от основного ствола, через подвздошную мышцу, что встречалось в 6% (4 случая).

3. Восходящий тип питания, когда кость получает питание только от восходящей ветви, что встречалось в 14% (8 случаев).

Таблица 10

Варианты длины и диаметр сосудистой ножки и варианты вены ( по нашим

данным )

Нижние глубокие эпигастрапьные сосуОы

Длина сосудов До входа во влагалище ПМЖ До места отхождения от НПА С перфорантными сосудами

8,5 см(бсм-Шсм) 13см (11см-15см) Длина увеличивается на 2-Зсм

Диаметр сосудов До входа во влагалище ПМЖ До места отхождения от НПА Доминантный

2,5 мм(2 мм- 3,5 мм) 3 мм (2,5мм - 4 мм) 1,1мм (0,7мм -1,5 мм)

Венозный дренаж Две вены Одна вена

80% 20%

Методики операции

1- Поднятие гребня подвздошной кости с включением внутренней косой мышцы

Внутренний косой лоскут с подвздошного гребня поднимается в положении

пациента лежа на спине, что способствует работе двумя бригадами. Разрез кожи производится параллельно гребню подвздошной кости и на 2 см выше гребня, от середины паховой связки до передней подмышечной линии. Чтобы обнажить всю необходимую внутреннюю косую мышцу, наружная. косая мышца и лежащая сверху кожа поднимаются как одна единица в плоскости, поверхностнее внутренней косой мышцы от среднеподмышечной линии до влагалища прямой мышцы и от реберного края до подвздошного гребня и паховой связки. Внутренняя косая мышца поднимается с восходящей ветвью ГАОПК от поперечной мышцы transversus abdominis и апоневроза, оставляя эту мышцу с основным сосудистым пучком ниже подвздошного гребня.

Рис. 2. Отображены зоны окрашивания тканей: зона I-хорошее окрашивание (красная стрелка), зонаII- окраитвается только сосудистый рисунок (синяя стрелка) и зона III- ткани не окрашиваются (зеленая стрелка).

Рис. 3. типы кровоснабжения гребеняподвздошной кости.

Идентифицируется восходящая ветвь глубокой огибающей подвздошной артерии и сохраняется на нижней поверхности внутренней косой мышцы. Эта ветвь прослеживается медиально и вниз, она проходит через поперечную мышцу живота и соединяется с глубокими огибающими подвздошными сосудами,

которые изолируются до их начала от наружных подвздошных сосудов. Мышца transversus abdominis отсекается. от среднеподмышечной линии.до влагалища прямой мышцы с сохранением 1,5-сантиметровой манжеты, присоединенной к внутренней кортикальной кости подвздошного гребня.

Моделирование костного компонента комбинированного мышечно-костно о

аутотрансплантата

Нижняя челюсть может быть. моделирована • как васкуляризированный трансплантат одним из трех способов. Если необходимо восстанавливать ветвь и тело, ветвь получают из кости между передними верхней и нижней подвздошной остью, а тело нижней челюсти - из подвздошного гребня. При восстановлении тела нижней челюсти и части подбородка потребуется проведение остеотомии в области подбородка. Для того чтобы создать ее кривизну, мы учли, что кривизна подвздошной кости недостаточно равномерна, и поэтому нужно создавать эту кривизну методом нанесения бором поднадкостничных 3-4 вертикальных остеотомии на наружную и верхнюю кортикальные пластинки и после чего изгибали внутреннюю кортикальную пластинку по форме восковою шаблона и сохраняли данную форму изогнутой циановой мини-пластинкой, фиксируя ее мини-винтами по наружной кортикальной пластинке. При восстановлении верхней челюсти с альвеолярным отростком • тоже потребуется проведение остеотомии в области фронтального отдела альвеолярного отростка чтобы

создать ее кривизну._Внутреннюю косую - мышцу использовали для

восстановления дна полости рта, его преддверия, нёба и ткани заднечелюстной области.

2- Выделение DlEP-лоскута.

После окаймляющего разреза кожи и подкожной клетчатки начинаем отделение лоскута от фасции наружной косой и, доходя до латерального края прямой мышцы живота, осуществляем тщательную диссекцию под оптическим увеличением - сначала со стороны сосудистой ножки до появления первых псрфорантов. Оцениваем перфоранты, после этого начинаем отделять лоскут от апоневроза мышцы живота с противоположной стороны до белой линии и на этом уровне проводим тщательную диссекцию до медиальных перфорантов. оцениваем их и сравниваем с латеральными псрфоратами, выбираем подходящие перфоранты.

3-Подъем TRAM-лоскута.

После окаймляющего разреза кожи и подкожной клетчатки включаем участок апоневроза с прямой мышцы живота размером 2,5 см х 5 см, который находится ниже пупка и по нашим анатомическим исследованиям содержит большинство больших и доминантных.кожных перфорантов, таким образом мы сохраняем

большую часть прямой мышцы с ее апоневрозом.

4. Моделирование TRAM и DIEP-лоскутов

Наличие двух разных сосудистых сплетений над и под фасцей scarpa от кожных и мышечно-кожных перфорантов позволяет нам истончить этих лоскуты методом удаления жировой ткани под фасцей scarpa, отступя латерально на 2см от перфорантных сосудов вправо и влево и по краям прямой мышцы живота и ее апоневроза при подъеме TRAM-лоскута.

Эти лоскуты можно деэпидермизировать: весь лоскут или его части, - чтобы использовать его в контурной пластике. На перфорантных сосудах возможно поднимать массивный жировой лоскут без выключения кожи для контурной пластики. Результаты использования сложных кожных, кожно-мышечных и костно-мышечных лоскутов с передней брюшной • стенки представлены на рисунках 10 и 11 и таблице 11.

У всех пациентов, кроме одного, получили полное приживление лоскутов. Не наблюдалось также и частичных некрозов (рис. 4).

У одного пациента с дефектом верхней челюсти, что составило 10 % от общего количества пациентов, наблюдалось развитие серомы донорской раны на 3-е сутки. после пересадки аутотрансплантата, как реакция на активный дренаж, которая была ликвидирована через 2 дня после удаления дренажа. На заключительный ? эстетический и функциональный результаты это никак не повлияло.

Некроз трансплантата наблюдался в одном случае 10%. При реконструкции верхней челюсти (подходящие рецепиентные сосуды были верхние щитовидные) для того, чтобы удлинить сосудистую ножку, использовали аутовенозную вставку, туннель проходил через рубцово-измененные ткани.

На вторые суки, из-за сдавления сосудистой ножки произошел венозный» тромбоз, а позже и артериальный.

рис. 5. .Диаграмма видовлоскутов с передней брюшной стенки: DlEP-лоскут (нижний глубокийэпигастральныйперфорантныйлоскут), ШАМ-лоскут (поперечныйректо-абдоминалъныйкожно-мышечныйлоскут), ППЛВКМ-лоскут(пахово-подвздошный • лоскут с включением внутреннейкосоймышцы).

Для лечения пациентов мы использовали комплексы тканей с передней брюшной стенки, в 20% - нижний глубокий эпигастральный перфорантный кожно-жировой лоскут (DIEP), в 20% - поперечный ректо-абдоминальный кожно-мышечный лоскут (TRAM) и в 60% - пахово-подвздошной лоскут с включением внутренней косой мышцы (ППЛВВМ) (рис. 5)

Мы поднимали самый большой мягкоткаиным лоскут размером 23см х 10см, самый большой костный трансплантат - 15 см х 2,5 см, а внутреннюю косую мышцу - 10см х 8см.

Результаты проведенных операций оценивались как хорошие, когда после реконструктивно-восстановительной операции наступал стойкий фукциональный и эстетический эффект.

Отсутствие положительных функциональных результатов (в случае некроза трансплантата) расценивали как неудовлетворительный результат.

Со стороны донорской области произошло развитие серомы в паховой области на' 3-е сутки после операции. На заключительный эстетический и функциональный результаты это никак не повлияло.

Таблица 11

Применение свободных реваскуляризированных комплексов тканей с передней

брюшной стенки

Пол, год рождения Локализация дефекта и деформации Наложение анастомоза < Этиология Исход

Мужчина, 1945 Рубцовая контрактура средней, нижней зон, шеи, выворот нижней губы и деформации ушных раковин НГЭС + верхние щитовидные Ожог Полное приживлен ие лоскута

Женщина, 1953 Нижняя челюсть от 47 зуба до угла слева ГАОПК и гвопк + лицевая артерия И V retromandibular Цименто-дисллазия Тоже

Мужчина, 1967 Нижняя челюсть от 31 зуба до верхней трети ветви справа ГАОПКи ГВОПК + верхняя щитовидная артерия и НЯВ Огнестрельное ранение То же

Женщина, 1982 Ветви, углы и часть тела нижней челюсти и западение ткани заушной области ГАОПКи ГВОПК + язычная артерия и НЯВ Травма (ДТП) Тоже

Мужчина, 1979 Верхней челюсти полностью ГАОПК и ГВОПК+ верхняя щитовидная артерия и вена Огнестрельное ранение Некроз

Мужчина, 1973 Рубцовая контрактура и деформация левой половины лица, передней боковой поверхности шеи и передней поверхности груди НГЭС + правая лицевая и v. retromandibular Ожог Полное приживлен не лоскута

Женщина, 1978 Нижняя зона лица (нижняя губа, преддверие, дно полости рта и нижняя челюсть от угла до угла) НГЭС +- язычная артерия и НЯВ Огнестрельное ранение То же

Мужчина, 1971 Ткани нижней отделов лица и околоушной области, тела и ветви нижней челюсти слева, дефект тканей преддверии полости рта. НГЭС + лицевая артерия и вена Доброкачествен ный опухал нижней челюсти То же

Женщина, 1961 Нижняя челюсть от угла справа до пятого зуба слева ГАОПК и ГВОПК + лицевая артерия и НЯВ Доброкачествен ный опухал нижней челюсти Тоже

Мужчина, 1980 Верхней челюсти от 4 зуба справа и от 6 зуба > слева, правой скуловой кости, твердого неба, мягких тканей шека. ГАОПК и, ГВОПК + лицевая артерия и вена- Огнестрельное ранение Тоже

Из-за наличия разных источников кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки она является универсальной донорской зоной. Здесь можно получить комплекс тканей в достаточном количестве и с включением всех видов тканей (кожа, жировая клетчатка, фация, мышцы и даже кость) с минимальным осложнением в донорской зоне. Самые практичные комплексы тканей с передней брюшной стенки: кожно-жировой нижний глубокий эпигастральный перфорантный лоскут (БШР-лоскут), кожно-мышечный поперечный ректо-абдоминальный лоскут. (ТИЛМ-лоскут) и пахово-подвздошной лоскут с включением внутренней косой мышцы. Они имеют постоянную анатомию, удобный для анастомозирования диаметр сосудов, длинную сосудистую ножку и простоту подъема.

ТИЛМ-лоскут, как и. БШР-лоскут, можно истончить, реиннервировать, он имеет длинную сосудистую ножку, удобный для анастомозировании диаметр, сосудов, щадящая методика подъема, простая и занимает мало времени - до 2 часов, а время операции минимально - до 5 часов.

ВЫВОДЫ

I. При изучении сосудистой анатомии передней брюшной стенки на 30 свежих трупах определены длина, диаметр, места, отхождений, вариабельность сосудов ветвей наружного подвздошного ангиосома. Комплексы. тканей в нижней половине питаются за счет доминантных кожных перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии, которые в 70% случаев отходили от ее латеральной ветви, а в 30% случаев - от ее медиальной ветви. Кровоснабжение гребня подвздошной кости

происходит в 14% за счет восходящей ветви ГАОПК, в 6% кость получает питание от основного ствола ГАОПК, и в 80% питается за.счет восходящей ветви и основного ствола.

2. Применение свободных реваскуляризированных кожных и кожно-мышечных лоскутов с передней брюшной стенки для устранения обширных дефектов лица и шеи наиболее рационально из-за оптимальной размеров трансплантатов, широкой возможности их моделирования и достаточной длины сосудистой ножки.

3. Предложенный модифицированный подъем лоскутов отличается от ранее-известного минимальной травматизацией донорской области, оставляя небольшой по длине рубец в области физиологической складки которая прикрывается бикини. Разработанная методика, моделирования трансплантатов дает широкие возможности восстановления лица и шеи.

4. Реваскуляризированные костно-мышечные лоскуты с передней брюшной стенки следует использовать для закрытия комбинированных дефектов средней и нижней зон лица. Наличие мышечного компонента в костном трансплантате, кривизна которого соответствует изгибам лицевых костей способствует устойчивости лоскута к инфекции.

5. С целью определения локализации перфоранта, а также соответствия его диаметра микрохирургическим потребностям при планировании объема забираемых тканей, целесообразно применение доплерометрического исследования перед операцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластическое устранение дефектов лица и шеи путем использования свободного микрохирургического аутотрансплантата является технически сложной операцией, которая должна выполняться только в специализированных микрохирургических клиниках.

2. Гребень подвздошной кости - наиболее ценен для последующего протезирования с использованием имплантатов.

3. При подъеме лоскута следует сохранять иннервацию прямой мышцы

живота и поднимать кожно-жировой слой нижней половины живота на

перфорантных сосудах или на маленьком фрагменте мышцы и апоневроза, в

котором проходят кожные доминантные перфоранты. Данная манипуляция

20

уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Необходимо проводить остеотомию гребня подвздошной кости не ниже условной линии и включать входящую ветвь с внутренней косой мышцы.

4. Для объективной ; оценки воссоздаваемого фрагмента нижней челюсти необходимо изготовить восковой; шаблон после измерения нижнечелюстного угла с противоположной стороны на боковом рентгеновском снимке, а при реконструкции мягких тканей можно изготовить шаблон из рентгеновской плёнки.

5. При формировании подбородочного изгиба из гребня подвздошной кости. следует укрепить заданную подковообразную форму трансплантата изогнутыми минипластинами по наружной поверхности фрагмента гребня. Углы и ветвь нижней челюсти образуются из фрагмента подвздошной кости между ПВПО и ПНПО. Жировую ткань TRAM и DIEP-лоскутов ниже фасции scarpa можно удалять, отойдя латеральнее кожных перфорантов на 1,5 см или по краям мышечного фрагмента.

6. Внутренняя косая мышца идеально подходит для закрытия дефектов нёба при восстановлении верхней челюсти и для • реконструкции дефектов преддверия и дна полости рта, а также для контурной пластики. При подъеме TRAM или DIEP-лоскутов, если образуются широкие лоскуты более 7см, кожу и подкожную клетчатку на животе отсепаровывают до реберной дуги и в виде фартука опускают на место дефекта, пупок через отверстие выводя. на новое место (транспозиция пупка).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

J. Неробеев АИ., Аль-Саяги ЛА, Балкизов М.В. Анатомическое изучение ангиосома с передней поверхности живота. на нижней. глубокой эпигастральной артерии // Сб. научных работ "Стоматология сегодня и завтра".- М., 2003. С. 99-103 .

2. Неробеев АИ., Вигдерович В.А, Кулаков ОБ., Малый А.Г., Аль-Саяги Я.А., Балкизов М.В. Использование (применение) дентальных имплантатов в сложных анатомо-топографических условиях // Клиническая стоматология.-2003.- №3- С.42-44.

3. Неробеев АИ., Балкизов М.В., Аль-Саяги Я.А. Использование перфорантных

лоскутов в челюстно-лицевой хирургии // "Здоровье и Образование в XXI

21

веке": Сб. научн. тр. 4-й международной научно-практической конференции. -М., 2003.- С. 453 .

4. Неробеев А.И.; Аль-Саяги Я.А., Балкизов М В. Применение перфорантные лоскуты с передней брюшной стенки для замещении дефектов челюстно-лицевой области // "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов": Сб. научных работ 1-я международной конференции.- М.,2003. С. 90-91.

5. Неробеев А.И. Аль-Саяги Я.А., Малый А.Г., Балкизов М.В.' Использование гребня подвздошной кости с включением внутренней косой мышцы живот замещении дефектов челюстно-лицевой области // "Перспективы разв»ггия последипломного образования специалистов стоматологического профиля актуальные проблемы стоматологии": Сб. научный работ, посвящ. 15-летию образования стоматологического факультета РМАПО.- М.,2003. С.296-299.

6. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В И., Вербо Е.В. Аль-Саяги Я А. Замещение дефектов челюстно-лицевой области- комплексами тканей с передней брюшной стенки//Анналы хирургии.-2003.-№4.-С. - .

7. Вербо - Е.В., Неробеев АИ., Осипов Г.И., Аль-Саяги Я.А. Объемная реконструкция нижней зоны лица реваскуляризированным гребнем подвздошной кости в комплексе с внутренней косой мышцей животе// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2003.-№4.- С.

8. Вербо Е.В., Неробеев А.И., Аль-Саяги Я.А. Применение реваскуляризированных аутотрансплантатов при закрытии комбинированных дефектов лиц // "Актуальной вопросы стоматологии": Сборник тезисов посвященной 120 летию со дня рождения А.И. Евдокимова.- М., 2003. С. 24-

25.

Список сокращений

ИЕР-лоскут: нижний глубокий эпигастральный перфорантный лоскут.

ТИАМ-лоскут: поперечный рекго-абдоминальный кожно-мышечный лоскут.

ГАОПК:

глубокая артерия огибающая подвздошную кость. глубокая вена огибающая подвздошную кость.

ГВОПК:

К.П.:

кортикальная пластина.

нижняя глубокая эпигастральная артерия.

НГЭА:

НПА наружная подвздошная артерия.

НЯВ: наружная яремная вена.

ПВПО: передний верхний подвздошный ость.

ПМЖ: прямая мышца живота.

ПНПО: задний верхний подвздошный ость.

ППЛВКМ-лоскут: пахово-подвздошный лоскут с включением внутренней косой мышцы.

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" Подписано в печать 08 -01 -2004 г Тираж 100 экз.

№-959

РНБ Русский фонд

2004-4 23303